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任衛(wèi)東主任醫(yī)師 河北北方學院附屬第一醫(yī)院 內(nèi)分泌科 老年甲減如何治療？甲減治療的主要措施是使用左旋甲狀腺素（L-T4）替代治療，但替代治療的方案應(yīng)當個體化，起始劑量大小應(yīng)根據(jù)患者年齡大小、有無合并癥以及病情嚴重程度等情況，因人而異。否則，可能出現(xiàn)激素替代治療不足或過度治療等問題：過度治療可導致骨質(zhì)疏松、增加心血管危險因素等不良反應(yīng)；治療不足則無法控制臨床癥狀和生化目標，影響患者的生活質(zhì)量，甚至引起其他嚴重并發(fā)癥。臨床上，一些特殊甲減患者如妊娠期甲減、老年甲減、兒童甲減及甲狀腺切除術(shù)后甲減患者等，其生理病理的特殊性決定了治療上更需要個體化用藥。老年甲減1.老年甲減的特點老年甲減病情隱匿性較高，如果發(fā)現(xiàn)較晚，長期TSH過高，則反饋機制受到抑制，機體對甲狀腺素治療的往往反應(yīng)不明顯，用藥后TSH并不能很快下降，而患者也已經(jīng)暫時適應(yīng)了這種甲減的狀態(tài)，這種情況下如果用藥劑量增加過快，當患者伴有高血壓、冠心病等基礎(chǔ)疾病時，有可能會誘發(fā)心血管系統(tǒng)的不良反應(yīng)。2.老年甲減的治療老年甲減的治療，一定要掌握用藥劑量宜小、達標過程要慢的原則。L-T4一定要從小劑量開始，尤其是有高血壓、糖尿病、冠心病等多種合并癥的病人及病情比較重、年齡偏大的病人，起始劑量一定要小，通常的做法是：L-T4從25ug/日開始，不從50ug/日開始，根據(jù)病人的情況再做調(diào)整；如果年齡較大，有冠心病、心律失常者，還應(yīng)再減少劑量，從12.5ug/日開始，甚至從6.25ug/日開始。治療開始后，要密切觀察患者有無心慌、胸悶、心前區(qū)壓榨感、疼痛感等臨床表現(xiàn)，如果沒有再繼續(xù)增加劑量，每次12.5~25ug左右，然后逐步提升，年齡越大、病情越重，治療中藥物調(diào)整、增加劑量所需要的時間就越長。千萬不可急于求成，誤認為TSH值越高，需要的L-T4量就越大，通常要求在幾個月之內(nèi)把病情控制住，不強求很快控制，如此才有利于病人治療用藥的依從性和安全性。3.老年甲減的控制目標及監(jiān)測老年甲減的TSH控制目標尚無定論。由于血清TSH水平會隨著年齡的升高而升高，健康老年人血清TSH 97.5%的置信區(qū)間上限為7.5mU/L。許多學者認為老年甲減（尤其是高齡老人）適當放寬TSH控制目標可能比較合適。TSH的控制目標根據(jù)患者的具體情況確定：無心臟疾病或相關(guān)危險因素的60~70歲老年人，血清TSH的控制目標應(yīng)可與普通成年人相同；70歲以上的老年甲減患者，血清TSH控制于4~6 mU/L；有心律失?；蚬琴|(zhì)疏松性骨折風險的老年患者，TSH應(yīng)控制于6或7mU/L。甲狀腺激素水平通常達標前每4-6周檢查一次，達標后6-12月檢查一次；TSH最好達標前4-6周檢查一次，達標后4-6月檢查一次。4.老年亞臨床甲減的治療老年亞臨床甲減如果TSH僅僅輕度升高，在4-6mU/L之間，T3、T4均正常，沒有血脂異常、沒有甲狀腺腫、沒有甲狀腺結(jié)節(jié)等等，可以不治療。尤其是年齡65-70歲以上的老年人不需要太積極的處理；但如果存在有血脂異常及有冠心病的存在，即使游離T3、T4正常，TSH不是很高，通常也是需要治療。治療方法與用藥和臨床甲減一樣，在治療的過程中也要不斷隨訪和監(jiān)測，觀察病情控制的情況及治療是否達標。2021年08月23日
