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羅露露副主任醫(yī)師 廣東省中醫(yī)院 內分泌科 那么甲堿和抑郁癥的區(qū)別是什么呢，甲減和抑郁癥，它是有一定的一個共同點，它們兩個都可以表現出來一些情緒低落，興趣下降疲乏的癥狀，但是甲減它最主要的一個特點是一個甲狀腺激素的一個分泌的一個下降，但實際上抑郁癥通常是沒有這樣的一個臨床特點的那如果是說在檢查的時候，他的一個缺點，區(qū)別點就在于甲腺激素的一個水平，那么甲減的話呢，會出現一個T3T4FT3FT4。 的水平的一個下降指的就是三碘，甲狀腺原氨酸四碘甲狀腺原氨酸游離三碘，甲狀腺原氨酸游離四碘，甲狀腺原氨酸這個水平的一個下降，那這個下降的話呢，是這兩者的最主要的一個區(qū)別。2019年09月24日
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劉昕醫(yī)師 成都市第七人民醫(yī)院 甲狀腺乳腺外科 這是一張普通的甲狀腺激素的報告單，下面我將對其中的重要指標進行解讀： 1、T3和T4（即三碘甲狀腺原氨酸TT3和四碘甲狀腺原氨酸TT4）：這兩項結果的異常提示甲狀腺功能有異常，但往往和臨床表現不直接相關，所以T3和T4結果異常不需過度擔心。 2、FT3和FT4（游離T3和游離T4）：游離T4是發(fā)揮甲狀腺功能的最主要激素，他的異常往往與甲亢或甲減直接相關，根據FT4的結果高或低可以直接診斷甲亢或甲減。 3、促甲狀腺素TSH：TSH最大的特點是與FT3和FT4相反，即FT3/FT4越高，TSH越低。TSH是預示甲狀腺功能的標志，TSH低，提示即將發(fā)生甲亢；TSH高，提示即將發(fā)生甲減。 4、甲狀腺球蛋白（Tg）：反映甲狀腺合成功能和甲狀腺量的指標。良性疾病沒有特別意義；對于甲狀腺癌患者，如果接受過甲狀腺全切除，Tg水平則反映有無復發(fā)，即甲狀腺來源組織的多少，Tg低于1，或動態(tài)變化不升高，則不提示復發(fā)。 5、甲狀腺抗體（球蛋白抗體、過氧化物酶抗體）：不管他們升高多少，只是提示甲狀腺炎（橋本氏病），與甲狀腺疾病嚴重程度并沒有什么關聯。 總結一下： 甲狀腺手術后的結果甲狀腺功能化驗結果如何解讀呢： 1、首先明確優(yōu)甲樂的主要成分是FT4，甲狀腺片則含有FT3和FT4。 2、甲狀腺術后不論服藥與否，FT3或FT4高將對心臟產生影響，所以注意控制激素水平。 3、良性甲狀腺疾病術后，用藥的目的是把甲狀腺功能維持于正常水平，TSH是調節(jié)藥量的依據，因此，TSH高，或FT3/FT4低，需要補充優(yōu)甲樂。反之，TSH或者FT3/FT4降低，則說明藥物過量，需要減量。 4、甲狀腺癌術后需要抑制TSH，因此需要增加優(yōu)甲樂，FT4升高，會壓低TSH；如果增加了優(yōu)甲樂，TSH仍舊不降，可聯用甲狀腺素片。2019年09月02日5785
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吳高松主任醫(yī)師 武漢大學中南醫(yī)院 甲狀腺乳腺外科 亞臨床甲狀腺功能減退癥（subclinical hypothyroidism, SCH）是指患者的甲狀腺刺激素（thyroid stimulating hormone, TSH）水平升高，但游離T4（thyroxine）水平正常。部分人可能會因此出現一些甲狀腺相關癥狀，比如抑郁、疲勞、體重增加等，同時這一狀態(tài)也可能會增加冠心病等疾病的風險。所以，人們自然會疑惑——通過甲狀腺激素治療能否改善這些癥狀，是否能預防具有臨床意義的甲狀腺功能減退的發(fā)生，甚至避免心血管問題？在回答這一問題之前，首先需要了解我們說的SCH究竟是什么？1/ 什么是SCH？SCH的定義眾說紛紜，大約90％的SCH患者的TSH水平在4-10 mIU/L之間。然而，TSH水平可能隨著年齡的增長而不斷上升，在老年人中TSH水平的輕微增加可能是正常的。