1．機(jī)制：甲狀腺刺激素激活甲狀腺的腺苷酸環(huán)化酶，后者促進(jìn)三磷酸腺苷轉(zhuǎn)化為環(huán)-磷酸腺苷，而環(huán)-磷酸腺苷促進(jìn)甲狀腺素合成與釋放。鋰鹽抑制腺苷酸環(huán)化酶，從而抑制甲狀腺素合成與釋放，引起甲狀腺功能減退，繼之甲狀腺刺激素升高，甲狀腺刺激素刺激甲狀腺生長，導(dǎo)致甲狀腺腫和結(jié)節(jié)。有時(shí)甲狀腺素下降尚未表現(xiàn)出來，而代償性甲狀腺刺激素升高先已出現(xiàn)，這時(shí)稱之為亞臨床性甲狀腺功能減退。2．表現(xiàn)：甲狀腺功能減退傾向在鋰治療0.5～1.5年后發(fā)生，臨床性甲狀腺功能減退的發(fā)生率為5%，但亞臨床性甲狀腺功能減退的發(fā)生率則高達(dá)30%，可能增加雙相障礙發(fā)抑郁或快速循環(huán)的可能性。某些服鋰鹽病人的甲狀腺刺激素升高是一過性的，可自發(fā)恢復(fù)，甲狀腺刺激素升高率隨服鋰鹽時(shí)間延長而增加，似乎不會(huì)達(dá)到平臺(tái)。這可解釋，在服鋰鹽的不同時(shí)間調(diào)查，得到的甲狀腺刺激素升高率也不同。3．易感人群：普通抑郁癥病人的亞臨床性甲狀腺機(jī)能減退率僅8%～17%，而難治性抑郁癥病人則高達(dá)52%，故鋰鹽用于難治性抑郁癥時(shí)宜小心。既往有甲狀腺疾病家族史者、自身免疫橋本甲狀腺炎者、女性（女性比男性易感橋本甲狀腺炎）、吸煙者（吸煙增加橋本甲狀腺炎危險(xiǎn)性）、循環(huán)中有甲狀腺抗體者、放射線損害甲狀腺者、正服丙戊酸鈉者（丙戊酸鈉有輕度抑制甲狀腺效應(yīng)）、甲狀腺機(jī)能減退或快速循環(huán)史者，用鋰鹽后易感甲狀腺機(jī)能減退，故用于這類病人也宜小心。4．處理：服鋰鹽前檢測甲狀腺功能，至少要測血清甲狀腺刺激素，服鋰鹽后1～2個(gè)月復(fù)查甲狀腺功能，到6和12個(gè)月再分別復(fù)查一次，以后每年復(fù)查一次。⑴療前低：即使療前甲狀腺功能低下，也可用鋰鹽治療。但鋰鹽能進(jìn)一步損害剩余的甲狀腺功能，需增加甲狀腺素替代治療量；⑵療中低：在服鋰鹽期間，出現(xiàn)甲狀腺機(jī)能減退也非繼續(xù)服鋰鹽的禁忌癥，輕者無需處理；重者加用甲狀腺素，甲狀腺素逐漸增至甲狀腺刺激素正常化為止，必要時(shí)內(nèi)科會(huì)診。某些病人服鋰鹽引起的甲狀腺功能減退為一過性，鋰鹽治療1～2年后甲狀腺刺激素可能自發(fā)性正常化，為了檢驗(yàn)這一點(diǎn)，可嘗試稍減甲狀腺素劑量，看甲狀腺刺激素是否依然正常；⑶停鋰鹽后：常能逆轉(zhuǎn)甲狀腺抑制效應(yīng)。

⒈機(jī)制：在甲狀腺，甲狀腺刺激素（TSH）激活腺苷酸環(huán)化酶，促進(jìn)三磷酸腺苷轉(zhuǎn)化為環(huán)-磷酸腺苷，環(huán)-磷酸腺苷促進(jìn)四碘甲腺原氨酸（T4）和三碘甲腺原氨酸（T3）合成，而T4和T3又回過頭來抑制TSH分泌，丙戊酸鈉抑制腺苷酸環(huán)化酶，依次抑制環(huán)-磷酸腺苷、T4和T3合成，TSH脫抑制性釋放。