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任衛(wèi)東主任醫(yī)師 河北北方學院附屬第一醫(yī)院 內(nèi)分泌科 甲減患者服藥應(yīng)注意這 3 個問題加衡、雷替斯、優(yōu)甲樂（統(tǒng)一通用名稱為左甲狀腺素鈉片）對于甲友們來說用途廣泛。甲減（甲狀腺功能減退癥）、甲狀腺癌術(shù)后、甲亢（甲狀腺功能亢進癥）等都需要左甲狀腺素鈉片的幫助。這個藥物使用非常方便，每天服用一次即可，但有要想這個藥物充分發(fā)揮其功效，有幾個細節(jié)要注意。什么時候服藥最好？左甲狀腺素鈉片應(yīng)該在早餐前半小時將一天的劑量一次性用清水送服。要是早飯前半小時較難把握且易忘，可以早上起床后馬上服藥。甲狀腺激素容易讓人「振奮」，有時候甲狀腺患者睡不好就是因為甲狀腺激素一天到晚都很高造成的，早上服用比較符合人體的正常作息規(guī)律。如果早上服藥有困難，可選擇晚飯后 4 個小時服用，也就是睡前服藥。同時和其他藥物一起服用怎么辦？很多患者往往需要合并使用多種藥物，同時服用既有可能影響左甲狀腺素鈉片的藥效，又可能造成其他藥物體內(nèi)吸收的變化。記住 3 個原則：1. 錯開服藥時間盡量避免左甲狀腺素鈉片和其他藥物同時服用。如果需要服用多種藥物，盡量間隔幾個小時再服用。和降脂藥一起服用時：若需要同時使用藥用炭和膽汁酸螯合劑（一種降脂藥，比如考來烯胺、考來替泊），用藥應(yīng)間隔 4～6 小時以上，可有助于減少兩藥的相互作用。和治療胃病的藥一起服用時：胃黏膜保護藥（如硫糖鋁）、抗酸藥（如氫氧化鋁）等需每日服用 3～4 次，且要求餐前口服，為避免相互作用可將左甲狀腺素鈉片安排在睡前服用。若與治療胃病的質(zhì)子泵抑制劑同服，應(yīng)盡可能間隔 4 小時以上。和微量元素補充劑一起服用時：補鐵補鈣的藥物（如鐵劑、鈣劑）等可妨礙左甲狀腺素鈉片的吸收，應(yīng)至少 2 小時后再服用這些藥物。鈣劑及鐵劑通常只需每日服用 1 次，與左甲狀腺素鈉片同服時可在清晨空腹口服優(yōu)甲樂，鈣劑、鐵劑安排在睡前服用。2. 調(diào)整左甲狀腺素鈉片劑量光吃藥，不檢查效果怎樣是不行的。需定期復查相關(guān)疾病指標和甲狀腺功能，隨時根據(jù)檢查結(jié)果調(diào)整藥物的劑量。和抗腫瘤藥物一起服用：鎮(zhèn)痛藥物（二醋嗎啡）、化療藥（如 5-氟尿嘧啶）、治療乳腺癌和卵巢癌（如他莫昔芬、抗骨質(zhì)疏松藥物雷洛昔芬）等均可導致左甲狀腺素鈉片代謝延緩，與這類藥物合用時，可適當減少左甲狀腺素鈉片的使用劑量。和作用于神經(jīng)系統(tǒng)的藥物一起服用：安眠藥（如巴比妥鹽、苯妥英鈉）用于癲癇治療和三叉神經(jīng)痛治療（如卡馬西平、抗結(jié)核藥利福平等）可加速左甲狀腺素鈉片的代謝，與這類藥物合用時，可適當增加左甲狀腺素鈉片的劑量。3. 調(diào)整其他藥物劑量調(diào)整劑量左甲狀腺素鈉片會增強香豆素類抗凝藥（如華法林）的抗凝作用。左甲狀腺素鈉片會降低強心苷類藥物（如地高辛）的治療效果和血藥濃度，需要根據(jù)情況調(diào)整這些藥物劑量。糖尿病患者要及時調(diào)整治療服用左甲狀腺素鈉片時也可導致糖尿病患者血糖升高，降低降糖藥的作用，因此糖尿病患者在開始進行左甲狀腺素鈉片治療時，應(yīng)監(jiān)測血糖，及時調(diào)整治療?？粗呀?jīng)很混亂了？有個既簡單又有效的方法就是：詢問或告知醫(yī)生或藥師目前正在服用的藥物，讓醫(yī)生幫你決定。2021年08月15日1913
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任衛(wèi)東主任醫(yī)師 河北北方學院附屬第一醫(yī)院 內(nèi)分泌科 如何診治成人甲減？不少朋友都覺得甲減是種再簡單不過的病，診斷只看游離甲狀腺激素（FT4）和促甲狀腺激素（TSH），治療就是左甲狀腺素（LT4）+定期復查。其實，甲減的門道也不少，掌握了以下要點，你就知道，還真是挺“簡單”滴~01把握兩個重點1、診斷正確嗎？甲減僅依靠癥狀就診斷，是靠不住滴！甲減的癥狀和體征常常十分隱匿，對于臨床甲減，癥狀對診斷的陽性預測值僅有8%~12%。FT4是診斷甲減的主要依據(jù)！