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任衛(wèi)東主任醫(yī)師 河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院 內(nèi)分泌科 甲狀腺功能減退癥（hypothyroidism）簡(jiǎn)稱(chēng)甲減，是由于甲狀腺激素合成和分泌減少或組織作用減弱導(dǎo)致的全身代謝減低綜合征。臨床上可根據(jù)病變發(fā)生的部位分為原發(fā)性甲減、中樞性甲減、甲狀腺激素抵抗綜合征，其中以原發(fā)性甲減最為常見(jiàn)。甲減的臨床診斷目前已經(jīng)有相對(duì)完善的流程，但由于甲減發(fā)病隱匿，病程較長(zhǎng)，不少患者缺乏特異癥狀和體征，因此在鑒別診斷方面相對(duì)復(fù)雜，本文將就此問(wèn)題進(jìn)行簡(jiǎn)單整理。-1-甲減的診斷流程和診斷標(biāo)準(zhǔn)：在介紹甲減的鑒別診斷之前，我們需要先熟悉甲減的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]：圖1甲狀腺功能減退癥的診斷流程注：↑表示升高；↓表示降低。TSH：促甲狀腺激素；FT4：游離甲狀腺素；TPOAb：甲狀腺過(guò)氧化物酶抗體；TgAb：甲狀腺球蛋白抗體；TRH：促甲狀腺激素釋放激素（下同）甲減患者主要以代謝率減低和交感神經(jīng)興奮性下降為主要臨床表現(xiàn)，但早期患者或病情輕微者常沒(méi)有明顯體征。較為典型的臨床表現(xiàn)主要有：畏寒、乏力、手足腫脹感、嗜睡、記憶力減退、少汗、關(guān)節(jié)疼痛、體重增加、便秘、女性月經(jīng)紊亂或者月經(jīng)過(guò)多、不孕。同時(shí)，與甲狀腺功能亢進(jìn)相似，甲減也有較易分辨的面部特征可以輔助臨床醫(yī)生進(jìn)行診斷，典型的甲減面容包括：表情呆滯、反應(yīng)遲鈍、聲音嘶啞、聽(tīng)力障礙、面色蒼白、顏面和（或）眼瞼水腫、唇厚舌大、常有齒痕。也常伴有皮膚干燥、粗糙、脫皮屑、皮膚溫度低、水腫等皮膚改變。臨床診斷甲減需要結(jié)合患者的體征及實(shí)驗(yàn)室檢查進(jìn)行判斷（圖2）。圖2 甲減的診斷標(biāo)準(zhǔn)（點(diǎn)擊可查看大圖）-2-4類(lèi)疾病易混淆，如何鑒別？2019年發(fā)布的《甲狀腺功能減退癥基層診療指南》提出了4類(lèi)疾病和甲減之間的鑒別[1]。1. 甲狀腺功能正常的病態(tài)綜合征（ESS）：ESS不是由甲狀腺疾病引起的，而是在嚴(yán)重的慢性消耗性、全身性疾?。I(yíng)養(yǎng)不良、饑餓、精神性厭食癥、糖尿病、肝臟疾病等）的情況下，機(jī)體對(duì)疾病的適應(yīng)性反應(yīng)。由于超過(guò)一半的ESS患者可以表現(xiàn)出血清T3濃度降低[2]，臨床上可與甲減混淆。ESS的嚴(yán)重程度一般與T3降低的程度相關(guān)，嚴(yán)重病例也可出現(xiàn)T4水平降低。由于ESS患者的血清T3下降主要出現(xiàn)在慢性消耗性疾病發(fā)作后24小時(shí)，因此可從病史切入，并結(jié)合實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)進(jìn)行鑒別。2. 垂體催乳素瘤：原發(fā)性甲減時(shí)由于T3、T4分泌減少，對(duì)下丘腦TRH和垂體TSH反饋抑制作用減弱，導(dǎo)致 TRH分泌增加，刺激垂體，導(dǎo)致垂體反應(yīng)性增生、高催乳素血癥、溢乳，酷似垂體催乳素瘤。為鑒別這兩種疾病，可行垂體MRI檢查，必要時(shí)予試驗(yàn)性甲狀腺激素替代治療相鑒別。3. 水腫：慢性腎炎和腎病綜合征患者可有水腫、血TT3、TT4下降（甲狀腺素結(jié)合球蛋白減少所致）和血膽固醇增高等表現(xiàn)，腎功能有明顯異常。測(cè)定TSH和FT4、FT3水平可幫助鑒別。4.其它疾病所致心包積液：甲減一旦累及心臟，可以出現(xiàn)心包積液和心力衰竭。此時(shí)需與其他原因?qū)е碌男陌e液鑒別，避免延誤治療時(shí)機(jī)。心臟擴(kuò)大、血液動(dòng)力學(xué)、心電圖的改變以及血清酶的變化有助于鑒別。甲減所致的上述改變經(jīng)甲狀腺激素治療后，如沒(méi)有并存的器質(zhì)性心臟病，可恢復(fù)正常?？偨Y(jié)根據(jù)2010年我國(guó)十城市甲狀腺疾病患病率調(diào)查,以 TSH>4.2mIU/L為診斷切點(diǎn)，甲減的患病率為17.8%，其中亞臨床甲減患病率為16.7%，臨床甲減患病率為1.1%。