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樂健醫(yī)師 廣東省第二人民醫(yī)院 風(fēng)濕免疫科 （本文作者:我科姚小燕醫(yī)生）40歲的芳芳在今年的4月份因?yàn)槎嚓P(guān)節(jié)痛在廣東省第二人民醫(yī)院風(fēng)濕免疫科住院治療，她的醫(yī)生告訴她，她目前已明確診斷為類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，同時(shí)患有骨質(zhì)疏松癥，因此在加用抗風(fēng)濕藥物的同時(shí)，還需要加用抗骨質(zhì)疏松的藥。芳芳納悶了，她以前沒有什么慢性病，飲食營養(yǎng)搭配也很好，月經(jīng)一直也正常，為什么還會(huì)得骨質(zhì)疏松呢？類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(Rheumatoidarthritis，RA)是一種以關(guān)節(jié)、骨和滑膜為主要靶組織的慢性系統(tǒng)性炎癥性的自身免疫病，其發(fā)病機(jī)制尚不明確。多年的臨床實(shí)踐和科學(xué)研究均證明，RA患者出現(xiàn)骨質(zhì)疏松乃至脆性骨折的發(fā)生率較正常人群明顯升高[1]。Iwata等[2]對405例RA患者的研究顯示，有370例RA患者存在骨密度顯著減少，其比例高達(dá)91.35％。Kim等[3]對47034例RA患者和235170例非RA患者進(jìn)行跟蹤研究，發(fā)現(xiàn)RA患者發(fā)生骨質(zhì)疏松性骨折的風(fēng)險(xiǎn)是非RA患者的1.5倍?由于其發(fā)病初期癥狀不明顯，臨床漏診率高，因而錯(cuò)失早期治療的機(jī)會(huì)。RA相關(guān)骨質(zhì)疏松不但降低了患者生活質(zhì)量，還加重經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)、增加醫(yī)療支出，是多年來社會(huì)和臨床實(shí)踐中重點(diǎn)關(guān)注的方向。一、RA骨質(zhì)疏松的原因？RA是一個(gè)慢性持續(xù)的過程，患者通常會(huì)有典型的體重減輕、關(guān)節(jié)周圍局部和全身廣泛的骨量丟失。目前認(rèn)為，體重下降、年齡、性別、絕經(jīng)期、不均衡的飲食、吸煙、藥物(如糖皮質(zhì)激素)以及關(guān)節(jié)炎本身的炎癥等因素均可導(dǎo)致骨質(zhì)疏松。既往多個(gè)研究發(fā)現(xiàn)，隨著RA患者疾病活動(dòng)度升高，患者骨密度的下降速度也在明顯加快，這意味著RA病情活動(dòng)是骨質(zhì)疏松發(fā)生發(fā)展的重要因素。臨床上對于病情重、病情反復(fù)、控制欠佳的RA患者，骨質(zhì)疏松往往也較重。另外，維生素D不足或缺乏也是RA相關(guān)骨質(zhì)疏松的重要原因。維生素D為固醇類衍生物，通過與細(xì)胞內(nèi)特異性的維生素D受體(VDR)結(jié)合，不僅可以調(diào)節(jié)骨鈣磷代謝改善骨質(zhì)疏松，同時(shí)可以通過樹突狀細(xì)胞和T、B淋巴細(xì)胞抑制炎癥細(xì)胞因子如白細(xì)胞介素(IL)-17的合成，促進(jìn)抗炎細(xì)胞因子的分泌，參與RA患者免疫調(diào)節(jié)。RA患者普遍存在維生素D不足與缺乏，并貫穿疾病始終。除此以外，維生素D缺乏除導(dǎo)致骨質(zhì)疏松外，也是RA病情活動(dòng)的危險(xiǎn)因素。二、早期RA也出現(xiàn)骨質(zhì)疏松？既然持續(xù)的炎癥、維生素D不足或缺乏等慢性因素是RA患者骨量丟失及關(guān)節(jié)病變的主要原因，那么對于早期的RA患者，是否也會(huì)出現(xiàn)骨質(zhì)疏松呢？