T4完全由甲狀腺合成和分泌，每日合成分泌量約85μg；T3每日合成分泌約33μg，僅有10%~20%來自甲狀腺，80%~90%在外周組織通過2型脫碘酶作用，由T4轉(zhuǎn)化而來。出現(xiàn)甲減時，T4會首先減少，甲減進一步加重，才表現(xiàn)出T3的降低。指南不推薦血清總甲狀腺素TT3或FT3應(yīng)用于甲減的診斷。當患者下丘腦-垂體-甲狀腺軸反饋系統(tǒng)正常，且近期沒有新發(fā)或進行性加重的疾病時，TSH可作為判斷原發(fā)性甲減的敏感指標。若TSH不高，診斷時注意與以下情況區(qū)分：中樞性甲減（診斷需結(jié)合FT4）；甲狀腺功能正常的病態(tài)綜合征（ESS）；神經(jīng)性厭食癥（TSH和FT4都可能降低）；藥物因素（奧曲肽可造成暫時性甲減，貝沙羅汀可造成永久性甲減）。若TSH增高，診斷時注意與以下情況區(qū)分：原發(fā)性甲減；TSH分泌變異；TSH不適當分泌增多癥（垂體TSH瘤、甲狀腺激素抵抗綜合征）；腎上腺皮質(zhì)功能不足；ESS恢復期（常低于20）。2、治療有效嗎？治療的目的是為了改善癥狀，癥狀若無改善，要注意LT4替代劑量是否最優(yōu)化（人群中95%個體TSH＜2.5mIU/L）；是否診斷有誤，遺漏了重要診斷（如皮質(zhì)功能減退癥等）。治療初期注意跟蹤隨訪：初始甲狀腺激素治療后6個月，藥物劑量應(yīng)重新評估，因為隨著甲狀腺功能的正常，T4的代謝清除可較開始階段增加，有可能使得同一患者開始階段合適的劑量在后期變得不足，應(yīng)適當調(diào)整。如果治療后T3不達標，應(yīng)考慮是否存在碘缺乏。碘缺乏個體應(yīng)用LT4治療達到正常血清TSH水平后，F(xiàn)T4通常會高于正常水平，血清T3正?；蛏缘陀谡Ｋ健?2面對4類病人1、普通成人表1 普通成人甲減患者LT4替代治療方案2、老年患者表2 老年甲減患者LT4替代治療方案3、妊娠女性表3 妊娠女性甲減患者LT4替代治療方案4、兒童患者表4 兒童甲減患者LT4替代治療方案03做好兩個堅持1、堅持用藥LT4的服藥方法：首選早飯前1小時；與其他藥物和某些食物的服用間隔應(yīng)在4小時以上。提倡個體化治療方案。堅持復查未達標時，每間隔4~6周測定血清TSH及FT4，調(diào)整LT4劑量，直至達到治療目標。達標后，至少需要每6~12月復查一次上述指標。一般推薦夏天和冬天各復查一次。04兩點補充ESS別名低T3綜合征、非甲狀腺疾病綜合征、低T3-T4綜合征，本質(zhì)是機體的一種保護性反應(yīng)，并非是甲狀腺本身病變。其特征為有原發(fā)病或特殊藥物使用史，血清FT3、TT3減低，rT3增高，TSH正常或在正常值低限。治療上，主要治療原發(fā)病，不建議甲狀腺激素替代治療。亞臨床甲狀腺功能減退癥診斷主要依賴實驗室檢查，需2~3個月重復測定血清TSH及FT4/TT4水平，TSH升高且FT4/TT4正常方可診斷。可根據(jù)TSH水平分為輕度亞臨床甲減（TSH＜10mIU/L）和重度亞臨床甲減（TSH≥10mIU/L）。重度患者主張給予LT4替代治療。輕度患者若伴甲減癥狀、甲狀腺過氧化物酶抗體（TPOAb）陽性、血脂異?；騽用}粥樣硬化性疾病，應(yīng)給予LT4治療。2021年08月15日1287
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任衛(wèi)東主任醫(yī)師 河北北方學院附屬第一醫(yī)院 內(nèi)分泌科 14個常見甲狀腺疾病用藥大全河北北方學院附屬第一醫(yī)院內(nèi)分泌科任衛(wèi)東甲減甲狀腺功能減退癥（甲減）是由于甲狀腺激素合成和分泌減少或組織利用不足導致的全身代謝減低綜合征。甲減的藥物治療：左甲狀腺素鈉片（L-T4）、甲狀腺片[含有三碘甲狀腺原氨酸（T3），臨床已不常用]。 左甲狀腺素鈉片的劑量取決于患者的年齡和體重，遵循個體化原則。監(jiān)測時間：治療初期每間隔4-6周復查一次；達標后每6-12個月復查一次。 