女性患病率高于男性，隨年齡增長(zhǎng)患病率升高。單純TSH水平升高就可以導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病（冠心?。?、心力衰竭、動(dòng)脈粥樣硬化、全因死亡發(fā)生的危險(xiǎn)性增加，可以導(dǎo)致妊娠婦女流產(chǎn)、早產(chǎn)等不良妊娠結(jié)局，甚至可以影響后代的智力發(fā)育。因此，甲減的診斷與鑒別診斷應(yīng)被內(nèi)分泌醫(yī)生熟知。“甲減”是由于甲狀腺激素分泌不足或作用缺陷所導(dǎo)致的一種全身低代謝綜合征，是目前最常見(jiàn)的甲狀腺疾病，以女性多見(jiàn)，男女發(fā)病率之比為1:4～6。本病對(duì)嬰幼兒及孕婦影響最大，可影響兒童的智力發(fā)育和骨骼生長(zhǎng)，顯著增加女性不孕、流產(chǎn)、死產(chǎn)的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。臨床上絕大多數(shù)甲減患者需要終身治療，這些病人平時(shí)應(yīng)怎樣用藥？如何監(jiān)測(cè)？飲食起居應(yīng)當(dāng)注意那些問(wèn)題呢？藥物治療篇甲減的治療說(shuō)起來(lái)非常簡(jiǎn)單，就是按照“缺多少、補(bǔ)多少”的原則，給患者補(bǔ)充適量的甲狀腺激素（如優(yōu)甲樂(lè)），使患者甲功恢復(fù)并維持正常。在治療過(guò)程中，有許多細(xì)節(jié)問(wèn)題需要注意：1、優(yōu)甲樂(lè)宜在早餐前1小時(shí)服用優(yōu)甲樂(lè)最好固定在每天同一時(shí)間吃，這樣有助于保持血藥濃度穩(wěn)定。一般選擇在早餐前1小時(shí)服用，注意避免與鐵劑、鈣劑、復(fù)合維生素、豆制品同服，間隔應(yīng)在4小時(shí)以上，因?yàn)樯鲜鏊幬飼?huì)影響甲狀腺素的吸收。一般不建議晚上服用，因?yàn)樗桥d奮性激素，晚上服用有可能會(huì)導(dǎo)致失眠等情況的發(fā)生。2、起始劑量須因人而異老年人以及心功能不全的甲減患者，補(bǔ)充優(yōu)甲樂(lè)一定要從小劑量開(kāi)始（12.5～50μg/天），緩慢增加劑量，以免加重心臟負(fù)擔(dān)，誘發(fā)心律失常、心絞痛、心力衰竭，甚至心肌梗死；而無(wú)心血管病的年輕甲減患者（尤其是孕婦），可以一步到位，從一開(kāi)始即給予足量的優(yōu)甲樂(lè)替代治療。3、藥量應(yīng)隨季節(jié)變化而適當(dāng)增減甲狀腺激素用量多少，除了要看年齡、病情輕重，還要考慮季節(jié)的變化。冬天氣候寒冷，機(jī)體需要更多的熱量來(lái)抵御嚴(yán)寒。甲減患者由于代謝減低，熱量產(chǎn)生不足，因此，冬季需要適當(dāng)增加甲狀腺激素的用量。許多甲減患者恰恰忽略了這一點(diǎn)，導(dǎo)致冬季病情反復(fù)或加重，甚至出現(xiàn)黏液性水腫昏迷。同樣道理，夏天由于天氣炎熱，機(jī)體對(duì)熱量的需求減少，故應(yīng)適當(dāng)下調(diào)甲狀腺激素的用量。4、漏服優(yōu)甲樂(lè)該咋辦？?jī)?yōu)甲樂(lè)應(yīng)堅(jiān)持每日服用，如果早餐前漏服優(yōu)甲樂(lè)，可以在晚上睡前補(bǔ)服。如果漏服不止1天，應(yīng)該堅(jiān)持多天服用雙倍劑量，直到補(bǔ)夠漏服的所有劑量為止。5、不要擅自減藥或停藥甲減患者能否停藥主要取決于甲減的病因，橋本氏甲狀腺炎、放射性碘131治療后、甲亢手術(shù)后、先天性甲狀腺不發(fā)育或發(fā)育不全等引起的甲減都是永久性的，需要終身服藥；而藥源性甲亢、亞急性甲狀腺炎、產(chǎn)后甲狀腺炎等引起的甲減大多是一過(guò)性性（少數(shù)患者例外），多數(shù)情況下可以停藥。具體到每一個(gè)患者，是否可以停藥，一定要聽(tīng)從醫(yī)生的建議，切忌自作主張。6、服用優(yōu)甲樂(lè)的甲減媽媽可以正常哺乳優(yōu)甲樂(lè)（左旋甲狀腺素片，L-T4）對(duì)孕婦及胎兒均非常安全，對(duì)嬰兒同樣也是安全的，因此，妊娠期及哺乳期的甲減患者均可放心服用。飲食保健篇1、是否所有甲減病人都要多吃海產(chǎn)品？碘是合成甲狀腺激素的重要原料，缺碘可以導(dǎo)致甲狀腺功能減退，那么，是不是所有甲減病人都需要補(bǔ)碘呢？答案是：否。因?yàn)椴皇撬小凹诇p”都與缺碘有關(guān)，患者是否需要補(bǔ)碘取決于甲減的病因，切忌盲目補(bǔ)碘。如果甲減是由于單純?nèi)钡庖鸬?