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任衛(wèi)東主任醫(yī)師 河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院 內(nèi)分泌科 懷孕后發(fā)現(xiàn)甲減，該怎么辦？前言????“誰言寸草心，報得三春暉?！蹦赣H對子女的關(guān)懷實際上從孕期就開始了，準媽媽的心，時時在關(guān)注著怎樣讓腹中胎兒更為健康。????甲狀腺功能減退癥，簡稱“甲減”，是一種較常見的內(nèi)分泌疾病，主要由于體內(nèi)甲狀腺激素產(chǎn)生不足而引起的全身代謝減低，典型癥狀包括疲乏、便秘、嗜睡和體重增加等，但因其起病隱匿，發(fā)現(xiàn)甲減而不伴有上述癥狀者不在少數(shù)。女性人群相對多見。當(dāng)懷孕遇上甲減，如果延誤了就診時機，甲減對孕媽媽和寶寶都會造成傷害。及時發(fā)現(xiàn)，及時診治，防患于未然，才能將優(yōu)生優(yōu)育落到實處。01、孕期甲減的危害????孕期甲減如果沒有得到很好的控制，可能增加流產(chǎn)、早產(chǎn)等風(fēng)險，孕媽媽甲減如果較嚴重，可能會出現(xiàn)全身疲乏、記憶力下降、食欲減退、表情呆滯、皮膚干燥、體溫偏低等表現(xiàn)；除了影響孕媽媽的健康，寶寶的發(fā)育也會受到威脅。由于甲狀腺激素在胎兒期神經(jīng)系統(tǒng)分化上發(fā)揮著重要的作用，孕期甲減會對寶寶神經(jīng)系統(tǒng)的發(fā)育造成不利影響，導(dǎo)致寶寶智力下降。此外，孕期甲減還可能增加寶寶出現(xiàn)心臟、腎臟等臟器損害的風(fēng)險。02、孕期甲減的評估????孕前檢查是一個能夠及時發(fā)現(xiàn)問題并減少妊娠相關(guān)不良事件的重要途徑。其實，患有甲減的育齡期女性本身就會因為甲減而不易懷孕，如果孕前檢查發(fā)現(xiàn)了甲減的問題，及時進行治療，評估療效滿意后備孕，才能實現(xiàn)優(yōu)生優(yōu)育。而孕前甲功正常的女性一旦發(fā)現(xiàn)懷孕，也建議孕早期完成甲狀腺功能檢查。甲減的診斷主要根據(jù)甲狀腺功能檢查，主要指標有促甲狀腺激素（TSH）、游離甲狀腺素（FT4），當(dāng)TSH>妊娠期參考范圍上限，且FT4<妊娠期參考范圍下限時，診斷孕期臨床甲減。而當(dāng)TSH>妊娠期參考范圍上限，但FT4仍在正常范圍內(nèi)時，診斷孕期亞臨床甲減。亞臨床甲減的治療藥物、治療目標和監(jiān)測頻率與臨床甲減是一樣的。而甲減的病因則多為甲狀腺過氧化物酶抗體(TPOAb)等血清抗體指標升高引起的慢性淋巴細胞性甲狀腺炎。03、孕期甲減的應(yīng)對措施3.1藥物治療????當(dāng)人體內(nèi)自身合成的甲狀腺激素不足時，可以口服甲狀腺素進行補充。一旦確診孕期甲減，應(yīng)立即開始甲狀腺素替代治療，治療目標是將TSH控制在妊娠期特異性參考范圍的中位數(shù)以下，一般是指控制在正常參考值下限~2.5mU/L之間。有些孕媽媽在懷孕后不敢使用藥物，擔(dān)心服藥會影響寶寶的發(fā)育甚至引起胎兒畸形。一方面，目前并未發(fā)現(xiàn)在推薦治療劑量下補充甲狀腺素使胎兒畸形的發(fā)生率升高；另一方面，我們臨床是使用的左甲狀腺素與體內(nèi)甲狀腺合成的甲狀腺素是完全一致的。左甲狀腺素能夠有效調(diào)節(jié)TSH水平，減低流產(chǎn)、早產(chǎn)等不良妊娠結(jié)局的概率，減少孕期甲減對母嬰生命健康的威脅。具體的劑量需要正規(guī)醫(yī)院的醫(yī)師根據(jù)孕媽媽的病情進一步確定用藥劑量及療程，切忌自行用藥或停藥。3.2“食補”????碘是甲狀腺激素的原料，孕期甲狀腺激素合成、腎臟碘排泄以及胎兒碘需求都會增加，增加碘的攝入有利于孕早期合成更多甲狀腺激素，供給寶寶的大腦發(fā)育，到了孕中晚期，寶寶已逐漸形成自身合成甲狀腺激素的功能，這使得對碘元素的需求更大，且寶寶的碘攝入完全從母體獲得，因此，孕媽媽需要注意補碘，一般孕婦的碘攝入應(yīng)比正常人超出約1/3。???