治療目標：臨床甲減癥狀和體征消失，腦部垂體通過分泌促甲狀腺激素（TSH）、血清總甲狀腺素（TT4）、游離甲狀腺素（FT4）值維持在正常范圍內(nèi)。注意：中樞性甲減，不能把TSH作為監(jiān)測指標，應(yīng)將血清TT4、FT4作為監(jiān)測目標。 中樞性甲減應(yīng)將FT4控制在正常值上限。切記！在甲減治療前尤其是中樞性甲減，一定要排除腎上腺皮質(zhì)功能減退，否則可能誘發(fā)腎上腺危象，危及生命。 如果患者服用L-T4病情反而惡化，常提示腎上腺皮質(zhì)功能減退可能。 甲減的服藥注意事項：1、年齡50歲，替代前常規(guī)檢查心臟狀態(tài)。L-T4一般從25-50ug/天開始，每1-2周增加25ug，直到達到治療目標。心臟疾病者起始劑量宜小，調(diào)整劑量宜慢，防止誘發(fā)和加重心臟病。2、四碘甲狀腺原氨酸（T4）半衰期長達7天，故可每天一次服藥，一般早上空腹服用。部分患者服藥有心悸等反應(yīng)，可改為早上空腹和睡前服用。某些藥物如鐵劑、鈣劑影響L-T4吸收，須間隔4小時服用。3、加速L-T4清除的藥物：苯巴比妥、苯妥英鈉、卡馬西平、利福平、異煙肼、洛伐他汀、胺碘酮、舍曲林、氯喹等。4、抑制TSH分泌的藥物：貝沙羅汀、二甲雙胍、生長抑素如奧曲肽、多巴胺/溴隱亭、糖皮質(zhì)激素、維甲酸（可引起有臨床意義的中樞性甲減）。亞臨床甲減甲狀腺激素替代治療：TSH>10mIU/L，主張給予L-T4替代治療。 治療目標和方法與臨床甲減一致。TSH處于4-10 mIU/L之間，不主張給予L-T4治療，定期監(jiān)測TSH的變化。 對TSH 4-10 mIU/L，甲狀腺過氧化物酶抗體（TPOAb）陽性的患者，要密切觀察TSH的變化（這些患者容易發(fā)展成臨床甲減）。妊娠期甲減 治療：L-T4為首選替代治療藥物。妊娠前確診甲減，調(diào)整L-T4劑量，TSH正常再懷孕。 妊娠期間診斷甲減，即刻治療，L-T4劑量較非妊娠時增加30%-50%。依據(jù)妊娠特異的TSH正常范圍，調(diào)整L-T4劑量。 （ATA指南建議TSH指標為：1-3個月在0.1-2.5 mIU/L；4-6個月在0.2-3.0 mIU/L；7-9個月在0.3-3.0 mIU/L。)甲功的監(jiān)測：如果調(diào)整L-T4劑量，每2-4周測定TSH、T4/FT4；達標時間越早越好（最好在妊娠8周之內(nèi)）；TSH達標以后，每6-8周監(jiān)測一次。 注意：對于妊娠期和哺乳期甲減一定要補充適當?shù)牡庖怨┨汉托杭谞钕偎?。碘補充量一般250ug/天，但不要超過2倍即500ug/天。尿碘的理想范圍是150-250ug/L。新生兒甲減目前認為測定足跟血TSH是最可靠的篩查方法，采集標本時間應(yīng)當在產(chǎn)后3-5天內(nèi)。 可疑病例的標準是TSH 20-25 mU/L，可疑病例進一步測定血清甲狀腺激素水平。 新生兒1-4周期間，TSH>10 mU/L，TT4和心臟病風險；⑤如果TSH正常值是0.4-4.0 mIU/L。美國甲狀腺學會（ATA）建議所有原發(fā)性甲減的TSH控制在1.0-2.0 mIU/L。甲狀腺激素抵抗綜合征如果臨床上遇到患者T3、T4水平增高，但是TSH水平反而正?；蛟龈邥r，一定要想到甲狀腺激素抵抗綜合征的可能。 治療：①L-T3，反饋抑制TSH分泌；②L-T4治療無效；③三碘甲腺乙酸，無明顯增高代謝作用，可反饋抑制TSH分泌；④溴隱亭；⑤禁用甲亢的處理手段如藥物、手術(shù)、碘131等。 甲亢 甲狀腺功能亢進（甲亢）是由多種病因?qū)е录谞钕俟δ茉鰪姡置谶^多甲狀腺素所致的臨床綜合征。毒性彌漫性甲狀腺腫（Graves?。┳畛Ｒ?。 一般治療：注意休息；補充足夠熱量和營養(yǎng)、糖、蛋白質(zhì)和B族維生素；失眠較重者可給鎮(zhèn)靜安眠劑；心悸明顯者給受體阻滯劑。 主要治療：①藥物治療：適用于輕、中度患者；②手術(shù)治療：適用于中、重度患者；③碘131治療：適用于藥物失敗或術(shù)后患者。 