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吳德云主任醫(yī)師 合肥市第一人民醫(yī)院 內(nèi)分泌科 妊娠期甲狀腺檢查TSH＞2.5uIU/ml就一定需要吃藥嗎？ 答案是不一定，很可能是不需要的“多此一舉”！ 如果孕婦既往沒有甲狀腺疾病史（包括甲減史、甲亢正在服藥史、甲狀腺手術(shù)史、頸部放療史、甲狀腺自身抗體陰性、體檢沒有發(fā)現(xiàn)有腫大體征等），在妊娠的4～6周 TSH 不超過化驗(yàn)單的正常值高限;在7～12周不超過4 uIU/ml 都可以認(rèn)定正常。 隨著妊娠的進(jìn)展，TSH水平也會(huì)逐漸升高，這是生理性的，可以超出上述的正常值范圍，也未必需要服藥。 當(dāng)然，如果孕婦既往有上述甲狀腺疾病史，或化驗(yàn)甲狀腺自身抗體（如TPOAb;TGAb）升高，而且在妊娠的前12周TSH＞2.5uIU/ml 就應(yīng)該口服左甲狀腺素鈉。 判定孕婦到底有無“甲減”或“亞甲減”不僅僅要看TSH水平，更要結(jié)合既往有無甲狀腺疾病史、有無甲狀腺自身抗體數(shù)值升高、化驗(yàn)TSH時(shí)所處的“孕周”綜合考慮。 臨床工作中經(jīng)常發(fā)現(xiàn)有過度醫(yī)療情況。2021年10月25日
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蘇乾主治醫(yī)師 天津醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院 分子影像及核醫(yī)學(xué)診療科 轉(zhuǎn)自微信公眾號(hào)“醫(yī)學(xué)界內(nèi)分泌頻道” 甲減診斷明確后一般需要長期服用甲減藥物，但很多甲減患者服藥方法并不正確，從而可能影響藥物的治療效果。 目前國內(nèi)治療甲減的藥物主要包括左甲狀腺素鈉和甲狀腺片。左甲狀腺素鈉生產(chǎn)廠家較多，商品名也就較多。而甲狀腺片是用豬、牛等動(dòng)物甲狀腺組織制成的，沒有商品名，都叫甲狀腺片。 那么，甲減藥物到底應(yīng)該如何正確服用？下面就和大家談一談如何正確服用甲減藥物。 01 什么時(shí)候服藥？ 左甲狀腺素鈉和甲狀腺片建議放在早飯前30-60分鐘一次性服用，如果早餐喝牛奶、豆?jié){的話，則需要與甲減藥物間隔一個(gè)小時(shí)。如果服用其他含鈣、含鐵等藥物或營養(yǎng)品的話，則需要與甲減藥物間隔四個(gè)小時(shí)。因?yàn)榕Ｄ?、豆?jié){和鈣劑等如果與甲減藥物同時(shí)服用，會(huì)影響人體對(duì)甲減藥物的吸收，從而影響甲減藥物的療效。 左甲狀腺素鈉和甲狀腺片也可以放在睡覺前一次性服用，但服藥前兩小時(shí)不能吃東西以保證空腹，但可以喝水，服藥后半小時(shí)可以適當(dāng)吃點(diǎn)夜宵。 部分甲減患者在服用較大劑量的左甲狀腺素鈉或甲狀腺片時(shí)如果出現(xiàn)心慌等不舒服的癥狀，可以把甲減藥物分為早上和睡前兩次服用，從而可以減輕心慌等不適。 02 藥物漏服怎么辦？ 如果左甲狀腺素鈉或甲狀腺片早上漏服的話，可以在睡覺時(shí)補(bǔ)服，但記得服藥前兩小時(shí)不要進(jìn)食以保證空腹。如果整個(gè)一天都漏服的話，可以放在第二天早上補(bǔ)服。 由于左甲狀腺素鈉和甲狀腺片在體內(nèi)的代謝時(shí)間很長，所以偶爾一次漏服，即使沒有補(bǔ)服對(duì)甲減病情也不會(huì)產(chǎn)生影響，所以甲減患者偶爾漏服甲減藥物時(shí)無須擔(dān)心焦慮。 03 寶寶怎么服藥？ 年幼的寶寶無法配合服用整片甲減藥物時(shí)怎么辦。今天醫(yī)生就來告訴你寶寶正確服藥的方法： 每日早飯前30-60分鐘或睡前服用甲減藥物。用適量的飲用水將甲減藥物搗碎制成液體，切記該步驟需在服藥前臨時(shí)進(jìn)行，也就是說每次服藥前都需要臨時(shí)把甲減藥物配制成液體，得到含甲減藥物的液體后再加適量的飲用水給寶寶喝下就可以。 04 抽血當(dāng)天如何服藥？ 因?yàn)榧诇p藥物在體內(nèi)作用時(shí)間很長。左甲狀腺素鈉在人體內(nèi)的半衰期有7天，也就是說服用左甲狀腺素鈉7天后血液中的藥物濃度才降低一半。所以抽血當(dāng)天和平時(shí)一樣正常服用甲減藥物，然后在一天的任何時(shí)間抽血都可以。 同樣，萬一抽血當(dāng)天沒有服用甲減藥物也是可以正常抽血的，不會(huì)影響甲狀腺功能的檢測結(jié)果。2021年10月15日694
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任衛(wèi)東主任醫(yī)師 河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院 內(nèi)分泌科 甲減藥物如何正確服用？甲減診斷明確后一般需要長期服用甲減藥物，但很多甲減患者服藥方法并不正確，從而可能影響藥物的治療效果。那么，甲減藥物到底應(yīng)該如何正確服用？下面就和大家談一談如何正確服用甲減藥物。01什么時(shí)候服藥？左甲狀腺素鈉和甲狀腺片建議放在早飯前30-60分鐘一次性服用，如果早餐喝牛奶、豆?jié){的話，則需要與甲減藥物間隔一個(gè)小時(shí)。如果服用其他含鈣、含鐵等藥物或營養(yǎng)品的話，則需要與甲減藥物間隔四個(gè)小時(shí)。