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費健主任醫(yī)師 上海瑞金醫(yī)院 普外科 甲減時！患者需要長期服用優(yōu)甲樂，有哪些注意事項？哪些講究？原創(chuàng)?小核醫(yī)生?甲狀腺Doctor?2019-11-0509:02如何正確服用優(yōu)甲樂困擾了很多患友，網(wǎng)絡(luò)上關(guān)于優(yōu)甲樂服用方法五花八門，甚至有些不一致，相信也有不少患友因為不能完全按照那些很嚴格的服用方法而苦惱，憂心忡忡。下面劉醫(yī)師就以日常工作中遇到最多的幾個問題談一談到底如何服用優(yōu)甲樂，為患友們答疑解惑，解除你們的顧慮。1、到底我這種情況需不需要吃優(yōu)甲樂？適應(yīng)癥：廣泛用于各種原因的甲狀腺功能減退癥的替代治療、甲狀腺癌術(shù)后的抑制治療、抗甲狀腺藥物治療甲亢的輔助治療、治療甲狀腺功能正常的良性甲狀腺腫等。禁忌癥：對本品的輔料過敏的患者，未經(jīng)治療的腎上腺功能減退、垂體功能不全和甲狀腺功能亢進。急性心肌梗死、急性心肌炎。2、優(yōu)甲樂什么時間吃最好？最好的服用時間依次是早餐前60?分鐘、晚餐后3-4小時（睡前）、早餐前30?分鐘。三種服用時間均可選取，效果依次降低、吸收效率依次降低。一般選擇早上服藥，空腹將一天的劑量一次性用清水送服。早上吃藥能讓患者養(yǎng)吃藥的習(xí)慣，避免漏服、忘服導(dǎo)致甲功波動。但早飯前半小時或60分鐘可能較難把握且易忘，因此以劉醫(yī)生建議早上起床后馬上服藥，然后再洗漱等等，等到吃早飯時間起碼在半個小時以上了。還有，現(xiàn)在很多年輕患者起床較晚，又需要在上班前完成進餐，建議臨睡前服藥。但是晚上吃對于一部分甲癌全切術(shù)后的患者可能有一定影響。因為這部分患友服用的甲狀腺激素劑量偏大，TSH處于抑制水平，即處于輕微甲亢狀態(tài)，這時可能影響睡眠質(zhì)量，出現(xiàn)如失眠，或睡眠質(zhì)量差等情況，甚至影響第二天的工作與生活。因此，如果發(fā)現(xiàn)晚上吃藥影響睡眠，那就改到早上吃，患友們可以根據(jù)自己的實際情況選擇合適的服藥時間，不必一味追求最好的方式，只要不忘記服用就好。3、優(yōu)甲樂能不能和其他食物同吃？忌口有哪些？與食物同服可能會影響優(yōu)甲樂的吸收，研究表明與食物同服其吸收率僅約64%，而空腹狀態(tài)下可達到80%。因此，建議空腹服藥。服用優(yōu)甲樂時最好與下列食物錯開1-2小時。豆類包括黃豆、黑豆及豆制品如豆?jié){、豆腐、豆渣等。另外就是高纖維食物、葡萄柚、油脂性物質(zhì)、濃咖啡、小麥麩皮。如果迫于時間緊急，或不小心吃了豆制品也沒有關(guān)系。它只是對藥物發(fā)揮作用有一點阻礙，不會讓藥物完全無效化，更不會產(chǎn)生有毒有害物質(zhì)，偶爾遇到一兩次這種情況完全無傷大雅，患友們不用過于緊張。4、優(yōu)甲樂能不能和其他藥物同吃？許多患者需要同時服用多種藥物，很多藥物會與左甲狀腺素鈉片形成不可溶性或者不可吸收性復(fù)合物，改變左甲狀腺素鈉片的生物等效性，影響其吸收，影響優(yōu)甲樂的藥效，又可能造成其他藥物體內(nèi)吸收的變化。因此，應(yīng)盡可能的避免與之同服。（1）鈣片：目前雖然沒有明確的研究證據(jù)來證明，但有一部分學(xué)者認為最好不要和鈣同吃，所以醫(yī)生通常會建議患者將甲狀腺激素和鈣片稍微錯開時間吃，只需要前后錯開半小時即可。（2）降脂藥：炭和膽汁酸螯合劑，比如考來烯胺、考來替泊，用藥應(yīng)間隔4小時以上，可有助于減少兩藥的相互作用。（3）胃藥：甲狀腺素一般在小腸吸收，所以胃內(nèi)的PH影響其吸收。胃黏膜保護藥硫糖鋁、抗酸藥氫氧化鋁、質(zhì)子泵抑制劑、補鐵補鈣的藥物（比如鐵劑、鈣劑）等可妨礙優(yōu)甲樂的吸收，應(yīng)至少2小時后再服用這些藥物。硫糖鋁及氫氧化鋁等需每日服用3-4次，且要求餐前口服，為避免相互作用可將優(yōu)甲樂安排在睡前服用。若與治療胃病的質(zhì)子泵抑制劑同服，應(yīng)盡可能間隔4小時以上。鈣劑及鐵劑通常只需每日服用1次，與優(yōu)甲樂同服時可在清晨空腹口服優(yōu)甲樂，鈣劑、鐵劑安排在睡前服用。（4）降糖藥物：優(yōu)甲樂可能降低降糖效果，導(dǎo)致糖尿病患者血糖升高。因此，糖尿病患者在開始進行優(yōu)甲樂治療時，應(yīng)監(jiān)測血糖，及時調(diào)整治療。（5）抗凝藥物：甲狀腺素能增加抗凝藥物的作用，從而導(dǎo)致出血事件的風(fēng)險增加。因此，應(yīng)該定期監(jiān)測凝血指標，必要時調(diào)整抗凝藥的劑量。（6）服用避孕藥的婦女或采用激素替代療法的絕經(jīng)婦女對甲狀腺素的需求量可能會增加?？傊罕M量避免優(yōu)甲樂和其他藥物同時服用。如果需要服用多種藥物，盡量間隔幾個小時再服用。還有，定期復(fù)查，檢查優(yōu)甲樂的效果，個體化調(diào)整藥量。5、有哪些疾病會影響優(yōu)甲樂的吸收？乳糜癥、肝硬化、胃酸缺乏等吸收障礙綜合征；吸收不良的原因還有炎性腸病、潰瘍性疾病、乳糖不耐癥、幽門螺桿菌感染等。6、服用優(yōu)甲樂后多長時間復(fù)查？一般在手術(shù)后或碘131治療后第4周左右復(fù)查甲功。在術(shù)后或碘131治療后一年內(nèi)一般3-6個月復(fù)查一次，手術(shù)或碘131治療后一年后可每6個月復(fù)查一次。需要注意的是，只要服藥劑量發(fā)生變動，均需4周左右后復(fù)查甲功。復(fù)查的時間是從開始服用優(yōu)甲樂計算的，待甲功指標穩(wěn)定后再延長復(fù)查時間。7、吃優(yōu)甲樂會有哪些副作用（不良反應(yīng)）？在醫(yī)師指導(dǎo)下，服用優(yōu)甲樂絕大多數(shù)情況下是安全的。只有服用過量的優(yōu)甲樂后才會出現(xiàn)副作用，過量優(yōu)甲樂會引起藥物性甲亢癥狀，如：心律失常、心動過速、心悸、頭痛、肌肉無力、皮膚潮紅、腹瀉、嘔吐、月經(jīng)紊亂、坐立不安、失眠、體重下降。出現(xiàn)上述癥狀，及時就診，減少優(yōu)甲樂劑量，癥狀即可完全消失，所以要遵醫(yī)囑服用適當?shù)膭┝俊?、優(yōu)甲樂忘記吃了怎么辦？要不要補服？對于很多剛開始吃優(yōu)甲樂的患友來說，還沒有養(yǎng)成習(xí)慣，忘記吃是常事。需要注意的是，偶爾忘記了一天沒有吃，不必補服，更不要在第二天把藥加成兩倍劑量想把昨天份的補回來，這種做法是不靠譜的。