治療甲亢的藥物：抗甲狀腺藥物需規(guī)律治療1.5-2年以上，記?。∫?guī)律服藥，且及時與醫(yī)師溝通。 抗甲亢藥物有哪些副作用？1、常見副作用：粒細胞減少（一般不需停藥，減少抗甲狀腺藥物，加用一般升白細胞藥物）、皮疹（使用抗組胺藥物，皮疹嚴重應(yīng)停藥）。2、嚴重副作用：粒細胞缺乏——危及生命。（通常發(fā)生在最初大劑量治療的2-3個月內(nèi);再次用藥的1個月內(nèi)；預防：在治療早期應(yīng)每周查白細胞一次，若白細胞少于2.5109 /L，中性粒細胞少于1.5109 /L）應(yīng)考慮停藥；告知病人用藥過程中如果出現(xiàn)咽痛、發(fā)熱、全身不適等癥狀應(yīng)迅速到醫(yī)院檢查。3、肝損害：發(fā)生率低（0.1%-0.2%）他巴唑（MMI）主要引起膽汁淤積，丙基硫氧嘧啶（PTU）肝細胞損害；輕者停藥后可恢復，重癥可引起肝壞死。4、血管炎：主要由PTU引起，MMI也可引起，多見于中青年女性。 甲抗藥物治療注意事項：1、治療前應(yīng)檢查：血細胞水平，肝功等。治療過程中定期隨訪并復查甲功，注意有無口腔黏膜和咽部炎癥，如出現(xiàn)咽痛、發(fā)熱、形成癤，應(yīng)立即停用此類藥物。定期檢查血常規(guī)(注意中性粒細胞計數(shù))。2、甲亢病人服藥期間應(yīng)禁辛辣食物、海味、濃茶、咖啡、煙酒；保持心情平靜，防止勞累。3、抗甲狀腺藥物治療過程中出現(xiàn)甲狀腺功能低下可使用甲狀腺制劑；甲狀腺制劑也適用于甲亢癥狀緩解但甲狀腺反而增大或突眼加重，一般從小劑量開始。4、停藥指征：抗甲狀腺藥物規(guī)律治療2年以上，經(jīng)醫(yī)生評估后決定是否停藥：甲狀腺明顯縮小及TSAb（甲狀腺刺激抗體）陰性者，停藥后復發(fā)率低；停藥時甲狀腺仍較大或TSAb陽性者，停藥后復發(fā)率高，對此類患者應(yīng)再延長治療。停藥后隨診頻率：停藥后第1年復發(fā)率最高，故第一年隨診建議：停藥后第1個月、第3個月復查，以后每三個月復查。甲亢癥狀復現(xiàn)則隨時就診；第2-3年半年復查一次；3年后每年復查一次。 哺乳期甲亢 如果TSH低和促甲狀腺素受體抗體（TRAb）陽性，建議行抗甲狀腺藥物（ATD）治療。需適當補碘以供小兒所需，每天250ug。 甲亢患者產(chǎn)后可以哺乳：①首選PTU，因為半衰期短，乳汁濃度低；②甲硫咪唑可以選用；③抗甲狀腺藥物應(yīng)該在哺乳后立即服用，距離下次哺乳時間4小時；④分次服用，減少乳汁中藥物濃度。 甲亢危象搶救1、抑制甲狀腺激素合成：首選PTU，首劑600mg，后200mg tid 口服，癥狀減輕后改一般治療劑量。2、抑制甲狀腺激素釋放：服用PTU后1-2小時加用復方碘溶液，或碘化鈉。3、抑制組織T4轉(zhuǎn)換為T3，抑制T3與細胞受體結(jié)合：(PTU、碘劑、受體阻滯劑、糖皮質(zhì)激素)，鹽酸普萘洛爾 30mg q6h口服，氫考100mg q6-8h加入液體中靜滴。4、降低血甲狀腺素濃度：必要時血液透析。5、支持治療及對癥治療。 甲狀腺結(jié)節(jié) 治療方法：基本治療措施有隨訪觀察、外科手術(shù)、酒精介入療法、放射性碘治療、激光凝固治療、射頻消融治療、甲狀腺激素抑制療法。 TSH抑制治療： 不建議常規(guī)使用TSH抑制治療良性甲狀腺結(jié)節(jié)；可在小結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的年輕患者中考慮采用；如要使用，目標為TSH部分抑制。 副作用：長期抑制TSH可導致亞臨床甲亢，心血管不良反應(yīng)以及造成絕經(jīng)后婦女骨密度降低。 甲狀腺良性結(jié)節(jié)，定期隨訪。第一年每3-6個月復查一次超聲；若結(jié)節(jié)無變化，第二年開始6-12個月復查一次。隨訪中若出現(xiàn)局部壓迫癥狀，如氣道或消化道壓迫，結(jié)節(jié)生長過快，超聲有惡性可能表現(xiàn)等，則建議患者手術(shù)治療。 