，如地方性甲狀腺腫引起的甲減，患者需要適當(dāng)增加碘攝入，但隨著上世紀(jì)九十年代加碘鹽在全國(guó)的普及，這種病人如今已不多見(jiàn)，目前臨床上大多數(shù)“甲減”是由慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎（即“橋本氏病”）引起的，其病因與自身免疫紊亂有關(guān)，這類(lèi)患者非但不宜額外補(bǔ)碘，反而應(yīng)適當(dāng)限制碘的攝入（注意：不是完全禁碘），盡量少吃海產(chǎn)品，因?yàn)楦叩怙嬍硶?huì)激活甲狀腺的自身免疫機(jī)制，誘發(fā)并加重自身免疫性甲狀腺炎。2、少吃十字花科類(lèi)蔬菜卷心菜、西蘭花、花椰菜、蘿卜、白菜等十字花科蔬菜里含有硫氰酸鹽，后者可與甲狀腺細(xì)胞的碘泵結(jié)合，抑制甲狀腺聚集碘，干擾甲狀腺激素的合成而導(dǎo)致甲狀腺腫大。因此，甲減患者應(yīng)盡量少吃這類(lèi)蔬菜，尤其不要生吃。3、提倡低脂肪、高蛋白、高纖維素、低鹽飲食甲減患者往往同時(shí)伴有高脂血癥，故患者應(yīng)低脂飲食，少吃肥肉、奶油、油炸食品、動(dòng)物內(nèi)臟、堅(jiān)果等高脂肪食物。甲減患者由于胃腸蠕動(dòng)減慢，常會(huì)出現(xiàn)腹脹、便秘，故應(yīng)多吃富含膳食纖維的食物（如雜糧、韭菜、山藥等），以促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)、防止便秘。甲減病人由于胃腸功能下降導(dǎo)致蛋白質(zhì)消化吸收不良，患者可以多吃點(diǎn)富含優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)的食物（如瘦肉、雞蛋、魚(yú)肉、牛奶、大豆制品等），以維持人體蛋白質(zhì)的平衡。許多甲減患者會(huì)發(fā)生“粘液性水腫”，如果鹽攝入過(guò)多會(huì)加重水腫，因此，甲減患者清淡飲食，不要吃的太咸。此外，很多甲減病人合并貧血，故要適當(dāng)補(bǔ)充富含鐵質(zhì)和維生素 B12 的食物，如豬肝、鴨血、瘦肉、黑木耳、綠葉蔬菜等。4、注意防寒保暖、預(yù)防感染甲減患者由于代謝低、產(chǎn)熱少，畏寒、乏力明顯，再加上機(jī)體免疫力下降，因此，很容易著涼感冒，如果治療不及時(shí)，還可能誘發(fā)粘液性水腫昏迷，因此，甲減患者不要吃生冷食物，尤其在冬季，要格外注意御寒保暖、預(yù)防感冒。病情監(jiān)測(cè)篇1、如何安排甲功檢測(cè)頻率？普通成年人甲減，甲功控制達(dá)標(biāo)后，所需藥量基本是穩(wěn)定的，所以，每6～12個(gè)月復(fù)查一次甲功即可，沒(méi)必要頻繁復(fù)查。少年兒童甲減因?yàn)槭苌L(zhǎng)發(fā)育、體重變化等影響，甲功復(fù)查要勤一些。至于孕婦甲減，最好是每月復(fù)查一次甲功，以便有問(wèn)題及時(shí)調(diào)整藥量，確保孕期甲功能夠維持正常。2、復(fù)查甲功當(dāng)天，要不要停優(yōu)甲樂(lè)？是否需要空腹？復(fù)查甲功當(dāng)天，不必停服優(yōu)甲樂(lè)（尤其對(duì)于甲減孕婦和甲狀腺癌術(shù)后患者更不能停），不會(huì)影響檢查結(jié)果。至于是否需要空腹抽血，要視不同情況而定：?jiǎn)渭儚?fù)查甲功，不必空腹；如果同時(shí)檢查的其他項(xiàng)目（如肝功、血脂等）需要空腹，那就空腹抽血。2020年05月28日
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任衛(wèi)東主任醫(yī)師 河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院 內(nèi)分泌科 以下6 種情況可能需要治療：1. 重度亞臨床甲減河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院內(nèi)分泌科任衛(wèi)東亞臨床甲減可根據(jù) TSH 升高的程度分為輕度和重度，TSH＜10mIU/L 為輕度亞臨床甲減，TSH 10mIU/L 為重度亞臨床甲減。重度亞臨床甲減極易發(fā)展為臨床甲減，推薦使用 L-T4 進(jìn)行替代治療，治療劑量與目標(biāo)與臨床甲減一致。2. TPOAb 陽(yáng)性TPOAb 陽(yáng)性是發(fā)生甲狀腺功能減退的危險(xiǎn)因素，作為預(yù)測(cè)患者預(yù)后出現(xiàn)早期甲減的指標(biāo)。