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徐煒主任醫(yī)師 上海市同仁醫(yī)院 骨科 骨質(zhì)疏松癥是一種常見的骨骼疾病。該病癥特點(diǎn)是骨組織密度降低、結(jié)構(gòu)疏松，從而使得骨骼變得脆弱、易碎和易骨折。預(yù)防骨質(zhì)疏松癥，需要做好飲食調(diào)控、適量運(yùn)動(dòng)、避免酗酒和吸煙、補(bǔ)充維生素D和鈣等。早期診斷和治療是預(yù)防骨質(zhì)疏松癥并預(yù)防骨折的最佳方法。關(guān)注徐醫(yī)生，為您帶來骨質(zhì)疏松科普一百講。關(guān)注骨骼健康，享受健康生活！本視頻受“上海市科學(xué)技術(shù)委員會(huì)科普專項(xiàng)”資助（項(xiàng)目名稱：不做“遙控人”，認(rèn)識(shí)沉默的殺手——“骨質(zhì)疏松”；項(xiàng)目編號(hào)：21dz2311500；項(xiàng)目負(fù)責(zé)人：徐煒）；2023年05月15日
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張西峰主任醫(yī)師 醫(yī)生集團(tuán)-北京 北京愛育華醫(yī)院 微創(chuàng)脊柱中心 今天的患者85歲，打過骨水泥，嚴(yán)重的間隙性波性影響他的日常生活了，打過骨水泥，看到呃幺四椎體做了一個(gè)很好的強(qiáng)化。 但是呢有明顯的血管狹窄，這個(gè)呢就比較復(fù)雜，病人講腰疼緩解了，但是還是走不了路，我們看到四五椎管明顯的嚴(yán)重的椎管狹窄。 明顯的嚴(yán)重的這個(gè)狹窄。 做了一個(gè)很好的椎管。 椎體成型強(qiáng)化。 椎間隙也有泄露，這個(gè)無所謂。 只要不要升到進(jìn)入椎管就OK，這是我們手術(shù)定位的情況。2023年05月08日89
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潘峰副主任醫(yī)師 武漢大學(xué)人民醫(yī)院 骨1科(脊柱外科) 骨質(zhì)疏松是一種以骨量減少為特征的代謝性骨病，是骨吸收與骨形成偶聯(lián)失調(diào)，骨吸收大于骨形成的結(jié)果。骨量減少伴隨骨的顯微結(jié)構(gòu)改變，骨的力學(xué)強(qiáng)度下降，首先發(fā)生細(xì)微骨折，引起骨痛；最終，在輕微外力作用下，發(fā)生骨質(zhì)疏松性骨折。針對(duì)上述問題，骨質(zhì)疏松的治療目標(biāo)包括：減少骨量的進(jìn)一步丟失；增加骨量；減輕骨痛；降低骨折的危險(xiǎn)性。骨質(zhì)疏松的治疔包括藥物治疔、物理療法、運(yùn)動(dòng)療法、營養(yǎng)支持與外科干預(yù)五個(gè)方面。對(duì)于檢查結(jié)果尚不能診斷為骨質(zhì)疏松，但己出現(xiàn)骨量減少傾向者，藥物治療有預(yù)防意義；而已經(jīng)明確診斷為骨質(zhì)疏松者，藥物治療是必不可少的治療手段。系統(tǒng)的、合理的用藥，可以增加骨密度，減輕骨痛，降低骨折發(fā)生率。針對(duì)骨質(zhì)疏松病人骨吸收與骨形成偶聯(lián)失調(diào)，藥物治療分為三大類：第一類是骨吸收抑制劑，以減少骨量的進(jìn)一步丟失，雌激素、降鈣素、雙磷酸鹽、異丙氧黃酮都屬于這一類。第二類是骨形成促進(jìn)劑，以增加骨量，包括氟化物、維生素K、甲狀旁腺素、雄激素、生長激素等。第三類是骨礦化促進(jìn)劑，促進(jìn)骨鈣沉著，增加骨量，這類藥物有鈣劑與維生素D。物理療法、運(yùn)動(dòng)療法、營養(yǎng)支持對(duì)于所有骨質(zhì)疏松的病人都是必領(lǐng)的。