因為甲狀腺激素在身體里的半衰期是7天，偶爾一天沒有吃，對甲狀腺功能影響不大。當然，不能三天打漁兩天曬網(wǎng)，否則吃藥也幾乎無法達到補充甲狀腺激素的效果。9、優(yōu)甲樂每天吃1次還是2次、3次？為什么說法不一。由于左甲狀腺素鈉片半衰期約7天，故一天僅需服用一次便能獲得穩(wěn)定的血藥濃度。有些臨床醫(yī)生通過每日多次的服藥頻率試圖獲得更平穩(wěn)的血藥濃度，這是沒有必要的，同時也會造成患者較差的依從性。10、優(yōu)甲樂到底要不要放冰箱？優(yōu)甲樂的儲存和多數(shù)家庭用藥沒有區(qū)別。通常建議放在干燥、通風(fēng)、陰涼避免太陽暴曬的地方儲存。即使到了夏天，室內(nèi)的溫度都會低于室外溫度，即使不用空調(diào)室內(nèi)溫度也不會高到讓優(yōu)甲樂失效的程度，因此通常不建議將優(yōu)甲樂放在冰箱儲存。冰箱屬于潮濕環(huán)境，還有其他雜物放置，容易滋生細菌，且藥片容易受潮，影響藥效。11、市面上買不到優(yōu)甲樂怎么辦？甲狀腺激素是不是只能吃優(yōu)甲樂？左甲狀腺素鈉片有幾個產(chǎn)家生產(chǎn)，幾種品牌，優(yōu)甲樂只是眾多品牌之一，并不是唯一選擇。除了優(yōu)甲樂以外，市場上還有雷替斯、加衡等品牌，優(yōu)甲樂和雷替斯是進口的，加衡是國產(chǎn)的，差別并不大。特別需要注意的是：并非所有的品牌產(chǎn)品劑量都是50ug/片，有的產(chǎn)品劑量為25ug，或100ug/片。患友們在接受醫(yī)囑時，最好具體問清楚醫(yī)生：處方劑量具體指多少微克？買到藥物時，也要認真看藥物說明書，尤其是看清楚每一片的含量。比如一個醫(yī)生開的醫(yī)囑是每日口服甲狀腺激素1片（25ug），而患友經(jīng)常買到的是50ug的，這時候需吃半片即可，吃多了會引起藥物性甲亢哦。另外，更換不同品牌時，雖然所用劑量一樣，但也需要在換藥后4周復(fù)查甲功，及時調(diào)整藥量。優(yōu)甲樂和雷替斯的成分有一點不同，對乳糖不耐受的病人推薦使用雷替斯更好。12、優(yōu)甲樂可以用于減肥么？優(yōu)甲樂不適用于減肥！甲狀腺功能正常的朋友服用生理劑量不會引起體重減輕，服用超生理劑量則會引起嚴重的甚至危及生命的不良反應(yīng)。同樣，也不用于治療男性和女性的不育癥，除非不育癥是甲狀腺功能減低引起的。2022年05月01日
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費健主任醫(yī)師 上海瑞金醫(yī)院 普外科 甲減怎么治？除了優(yōu)甲樂，你還應(yīng)該知道另外兩種藥......原創(chuàng)?Dr.Thyroid?甲狀腺Doctor?2019-12-0112:42甲減治療的目的是維持人體正常代謝狀態(tài)，改善生活質(zhì)量，預(yù)防可能的并發(fā)癥。最主要的是對癥治療、甲狀腺激素替代治療，以及針對病因的治療。甲減尤其是臨床型甲減，使用甲狀腺激素的替代治療目的有以下3個：①保證人體所需甲狀腺素；②寧可抑制血清TSH濃度也要使血清甲狀腺素正常；③通過長期用藥觀察、隨訪甲狀腺功能，妥善安排和及時調(diào)整劑量。主要的甲狀腺激素補充藥物有以下幾種。1、干甲狀腺片（甲狀腺素片）目前在臨床上較少應(yīng)用，通常用于L-T4的輔助或協(xié)同用藥，因為甲狀腺素片中的甲狀腺素含量不穩(wěn)定，療效波動，不利于穩(wěn)定甲狀腺功能。一般開始用量較少，重癥或伴心血管疾病者及年老患者尤其要注意從低劑量開始，逐漸加量。定期復(fù)查甲狀腺功能（1~3個月/次），調(diào)整劑量直到甲狀腺功能正常為止。2、左旋甲狀腺素鈉片(L-T4)是臨床上最常用的甲狀腺素補充制劑，比較穩(wěn)定。該藥服用方便，每天口服1次，不必分次服；作用較慢而持久，服藥后1個月療效開始顯現(xiàn)。3、L-T3臨床應(yīng)用很少。該藥發(fā)揮作用快，持續(xù)時間短，最適用于黏液性水腫昏迷的搶救。甲狀腺癌及手術(shù)切除甲狀腺的患者，需要定期停藥掃描檢查的患者用L-T3替代比較方便。一般不用于甲減患者的常規(guī)補充。臨床上在補充甲狀腺激素的時候，都應(yīng)該從小劑量開始，定期復(fù)查甲狀腺功能，以便對甲狀腺激素的補充進行調(diào)整。對于不同種類的患者，治療的目的有所不同。對于有心臟疾病的患者，應(yīng)注意從小劑量開始，逐步增量，并注意觀察其心率，以及有無心悸、胸悶等不適情況。對于不同年齡的患者，甲狀腺功能要求也有所不同。對于年輕、無心血管疾病的患者，應(yīng)嚴格將TSH控制在2.5以下。臨床上由于各種原因，如過敏、藥品斷貨等原因，有時候需要在3種補充制劑中進行更換。一般可按照下表中的劑量進行替換，但更換以后還是應(yīng)該對甲狀腺功能進行檢測，調(diào)整用量。一些特殊情況下甲減的治療。（1）呆小癥的治療：如果剛出生的嬰兒一旦確診，必須立即開始治療。治療越早，療效越好。初生期呆小癥最初口服碘劑碘賽羅寧5ug，每8h一次和L-T425ug/d；3d后，左旋甲狀腺素增加至37.5ug/d；6d后碘賽羅寧改為2.5ug，每8h一次。在治療過程中，L-T4逐漸增至50ug/d，而碘賽羅寧逐漸減量至停用。亦可單用L-T4治療，首量25ug/d，以后每周增加25ug，3~4周后增至100ugd，使血清TT4保持在9~12ug/dl范圍內(nèi)。如臨床療效不滿意，劑量可略加大。年齡為9個月~2歲的嬰幼兒每天需要50~150ugL-T4。如果其骨骼生長和成熟沒有加快，L-T4用量應(yīng)再增加。雖然TSH有助于監(jiān)測療效，但是，從臨床癥狀改善來了解甲減的情況比測定血清L-T4更為重要，治療應(yīng)持續(xù)終身。由于腦的發(fā)育在出生后數(shù)周內(nèi)至關(guān)重要，因此現(xiàn)在多數(shù)人主張更積極的治療。Bongers-Schokking等比較27例重癥和34例輕型先天性甲減嬰兒在不同時期用不同L-T4替代治療的療效，發(fā)現(xiàn)理想的替代治療應(yīng)該在出生后3周內(nèi)使甲狀腺功能恢復(fù)正常，最好是在出生后2周內(nèi)用>9.5ug/(kg·d)的L-T4使血清FT4維持在正常值上限水平，并維持一年。這些小患者可在10~30個月內(nèi)神經(jīng)發(fā)育達到正常狀態(tài)。（2）對于所有的甲狀腺功能減退者，首要的治療都是甲狀腺激素替代，其次是針對病因進行治療。