需要明確的是，孕期保證碘營養(yǎng)是必要的，但是，對于出現(xiàn)甲減的孕媽媽，單純的碘營養(yǎng)一般不能有效降低母嬰出現(xiàn)不良事件的概率，因此孕期甲減的治療還是要以左甲狀腺素藥物治療為主。3.3監(jiān)測甲狀腺功能???孕期媽媽和寶寶對甲狀腺激素的需求在孕4~6周開始增加，以后逐漸升高，直至孕20周達到穩(wěn)定狀態(tài)，持續(xù)至分娩。所以，正在治療中的甲減患者，在懷孕后左甲狀腺素的劑量需要增加。同時，隨著孕周的增大和孕婦體重的增加，對甲狀腺激素的需要也會相應(yīng)增加。為了維持孕期甲功正常，已經(jīng)診斷甲減或亞臨床甲減的孕媽媽應(yīng)該密切監(jiān)測甲功，在孕20周前建議每2～4周復(fù)查，根據(jù)控制目標調(diào)整左甲狀腺素片劑量，至妊娠中后期TSH穩(wěn)定后可以每4～6周檢測一次。孕期甲狀腺激素的變化還是非常復(fù)雜的，最佳處理方案是備孕時即檢查甲功，及時發(fā)現(xiàn)妊娠并立即復(fù)查甲功，此后遵醫(yī)囑定期復(fù)查甲功并調(diào)整左甲狀腺素劑量。已經(jīng)確診臨床甲減的女性，需要先調(diào)整左甲狀腺素劑量，將TSH控制在正常參考值范圍下限~2.5mU/L后再備孕?？傊?，無論是正在備孕還是剛剛發(fā)現(xiàn)懷孕的甲減患者，或者是孕期新診斷甲減的孕媽媽，均需在正規(guī)醫(yī)院就診，由專業(yè)的內(nèi)分泌科醫(yī)師指導(dǎo)和隨訪。????最后，祝所有正在備孕的女性和已經(jīng)懷孕的準媽媽們都能夠順利迎接健康的小寶寶。2022年05月23日
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費健主任醫(yī)師 上海瑞金醫(yī)院 普外科 甲減太可怕了，居然和這6種病有關(guān)系！李繼華醫(yī)師?甲狀腺大講堂?2022-04-0608:00很多人對甲減這個病不是很了解，以為甲減和亞健康一樣，就是疲勞等輕微的癥狀，不會有實質(zhì)性的傷害，實則不然，甲減和很多疾病都有關(guān)系，比如下面這幾種：一、高血脂血脂本身并不是個壞東西，它能為人體提供能量、合成細胞膜和各種激素。它要發(fā)揮這些作用，必須與甲狀腺激素合作。甲減時缺少甲狀腺激素，血脂利用率下降，排泄也減少，自然就升高了。應(yīng)對策略：1.通過服藥補充甲狀腺激素，控制甲減，使甲狀腺功能恢復(fù)正常，血脂水平可隨之降低。2.避免肥胖，適度運動。3.減少動物油、膽固醇和反式脂肪酸的攝入。二、冠心病甲減引起高血脂，高血脂引發(fā)冠心病。同時，甲減還容易損傷心肌、影響正常心臟功能、造成心臟缺血。這些都在為冠心病的到來牽線搭橋。應(yīng)對策略：1.最關(guān)鍵的還是治療甲減，控制好甲狀腺功能。2.特別提醒大家，治療甲減的甲狀腺素片如果過量，可能加重心臟負擔(dān)，誘發(fā)冠心病。所以務(wù)必遵醫(yī)囑按時復(fù)診，根據(jù)病情及時調(diào)整藥物劑量。3.高血壓和高血脂與冠心病息息相關(guān)，所以要控制好血壓和血脂。4.如出現(xiàn)心慌氣短、胸悶、胸痛等癥狀，可能是冠心病發(fā)作，注意及時就醫(yī)。5.必要時，在醫(yī)生的指導(dǎo)下使用抗血小板藥物(如阿司匹林)，預(yù)防冠心病發(fā)作。三、貧血甲狀腺激素的缺乏使造血功能被抑制。加之甲減患者食欲下降、胃酸分泌減少、體內(nèi)出現(xiàn)一些自身抗體，阻礙了鐵、葉酸及維生素B12在胃腸道的吸收，導(dǎo)致造血原材料不足。此外女性甲減患者還會出現(xiàn)月經(jīng)過多，導(dǎo)致長期失血。于是貧血就趁虛而入。應(yīng)對策略：1.最關(guān)鍵的還是盡快控制甲減，甲狀腺功能正常后貧血也會得以改善。2.適當(dāng)多吃點瘦豬肉、牛肉、牛奶、鴨血以及綠葉蔬菜，補充造血原材料。3.月經(jīng)過多者需就醫(yī)治療。4.如有頭暈、心慌、乏力、面色蒼白等，是貧血的表現(xiàn)，也要盡快就醫(yī)。