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雙劍博副主任醫(yī)師 西京醫(yī)院 肝膽胰脾外科 今天去會診一個甲狀腺結節(jié)患者，小伙子新婚一年，長的賊帥，卻無精打采，耷拉著頭，面無表情。結節(jié)倒是沒多大問題，但是化驗結果提示橋本甲狀腺炎并出現(xiàn)甲減。多關心的聊的幾句，小伙子說今年各種運氣差，喝水嗆到、吃飯噎到、放屁砸腳后跟的樣子，最近媳婦還鬧離婚。我說剛結婚為啥，小伙說他晚上那個不行。甲狀腺功能減退癥（簡稱甲減），是由于甲狀腺激素合成和分泌減少或組織作用減弱導致的全身代謝減低綜合征。甲減常見的臨床表現(xiàn)甲減常隱匿發(fā)病，進展緩慢，早期癥狀缺乏特異性。典型癥狀經(jīng)常在幾個月甚至幾年后才顯現(xiàn)出來，主要為代謝率減低和交感神經(jīng)興奮性下降的表現(xiàn)。1.低代謝癥候群因血循環(huán)差和產(chǎn)熱減少，體溫可低于正常，表現(xiàn)為畏寒、少汗、乏力、懶言少動、體重增加。最近一段時間，整個朋友圈都在曬秋天的第一杯奶茶。秋天來了，天氣開始轉(zhuǎn)涼，甚至北方一些地區(qū)都穿上了秋褲。但關于怕冷這個問題，除了外界環(huán)境影響，以及個人體質(zhì)、性別、所穿衣服等因素，還特別怕冷，就要小心甲狀腺是否出現(xiàn)問題了。季節(jié)更替、氣候變化，“怕冷”是很正常的機體自我保護本能。人類有著一套很完善的感受系統(tǒng)，當身體遇到“寒冷”刺激時，身體的溫度感受器就會將這一信息傳導到大腦，同時大腦會對“冷”刺激做出處理，釋放神經(jīng)遞質(zhì)引起皮膚內(nèi)毛細血管收縮，減少皮膚散熱量。每個人的體質(zhì)都不一樣，男性比女性更抗凍，胖的人比瘦子抗凍，還有有的人天生就是體質(zhì)好，比身邊親戚朋友都抗凍。體質(zhì)這個東西目前解釋不清楚的。2.心血管系統(tǒng)在臨床上，甲減性心臟病并不少見，甲狀腺激素缺乏引起代謝障礙可波及心臟，長期原發(fā)性甲減患者常伴有心臟增大，心音減弱，與心肌中水腫性黏液和心包積液相關。由于心肌耗氧量減少，很少發(fā)生心絞痛和心力衰竭。在應用甲狀腺激素治療期間會誘發(fā)或者加重心絞痛。原發(fā)性甲減出現(xiàn)心臟擴大，心包積液，稱之為甲減性心臟病。3.精神、神經(jīng)系統(tǒng)嗜睡，反應遲鈍，記憶力以及智力下降，注意力、理解力和計算力減退。重者可表現(xiàn)為癡呆、幻想、木僵、可出現(xiàn)黏液性水腫昏迷。4.消化系統(tǒng)食欲減退，腹脹、便秘，嚴重者可出現(xiàn)麻痹性腸梗阻。5.皮膚和毛發(fā)的改變甲減面容，稱為"面具臉"，顏面虛腫、表情呆板、淡漠。毛發(fā)干燥稀疏，眉毛稀疏脫落，男性胡須稀疏。皮膚干燥粗糙，皮溫降低，由于高胡蘿卜素血癥，手腳掌皮膚可呈姜黃色。6.內(nèi)分泌系統(tǒng)女性月經(jīng)過多，久病閉經(jīng)，不孕；男性陽痿，性欲減退（如文章開頭那個小伙子，比較少見，但是也有）。少數(shù)病人出現(xiàn)泌乳，繼發(fā)性垂體增大。根據(jù)病變發(fā)生的部位可以分為三類原發(fā)性甲減：最常見，占全部甲減的95%以上。由于甲狀腺腺體本身病變?nèi)缱陨砻庖?、甲狀腺手術和甲狀腺功能亢進癥（甲亢）碘131治療所致的甲減。中樞性甲減：由下丘腦、垂體病變引起的促甲狀腺激素釋放激素或促甲狀腺激素產(chǎn)生和分泌減少所致的甲減。下丘腦和垂體腫瘤、手術、放療和產(chǎn)后垂體出血壞死是較常見的原因。甲狀腺激素抵抗綜合征：由于外周組織對甲狀腺激素不敏感，甲狀腺激素不能發(fā)揮其正常的生物效應所引起的綜合征。臨床表現(xiàn)差異很大，可有甲減或甲亢表現(xiàn)。甲減發(fā)病機制因病因不同而異。臨床上出現(xiàn)甲狀腺功能減退的病因，主要與自身免疫損傷、甲狀腺破壞、碘過量、服用抗甲狀腺藥物有關。原發(fā)性甲減原發(fā)性甲減中自身免疫損傷是最常見的原因。包括橋本甲狀腺炎、萎縮性甲狀腺炎、產(chǎn)后甲狀腺炎等。其次為甲狀腺破壞，包括手術（甲狀腺全切或次全切術后）、碘131治療。碘過量可引起甲狀腺過氧化物酶抗體（TPOAb）和甲狀腺球蛋白抗體（TgAb）陽性的患者發(fā)生甲減，含碘藥物如胺碘酮誘發(fā)甲減的發(fā)生率是5%~22%。其他藥物：如抗甲狀腺藥物阻斷甲狀腺激素的合成、鋰鹽阻斷激素的合成和釋放也可導致甲減。