最常見的引起甲減的疾病是橋本甲狀腺炎。橋本甲狀腺炎的病因復(fù)雜，其中遺傳因素中的免疫因素是重要的一方面，另外一方面飲食中碘缺乏或者碘過量都可能導(dǎo)致橋本甲狀腺炎的發(fā)生和發(fā)展。所以在預(yù)防橋本甲狀腺炎時，應(yīng)注意適當?shù)牡鈹z入，避免低碘、高碘。近年來，越來越多的研究還發(fā)現(xiàn)硒制劑可以用于橋本甲狀腺炎的輔助作用。一般來說，硒制劑有助于降低橋本甲狀腺炎的抗體水平，縮小腫大的甲狀腺，但對于甲狀腺功能沒有影響，所以可以作為橋本甲狀腺炎的輔助治療。對于碘缺乏引起的單純性甲狀腺腫，及其引起的甲狀腺功能減退，其治療主要是補充碘劑。對于病情較嚴重的黏液性水腫昏迷，除了立即補充甲狀腺素，還要注意對癥治療，如維持生命體征，維持機體水、電解質(zhì)平衡等。治療方案如下：(1)補充甲狀腺激素：對于黏液性水腫昏迷，補充甲狀腺激素的類型應(yīng)該是L-T3。對于嚴重的患者，應(yīng)立即靜脈注射L-T3，首次40~120ug，以后每6小時5~15mg，至患者清醒改為口服。或首次靜脈注射L-T4100~300ug，以后每天注射50ug，待患者蘇醒后改為口服；如無注射劑，可以給碘賽羅寧片劑（20~30/次，每4~6小時一次）或L-T4片劑（量同前）或干甲狀腺片(30~60m/次，每4~6小時一次），經(jīng)胃管給藥，清醒后改為口服。有心臟病者起始量為一般用量的1/5~1/4。（2）對癥支持治療：吸氧、保溫、保持呼吸道通暢，必要時行氣管切開、機械通氣等措施。（3）使用糖皮質(zhì)激素治療：每6小時給予50~100mg氫化可的松靜脈滴注，待患者清醒及血壓穩(wěn)定后減量。（4）補液：5%~10%葡萄糖生理鹽水每天500~1000ml/d，緩慢靜脈滴注。必要時輸血。入水量不宜過多，并監(jiān)測心肺功能、水與電解質(zhì)、血T3、T4、皮質(zhì)醇、酸堿平衡及尿量和血壓等。（5）控制感染，可酌情選用抗生素防治肺部、泌尿系統(tǒng)感染。（6）搶救休克、昏迷，并加強護理。2022年05月01日422
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費健主任醫(yī)師 上海瑞金醫(yī)院 普外科 甲減除了優(yōu)甲樂，記住這些飲食搭配能省下好幾盒優(yōu)甲樂原創(chuàng)甲狀腺doctor甲狀腺Doctor2019-12-1115:25甲狀腺功能減退癥(甲減)，是由于各種原因使機體不能產(chǎn)生足夠的甲狀腺激素來滿足人體的正常需要，從而產(chǎn)生怕冷、出汗減少、反應(yīng)遲鈍、食欲不振、心率減慢、疲乏無力等全身代謝降低相關(guān)的癥狀。對于甲減的治療，補充甲狀腺激素（優(yōu)甲樂）是對癥治療。其實，合理的飲食搭配，能夠明顯改善患者的生活質(zhì)量。甲減的病因很多，若是長期缺碘引起的甲減，例如地方性甲狀腺腫需補充碘的攝入。我國采取含碘鹽以防治甲狀腺腫大，使甲減的發(fā)病率明顯下降。尤其對妊娠婦女更需要注意碘鹽的補充，防止因母體缺碘導(dǎo)致新生兒患克汀病。因此，這類甲減患者的營養(yǎng)原則首先應(yīng)注意補充適量的碘。目前我們建議食用加碘鹽，另外可選用適量含碘豐富的食物。值得注意的是，對于甲亢放射性核素治療后出現(xiàn)的甲減，TRAb呈陽性者仍需要忌碘；橋本甲狀腺炎患者在服用高碘食物后會導(dǎo)致抗體升高，所以雖不需要嚴格忌碘，但需要限碘。甲減時小腸黏膜更新速度減慢，消化液分泌腺體受影響，酶活力下降，白蛋白下降，故應(yīng)補充必需氨基酸，供給足量蛋白質(zhì)，改善病情，所以還應(yīng)注意攝入足量蛋白質(zhì)。蛋白質(zhì)補充可選用蛋類、乳制品類、各種肉類、魚類，植物蛋白可互補，如各種豆制品、黃豆等。另外，針對甲減的全身低代謝特征，還需限制高熱量、高脂肪和高膽固醇食物。甲減時因血漿膽固醇代謝緩慢，易導(dǎo)致高脂血癥。這在原發(fā)性甲減更為明顯，所以應(yīng)嚴格限制脂肪的攝入，包括奶油、動物內(nèi)臟等高膽固醇飲食的攝入；限制高脂肪類食物的攝入，如食用油、花生米、核桃仁、杏仁、芝麻醬、五花肉、乳酪等；同時，攝入豐富的維生素和膳食纖維，多進食各種蔬菜和水果類。甲狀腺激素不足還可影響紅細胞生成素合成而致骨髓造血功能減低。因此，甲減患者如出現(xiàn)貧血，應(yīng)注意補充富含鐵質(zhì)飲食、補充維生素B12，必要時還要補充葉酸等，預(yù)防貧血。甲減患者因代謝率降低而導(dǎo)致體重增加，甚至黏液性水腫。咸的食物會引起水、鈉潴留而加重水腫。因此，為了避免加重癥狀，甲減患者要少吃偏咸的食品，如腌菜、咸肉、咸魚等。中醫(yī)認為甲減患者避免食用寒涼性食物，應(yīng)少食冰鎮(zhèn)飲料、冷飲、苦瓜、西瓜及菊花茶等清涼降火食材；同時亦需酌情少食包心菜、香菜、花生等可引起甲狀腺腫大的食物。2022年05月01日652
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費健主任醫(yī)師 上海瑞金醫(yī)院 普外科 飯后才想起沒吃優(yōu)甲樂，還能吃嗎？還需要吃嗎？原創(chuàng)?甲狀腺doctor?甲狀腺Doctor?2020-02-1015:47對于有甲狀腺功能減退（甲減）癥狀的病友來講，每天必須要做的一件事就是服用甲狀腺激素，大多數(shù)以優(yōu)甲樂為主。尤其是甲癌術(shù)后的患者，優(yōu)甲樂作為甲癌抑制替代治療的重要的一部分，服藥一定是必不可少的。然而，優(yōu)甲樂的服用要求比較高：比如：一般建議晨起空腹，一天一次；特殊患者，可以分次服用。一般情況下，建議：早餐前1小時服用、晚餐后3小時服用（臨睡前）、早餐前半小時服用，三種服用時間吸收效率依次降低，早餐前半小時是堅持的底線。一般選擇早上服藥，空腹將一天的劑量一次性用清水送服。早上吃藥能讓患者養(yǎng)吃藥的習(xí)慣，避免漏服、忘服導(dǎo)致甲功波動。但早飯前半小時或60分鐘可能較難把握且易忘，因此建議早上起床后馬上服藥，然后再洗漱等等，等到吃早飯時間起碼在半個小時以上了。還有，現(xiàn)在很多年輕患者起床較晚，又需要在上班前完成進餐，建議臨睡前服藥。但是晚上吃對于一部分甲癌全切術(shù)后的患者可能有一定影響。因為這部分患友服用的甲狀腺激素劑量偏大，TSH處于抑制水平，即處于輕微甲亢狀態(tài)，這時可能影響睡眠質(zhì)量，出現(xiàn)如失眠，或睡眠質(zhì)量差等情況，甚至影響第二天的工作與生活。