術(shù)后處理：①甲狀腺全切術(shù)：術(shù)后立即L-T4補充，并定期隨訪甲狀腺功能。②甲狀腺部分切除：隨訪甲狀腺功能，發(fā)現(xiàn)甲減時補充L-T4。③甲狀旁腺損傷：補充鈣劑和維生素D。 亞急性甲狀腺炎 治療：輕癥者，非甾體抗炎藥，療程2周。重癥者，糖皮質(zhì)激素，初始潑尼松20-40mg/日，維持1-2周，緩慢減少劑量，總療程不少于療程6-8周。 過快減量、過早停藥會使病情反復。無痛性甲狀腺炎 治療：避免應(yīng)用抗甲狀腺藥物及放射性碘治療。-受體阻斷劑或鎮(zhèn)靜劑可緩解大部分病人臨床癥狀。 糖皮質(zhì)激素雖可縮短甲狀腺毒癥病程，并不能預防甲減的發(fā)生，一般不主張使用。產(chǎn)后甲狀腺炎 治療：多數(shù)病例呈自限性過程。 甲亢期一般不需要抗甲狀腺藥物干預，甲亢癥狀嚴重者可給予受體阻滯劑等對癥治療。 甲減期血清TSH2021年08月15日4489
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任衛(wèi)東主任醫(yī)師 河北北方學院附屬第一醫(yī)院 內(nèi)分泌科 左甲狀腺素鈉片（加衡、優(yōu)甲樂、雷替斯）能不能停？有哪些注意事項？甲減患者需要額外補充甲狀腺素，常用左旋甲狀腺素鈉片（L-T4，如優(yōu)甲樂、雷替斯、加衡）。臨床上常遇到患者問：吃上甲狀腺素鈉片就不能停了嗎？甲狀腺素鈉片是否需要終身服用，需要根據(jù)患者自身情況來定：（1）永久性：如先天性甲狀腺疾病、甲狀腺術(shù)后甲減等，這些患者需要永久性服藥，以補充自身甲狀腺激素的不足。（2）暫時性：如亞急性甲狀腺炎癥、藥物性或碘缺乏甲減等，經(jīng)過治療可以痊愈，則無需終身服藥。1. 與食物或藥物錯峰服用L-T4 的服藥方法首選早飯前 1 小時，與其他藥物和某些食物的服用間隔應(yīng)當在 4 小時以上。有以下 2 種情況時，需要增加 L-T4 用量：腸道吸收不良或服用了氫氧化鋁、碳酸鈣、消膽胺、硫糖鋁、硫酸亞鐵、食物纖維添加劑等影響小腸吸收L-T4的藥物；服用了苯巴比妥、苯妥英鈉、卡馬西平、利福平、異煙肼、洛伐他汀、胺碘酮、舍曲林、氯醛等加速L-T4清除的藥物。2. 藥物的劑量與監(jiān)測一般從 25～50 μg/d 開始，每 1～2 周增加 25 μg，直到達到治療目標；補充 L-T4 治療初期，每 4～6 周測定血清 TSH 及 FT4；治療達標后，至少需要每 6～12 個月復查上述指標。3. 不同人群不同對待缺血性心臟病者起始劑量宜小，調(diào)整劑量宜慢，防止誘發(fā)和加重心臟病；對于孕期以及碘 131 治療后出現(xiàn)甲減的患者加量則要快，盡快控制病情，防止對胎兒產(chǎn)生影響或造成嚴重并發(fā)癥。當然，臨床上很多時候還是需要根據(jù)患者的不同情況進行分析處理。2021年08月08日1815
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彭林主任醫(yī)師 醫(yī)生集團-廣東 普外科 甲減能治愈嗎？所謂甲減就是甲狀腺功能減退，患這個病的人非常多，有三種原因，第一種情況，先天性的甲狀腺功能不足，這種情況是治愈不了的，我們只能通過給他補充甲狀腺素來維持身體的功能。第二種情況，如果是做了手術(shù)，把甲狀腺切掉了大部分，或者是切掉全部，這種情況爺爺是不能治愈的，只能靠維持補充甲狀腺素。但是第三種情況，患病的人最多，又叫做橋本氏甲狀腺炎，在后期會發(fā)生甲減，這種甲減是可以治愈的，過去曾經(jīng)被認為不能治理，現(xiàn)在看是可以治愈。這種情況只要我們在早期沒有發(fā)生不可逆的損害之前，進行適當?shù)纳眢w調(diào)整，比如說飲食、睡眠，還有相關(guān)的一些措施，是可以把這種病遏制在萌芽狀態(tài)，促進甲狀腺功能的恢復，這樣這種病就治愈了，不用外源性的補充甲狀腺素啊。2021年08月07日2328