繼發(fā)性甲減或中樞性甲減中樞性甲減或繼發(fā)性甲減少見，是由于下丘腦和/或垂體病變引起的促甲狀腺激素釋放激素（TRH）或者TSH合成和分泌減少所致。少見病因甲狀腺激素抵抗綜合征(RTH)、消耗性甲減等。當懷疑存在甲狀腺功能異常時，建議到醫(yī)院去做相關檢查，血清TSH及FT4是診斷原發(fā)性甲減的首選指標，抽血查甲狀腺功能以及其他檢查項目。個人介紹：雙劍博 醫(yī)學博士，外科醫(yī)生，普外科副主任。擅長甲狀腺結節(jié)消融，下肢靜脈曲張微創(chuàng)消融手術，乳腺微創(chuàng)，高危部位肝臟腫瘤消融，腹部疾病，腹腔鏡疝修補，腹腔鏡胃腸道手術。感謝大家一直以來對我的關注@微創(chuàng)外科雙5槍，歡迎大家把關心的話題寫在評論區(qū)，我會作為后續(xù)選題，希望創(chuàng)作出更多大家喜歡的內(nèi)容。如果您或身邊親友有健康疾病困擾，我會為您提供具體、專業(yè)的指導意見。2020年09月26日
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賈鈺華主任醫(yī)師 南方醫(yī)科大學南方醫(yī)院 中醫(yī)內(nèi)科 一、甲狀腺，是維持人體正常內(nèi)分泌的一重要腺體，其功能正常與否是非常重要的。甲狀腺功能狀態(tài)分甲狀腺功能正常，甲狀腺功能減退，甲狀腺功能亢進三種情況。其中甲狀腺功能減退，分臨床甲減和亞臨床甲減兩種情況，甲狀腺功能亢進亦分臨床甲亢和亞臨床甲亢兩種情況。甲狀腺功能報告一般分甲功三項或甲功五項。如果是甲功三項指的是TSH（促甲狀腺激素），F(xiàn)T3（游離甲狀腺激素3）、FT4（游離甲狀腺激素4），甲功五項指的是TSH，F(xiàn)T3、FT4、TT3（總甲狀腺激素3）、TT4（總甲狀腺激素4）。 二、甲功正常:即甲功三項，或者甲功五項均正常，每個值都在參考值范圍之中。 三、甲狀腺功能減退： 臨床甲減：TSH增高，F(xiàn)T3、FT4降低，TT3、TT4降低。臨床甲減，需要給予左旋甲狀腺素補充治療。 輕度亞臨床甲減：TSH增高，但是2020年08月13日4429
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宋海燕主任醫(yī)師 哈醫(yī)大二院 內(nèi)分泌代謝病科 妊娠和產(chǎn)后甲狀腺疾病診治指南（第2版）解讀宋海燕 哈爾濱醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院內(nèi)分泌科哈爾濱醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院內(nèi)分泌代謝病科宋海燕一、妊娠早期甲減診斷標準的更新—擯棄血清TSH 2.5 mU/L采用4.0 mU/L妊娠期甲減包括臨床甲減和亞臨床甲減。新指南推薦4.0 mU/L也可以作為中國婦女妊娠早期TSH上限的切點值。妊娠早期診斷甲減的TSH切點值的改變是本指南最大的更新，指南建議妊娠早期TSH上限的切點值可以通過以下兩個方法得到：非妊娠人群TSH參考范圍上限下降22%得到的數(shù)值或者4.0 mU/L。二、妊娠期使用LT4要兼顧TSH水平和TPOAb妊娠期未經(jīng)治療的亞臨床甲減增加不良妊娠結局(如流產(chǎn)、早產(chǎn)、胎盤早剝)的發(fā)生風險。隨著TSH水平升高，流產(chǎn)風險逐漸增加，TPOAb和(或)TgAb陽性進一步增加TSH>2.5 mU/L時發(fā)生流產(chǎn)的風險。妊娠期未經(jīng)治療的亞臨床甲減可能導致后代運動發(fā)育指數(shù)和智力發(fā)育指數(shù)下降。鑒于妊娠早期亞臨床甲減對妊娠不良結局和后代的影響，盡管LT4干預對后代智力的益處證據(jù)不足，新指南仍然建議要對妊娠期亞臨床甲減給予LT4治療，但強調(diào)要根據(jù)TSH水平、TPOAb是否陽性選擇不同的治療方案。妊娠期是否應用LT4治療方案的選擇：TSH(mU/L)>妊娠參考值上限(4.0)，無論TPOAb是否陽性，都需要LT4治療，LT4起始劑量50～100g/d。TSH(mU/L)：2.5～妊娠參考值上限(4.0)，TPOAb陽性，需要LT4治療，LT4起始劑量25～50g/d；TPOAb陰性，不治療。TSH(mU/L)：妊娠期參考值下限(0.1)～2.5，TPOAb陽性，監(jiān)測甲功，不治療。新指南對亞臨床甲減LT4治療起始劑量沒有修改，仍然建議根據(jù)TSH水平選擇不同的LT4劑量。