因此，如果發(fā)現(xiàn)晚上吃藥影響睡眠，那就改到早上吃，患友們可以根據(jù)自己的實際情況選擇合適的服藥時間，不必一味追求最好的方式，只要不忘記服用就好?？赡芎芏嗉子训尼t(yī)生都強調(diào)空腹....空腹指的是餐前1小時或餐后2小時。那么，飯后才想起來沒吃優(yōu)甲樂，怎么辦？還能不能吃？答案是：該怎么辦就怎么辦！如果是早飯后才想起來，忘記服用優(yōu)甲樂，也不要驚慌！補上就行了。怎么補？上面也講了，飯后兩小時可以認為是空腹，那么就在吃飯后2小時補上優(yōu)甲樂，劑量和前一天一樣。不要認為晚了這么久，需要加量，沒必要。?是否會影響效果？可能，有甲友會擔憂會不會影響優(yōu)甲樂的吸收。實際上，會有輕微的影響。因為你一直都是固定時間服用優(yōu)甲樂，形成了一種平衡，突然一天不準時了，就會打破這種平衡。但是，這種平衡就像是，你向平靜的湖面扔了一粒小石子，湖面的波紋會很快消失，重歸于平靜。因為長期規(guī)律的服藥，體內(nèi)的藥物濃度已經(jīng)趨于穩(wěn)定，這點波動影響不大。飯后兩小時服用更不會影響藥物吸收的。但是，在此建議，盡量不要多次忘服、漏服優(yōu)甲樂。養(yǎng)成每天固定時間、規(guī)律的服藥。2022年05月01日677
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費健主任醫(yī)師 上海瑞金醫(yī)院 普外科 80%的人吃優(yōu)甲樂，都吃錯了？！原創(chuàng)?甲狀腺doctor?甲狀腺Doctor?2020-08-1010:08如何正確服用優(yōu)甲樂困擾了很多患友，網(wǎng)絡(luò)上關(guān)于優(yōu)甲樂服用方法五花八門，甚至有些不一致，相信也有不少患友因為不能完全按照那些很嚴格的服用方法而苦惱，憂心忡忡。下面就以日常工作中遇到最多的幾個問題談一談到底如何服用優(yōu)甲樂，為患友們答疑解惑，解除你們的顧慮。1、到底我這種情況需不需要吃優(yōu)甲樂？適應(yīng)癥：優(yōu)甲樂廣泛用于各種原因的甲狀腺功能減退癥的替代治療、甲狀腺癌術(shù)后的抑制治療、抗甲狀腺藥物治療甲亢的輔助治療、治療甲狀腺功能正常的良性甲狀腺腫等。禁忌癥：對本品的輔料過敏的患者，未經(jīng)治療的腎上腺功能減退、垂體功能不全和甲狀腺功能亢進。急性心肌梗死、急性心肌炎。2、優(yōu)甲樂什么時間吃最好？最好的服用時間依次是早餐前60?分鐘、晚餐后3-4小時（睡前）、早餐前30?分鐘。三種服用時間均可選取，效果依次降低、吸收效率依次降低。一般選擇早上服藥，空腹將一天的劑量一次性用清水送服。早上吃藥能讓患者養(yǎng)吃藥的習(xí)慣，避免漏服、忘服導(dǎo)致甲功波動。但早飯前半小時或60分鐘可能較難把握且易忘，因此建議早上起床后馬上服藥，然后再洗漱等等，等到吃早飯時間起碼在半個小時以上了。還有，現(xiàn)在很多年輕患者起床較晚，又需要在上班前完成進餐，建議臨睡前服藥。但是晚上吃對于一部分甲癌全切術(shù)后的患者可能有一定影響。因為這部分患友服用的甲狀腺激素劑量偏大，TSH處于抑制水平，即處于輕微甲亢狀態(tài)，這時可能影響睡眠質(zhì)量，出現(xiàn)如失眠，或睡眠質(zhì)量差等情況，甚至影響第二天的工作與生活。因此，如果發(fā)現(xiàn)晚上吃藥影響睡眠，那就改到早上吃，患友們可以根據(jù)自己的實際情況選擇合適的服藥時間，不必一味追求最好的方式，只要不忘記服用就好。3、優(yōu)甲樂能不能和其他食物同吃？忌口有哪些？與食物同服可能會影響優(yōu)甲樂的吸收，研究表明與食物同服其吸收率僅約64%，而空腹狀態(tài)下可達到80%。因此，建議空腹服藥。服用優(yōu)甲樂時最好與下列食物錯開1-2小時。豆類包括黃豆、黑豆及豆制品如豆?jié){、豆腐、豆渣等。另外就是高纖維食物、葡萄柚、油脂性物質(zhì)、濃咖啡、小麥麩皮。如果迫于時間緊急，或不小心吃了豆制品也沒有關(guān)系。它只是對藥物發(fā)揮作用有一點阻礙，不會讓藥物完全無效化，更不會產(chǎn)生有毒有害物質(zhì)，偶爾遇到一兩次這種情況完全無傷大雅，患友們不用過于緊張。4、優(yōu)甲樂能不能和其他藥物同吃？許多患者需要同時服用多種藥物，很多藥物會與左甲狀腺素鈉片形成不可溶性或者不可吸收性復(fù)合物，改變左甲狀腺素鈉片的生物等效性，影響其吸收，影響優(yōu)甲樂的藥效，又可能造成其他藥物體內(nèi)吸收的變化。因此，應(yīng)盡可能的避免與之同服。（1）鈣片：目前雖然沒有明確的研究證據(jù)來證明，但有一部分學(xué)者認為最好不要和鈣同吃，所以醫(yī)生通常會建議患者將甲狀腺激素和鈣片稍微錯開時間吃，只需要前后錯開半小時即可。（2）降脂藥：炭和膽汁酸螯合劑，比如考來烯胺、考來替泊，用藥應(yīng)間隔4小時以上，可有助于減少兩藥的相互作用。（3）胃藥：甲狀腺素一般在小腸吸收，所以胃內(nèi)的PH影響其吸收。胃黏膜保護藥硫糖鋁、抗酸藥氫氧化鋁、質(zhì)子泵抑制劑、補鐵補鈣的藥物（比如鐵劑、鈣劑）等可妨礙優(yōu)甲樂的吸收，應(yīng)至少2小時后再服用這些藥物。硫糖鋁及氫氧化鋁等需每日服用3-4次，且要求餐前口服，為避免相互作用可將優(yōu)甲樂安排在睡前服用。若與治療胃病的質(zhì)子泵抑制劑同服，應(yīng)盡可能間隔4小時以上。鈣劑及鐵劑通常只需每日服用1次，與優(yōu)甲樂同服時可在清晨空腹口服優(yōu)甲樂，鈣劑、鐵劑安排在睡前服用。（4）降糖藥物：優(yōu)甲樂可能降低降糖效果，導(dǎo)致糖尿病患者血糖升高。因此，糖尿病患者在開始進行優(yōu)甲樂治療時，應(yīng)監(jiān)測血糖，及時調(diào)整治療。（5）抗凝藥物：甲狀腺素能增加抗凝藥物的作用，從而導(dǎo)致出血事件的風(fēng)險增加。因此，應(yīng)該定期監(jiān)測凝血指標，必要時調(diào)整抗凝藥的劑量。（6）服用避孕藥的婦女或采用激素替代療法的絕經(jīng)婦女對甲狀腺素的需求量可能會增加?？傊罕M量避免優(yōu)甲樂和其他藥物同時服用。如果需要服用多種藥物，盡量間隔幾個小時再服用。還有，定期復(fù)查，檢查優(yōu)甲樂的效果，個體化調(diào)整藥量。5、有哪些疾病會影響優(yōu)甲樂的吸收？乳糜癥、肝硬化、胃酸缺乏等吸收障礙綜合征；吸收不良的原因還有炎性腸病、潰瘍性疾病、乳糖不耐癥、幽門螺桿菌感染等。6、服用優(yōu)甲樂后多長時間復(fù)查？一般在手術(shù)后或碘131治療后第4周左右復(fù)查甲功。