因?yàn)榕Ｄ獭⒍節(jié){和鈣劑等如果與甲減藥物同時(shí)服用，會(huì)影響人體對(duì)甲減藥物的吸收，從而影響甲減藥物的療效。左甲狀腺素鈉和甲狀腺片也可以放在睡覺前一次性服用，但服藥前兩小時(shí)不能吃東西以保證空腹，但可以喝水，服藥后半小時(shí)可以適當(dāng)吃點(diǎn)夜宵。部分甲減患者在服用較大劑量的左甲狀腺素鈉或甲狀腺片時(shí)如果出現(xiàn)心慌等不舒服的癥狀，可以把甲減藥物分為早上和睡前兩次服用，從而可以減輕心慌等不適。02藥物漏服怎么辦？如果左甲狀腺素鈉或甲狀腺片早上漏服的話，可以在睡覺時(shí)補(bǔ)服，但記得服藥前兩小時(shí)不要進(jìn)食以保證空腹。如果整個(gè)一天都漏服的話，可以放在第二天早上補(bǔ)服。由于左甲狀腺素鈉和甲狀腺片在體內(nèi)的代謝時(shí)間很長，所以偶爾一次漏服，即使沒有補(bǔ)服對(duì)甲減病情也不會(huì)產(chǎn)生影響，所以甲減患者偶爾漏服甲減藥物時(shí)無須擔(dān)心焦慮。03寶寶怎么服藥？年幼的寶寶無法配合服用整片甲減藥物時(shí)怎么辦。今天醫(yī)生就來告訴你寶寶正確服藥的方法：如何給先天性甲減寶寶服用優(yōu)甲樂（左甲狀腺素鈉片）？建議您提前準(zhǔn)備1個(gè)5ml的注射器。每次服用藥物時(shí)，把50ug1片的優(yōu)甲樂直接壓碎呈粉狀，用5ml注射器加入5ml溫水或涼開水，把藥物混勻，這樣混勻后相當(dāng)于1mL含有10ug優(yōu)甲樂，每0.1mL含有1ug優(yōu)甲樂。然后按照醫(yī)生的建議，您服用多少ug就抽取對(duì)應(yīng)的ml數(shù)，如果醫(yī)生建議我們喝30ug優(yōu)甲樂，您就抽取3ml；假如需要服用28ug，您就抽取2.8ml混好的藥液。按照這種方法，調(diào)藥可以非常精準(zhǔn)，避免藥物劑量過大或過小，而且很難分均勻。每日早飯前30-60分鐘或睡前服用甲減藥物。用適量的飲用水將甲減藥物搗碎制成液體，切記該步驟需在服藥前臨時(shí)進(jìn)行，也就是說每次服藥前都需要臨時(shí)把甲減藥物配制成液體，得到含甲減藥物的液體后再加適量的飲用水給寶寶喝下就可以。04抽血當(dāng)天如何服藥？因?yàn)榧诇p藥物在體內(nèi)作用時(shí)間很長。左甲狀腺素鈉在人體內(nèi)的半衰期有7天，也就是說服用左甲狀腺素鈉7天后血液中的藥物濃度才降低一半。所以抽血當(dāng)天和平時(shí)一樣正常服用甲減藥物，然后在一天的任何時(shí)間抽血都可以。同樣，萬一抽血當(dāng)天沒有服用甲減藥物也是可以正常抽血的，不會(huì)影響甲狀腺功能的檢測結(jié)果。2021年10月10日2351
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郭曉珍主任醫(yī)師 江陰市人民醫(yī)院 內(nèi)分泌科 1.注意飲食。甲減患者要求飲食適當(dāng)清淡，如果甲狀腺過氧化物酶抗體陽性，建議適當(dāng)減少海產(chǎn)品的攝入，尤其是海帶紫菜。如果抗體是正常的，可以適當(dāng)吃點(diǎn)海產(chǎn)品。平常吃加碘鹽，不建議吃無碘鹽。在備孕期，妊娠期，哺乳期適當(dāng)增加海產(chǎn)品攝入。 2.正確服藥。甲減患者一般都會(huì)服用左甲狀腺素片，正確的服用方法是早餐前半小時(shí)，最佳的服藥時(shí)間，為早餐前一小時(shí)空腹服用。如果早餐吃牛奶，豆?jié){必須間隔一小時(shí)，如果同時(shí)服用鈣片需要間隔四小時(shí)。 3.長期服藥。甲減患者自身甲狀腺功能低下，不能產(chǎn)生足夠的甲狀腺激素，所以必須從體外補(bǔ)充，需要長期替代，不能隨意的減量或者停藥。 4.定期檢查。甲狀腺激素可以促進(jìn)生長發(fā)育，受影響因素很多，如天氣、環(huán)境、勞累、情緒波動(dòng)等因素影響。所以我們要求在甲減指標(biāo)波動(dòng)期，一個(gè)月復(fù)查甲功，根據(jù)結(jié)果調(diào)整用藥，如果在甲減穩(wěn)定期，也需要2到3個(gè)月復(fù)查甲功，及時(shí)調(diào)整方案 5.特殊情況。甲減患者，只要堅(jiān)持正確服藥，定期復(fù)查甲功，控制正常，不會(huì)影響生長發(fā)育，工作，學(xué)習(xí)和結(jié)婚生育。但是在青春發(fā)育期，備孕期，妊娠期，哺乳期和更年期前后，甲狀腺激素會(huì)有比較大的波動(dòng)，需加強(qiáng)監(jiān)測甲功，及時(shí)調(diào)整藥物2021年10月10日1112
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任衛(wèi)東主任醫(yī)師 河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院 內(nèi)分泌科 甲減？不要怕，來找我吧！甲減病友在對(duì)左甲狀腺素治療總體比較滿意的同時(shí)，也多多少少表示在治療的過程中出現(xiàn)過心慌、乏力、頭疼等等副作用，這些情況你也出現(xiàn)過嗎？如果你在治療過程中也出現(xiàn)過上述問題，不要慌！癥狀的由來要從甲減治療原理說起：甲減是由于自身產(chǎn)生的甲狀腺素不足導(dǎo)致的，治療簡單的說就是補(bǔ)不足。而且要補(bǔ)充到人體的甲狀腺激素，既不能多，也不少。甲減治療中的很多癥狀與治療劑量不合適有關(guān)：補(bǔ)充不足導(dǎo)致乏力等甲減癥狀，補(bǔ)充過量導(dǎo)致出現(xiàn)心悸等甲亢表現(xiàn)。