TSH>妊娠特異參考值上限，LT4的起始劑量每天50 g；TSH>8.0 mU/L，LT4的起始劑量每天75 g；TSH>10 mU/L，LT4的起始劑量每天100 g。然后根據(jù)TSH水平調(diào)整LT4劑量。新指南對妊娠期甲減和亞臨床甲減的治療目標做了簡化，即妊娠全程，均將TSH控制在妊娠期特異性參考范圍的下1/2或TSH控制在2.5 mU/L以下。三、妊娠期低甲狀腺素血癥要注意查找病因妊娠期低甲狀腺素血癥(低T4血癥)與增加大出生體重兒、早產(chǎn)、糖尿病和高血壓的風險密切相關。許多研究發(fā)現(xiàn)母體單純低T4血癥可導致后代智商下降、語言遲緩、運動功能減退、自閉癥和多動癥等發(fā)生風險增加。但是目前尚缺乏妊娠期低T4血癥干預治療使妊娠婦女和后代智力獲益的研究結果。關于妊娠期低T4血癥的診治，以下2個方面已經(jīng)明確：第一，診斷依賴妊娠期和試劑盒特異的FT4參考范圍。妊娠期由于受到hCG、甲狀腺素結合球蛋白(TBG)和胎盤2型、3型脫碘酶的影響，F(xiàn)T4水平在妊娠早期輕度升高，然后逐漸下降。與普通人群FT4參考范圍相比，F(xiàn)T4下限在妊娠中期下降約13%，妊娠晚期下降約21%。所以，如果采用普通人群FT4參考范圍會增加低T4血癥的誤診率。第二，查找低T4血癥發(fā)生的原因。妊娠婦女容易發(fā)生碘缺乏和鐵缺乏或缺鐵性貧血，隨著妊娠周齡的增加，發(fā)生率隨之增加。碘缺乏和鐵缺乏均可以導致FT4水平的下降。特別需要注意的是碘過量同樣可以導致FT4水平的降低。所以，如果妊娠婦女出現(xiàn)低T4血癥，需要查找原因，對因治療。妊娠期低T4血癥是否給予LT4干預治療？因為臨床證據(jù)不足，國外指南的推薦也不盡相同，新指南即不推薦也不反對在妊娠早期應用LT4治療，可以根據(jù)患者的具體情況決定。四、規(guī)范孕前篩查診斷的甲狀腺疾病患者的管理新指南建議普遍篩查妊娠期甲狀腺疾病。針對我國的優(yōu)生優(yōu)育政策，新指南制定了孕前血清TSH篩查、診斷和管理流程圖。為基層婦幼保健院進行TSH篩查之后的處理提供了可行的路徑。值得注意的是孕前甲狀腺疾病的診斷標準采用的是普通人群參考范圍，而不是妊娠期TSH、FT4的診斷切點值。參考文獻：中華醫(yī)學會內(nèi)分泌學分會等, 妊娠和產(chǎn)后甲狀腺疾病診治指南 (第２版), 中華內(nèi)分泌代謝雜志，2019，35（8）：636-665.2020年07月31日2489
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吳高松主任醫(yī)師 武漢大學中南醫(yī)院 甲狀腺乳腺外科 引 言 引 言 亞臨床甲狀腺疾病主要包括亞臨床甲亢和亞臨床甲減，前者血清促甲狀腺激素（TSH）水平低于正常范圍，后者僅有TSH水平升高，而他們甲狀腺激素水平均正常；兩種疾病通常均缺乏明顯的癥狀和體征，是單純的生化診斷。由此可見亞臨床甲狀腺疾病的診斷主要依賴于TSH正常值范圍的實驗室標準。1．老年人TSH正常參考范圍的變化？正常人TSH水平受到遺傳、種族、碘攝入量、年齡、性別等因素的影響。美國國家營養(yǎng)調(diào)查III顯示無甲狀腺疾病正常參考人群TSH中位值隨年齡升高而升高，80歲以上者TSH的97.5%可信區(qū)間上限達到7.49 mIU/L。我國十城市甲狀腺疾病調(diào)查結果也顯示65歲以上健康人群TSH正常值上限為8.86 mIU/L，顯著高于年輕人，而正常值下限并無顯著年齡差異。來自澳大利亞223,045個樣本的數(shù)據(jù)顯示如果以年齡特異TSH上限重新診斷亞臨床甲減，那么85–90歲年齡組中2.1%的亞甲減患者歸為正常，90歲以上年齡組中4.7%亞甲減回到正常組。因此是否應當建立年齡特異性TSH正常參考值（主要是TSH參考值上限）成為近年內(nèi)分泌醫(yī)生關注的問題，但是目前國內(nèi)外各指南尚缺乏該方面的共識和建議。2. 老年亞臨床甲亢的危害和治療亞臨床甲亢根據(jù)TSH水平分為1級（TSH 0.1-0.39 mU/L）和2級（TSH<0.1 mU/L ），也稱輕度和重度亞臨床甲亢，其中1級約占亞甲亢的65-75%。持續(xù)內(nèi)源性亞臨床甲亢的主要病因是Graves病（GD）、毒性多結節(jié)性甲狀腺腫和高功能腺瘤。亞臨床甲亢的自然轉(zhuǎn)歸包括持續(xù)亞臨床甲亢、轉(zhuǎn)為正常和進展為臨床甲亢，大約各占1/3。TSH較低者進展為臨床甲亢風險高，毒性多結節(jié)性甲狀腺腫者傾向于亞甲亢持續(xù)存在。