TPOAb 可通過(guò)激活補(bǔ)體、抗體依賴(lài)細(xì)胞介導(dǎo)的細(xì)胞毒作用和致敏的 T 殺傷細(xì)胞直接殺傷等作用機(jī)制，引發(fā)一系列免疫反應(yīng)，使甲狀腺細(xì)胞損傷，抑制 TPO 活性，使甲狀腺激素合成減少，導(dǎo)致甲狀腺功能減退。3. 伴有甲減癥狀伴有乏力、心跳減慢、畏寒等代謝不足的甲減癥狀者，需要補(bǔ)充 L-T4 治療。4. 伴有血脂異?；騽?dòng)脈粥樣硬化性疾病TSH 通過(guò)與肝細(xì)胞表面的 TSH 受體結(jié)合，上調(diào)膽固醇合成代謝的限速酶-羥基--甲基-戊二酸單酰輔酶 A 還原酶的表達(dá)，以劑量-時(shí)間依賴(lài)方式增加膽固醇的合成。長(zhǎng)期的高脂血癥易引起動(dòng)脈粥樣硬化，誘發(fā)或者加重冠心病等動(dòng)脈粥樣硬化性疾病的發(fā)生、發(fā)展。5. 妊娠期婦女妊娠期的亞臨床甲減是指妊娠早期，血清 TSH 升高（＞2.5mIU/L）而 FT3、FT4 處于正常范圍。甲狀腺激素可有效促進(jìn)胎兒的大腦發(fā)育及成熟。妊娠早期，胎兒甲狀腺功能未發(fā)育完善，所需 T4 來(lái)源于母體。在亞臨床甲減狀態(tài)下，需要比平時(shí)更多的甲狀腺激素以滿(mǎn)足胎兒大腦的發(fā)育, 如得不到及時(shí)的補(bǔ)充，會(huì)增加胎兒智力低下及不良妊娠結(jié)局的發(fā)生率。根據(jù)我國(guó) 2018 年的《妊娠期和產(chǎn)后甲狀腺疾病診治指南》，妊娠早期的 TSH 的參考值上限可定為 4.0 mIU/L，與 2017 年美國(guó)甲狀腺學(xué)會(huì)《2017 年妊娠及產(chǎn)后甲狀腺疾病診治指南》相符合。我國(guó) 2018 年的《妊娠期和產(chǎn)后甲狀腺疾病診治指南》還建議，妊娠期的亞臨床甲減需根據(jù) TSH 水平及 TPOAb 是否陽(yáng)性來(lái)選擇治療方案（因 TPOAb 陽(yáng)性明顯增加妊娠不良結(jié)局風(fēng)險(xiǎn)），將 TSH 控制在 2.5 mIU/L 以下。即 2.5 mIU/L＜TSH 4 mIU/L 時(shí)伴 TPOAb 陽(yáng)性，或 TSH＞4 mIU/L 伴或不伴有 TPOAb 陽(yáng)性，需要 L-T4 治療。治療劑量與 TSH 升高程度呈正相關(guān)。6. 育齡期婦女亞甲減患者甲狀腺素與卵母細(xì)胞上的甲狀腺素受體結(jié)合率降低，在一定程度上會(huì)影響 GnRH 脈沖式分泌，使其減弱或消失，并且影響卵泡細(xì)胞對(duì) FSH 反應(yīng)性，導(dǎo)致卵泡生長(zhǎng)發(fā)育受阻，同時(shí)也影響對(duì) LH 的反應(yīng)性及其分泌, 最終導(dǎo)致排卵異常，影響性腺軸調(diào)節(jié)、性激素水平以及卵巢功能等，最終導(dǎo)致不孕。2017 版 ATA 指南推薦，對(duì)于進(jìn)行體外受精或卵泡漿內(nèi)單精子注射的亞臨床甲減女性，進(jìn)行 L-T4 治療將 TSH 維持在 2.5mIU/L 一下。故育齡婦女孕前檢查甲狀腺功能，發(fā)現(xiàn)亞臨床甲減，進(jìn)行早期干預(yù)，可增加受孕機(jī)會(huì)。2020年05月24日6969
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胡利梅主治醫(yī)師 河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院 內(nèi)分泌科 隨著科技的進(jìn)步，以及人們優(yōu)生優(yōu)育觀念的加強(qiáng)，妊娠期甲狀腺功能（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“甲功”）篩查，已經(jīng)同血常規(guī)、血型、唐氏篩查等一樣，成了如今準(zhǔn)媽媽們產(chǎn)檢時(shí)，一項(xiàng)“時(shí)髦”而又必不可少的項(xiàng)目。 1妊娠期為何要檢查甲功？何時(shí)查？ 胎兒的甲狀腺要到妊娠18-20周后，才能完全發(fā)揮生理功能。因而在此之前，胎兒生長(zhǎng)發(fā)育所必需的甲狀腺激素，基本都依賴(lài)母體的供給。 所以，如果母體缺乏甲狀腺激素（“甲減”狀態(tài)），就會(huì)影響胎兒的生長(zhǎng)發(fā)育，尤其是神經(jīng)系統(tǒng)的發(fā)育。此外，母體甲減，還會(huì)增加流產(chǎn)、早產(chǎn)等妊娠不良結(jié)局的風(fēng)險(xiǎn)。 [注意，此處所說(shuō)的甲減的危害，主要是指臨床甲減（TSH明顯升高，F(xiàn)T4下降），而非亞臨床甲減（TSH升高，F(xiàn)T4正常）造成的，后面會(huì)談到] 而如果母體內(nèi)甲狀腺激素過(guò)多，也就是“甲亢”狀態(tài)時(shí)。雖然，這種情況要比甲減少見(jiàn)。但同樣可能引起流產(chǎn)、早產(chǎn)、胎兒發(fā)育異常等問(wèn)題。 由于孕早期是胎兒依賴(lài)母體甲狀腺激素的主要時(shí)段。因此，準(zhǔn)媽媽們最好是在孕早期，比如剛剛得知懷孕或第一次去醫(yī)院產(chǎn)檢時(shí)，就檢查甲狀腺功能。為判斷結(jié)果是否正常，或可能的干預(yù)留出時(shí)機(jī)。 而有的準(zhǔn)媽媽卻在孕中期或快要分娩時(shí)，才去檢查甲功。這就顯得為時(shí)已晚，意義不大了。 育齡期女性，如果有相關(guān)甲狀腺疾病史，家族史，或其他高危因素（如反復(fù)流產(chǎn)史、高齡等），最好是在妊娠前，就檢查甲功，確保結(jié)果正常后再懷孕。 2妊娠期甲功的變化 在妊娠后，隨著體內(nèi)甲狀腺素結(jié)合球蛋白（TBG）的增加，孕婦的總T4、T3的濃度會(huì)逐步升高，并最終達(dá)到孕前水平的約1.5倍。因此，如果對(duì)孕婦的甲功結(jié)果，套用普通成人的參考區(qū)間，其T4、T3會(huì)表現(xiàn)為“升高”，從而得出甲亢的錯(cuò)誤印象。 而孕婦體內(nèi)TBG的升高、白蛋白含量的下降等，又會(huì)使現(xiàn)在常用的甲功檢測(cè)方法——化學(xué)發(fā)光法測(cè)出的FT4和FT3結(jié)果，低于孕前的水平，尤其在孕晚期會(huì)降低地更明顯。此時(shí)套用普通成人的參考區(qū)間，又會(huì)得出甲減的錯(cuò)誤結(jié)論。 由于HCG與TSH具有相似的結(jié)構(gòu)，因此HCG具有輕微的促進(jìn)甲狀腺激素分泌的功能。在孕早期末尾，當(dāng)體內(nèi)的HCG達(dá)到峰值時(shí)，少部分孕婦會(huì)出現(xiàn)TSH明顯降低，F(xiàn)T4升高的甲功模式，即出現(xiàn)“妊娠期暫時(shí)性甲狀腺毒癥”。這要與Graves病等“真正的”甲亢相鑒別 從以上對(duì)妊娠期甲功變化的介紹中，可以看出，對(duì)于孕婦甲功的解讀，一定要依照“妊娠特異性參考區(qū)間”來(lái)判斷。 很多醫(yī)院的孕婦甲功報(bào)告單上，列出的依然是普通成人的參考區(qū)間。 而那些列出了妊娠特異性參考區(qū)間的報(bào)告單，其區(qū)間也未必是完全適當(dāng)?shù)?，或者是全面的（比如只有TSH和FT4的區(qū)間，而缺少T4，T3和FT3的區(qū)間）。 因?yàn)槿焉锲诩坠Φ膮⒖紖^(qū)間，不僅與檢測(cè)儀器緊密相關(guān)，還受人種、碘攝入量等的影響。 一項(xiàng)來(lái)自上海的研究中，研究者分別用雅培和羅氏化學(xué)發(fā)光試劑盒，對(duì)同一組孕婦建立了孕期甲功參考區(qū)間。結(jié)果雅培和羅氏的孕早期TSH參考上限，分別是3.60和5.17；而孕晚期則分別是5.54和7.58。羅氏TSH試劑盒的參考上限明顯高于雅培的。 同樣是采用羅氏試劑盒，一項(xiàng)來(lái)自深圳地區(qū)的研究，得出的孕早期TSH參考上限，卻是3.58。中國(guó)的研究中得出的孕期TSH上限，也普遍明顯高于歐美的。 因此，套用國(guó)外或其他地區(qū)的妊娠期甲功參考區(qū)間，都是不適當(dāng)?shù)摹ｋm然，理論上會(huì)推薦每家醫(yī)院，去建立自己的妊娠期甲功參考范圍。因此，亟待建立較為統(tǒng)一、全面的妊娠期甲功參考范圍。 4妊娠期亞臨床甲減診斷中的誤區(qū) 準(zhǔn)媽媽們拿到甲功報(bào)告單，去看醫(yī)生后，最常聽(tīng)到的一句話，恐怕就是“你的其他項(xiàng)目都正常，但TSH有點(diǎn)高，大于2.5了。這是亞臨床甲減，對(duì)孩子的智力有影響?！甭?tīng)到這句話，準(zhǔn)媽媽們都會(huì)十分擔(dān)心，生怕生下個(gè)智力殘疾的寶寶。但是，且慢。 醫(yī)生的這句話是有分歧的！ 第一，我們已經(jīng)知道，判斷妊娠期甲功結(jié)果，應(yīng)該使用妊娠特異性參考區(qū)間。而以所謂2.5作為孕期TSH的參考上限，最初是美國(guó)甲狀腺學(xué)會(huì)，在其2011年版《妊娠和產(chǎn)后甲狀腺疾病診療指南》中提出的。而且，僅是在沒(méi)有妊娠特異性參考區(qū)間時(shí)才使用，是不得已時(shí)的做法。 但該指南發(fā)布后，大量的研究顯示，孕早期TSH的參考上限普遍高于2.5。