所以，甲減治療中出現(xiàn)各種癥狀并不罕見。人體對(duì)左甲狀腺素的需求量受自身和外部環(huán)境的變化而改變，這常常是甲減病友在平穩(wěn)治療一段時(shí)間后出現(xiàn)各種癥狀的原因。復(fù)查有多重要？可能有的病友會(huì)說：“剛開始治療的時(shí)候，我都按要求復(fù)查！但后來幾次復(fù)查都還是吃原來的量，醫(yī)生也說這個(gè)劑量適合我，這復(fù)查就沒啥意義了呀！”在甲減開始左甲狀腺素治療時(shí)，通過復(fù)查調(diào)整到最適合每一個(gè)病友的劑量，這個(gè)說法沒毛病，但不能忽略一點(diǎn)：甲減病友對(duì)左甲狀腺素的需求量是在變化的！這種變化多數(shù)情況下是緩慢的，幅度較小時(shí)往往不需要調(diào)整劑量。但隨著時(shí)間的延長導(dǎo)致變化幅度增大，或突然出現(xiàn)快速變化時(shí)，如果不及時(shí)調(diào)整左甲狀腺素的補(bǔ)充劑量，就會(huì)導(dǎo)致出現(xiàn)相應(yīng)的癥狀。而長期的左甲狀腺素過量或不足均會(huì)導(dǎo)致心血管疾病、心律失常、骨折等嚴(yán)重風(fēng)險(xiǎn)。血液檢查是目前唯一能準(zhǔn)確判斷補(bǔ)充的左甲狀腺素劑量是否合適的指標(biāo)。因此，長期規(guī)律復(fù)查對(duì)于甲減病友保持左甲狀腺素適量的補(bǔ)充真的是十分重要！堅(jiān)持規(guī)律復(fù)查就足夠了么？并不是！規(guī)律復(fù)查是甲減治療的基本條件，要求補(bǔ)充左甲狀腺素治療的初期每間隔4-6周測血清TSH和FT4，治療達(dá)標(biāo)、劑量穩(wěn)定后至少需要每隔3-6個(gè)月復(fù)查一次上述指標(biāo)。除規(guī)律復(fù)查外，因?yàn)樽陨砑碍h(huán)境等多種因素都會(huì)導(dǎo)致甲減患者對(duì)左甲狀腺素需求量的變化，所以臨時(shí)復(fù)查也十分重要。當(dāng)病友出現(xiàn)如體重大幅變化、懷孕等情況時(shí)應(yīng)該及時(shí)復(fù)查調(diào)整劑量，當(dāng)患有其它疾病特別是服用其它藥物時(shí)，包括從一種左甲狀腺素?fù)Q成另一種左甲狀腺素時(shí)，也應(yīng)主動(dòng)復(fù)查，并咨詢專業(yè)醫(yī)生確定是否需要調(diào)整劑量。即使沒有明確影響左甲狀腺素需求量的因素，但出現(xiàn)如心悸、失眠等甲亢表現(xiàn)或乏力、抑郁等甲減表現(xiàn)以及任何其它不適癥狀時(shí)，都應(yīng)經(jīng)及時(shí)復(fù)查來判斷是否需要調(diào)整左甲狀腺素的劑量。復(fù)查注意事項(xiàng)第一，病友自我感受不能替代復(fù)查，更不能單純根據(jù)主觀感受自行調(diào)整劑量。“臨床上甲減治療中的病友會(huì)出現(xiàn)各種癥狀，像心悸，乏力，等等，很多病友覺得是藥物的副作用，甚至有的患者懷疑自己吃了假藥。但其實(shí)單憑這些癥狀是不能判斷是不是跟服藥有關(guān)系的，必須要通過復(fù)查甲狀腺功能來明確?！倍冶仨毺嵝鸭诇p病友，自我感受不能準(zhǔn)確判斷劑量是否合適！“臨床上不乏自我感覺心悸但復(fù)查指標(biāo)顯示仍然激素缺乏，或者自我感覺乏力但復(fù)查指標(biāo)顯示激素過量的情況。病友根據(jù)自己的一些主觀感受判斷服用左甲狀腺素劑量的不足或過量，進(jìn)而自行對(duì)服用劑量進(jìn)行增減，這是十分危險(xiǎn)的?！奔诇p病友切忌自行調(diào)藥！甲減病友發(fā)現(xiàn)明顯的服藥方法不正確，比如與其它藥物同服等可以嘗試自行調(diào)整至正確的服藥方法，但這里提醒大家，切忌自己隨意增減左甲狀腺素的服用劑量，以免發(fā)生不可預(yù)測的嚴(yán)重風(fēng)險(xiǎn)！“雖然多數(shù)甲減病友治療過程中出現(xiàn)的不適是來源于左甲狀腺素補(bǔ)充的不足或過量，但不經(jīng)過化驗(yàn)檢查是無法準(zhǔn)確判斷癥狀與甲狀腺素補(bǔ)充量之間關(guān)系的。而且甲減屬于終生治療的慢性疾病，不能將治療過程中出現(xiàn)的所有不適情況都用左甲狀腺素補(bǔ)充量是否合適來解釋，有些癥狀可能與左甲狀腺素的治療無關(guān)。而單純依靠癥狀對(duì)號(hào)入座，存在誤判的可能?！睂?duì)于甲減治療中出現(xiàn)癥狀如何應(yīng)對(duì)，“最佳的處理方式就是出現(xiàn)癥狀后到內(nèi)分泌?？崎T診進(jìn)行復(fù)查，通過血液檢測甲狀腺功能，準(zhǔn)確判斷左甲狀腺素服用量是否合適，然后相應(yīng)進(jìn)行治療方案的規(guī)范調(diào)整。當(dāng)然，如果檢查發(fā)現(xiàn)新出現(xiàn)的癥狀與甲減治療無關(guān)，就不至于延誤其它可能存在疾病的診斷和治療?！钡诙?，合理安排復(fù)查的時(shí)間，獲得可信復(fù)查結(jié)果。因?yàn)樽蠹谞钕偎胤脛┝恐辽僖€(wěn)定2周時(shí)間后，人體內(nèi)的激素水平才趨于穩(wěn)定。所以復(fù)查時(shí)間最好安排在左甲狀腺素劑量穩(wěn)定服用2周后進(jìn)行，這時(shí)血液復(fù)查結(jié)果才能真實(shí)反映服用劑量與身體需求量的關(guān)系，進(jìn)而指導(dǎo)劑量調(diào)整。