輕度亞臨床甲亢就能增加老年患者房顫和心衰的風險。重度亞臨床甲亢還增加冠心病（CHD）死亡風險。亞臨床甲亢增加骨質(zhì)疏松和骨折風險，特別是絕經(jīng)后婦女和老年男性重度亞甲亢者風險更高。前瞻研究提示70歲以上重度亞甲亢還增加認知障礙和癡呆的風險。盡管缺乏大樣本RCT研究證實亞臨床甲亢治療的獲益，但是鑒于老年亞臨床的潛在風險，各指南均推薦對于65歲以上老年人特別是有心血管危險因素者給予ATD、放射碘或手術治療。3. 老年亞臨床甲減的危害和治療亞臨床甲減根據(jù)TSH水平分為輕度（TSH 4.5–9 mU/L）重度（TSH ≥10 mU/L）亞臨床甲減，輕度亞甲減占70-90%。較高的TSH（>8 mIU/L）、TPOAb陽性是進展為臨床甲減的危險因素；將近40%輕度亞臨床甲減可恢復正常，而TSH≤8 mIU/l且沒有甲狀腺炎（TPOAb陰性、超聲回聲正常）預測TSH 恢復正常。亞臨床甲減患者可出現(xiàn)疲勞、認知下降等癥狀，與總膽固醇和低密度脂蛋白膽固醇水平升高，頸動脈壁內(nèi)膜中層厚度增加，心臟功能下降相關，但大部分研究顯示冠心病和充血性心衰風險僅在重度亞臨床甲減患者顯著增加。有小樣本研究顯示年齡85-89歲的亞臨床甲減患者壽命延長，心血管疾病死亡率降低。老年亞臨床甲減患者L-T4治療是否帶來臨床獲益？TRUST等RCT研究顯示L-T4治療并未改善≥65歲患者的癥狀和認知功能。雖然有小樣本研究顯示亞甲減的治療改善血脂和動脈硬化相關指標，但是能否降低心血管疾病風險并沒有長期研究。一項回顧性研究顯示70歲以上亞甲減患者接受L-T4治療并未降低致死和非致死性缺血性心臟和腦血管事件、房顫、癌癥和全因死亡風險。綜上，國內(nèi)外各指南多建議：老年重度亞臨床甲減給予治療以降低進展成臨床甲減以及發(fā)生心衰、CHD事件和CHD死亡風險；對于TSH7-10mIU/L的老年患者，如果有臨床癥狀或發(fā)生心血管事件高風險者可考慮治療；血清TSH控制目標是4-6mIU/L。老年輕度亞臨床甲減通常不建議治療。文章來源于微信公眾號：蝴蝶書院2020年07月29日2090
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武玉蘭主治醫(yī)師 醫(yī)生集團-山東 線上診療科 門診上經(jīng)常遇到一些患者問：“醫(yī)生，我之前檢查出甲狀腺功能減退會影響懷孕嗎？”或者是問：“我是治療不孕的，為什么醫(yī)生讓我治療甲狀腺功能？”這個問題首先要了解什么是甲狀腺？甲狀腺功能減退會對女性造成什么影響？甲狀腺功能減退癥又簡稱甲減，是由于甲狀腺激素合成及分泌減少，或其生理效應不足所致機體代謝降低的一種疾病。屬于內(nèi)分泌紊亂的一種。按其病因分為原發(fā)性甲減，繼發(fā)性甲減及周圍性甲減三類。甲狀腺功能減退對于女性來說早期的癥狀可表現(xiàn)為出汗明顯減少、患者感覺渾身無力、不喜歡說話和活動、非常怕冷、喜歡睡覺、記憶力減退、智力減退、反應遲鈍、體重增加、便秘、性欲減退、溢乳、月經(jīng)過多以及經(jīng)期延長等癥狀，除此之外甲狀腺功能減退會造成胎兒的智力正常發(fā)育，嚴重者會導致流產(chǎn)或者早產(chǎn)。并且甲狀腺功能減退會造成女性體內(nèi)代謝水平的紊亂，就會影響正常的排卵，從而降低受孕機會。那么甲狀腺功能減退要如何去治療？甲狀腺功能減退通常有以下的幾種治療方式：1、甲狀腺激素替代治療：甲減是由于機體內(nèi)甲狀腺激素的缺乏引起的疾病，所以選用甲狀腺激素替代治療，可以起到很好的治療效果。2、食物方面：由于甲減患者常會出現(xiàn)黏液性水腫，同時還伴隨著高脂血癥，所以在平時的飲食上要以清淡少鹽為主。同時還應供給充足的蛋白質(zhì)維持人體蛋白質(zhì)代謝平衡。3、提高免疫力：由于甲減患者的機體代謝能力下降，身體產(chǎn)熱量也有所下降，機體的免疫力和抵抗力較差，很容易受寒感冒，所以甲減患者應注意防寒保暖，晨練宜晚不宜早是治療甲減的方法。所以說甲狀腺功能減退會對女性的懷孕有影響，備孕的女性應該要提前去醫(yī)院進行檢查，一旦發(fā)現(xiàn)甲狀腺功能減退要及早就醫(yī)，及早救治，這樣才能懷個優(yōu)質(zhì)的寶寶。2020年06月02日1390