5.嚴重的貧血可在醫(yī)生指導(dǎo)下使用糾正貧血的藥物。四、骨質(zhì)疏松如果甲減長期得不到控制，體內(nèi)的代謝節(jié)奏就會放緩，骨組織的新陳代謝也隨之減慢，越來越「老化」，漸漸稀疏松散。骨質(zhì)疏松就這么攀上甲減了。應(yīng)對策略：1.首先是控制好甲減，定期監(jiān)測甲狀腺功能，避免出現(xiàn)服用的甲狀腺素不足或過量的情況，過量導(dǎo)致藥物性甲亢，也會引起骨質(zhì)疏松。2.增加富含鈣和蛋白質(zhì)食物的攝入，如牛奶、雞蛋白等，少吃易引起骨質(zhì)疏松癥的食物，如咖啡、濃茶、碳酸飲料等。3.戒煙。4.多進行戶外活動和體育鍛煉，并保證充足的日曬。5.絕經(jīng)后婦女和老年人每日應(yīng)在正常飲食之外再補充鈣600mg左右，可選擇市面所售的碳酸鈣。還可在醫(yī)生指導(dǎo)下服用維生素D制劑。6.有條件的話，每年做一次骨密度檢查，及早發(fā)現(xiàn)骨質(zhì)疏松。五、腎病很多甲減患者體內(nèi)存在多種抗體，如甲狀腺球蛋白抗體TgAb、甲狀腺過氧化物酶抗體TPOAb等。這些抗體可以沉積在腎臟里，導(dǎo)致腎臟破壞。同時甲減使得身體代謝減慢，流經(jīng)腎臟的血液也減少，導(dǎo)致腎功能下降。腎功能不好可以表現(xiàn)為尿里出現(xiàn)蛋白，也可以表現(xiàn)為血里的肌酐升高。這種對甲減情有獨鐘的腎病，名字還有點長，叫做「自身免疫性甲狀腺疾病相關(guān)性腎病」。應(yīng)對策略：1.控制甲減是不變的主題，如有高血脂、高血壓、高血糖，也要積極治療，因為這三者也會損害腎臟。2.飲食宜清淡，每天食鹽攝入不超過5克為宜。3.保證睡眠充足。4.腎病早期，并無不適癥狀，只能通過驗?zāi)?、驗血發(fā)現(xiàn)腎病的存在。所以在剛確診甲減時，不妨就檢查一次尿常規(guī)、腎功能。5.即使出現(xiàn)了腎病，甲狀腺功能恢復(fù)正常后，多數(shù)患者的腎臟也能逐漸恢復(fù)正常。六、高尿酸如前所述，甲減患者的新陳代謝都會慢一拍，流經(jīng)腎臟的血液也減少，腎臟的排泄能力也下降，血液里的尿酸沒法從腎臟排泄出去。應(yīng)對策略：1.老生常談，補充甲狀腺素，使甲狀腺功能恢復(fù)正常。如果單純是甲減引起的尿酸升高，甲狀腺功能正常后，尿酸也會恢復(fù)正常。2.尿酸高的人要少吃高嘌呤食物，如海鮮、動物內(nèi)臟、濃的肉湯、酒(尤其是啤酒和白酒)，盡量少吃鹽(包括醬油和調(diào)味汁)。3.確診甲減后，最好抽血檢查一次尿酸。需要注意的是，甲減也是一種傷害很重的疾病，它有多種并發(fā)癥，對于女性和孩子危害是最大的，患者們查出甲減要積極治療，將傷害降到最低。2022年05月02日873
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費健主任醫(yī)師 上海瑞金醫(yī)院 普外科 甲狀腺疾病偏愛女性：如何識別和防治？原創(chuàng)?單忠艷?蝴蝶書院?2021-03-0820:56??1、甲狀腺疾病重女輕男甲狀腺疾病包括甲狀腺功能亢進癥（甲亢）、甲狀腺功能減退癥（甲減）、自身免疫甲狀腺炎、甲狀腺結(jié)節(jié)和甲狀腺癌等。來自最新全國31省市自治區(qū)≥18歲78,470名受試者的調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，女性各種甲狀腺疾病的患病率均明顯地高于男性。女性拉高了我國總的甲狀腺疾病的患病率（見表1）。不僅如此，甲狀腺癌也是女性高發(fā)的惡性腫瘤。從全球來看，甲狀腺癌是女性發(fā)病率上升最快的惡性腫瘤。在2000年，前十位女性惡性腫瘤中甲狀腺癌榜上無名，但是，在2008年，甲狀腺癌上升至女性惡性腫瘤的第六位，近5年已經(jīng)穩(wěn)居第五。在中國，甲狀腺癌更是上升到女性惡性腫瘤的第四位（圖1，表2）。圖1??2020年全球惡性腫瘤排序RebeccaL.Siegel,etal.CACANCERJCLIN2020;70:7–32、甲狀腺疾病對女性健康的危害更大甲狀腺疾病對女性健康危害更大主要針對育齡女性，處于備孕期、妊娠期和哺乳期的女性。