事實(shí)上，RA患者在早期的時(shí)候已經(jīng)出現(xiàn)了骨量丟失及關(guān)節(jié)病變。胡晶[4]等認(rèn)為，早期RA患者的骨質(zhì)疏松、骨量減少的發(fā)生率分別為14.89％和47.87％，早期RA患者與相同年齡、性別的健康者相比，有更高的骨質(zhì)疏松發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。而YoonJ等[5]也報(bào)告了在早期RA中，骨質(zhì)疏松發(fā)生率為52％，骨量減少率為39％。三、如何預(yù)防RA相關(guān)骨質(zhì)疏松？其實(shí)對于RA合并骨質(zhì)疏松，應(yīng)該早期干預(yù)治療這個(gè)觀點(diǎn)，已經(jīng)不是一個(gè)新概念，早在1989年一篇發(fā)表在《Lancet》的研究就強(qiáng)調(diào)了早期RA防治骨質(zhì)疏松的重要性，在早期治療RA的同時(shí)給于骨質(zhì)疏松的預(yù)防藥物，可以有效改善患者的預(yù)后。對類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎疾病本身的治療也可以預(yù)防骨質(zhì)疏松。在RA疾病的早期，異常增高的炎癥因子對骨質(zhì)疏松的影響較大，早期通過治療使疾病得到緩解的同時(shí)，有利于預(yù)防骨量進(jìn)一步丟失。在一項(xiàng)針對148個(gè)早期RA患者治療的隨機(jī)對照臨床研究[6]發(fā)現(xiàn)，所有經(jīng)過治療的RA患者在兩年后，股骨頸和脊柱僅有輕度的骨量丟失，無明顯骨質(zhì)疏松。另外，RA患者使用激素治療常被認(rèn)為是促使椎體骨折發(fā)生的原因之一[7,8]，但也有部分研究認(rèn)為，激素的適當(dāng)使用可減輕椎體骨折，可能是由于激素能有效控制RA患者病情的進(jìn)展相關(guān)。另外，應(yīng)用鈣劑?活性維生素D及骨吸收抑制劑也可以明顯減輕骨質(zhì)疏松。國內(nèi)有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，早期RA患者應(yīng)用鈣劑?活性維生素D及骨吸收抑制劑后，其骨量流失的比例顯著降低[9]?四、如何防治骨質(zhì)疏松？除了遵從醫(yī)囑積極治療類風(fēng)濕原發(fā)病，適當(dāng)服用骨吸收抑制劑以外，RA患者在日常生活中應(yīng)該如何防治骨質(zhì)疏松呢？1、補(bǔ)充蛋白質(zhì)：增加鈣的吸收和儲(chǔ)存，對防止和延緩骨質(zhì)疏松有利。如牛奶中的乳白蛋白，骨頭里的骨白蛋白，核桃中的核白蛋白，都含有膠原蛋白。多吃蛋白質(zhì)含量豐富的食物，如牛奶、蛋類、瘦肉、家禽肉和魚蝦等。2、補(bǔ)充鈣質(zhì)：含鈣量豐富的食物，如牛奶、蘿卜、芥菜、卷心菜、甘藍(lán)和各種豆制品等。減少食鹽攝入，以保存體內(nèi)鈣質(zhì)，同時(shí)注意補(bǔ)充鎂和錳。老年人除補(bǔ)鈣外，還應(yīng)該多吃富含蛋白質(zhì)和維生素C的食物，提高免疫能力，盡量延緩衰老進(jìn)程，降低衰老程度。3、注意烹調(diào)方法：骨質(zhì)疏松的飲食護(hù)理烹調(diào)方法也相當(dāng)重要，一些蔬菜如菠菜、莧菜等，含有較多的草酸，影響鈣的吸收。如果將這些菜在沸水中焯一下，濾去水再烹調(diào)，可減少部分草酸。4、限制飲酒：過量飲酒可影響鈣的吸收，所以應(yīng)限量、適度飲酒。5、增加戶外活動(dòng)，適當(dāng)接受光照：注意飲食調(diào)節(jié)的同時(shí)，配合戶外體育運(yùn)動(dòng)，促進(jìn)消化，有利于骨骼中骨量的維持。2022年11月02日