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杜麗坤主任醫(yī)師 黑龍江中醫(yī)藥大學附屬第一醫(yī)院 內(nèi)分泌科 甲減為何會導致肝功能異常？ （1）甲狀腺功能減退時甲狀腺激素分泌減少，引起肝臟細胞間液中積聚大量透明質(zhì)酸、黏多糖、硫酸軟骨素和水分，產(chǎn)生肝臟黏液性水腫，引起肝細胞損傷，導致肝功能異常。 （2）甲狀腺激素對維持體內(nèi)ATP的正常水平起著一定的作用，而體內(nèi)ATP水平明顯影響酶從細胞內(nèi)逸出。甲減患者ATP生成減少，酶從細胞內(nèi)逸出增多。 （3）甲減作為自身免疫性疾病，產(chǎn)生自身抗體并激活細胞毒性T淋巴細胞對肝細胞進行攻擊，使肝細胞凋亡和壞死。 甲減可能引起的其他異常癥狀 （1）腎損傷 除了導致肝功能受損之外，臨床上曾有一過性腎功能受損病例。甲減導致腎損害的原因為：甲減可引起血流動力學改變、水電解質(zhì)紊亂，導致腎臟的排泄功能受到影響；另一方面，機體的免疫異常可導致腎臟病變。 （2）心肌酶升高和血脂異常升高 甲狀腺功能減退時可減低脂肪酸氧化，降低兒茶酚胺與胰高血糖素對脂肪的分解作用，導致血脂升高，同時可能導致心肌纖維黏液性腫脹至變性壞死，而導致心肌酶升高。 （3）低血糖和精神障礙 有報道指出，甲減患者胰島素的降解速度低于正常人，長期甲減的患者對胰島素的敏感性將顯著增加，患者容易發(fā)生低血糖，腦細胞對糖的依賴性極強，而腦細胞并無糖原儲存功能，因此，當甲減低血糖時極易導致精神、意識障礙。 目前在臨床上尚少見因甲狀腺功能減退導致肝功能異常的報道，而肝功異常在臨床上常先考慮病毒性肝炎，若出現(xiàn)顏面、眼臉和四肢水腫及貧血，應考慮到甲狀腺功能減退的可能，實驗室加做血清甲狀腺素和TSH檢查，以免延誤治療。2020年05月17日5375
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陳偉主任醫(yī)師 北京協(xié)和醫(yī)院 臨床營養(yǎng)科 呃，甲減和甲亢都是指的甲狀腺功能的異常，那么其中呢，甲減就叫呃，甲狀腺功能減退癥啊，它分成有原發(fā)性有繼發(fā)性繼發(fā)性呢，絕大多數(shù)是因為做了手術，或者是因為甲狀腺一些繼發(fā)性的問題造成的影響，那么這些甲減的患者，他的一個主要的表現(xiàn)啊，就是掉頭發(fā)。 情緒的那么月經(jīng)周期的延長以及呢，就是肥胖啊，當然，這種肥胖呢，往往是下肢的水腫造成的一些肥胖以及呢，低代謝狀態(tài)下造成的肥胖，所以呢，甲減的患者呢，是我們臨床中最好治的一種疾病補上適量的甲狀腺片就能夠達到緩解鉀堿的作用。 那么而甲亢呢，是與甲減相對應的另外一種疾病就是甲狀腺功能的亢進證，也就是當甲狀腺激素分泌過多造成的影響，他往往呢是會造成體重的下降，因為它是使人體處于一個高代謝的狀態(tài)，所以甲亢是可以根治的啊，要在內(nèi)分泌科用藥的情況下，把甲狀腺呢，能夠治療到完全正常的情況，當然有個別的合并肥胖的甲亢的人群，這個時候呢，不要減重先治甲亢。 治好了之后再減重。2020年05月01日1422
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任衛(wèi)東主任醫(yī)師 河北北方學院附屬第一醫(yī)院 內(nèi)分泌科 問題1： 如何診斷妊娠期單純低甲狀腺素血癥？單純低甲狀腺素血癥（Isolated Hypothyroxinemia）是指妊娠婦女血清TSH水平正常，而FT4水平低于妊娠特異性參考范圍（2.5th~97.5th）下限。如果不能獲得試劑特異、妊娠期特異的血清FT4參考范圍，一項薈萃分析匯總了目前國內(nèi)進行的研究，結果顯示妊娠早期FT4水平升高，但是升高幅度差異較大，妊娠中期和晚期FT4水平逐漸下降。妊娠早期FT4下限不應低于非妊娠婦女的參考范圍下限，妊娠中期FT4下限較非妊娠婦女參考范圍下限下降約22%，妊娠晚期下降約26%。推薦4-1：血清FT4水平低于妊娠期特異參考范圍下限，血清TSH正常，可以診斷為單純低甲狀腺素血癥。（推薦級別A）問題2： 妊娠期單純低甲狀腺素血癥有什么不良影響？關于單純低甲狀腺素血癥對胎兒發(fā)育不良影響尚有爭議。Pop等曾報道，血清TSH濃度正常、FT4水平處于第10個百分位數(shù)以下的妊娠婦女后代的智力評分和精神運動評分減低[25]。中國的研究也發(fā)現(xiàn)單純低甲狀腺素血癥（TSH正常、TPOAb陰性）的妊娠婦女，其后代智力和運動發(fā)育指數(shù)下降[22]。荷蘭后代研究是一項非隨機前瞻性研究，他們發(fā)現(xiàn)單純低甲狀腺素血癥（血清FT4低于第5或者第10個百分位點）對后代（3歲）語言交流能力產(chǎn)生不良影響，其風險升高1.5到2倍[26]。