-
胡利梅主治醫(yī)師 河北北方學院附屬第一醫(yī)院 內(nèi)分泌科 女性十月懷胎，本是等待幸福來敲門的過程，但卻遭遇了甲狀腺功能異常，對于準媽媽來說，可謂是幸福之旅路上的驚險之旅，因為妊娠期遭遇到甲狀腺功能異常時，對于母體的健康和胎兒的生長發(fā)育都會產(chǎn)生不良影響，那么作為臨床醫(yī)生，我們該如何正確處理這些問題呢？首先來看妊娠期甲狀腺疾病的臨床表現(xiàn)。 妊娠合并甲狀腺功能減退包括臨床甲減和亞臨床甲減（SCH）。由于孕期對甲狀腺激素的需要會更多，此時“甲減”的診斷標準會有明顯不同，其診斷標準是： 血清TSH>妊娠期特異性參考范圍上限（97.5th），血清FT4妊娠期特異參考值的上限（97.5th），血清FT4在參考值范圍之內(nèi)（2.5th-97.5th）為妊娠期亞臨床甲減； 如果不能得到TSH和FT4的妊娠特異參考范圍，那么妊娠早期TSH上限的切入點值可以通過非妊娠人群TSH參考范圍上限下降20%得到數(shù)值或直接把4.0 mIU/L 做為妊娠早期 TSH 上限切點值。 臨床甲減具有水腫、怕冷、體重增加、嗜睡、反應遲鈍等臨床表現(xiàn)，實驗室檢查血清TSH增高， FT4和TT4減低。注意排除孤立的低甲狀腺素（T4）血癥，即妊娠期間TSH正常，僅T4或FT4降低。 對于TSH一致的觀點是推薦將不同妊娠期的 TSH 參考值上限界定為：早期 2.5mU/L，中期 3.0 mU/L，晚期 3.5 mU/L，超過可以診斷為甲減。 妊娠合并臨床甲減的患者可導致很多不良妊娠事件的發(fā)生，包括流產(chǎn)、早產(chǎn)、先兆子癇、妊娠高血壓、產(chǎn)后出血、新生兒低體重、死胎和胎兒智力心理發(fā)育損傷等等，故需要早診斷、早治療，及時足量補充外源性甲狀腺素，以糾正母體甲狀腺激素水平的不足，積極進行宮內(nèi)治療，以保證早、中期母體對胎兒甲狀腺激素的供應。 妊娠合并臨床甲減的用藥共識如下： SCH沒有明顯的臨床癥狀，實驗室檢查血清TSH增高，F(xiàn)T4和TT4正常。事實上SCH在國內(nèi)沒有統(tǒng)一診斷指標，TSH的參考標準可以參照臨床甲減的標準。指南建議，為避免不良妊娠結(jié)局的出現(xiàn)，對于SCH伴TPOAb陽性的孕婦應接受L-T4治療。 SCH的治療方法、治療目標與妊娠合并臨床甲減相同，可根據(jù)TSH升高程度，給予不同劑量L-T4治療。當TSH>2.5mIU/L、TSH>8mIU/L和TSH>10mIU/L 時，L-T4的推薦劑量分別為50μg/d、75μg/d和100μg/d。 但對于SCH伴TPOAb陰性的孕婦由于循證醫(yī)學的證據(jù)不足，通過甲狀腺素治療受益不明顯，既不予反對，也不予推薦L-T4治療。對于這些人群，TSH的值應該4-6 周檢測一次，如果TSH開始上升，還是應該開始補充治療。 建議：妊娠合并臨床甲減和亞臨床甲減的監(jiān)測頻度相同，可以根據(jù)檢測結(jié)果確定監(jiān)測頻度，一般為2-4周復查一次。 患者懷孕后，在妊娠20周之前應當每4周監(jiān)測一次包括血清TSH在內(nèi)的甲狀腺功能，根據(jù)控制目標，調(diào)整L-T4劑量，直到 TSH 恢復正常。孕后期可適當減少監(jiān)測次數(shù)，可在妊娠26-32周應當再檢測一次血清甲狀腺功能指標。分娩后 4-6 周也要監(jiān)測一次。 《妊娠期和產(chǎn)后甲狀腺疾病診治指南（2018修訂版）》解讀 更新點1： 妊娠早期TSH上限摒棄2.5mIU/L 在新指南中，妊娠早期TSH（促甲狀腺激素）上限的切點值有變化，如表1： 亞臨床甲減到底用不用藥？ 關于亞臨床甲減的L-T4 治療劑量，2018年修訂版指南與2012年版指南一致，妊娠期亞臨床甲減治療藥物、治療目標和監(jiān)測頻度與臨床甲減相同。