妊娠婦女患有甲亢或甲減，如果沒有得到有效的治療，會增加流產(chǎn)、早產(chǎn)、低出生體重兒、死胎和妊娠高血壓等等妊娠不良結(jié)局的發(fā)生風(fēng)險；而妊娠婦女甲狀腺抗體陽性時甲狀腺對絨毛膜促性腺激素（hCG）的反應(yīng)性下降，會發(fā)生妊娠期甲減，增加流產(chǎn)、早產(chǎn)、產(chǎn)后甲狀腺炎、產(chǎn)后抑郁的發(fā)生風(fēng)險。妊娠期甲狀腺疾病還會影響胎兒腦發(fā)育和后代的智力。甲狀腺激素被稱為智慧激素，因為胎兒的腦發(fā)育依賴甲狀腺激素。對于胎兒來說，甲狀腺激素有2個來源，一方面來自準媽媽，一方面來自胎兒。在妊娠前半期特別是妊娠早期，甲狀腺激素主要來自準媽媽，如果準媽媽患有甲減，沒有及時有效治療，甲狀腺激素減少，就會影響到胎兒腦發(fā)育和寶寶的智商。妊娠后半期（孕20周之后），甲狀腺激素主要來自胎兒自身的甲狀腺。妊娠期甲狀腺激素不是越多越好，如果甲亢控制不好，甲狀腺激素水平很高，也會導(dǎo)致后代智力的下降。當(dāng)妊娠期甲減和甲亢得到及時有效的控制，目前沒有證據(jù)表明會危害寶寶的腦發(fā)育和智力。3、如何早期識別甲狀腺疾?。考谞钕偈侨梭w的發(fā)動機。甲狀腺合成和分泌的甲狀腺激素（T3和T4）一方面統(tǒng)管著機體的能量代謝，包括糖、脂肪、蛋白質(zhì)和維生素等的代謝；另一方面調(diào)控著機體各個臟器和組織的功能，包括心血管系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)、血液系統(tǒng)等。甲減時甲狀腺激素分泌減少，會有代謝緩慢、臟器功能低下的表現(xiàn)：例如乏力易困、納差便秘、怕冷少汗、體重增加、手脹顏面虛腫等。甲亢時甲狀腺激素合成和分泌增多，會有代謝增快、臟器功能增強的表現(xiàn)：例如心慌乏力、易怒失眠、多食易饑、體重減輕等。為了早期識別甲亢或甲減，我們可以用簡單的方法進行1分鐘自我評估。如果提示有甲亢或甲減的癥狀，建議到醫(yī)院做甲狀腺功能和抗體的化驗。甲狀腺位于頸部的前方，胸骨上方，正常情況下，甲狀腺看不到摸不著。如果發(fā)現(xiàn)頸前腫大或摸到包塊，要到醫(yī)院做甲狀腺超聲，確定是否為甲狀腺腫大或結(jié)節(jié)，并初步判定結(jié)節(jié)的性質(zhì)。4、備孕女性，你是甲狀腺疾病易感人群嗎？甲狀腺疾病的易感人群包括了以下12種情況：既往有甲亢、甲減疾病史或目前有甲減或甲亢的表現(xiàn)；有甲狀腺手術(shù)史和/或131I治療史或頭頸部放射治療史；有甲狀腺疾病家族史；甲狀腺腫；甲狀腺自身抗體陽性；合并1型糖尿病或其他自身免疫病：包括白癜風(fēng)、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、干燥綜合征等；流產(chǎn)史、早產(chǎn)史、不孕史；多胎妊娠史(≥2)；只要想要二胎，就是高危易感人群。肥胖癥；年齡＞30歲；服用胺碘酮或鋰制劑或近期碘造影劑暴露；在中重度碘缺乏地區(qū)居住，又沒有吃碘鹽的人群。5、如果是甲狀腺易感人群或者患有甲狀腺疾病，還能懷孕嗎？所有備孕女性和妊娠婦女都建議做甲狀腺疾病篩查，特別是甲狀腺疾病易感女性。備孕期查出甲減、甲亢，可以及時治療，將甲功調(diào)整到正常，是可以備孕的。國家免費孕前優(yōu)生健康檢查項目包括了篩查甲狀腺疾病的指標促甲狀腺激素（TSH），備孕女性前往當(dāng)?shù)赜嬌驄D幼保健服務(wù)機構(gòu)可以檢測。如果孕前沒有篩查甲狀腺疾病，那么在妊娠8周以前也是篩查的好時機?？傊?，越早篩查，越早發(fā)現(xiàn)，越早治療，越能避免甲狀腺疾病引起的妊娠并發(fā)癥和對胎兒的損害。6、甲狀腺疾病女性在生活上需要注意的事項1、調(diào)整好心態(tài)，規(guī)律作息時間，既不要緊張，也不要輕視。2、積極治療、定期復(fù)查。特別是懷孕期間，甲減患者要繼續(xù)服用左甲狀腺素片，而且不僅要吃，可能還要增加劑量。