近年來，來自世界各地的不同人群的研究證實，母體單純低甲狀腺素血癥可對后代造成智商降低、語言遲緩、運動功能減退、自閉癥和多動癥等發(fā)生風險增加[文獻]。目前探討單純低甲狀腺素血癥和不良妊娠結局的研究較少，有數(shù)據(jù)表明，單純低甲狀腺素血癥可增加大出生體重兒和早產(chǎn)的風險[文獻]、并且和糖尿病、高血壓密切相關[范建霞JCEM文章]。問題3：妊娠期單純低甲狀腺素血癥應該接受治療嗎？迄今為止，沒有研究表明L-T4干預可以改善低甲狀腺素血癥對后代神經(jīng)認知功能的影響。在CATS研究隊列，確診低甲狀腺素血癥的婦女499例，其中242例隨機給予L-T4治療。這一干預沒有證明可以提高其3歲后代的神經(jīng)認知結局。然而，這項研究中的婦女接受相當高劑量（150 μg）的L-T4治療，其中10%的人由于出現(xiàn)過度治療的生化或臨床表現(xiàn)而需要減少治療劑量[文獻]。值得注意的是，Korevaar等人研究顯示，F(xiàn)T4升高或降低都可能導致兒童智商降低以及MRI下大腦皮層灰質(zhì)體積減少[文獻]。美國TSH研究中，526例低T4血癥的妊娠婦女被隨機分為L-T4治療組和安慰劑對照組，治療組平均起始治療時間約18周。研究發(fā)現(xiàn)，低T4血癥的妊娠婦女是否接受L-T4治療對患者后代5歲時的IQ無明顯影響[文獻TSH研究]。鑒于現(xiàn)有的干預研究，ATA妊娠指南不推薦對單純低甲狀腺素血癥婦女進行L-T4治療，但是歐洲甲狀腺學會妊娠指南推薦在妊娠早期給予低甲狀腺素血癥婦女L-T4治療，在妊娠中期和晚期不治療[文獻]。問題4：引起妊娠期低甲狀腺素血癥的原因有哪些？了解導致妊娠期低甲狀腺素血癥的原因有利于預防疾病的發(fā)生。碘缺乏是低甲狀腺素血癥的原因之一，在碘充足地區(qū)的調(diào)查發(fā)現(xiàn)妊娠早期碘過量也能導致T4水平降低，低T4患病率增加[文獻]。鐵缺乏和缺鐵性貧血是妊娠婦女常見的疾病，研究顯示，妊娠早期鐵缺乏與T4水平降低呈正相關，是導致低T4血癥的危險因素[文獻]。上述研究提示，妊娠期出現(xiàn)低T4血癥，要尋找原因，對因治療。推薦4-2：L-T4干預單純低甲狀腺素血癥改善不良妊娠結局和后代神經(jīng)智力發(fā)育損害的證據(jù)不足，妊娠早期是否給予L-T4治療，本指南即不推薦也不反對。建議查找低甲狀腺素血癥的原因如鐵缺乏、碘缺乏或碘過量等，對因治療。（推薦級別C）2020年04月29日3290
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任衛(wèi)東主任醫(yī)師 河北北方學院附屬第一醫(yī)院 內(nèi)分泌科 問題1： 如何診斷妊娠期亞臨床甲減？妊娠期亞臨床甲減（SCH）是指妊娠婦女血清TSH水平高于妊娠特異的參考范圍上限，而FT4水平在妊娠特異的參考值范圍內(nèi)。指南給出了國內(nèi)應用不同的試劑盒做出的妊娠期特異的TSH和FT4參考值，可供碘適量地區(qū)應用相同試劑的醫(yī)院參考應用（表1）。如果不能得到TSH妊娠特異性參考范圍，妊娠早期TSH上限的切點值可以采用非妊娠人群TSH參考范圍上限下降20%得到的數(shù)值或者4.0mU/L。推薦3-1：妊娠期亞臨床甲減的診斷標準是：血清TSH>妊娠期特異參考范圍上限（97.5th），血清FT4在參考范圍之內(nèi)（2.5th ~97.5th）。（推薦級別A）問題2：亞臨床甲減對妊娠結局有哪些危害？許多研究發(fā)現(xiàn)妊娠期亞臨床甲減增加不良妊娠結局發(fā)生的風險，但結果并不一致，可能與不同研究采用的TSH上限切點值不同、是否考慮TPOAb狀態(tài)有關。Casey回顧性研究報告，未經(jīng)治療的亞臨床甲減妊娠婦女的不良妊娠結局風險升高2-3倍[文獻]。研究發(fā)現(xiàn)TPOAb陰性，TSH 2.5~5.0mU/L之間的婦女與TSH<2.5mU/L的婦女相比，前者流產(chǎn)的發(fā)生風險顯著增高[18,19]。與正常妊娠婦女相比，由于流產(chǎn)或死胎而終止妊娠的婦女于妊娠第11-13周時血清TSH水平高于97.5百分位點的比例顯著增高，F(xiàn)T4水平低于2.5百分位點的比例也顯著增高[文獻]。國內(nèi)一項研究觀察756例妊娠<12周婦女，發(fā)現(xiàn)TSH>2.5mU/L組流產(chǎn)的發(fā)生率是15.48%，顯著高于正常組[20]。