⒉循證依據(jù)：最近一項(xiàng)研究給143例病人服丙戊酸鈉，36例TSH＞5mIU/L(這是亞臨床性甲狀腺機(jī)能減退的指標(biāo))，其中10例T4游離水平降低，9例有甲狀腺機(jī)能減退臨床癥狀。相反，Verrotti等（2009）給兒童服丙戊酸鈉，未發(fā)現(xiàn)甲狀腺素明顯異常。⒊處置：服丙戊酸鈉而不服鋰的病人到3個(gè)月和1年時(shí)，應(yīng)分別查甲狀腺功能。如果TSH濃度增加，每3月復(fù)查一次。如果TSH高于正常范圍，則服甲狀腺素治療，停丙戊酸鈉也可恢復(fù)正常；如果TSH不高于正常范圍，則無需服甲狀腺素治療。

服用時(shí)間首選早餐前半小時(shí)服藥；早上服藥有困難的，可選晚餐后2小時(shí)服用；每日服藥時(shí)間應(yīng)相對固定，規(guī)律用藥（但也不必精確到分鐘）；服用方法半杯水（約150-200毫升）送服，因?yàn)樗幬镌谛∧c上段吸收；每日藥量推薦一次性服用，特殊情況下，優(yōu)甲樂可以分為多次服用；服藥后半小時(shí)用餐；食物禁忌大豆制品影響吸收（包括豆?jié){、豆腐、腐竹、千張等各種黃豆、黑大豆產(chǎn)品），請隔開4小時(shí)食用；乳制品影響吸收（各種牛奶、酸奶、奶酪、奶油、蛋白粉等），隔開4小時(shí)食用；含香豆素類食物（如葡萄柚、橙、橘等）可干擾優(yōu)甲樂作用，盡量避免食用；各種鈣、鐵補(bǔ)劑等影響優(yōu)甲樂的吸收，按照說明書要求隔開；其他藥物影響優(yōu)甲樂吸收的，請按照說明書要求隔開；對于服用其他說明書未寫的藥物等不清楚的，可以適當(dāng)隔開時(shí)間（4小時(shí)）服用。漏服怎么辦優(yōu)甲樂最好不要漏服，如果漏服需要補(bǔ)回；因?yàn)樽蠹谞钕偎氐钠骄胨テ跒?天，從長遠(yuǎn)的角度來看，波動(dòng)甚??；因此，在當(dāng)日晚飯后4小時(shí)補(bǔ)服或者第二天服用雙倍的劑量以及分多天逐步補(bǔ)齊均可。抽血當(dāng)天復(fù)查抽血當(dāng)天吃優(yōu)甲樂和早餐，對甲功的準(zhǔn)確性影響不大；一般醫(yī)生會(huì)告知病人可以正常吃早餐，最好不要吃優(yōu)甲樂；如擔(dān)心影響，亦可以空膜去抽血，結(jié)束后吃藥吃早餐。

喹硫平引起甲狀腺功能減退怎么辦？與碳酸鋰引起甲狀腺功能減退的辦法一樣，喹硫平只要有效，就不減量。添加優(yōu)甲樂，只要甲狀腺功能調(diào)節(jié)到正常。內(nèi)分泌醫(yī)生說，“優(yōu)甲樂吃多了容易甲亢”。這是對的，但問題是現(xiàn)在是甲減，就該服用優(yōu)甲樂，即使1個(gè)月后復(fù)查甲狀腺功能三項(xiàng)，發(fā)現(xiàn)甲亢了，優(yōu)甲樂再減量就是，又不是就固定形成甲亢這種疾病了，怕什么？