這些TSH水平在4-10 mIU/L之間的所謂SCH患者中，有62%的患者的TSH水平在5年內就能不經干預地自動恢復正常。此外，TSH水平還有可能隨著應激和疾病上升，這意味著一次檢測并不足以斷定TSH出現了異?！@一系列的情況讓我們不禁想問，SCH究竟是什么？實際上，在國際疾病分類（International Classification of Diseases, ICD）中SCH并沒有自己單獨的代碼，而是通常被標記為為“未指明的甲狀腺功能減退”。2/ SCH有多常見？大約4%-20％的成年人可能出現SCH。人群中的SCH比例取決于我們的診斷截斷水平，但由于人們并未就SCH的診斷達成共識，因此人群中SCH患病率的變異很大。人們通常認為，在女性、老年人和白種人中SCH更為常見。3/ SCH會出現什么癥狀？大約有1/3的SCH患者并不會出現任何癥狀，如疲勞、肌肉痙攣、容易感冒、皮膚干燥、聲音變化和便秘等，同時也包括記憶力差、思維遲鈍、肌肉無力、眼睛浮腫、焦慮和抑郁等。這些癥狀并非甲狀腺功能減退的特異性癥狀，大約20%-25％TSH水平正常的人也會出現其中的一兩種癥狀。實際上，人們目前并不清楚TSH水平與這些癥狀之間的關系。4/ SCH會有什么后果？SCH患者進一步進展為具有臨床意義的甲狀腺功能減退癥的風險約為每年2％-5％。甲狀腺過氧化物酶抗體（TPOAb）的存在以及TSH水平的升高與這一風險的增加有關。觀察性數據表明SCH與冠心病、心力衰竭和心血管死亡風險的增加相關，特別是在TSH>10 mIU/L的患者中，但并未在大多數TSH水平在4-10 mIU/L的成年患者發(fā)現這種相關性。在本次發(fā)布的指南中回顧了目前各個指南[4-7]對于SCH相關的推薦：1/何時需要篩查SCH？美國的指南建議每5年對35歲及以上的無癥狀成年人進行一次甲狀腺功能篩查，但這種篩查的臨床獲益尚不確定。在臨床實踐中，甲狀腺功能可能是常規(guī)篩查的一部分或用于具有癥狀/體征的疑似甲狀腺功能減退癥患者的診斷。大約25％的英國成年人每年都進行甲狀腺功能檢查，這一比例還隨著時間不斷增加?；颊吆团R床醫(yī)生都可能會遇到符合SCH診斷的異常甲狀腺功能檢查結果，各方需要共同決定是否以及如何采取干預措施。2/何時需要治療SCH？目前的指南通常推薦TSH水平高于10 mIU/L的成年人使用甲狀腺激素治療。對于TSH水平較低的患者，大多數指南建議僅推薦年輕、有癥狀或有其他治療適應證的患者接受甲狀腺素治療，如患有心血管疾病或TPOAb陽性。許多國家的左旋甲狀腺素使用量正在節(jié)節(jié)攀升。2015年，甲狀腺素已經成為了美國排名第一的處方藥，這一現象與使用左旋甲狀腺素治療SCH處方的增加密不可分。研究表明，1996-2006年間，SCH患者的治療率增翻番；2009年，TSH<10 mIU/L的患者服用左旋甲狀腺素的比例是2001年的1.3倍。挪威的研究顯示，在SCH患病率保持穩(wěn)定的前提下，接受治療的SCH患者卻不斷增加。1/3的成年人在接受一次TSH檢查之后就開始了甲狀腺素的治療，但實際上由于TSH水平可能存在生理性的波動，因此這些成年人可能并沒有患上SCH，即使不接受治療可能TSH水平也會恢復正常。此外，還有一些存在相關癥狀的患者可能會接受左旋甲狀腺素的試驗性治療，但在這種情況下，很難區(qū)分甲狀腺素的真實療效以及安慰劑效應，一旦開始服用左旋甲狀腺素，大多數人都會持續(xù)服用好幾年。圖1 一句話要點：亞臨床甲減不推薦甲狀腺激素治療一句話就能概括本次指南的推薦：亞臨床甲減不推薦甲狀腺激素治療！指南指出，人們應該知曉這5點：不應常規(guī)向SCH成年人提供甲狀腺素（GRADE分級：強推薦）；由于SCH影響生活質量或出現甲狀腺相關癥狀（包括抑郁、疲勞）的成年人，補充甲狀腺素不會帶來明顯獲益；3/ 持續(xù)或終生服用甲狀腺素并定期檢測對患者而言是沉重的負擔；這一推薦以最近的系統(tǒng)評價和薈萃分析為基礎，其中包括一項新的隨機對照試驗；如果這一推薦得以實施，可能會極大地改變甲狀腺素處方越來越多的趨勢，這一現象可能正是由于SCH引起。