國內(nèi)另一項研究表明，隨著母體TSH水平升高，流產(chǎn)風險呈梯度增加，且TPOAb陽性可進一步增加其風險[Liu HX]。最近一項薈萃分析顯示，妊娠早期無論TSH>2.5mU/L還是TSH>參考范圍上限的亞臨床甲減均能導致流產(chǎn)發(fā)生風險升高，如果伴有甲狀腺自身抗體陽性，進一步增加流產(chǎn)發(fā)生風險，給予L-T4干預治療，可以減少流產(chǎn)發(fā)生風險約50%（Zhang YB）。一項研究比較了TSH 4.0 mU/L和TSH2.5mU/L對妊娠并發(fā)癥的影響，結果顯示，TSH >2.5mU/L與早產(chǎn)無明顯相關性，而TSH >4.0mU/L的妊娠婦女，＜37周及＜34周的早產(chǎn)率分別增加了1.9倍和2.5倍。但是當去除TPOAb陽性患者及有其他合并癥患者后，這種早產(chǎn)和TSH相關性不再存在[文獻]。最近一項Meta分析顯示：即使納入的各項研究采用的TSH參考范圍不同，亞臨床甲減都增加了不良妊娠結局（如流產(chǎn)、早產(chǎn)、胎盤早剝）的發(fā)生風險[文獻128]。大多數(shù)研究并未發(fā)現(xiàn)先兆子癇、妊高癥、圍產(chǎn)期死亡率[21]、低出生體重兒(<2500 g) 和巨大兒(>4000 g)與TSH水平升高的相關性。綜上所述，盡管不同研究存在設計、TSH參考范圍及妊娠結局類型的差異，但均提示母體TSH水平升高增加了流產(chǎn)及早產(chǎn)等妊娠并發(fā)癥的發(fā)生風險， TPOAb水平升高可明顯加重這種不良影響，以致TPOAb陽性妊娠婦女TSH＞2.5 mU/L時發(fā)生不良結局的風險增加。問題3 L-T4治療能否減少妊娠期亞臨床甲減婦女的流產(chǎn)及產(chǎn)科并發(fā)癥？ 兩項回顧性研究提示L-T4干預治療能夠減少流產(chǎn)的發(fā)生。一項比利時的回顧性研究，應用L-T4治療 TPOAb陽性同時TSH>1 mU/L的婦女，其流產(chǎn)率從16%降至0%[文獻]。英國的一項回顧性隊列研究分析了1000余名接受L-T4治療的妊娠婦女，TSH>4.5 mU/L特別是TSH>10 mU/L 的妊娠婦女流產(chǎn)率顯著高于TSH< 2.5mU/L的妊娠婦女。中國的一項研究采用了整群隨機化方式，在兩個中心進行，一個中心采用普遍篩查（TSH>2.5mU/L治療），另一中心在妊娠早期采血獲得血清，儲存但不分析直到產(chǎn)后。對比發(fā)現(xiàn)，在妊娠早期診斷并治療TSH輕度升高的婦女可以減少流產(chǎn)率（OR 0.343 CI 0.21-0.56）及巨大兒出生率（OR0.46 CI 0.28-0.74）。值得注意的是，篩查組妊娠婦女登記的時間為妊娠11周，對照組為妊娠7周。因為大多數(shù)的流產(chǎn)發(fā)生在妊娠早期，對照組的婦女登記注冊時間較早，可能會增加流產(chǎn)率[文獻]。問題4：亞臨床甲減對胎兒神經(jīng)智力發(fā)育有哪些危害？妊娠期亞臨床甲減對胎兒神經(jīng)智力發(fā)育的影響尚不明確。Haddow及其同事首次發(fā)表了開創(chuàng)性的研究結果。他們分析了25216名婦女妊娠17周時的血清，發(fā)現(xiàn)了62名TSH濃度>99.7th,或TSH濃度在98-99.6th同時伴有低T4血癥的婦女。和與之匹配的124名甲功正常母親的后代（7-9歲）相比，未經(jīng)完全治療的甲減或亞臨床甲減妊娠婦女其后代智力評分降低7分，運動、語言和注意力發(fā)育遲緩[12]。中國的一項回顧性研究獲得了相同的結果：篩查1268例16-20周妊娠婦女的血清，獲得單純亞臨床甲減、正常組，對她們后代在出生后25~30個月時進行隨訪，MDI和PDI較正常對照組分別減低9.98和9.23分[22]。進一步分析妊娠早期婦女TSH升高的程度與兒童智力發(fā)育的關系發(fā)現(xiàn)：TSH≥3.93mU/L（妊娠特異參考范圍上限）妊娠婦女后代的智力發(fā)育評分（MDI）、運動發(fā)育評分（PDI）顯著降低，而2.5mU/L