老年人亞臨床甲減怎么治？如何進(jìn)行療效監(jiān)測？老年人SCH老年甲減發(fā)病隱匿，且進(jìn)展緩慢，臨床表現(xiàn)多不典型，易被誤認(rèn)為正常衰老或其他常見疾病的征象，造成漏診或誤診。此外，有些老年甲減還會(huì)因?yàn)橐钟舭Y、血壓升高、脂質(zhì)代謝異常、多漿膜腔積液、心律失?；虺溲孕牧λソ咦鳛榈谝话l(fā)現(xiàn)就診，個(gè)別病人可能因?yàn)樨氀蛄姿峒っ傅壬笜?biāo)異常首診于其他學(xué)科。哪些老年人需要篩查SCH？由于老年甲減的臨床表現(xiàn)常不典型，2012年美國甲狀腺學(xué)會(huì)和美國臨床內(nèi)分泌醫(yī)師學(xué)會(huì)聯(lián)合發(fā)布的指南建議，≥60歲的人群應(yīng)考慮檢測甲狀腺功能，而患有老年常見疾?。ㄈ缧穆墒С?、充血性心力衰竭和高血壓）的人群則應(yīng)進(jìn)行甲減篩查。老年SCH患者的治療指征與一般人群有何不同？回顧其他國內(nèi)外發(fā)布的各項(xiàng)指南，均未明確老年甲減的干預(yù)指征。2017年《成人甲狀腺功能減退癥診治指南》指出，70歲以上的老年亞臨床甲減病人的治療目前存在爭議：建議對老年重度亞臨床甲減（TSH≥10mIU/L）病人給予治療，而老年輕度亞臨床甲減病人（TSH＜10mIU/L），由于缺乏大規(guī)模的多中心前瞻性研究，其臨床獲益存在不確定性，故建議密切隨訪觀察，謹(jǐn)慎選擇治療。L-T4的給藥劑量與一般人群有何不同？L-T4是老年甲減的主要替代治療藥物，不推薦常規(guī)使用L-T4/L-T3聯(lián)合用藥治療甲減。治療劑量一般從25~50μg/d的小劑量起始，每次增加25μg，直至達(dá)到治療目標(biāo)。老年甲減病人L-T4替代劑量大約為1.0μg/kg/d，低于普通成人的1.6~1.8μg/kg/d。需要注意的是，老年病人服用L-T4前要常規(guī)檢查心臟功能狀態(tài)，患缺血性心臟病者起始劑量宜小，調(diào)整劑量宜慢，防止誘發(fā)和加重心臟病。2014版ATA《成人甲狀腺功能減退治療指南》中指出將70~80歲的老年患者血清TSH目標(biāo)值放寬到4~6mIU/L，死亡率可能較低。年齡＞50歲的患者，尤其是缺血性心臟病患者，L-T4起始劑量宜小（≤25μg/d），每4~6周根據(jù)TSH的降幅和臨床癥狀表現(xiàn)，緩慢地增加劑量，防止誘發(fā)和加重心臟病。L-T4治療期間如何監(jiān)測療效？新指南推薦：治療初期，應(yīng)每間隔4~6周測定血清TSH及FT4；達(dá)標(biāo)后，至少需要每6~12個(gè)月監(jiān)測甲狀腺功能。其中TSH是調(diào)整L-T4的主要依據(jù)。老年SCH患者的治療監(jiān)測間隔同一般人群。亞臨床甲減者在飲食方面應(yīng)注意什么？甲減的發(fā)生與飲食和營養(yǎng)有很大關(guān)系?；颊叩娘嬍承枰⒁庖韵聨c(diǎn)：（1）補(bǔ)充適量碘（海帶、紫菜，可用碘鹽、碘醬油、碘蛋等），忌用促甲狀腺腫的食物，如卷心菜、白菜、油菜、木薯、核桃等。需要注意的是，對于甲亢同位素治療后的甲減，若TRAb仍為陽性，應(yīng)當(dāng)忌碘。（2）供給充足的蛋白質(zhì)，即蛋類、乳類、肉類；植物蛋白可互補(bǔ)，如各種豆制品。（3）限制脂肪和富含膽固醇的食物，如奶油、動(dòng)物腦和內(nèi)臟。（4）供給充足的維生素。來源一附院內(nèi)分泌科