L-T4 的起始劑量可以根據(jù)TSH 升高程度選擇，具體見表3。 更新點3： 妊娠期甲狀腺抗體陽性，高危者需要治療 中國學者的研究發(fā)現(xiàn)，單純抗體陽性甲功正常的妊娠女性，占到我國妊娠女性的10%，容易增加妊娠并發(fā)癥風險。2012年指南因干預治療研究不足[7]，未給出治療建議。而2018新指南指出，對TPOAb陽性、甲功正常，有不明原因流產(chǎn)史的妊娠婦女，推薦給予小劑量L-T4治療（25～50μg/d） 更新點4： 妊娠期低甲狀腺素血癥，建議查是否鐵缺乏 關于妊娠期低甲狀腺素血癥是否治療，國際指南觀點不一，但仍以不推薦治療為主。我國繼續(xù)沿用2012版指南的推薦，認為單純性低甲狀腺素血癥增加不良妊娠結(jié)局和后代神經(jīng)智力發(fā)育損害的證據(jù)不足，在妊娠早期不推薦也不反對給予 L-T4 治療（圖3）。 新增妊娠期甲狀腺疾病篩查流程圖 近年來，國家在各地區(qū)開展了免費孕前優(yōu)生健康檢查服務項目，其中包括TSH的檢測。檢查之后如何進行下一步處理，是擺在不少醫(yī)生和孕前女性面前的一道難題。因此，新指南對TSH篩查之后的分層篩查、診斷和管理做出了詳細的流程圖推薦：2020年04月08日
1576
0
0
-
向大鵬副主任醫(yī)師 醫(yī)生集團-浙江 線上診療科 甲狀腺功能減低，簡稱甲減，是指病理性的甲狀腺激素缺乏導致的一系列癥候群。如果不處理將嚴重影響健康，甚至致死。生化指標上表現(xiàn)為促甲狀腺素（TSH）水平增高及游離甲狀腺素（T3,T4）水平下降。正常人群中3-7%的人存在甲減。而且不論是在碘豐富及碘缺乏地區(qū)都會存在甲減。甲減更容易出現(xiàn)在女性及老人（>65歲）中。在碘富集地區(qū)，慢性自身免疫性甲狀腺炎（橋本氏甲狀腺炎）是導致甲減最常見的原因。此外，甲狀腺外科手術(shù)后也會導致甲減。一般來講，單側(cè)甲狀腺切除后20%病人會出現(xiàn)甲減。甲減最常見的表現(xiàn)比較多樣，包括疲勞、乏力、怕冷、體重增加、便秘、聲音改變、皮膚干燥等等。長期的甲減還會導致情緒低落，并導致生活質(zhì)量下降。更為重要的，甲減可以影響到人體幾乎所有器官的功能。遠期影響較為顯著且意義較為深遠的應屬心血管系統(tǒng)。研究發(fā)現(xiàn)甲減可導致心肌損傷，心包積液，高血壓，高血脂。長遠來講增加冠心病及心衰風險。綜上，甲減是一種發(fā)病率較高，且對健康影響較大的疾病，一旦確診均應積極處理。但是臨床中很多病人往往患有甲減卻未得到治療。原因主要包括1）甲減癥狀較輕，未引起重視。2）非專科醫(yī)生對甲減表現(xiàn)往往缺乏警覺性。3）沒有規(guī)律的健康體檢。筆者認為對于正常健康人群而言，每年或幾年一次的甲狀腺功能全套檢查是必要的。該檢查往往可以發(fā)現(xiàn)尚處于輕微階段的亞臨床甲減，或者及時發(fā)現(xiàn)導致甲減的誘因，如橋本氏甲狀腺炎、某些藥物等。進而可以引起注意并盡早開始治療。治療方式上目前首選的藥物是左甲狀腺素鈉片（優(yōu)甲樂）。該藥物價格低廉及安全可靠。2020年03月18日2250
0
5
-
韓曉晨主任醫(yī)師 唐山市人民醫(yī)院 耳鼻咽喉-頭頸外科 在以西醫(yī)為主的主流醫(yī)學中，優(yōu)甲樂幾乎可以算是治療甲減的不二選擇。因為你的甲狀腺無法生成足夠的甲狀腺激素供人體使用，所以會用外來激素補充代替。 有些甲減病人會發(fā)現(xiàn)，無論自己怎么調(diào)整優(yōu)甲樂的劑量，都無法讓甲減的癥狀消失。看看甲減有哪些臨床癥狀？怕冷、手腳涼；食欲差、便秘；容易發(fā)胖、減肥困難；大腦不清晰：記憶力差、遲鈍，難以集中精力倦怠，沒有活力；疲勞、睡眠不好；抑郁、情緒不好；掉頭發(fā)、皮膚干；不孕不育，或流產(chǎn)；甲狀腺肥大、或脖子腫大；心跳慢、高膽固醇。