4.0mU/L，L-T4起始劑量根據(jù)TSH水平?jīng)Q定，低于150μg/天，每月檢測TSH，調(diào)整L-T4劑量，5歲評估后代IQ，上述研究方案均較CATS有所改善，但是干預起始時間更晚可能與陰性結果有關[TSH研究]。綜上所述，以上兩項大型前瞻性研究均提示：亞臨床甲減婦女妊娠12周之后起始L-T4治療未能改善后代神經(jīng)認知功能。而小規(guī)模的臨床對照研究和動物研究表明，L-T4治療的關鍵期可能在妊娠早期[Yu XH；Wang S]。也有報道妊娠期高甲狀腺素血癥會影響后代6歲時的IQ和腦灰質(zhì)和皮層體積[Tim文章]。提示L-T4如過度治療妊娠期亞臨床甲減可能存在一定的風險?！?問題6：妊娠期亞臨床甲狀腺功能減退癥應該治療嗎？一項RCT研究對63例妊娠9周TSH>2.5mU/L伴TPOAb陽性婦女給予L-T4 干預，會減少不良妊娠結局[24]。另一項RCT研究對36名TSH<4.2mU/L伴TPOAb陽性的妊娠婦女，在妊娠早期給予L-T4的干預，早產(chǎn)和流產(chǎn)發(fā)生率減少。盡管亞臨床甲減妊娠婦女L-T4干預研究有限，總的來說，亞臨床甲減妊娠婦女可從治療中獲益，特別是合并有TPOAb陽性的妊娠婦女，使用L-T4可以降低其流產(chǎn)率。因此，亞臨床甲減妊娠婦女（合并或不合并TPOAb陽性）可以進行L-T4治療。建議所有TSH升高的妊娠婦女應該評估TPOAb水平，是否L-T4干預根據(jù)TSH升高程度和TPOAb水平而定。對于TSH介于2.5和參考范圍上限之間、TPOAb陰性的妊娠婦女，如果既往有流產(chǎn)等不良妊娠結局，鑒于這部分婦女流產(chǎn)的發(fā)生風險有增加的傾向，而L-T4的干預風險較低，可以考慮給予這類妊娠婦女L-T4治療。問題7：妊娠期亞臨床甲減L-T4如何起始和調(diào)整？亞臨床甲減的治療藥物、治療目標和監(jiān)測頻度與臨床甲減相同。L-T4的起始劑量可以根據(jù)TSH升高程度選擇。如果血清TSH>10mIU/L，無論FT4是否降低，按照臨床甲減處理。根據(jù)中國妊娠婦女的前瞻性觀察，妊娠8周之前診斷的亞臨床甲減，TSH>妊娠特異參考值上限，L-T4的起始劑量50μg/天；TSH>8.0mU/L, L-T4的起始劑量75μg/天；TSH> 10mU/L, L-T4的起始劑量100μg/天。經(jīng)過4-6周治療，TSH可以下降并維持1.0 mU/L左右，而FT3、FT4、TT3和TT4的水平在正常范圍（Yu XH）。以后根據(jù)TSH的治療目標調(diào)整L-T4的劑量。推薦3-2根據(jù)TSH水平、TPOAb是否陽性、以及既往是否有流產(chǎn)、早產(chǎn)史，選擇不同的治療方案。（推薦級別A）a) 如果血清TSH>10mIU/L，無論FT4是否降低，按照臨床甲減處理。（推薦級別B）b) TSH>妊娠特異性參考范圍，無論TPOAb是否陽性，均推薦L-T4治療。（推薦級別A）c) TSH > 2.5 mU/L且低于妊娠特異性參考范圍上限，伴TPOAb陽性，考慮L-T4治療。 （推薦級別B）d) TSH > 2.5 mU/L且低于妊娠特異性參考范圍上限、TPOAb陰性，既往有流產(chǎn)、早產(chǎn)史，考慮L-T4治療。 （推薦級別B）e) TSH在妊娠特異性參考范圍、TPOAb陰性、既往沒有流產(chǎn)、早產(chǎn)史，不推薦L-T4治療。（推薦級別D）f) TSH< 2.5 mU/L且高于妊娠特異性參考范圍下限， TPOAb陽性，不推薦L-T4治療，需要監(jiān)測TSH。（推薦級別B）推薦3-3：妊娠期亞臨床甲減的治療藥物、治療目標和監(jiān)測頻度與臨床甲減相同。L-T4的治療劑量可能小于臨床甲減?？梢愿鶕?jù)TSH升高程度，給予不同劑量L-T4治療。（推薦級別A）問題8：妊娠期診斷的亞臨床甲減產(chǎn)后L-T4如何應用？妊娠期診斷的亞臨床甲減，并開始應用L-T4，無論是否伴有TPOAb陽性，均可在產(chǎn)后停用L-T4，同時在產(chǎn)后6周評估血清TSH水平。一項對65例在妊娠28周診斷的亞臨床甲減（TSH >3 mIU/L）婦女產(chǎn)后進行平均4.9年的隨訪觀察，發(fā)現(xiàn)49例婦女（75.4%）甲狀腺功能恢復正常，16例婦女（24.6%）產(chǎn)后血清TSH 持續(xù)高水平（TSH>4.5 mIU/L），只有3例患者應用了L-T4治療。TPOAb陽性的患者更易TSH升高或應用L-T4治療。[JCEM研究]推薦3-4：妊娠期診斷的亞臨床甲減，產(chǎn)后可以考慮停用L-T4，尤其是L-T4劑量每天≤50微克、TPOAb陰性的患者。如果停用L-T4治療，應在產(chǎn)后6周評估血清TSH水平。（推薦級別B） 2020年04月29日3134
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