在術(shù)后或碘131治療后一年內(nèi)一般3-6個月復(fù)查一次，手術(shù)或碘131治療后一年后可每6個月復(fù)查一次。需要注意的是，只要服藥劑量發(fā)生變動，均需4周左右后復(fù)查甲功。復(fù)查的時間是從開始服用優(yōu)甲樂計算的，待甲功指標穩(wěn)定后再延長復(fù)查時間。7、吃優(yōu)甲樂會有哪些副作用（不良反應(yīng)）？在醫(yī)師指導(dǎo)下，服用優(yōu)甲樂絕大多數(shù)情況下是安全的。只有服用過量的優(yōu)甲樂后才會出現(xiàn)副作用，過量優(yōu)甲樂會引起藥物性甲亢癥狀，如：心律失常、心動過速、心悸、頭痛、肌肉無力、皮膚潮紅、腹瀉、嘔吐、月經(jīng)紊亂、坐立不安、失眠、體重下降。出現(xiàn)上述癥狀，及時就診，減少優(yōu)甲樂劑量，癥狀即可完全消失，所以要遵醫(yī)囑服用適當?shù)膭┝俊?、優(yōu)甲樂忘記吃了怎么辦？要不要補服？對于很多剛開始吃優(yōu)甲樂的患友來說，還沒有養(yǎng)成習(xí)慣，忘記吃是常事。需要注意的是，偶爾忘記了一天沒有吃，不必補服，更不要在第二天把藥加成兩倍劑量想把昨天份的補回來，這種做法是不靠譜的。因為甲狀腺激素在身體里的半衰期是7天，偶爾一天沒有吃，對甲狀腺功能影響不大。當然，不能三天打漁兩天曬網(wǎng)，否則吃藥也幾乎無法達到補充甲狀腺激素的效果。9、優(yōu)甲樂每天吃1次還是2次、3次？為什么說法不一。由于左甲狀腺素鈉片半衰期約7天，故一天僅需服用一次便能獲得穩(wěn)定的血藥濃度。有些臨床醫(yī)生通過每日多次的服藥頻率試圖獲得更平穩(wěn)的血藥濃度，這是沒有必要的，同時也會造成患者較差的依從性。10、優(yōu)甲樂到底要不要放冰箱？優(yōu)甲樂的儲存和多數(shù)家庭用藥沒有區(qū)別。通常建議放在干燥、通風(fēng)、陰涼避免太陽暴曬的地方儲存。即使到了夏天，室內(nèi)的溫度都會低于室外溫度，即使不用空調(diào)室內(nèi)溫度也不會高到讓優(yōu)甲樂失效的程度，因此通常不建議將優(yōu)甲樂放在冰箱儲存。冰箱屬于潮濕環(huán)境，還有其他雜物放置，容易滋生細菌，且藥片容易受潮，影響藥效。當然特別高溫的天氣，優(yōu)甲樂需要在密封下放置冷藏。11、市面上買不到優(yōu)甲樂怎么辦？甲狀腺激素是不是只能吃優(yōu)甲樂？左甲狀腺素鈉片有幾個產(chǎn)家生產(chǎn)，幾種品牌，優(yōu)甲樂只是眾多品牌之一，并不是唯一選擇。除了優(yōu)甲樂以外，市場上還有雷替斯、加衡等品牌，優(yōu)甲樂和雷替斯是進口的，加衡是國產(chǎn)的，差別并不大。特別需要注意的是：并非所有的品牌產(chǎn)品劑量都是50ug/片，有的產(chǎn)品劑量為25ug，或100ug/片?；加褌冊诮邮茚t(yī)囑時，最好具體問清楚醫(yī)生：處方劑量具體指多少微克？買到藥物時，也要認真看藥物說明書，尤其是看清楚每一片的含量。比如一個醫(yī)生開的醫(yī)囑是每日口服甲狀腺激素1片（25ug），而患友經(jīng)常買到的是50ug的，這時候需吃半片即可，吃多了會引起藥物性甲亢哦。另外，更換不同品牌時，雖然所用劑量一樣，但也需要在換藥后4周復(fù)查甲功，及時調(diào)整藥量。優(yōu)甲樂和雷替斯的成分有一點不同，對乳糖不耐受的病人推薦使用雷替斯更好。12、優(yōu)甲樂可以用于減肥么？優(yōu)甲樂不適用于減肥！甲狀腺功能正常的朋友服用生理劑量不會引起體重減輕，服用超生理劑量則會引起嚴重的甚至危及生命的不良反應(yīng)。同樣，也不用于治療男性和女性的不育癥，除非不育癥是甲狀腺功能減低引起的。2022年05月01日954
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費健主任醫(yī)師 上海瑞金醫(yī)院 普外科 關(guān)于優(yōu)甲樂，你應(yīng)該知道的5件事！原創(chuàng)?甲狀腺doctor?甲狀腺Doctor?2020-08-1511:53左甲狀腺素鈉片（Levothyroxinesodiumtablets，優(yōu)甲樂）可作為原發(fā)性(甲狀腺)、繼發(fā)性(垂體、下丘腦)先天性或后發(fā)性甲狀腺功能減退癥的替代治療。優(yōu)甲樂也可作為甲癌手術(shù)和放射碘治療后的抑制、替代治療，是甲狀腺激素依賴性高分化甲狀腺癌的輔助藥物。一、優(yōu)甲樂的治療原理優(yōu)甲樂是一種人工合成的甲狀腺素，可以作為任何甲減的替代治療。甲狀腺激素在我們正常的生長和發(fā)育以及大腦、脊髓、神經(jīng)和骨骼的成熟過程中起著至關(guān)重要的作用。甲狀腺激素有助于調(diào)節(jié)我們的情緒、生殖功能、新陳代謝和胃腸道功能。二、優(yōu)甲樂的臨床應(yīng)用用于治療甲減，補充體內(nèi)缺乏的甲狀腺素，維持正常的身體、智力發(fā)育。對于患有甲減的兒童，優(yōu)甲樂可迅速使甲狀腺水平恢復(fù)正常，防止對智力、身體發(fā)育的不利影響。指南推薦優(yōu)甲樂作為治療甲減的首選激素。除亞急性甲狀腺炎(一種極有可能由病毒引起的甲狀腺炎性疾病)引起的短暫性甲狀腺功能減退外，它對所有引起甲減的病因都有效。也可用于甲狀腺腫和一些甲狀腺癌的治療。三、優(yōu)甲樂常見的不良反應(yīng)優(yōu)甲樂過量則會導(dǎo)致毒性，而過少則是無效的，兩者之間存在著微妙的界限。如果年齡在18歲至60歲之間，沒有服用其他藥物或沒有其他疾病，藥物過量時（超生理劑量），可能有以下副作用:出汗過多，心率加快，引起心律失常(心悸)，心絞痛，并對心臟有其他的不良影響。頭痛、臉紅、腹瀉；在女性中月經(jīng)異常也比較常見。在治療的頭幾個月，很少會出現(xiàn)部分脫發(fā)，但這通常是暫時的?？赡軐?dǎo)致體重下降。但是，優(yōu)甲樂不應(yīng)該用于治療肥胖，因為用于甲狀腺功能正常的人，其風(fēng)險遠遠大于好處。長期使用優(yōu)甲樂會骨密度降低，引起骨質(zhì)疏松，尤其是絕經(jīng)期女性，發(fā)生骨折風(fēng)險增加。腎上腺功能不全者、甲亢及亞臨床甲亢的患者不宜使用（甲癌患者抑制治療除外）。有心血管疾病或凝血障礙的人需要慎用。四、優(yōu)甲樂在人體內(nèi)的代謝口服優(yōu)甲樂，40-60%在空腸和回腸上段可被吸收?？崭狗酶欣趦?yōu)甲樂的吸收。甲減開始服用優(yōu)甲樂后，可能需要幾周的時間才能看到癥狀的改善，4到6周的時間血藥濃度水平才能達到高峰。