物理療法包括日光浴、紫外線照射等，可以增加機(jī)體內(nèi)源性維生素D的含量，從而促進(jìn)腸鈣吸收。運(yùn)動(dòng)在生長發(fā)育期能促進(jìn)骨的生長，提高峰值骨量；到了中老年，適度的運(yùn)動(dòng)可延緩或減少骨量丟失。運(yùn)動(dòng)的強(qiáng)度因人而異，要與機(jī)體的總體健康水平，各器官的功能狀況，特別是與心臟的功能狀況相適應(yīng)，過度的運(yùn)動(dòng)顯然是不利的。就減少骨量丟失而言，輕微的運(yùn)動(dòng)無效，運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度要略大一些，以選擇徒步行走的運(yùn)動(dòng)方式為宜。對(duì)于中老年的骨質(zhì)疏松病人，要特別強(qiáng)調(diào)營養(yǎng)支持療法的重要性。營養(yǎng)療法主要是補(bǔ)充蛋白質(zhì)，維生素與微量元素，其中維生素D、維生素C、K，鈣與磷的補(bǔ)充最重要。中國人的膳食結(jié)構(gòu)以谷類和蔬菜為主，含鈣量偏低，且不容易吸收，因而中國人普遍存在鈣缺乏。到了中老年，體內(nèi)需鈣量增加，男性大約每日需鈣量1000~1200mg左石，女性大約在1200~1500mg左右，鈣缺乏就更為突出，鈣的補(bǔ)充也就更加重要。要多食用含鈣量高的食物，例如牛奶、奶制品、魚類（特別是海魚）、豆類、蛋類、芝麻等。發(fā)生骨質(zhì)疏松性骨折的病人，需要外科洽療。骨質(zhì)疏松性骨折多發(fā)生于脊椎骨、髖部與腕部（椎體壓縮性骨折、股骨頸骨折、股骨轉(zhuǎn)子間骨折、橈骨遠(yuǎn)端骨折）。根據(jù)骨折的具體情況，采用內(nèi)固定或外固定治療。采用內(nèi)固定時(shí)，要考慮到骨質(zhì)疏松性骨折與中青年骨折的不同特點(diǎn)，對(duì)內(nèi)固定物與內(nèi)固定方式加以改進(jìn)。此外，配合藥物治療，以減少骨量的進(jìn)一步丟失，對(duì)于促進(jìn)骨折愈合是有利的。骨科醫(yī)師必須謹(jǐn)記，治療骨質(zhì)疏松性骨折病人，不能單只著眼于骨折本身，還要致力于骨質(zhì)疏松的治療。2023年05月03日254
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潘峰副主任醫(yī)師 武漢大學(xué)人民醫(yī)院 骨1科(脊柱外科) 女性骨質(zhì)疏松癥的發(fā)生率明顯高于男性，發(fā)病年齡也早于男性，骨量丟失的程度也重于男性。女性一生中，峰值骨量低于男性，進(jìn)人絕經(jīng)前期，骨量開始丟失，進(jìn)人絕經(jīng)期后，骨量迅速丟失，尤其是絕經(jīng)后的3~5年內(nèi)，以每年超過1%的速度丟失，直到65歲左右，丟失速度變慢，至80歲時(shí)，骨量丟失約?50%，骨密度值處于骨折閾值以下。發(fā)生這種現(xiàn)象的原因與女性絕經(jīng)后體內(nèi)雌激素水平下降有關(guān)，雌激素水平下降是婦女絕經(jīng)后的生理現(xiàn)象，引起一系列代謝與功能改變，對(duì)骨代謝的影響導(dǎo)致骨質(zhì)疏松的發(fā)生。雌激素缺乏不是絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松的唯一發(fā)病因素，但卻是最主要的因素。雌激素對(duì)骨代謝的影響主要是抑制骨吸收，促進(jìn)骨形成。雌激素缺乏時(shí)，骨吸收過程增加，骨吸收大于骨形成，骨量減少，出現(xiàn)骨質(zhì)疏松。雌激素減少引起骨質(zhì)疏松的機(jī)制包括兩方面：第一，由于雌激素減少，對(duì)降鈣素的促進(jìn)作用減弱，降鈣素分泌下降。