復(fù)查如何安排最合理？1、出現(xiàn)不良反應(yīng)隨時(shí)復(fù)查。但要注意，在改變左甲狀腺素服用劑量至少4-6周后，再安排復(fù)查血甲狀腺激素及促甲狀腺激素水平。這時(shí)血液復(fù)查結(jié)果才能真實(shí)反映服用劑量與身體需求量的關(guān)系，進(jìn)而指導(dǎo)劑量調(diào)整。2、自身情況發(fā)生明顯變化時(shí)主動(dòng)復(fù)查。當(dāng)存在體重大幅變化、懷孕、分娩等情況時(shí)，對(duì)甲狀腺激素的需求量會(huì)發(fā)生明顯改變，此時(shí)應(yīng)該及時(shí)復(fù)查調(diào)整劑量；當(dāng)同時(shí)確診其它疾病，或者服用其它藥物時(shí)，也應(yīng)該主動(dòng)復(fù)查，并咨詢內(nèi)分泌?？漆t(yī)生確定是否需要調(diào)整劑量。3、未雨綢繆，定期復(fù)查不能忽視！除了出現(xiàn)癥狀后及時(shí)去就診，一定不要忽視醫(yī)生安排的定期復(fù)查。因?yàn)椴⒉皇撬械募谞钕偎氐牟蛔慊蜻^量都能在癥狀上有所反映，而長期的劑量不足或過量可能會(huì)導(dǎo)致心血管疾病、心律失常、骨折等嚴(yán)重后果，因此一定要在左甲狀腺素服用劑量穩(wěn)定后每3—6個(gè)月進(jìn)行復(fù)查，保證自身甲狀腺激素的合適水平。第三，復(fù)查結(jié)果需要由專業(yè)醫(yī)生解讀。不同原因?qū)е碌募诇p復(fù)查的目標(biāo)并不相同，比如甲狀腺乳頭狀癌術(shù)后患者要求左甲狀腺素治療達(dá)到的TSH值比正常值更低，因此病友切忌自行解讀復(fù)查結(jié)果調(diào)整藥物劑量，以免出現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)。最后再次提醒所有甲減病友：在規(guī)范服藥的基礎(chǔ)上，如果只記住一件事情的話，那么最重要的事情就是“復(fù)查”！綜上所述，甲減治療中出現(xiàn)各種癥狀不要慌，按時(shí)復(fù)查，及時(shí)復(fù)查，就能實(shí)現(xiàn)甲減的“定制化”精準(zhǔn)治療，使甲狀腺素水平時(shí)刻保持正常狀態(tài)。規(guī)律復(fù)查，依據(jù)復(fù)查結(jié)果進(jìn)行相應(yīng)處理，長此以往，甲減病友就真的實(shí)現(xiàn)安全穩(wěn)定的甲減治療了！2021年09月25日1778
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蘇乾主治醫(yī)師 天津醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院 分子影像及核醫(yī)學(xué)診療科 1、優(yōu)甲樂長期吃40年的危害有哪些？ 作者：高燕菁|首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京地壇醫(yī)院|主任醫(yī)師 如果患者遵醫(yī)囑規(guī)范使用優(yōu)甲樂，在醫(yī)生的指導(dǎo)下定期復(fù)查，長期吃40年并不會(huì)產(chǎn)生什么嚴(yán)重的問題，藥物所產(chǎn)生的副作用主要是甲狀腺功能亢進(jìn)癥狀，與用藥劑量密切相關(guān)。 優(yōu)甲樂可以平衡身體里面的甲狀腺激素，讓其正常不紊亂。 有些患者是必須長期服用的。 在用本品治療時(shí)，個(gè)別病例由于患者對(duì)劑量不耐受或者服用過量，特別是由于治療開始時(shí)劑量增加過快，可能出現(xiàn)甲狀腺功能亢進(jìn)癥狀：心動(dòng)過速、心悸、心律不齊、心絞痛、頭痛、肌肉無力和痙攣、潮紅、發(fā)熱、嘔吐、月經(jīng)紊亂、假腦瘤(頭部受壓感及眼脹）、震顫、坐立不安、失眠、多汗、體重下降和腹瀉。 需要及時(shí)就醫(yī)，根據(jù)情況，暫時(shí)停藥或減少用藥劑量后，上述癥狀可逐漸消失。對(duì)部分超敏患者，使用本品可能會(huì)出現(xiàn)過敏反應(yīng)，對(duì)此藥過敏者禁用。 2、空腹吃優(yōu)甲樂的危害有哪些？ 作者：李瑞麟|合肥市第一人民醫(yī)院|副主任藥師 空腹吃優(yōu)甲樂沒有危害，不會(huì)對(duì)胃腸道產(chǎn)生刺激，而且優(yōu)甲樂需要空腹前服用以免影響藥物吸收。 優(yōu)甲樂，主要成分為左甲狀腺素鈉，為人工合成的四碘甲狀腺原氨酸。 主要用于甲狀腺激素缺乏的替代治療，適用于各種原因引起的甲狀腺功能減退癥、甲狀腺癌術(shù)后。 長期或過量使用可引起甲狀腺功能亢進(jìn)的表現(xiàn)，如心悸、手顫、多汗、怕熱、興奮、易怒、失眠；頭痛、嘔吐、體重減輕和經(jīng)期紊亂。 老年人和心臟病患者可出現(xiàn)心絞痛、心肌梗死。過量可致胸痛、氣促和心跳快速而不規(guī)則。 推薦患者的口服劑量為：甲狀腺功能減退的成人開始25~50微克，每天1次，每2周遞增25微克，完全替代量每天為100~150微克，維持量為75~125微克，1歲以下兒童4微克，1 歲以上兒童25~50微克，以后根據(jù)T4和TSH濃度調(diào)整劑量。 優(yōu)甲樂需要空腹服用，否則可能會(huì)影響藥物的吸收。 優(yōu)甲樂為處方藥，必須由醫(yī)生根據(jù)病情開處方拿藥，并遵醫(yī)囑用藥，包括用法、用量、用藥時(shí)間等。 不得擅自按照藥物說明書自行用藥。 注：內(nèi)容來源小何醫(yī)典，侵刪2021年09月25日2383