此外，指南特別指出了這一推薦的適用范圍：適用于以下人群：大多數在至少連續(xù)兩次甲狀腺功能檢查后被診斷為SCH的成年人，伴/不伴輕中度相關癥狀并考慮開始甲狀腺激素治療?？赡懿贿m用于以下人群：癥狀嚴重的人群癥狀嚴重的人群很少被納入研究，但即使是癥狀嚴重的人群也沒有明確的證據表明這些癥狀是由SCH引起。年齡≤30歲的成年人非常年輕的人群很少被納入研究，這可能是因為SCH在年齡較小的人群中并不常見?？赡芤馔鈶言械膵D女由于SCH孕婦可能會增加母嬰不良結局的風險，因此臨床醫(yī)生可能會考慮提供甲狀腺激素。已經服用甲狀腺素的人群指南的證據主要著眼于開始服藥后的效果，只是間接建議停止使用甲狀腺素。不適用于以下人群：試圖懷孕的女性試圖懷孕的婦女被排除在研究之外，因為對觀察性研究的系統(tǒng)評價表明，SCH孕婦可能會增加母嬰不良結局的風險。指南建議孕婦根據TSH水皮以及TPOAb的狀態(tài)決定是否使用甲狀腺素。TSH水平極高的人群TSH水平> 20 mIU/L且T4水平正?？赡芴崾久黠@的甲狀腺功能減退，但只會影響少數人。當然，指南推薦的改變可能不是無中生有，此次指南的更新是基于2018年11月發(fā)表于JAMA的一項系統(tǒng)評價和薈萃分析，共納入了21項隨機對照研究，涉及2192人，其中包括了一項最新的TRUST研究。圖2 甲狀腺素治療并不能帶來獲益系統(tǒng)評價和薈萃分析發(fā)現，雖然服用甲狀腺素能夠使這一人群的TSH水平恢復正常，但對于其與生活質量、甲狀腺相關癥狀、抑郁癥狀、認知功能、收縮壓、BMI均沒有關系。此外，還有研究提示這一治療不僅無效，還可能帶來額外風險，如新發(fā)房顫或骨折的風險。指南綜合了這些證據并對TRUST研究的結果進行單獨解讀后指出，甲狀腺素治療SCH可能并不能帶來有效的獲益，還不能排除潛在的危害，如長期的心血管不良反應或影響情緒障礙等其他疾病的及時診斷。1.對于年齡≥65歲的人群指南高度確定甲狀腺素治療對于一般生活質量（QoL）、甲狀腺相關癥狀、抑郁、疲勞、認知功能、肌肉力量BMI幾乎沒有改善。在接受甲狀腺組治療人群中，每年對于死亡人數的影響從減少5人到增加62人均有可能，這意味著治療可能帶來獲益，也有可能帶來傷害。盡管僅有一項研究對治療相關死亡進行了評估以及為期2年的隨訪，但專家組一致認為治療帶來危害的可能性使本次推薦的強度提升。2.對于年齡<65歲的人群指南中高度確定甲狀腺素治療在年輕人群中沒有顯示明顯的獲益。在剔除了規(guī)模最大、僅在老年人中開展的TRUST研究數據之后，專家組發(fā)現結果依然顯示治療有很大的可能對年輕人群無益，傷害可能很低或不存在。對于某些結果專家并不肯定，比如治療對于疲勞結局的確定性為中等，對認知功能結局的確定性為很低，但這些結局與年輕、健康人群的相關性較低。圖4 甲狀腺素治療可能帶來許多實際問題對于未開展甲狀腺素治療的人群而言，需要接受血液檢查以確定疾病的進展或改善，同時SCH的診斷可能會導致這一人群焦慮SCH進展為具有臨床意義的甲減并增加規(guī)律檢查的費用。然而，如果接受了甲狀腺素治療，除了定期檢測和焦慮之外，接受甲狀腺素治療的人群，還需要面對更多的麻煩：每天長期、規(guī)律地口服藥物，避免4小時內與鈣劑/鐵劑量同服，需要空腹或在餐后3-4小時服用并且在服用后30-60分鐘不能進食。接受甲狀腺素治療還需要長期監(jiān)測甲狀腺素水平，如有不慎，過量的甲狀腺素就可能會導致甲亢相關癥狀。不過，研究也承認未來的研究可能會發(fā)現某些人群可能在甲狀腺素治療中獲益，但目前的研究中尚未發(fā)現有這樣的亞組或者獲益的趨勢。因此，目前無法確定甲狀腺素治療對于年輕人以及癥狀較為嚴重的人群是否具有獲益。未來的研究或可關注這些人群，指南也將繼續(xù)跟進最新的研究進展并及時更新。Reference：[1] Bekkering GE, Agoritsas T, Lytvyn L, et al. Thyroid hormones treatment for subclinical hypothyroidism: a clinical practice guideline. BMJ. 2019 May 14;365:l2006. doi: 10.1136/bmj.l2006.