當然這可能與飲食或者其他營養(yǎng)的缺乏有關，比如維生素Ｄ、B12、貧血等等。而最主要的問題在于，甲狀腺素必須要進入細胞之內(nèi)才能被身體利用，而我們臨床上檢測的一切甲功指標顯示的都是血液中的數(shù)據(jù)，而并非細胞內(nèi)的數(shù)據(jù)。所以即使血液中有足夠的甲狀腺素，到達不了細胞內(nèi)，甲狀腺功能還是低下。第一種情況：TSH正常，T4或FT4正常，但實際的癥狀卻是甲減？身體能夠利用的甲狀腺素是FT3，需要時機體把FT4轉(zhuǎn)化為FT3，如果轉(zhuǎn)化過程受阻，那么就會出現(xiàn)甲減的癥狀！阻礙FT4轉(zhuǎn)化為FT3的因素：① 肝臟不健康，或者具有肝臟疾病，例如脂肪肝和肝炎等。這是因為轉(zhuǎn)化主要在肝臟、腎臟和肌肉中進行，肝臟不健康就會極大的影響轉(zhuǎn)化的效應。肝臟不健康的主要原因是飲食不當，另外，消化系統(tǒng)不健康也是導致肝臟不健康的重要根源。② 壓力過大，壓力可導致機體釋放大量的腎上腺素，過多的腎上腺素阻止Ｔ4轉(zhuǎn)化為Ｔ3。③ 缺乏營養(yǎng)，例如Ｔ4轉(zhuǎn)化為Ｔ3時需要足夠的硒和鋅等營養(yǎng)物質(zhì)的參與。如果營養(yǎng)不足，也會造成Ｔ3水平不足。第二種情況：TSH正常，T3、FT3正常，還是有甲減癥狀？這種情況通常是血液中的Ｔ3在進入細胞過程中出現(xiàn)了問題。影響FT3進入細胞的因素① 腎上腺素水平低下。FT3進入細胞需要腎上腺素的帶領，腎上腺素是由腎上腺所分泌的一種激素，什么原因造成腎上腺素水平低下？一是長期壓力（精神壓力、過度運動）會導致腎上腺疲勞，或者飲食不當傷害腎上腺，使得腎上腺不能產(chǎn)生足夠的腎上腺素；二是類固醇類抗炎藥阻止身體產(chǎn)生腎上腺素。② 細胞對Ｔ3產(chǎn)生耐受；③ 細胞膜不健康，這往往與攝入不健康脂肪有關，例如精煉烹飪油，氫化油和反式脂肪；或者身體缺乏營養(yǎng)，例如缺乏鐵、鋅、維他命Ａ等?？梢姡\斷甲減病情并非簡單的看TSH值，即使甲功結(jié)果正常，也要重視患者的臨床癥狀（PS:甲功的參考范圍并不是我們的最優(yōu)范圍，所以TSH、FT3、FT4指標正常并不代表你甲功正常）如果遇到經(jīng)驗不豐富的甲狀腺醫(yī)生，根據(jù)檢查報告就誤將患者拒之門外，那么被甲減癥狀折磨的患者將很難得到有效的診治，更談不上康復了。甲狀腺醫(yī)生建議：如何提高甲狀腺功能？提高甲狀腺功能應該是綜合、整體的健康調(diào)整，因為甲狀腺的功能發(fā)揮需要多個器官和內(nèi)分泌系統(tǒng)的協(xié)調(diào)工作，以及多種營養(yǎng)物質(zhì)的參與，它需要大腦、腎上腺、肝臟、消化系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)和免疫系統(tǒng)等的健康，所以提高甲功，它需要整體平衡，順應身體工作的自然規(guī)律，讓身體有機會，沒有任何障礙的去行使自己的職責，而這些不是單單外來激素補充代替能夠解決的，需要從病根出發(fā)，讓甲狀腺功能從根本上恢復。（本文轉(zhuǎn)自王培松吉大第一醫(yī)院甲狀腺外科微信公眾號）2020年03月06日4803
2
3
-
2020年03月02日4516
0
70
-
2020年02月19日1078
0
1
-