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任衛(wèi)東主任醫(yī)師 河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院 內(nèi)分泌科 TSH發(fā)生波動(dòng)，左甲狀腺素片就要調(diào)藥嗎？對(duì)于部分診斷為甲狀腺功能減退或甲狀腺術(shù)后需要進(jìn)行促甲狀腺素（TSH）抑制治療的甲狀腺患者，在長期服用左甲狀腺素的同時(shí)，免不了經(jīng)常需要進(jìn)行甲功檢測。相信有很多甲狀腺患者，尤其是剛剛開始琢磨甲功報(bào)告單的甲狀腺患者，看見上上下下的箭頭翻滾就直接不安了。尤其是TSH指標(biāo)，比如下面這張甲狀腺患者的甲功報(bào)告單，連續(xù)三個(gè)月，愣有坐過山車的感覺……圖1源自i甲專線醫(yī)學(xué)動(dòng)態(tài)預(yù)警中心，由i甲HOME甲狀腺患者提供那么問題來了：究竟有哪些因素導(dǎo)致TSH水平波動(dòng)？這些波動(dòng)對(duì)甲狀腺患者康復(fù)的影響大嗎？接下來小編就給甲狀腺患者們揭秘TSH出現(xiàn)波動(dòng)的各種因素。一、正常波動(dòng)：季節(jié)、溫度與晝夜節(jié)律長期的進(jìn)化導(dǎo)致我們機(jī)體演化出了與外界環(huán)境相匹配的適應(yīng)機(jī)制。我們可以簡單理解為：在低溫環(huán)境下即所謂冷暴露，身體對(duì)產(chǎn)熱的需求增加會(huì)導(dǎo)致甲狀腺激素水平上升，因此觸發(fā)體內(nèi)甲狀腺激素分泌的負(fù)反饋調(diào)節(jié)機(jī)制，將會(huì)導(dǎo)致TSH升高。2017年發(fā)表的一項(xiàng)研究顯示：超過1年的時(shí)間內(nèi)，TSH 濃度變化表現(xiàn)出冬天出現(xiàn)峰值、夏季呈現(xiàn)下降的谷底，二者間的絕對(duì)差異超過 10%~15%。不僅僅是季節(jié)，即使在一天之中，TSH的變化水平也可能達(dá)到2倍左右。有研究顯示（如下圖）：TSH一般在晚上開始升高，午夜后2~4小時(shí)達(dá)到高峰，之后開始下降，早上近8：00左右為低值（有時(shí)下午可能更低）。這種晝夜節(jié)律所帶來的TSH波動(dòng)更大的可能源于下丘腦TRH分泌的調(diào)節(jié)。值得注意的是，隨著年齡增長，這種波動(dòng)節(jié)律會(huì)減弱，而睡眠狀態(tài)會(huì)降低TSH峰值水平。簡單說來，季節(jié)及體感溫度等因素都將影響TSH的增高或降低，這種變化屬于正常波動(dòng)，甲狀腺患者們無需因此而產(chǎn)生不必要的焦慮。二、特殊原因：妊娠期/避孕藥/皮質(zhì)醇/應(yīng)激狀態(tài)個(gè)體處于一些特殊時(shí)期也可能導(dǎo)致TSH水平的改變。這其中，妊娠是一個(gè)重要影響因素。通常情況下，孕早期婦女的TSH水平有所降低,隨著懷孕時(shí)間延長，TSH水平逐漸升高，尤其到孕晚期，TSH水平高于非孕期。如果女性甲狀腺患者處于這樣一個(gè)周期，了解下面這張圖，就會(huì)明白自己指標(biāo)的波動(dòng)是否與孕期相符。同時(shí)我們也要注意：口服避孕藥因?yàn)閷儆诖萍に仡愔苿?，可作用于垂體，導(dǎo)致垂體分泌TSH，因而將會(huì)導(dǎo)致TSH水平升高。還有一種情況，如果身體是處在應(yīng)激狀態(tài)下（危險(xiǎn)環(huán)境、手術(shù)或創(chuàng)傷），下丘腦-垂體-甲狀腺軸這個(gè)系統(tǒng)也會(huì)參與到反應(yīng)中。在這種情況下，“壓力激素”-皮質(zhì)醇通常會(huì)大量上升。而TSH的變化可能會(huì)比較復(fù)雜：通常認(rèn)為皮質(zhì)醇的濃度上升會(huì)導(dǎo)致下丘腦-垂體-甲狀腺軸的調(diào)節(jié)功能降低，使TSH水平下降。但也有相關(guān)研究顯示TSH呈現(xiàn)先增高后降低的狀態(tài)?？偠灾榫w壓力下的應(yīng)激狀態(tài)對(duì)TSH波動(dòng)的影響同樣不能忽略，良好的情緒管理以及穩(wěn)定的心理狀態(tài)也是甲狀腺患者們TSH達(dá)標(biāo)的重要環(huán)節(jié)。三、藥物因素：腸胃吸收/藥物干擾對(duì)大多數(shù)正在服用左甲狀腺素（L-T4）的甲狀腺患者來說，TSH的波動(dòng)則往往與服用的藥物關(guān)系密切。由于TSH對(duì)游離T4的變化非常敏感，因而，體內(nèi)吸收的L-T4濃度微小變化，都會(huì)導(dǎo)致TSH的較大波動(dòng)。因此，藥物的胃腸吸收環(huán)境以及藥物之間的相互作用是最值得重視的兩方面。1.胃酸分泌缺乏：胃酸分泌不足會(huì)使胃pH升高，可能導(dǎo)致藥物溶出減慢、溶解不完全，影響藥物生物利用度和吸收。2.合并胃腸道疾?。喝绾喜⒂拈T螺桿菌感染相關(guān)胃炎、萎縮性胃炎、慢性潰瘍性結(jié)腸炎、腸道菌群失調(diào)等疾病，往往因?yàn)槲改c粘膜受到破壞，導(dǎo)致腸黏膜吸收能力下降，無法充分吸收L-T4。