妊娠期亞臨床甲減怎么治？如何進(jìn)行療效監(jiān)測？根據(jù)甲狀腺功能減退的程度可分為臨床甲減（overthypothyroidism）和亞臨床甲減（subclinicalhypothyroidism，SCH）。妊娠期SCH妊娠期SCH的發(fā)生率為2~5%，發(fā)展為臨床甲減后可誘發(fā)或加重動(dòng)脈粥樣硬化，是冠心病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。此外，妊娠期SCH可引起孕婦發(fā)生胎盤早剝、早產(chǎn)、流產(chǎn)等不良結(jié)局，且子癇前期發(fā)病率明顯高于正常孕婦，必須引起重視。《甲狀腺功能減退癥診療指南（2019）》建議計(jì)劃妊娠及妊娠早期（<8周）的婦女監(jiān)測血清TSH、FT4和甲狀腺自身抗體。妊娠期SCH的診斷標(biāo)準(zhǔn)與一般人群有何不同？孕期TSH與人絨毛膜促性腺激素、孕胎數(shù)、碘攝入、甲狀腺自身免疫抗體、鐵代謝、地域種族及體重指數(shù)有關(guān)，因此須根據(jù)妊娠特異性TSH和FT4參考范圍診斷妊娠期亞臨床甲減，減少潛在的誤診率和漏診率。2019年發(fā)布的《妊娠和產(chǎn)后甲狀腺疾病診治指南（第2版）》將妊娠早期TSH上限的切點(diǎn)值確定為普通人群TSH參考范圍上限下降22%得到的數(shù)值或4.0mU/L。妊娠期SCH會(huì)影響胎兒發(fā)育嗎？孕產(chǎn)期SCH可能影響后代智力和運(yùn)動(dòng)發(fā)育。如果在妊娠早期特別是孕8周之前得到有效治療對改善后代智力有益；但妊娠中晚期SCH患者使用L-T4治療能否改善后代人參功能尚存爭議。妊娠期SCH啟動(dòng)治療的指征是？我國2019年指南指出：若TSH>妊娠期特異性參考范圍上限（或4.0mU/L），不管TPOAb是否陽性，應(yīng)立即開始使用L-T4治療，使TSH盡快達(dá)標(biāo)；若TSH?>?2.5mU/L且低于妊娠特異性參考范圍上限（或4.0mU/L），伴TPOAb陽性，考慮L-T4治療;若TSH?>?2.5mU/L且低于妊娠特異性參考范圍上限（或4.0mU/L），伴TPOAb陰性，不推薦L-T4治療;若TSH<2.5mU/L且高于妊娠特異性參考范圍下限（或0.1mU/L），不推薦L-T4治療，伴TPOAb陽性時(shí)，需要監(jiān)測TSH，反之無需監(jiān)測。L-T4對胎兒的安全性如何？在妊娠期間服用L-T4相對安全的，到目前為止，國內(nèi)外暫無報(bào)道表明該藥品會(huì)產(chǎn)生致畸等危害。妊娠期SCH的L-T4起始劑量是多少？如何調(diào)整劑量？L-T4的起始劑量可以根據(jù)TSH升高程度選擇。根據(jù)中國一項(xiàng)妊娠婦女的前瞻性研究，妊娠8周前診斷的SCH，TSH在2.5~5.0mlU/L之間，L-T4起始劑量為50μg/d；TSH在5.0~8.0mlU/L之間，L-T4起始劑量為75μg/d；TSH>8.0mlU/L，LT4起始劑量為100μg/d。經(jīng)過4周治療，TSH可降至1.0mlU/L左右。以后可根據(jù)TSH目標(biāo)調(diào)整L-T4的劑量。妊娠期SCH血清TSH的控制目標(biāo)是？