甲亢患者懷孕期間如果病情需要也是可以服用抗甲狀腺藥物的。服藥期間應(yīng)該遵守醫(yī)囑，按時復(fù)查，及時調(diào)整藥物劑量。3、注意營養(yǎng)均衡，保證優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)的攝入，像牛奶，海產(chǎn)品。要多吃蔬菜和水果。妊娠婦女，特別容易出現(xiàn)缺鐵和缺鈣，所以要注意補充含鐵豐富的食物例如動物肝臟、瘦肉、黑木耳等和含鈣豐富的食物例如牛奶等。4、甲減患者如果要補充鐵劑、鈣劑，或喝豆?jié){、牛奶、西柚汁會影響到左甲狀腺素的吸收，吃這些藥物和食物要和左甲狀腺素片間隔2-4個小時。5、無論甲亢、甲減和甲狀腺抗體陽性的患者，特別是備孕和懷孕的女性都可以吃碘鹽，要保證足夠的碘營養(yǎng)。2022年05月01日211
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任衛(wèi)東主任醫(yī)師 河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院 內(nèi)分泌科 甲亢變甲減，飲食該如何調(diào)整？甲亢和甲減是兩種不同的甲狀腺疾病，然而很多甲狀腺患者都是先甲亢后轉(zhuǎn)成甲減了，這時我們的飲食是不是也應(yīng)該有變化呢？今天就一起來了解一下吧！01、仍然要少吃碘其實不管是甲亢還是甲減的患者，都是因甲狀腺組織分泌或合成甲狀腺激素出了問題，因此，即便體內(nèi)缺碘，也不能大量吃含碘食物，否則會增加甲狀腺組織的負擔(dān)。甲減患者平時可以通過食用碘鹽來補充機體所需的碘，含碘的食物可以少量吃，例如海鮮可以吃點有鱗的海魚（碘含量相對海帶、紫菜等要低很多），對于海藻類食物，少吃為宜。02、少吃高脂食物甲減患者代謝比普通人慢很多，時間長了，肝臟代謝功能也就降低了。因此偶會見甲減患者并發(fā)心血管疾病或高脂血癥，故甲減患者要注意少吃高脂、高膽固醇食物。03、忌大量食用致甲狀腺腫物質(zhì)像卷心菜、油菜、木薯、核桃等食物，少食為宜。04、多吃補血食物機體內(nèi)缺乏足夠的甲狀腺激素會影響紅細胞生成素合成，從而致骨髓造血功能降低，加上甲減女性月經(jīng)量偏多，這些都會使甲減患者出現(xiàn)貧血癥狀。因此，女性甲減患者平時要多吃些補血的食物，如紅棗、枸杞等。05、多吃利水消腫食物長期未治療的甲減患者存在并發(fā)黏液性水腫的可能，所以患者平時可以配合吃一些利水消腫的食物，如白鯽魚、冬瓜等。06、多吃高鈣食品如果甲減患者長期服用左甲狀腺素鈉片等藥物，容易造成缺鈣。因此，甲減患者平時要多吃魚、牛奶等高鈣食物，也可以服用鈣片，以降低出現(xiàn)骨質(zhì)疏松的可能。07、適當(dāng)進食溫補食物甲減患者多有怕冷癥狀，冬季可以適當(dāng)吃些溫補的食物，如羊肉燉黃芪或吃些桂圓。最后，祝各位甲狀腺患者早日康復(fù)！2022年04月20日1066
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谷君副主任醫(yī)師 河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院 內(nèi)分泌科 “亞臨床甲減（subclinicalhypothyroidism）”是指血清甲狀腺激素（T4、T3、FT4、FT3）水平正常而促甲狀腺激素（TSH）升高的情況，它是介于正常和甲減之間的一種過渡狀態(tài)，亞臨床甲減患者往往沒有癥狀或只有輕微甲減癥狀。亞臨床甲減并不少見，隨年齡增大患病率增高。亞臨床床甲減有三種發(fā)展可能：1、可能進展為臨床甲狀腺功能減退。2、保持亞臨床甲減一段時間。3、可能經(jīng)過一段時間后自行恢復(fù)。?“亞臨床甲減”有哪些危害？現(xiàn)有大量證據(jù)表明：“亞臨床甲減”與高脂血癥、心腦血管疾病、受孕機率、孕產(chǎn)期安全及后代智力異常等均有一定關(guān)系。治療“亞臨床甲減”可在哪些方面獲益？?