如果因?yàn)槠渌膊≈委熡盟幷T發(fā)TSH波動(dòng)，情況相對(duì)會(huì)更加復(fù)雜。簡單點(diǎn)說，可能因?yàn)樵撍幬镏苯佑绊慣SH合成或分泌，也可能通過藥物和外源性甲狀腺激素相互作用，間接會(huì)導(dǎo)致TSH水平波動(dòng)。下面這兩張圖，可以供大家參考：四、生活因素：膳食作用干擾至于日常生活中食物與左甲狀腺素的合用干擾，最重要的幾點(diǎn)仍舊要記住：最好在早餐前1小時(shí)或睡前（晚餐后至少3小時(shí)）規(guī)律服藥；避免與某些食物（牛奶、 大豆蛋白、 高膳食纖維素制劑、咖啡）以及鐵劑、鈣劑等合用，否則會(huì)干擾左甲狀腺素吸收，導(dǎo)致TSH水平升高或波動(dòng)。五、如何看待：應(yīng)重視但無需過度相信很多甲狀腺患者尤其是甲狀腺術(shù)后需要TSH抑制治療的甲狀腺患者已經(jīng)知道了TSH這個(gè)指標(biāo)的重要性，甚至將腫瘤復(fù)發(fā)與TSH指標(biāo)的變化直接等同了起來，心情隨著數(shù)值的波動(dòng)而起落。然而，當(dāng)我們仔細(xì)了解了TSH指標(biāo)波動(dòng)的若干因素后，我們可能就會(huì)真正釋然：01TSH指標(biāo)數(shù)值本來就在不斷波動(dòng)，無需去糾結(jié)TSH達(dá)標(biāo)范圍內(nèi)的波動(dòng)。02偶爾超越TSH達(dá)標(biāo)范圍內(nèi)的幾次波動(dòng)，不會(huì)對(duì)治療效果產(chǎn)生特別的影響。03盡可能在日常生活中做到規(guī)律服藥及飲食、環(huán)境宜忌，有助于及時(shí)、準(zhǔn)確調(diào)整藥物劑量，確保TSH達(dá)標(biāo)。04合并了相關(guān)胃腸道疾病或者需要應(yīng)用一些可疑治療藥物的時(shí)候，一定要咨詢相關(guān)?？漆t(yī)師，避免自作主張用藥。做到了上述這些，相信你下次看報(bào)告單會(huì)變得更加從容。2021年09月22日2017
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任衛(wèi)東主任醫(yī)師 河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院 內(nèi)分泌科 亞臨床甲減到底要不要治療？亞臨床甲狀腺功能減退癥需不需要起始甲狀腺激素的替代治療？美國甲狀腺協(xié)會(huì)和美國臨床內(nèi)分泌學(xué)家協(xié)會(huì)認(rèn)為，大多數(shù)非妊娠亞臨床甲狀腺功能減退癥患者TSH>10mU/L均應(yīng)接受治療，TSH水平在4.5-10mU/L之間的人進(jìn)行甲狀腺激素的替代治療的獲益并不明確。而去年歐洲的臨床實(shí)踐指南建議，在除備孕婦女或30歲及30歲以下的成人中，促甲狀腺激素（TSH）水平<20mU/L則不需進(jìn)行甲狀腺激素的替代治療?？雌饋須W洲的臨床實(shí)踐指南提高了亞臨床甲減TSH治療的切點(diǎn)值，亞臨床甲減該不該治？什么情況下需要治療？下面3個(gè)病例你該如何處理？案例1常規(guī)體檢的老人一名70歲的男性進(jìn)行常規(guī)體檢，有高血壓和2型糖尿病的病史，口服二甲雙胍、阿托伐他汀和賴諾普利治療。自覺輕微乏力，冬季怕冷，但否認(rèn)便秘，否認(rèn)自身免疫性疾病的家族史。甲功結(jié)果提示TSH水平升高7.2mU/L（正常范圍，0.4~4.5mU/L），甲狀腺素（T4）正常。兩年前的TSH水平為6.5mU/L。如果你是接診醫(yī)生，你會(huì)如何做？可以供你選擇的方案如下，你會(huì)怎么選？檢測甲狀腺過氧化物酶（TPO）抗體水平。讓患者放心，不需要任何治療，1~2年內(nèi)復(fù)查TSH。3個(gè)月內(nèi)復(fù)查TSH，如果仍不正常，就起始左旋甲狀腺素治療。起始左旋甲狀腺素治療。討論這是一名老年男性，亞臨床甲狀腺功能減退癥的病史至少為2年，甚至可能更長，患者沒有明顯的甲狀腺功能減退癥狀，TSH水平穩(wěn)定。盡管這類患者經(jīng)常接受左旋甲狀腺素的治療，但2017年的一項(xiàng)研究顯示，在65歲及以上的成年人中，左甲狀腺素的治療并沒有明顯的獲益。這項(xiàng)研究的參與者均在3個(gè)月到3年內(nèi)出現(xiàn)至少2次TSH的升高，2647例亞臨床甲狀腺功能減退患者中，62%的患者TSH水平在隨訪過程中恢復(fù)正常。因此，本例患者與這項(xiàng)研究納入的人群相似，左甲狀腺素的治療并不會(huì)達(dá)到預(yù)期的臨床效果，應(yīng)考慮在1~2年內(nèi)復(fù)查TSH，來監(jiān)測患者是否進(jìn)展為甲狀腺功能減退癥，但不需要過早監(jiān)測。本例患者可進(jìn)行甲狀腺過氧化物酶（TPO）抗體檢查，但TPO監(jiān)測并不影響老年穩(wěn)定的亞臨床甲狀腺功能減退癥的臨床決策。正常情況下，TSH水平上限隨著年齡的增長自然升高，建議70歲以上患者的TSH正常上限值為7.0mU/L。案例2一位有家族史的年輕女子一位25歲的婦女擔(dān)心甲狀腺可能有問題，并要求進(jìn)行甲功的檢測。自述疲勞，皮膚干燥以及怕冷癥狀已經(jīng)存在多年，近4個(gè)月加重。既往有口服避孕藥史，未來3~5年內(nèi)計(jì)劃懷孕，其母親和姐姐正在服用左旋甲狀腺素，就診目的是詢問自己需不需要甲狀腺素的補(bǔ)充。