以2.5作為診斷上限，這會(huì)造成大量的孕婦被錯(cuò)誤診斷，并接受不必要的治療。 因此，在2017版的該指南中，放棄了2.5的上限，轉(zhuǎn)而推薦，在無(wú)可用的妊娠參考區(qū)間時(shí)，以4.0作為孕早期TSH的參考上限。從上面的討論中可以看出，對(duì)中國(guó)很多地區(qū)的孕婦來(lái)說(shuō)，4.0的上限，依然可能是有些偏低的。 而在中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌學(xué)分會(huì)等機(jī)構(gòu)2012年發(fā)布的《妊娠和產(chǎn)后甲狀腺疾病診療指南》中，也并不推薦以2.5作為孕早期TSH的參考上限，而是推薦采用妊娠特異性參考區(qū)間。 第二，雖然孕婦臨床甲減（overthypothyroidism）確實(shí)會(huì)影響后代的神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育，并使后代的智商（IQ）下降。但是，妊娠期亞臨床甲減并不會(huì)使后代的智商下降！孕婦亞臨床甲減和后代的智商之間，并無(wú)明顯的聯(lián)系。 5妊娠期亞臨床甲減的治療——過(guò)度治療 很多準(zhǔn)媽媽被診斷為“亞臨床甲減”后，醫(yī)生都會(huì)開(kāi)左甲狀腺素鈉片。但是，近年來(lái)的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)研究顯示，使用LT4治療妊娠期亞臨床甲減，既不能改善孩子的IQ，也對(duì)防止早產(chǎn)、流產(chǎn)等不良妊娠結(jié)局沒(méi)有幫助。 對(duì)于輕微的妊娠期亞臨床甲減，如果沒(méi)有合并其它的高危因素，在決定治療前，一定要權(quán)衡利弊，慎之又慎，以免矯枉過(guò)正。2020年05月21日1775
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鄒顯彤主治醫(yī)師 北京大學(xué)人民醫(yī)院 內(nèi)分泌科 大家好，我是內(nèi)分泌科周醫(yī)生今天呢開(kāi)始我們的甲狀腺專(zhuān)題，首先是教大家看甲功七項(xiàng)化驗(yàn)單。 這張化驗(yàn)單上一共有七個(gè)檢查項(xiàng)目前兩項(xiàng)呢，是游離T3和游離T4是我們血中可以檢測(cè)到游離的T3和T4，而接下來(lái)第三項(xiàng)和第四項(xiàng)是總T3和總T4也就是與蛋白結(jié)合后的T3和T4，然后呢，是TSH值。 TSH是我們的促甲狀腺素，那么在接下來(lái)兩項(xiàng)呢，是兩項(xiàng)甲狀腺相比。 相關(guān)的抗體，那么最常見(jiàn)呢，是我們的橋，本氏病會(huì)見(jiàn)到。 這張化驗(yàn)單呢，有FT3和FT4的下降，TSH顯著升高，那么它的診斷是甲減。 那么這張化驗(yàn)單呢，只有TSH升高T3T4沒(méi)有太大變化是一種不太嚴(yán)重的加減。 這張化驗(yàn)單T3T4升高TSH降低，那么診斷甲狀腺功能是增強(qiáng)的。 好了，相信大家對(duì)甲狀腺功能的判讀有一定的了解，那么以上僅供科普并不作為疾病診斷的標(biāo)準(zhǔn)。2020年04月25日2087
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羅露露副主任醫(yī)師 廣東省中醫(yī)院 內(nèi)分泌科 甲狀腺過(guò)氧化物酶抗體與自身免疫性甲狀腺疾?。ˋ ITD）的發(fā)生、發(fā)展密切相關(guān)，可通過(guò)細(xì)胞介導(dǎo)和抗體依賴(lài)的細(xì)胞毒作用使甲狀腺激素分泌不足造成自身免疫相關(guān)的甲減，作為自身免疫性甲狀腺疾病的診斷和監(jiān)測(cè)指標(biāo)，TPOA比TMA具有更好的靈敏度、特異性、更可靠和有意義，已成為診斷甲狀腺自身免疫性疾病的首選指標(biāo)。甲狀腺過(guò)氧化酶物抗體是甲狀腺分泌的一種蛋白，TPOA直接對(duì)抗甲狀腺過(guò)氧化物酶（TPO），TPO在生物合成T3和T4過(guò)程中催化甲狀腺球蛋白酪氨酸的碘化，這個(gè)指標(biāo)非常有用，這個(gè)指標(biāo)高往往代表幾種情況，具體如下：1、患者可能有橋本氏病，也叫慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎，往往出現(xiàn)的異常是抗過(guò)氧化物酶抗體增高，是其標(biāo)志；2、部分甲亢患者這個(gè)指標(biāo)也會(huì)高，表示甲狀腺抗體增高，是支持甲亢的一個(gè)指標(biāo)；3、其它少見(jiàn)自身免疫性疾病，比如紅斑狼瘡這個(gè)指標(biāo)也會(huì)高，但是往往跟其它病有關(guān)聯(lián)。所以，要特別注意，這個(gè)指標(biāo)高一定要做進(jìn)一步檢查，比如查甲狀腺功能，T3、T4、TSH、抗甲狀腺球蛋白抗體，甲狀腺超聲檢查，看是不是有橋本氏病或者甲亢。2020年04月11日3002