由于降鈣素的生理作用是抑制破骨細(xì)胞的功能，降鈣素分泌降少，對(duì)破骨細(xì)胞的抑制作用削弱，破骨細(xì)胞功能活躍，骨溶解和骨吸收增加，骨量滅少。第二，生理情況下，雌激素降低骨對(duì)甲狀旁腺激素PTH的敏感性，減輕低鈣對(duì)PTH分泌的刺激作用。絕經(jīng)后雌激素減少，PTH促進(jìn)骨吸收的作用增強(qiáng)，骨溶解骨吸收加劇，血鈣增高，反饋刺激使PTH生成減少。PTH與腎臟1α經(jīng)化酶活性有關(guān)，PTH是提高腎臟1α羥化酶生理活性的主要物質(zhì)，PTH減少，腎臟1α羥化酶活性下降，25(OH)D3在腎臟中生成1,25(OH)2D3減少。1,25(OH)2D3減少影響腸鈣吸收，造成負(fù)鈣平衡，骨鈣含量下降，骨量減少。總結(jié)一下，絕經(jīng)后雌激素減少，使體內(nèi)降鈣素，1,25(OH)2D3生成下降，骨吸收增強(qiáng)，骨形成不足，導(dǎo)致骨質(zhì)疏松發(fā)生。由于女性絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松的主要發(fā)病因素是雌激素缺乏，對(duì)其應(yīng)用雌激素具備理論可行性。作為一種替代療法，歐美國家在女性絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松的治療中，曾把雌激素作為首選。雌激素的作用表現(xiàn)在三方面：（1）抑制骨吸收，防止骨量進(jìn)一步丟失，長期應(yīng)用時(shí)，骨量還可能略有增加，降低骨折發(fā)生率。早期應(yīng)用雌激素5年以上者，脊柱骨折與橈骨遠(yuǎn)端骨折的發(fā)生率都明顯下降；（2）減輕更年期的一些不適癥狀；（3）減少絕經(jīng)后婦女發(fā)生心血管病的危險(xiǎn)性。一般認(rèn)為，應(yīng)用雌激素必須在絕經(jīng)后盡早開始，甚至在絕經(jīng)前就開始應(yīng)用，并持續(xù)應(yīng)用10~15年，直到65歲以后。一旦停用雌激素，骨量的快速丟失再度發(fā)生，甚至?xí)_(dá)到用藥前水平。由于雌激素必須長期應(yīng)用，它的用藥安全性就受到關(guān)注。報(bào)告指出，應(yīng)用雌激素造成子宮內(nèi)膜增生，子宮內(nèi)膜癌的發(fā)生率增高，并且與服藥時(shí)間、服藥劑量有關(guān)?？赡芤苍黾尤橄侔┑陌l(fā)病率。有學(xué)者認(rèn)為，婦女絕經(jīng)是一種生理現(xiàn)象，雌激素替代療法是對(duì)生理變化的一種人為干預(yù)，不符合生理要求。為了消除長期應(yīng)用雌激素誘發(fā)子宮內(nèi)膜癌的風(fēng)險(xiǎn)，在雌激素替代療法中加用了孕激素，即雌孕激素聯(lián)合疔法。當(dāng)然，對(duì)于已切除子宮者，在雌激素替代療法中不必加用孕激素。但近年來，雌激素替代療法的潛在風(fēng)險(xiǎn)越來越引起臨床醫(yī)生的重視，包括子宮內(nèi)膜癌、乳腺癌、中風(fēng)、深靜脈血栓等的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增高，而以往認(rèn)為的雌激素對(duì)心血管系統(tǒng)的保護(hù)作用存在爭議。所以目前對(duì)于雌激素替代療法的使用趨于謹(jǐn)慎，主張個(gè)體化用藥，療程最好不超過5年。而且隨著更多、更安全的抗骨質(zhì)疏松的藥物問世，或許為絕經(jīng)后婦女提供了更優(yōu)的多元化選擇。2023年04月16日124