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靳汝輝副主任醫(yī)師 南京市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 中醫(yī)外科（瘰疬科、瘡瘍科、甲乳科、脈管病） 為了使優(yōu)甲樂有效，每天都應(yīng)該以同樣的方式服用。這一點很重要，因為你需要的藥量非常精確。甚至你服用優(yōu)甲樂的方式也會影響你身體的藥物吸收量。嚴格按照醫(yī)生的處方劑量服藥更重要的。建議優(yōu)甲樂每天服用一次，每天早餐前同一時間服用；建議空腹清水送服優(yōu)甲樂；建議等30分鐘到1小時后再吃或喝除水以外的任何東西。記住，某些食物和補品會干擾優(yōu)甲樂的吸收效果。為了避免這種情況，你應(yīng)該在服用前或服用后4小時服用優(yōu)甲樂:鐵補充劑和含鐵的多種維生素，鈣補充劑或含鈣的復合維生素，抗酸藥等。關(guān)于優(yōu)甲樂的問答患者問:如果我在早餐后才想起沒有吃優(yōu)甲樂，該怎么辦?醫(yī)生答:一般早餐吃得比較少，容易消化；建議在午餐前30分鐘補上當天劑量的優(yōu)甲樂?；颊邌?我可以在周末和節(jié)假日晚些時候服用優(yōu)甲樂嗎?醫(yī)生答:不建議這樣。你應(yīng)該按照醫(yī)生的要求每天按時按量服用優(yōu)甲樂?；颊邌?如果我要到另一個時區(qū)旅行，該怎么辦?醫(yī)生答:當你去另一個國家或時區(qū)旅行時，如果你需要調(diào)整服用優(yōu)甲樂的時間，可以根據(jù)實際情況調(diào)整，什么時候吃并不一定那么死板，但是在回到當?shù)睾螅ㄗh復查甲功。記住，需要帶足藥量，以防你遲到或決定多待一段時間。關(guān)于優(yōu)甲樂的幾點重要注意事項1、甲狀腺激素，包括優(yōu)甲樂，不應(yīng)單獨或與其他藥物聯(lián)合用于治療肥胖或減肥。在甲狀腺水平正常的患者中，每日使用少劑量的甲狀腺激素替代對減肥沒有幫助。大劑量可能會導致嚴重甚至危及生命的事件，特別是當與某些其他用于減少食欲的藥物聯(lián)合使用時。2、如果你有未糾正的腎上腺問題，慎用優(yōu)甲樂治療甲減。3、服用過多的優(yōu)甲樂與骨質(zhì)流失增加有關(guān)，尤其是更年期后的女性。4、研究表明像大豆粉、棉籽粉、核桃和膳食纖維等食物可能會導致減少身體從胃腸道吸收優(yōu)甲樂。柚子汁也可能會導致優(yōu)甲樂吸收減少，從而降低其效果。在服用優(yōu)甲樂時，盡量避免同時食用。5、只有在有醫(yī)囑的情況下才能使用優(yōu)甲樂。單劑量服用優(yōu)甲樂，最好空腹服用，早餐前半小時至一小時服用。6、鐵和鈣補充劑、抗酸劑等產(chǎn)品會降低身體吸收優(yōu)甲樂的能力，所以優(yōu)甲樂應(yīng)該在服用這些產(chǎn)品之前或之后4小時服用。7、如果你正在懷孕或哺乳或正在考慮懷孕，需要服用優(yōu)甲樂時，請告知醫(yī)生。在懷孕期間，你的優(yōu)甲樂量可能需要增加。8、在初次使用優(yōu)甲樂治療甲減時，癥狀可能需要幾周時間內(nèi)才有所改善。9、如果你患有有任何其他疾病，特別是心臟病，糖尿病，腎上腺或腦下垂體，血液病等問題。在服用優(yōu)甲樂時，您可能需要改變其他藥物的劑量來控制這些情況。如果您患有糖尿病，需要按時監(jiān)測血糖水平和/或尿糖水平，若血糖控制不佳，請及時就醫(yī)。10、在任何手術(shù)前告知醫(yī)生，你正在服用優(yōu)甲樂。11、如果出現(xiàn)下列癥狀:心律不齊、胸痛、呼吸急促、小腿抽筋,頭痛、緊張、易怒、失眠、改變食欲,體重改變、嘔吐、腹瀉、出汗增加、特別怕熱、月經(jīng)的變化、蕁麻疹或皮疹，請及時告知醫(yī)生。12、部分患者在服用優(yōu)甲樂的前幾個月，會出現(xiàn)明顯的脫發(fā)現(xiàn)象，一般在激素水平穩(wěn)定后會慢慢改善。2021年08月05日1486