邵迎新主任醫(yī)師 黃岡市中醫(yī)醫(yī)院 甲狀腺?？?/a> 甲減的危害：甲狀腺激素具有促進生長發(fā)育和物質(zhì)代謝的作用，甲減是甲狀腺激素合成及分泌減少，或其生理效應不足，導致機體代謝降低的一種疾病，其危害涉及幾乎所有的組織和器官，以全身的各種生理功能降低為主要臨床表現(xiàn)。胎兒或新生兒甲減稱呆小病，兒童稱為幼年甲減，均可導致患者成人后身材矮小、智力低下、性發(fā)育障礙。女性甲減患者可導致月經(jīng)不調(diào)、不孕、后代智力低下、以及流產(chǎn)、死胎等不良妊娠結(jié)局。甲減的癥狀與治療：甲減的危害涉及幾乎所有的組織和器官，以全身的各種生理功能降低為主要臨床表現(xiàn)。典型的癥狀有：怕冷、顏面或肢體浮腫、情緒抑郁或焦慮、記憶力減退、大腦反應遲鈍、嚴重者可能發(fā)生精神病。體力下降、疲勞乏力、脈搏緩慢、胸悶氣短、腰膝酸軟、肌肉關節(jié)疼痛、手足麻木刺痛、貧血、胃脹痛、便秘。視覺、嗅覺、聽覺、味覺功能減退或異常、皮膚病變、毛發(fā)脫落稀少，性功能減退、女性月經(jīng)不調(diào)、不孕、或流產(chǎn)、早產(chǎn)、死胎等不良妊娠結(jié)局，以及導致后代的智力和神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育異常。甲減須終身服用甲狀腺激素治療。2020年01月12日1902
0
1
-
楊永久主任醫(yī)師 垂楊柳醫(yī)院 血管外科 腿腫了要想到哪些疾?。?1、腿腫+臉腫:可能是慢性腎病 如果有腿腫，伴顏面部腫脹，需要考慮是否腎源性腿腫。一般做一個尿常 規(guī)就足夠了，看看有沒有尿蛋白，如果有尿蛋白那腎一定有問題，需要去 看腎內(nèi)科。 2、皮膚發(fā)黃+腿腫:查查肝功能 肝功能不好同樣可以引起低蛋白血癥，造成浮腫。查查鞏膜黃不黃，皮膚 有沒有發(fā)黃，抽血檢查肝功能和膽紅素即可。 3、又紅又腫皮膚又燙，多半是丹毒 4、內(nèi)分泌疾病:甲減也會腿腫 內(nèi)分泌疾病，如甲狀腺功能減退也會造成腿腫，可以抽血檢查甲功，如果 T4 降低而 T3 正?？梢暈樵缙谠\斷甲減的指標之一。發(fā)現(xiàn)甲減需早日到內(nèi)分 泌科就診。 5、一條腫一條不腫，可能是血栓 如果一條腿腫，另一條腿正常，這種更多見于靜脈血栓性疾病，有一定的 危險性，建議到血管外科就診。深靜脈血栓形成一般突發(fā)腫脹伴有疼痛， 有血栓脫落肺栓塞致死的風險，到血管外科開個下肢深靜脈彩超就可以確 病例 1 去年年底，來了一位 86 歲 老太太，就是因為右邊腿 腫的特別厲害，已經(jīng)嚴重 影響到走路，我們給老人 做了檢查后發(fā)現(xiàn)盡然是髂 靜脈狹窄，我們給予球囊 擴張+支架成形術(shù)，術(shù)后下 肢腫脹明顯改善!(具體 見下圖) 病例 2 同樣也是一位老太太，不同的是她是左側(cè)大腿及小腿腫脹厲害，我們 給老人做了檢查后發(fā)現(xiàn)盡然是髂 靜脈閉塞合并血栓，我們給予血栓 抽吸術(shù)同時放了支架，術(shù)后下肢腫脹明顯改善!(具體見下圖) 小貼士：對于單側(cè)突發(fā)腿腫(幾天或者幾小時)的病人來說，你 很可能是靜脈里面長血栓了，要 及時就醫(yī)治療，注意避免擠壓或 活動病腿，因為剛剛形成的血栓 很可能脫落到肺上，會有生命危險。 對于腿腫是那種慢慢逐漸形成(早上最輕，晚上最重尤其要 重視)的病人，你要警惕是否靜脈是否狹窄或者返流，需要就診于血管外科完善靜脈檢查，早診斷早處理，避免病情加重危及生命！2019年12月21日1911
0
0
-
2019年12月17日11874
0
2
-
2019年12月13日6562
0
1
-
2019年11月25日6201
0
0
甲減相關科普號
陳重醫(yī)生的科普號
陳重 副主任醫(yī)師
廣東省人民醫(yī)院
內(nèi)分泌科
3951粉絲35.6萬閱讀
宋樂醫(yī)生的科普號
宋樂 副主任醫(yī)師
北京大學第三醫(yī)院
核醫(yī)學科(核素治療門診)
1084粉絲28.8萬閱讀
王禮清醫(yī)生的科普號
王禮清 副主任醫(yī)師
廣安門醫(yī)院濟南醫(yī)院
腎病?？?/p>
311粉絲132.4萬閱讀