甲功結(jié)果提示TSH為8.5mU/L（正常范圍，0.4~4.5mU/L），游離T4值正常。你是接診醫(yī)生，你會(huì)怎樣處理？左旋甲狀腺素治療。3個(gè)月內(nèi)重復(fù)TSH、TPO抗體水平。讓患者放心，不需要治療；1年后復(fù)查TSH。甲狀腺超聲檢查。討論本例患者為年輕女性，有與甲狀腺功能減退一致的癥狀和明確的甲狀腺功能減退家族史，其母親和妹妹可能患有橋本病，自身免疫性疾病傾向于在家庭中的傳播，因此本例患者也可能患有這種疾病?？紤]患者年齡較輕、有明顯的癥狀以及潛在的病理狀況，建議起始甲狀腺激素的替代治療。當(dāng)然，本例患者也可能處于亞急性甲狀腺炎的恢復(fù)期，但并沒有亞急性甲狀腺炎的臨床征象。如果近期有感冒或頸前區(qū)疼痛，所以建議本例患者3個(gè)月內(nèi)復(fù)查甲功是合理的。雖然TPO抗體的檢測有助于橋本甲狀腺炎的診斷，但在這種情況下，無論結(jié)果如何，都會(huì)推薦本例患者進(jìn)行左甲狀腺素的治療。最后，甲狀腺超聲對(duì)功能性甲狀腺疾病的評(píng)價(jià)作用不大，應(yīng)用于可疑的甲狀腺結(jié)節(jié)的診斷。此外，亞臨床甲狀腺功能減退的育齡期女性，要考慮到將來懷孕的可能，因此更需要積極地治療。在懷孕期間，甲狀腺激素的產(chǎn)生會(huì)增加30%~50%，由于本例患者存在甲狀腺的潛在的病理因素，孕期甲狀腺激素的增加可能并不會(huì)出現(xiàn)，這會(huì)因此影響胎兒的發(fā)育。美國甲狀腺協(xié)會(huì)建議，在妊娠期間應(yīng)用左旋甲狀腺素治療亞臨床甲狀腺功能減退癥，不需要考慮TPO抗體水平，但TPO檢測結(jié)果為陽性者推薦級(jí)別為強(qiáng)，而TPO檢測結(jié)果為陰性且TSH水平<10mU/L者推薦級(jí)別為弱。雖然懷孕并不總是有計(jì)劃的，但是對(duì)于年輕女性的亞臨床甲狀腺功能減退癥的治療更傾向于積極。案例3“百度”患者一位51歲女性，近期接受一份壓力很大的新工作，感到更加疲憊。上網(wǎng)搜索疲勞的原因時(shí)了解到甲狀腺疾病，為了明確是否有橋本甲狀腺炎來就診。除了疲勞和睡眠不好外，沒有任何不適主訴。否認(rèn)怕冷，便秘，抑郁及下肢水腫，否認(rèn)甲狀腺疾病家族史。應(yīng)患者要求檢測甲功的結(jié)果提示促甲狀腺激素水平為5.5mU/L（正常范圍，0.4~4.5mU/L），遇到這樣的患者你該如何處理？左旋甲狀腺素治療。在2~3個(gè)月內(nèi)復(fù)查TSH、TPO抗體水平。讓患者放心，不需要治療；1年后復(fù)查TSH。檢查甲狀腺球蛋白和甲狀腺球蛋白抗體水平。討論當(dāng)患者就診時(shí)，就已經(jīng)認(rèn)定自己的甲狀腺有問題，并期待治療，這是極具挑戰(zhàn)性的一種情況。甲狀腺功能減退的癥狀模糊不清，缺乏特異性，單憑癥狀難以決定治療與否。此時(shí)診療的重點(diǎn)要從是否存在引起患者癥狀的其他非甲狀腺因素？是否存在潛在的甲狀腺病理狀況以及實(shí)驗(yàn)室檢查異常是暫時(shí)性的還是永久性的。在這種情況下，復(fù)查TSH確認(rèn)其是持續(xù)性升高尤為關(guān)鍵，因?yàn)門SH水平在沒有治療的情況下也能恢復(fù)正常。在TSH<7mU/L的患者中46%的患者在2年內(nèi)可恢復(fù)至正常水平。此外，TPO抗體檢測有助判斷患者是否存在自身免疫性甲狀腺疾病的病理狀況。當(dāng)然TPO抗體陽性并不代表患者將來一定會(huì)發(fā)生甲狀腺功能減退癥，但這將有助于治療決策。如果本例患者復(fù)查TSH仍然升高，TPO抗體也升高，則要考慮治療。相反，如果TSH水平保持在輕度升高，而TPO抗體檢測結(jié)果為陰性，或者TSH水平恢復(fù)正常，則不考慮左旋甲狀腺素的治療?？紤]到患者的擔(dān)憂和癥狀，不會(huì)等一年再復(fù)查TSH。甲狀腺球蛋白監(jiān)測并不必要，因?yàn)榧谞钕偾虻鞍资怯糜诩谞钕侔┗颊呒谞钕偾谐g(shù)后隨訪。結(jié)語大多數(shù)情況下，亞臨床甲狀腺功能減退癥不需要治療，最近的研究也表明，老年人甲狀腺素替代治療并無臨床療效，所以并不建議采用TSH水平為10mU/L作為治療的切點(diǎn)值，這只是一種對(duì)異常實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測值的機(jī)械反應(yīng)，并不解決根本問題，也會(huì)給患者帶來終身服藥的困擾。因此，在決定何時(shí)治療亞臨床甲狀腺功能減退癥時(shí)，作出個(gè)體化的臨床決策，你需要考慮如下因素：亞臨床甲減進(jìn)展為甲狀腺功能減退癥的可能性、其潛在的病理狀況以及甲狀腺功能減退是永久性的還是暫時(shí)性的。甲狀腺功能減退的永久性病理因素包括自身免疫性甲狀腺疾?。礃虮静。?、術(shù)后甲狀腺功能減退和甲狀腺消融術(shù)后甲狀腺功能減退。這部分因素中亞臨床甲狀腺功能減退幾乎完全是由自身免疫性甲狀腺疾病引起的。暫時(shí)性原因包括亞急性甲狀腺炎的恢復(fù)期、藥物性甲狀腺功能減退（如胺碘酮和鋰）以及非病理性疾病，如隨著年齡增長而發(fā)生的正常生理變化和TSH測定的干擾。2021年09月03日3444