2019年指南指出，應(yīng)將TSH控制在妊娠期特異性參考范圍的下1/2，如無法獲得妊娠期特異性參考范圍，則可控制血清TSH在2.5mU/L以下。SCH患者可以哺乳嗎？甲減患者可以哺乳，對嬰兒影響不大。一般SCH患者懷孕期間服用L-T4，在妊娠期隨著胎兒生長，甲狀腺激素需要量逐步增加，分娩前達(dá)到峰值。分娩時(shí)，原本在體內(nèi)共享甲狀腺激素的胎兒離開母體，母體甲狀腺素可能增多甚至過量。所以建議在分娩后48~72小時(shí)后（母體達(dá)到平衡）復(fù)查甲功，及時(shí)調(diào)整L-T4劑量。甲減患者哺乳過程中出現(xiàn)甲亢，不論是因?yàn)長-T4過量還是真正甲亢復(fù)發(fā)，乳汁中所含的甲狀腺激素都會(huì)增多，影響新生兒自身甲狀腺發(fā)育，必須等甲功正常后再哺乳。L-T4治療期間如何監(jiān)測療效？妊娠期在妊娠前半期每4周監(jiān)測1次，TSH平穩(wěn)可以延長至每6周1次。產(chǎn)后即可停用L-T4，但要在產(chǎn)后6周復(fù)查甲狀腺功能和甲狀腺自身抗體。來源一附院內(nèi)分泌科

亞臨床甲減需要治療嗎？什么是亞臨床甲減？血清促甲狀腺激素（TSH）和游離四碘甲狀腺原氨酸（FT4）、總四碘甲狀腺原氨酸（TT4）是診斷原發(fā)性甲狀腺功能減退（甲減）的第一線指標(biāo)。SCH是指血清促甲狀腺激素（TSH）水平超過正常參考值上限，而血清游離甲狀腺素（FT4）水平在正常參考值范圍內(nèi)的一種疾病。亞臨床甲減的發(fā)病率在>60歲女性中可達(dá)20%，>74歲男性中可達(dá)16%，其中TSH<10mU/L者占75%，甲狀腺自身抗體陽性的占50~80%。大部分SCH患者沒有特殊癥狀，僅部分患者表現(xiàn)為輕度甲減的癥狀，如乏力、皮膚干燥、懶言、少動(dòng)、認(rèn)知功能下降、反應(yīng)遲鈍、便秘等。每年大約3~18%的SCH患者進(jìn)展為臨床甲減。亞臨床甲減的診斷標(biāo)準(zhǔn)是什么？亞臨床甲減的診斷主要依賴實(shí)驗(yàn)室檢查，需2~3個(gè)月重復(fù)測定血清TSH及FT4/TT4水平，TSH升高且FT4、TT4正常，方可診斷亞臨床甲減。根據(jù)TSH水平，亞臨床甲減可分為重度SCH（TSH≥10mIU/L）和輕度SCH（TSH<10mIU/L）。哪些SCH患者需要治療？SCH是冠心病和動(dòng)脈粥樣硬化的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，但并不意味著所有SCH患者均需要替代治療。新指南明確指出：重度SCH（TSH≥10mIU/L）患者，給予L-T4替代治療；輕度SCH（TSH<10mIU/L）患者，如果伴甲減癥狀、TPOAb陽性、血脂異?；騽?dòng)脈粥樣硬化性疾病，應(yīng)予L-T4治療。替代治療需根據(jù)患者的病情、年齡、體重及心臟功能狀態(tài)，制定個(gè)體化的治療方案。一般成人SCH患者：年輕患者治療目標(biāo)與臨床甲減一致，即甲減的癥狀和體征消失，血清TSH、TT4、FT4水平維持在參考范圍。來源??一附院內(nèi)分泌科