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富靈杰主任醫(yī)師 上海新華醫(yī)院 脊柱中心 啊，好的，那么我們看還有一些我們?？品矫娴膯栴}，我盡量還是要回答一下啊，嗯，大家都比較辛苦啊，這是一個(gè)脊椎方面的問題，他說那個(gè)椎管呢有狹直，其實(shí)有可能是狹窄，那么通過拉單杠呢可以。 緩解嗎？嗯，身上有支架不敢做理療啊，有支架就不要做理療啊，因?yàn)橹Ъ芘芪恢昧耍@個(gè)蠻麻煩的，那么椎管狹窄的情況下拉單杠，嗯，這個(gè)呢。 呃，怎么講呢？ 分為兩種情況啊，如果你是腰椎管狹窄的話，如果是腿麻腿痛，也許拉單杠呢，有點(diǎn)作用啊，它相當(dāng)于做了一個(gè)反向的牽引。 是這樣，如果是胸椎管狹窄，或者是頸椎管狹窄。 估計(jì)用處不大啊，因?yàn)檫@個(gè)你拉單杠的時(shí)候，胸椎和頸椎估計(jì)拉不出來這種間隙啊，如果是腰椎的話，相對會(huì)好一點(diǎn)啊，是這樣一個(gè)情況，那么60歲有腎結(jié)石，同時(shí)有骨質(zhì)疏松，這個(gè)可以補(bǔ)鈣呢，是可以的，那么腎臟結(jié)石形成的原因，除了鈣以外還有一些。 嗯嗯，其他草酸鹽呀，啊，其他的一些，呃，結(jié)晶結(jié)石在里面啊，其實(shí)呢，每天我們補(bǔ)充600毫克的鈣，相對來說還是安全的，那么在補(bǔ)鈣之前呢，可以測量血鈣鎂磷，去看一下25羥維生素D看一下，骨質(zhì)疏松呢，做骨密度看一下啊，驗(yàn)血呢，可以測量骨轉(zhuǎn)換的指標(biāo)，看一下我們測量這些2022年10月14日49
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邵云潮副主任醫(yī)師 上海中山醫(yī)院 骨科 主要骨質(zhì)疏松的話，吃什么補(bǔ)鈣好一點(diǎn)，骨質(zhì)疏松吃什么補(bǔ)鈣這個(gè)問題呢，是很符合我們中國人的一個(gè)傳統(tǒng)的，就是食補(bǔ)的這樣一個(gè)概念的，那么我們就要去尋找那些含鈣量高的食品，比方說豆制品，比方說奶類，這是兩個(gè)最大的這個(gè)，呃，含鈣高的食品，那么還有呢，海產(chǎn)品也是高的啊，很多動(dòng)物蛋白里面，比方說攝入里面還有呢，這些啊，像豬肝啊，精肉這些含鈣量都是可以的，那么我們要搭配的吃啊，不可以說是啊，某一種鈣這個(gè)這個(gè)含量高，某一種食品含鈣含量高的話，我就專門指出這一種食品，那你的營養(yǎng)就不全面了，因?yàn)闋I養(yǎng)是一個(gè)更廣泛的這個(gè)啊，這個(gè)更廣層面上的一個(gè)概念，不光是鈣一個(gè)問題，那么作為一種最好的食物，鈣的來源，那么就是牛奶。 所以牛奶現(xiàn)在被推薦為我們這個(gè)食品補(bǔ)充。 這個(gè)鈣基補(bǔ)充的一個(gè)，這個(gè)最主要的一個(gè)來最重要的一個(gè)來源，那么這是一個(gè)問題，第二個(gè)問題的話呢，就是說我們吃什么好，我們還涉及到一個(gè)，呃，除了我們食品來源之外呢，我們還有一個(gè)這個(gè)藥品補(bǔ)充，因?yàn)閺奈覀儸F(xiàn)在的這個(gè)臨床的這個(gè)營養(yǎng)學(xué)的統(tǒng)計(jì)來講的話，我們中國人在絕經(jīng)期以后的婦女當(dāng)中，平均的每天的缺鈣量大概在600毫克左右，所以呢，我們要從這個(gè)這個(gè)藥物來補(bǔ)，補(bǔ)充元素鈣，2022年10月09日283