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任衛(wèi)東主任醫(yī)師 河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院 內(nèi)分泌科 甲狀腺癌術(shù)后甲減如何治療？甲減治療的主要措施是使用左旋甲狀腺素（L-T4）替代治療，但替代治療的方案應(yīng)當(dāng)個(gè)體化，起始劑量大小應(yīng)根據(jù)患者年齡大小、有無合并癥以及病情嚴(yán)重程度等情況，因人而異。否則，可能出現(xiàn)激素替代治療不足或過度治療等問題：過度治療可導(dǎo)致骨質(zhì)疏松、增加心血管危險(xiǎn)因素等不良反應(yīng)；治療不足則無法控制臨床癥狀和生化目標(biāo)，影響患者的生活質(zhì)量，甚至引起其他嚴(yán)重并發(fā)癥。臨床上，一些特殊甲減患者如妊娠期甲減、老年甲減、兒童甲減及甲狀腺切除術(shù)后甲減患者等，其生理病理的特殊性決定了治療上更需要個(gè)體化用藥。分化型甲狀腺癌（DTC）患者術(shù)后1.DTC術(shù)后特點(diǎn)對(duì)于DTC患者，一方面術(shù)后不可避免出現(xiàn)甲減需要補(bǔ)充L-T4以滿足機(jī)體對(duì)甲狀腺激素的生理需求，另一方面由于DTC細(xì)胞表面表達(dá)TSH受體，會(huì)對(duì)TSH刺激發(fā)生反應(yīng)，DTC患者術(shù)后需要通過使用超生理劑量的L-T4進(jìn)行TSH抑制治療以抑制DTC細(xì)胞生長、減少腫瘤復(fù)發(fā)、降低死亡率。但長期使用超生理劑量L-T4可造成亞臨床甲亢，特別是TSH長期維持在很低水平（＜0.1mU/L）時(shí)，可能影響DTC患者的生存質(zhì)量，加重心臟負(fù)荷和心肌缺血，引發(fā)心律失常等，還可能增加絕經(jīng)后婦女骨質(zhì)疏松癥的發(fā)生率，增加骨折風(fēng)險(xiǎn)，因此DTC患者術(shù)后使用L-T4應(yīng)滿足：既能降低DTC的復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移，又能減少藥源性亞臨床甲亢的副作用，提高生存質(zhì)量。2.TSH抑制治療具體治療方法DTC術(shù)后第一天即應(yīng)開始服用 L-T4。起始劑量應(yīng)根據(jù)患者年齡、伴發(fā)疾病情況以及甲狀腺切除范圍而定：在全甲狀腺切除時(shí)，年輕患者直接啟用1.5~2.5ug/kg/天；50歲以上，如果沒有心血管問題，初始劑量為50ug/天，如合并心血管問題，初始劑量應(yīng)該減半，隔4～6周需要復(fù)查甲功，根據(jù)TSH的結(jié)果參考下述DTC患者術(shù)后TSH抑制治療目標(biāo)，調(diào)整L-T4用量，每次增加25~50 mg。3.甲狀腺癌術(shù)后TSH控制目標(biāo)和監(jiān)測我國2012年發(fā)布的《甲狀腺結(jié)節(jié)和分化型甲狀腺癌診治指南》給出了基于腫瘤復(fù)發(fā)危險(xiǎn)度分層和TSH抑制治療的不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)分層雙風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的TSH抑制治療目標(biāo)（見下表）：表1 基于雙風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的DTC患者術(shù)后TSH抑制治療目標(biāo)（mU/L）注：1，TSH抑制治療的副作用風(fēng)險(xiǎn)為高中危層次者，應(yīng)個(gè)體化抑制TSH至接近達(dá)標(biāo)的最大可耐受程度，予以動(dòng)態(tài)評(píng)估，同時(shí)預(yù)防和治療心血管和骨骼系統(tǒng)相應(yīng)病變；2，對(duì)DTC的復(fù)發(fā)危險(xiǎn)度為高危層次，同時(shí)TSH抑制治療的副作用危險(xiǎn)度為低危層次的DTC患者，應(yīng)定期評(píng)價(jià)心血管和骨骼系統(tǒng)情況；3，5~10年后如無病生存者，可僅進(jìn)行甲狀腺激素替代治療；4，表格中的0.5mU/L因各實(shí)驗(yàn)室的TSH正常參考范圍下限不同而異。DTC術(shù)后TSH抑制治療達(dá)標(biāo)后1年內(nèi)每2～3個(gè)月測定一次；達(dá)標(biāo)后1~2年內(nèi)每3~6個(gè)月測定；2~5年內(nèi)每6~12個(gè)月測定一次。2021年08月23日2297
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甲減相關(guān)科普號(hào)
陳剛醫(yī)生的科普號(hào)
陳剛 副主任醫(yī)師
上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院
核醫(yī)學(xué)科
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陳偉醫(yī)生的科普號(hào)
陳偉 主任醫(yī)師
中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院
臨床營養(yǎng)科
1619粉絲88.7萬閱讀
歐陽偉醫(yī)生的科普號(hào)
歐陽偉 主任醫(yī)師
南方醫(yī)科大學(xué)珠江醫(yī)院
核醫(yī)學(xué)科
7494粉絲59.8萬閱讀