五、影響優(yōu)甲樂吸收的藥物或食物與優(yōu)甲樂相互作用的藥物一起服用可能會降低其效果，影響其作用時間，增加副作用。兩種藥物的相互作用并不是意味著你必須停止服用其中一種藥物，而是需要間隔一段時間。奶粉(嬰兒配方奶粉中含有豆粉)、棉籽粉、核桃和膳食纖維等食物會減少左甲狀腺素的吸收。一些食物，纖維，大豆，咖啡和葡萄柚汁會影響優(yōu)甲樂的吸收。含有鐵和鈣的補充劑可能會影響優(yōu)甲樂的吸收(間隔4小時服用)。能與左旋甲狀腺素相互作用的常見藥物包括：胺碘酮或其他影響碘的藥物，如放射性碘。安非他明，如地塞非他明或芬特明抗凝血劑，比如華法林抗驚厥藥，如卡馬西平、苯巴比妥或苯妥英抗抑郁藥物，如舍曲林或抗焦慮藥物阿司匹林環(huán)丙沙星雌激素和口服避孕藥心臟藥物，如地高辛、美托洛爾或心得安艾滋病藥物(如阿扎那韋、依地那韋、利托那韋、沙奎那韋)糖尿病藥物，包括胰島素抗酸劑、碳酸鈣、膽堿胺、鐵、奧利司他硫糖醇、七氟拉明或質(zhì)子泵抑制劑利福平請注意，這一列表并不是包括所有的藥物，只包括可能與左旋甲狀腺素相互作用的常見藥物。?溫馨提示優(yōu)甲樂清水送服。優(yōu)甲樂建議空腹服用，至少在進食前30到60分鐘。應(yīng)在醫(yī)生的建議下，每6-8周復(fù)查甲功，調(diào)整一次劑量。兒童可能需要加強監(jiān)測，以防止劑量過高或過低，因為這兩種情況都可能對發(fā)育產(chǎn)生不利影響。妊娠期間，優(yōu)甲樂的的需要劑量與常人不同，需要定期復(fù)查。優(yōu)甲樂不應(yīng)用于治療男性或女性不孕癥，除非它與甲狀腺功能減退有關(guān)。除非甲減病因是暫時性的，否則治療甲狀腺功能減退一般終生服用優(yōu)甲樂。參考來源：Levothyroxine[PackageInsert].Revised05/2019.Alvogen,Inc.2022年05月01日1458
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費健主任醫(yī)師 上海瑞金醫(yī)院 普外科 吃優(yōu)甲樂有副作用！能不能換成雷替斯？原創(chuàng)?甲狀腺doctor?甲狀腺Doctor?2021-03-0217:59我們都知道，甲減是因為各種原因?qū)е麦w內(nèi)甲狀腺激素分泌不足所致的一系列代謝減低的綜合征。其主要治療方案是補充外源性的甲狀腺激素。目前，國內(nèi)主流的甲減藥物為優(yōu)甲樂。但是，因優(yōu)甲樂改版以來，就是升級為新版后，很多甲減患者反映出現(xiàn)很多藥物反應(yīng)，如脫發(fā)、長胖、失眠等不適。有人問，能不能換成雷替斯？對于這個問題，我們先來了解下，這兩者都有什么區(qū)別和相似點。一、優(yōu)甲樂和雷替斯的相同點。1、成分相同：兩者都是治療甲減的藥物，都是進口藥，主要成分都是左甲狀腺素鈉。2、兩者適應(yīng)癥相同：用于治療非毒性的甲狀腺腫(甲狀腺功能正常)。用于甲狀腺腫切除術(shù)后，預(yù)防甲狀腺腫復(fù)發(fā)。用于先天性甲狀腺功能減退癥(克汀病)與兒童及成人的各種原因引起的甲狀腺功能減退癥的長期替代治療。用于抗甲狀腺藥物治療甲狀腺功能亢進癥的輔助治療。用于甲狀腺癌術(shù)后的抑制治療。用于甲狀腺抑制試驗。3、使用原則相同：均為口服給藥，空腹服用。對于成人，一般起始劑量為25～50μg，最大量不超過100μg，可每隔2～4周增加25～50μg，直至維持正常代謝為止。對于老年或有心血管疾病的患者，起始劑量應(yīng)小，一般為12.5～25μg為宜，可每3～4周增加一次劑量，每次增加12.5～25μg。避免因藥物增加過快，導(dǎo)致心血管方面的副作用。因此，在使用左甲狀腺素鈉片時，應(yīng)該密切監(jiān)測使用者的血壓、心率情況。對于兒童用藥，請咨詢你的主管兒科醫(yī)生。4、若出現(xiàn)藥物副作用時大致相同：對于優(yōu)甲樂和雷替斯，兩者本身沒有多大的副作用。如果按醫(yī)囑服藥并定期復(fù)查，一般不會出現(xiàn)不良反應(yīng)。如果超過個體的耐受劑量或者過量服藥，特別是由于治療開始時劑量增加過快，可能出現(xiàn)下列甲亢的臨床癥狀，包括：心動過速、心悸、心律不齊、心絞痛、頭痛、肌肉無力和痙攣，潮紅、發(fā)熱、嘔吐、月經(jīng)紊亂、震顫、坐立不安、失眠、多汗、體重下降和腹瀉等。5、影響優(yōu)甲樂和雷替斯吸收的因素相同：不要同時服用牛奶、豆?jié){等，均會影響兩者的吸收；胃藥、鈣片、降壓藥、凝血藥等也不要同時服用。6、優(yōu)甲樂和雷替斯的藥理作用相同：兩者都是甲狀腺激素類藥。其主要成分是T4，進入人體后主要在體內(nèi)小腸上段吸收，再在體內(nèi)轉(zhuǎn)化為具有較強生物活性的T3，以維持機體新陳代謝、人體的正常生長發(fā)育、產(chǎn)生熱量及提高應(yīng)激系統(tǒng)的敏感性。二、優(yōu)甲樂和雷替斯有什么區(qū)別？1、廠家不同。優(yōu)甲樂的是德國默克公司生產(chǎn)的，雷替斯是德國柏林公司生產(chǎn)的。2、輔料不同。舊版優(yōu)甲樂的輔料的乳果糖，新版的是甘露醇和無水檸檬酸，其賦形劑是玉米淀粉，交聯(lián)羧甲基纖維素鈉，明膠，一水合乳糖，硬脂酸鎂。雷替斯的賦形劑是磷酸氫鈣水溶液，微晶纖維素，羧甲基淀粉，糊精，長鏈甘油酯。3、包裝不同。新版優(yōu)甲樂是粉紅色的，雷替斯的是藍色。4、在國內(nèi)的熱度不同。優(yōu)甲樂的應(yīng)用比雷替斯要廣。三、那么，優(yōu)甲樂和雷替斯哪一個更好呢？實際上，沒有證據(jù)能夠表明這兩者孰優(yōu)孰劣！都是用于治療甲減的藥，可以根據(jù)自身情況，均可選擇，只要能控制甲減就行。在使用期間，建議定期復(fù)查甲功，若出現(xiàn)明顯的甲減或甲亢癥狀時及時就醫(yī)。?所以，如果使用優(yōu)甲樂時出現(xiàn)明顯藥物反應(yīng)，可以更換為雷替斯。但是在更換為另一牌子的甲減藥后，需要在服用4-6周后復(fù)查甲功，以便調(diào)整藥量。避免因藥物改變導(dǎo)致藥物過量或不足的現(xiàn)象。2022年05月01日1513