治療亞臨床甲減的益處主要體現(xiàn)在以下幾個方面：首先，甲狀腺素治療能有效地預(yù)防臨床甲減的發(fā)生；其次，甲狀腺素治療能改善血脂譜，降低心血管疾病的發(fā)病率和死亡率；?第三，甲狀腺素治療可在一定程度上改善亞臨床甲減的癥狀，如疲乏、嗜睡、畏寒、抑郁、記憶力下降等等；?第四，甲狀腺素治療對卵巢排卵功能減退和不育癥的治療有幫助。?哪些“亞臨床甲減”患者需要治療？目前公認以下亞臨床甲減患者需要治療：1.?TSH＞10mIU/L亞臨床甲減患者必須治療；2.TSH在5～10mIU/L之間，一般不主張給予L-T4治療。但具備以下情況之一者，也可考慮治療：1）孕婦或準備懷孕的婦女；2）甲狀腺自身抗體陽性患者；3）血脂（膽固醇）顯著升高者；4）伴有甲狀腺腫大者；5）兒童及青少年；6）臨床伴有不育、排卵機能障礙的患者；7）臨床有甲減的癥狀（如乏力、疲倦等）者。如何治療“亞臨床甲減？”?替代治療的目的是補充甲狀腺功能的潛在不足，使TSH恢復(fù)正常，從而使癥狀得到改善。?治療目標也要個體化，建議4～6周監(jiān)測一次甲功，以調(diào)整L-T4劑量。達到治療目標后每6～12個月監(jiān)測一次。?2022年03月20日1819
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任衛(wèi)東主任醫(yī)師 河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院 內(nèi)分泌科 遇上甲狀腺抗體增高，亞臨床甲減怎么辦？甲狀腺激素合成和分泌減少或組織作用減弱導(dǎo)致的全身代謝減低綜合征稱為甲減。那甲減都有哪些“信號”呢？在疾病早期，患者常缺乏特異性癥狀，但也不乏一些患者會出現(xiàn)典型畏寒、少汗、乏力、反應(yīng)遲鈍等表現(xiàn)；部分患者還會出現(xiàn)顏面浮腫、表情呆板、淡漠，面色蒼白、眼瞼水腫等“面具臉”面容；還有一部分患者會出現(xiàn)皮膚干燥粗糙，膚溫降低，手腳掌皮膚或可呈姜黃色；久病者易并發(fā)動脈粥樣硬化癥及冠心病等；嚴重者還會出現(xiàn)黏液性水腫昏迷。但要想給患者診斷甲減，光靠癥狀和體征是遠遠不夠的，還得再結(jié)合實驗室檢查，才能對甲減做出診斷。表1甲減的實驗室診斷我們再把具體診斷流程梳理一下：圖1甲減診斷流程亞臨床甲減在治療上應(yīng)注意：對于甲狀腺功能正常、單純甲狀腺自身抗體陽性的患者，如果是普通人群，無需L-T4或應(yīng)用免疫調(diào)節(jié)藥物治療，需要每年監(jiān)測甲狀腺功能和抗體。輕度亞臨床甲減（TSH<10.0mlU/L）患者，如果伴有甲減癥狀、TPOAb陽性、血脂異?；騽用}粥樣硬化疾病，應(yīng)予L-T4治療。治療過程中要監(jiān)測血清TSH，以避免過度治療。如果單純TSH<10.0mlU/L，不合并上述情況，建議觀察。重度亞臨床甲減（TSH≥10.0mIU/L）患者，建議給予L-T4替代治療，治療的目標與臨床甲減一致。老年亞臨床甲減患者的治療目前存在爭議，治療應(yīng)謹慎選擇，治療后TSH控制目標要適當(dāng)放寬。2022年03月13日920
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漆磊藥師 威遠縣人民醫(yī)院 藥劑科 一、臨床表現(xiàn)妊娠期甲減的臨床癥狀與非妊娠女性相似，可能包括乏力、寒冷耐受不良、便秘和體重增加。這些癥狀可能被忽視或認為由妊娠引起，因為一些甲減癥狀與妊娠癥狀相似；但寒冷耐受不良不是妊娠的正常臨床表現(xiàn)。許多患者沒有癥狀。為滿足正常妊娠期間的代謝需求增加，甲狀腺的生理功能會發(fā)生改變，表現(xiàn)為甲狀腺功能檢查的結(jié)果有所變化。這些變化包括甲狀腺素(T4)結(jié)合球蛋白(thyroxine-bindingglobulin,TBG)水平升高，從而引起總T4和三碘甲腺原氨酸(T3)濃度高于非妊娠女性。此外，人絨毛膜促性腺激素(humanchorionicgonadotropin,hCG)血清水平較高(尤其是在妊娠早期)也會降低早期妊娠期間的促甲狀腺激素(thyroid-stimulatinghormone,TSH)血清水平。