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陳棟副主任醫(yī)師 中日醫(yī)院 骨科·脊柱外科 重度骨質(zhì)疏松好多年很痛苦對(duì)吧，那你這個(gè)也是一般情況什么樣子，最近有沒有像過剛才講過的啊，再跟大家再捋一遍啊，你這個(gè)好多年的骨質(zhì)疏松，那么有沒有定期的監(jiān)測骨密度，有沒有監(jiān)測你的這個(gè)，呃，這個(gè)這個(gè)這個(gè)骨代謝指標(biāo)啊，有沒有去查你的原發(fā)病，是就是單純的這個(gè)原發(fā)骨質(zhì)疏松呢，還是說有一些繼發(fā)的原因呢？啊這些情況有沒有用過哪些藥物呀？啊，這種情況看看你的T值，看看你的骨密度的T值目前是一個(gè)什么狀況，然后我們?cè)贈(zèng)Q定用什么藥好不好啊。 哎。 嗯。 身高一米五七。2023年04月13日116
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吳海波副主任醫(yī)師 三亞市中醫(yī)院 骨傷科 骨質(zhì)疏松性骨折診療指南(2022年版)給出的骨質(zhì)疏松性椎體骨折治療策略Spine脊柱?2022-12-0218:00?發(fā)表于北京收錄于合集#專家共識(shí)27個(gè)既往，《中華骨科雜志》于2008年和2017年，先后發(fā)布了兩版《骨質(zhì)疏松性骨折診療指南》。而?骨質(zhì)疏松性骨折診療指南(2022年版)?由中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì)制訂，在2017年版的基礎(chǔ)上對(duì)骨質(zhì)疏松性椎體骨折的治療策略進(jìn)行更新，部分內(nèi)容摘抄如下：一、骨質(zhì)疏松性椎體骨折治療策略骨質(zhì)疏松性椎體骨折應(yīng)根據(jù)骨折的程度、癥狀、全身情況及患者需求等選擇保守治療、微創(chuàng)或開放手術(shù)治療（推薦強(qiáng)度：專家建議）。骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折(OVCF)常用的微創(chuàng)治療是椎體強(qiáng)化手術(shù)，包括椎體成形術(shù)(PVP)和椎體后凸成形術(shù)(PKP)。目前對(duì)微創(chuàng)手術(shù)與非手術(shù)治療OVCF的療效是否存在差異尚無定論。美國臨床內(nèi)分泌醫(yī)師協(xié)會(huì)和美國內(nèi)分泌學(xué)會(huì)2020版指南建議：考慮到對(duì)整體疼痛獲益的不確定性和鄰近椎體潛在增加的骨折風(fēng)險(xiǎn)，不推薦將PVP和PKP等微創(chuàng)手術(shù)作為OVCF的一線治療。2014年美國介入放射等學(xué)會(huì)推薦：保守治療是OVCF傳統(tǒng)的一線治療方式，若PVP應(yīng)用于骨質(zhì)疏松相關(guān)的椎體骨折，則需用于保守治療失敗或不耐受保守治療的患者。英國國家健康與臨床最優(yōu)化研究所2003年指南認(rèn)為：OVCF患者正規(guī)保守治療至少4周后，采用PVP治療是一種安全、有效的手段。美國骨科醫(yī)師學(xué)會(huì)2011年指南認(rèn)為：不建議無神經(jīng)損傷的急性椎體壓縮骨折行PVP(強(qiáng)推薦)；PKP對(duì)無神經(jīng)損傷的急性椎體壓縮骨折是一種選擇(弱推薦)。而中國醫(yī)師協(xié)會(huì)骨科學(xué)分會(huì)脊柱創(chuàng)傷專業(yè)委員會(huì)2019年指南認(rèn)為，對(duì)急性癥狀性O(shè)VCF可行PVP(強(qiáng)推薦)或PKP(弱推薦)。