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俞一飛主治醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院 內(nèi)分泌科 甲狀腺功能減退癥（甲減）是由于甲狀腺激素合成和分泌減少或組織利用不足導(dǎo)致的全身代謝減低綜合征。???甲減的藥物治療：左甲狀腺素鈉片（L-T4）、甲狀腺片[含有三碘甲狀腺原氨酸（T3），臨床已不常用]。???左甲狀腺素鈉片（優(yōu)甲樂）的劑量取決于患者的年齡和體重，遵循個體化原則。監(jiān)測時間：治療初期每間隔4-6周復(fù)查一次；達標后每6-12個月復(fù)查一次。治療目標：臨床甲減癥狀和體征消失，腦部垂體通過分泌促甲狀腺激素（TSH）、血清總甲狀腺素（TT4）、游離甲狀腺素（FT4）值維持在正常范圍內(nèi)。注意：中樞性甲減，不能把TSH作為監(jiān)測指標，應(yīng)將血清TT4、FT4作為監(jiān)測目標。中樞性甲減應(yīng)將FT4控制在正常值上限。切記！在甲減治療前尤其是中樞性甲減，一定要排除腎上腺皮質(zhì)功能減退，否則可能誘發(fā)腎上腺危象，危及生命。如果患者服用L-T4病情反而惡化，常提示腎上腺皮質(zhì)功能減退可能。甲減的服藥注意事項：1、年齡<50歲，無心臟病者可盡快達到完全替代劑量；年齡>50歲，替代前常規(guī)檢查心臟狀態(tài)。優(yōu)甲樂一般從25-50ug/天開始，每1-2周增加25ug，直到達到治療目標。心臟疾病者起始劑量宜小，調(diào)整劑量宜慢，防止誘發(fā)和加重心臟病。2、四碘甲狀腺原氨酸（T4）半衰期長達7天，故可每天一次服藥，一般早上空腹服用。部分患者服藥有心悸等反應(yīng)，可改為早上空腹和睡前服用。某些藥物如鐵劑、鈣劑影響優(yōu)甲樂吸收，須間隔4小時服用。3、加速優(yōu)甲樂清除的藥物：苯巴比妥、苯妥英鈉、卡馬西平、利福平、異煙肼、洛伐他汀、胺碘酮、舍曲林、氯喹等。4、抑制TSH分泌的藥物：貝沙羅汀、二甲雙胍、生長抑素如奧曲肽、多巴胺/溴隱亭、糖皮質(zhì)激素、維甲酸（可引起有臨床意義的中樞性甲減）。亞臨床甲減甲狀腺激素替代治療：TSH>10mIU/L，主張給予優(yōu)甲樂替代治療。治療目標和方法與臨床甲減一致。TSH處于4-10mIU/L之間，不主張給予L-T4治療，定期監(jiān)測TSH的變化。對TSH4-10mIU/L，甲狀腺過氧化物酶抗體（TPOAb）陽性的患者，要密切觀察TSH的變化（這些患者容易發(fā)展成臨床甲減）。妊娠期甲減治療：優(yōu)甲樂為首選替代治療藥物。妊娠前確診甲減，調(diào)整藥物劑量，TSH正常再懷孕。妊娠期間診斷甲減，即刻治療，藥物劑量較非妊娠時增加30%-50%。依據(jù)妊娠特異的TSH正常范圍，調(diào)整優(yōu)甲樂劑量。（ATA指南建議TSH指標為：1-3個月在0.1-2.5mIU/L；4-6個月在0.2-3.0mIU/L；7-9個月在0.3-3.0mIU/L。)甲功的監(jiān)測：如果調(diào)整劑量，每2-4周測定TSH、T4/FT4；達標時間越早越好（最好在妊娠8周之內(nèi)）；TSH達標以后，每6-8周監(jiān)測一次。注意：對于妊娠期和哺乳期甲減一定要補充適當?shù)牡庖怨┨汉托杭谞钕偎琛５庋a充量一般250ug/天，但不要超過2倍即500ug/天。尿碘的理想范圍是150-250ug/L。原發(fā)性甲減L-T4替代治療：①TSH目標值設(shè)定為0.2-2.0mIU/L；②老年人適當提高，建議為0.5-3.0mIU/L；③孕婦<2.5mIU/L；④避免TSH<0.1mIU/L，否則增加骨質(zhì)疏松和心臟病風(fēng)險；⑤如果TSH正常值是0.4-4.0mIU/L。美國甲狀腺學(xué)會（ATA）建議所有原發(fā)性甲減的TSH控制在1.0-2.0mIU/L。2022年04月30日1237
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費健主任醫(yī)師 上海瑞金醫(yī)院 普外科 原創(chuàng)洪天配甲狀腺書院2022-04-2512:00引言自人類首次認識甲狀腺功能減退癥（簡稱甲減）至今，已歷經(jīng)了170余年的時間，而左甲狀腺素（LT4）治療甲減也經(jīng)過了70年歷程。在近期的默克論壇上，來自北京大學(xué)第三醫(yī)院內(nèi)分泌科洪天配教授與各位同道一起回顧LT4治療甲減70年歷程，并就以下四個甲減臨床管理的熱點話題進行了深度解讀。1、回顧過去：左甲狀腺素治療甲減70年歷程洪天配教授指出，1850年Curling首次報道了2例生長發(fā)育遲緩患兒的尸檢報告中存在甲狀腺缺失，這是人類首次認識到了甲狀腺對健康具有重要影響。此后，F(xiàn)agge、Gull、Kocher等學(xué)者陸續(xù)報道了甲減相關(guān)的臨床表現(xiàn)，讓人們逐漸深入地認識到了甲狀腺與甲減之間的因果關(guān)系。1949年LT4研制成功，其克服了甲狀腺素（T4）腸道吸收差的難題，在歐美國家上市后就很快得到廣泛應(yīng)用。自2012年起，LT4單藥治療已成為國內(nèi)外指南推薦的甲減替代治療的標準方案。LT4剛上市時并不需要國家藥監(jiān)部門的監(jiān)管，此后全球?qū)τ贚T4片劑中LT4含量標準逐漸開始進行監(jiān)管，經(jīng)過了執(zhí)行寬松的質(zhì)量標準（90.0%-110.0%）到質(zhì)量標準趨于嚴格（90%-105%）的監(jiān)管過程（圖1），2013年中國將LT4質(zhì)量標準提高至95%-105%。2019年，優(yōu)甲樂通過配方改良，實現(xiàn)了將有效成分含量提高至95%-105%，符合我國嚴格質(zhì)量標準，可讓更多甲減患者實現(xiàn)精確、穩(wěn)定治療，讓更多的甲減患者從中獲益。圖1.左甲狀腺素片劑質(zhì)量監(jiān)管標準的演變2、展望未來：聚焦甲減管理熱點話題SCH與CVD有關(guān)嗎？大量研究表明，亞臨床甲狀腺功能減退癥（SCH）與心血管疾?。–VD）之間存在顯著的相關(guān)性，但SCH究竟會對CVD造成哪些影響呢？洪天配教授指出：對心血管危險因素的影響：與甲狀腺功能正常的對照組相比，無論是促甲狀腺激素（TSH）＜10mIU/L的SCH還是TSH≥10mIU/L的SCH，均可見總膽固醇升高、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）升高等血脂異常，還可出現(xiàn)頸動脈內(nèi)膜中層厚度（CIMT）增加。此外，在SCH人群中，高血壓和胰島素抵抗的發(fā)生風(fēng)險增加。