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杜麗坤主任醫(yī)師 黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院 內(nèi)分泌科 什么是骨質(zhì)疏松世界衛(wèi)生組織定義:骨質(zhì)疏松癥是一種以骨量低下，骨微結(jié)構(gòu)損壞，導(dǎo)致骨脆性增加，易發(fā)骨折為特征的全身性骨病。但骨量下降也不都是骨質(zhì)疏松，必須達(dá)到一定標(biāo)準(zhǔn)。骨質(zhì)疏松癥有三大特征表現(xiàn)：(1)骨痛：尤其以腰背痛多見，疼痛可沿著脊柱向兩側(cè)擴(kuò)散，仰臥或坐位時(shí)疼痛減輕，直立時(shí)疼痛加劇;日間疼痛輕，夜間和清晨醒來時(shí)加劇;彎腰、肌肉運(yùn)動(dòng)、咳嗽、大便用力時(shí)加重;嚴(yán)重時(shí)翻身、坐起及行走均有困難；(2)骨骼變形：如身高縮短、彎腰駝背；(3)骨折。引起骨質(zhì)疏松的原因1.遺傳因素：骨質(zhì)疏松癥的發(fā)生受遺傳和環(huán)境因素的雙重影響，但遺傳因素在不同人種間或不同個(gè)體間存在差別。2.營養(yǎng)因素：主要是鈣和維生素D攝入不足，或蛋白質(zhì)營養(yǎng)缺乏，均可致骨質(zhì)疏松的風(fēng)險(xiǎn)增加。此外，酗酒、吸煙和過多咖啡攝入均為誘發(fā)骨質(zhì)疏松的危險(xiǎn)因素。3.糖皮質(zhì)激素：臨床上很多藥物可對骨代謝產(chǎn)生不良影響，其中最重要的是糖皮質(zhì)激素，可引起繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥，臨床上用糖皮質(zhì)激素治療6個(gè)月以上的病人中，骨質(zhì)疏松癥的發(fā)病率達(dá)50%。日常飲食1、要注意高鈣低磷飲食,血磷高時(shí)磷與鈣結(jié)合,血鈣就降低。故要少食高磷食物,促進(jìn)鈣的吸收。高鈣低磷的食品有牛奶、豆制品、蝦皮、海帶、菠菜、卷心菜等。2、要選優(yōu)質(zhì)蛋白，如瘦肉、魚蝦、雞蛋、豆制品等食物。但過量蛋白質(zhì)在體內(nèi)代謝生成酸性物質(zhì)，與鈣結(jié)合增加,會(huì)使尿鈣排出增多，所以蛋白質(zhì)進(jìn)食要適量。3、維生素C能促進(jìn)鈣的吸收,要多食含維生素C豐富的蔬菜和水果。4、注意低鹽低糖、肉食適量、戒煙戒酒、少喝咖啡與碳酸飲料。5、餐后服用鈣片更容易增加鈣的吸收率。日常鍛煉規(guī)律性的有氧運(yùn)動(dòng)、抗阻運(yùn)動(dòng)可以改善機(jī)體的敏捷性、力量、身體平衡能力等，能夠增強(qiáng)平衡能力，增加骨密度。1、太極拳作為有氧運(yùn)動(dòng)的一種，可以顯著地改善中老年人群不同部位的骨密度含量，對中老年人群骨質(zhì)疏松癥狀的預(yù)防和治療具有重要的作用。但在訓(xùn)練中應(yīng)把握運(yùn)動(dòng)時(shí)間、運(yùn)動(dòng)頻率和運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度，做到運(yùn)動(dòng)時(shí)不緊張，不面紅耳赤，氣不急喘，身體輕松。2、行走、慢跑可增強(qiáng)肌肉力量，鍛煉雙腿的骨骼，減少骨質(zhì)流失。注意避免跌倒，不睡軟床，合理用藥，適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，多曬太陽，保持心情愉快、培育自信，利于疾病健康。常用食療方(1)羊骨湯原料：新鮮羊骨500g，羊腎1對。制法：將新鮮羊骨洗凈砸碎，與剖開洗凈的羊腎同入鍋中，加水適量，以大火燒開，撇去浮沫，加料酒、蔥段、姜片、精鹽，轉(zhuǎn)小火煨燉l～2小時(shí)。待湯汁濃調(diào)時(shí)加味精，五香粉適量，即可出鍋。吃法：佐餐當(dāng)湯，隨量飲湯吃羊腎。功效：溫補(bǔ)腎陽，強(qiáng)筋健骨，補(bǔ)充鈣質(zhì)。(2)芝麻核桃仁粉原料：黑芝麻250g，核桃仁250g，白砂糖50g。制法：將黑芝麻揀去雜質(zhì)，曬干，炒熟，與核桃仁同研為細(xì)末，加入白糖，拌勻后瓶裝備用。