在妊娠期間，雌激素會增加TBG的產(chǎn)生和TBG的唾液酸化程度，而后者會減少TBG的清除，最終使血清TBG濃度幾乎翻倍。在此期間，為了保持足夠的游離甲狀腺激素濃度，甲狀腺就必須增加T4和三碘甲狀腺原氨酸(triiodothyronine,T3)的生成。TBG過量導(dǎo)致血清總T4和T3濃度均增加，但游離T4和T3的濃度不會增加?？俆4和T3濃度在妊娠期的前半段升高約50%，大約在妊娠20周時進入平臺期，機體此時達到新的穩(wěn)態(tài)，甲狀腺激素的總體生成速率恢復(fù)到妊娠前水平。二、診斷妊娠期原發(fā)性甲減的診斷依據(jù)為：血清TSH濃度高于人群-妊娠期特異性TSH參考值。對于所有出現(xiàn)甲減癥狀的女性，都應(yīng)測定其TSH水平。對于早期妊娠時TSH水平高于人群-妊娠期特異性正常上限、或者是在沒有當(dāng)?shù)貐⒖贾禃r高于4.0mU/L的女性，還會測定游離T4水平，但如果沒有妊娠期特異性游離T4的參考值或游離T4測定值與TSH測定值不一致，則測定總T4水平。此外，美國甲狀腺學(xué)會(AmericanThyroidAssociation,ATA)推薦：在妊娠女性的TSH＞2.5mU/L時測定TPO抗體水平，以指導(dǎo)治療?！耧@性原發(fā)性甲減的定義為，妊娠期特異性TSH濃度升高且游離T4濃度降低(低于采用妊娠女性參考值時的正常檢測值)?！駚喤R床甲減的定義為妊娠期特異性血清TSH濃度升高且游離T4濃度正常。值得注意的是，垂體或下丘腦疾病導(dǎo)致中樞性甲減者的妊娠期TSH濃度不會升高。三、甲減的分類及對妊娠結(jié)局的影響表1四、治療：我國對妊娠女性采用的治療方法概述如下，與ATA和美國內(nèi)分泌學(xué)會的《妊娠期和產(chǎn)后甲狀腺疾病診斷和治療指南》基本一致。目前未使用甲狀腺激素的患者(圖1)治療指征?圖1●TSH＞4mU/L?游離T4低于參考范圍，TPO抗體陽性或陰性–所有新診斷的顯性甲減妊娠女性都應(yīng)接受甲狀腺激素治療(左甲狀腺素，即T4)，顯性甲減是指TSH超過妊娠期特異性正常參考值(沒有妊娠期特異性參考值時超過4.0mU/L)且游離T4偏低(圖1)。?游離T4位于參考范圍，TPO抗體陽性或陰性–母親的甲狀腺功能正?？赡軐μ旱恼J知功能正常發(fā)育很重要，因此我們和其他一些專家建議對新診斷的亞臨床甲減妊娠女性進行治療，無論其TPO抗體是否為陽性。亞臨床甲減是指TSH超過妊娠期特異性正常參考范圍或沒有妊娠期特異性參考值時超過4.0mU/L，且游離T4正常(圖1)。在此類女性中評估T4治療的研究未能得出一致結(jié)果，而且存在局限性，包括定義甲減的TSH標準不同以及較晚開始甲狀腺激素治療(常在早期妊娠后期)。該方法與ATA指南中的方法略有不同，ATA指南的治療推薦需要考慮TPO抗體是否為陽性?！馮SH為2.6-4mU/L——對于TSH位于該范圍的妊娠女性，我們會根據(jù)患者的特征、價值觀和偏好來決定是否治療。一些專家(包括本文的一位編輯)不會治療甲狀腺功能正常的妊娠女性。其他專家(包括本文作者和另一位編輯)會根據(jù)有無TPO抗體治療某些妊娠女性，TPO抗體與不良妊娠結(jié)局有關(guān)(如早期妊娠丟失)(圖1)。?TPO抗體陽性——對于TSH為2.6mU/L到妊娠期特異性參考范圍上限(沒有妊娠期特異性參考值時為2.6-4.0mU/L)、TPO抗體陽性且有反復(fù)自然流產(chǎn)史的妊娠女性，很多專家會對有意愿的患者使用T4(50μg/d)。關(guān)于T4降低自然流產(chǎn)風(fēng)險的療效，現(xiàn)有數(shù)據(jù)并不一致，因此這種做法的支持證據(jù)較弱。然而，在密切監(jiān)測下進行甲狀腺激素治療是安全的。對于沒有反復(fù)自然流產(chǎn)史的患者，一些專家也會對有意愿者使用T4(50μg/d)，這種做法的支持證據(jù)較弱。如果決定不治療，則應(yīng)在早期妊娠期間每4周評估1次TSH，之后在中期和晚期妊娠期間各評估1次，以監(jiān)測是否發(fā)生甲減。