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任衛(wèi)東主任醫(yī)師 河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院 內(nèi)分泌科 妊娠期遭遇甲狀腺疾?。卓夯蚣诇p）怎么辦？孕婦遭遇甲狀腺疾?。卓夯蚣诇p），一旦病情控制不好，不但威脅到其自身的健康安全，還會(huì)影響到后代的生長(zhǎng)發(fā)育。所以從母嬰的健康出發(fā)，對(duì)計(jì)劃懷孕或已孕女性進(jìn)行甲狀腺疾病的篩查是非常必要的。孕前：早篩查、早治療甲減可導(dǎo)致女性不孕，即使懷孕后也容易發(fā)生妊高癥、胎盤(pán)早剝、胎兒宮內(nèi)窘迫、流產(chǎn)、早產(chǎn)、低出生體重兒以及死胎。更為嚴(yán)重的是，妊娠期（特別是妊娠早期）甲減會(huì)影響胎兒的大腦及骨骼發(fā)育，導(dǎo)致出生后的孩子智力低下、身材矮小，即我們常說(shuō)的“呆小癥”。由于甲減起病隱匿，加之早期癥狀（如乏力、納差、嗜睡等）缺乏特征性，很容易被誤認(rèn)為是正常的妊娠反應(yīng)而被漏診。如果懷孕前患者不知道自己患有甲狀腺疾病，對(duì)母親和胎兒的影響非常大。從母嬰的健康出發(fā)，對(duì)計(jì)劃懷孕或已孕女性進(jìn)行甲狀腺疾病的篩查是非常必要的。高危人群目前對(duì)于是否需要對(duì)所有孕婦進(jìn)行甲狀腺功能的篩查尚未達(dá)成共識(shí)，比較一致的觀點(diǎn)是對(duì)甲減的高危人群做妊娠前的篩查。甲減的高危人群包括：1）有甲狀腺疾病個(gè)人史和家族史者；2）有甲狀腺腫、甲狀腺手術(shù)切除和131I治療史者；3）既往發(fā)現(xiàn)TSH增高和甲狀腺自身抗體陽(yáng)性者；4）有其他自身免疫性疾病個(gè)人史和家族史者。篩查時(shí)機(jī)可選擇在妊娠8周以前，最好是計(jì)劃懷孕時(shí)。篩查指標(biāo)主要包括血清TSH、FT4和TPOAb。TPOAb是導(dǎo)致流產(chǎn)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。臨床上甲功正常、僅TPOAb陽(yáng)性的婦女，懷孕后發(fā)生臨床甲減的風(fēng)險(xiǎn)很高，這也是為什么對(duì)TPOAb陽(yáng)性的亞臨床甲減患者也要積極干預(yù)的原因。孕前準(zhǔn)備甲減婦女在計(jì)劃懷孕之前，一定要先檢查甲功，如有甲狀腺功能減退，應(yīng)暫時(shí)避孕，經(jīng)過(guò)L-T4替代治療，使血清TSH達(dá)到妊娠期特異的正常值范圍（TSH 0.3～2.5 mU/L）、FT4保持在非孕婦正常范圍的上1/3水平后才允許懷孕。如果孕婦在妊娠期間發(fā)現(xiàn)甲減，可以選擇繼續(xù)妊娠，但應(yīng)馬上開(kāi)始L-T4替代治療，使血清TSH盡快（最好在妊娠8周以?xún)?nèi)）達(dá)標(biāo)，以保證胎兒第一個(gè)腦快速發(fā)育期（即妊娠4～6個(gè)月內(nèi)）的甲狀腺激素有足量供應(yīng)。甲亢孕婦在飲食上應(yīng)注意什么？甲亢孕婦應(yīng)多攝入高能量、高蛋白、高鈣、富含維生素的食物，同時(shí)限制碘的攝入，忌食海帶、海魚(yú)、海蟄皮、紫菜等高碘食物。在確保母嬰營(yíng)養(yǎng)的同時(shí)，防止病情加重。Q2“妊娠期一過(guò)性甲狀腺毒癥”與“Graves病”如何鑒別？“妊娠期一過(guò)性甲狀腺毒癥”（gestational transient thyrotoxicosis， GTT）又稱(chēng) “HCG 相關(guān)性甲亢”，發(fā)生率占孕婦的2～3%。本病主要發(fā)生在妊娠早期，是由于血清人絨毛膜促性腺激素（HCG）水平升高，過(guò)量的HCG 刺激甲狀腺表面的TSH 受體，引起甲狀腺毒癥（FT4或FT3輕度增高、TSH水平減低），常常伴有妊娠劇吐，隨著妊娠時(shí)間的延長(zhǎng)，體內(nèi)HCG 水平逐漸回落，甲狀腺功能也逐漸恢復(fù)正常。