吃法：每日2次，每次25g，溫開水調(diào)服。功效：滋補(bǔ)，腎陰，抗骨質(zhì)疏松。(3)黃芪蝦皮湯原料：黃芪20g，蝦皮50g。制法：先將黃芪切片，入鍋，加水適量，煎煮4O分鐘，去渣，取汁，兌入洗凈的蝦皮，加水及蔥、姜、精鹽等調(diào)味品，煨燉20分鐘，即成。吃法：佐餐當(dāng)湯服食。功效：補(bǔ)益脾腎，補(bǔ)充鈣質(zhì)，抗骨質(zhì)疏松。參考文獻(xiàn)：[1]王敏.怎么知道自己是不是骨質(zhì)疏松了[J].家庭醫(yī)學(xué),2022,(04)：72-74[2]蘇欣.骨質(zhì)疏松的預(yù)防與保健[N].大眾健康報(bào),2022.(51)；131[3]夏維波，章振林，林華，等.原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診療指南(2017)[J].中國骨質(zhì)疏松雜志，2019,25(3):281-309.[4]郝建英，謝保城.太極運(yùn)動(dòng)對中老年人群骨密度影響的Meta分析[J].中國組織工程研究，2019,23(19):3109-3116.[5]孫悅婉，王冬梅，王瑋，等.老年人骨質(zhì)疏松運(yùn)動(dòng)預(yù)防策略研究進(jìn)展[J].中國生物醫(yī)學(xué)工程學(xué)報(bào)，2019,38(2):233-239.2022年09月30日496
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路遙主治醫(yī)師 西安市紅會(huì)醫(yī)院 骨創(chuàng)傷醫(yī)院 吃鈣片喝牛奶能補(bǔ)鈣嗎？答案當(dāng)然是肯定的，但是吃鈣片喝牛奶能對抗骨質(zhì)疏松嗎？答案還真是不一定，而且可能是無效的。這也是為什么臨床上有一些老年人錯(cuò)誤的認(rèn)為吃鈣片喝牛奶就能對抗骨質(zhì)疏松，堅(jiān)持了一年的時(shí)間復(fù)查，骨密度不僅沒有好轉(zhuǎn)，反而下降了。為什么會(huì)出現(xiàn)這種情況？大家首先要明白，我們的骨頭是一個(gè)動(dòng)態(tài)平衡的過程，有骨形成，也有骨吸收，我們骨吸收是把衰老的有異常的骨質(zhì)細(xì)胞給清除掉，骨形成呢，就是骨形成細(xì)胞使用各種原料而形成新的骨頭，有老就有新，這樣就是一個(gè)新陳代謝的過程。但是隨著我們年齡的增長，我們的骨頭形成會(huì)變得越來越少，而骨破壞將會(huì)變得越來越強(qiáng)，您這邊即使補(bǔ)了再多的鈣，但是。 骨破壞那邊仍然努力的干活，在破壞著您的骨頭，您的骨量有可能上來嗎？您只是單純的喝點(diǎn)奶，吃點(diǎn)鈣片就能把骨質(zhì)疏松對抗掉了嗎？大家想一想，這是不是有點(diǎn)太一廂情愿了？那么應(yīng)該怎樣去防治骨質(zhì)疏松呢？首先要去正規(guī)的醫(yī)院做一個(gè)雙能X線的骨密度檢查，發(fā)現(xiàn)存在骨量減少或者骨質(zhì)疏松。第二要規(guī)律的防治，無論是補(bǔ)鈣、抗骨質(zhì)疏松藥物治療，還是生活方式的調(diào)整，包括飲食、運(yùn)動(dòng)的調(diào)整，都需要持之以恒。第三要評估療效，絕大多數(shù)人感覺不到正規(guī)治療所帶來2022年09月24日101