如果TSH水平超過人群和妊娠期特異性正常上限(大約為4mU/L)，則開始進行T4治療。?TPO抗體陰性——對于TSH為2.6mU/L到妊娠期特異性參考范圍上限(沒有妊娠期特異性參考值時為2.6-4.0mU/L)且TPO抗體陰性的妊娠女性，不會給予T4治療。對于發(fā)生甲減風(fēng)險較高的女性(例如，有放射性碘治療史、偏側(cè)甲狀腺切除術(shù)史或頭頸部大劑量照射史)，會在早期妊娠期間大約每4周評估1次TSH，之后在中期和晚期妊娠期間各評估1次，以監(jiān)測是否發(fā)生甲減。如果TSH水平超過人群和妊娠期特異性正常上限(大約為4mU/L)，會開始進行T4治療。●TSH介于妊娠期特異性正常下限與2.5mU/L之間——此類女性的甲狀腺功能正常，不需要進行T4治療?！裼坞xT4較低而TSH正常(母親低甲狀腺素血癥)——妊娠女性存在單純性低甲狀腺素血癥時(游離T4較低而TSH正常)，通常不予治療。2017年ATA指南根據(jù)TPO抗體是否為陽性給出治療推薦意見。ATA指南推薦對TSH高于2.5mU/L的妊娠女性進行TPO抗體測定，按照以下方法治療：●TPO抗體陽性——TSH超過2.5mU/L時應(yīng)考慮甲狀腺激素治療，TSH超過人群-妊娠期特異性正常上限(約為4.0mU/L)時應(yīng)開始治療。●TPO抗體陰性——TSH超過人群-妊娠期特異性正常上限但低于10mU/L時應(yīng)考慮甲狀腺激素治療，TSH超過10mU/L時應(yīng)開始治療?！衲赣H低甲狀腺素血癥——ATA不建議對單純性低甲狀腺素血癥(游離T4較低，TSH正常)妊娠女性進行治療。左甲狀腺素的初始給藥——糾正妊娠期甲減的首選治療與非妊娠患者相同，即使用合成的左甲狀腺素(T4)。目前有數(shù)種T4制劑。由于不同T4制劑的生物利用度可能存在輕微差異，所以一些內(nèi)分泌科醫(yī)生認為，盡可能應(yīng)用同一種制劑更好。五、用藥指導(dǎo)妊娠期T4替代治療的目的是盡快使甲狀腺功能恢復(fù)正常。一般用藥指導(dǎo)如下：●TSH＞4mU/L或超過人群-妊娠期特異性正常上限，游離T4較低(使用檢測方法和妊娠期特異性參考值)——接近完全替代劑量[約為1.6μg/(kg·d)]●TSH＞4mU/L，游離T4正常——中間劑量[約為1μg/(kg·d)]●TSH為2.6-4mU/L——如果決定對TPO抗體陽性的甲狀腺功能正常女性進行治療，則應(yīng)給予低劑量(通常為50μg/d)T4應(yīng)空腹給藥，最好在早餐前1小時，但極少患者能在等待1小時才開始早餐。監(jiān)測和劑量調(diào)整——應(yīng)在開始T4治療后4周時對患者進行重新評估并測定血清TSH。治療目標是維持TSH位于妊娠期特異性參考值的下半部分。如果沒有妊娠期特異性參考值，則TSH目標值小于2.5mU/L較為合理。如果TSH仍高于妊娠期特異性正常參考范圍，可將T4劑量增加12-25μg/d。在妊娠期前半段，應(yīng)每4周測定1次TSH，因為通常需調(diào)整劑量。在妊娠期后半段，只要不需要調(diào)整劑量，則可降低TSH的監(jiān)測頻率(至少早中晚妊娠期各1次)。應(yīng)避免過度治療。妊娠期左甲狀腺素過度治療會使早產(chǎn)風(fēng)險升高(OR2.14，95%CI1.51-2.78)。此外，一項研究表明，妊娠期過度治療(游離T4超過第97百分位數(shù)，平均TSH為0.05-0.08mU/L)與兒童出現(xiàn)行為問題有關(guān)。妊娠后調(diào)整——妊娠期女性的治療標準與非妊娠女性有所不同，因此分娩后并不總是需要繼續(xù)使用左甲狀腺素。一項研究中，75%的亞臨床甲減妊娠女性在產(chǎn)后5年時甲狀腺功能正常。由于顯性甲減可能影響乳汁生成，所以哺乳期結(jié)束后再進行甲狀腺功能評估可能是謹慎的做法。然而，除非即將再次妊娠，否則大多數(shù)因TSH為2.5-4.0mU/L已開始左甲狀腺素治療的女性不需要繼續(xù)左甲狀腺素治療。2022年02月10日355
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