綜合分析，本指南強(qiáng)調(diào)根據(jù)骨質(zhì)疏松性椎體骨折的程度、癥狀、全身情況以及患者訴求(如要求更快恢復(fù)正常生活狀態(tài)等)選擇合適的干預(yù)手段，使患者得到最佳預(yù)后。保守治療適用于影像學(xué)檢查顯示為輕中度椎體壓縮骨折，癥狀和體征較輕，24h鎮(zhèn)痛治療后能恢復(fù)活動(dòng)；或不能耐受手術(shù)者。保守治療包括臥床、支具及藥物、早期活動(dòng)、康復(fù)鍛煉等方法，但需要定期進(jìn)行復(fù)查評(píng)估，了解椎體壓縮是否進(jìn)行性加重。無神經(jīng)損傷的急性椎體壓縮骨折傷后5d內(nèi)建議開始使用降鈣素，治療時(shí)長一般為4周。椎體強(qiáng)化微創(chuàng)手術(shù)的適應(yīng)證包括保守治療無效，疼痛劇烈仍不能活動(dòng)的急性期(傷后6周)?；不穩(wěn)定的椎體壓縮性骨折或椎體骨折不愈合；椎體內(nèi)部囊性變、椎體壞死(無神經(jīng)損傷的骨質(zhì)疏松性Kummell病)；不宜長時(shí)間臥床；能耐受手術(shù)。參考2014年美國介入放射等學(xué)會(huì)推薦的標(biāo)準(zhǔn)，"非手術(shù)治療失敗"定義為：①椎體壓縮骨折引起的疼痛導(dǎo)致無運(yùn)動(dòng)能力者在24h鎮(zhèn)痛治療后疼痛持續(xù)在阻止運(yùn)動(dòng)的水平;②椎體壓縮骨折引起的疼痛劇烈到物理療法無法緩解的程度，經(jīng)24h鎮(zhèn)痛治療后疼痛持續(xù)在阻止運(yùn)動(dòng)的水平；③椎體壓縮骨折引起的疼痛經(jīng)必要的鎮(zhèn)痛治療將導(dǎo)致無法接受的不良反應(yīng)，如過度鎮(zhèn)靜、精神錯(cuò)亂或者便秘等。椎體強(qiáng)化微創(chuàng)手術(shù)的禁忌證包括無痛、陳舊性骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折；不能耐受手術(shù)者。高齡患者如選擇手術(shù)，建議傷后盡早完成(年齡>65歲，6周內(nèi)；年齡>70歲，3周內(nèi))，以縮短臥床時(shí)間，減少并發(fā)癥。術(shù)前應(yīng)結(jié)合影像學(xué)資料綜合考慮選擇手術(shù)方式，PVP或PKP效果相當(dāng)，但對(duì)椎體壓縮骨折較為嚴(yán)重?(椎體壓縮超過1/3)?需要恢復(fù)傷椎高度、伴后凸畸形者建議選用PKP。術(shù)中應(yīng)避免發(fā)生骨水泥滲漏，必要時(shí)可選用網(wǎng)袋技術(shù)加以預(yù)防。另外，術(shù)中還可以同時(shí)取活檢，以便與腫瘤引起的脊柱病理性骨折進(jìn)行鑒別。開放手術(shù)適應(yīng)證：有神經(jīng)脊髓壓迫癥狀和體征、嚴(yán)重后凸畸形、需行截骨矯形、不適合行微創(chuàng)手術(shù)的不穩(wěn)定椎體骨折。根據(jù)不同并發(fā)癥情況采取相應(yīng)的手術(shù)方案：對(duì)合并神經(jīng)癥狀者，采用早期充分減壓、釘?shù)缽?qiáng)化、聯(lián)合椎體強(qiáng)化等治療；合并側(cè)后凸畸形使用截骨矯形術(shù)；合并節(jié)段間失穩(wěn)行固定融合、聯(lián)合椎體強(qiáng)化術(shù)。術(shù)中可采用在椎弓根螺釘周圍局部注射骨水泥、骨水泥螺釘、加長和加粗椎弓根釘、適當(dāng)延長固定節(jié)段、金屬骨內(nèi)支撐材料等，以增強(qiáng)內(nèi)固定的穩(wěn)定性。二、骨質(zhì)疏松性骨折的藥物治療基礎(chǔ)措施包括調(diào)整生活方式、預(yù)防跌倒和使用鈣劑、維生素D等骨健康基本補(bǔ)充劑，是抗骨質(zhì)疏松藥物發(fā)揮最大效應(yīng)的基本保障?