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朱棟副主任醫(yī)師 上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院 骨傷科 女，62歲，骨密度檢查骨量減少，需要補(bǔ)鈣嗎？怎么補(bǔ)，謝謝。 骨密度檢查呢，是骨量減少，但是我不知道你做的這個(gè)是超聲還是雙能X線，做的是腰椎呢還是髖關(guān)節(jié)，呃，單純就這報(bào)告而言，骨量減少的話，它還沒達(dá)到骨質(zhì)疏松，嗯，要不要需要補(bǔ)鈣呢，這個(gè)要結(jié)合你的血。 啊，如果你的血的電解質(zhì)里面鈣是低的，那需要補(bǔ)鈣，如果維生素D3是缺乏的，那需要補(bǔ)維生素D3，那具體要補(bǔ)多少，補(bǔ)多少量，那要看你的驗(yàn)血的結(jié)果，如果你差的比較多，那要適當(dāng)要多補(bǔ)一點(diǎn)，如果差的比較少，或者沒有什么，那差的那就可以不用補(bǔ)，曬曬太陽吃吃水果也可以啊，這個(gè)要看你的這個(gè)情況到底是什么樣子的，對吧？ 可以發(fā)片子，在后臺(tái)留言關(guān)注。2022年09月13日97
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孫浩林主任醫(yī)師 北京大學(xué)第一醫(yī)院 骨科 骨質(zhì)疏松總體來說是一個(gè)不可逆的自然病程。骨質(zhì)疏松早期的識別和干預(yù)非常重要，臨床上叫做骨量減少，通過飲食，我們可以多攝入含鈣量高如牛奶、豆制品、綠葉蔬菜、芝麻醬、海米等等提高我們飲食當(dāng)中鈣的含量，同時(shí)可以基礎(chǔ)的補(bǔ)鈣，服用鈣片，維生素D，保持每天適量的鈣攝入，進(jìn)行適度的運(yùn)動(dòng)，包括有氧運(yùn)動(dòng)和適度負(fù)重鍛煉，會(huì)對骨健康有一定的保護(hù)作用。要改變不良的生活習(xí)慣，如戒煙酒、戒濃茶、戒咖啡等，來減少引起骨質(zhì)疏松的不良生活方式，通過這樣的方式可以延緩骨質(zhì)疏松的進(jìn)程。對于圍絕經(jīng)期的女性，激素水平的下降會(huì)導(dǎo)致骨量流失的增加，在這一階段調(diào)理激素水平也是非常重要的手段，對于明確的骨質(zhì)疏松，往往需要加入抗骨質(zhì)疏松藥物的治療，減少骨流失并延緩骨質(zhì)疏松程度的加重。2022年07月26日191
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蘇慶軍主任醫(yī)師 北京朝陽醫(yī)院 骨科 蘇教授你好，我想問一下你的病人里面，老年人用普通維生素D的數(shù)量多嗎？和活性維生素比治療效果怎么樣？活性維生素D我就說了，他最近鈣吸收減少，尿鈣的，呃，排出，呃，然后呢，能夠增加肌力，那普通維生素D呢，呃，它也非常好，那就通過體內(nèi)代謝成活性維生素D發(fā)揮作用，那么這里邊呢，呃，都根據(jù)自己的經(jīng)濟(jì)情況，為什么活維生素D相對比普通維生素D來說呢，價(jià)格會(huì)高一點(diǎn)，因?yàn)橛械睦夏耆四?，他醫(yī)保費(fèi)用是有限的，有的人不愿意吃，那是因?yàn)榻?jīng)濟(jì)問題。 17歲男孩，下腰棘突，呃酸，髖關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)后酸痛，尿。2022年06月19日225
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骨質(zhì)疏松相關(guān)科普號
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李躍華 主任醫(yī)師
中國中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院
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無錫市第五人民醫(yī)院
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天津市第三中心醫(yī)院
骨科
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