需要說(shuō)明的是，“GTT”是發(fā)生于妊娠早期甲狀腺功能的一過(guò)性生理變化，甲亢癥狀較輕，通常不需要抗甲狀腺藥物治療，與真正的病理性“甲亢”（如Graves病）不是一回事，一旦被誤診而錯(cuò)誤地服用抗甲狀腺藥物，很可能導(dǎo)致甲減，對(duì)孕婦和胎兒造成危害。為避免誤診誤治，一定要做好兩者的鑒別。一般說(shuō)來(lái)，Graves病患者大多都有自身免疫性甲狀腺疾病史，主要表現(xiàn)為心慌、消瘦、多汗等甲亢癥狀，一般不會(huì)出現(xiàn)劇烈的嘔吐，查體多有甲狀腺?gòu)浡阅[大及突眼，TRAb、TPOAb等甲狀腺自身抗體陽(yáng)性。如果未經(jīng)治療，甲亢會(huì)隨著妊娠時(shí)間的延長(zhǎng)而逐漸加重，不會(huì)自行緩解。而“GTT”主要見(jiàn)于孕早期，突出表現(xiàn)為劇烈惡心、嘔吐等消化道癥狀，而甲亢癥狀相對(duì)較輕，患者通常沒(méi)有自身免疫性甲狀腺疾病史，體檢甲狀腺一般無(wú)腫大，TRAb、TPOAb等甲狀腺自身抗體常常陰性，患者甲狀腺功能的改變多為暫時(shí)性，隨著妊娠時(shí)間的延長(zhǎng)會(huì)逐漸恢復(fù)正常。Q3服用抗甲狀腺藥物（ATD）期間可以哺乳嗎？傳統(tǒng)觀念認(rèn)為，母親甲亢不能哺乳。但近年的諸多臨床研究表明，甲亢患者服用中等劑量（PTU＜300㎎/日或MMI＜20㎎/日）的ATD（無(wú)論是PTU還是MMI）產(chǎn)后哺乳是安全的，不會(huì)影響嬰兒的甲狀腺功能，也未發(fā)現(xiàn)粒細(xì)胞減少、肝功損害等并發(fā)癥。為安全起見(jiàn)，建議患者在哺乳后立即服藥，四個(gè)小時(shí)之后再喂第二次奶，使哺乳與上次服藥間隔至少3～4小時(shí)，此時(shí)乳汁中藥物濃度已經(jīng)很低，對(duì)嬰兒幾無(wú)影響。Q4甲狀腺疾病會(huì)遺傳嗎？自身免疫性甲狀腺疾?。ㄈ缍拘詮浡约谞钕倌[和橋本甲狀腺炎）具有遺傳傾向。父母有甲狀腺疾病，其子女患甲狀腺疾病的幾率會(huì)增加，但不表示后代一定會(huì)患甲狀腺疾病。因此，患有甲狀腺疾病的患者及其子女都應(yīng)當(dāng)了解甲狀腺疾病的一些基本常識(shí)，定期檢查甲狀腺，以防患于未然。2020年03月25日2288
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黃郁林主任醫(yī)師 廣州醫(yī)科大學(xué)附屬番禺中心醫(yī)院 耳鼻喉科 抽血化驗(yàn)是檢查甲狀腺功能的最常見(jiàn)的方法，最常見(jiàn)的是“甲功五項(xiàng)（或八項(xiàng)）”，根據(jù)化驗(yàn)結(jié)果可以判斷有沒(méi)有甲亢、甲減、橋本甲狀腺炎等。正常飲食其實(shí)對(duì)“甲功”測(cè)定并無(wú)影響，因此如果你單單只做一個(gè)“甲功”檢查，抽血當(dāng)天不需要空腹。需要空腹抽血的項(xiàng)目有：空腹血糖、血脂、腎功能（主要是血尿素和血尿酸）、肝功能（主要是膽紅素、轉(zhuǎn)氨酶）、血粘度需空腹檢查。如果“甲功”化驗(yàn)同時(shí)檢查肝功能，這時(shí)候就需要大家空腹去抽血了，否則會(huì)影響肝功能的化驗(yàn)結(jié)果。一般情況下的化驗(yàn)所要求空腹的具體要求是：抽血的前一天晚上，欲體檢者保持平時(shí)的生活習(xí)慣，維持正常的飲食結(jié)構(gòu)，并做到飯菜要清淡，不飲酒、咖啡、濃茶，休息好。待第二天早晨起來(lái)后，不吃早餐，少喝或不喝水，不做早鍛煉運(yùn)動(dòng)，心緒平穩(wěn)地到醫(yī)院靜候采血。這樣的血標(biāo)本才是準(zhǔn)確反映病情的好標(biāo)本。2020年01月06日5197
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甲減相關(guān)科普號(hào)
鮑時(shí)華醫(yī)生的科普號(hào)
鮑時(shí)華 主任醫(yī)師
上海市第一婦嬰保健院
生殖免疫科
5.8萬(wàn)粉絲226.7萬(wàn)閱讀
張奇兵醫(yī)生的科普號(hào)
張奇兵 副主任醫(yī)師
四川大學(xué)華西第四醫(yī)院
甲狀腺乳腺外科
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吳敏醫(yī)生的科普號(hào)
吳敏 主任醫(yī)師
江蘇省中醫(yī)院
內(nèi)分泌科
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