(推薦強(qiáng)度及證據(jù)分級(jí):1A)?？构琴|(zhì)疏松藥物包括骨吸收抑制劑、骨形成促進(jìn)劑、其他機(jī)制類、中藥等，需在?？漆t(yī)生指導(dǎo)下個(gè)性化治療?(推薦強(qiáng)度及證據(jù)分級(jí):1A)。骨吸收抑制劑:?①雙膦酸鹽類，包括阿侖膦酸鈉、利塞膦酸鈉、唑來膦酸、伊班膦酸鈉等，可提高腰椎和髖部骨密度，降低椎體及髖部等再骨折發(fā)生率?？诜p膦酸鹽類藥物禁用于導(dǎo)致食管排空延遲的食管異常(狹窄或遲緩)及不能站立或坐直至少30min的患者。唑來膦酸治療骨質(zhì)疏松劑量為5mg/支，而4mg劑量無骨質(zhì)疏松適應(yīng)證，僅用于治療轉(zhuǎn)移性腫瘤。當(dāng)患者肌酐清除率低于35ml/min時(shí)，靜脈禁用雙膦酸鹽類藥物，也不推薦使用口服雙膦酸鹽類藥物。②降鈣素類，包括鮭魚降鈣素、鰻魚降鈣素等，可抑制破骨細(xì)胞生物活性、減少破骨細(xì)胞數(shù)量，并可減少急性骨丟失及緩解骨痛。③核因子κB受體活化因子配體(RANKL)抑制劑，地舒單抗是RANKL的特異性全人源化單克隆抗體，可減少破骨細(xì)胞形成、功能及存活，抑制骨吸收，從而增加骨量、改善皮質(zhì)骨和松質(zhì)骨的強(qiáng)度；持續(xù)增加絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松患者的骨密度，并降低椎體、非椎體及髖部骨折風(fēng)險(xiǎn)，特別是降低骨折高風(fēng)險(xiǎn)患者椎體和髖部骨折的發(fā)生率。對(duì)腎功能損害和老年患者無需調(diào)整劑量。④選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑，如雷洛昔芬，可選擇性地作用于雌激素的靶器官，阻止骨丟失，增加骨密度。⑤雌激素，能抑制骨轉(zhuǎn)換、阻止骨量丟失，可提高椎體和髖部骨密度。對(duì)圍絕經(jīng)期骨質(zhì)疏松性骨折患者，更年期癥狀(血管舒縮癥狀)明顯者可選用雌激素;無明顯更年期癥狀者可選用鹽酸雷洛昔芬。骨形成促進(jìn)劑:?甲狀旁腺素類似物，如重組人甲狀旁腺激素片段1-34、特立帕肽，具有增加成骨細(xì)胞分泌膠原、促進(jìn)骨基質(zhì)形成及其礦化、促進(jìn)骨形成、改善骨重建的作用，可有效增加骨密度，顯著降低絕經(jīng)后婦女椎體和非椎體骨折風(fēng)險(xiǎn)。65歲以上的女性骨質(zhì)疏松性椎體骨折且骨密度的T值低于-2.5、絕經(jīng)后女性多次發(fā)生骨質(zhì)疏松性椎體骨折或髖部骨折、使用雙膦酸鹽后仍發(fā)生骨質(zhì)疏松性骨折的患者，推薦使用促骨形成藥物。其他機(jī)制類藥物：①活性維生素D及其類似物，包括骨化三醇、α-骨化醇等無需腎臟1α羥化酶羥化即有活性，比較適合于老年人、腎功能不全及1α羥化酶缺乏患者，可提高骨密度，減少跌倒，降低骨折風(fēng)險(xiǎn)。不推薦作為日常補(bǔ)充。②維生素K類：四烯甲萘醌可促進(jìn)骨形成、抑制骨吸收、提高骨量，降低骨質(zhì)疏松性骨折再骨折發(fā)生率。中藥：骨質(zhì)疏松性骨折初期可在常規(guī)抗骨質(zhì)疏松藥物基礎(chǔ)上酌情使用具有活血化瘀、消腫止痛功效的中藥；骨折后期選用強(qiáng)筋健骨、補(bǔ)氣養(yǎng)血、益肝脾腎的中藥，有利于緩解臨床證候。目前單獨(dú)使用中成藥降低骨質(zhì)疏松性骨折發(fā)生率的證據(jù)不足。按照“循證為主、共識(shí)為輔、經(jīng)驗(yàn)為鑒”的原則，國家食品藥品監(jiān)督管理局批準(zhǔn)具有治療骨質(zhì)疏松或骨折、改善本病臨床證候、有效成分較明確的中成藥主要有人工虎骨粉等；復(fù)方中成藥主要有仙靈骨葆膠囊、骨疏康等，臨床上均可根據(jù)中醫(yī)辨證施治的原則運(yùn)用。