[2] Mahase E.Subclinical hypothyroidism: doctors shouldn't routinely prescribe hormones. BMJ. 2019 May 17;365:l2262. doi: 10.1136/bmj.l2262.[3] GodleeF. When to scan? When to treat? BMJ.2019May 23;365:l2288 doi: 10.1136/bmj.l2288.[4] National Institute for Health and Care Excellence. Clinical Knowlegde Summaries. Subclinical hypothyroidism (non-pregnant). 2018.https://cks.nice.org.uk/hypothyroidism#!scenario:1.[5] Pearce SH, Brabant G, Duntas LH, et al. 2013 ETA guideline: management of subclinical hypothyroidism. Eur Thyroid J 2013;2:215- 28. 10.1159/000356507.[6] Garber JR, Cobin RH, Gharib H, et al. American Association of Clinical Endocrinologists and American Thyroid Association Taskforce on Hypothyroidism in Adults. Clinical practice guidelines for hypothyroidism in adults: cosponsored by the American Association of Clinical Endocrinologists and the American Thyroid Association. Endocr Pract 2012;18:988-1028. 10.4158/EP12280.GL.[7] Ross DS. Subclinical hypothyroidism in nonpregnant adults. UpToDate. 2018.https://www.uptodate.com/contents/subclinical-hypothyroidism-in-nonpregnant-adults.[8]Feller M, Snel M, Moutzouri E, et al. Association of Thyroid Hormone Therapy With Quality of Life and Thyroid-Related Symptoms in Patients With Subclinical Hypothyroidism: A Systematic Review and Meta-analysis. JAMA. 2018 Oct 2;320(13):1349-1359. doi: 10.1001/jama.2018.13770.[9] Nancy A. Melville. Mild Hypothyroidism Being Overtreated, Avoid Pills, Says Panel. Medscape. May 16, 2019. Accessed athttps://www.medscape.com/viewarticle/913115on 2019-05-25文章來源于微信公眾號：醫(yī)學界內分泌頻道，作者：鯨魚2019年05月26日3446
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