對冠心病風(fēng)險的影響：按年齡分層，在中青年（＜65歲）人群中，SCH與冠心病風(fēng)險增加相關(guān)的證據(jù)較為充分；在老年人（≥65歲）中，有心血管疾病史或高危因素、TSH≥10mIU/L的SCH亞組，可能增加冠心病風(fēng)險。按TSH分層,在甲狀腺過氧化物酶抗體（TPOAb）陰性的SCH患者中，冠心病發(fā)生風(fēng)險隨著TSH水平升高而增加（趨勢性檢驗，P=0.002）（圖2）。圖2.不同TSH水平的SCH對冠心病風(fēng)險的影響對心力衰竭風(fēng)險的影響：按年齡分層，無論中青年或老年人群，均有證據(jù)顯示，與對照組相比，SCH人群心力衰竭發(fā)生風(fēng)險增加；按TSH分層，TSH≥10mIU/L的SCH亞組心力衰竭發(fā)生風(fēng)險增加。此外，在確診的心力衰竭患者中，SCH與心血管死亡或心力衰竭住院風(fēng)險增加相關(guān)，提示甲狀腺功能或可作為預(yù)測心力衰竭預(yù)后的指標。對心血管死亡或全因死亡風(fēng)險的影響：按年齡分層，在中青年人群中，有充分證據(jù)顯示，SCH與死亡風(fēng)險增加相關(guān)；在老年人群中，未觀察到SCH與死亡風(fēng)險增加相關(guān)，僅個別研究發(fā)現(xiàn)高危亞組患者的死亡風(fēng)險增加（圖3）。圖3.不同年齡組中SCH與心血管死亡或全因死亡的關(guān)系SCH是否應(yīng)考慮LT4治療？對于SCH是否應(yīng)該進行干預(yù)這個問題，40年來一直爭議不斷。洪天配教授指出，現(xiàn)有證據(jù)顯示：對于中青年SCH人群：已有研究顯示，在中青年SCH人群中，LT4治療能改善心功能并降低心血管事件風(fēng)險。薈萃分析顯示，LT4治療在中青年SCH人群中還可降低全因死亡風(fēng)險（圖4）。圖4.LT4治療對不同年齡SCH人群全因死亡風(fēng)險的影響對于老年SCH人群：在老年SCH人群中，大多數(shù)現(xiàn)有的研究未觀察到LT4能夠改善心功能、降低心血管事件風(fēng)險；僅有個別研究觀察到，在慢性心力衰竭合并SCH患者中，LT4可改善心功能。此外，未觀察到LT4能夠降低全因死亡風(fēng)險。對血脂的影響：現(xiàn)有證據(jù)顯示，LT4可降低SCH患者的總膽固醇和LDL-C水平，還可能降低甘油三酯水平，但對于高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）水平的影響目前尚存在不一致甚至相互矛盾的研究結(jié)果。對頸動脈內(nèi)膜中層厚度（CIMT）的影響：現(xiàn)有證據(jù)表明，在中青年SCH人群中，LT4能夠降低CIMT，提示其可減緩或防止動脈粥樣硬化進展。對甲減相關(guān)癥狀的影響：在SCH人群中，LT4對甲減相關(guān)癥狀影響的研究數(shù)據(jù)較為有限，且研究結(jié)果存在矛盾。對生活質(zhì)量的影響：LT4對SCH生活質(zhì)量影響的研究證據(jù)有限，結(jié)果也存在矛盾。盡管如此，現(xiàn)有的生活質(zhì)量評分工具可能不足以敏感地檢出LT4對老年SCH患者生活質(zhì)量的輕微影響。因此，目前國內(nèi)外指南及核心綜述對LT4治療SCH的推薦意見如下：對于TSH＜10mIU/L的SCH患者，應(yīng)根據(jù)患者的不同臨床特征或特殊需求，結(jié)合患者的年齡做出個體化治療決策；對于TSH≥10mIU/L的SCH患者，建議給予LT4治療（圖5）。圖5.目前國內(nèi)外指南及核心綜述關(guān)于SCH接受LT4治療的相關(guān)推薦意見是否考慮LT4/LT3聯(lián)合治療甲減？在TSH已控制在正常范圍內(nèi)的甲減患者中，仍有5%～12%的患者存在類似甲減的癥狀，其中最常見的癥狀是疲勞、嗜睡、體重控制困難、記憶力降低。那么對于此類患者是否需要考慮LT4/LT3聯(lián)合治療呢？洪天配教授指出，匯總現(xiàn)有的研究數(shù)據(jù)，與LT4單藥替代治療相比，LT4/LT3聯(lián)合治療是否存在額外獲益在不同的研究中結(jié)果相互矛盾，主要原因是現(xiàn)有LT4/LT3聯(lián)合治療與LT4單藥治療頭對頭比較的隨機對照試驗（RCT）存在許多設(shè)計方面的問題，其中包括受試者人群、樣本量、干預(yù)方案、隨訪時間、研究終點等方面。因此，2021年美國、歐洲和英國三大甲狀腺學(xué)會聯(lián)合發(fā)表專家共識指出，未來設(shè)計LT4/LT3聯(lián)合治療的RCT研究應(yīng)注意入組標準、干預(yù)方案、終點設(shè)計等三個方面（圖6）。圖6.專家共識關(guān)于未來設(shè)計LT4/LT3聯(lián)合治療的RCT研究的相關(guān)注意事項長期LT4治療對臨床甲減或SCH患者骨代謝的影響？目前有關(guān)臨床甲減或SCH對骨密度影響的研究較少，研究結(jié)論也不確定。臨床甲減與SCH對骨折風(fēng)險的影響似乎存在一定的差異，臨床甲減患者骨折風(fēng)險增加，而SCH與骨折風(fēng)險則未見相關(guān)性。那么長期LT4治療對臨床甲減或SCH患者骨密度及骨折風(fēng)險會造成哪些影響呢？洪天配教授指出：LT4對骨密度的影響：在臨床甲減患者中，目前缺乏高質(zhì)量的RCT研究，結(jié)論尚無法確定，但LT4可能加速骨轉(zhuǎn)換率。在SCH患者中，近期的研究提示LT4不影響患者的骨密度。LT4對骨折風(fēng)險的影響：目前缺乏高質(zhì)量的RCT研究，結(jié)論尚無法確定。然而，LT4替代治療不足或過量，均可能增加骨折風(fēng)險（圖7）。圖7.甲減患者長期LT4治療對骨折風(fēng)險的影響小結(jié)：通過洪天配教授的精彩講解，我們可以了解到LT4經(jīng)過70年的漫長發(fā)展歷程，LT4已成為指南推薦的甲減替代治療的標準方案，國家藥監(jiān)局對LT4片劑的質(zhì)量監(jiān)管標準也趨于嚴格，規(guī)定了有效成分LT4含量應(yīng)達到95%-105%。此外，關(guān)于現(xiàn)階段甲減臨床管理的一些熱點話題，洪天配教授通過匯總現(xiàn)有的研究證據(jù)做了針對性的解答。雖然目前還存在一些尚未解決的問題，但相信在不久的將來會得到較為明確的答案。2022年04月28日864
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