抗骨質(zhì)疏松藥物需長期干預(yù)，至少持續(xù)1年。雙膦酸鹽類藥物療程一般為3-5年，使用超過5年可能會(huì)增加下頜骨壞死或非典型股骨骨折等罕見不良反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)。建議口服雙膦酸鹽類藥物5年或靜脈輸注雙膦酸鹽類藥物3年后重新評(píng)估骨折風(fēng)險(xiǎn)。如骨密度增加或維持不變，且無新發(fā)骨折，則可考慮停用雙膦酸鹽類藥物，實(shí)施“藥物假期”；如骨折風(fēng)險(xiǎn)仍極高，可以繼續(xù)使用雙膦酸鹽類藥物或轉(zhuǎn)換為其他抗骨質(zhì)疏松藥物。地舒單抗長期治療可持續(xù)提升各部位骨密度，無平臺(tái)期，不會(huì)在骨基質(zhì)中沉積，無需“藥物假期”；但其抑制骨轉(zhuǎn)換具有可逆性，停藥后骨密度在1-2年內(nèi)回落至治療前水平，使骨折風(fēng)險(xiǎn)升高。若因各種原因需要停用，則建議重新評(píng)估骨折風(fēng)險(xiǎn)后再進(jìn)行藥物更換。甲狀旁腺素類似物療程不應(yīng)超過2年，停藥后盡快序貫使用其他治療骨吸收抑制劑。降鈣素類藥物建議使用時(shí)間不超過3個(gè)月?？构琴|(zhì)疏松藥物治療推薦聯(lián)合用藥，包括同時(shí)聯(lián)合方案和序貫聯(lián)合方案?？构琴|(zhì)疏松藥物必須聯(lián)用鈣劑和維生素D等基礎(chǔ)治療藥物［如碳酸鈣D3］，使用前也需糾正低鈣血癥。不建議相同作用機(jī)制藥物聯(lián)合應(yīng)用。為緩解骨痛或防止快速骨丟失可考慮兩種骨吸收抑制劑短期聯(lián)用，如雙膦酸鹽與降鈣素短期聯(lián)用。一般不推薦同時(shí)聯(lián)用骨形成促進(jìn)劑和骨吸收抑制劑，僅用于多次骨折需積極給予強(qiáng)有效治療時(shí)。當(dāng)某些骨吸收抑制劑治療失效、療程過長、存在不良反應(yīng)或骨形成促進(jìn)劑停藥后應(yīng)序貫聯(lián)合治療。如骨形成促進(jìn)劑停用后序貫使用骨吸收抑制劑，以維持療效。骨質(zhì)疏松性骨折發(fā)生前已使用抗骨質(zhì)疏松藥物者，應(yīng)重新評(píng)估骨質(zhì)疏松狀況，不建議盲目停藥；未使用抗骨質(zhì)疏松藥物者，應(yīng)在骨折處理后，患者全身情況穩(wěn)定時(shí)，盡早使用抗骨質(zhì)疏松藥物治療。早期評(píng)估可觀察骨轉(zhuǎn)換指標(biāo)，如Ⅰ型骨膠原氨基末端肽和Ⅰ型膠原羧基末端肽的改變，抗骨質(zhì)疏松治療1年后可比較DXA是否超過最小有意義變化值，以評(píng)估療效。骨質(zhì)疏松治療有效是指骨密度穩(wěn)定或增加，無新發(fā)骨折或骨折進(jìn)展的證據(jù)。使用抗骨吸收藥物者，如骨轉(zhuǎn)換指標(biāo)維持或低于絕經(jīng)前婦女水平；使用促骨形成藥物者，如骨形成標(biāo)志物顯著增加，則認(rèn)為治療有效。治療期間如發(fā)生再骨折或顯著骨量丟失，則需評(píng)估原因并考慮藥物更換；如果治療期間發(fā)生一次骨折，并不表明藥物治療失敗，但提示該患者骨折風(fēng)險(xiǎn)極高。對(duì)確定治療無效者，藥物更換的原則：轉(zhuǎn)換為更強(qiáng)效的同一類型抗骨吸收藥物；口服劑型藥物更換為注射劑型藥物；抗骨吸收類藥物更換為促骨形成類藥物。2023年02月23日122
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