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靳汝輝副主任醫(yī)師 南京市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 中醫(yī)外科（瘰疬科、瘡瘍科、甲乳科、脈管病） 一、空腹服用優(yōu)甲樂有無危害？優(yōu)甲樂，主要成分為左甲狀腺素鈉，為人工合成的四碘甲狀腺原氨酸。主要用于甲狀腺激素缺乏的替代治療，適用于各種原因引起的甲狀腺功能減退癥、甲狀腺癌術(shù)后。針對甲狀腺功能減退癥，由于患者分泌甲狀腺素的功能不足，故需要人工合成的四碘甲狀腺原氨酸（即優(yōu)甲樂）來代替甲狀腺分泌不足的問題；針對甲狀腺癌術(shù)后患者，因切除了甲狀腺，仍需要優(yōu)甲樂來代替甲狀腺本身的功能，補充甲狀腺素，同時，優(yōu)甲樂亦有抑制甲癌發(fā)展及復發(fā)的作用?？崭钩詢?yōu)甲樂沒有危害，不會對胃腸道產(chǎn)生刺激，而且優(yōu)甲樂需要空腹前服用以免影響藥物吸收。規(guī)范使用優(yōu)甲樂，不會產(chǎn)生危害，故不需擔心。但長期或過量使用可引起甲狀腺功能亢進的表現(xiàn)，如心悸、手顫、多汗、怕熱、興奮、易怒、失眠；頭痛、嘔吐、體重減輕和經(jīng)期紊亂。老年人和心臟病患者可出現(xiàn)心絞痛、心肌梗死。過量可致胸痛、氣促和心跳快速而不規(guī)則。推薦患者的口服劑量為：甲狀腺功能減退的成人開始25~50微克，每天1次，每2周遞增25微克，完全替代量每天為100~150微克，維持量為75~125微克，1歲以下兒童4微克，1 歲以上兒童25~50微克，以后根據(jù)T4和TSH濃度調(diào)整劑量。優(yōu)甲樂需要空腹服用，否則可能會影響藥物的吸收。優(yōu)甲樂為處方藥，必須由醫(yī)生根據(jù)病情開處方拿藥，并遵醫(yī)囑用藥，包括用法、用量、用藥時間等。不得擅自按照藥物說明書自行用藥。二、長期服用優(yōu)甲樂有無危害？如果患者遵醫(yī)囑規(guī)范使用優(yōu)甲樂，在醫(yī)生的指導下定期復查，長期服用并不會產(chǎn)生什么嚴重的問題，藥物所產(chǎn)生的副作用主要是甲狀腺功能亢進癥狀，與用藥劑量密切相關(guān)。優(yōu)甲樂可以平衡身體里面的甲狀腺激素，讓其正常不紊亂。有些患者是必須長期服用的。在用本品治療時，個別病例由于患者對劑量不耐受或者服用過量，特別是由于治療開始時劑量增加過快，可能出現(xiàn)甲狀腺功能亢進癥狀：心動過速、心悸、心律不齊、心絞痛、頭痛、肌肉無力和痙攣、潮紅、發(fā)熱、嘔吐、月經(jīng)紊亂、假腦瘤(頭部受壓感及眼脹）、震顫、坐立不安、失眠、多汗、體重下降和腹瀉。需要及時就醫(yī)，根據(jù)情況，暫時停藥或減少用藥劑量后，上述癥狀可逐漸消失。對部分超敏患者，使用本品可能會出現(xiàn)過敏反應(yīng)，對此藥過敏者禁用。2021年08月05日1395
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靳汝輝副主任醫(yī)師 南京市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 中醫(yī)外科（瘰疬科、瘡瘍科、甲乳科、脈管病） 1、到底我這種情況需不需要吃優(yōu)甲樂？適應(yīng)癥：優(yōu)甲樂廣泛用于各種原因的甲狀腺功能減退癥的替代治療、甲狀腺癌術(shù)后的抑制治療、抗甲狀腺藥物治療甲亢的輔助治療、治療甲狀腺功能正常的良性甲狀腺腫等。禁忌癥：對本品的輔料過敏的患者，未經(jīng)治療的腎上腺功能減退、垂體功能不全和甲狀腺功能亢進。急性心肌梗死、急性心肌炎。2、優(yōu)甲樂什么時間吃最好？最好的服用時間依次是早餐前60分鐘、晚餐后3-4小時（睡前）、早餐前30分鐘。三種服用時間均可選取，效果依次降低、吸收效率依次降低。一般選擇早上服藥，空腹將一天的劑量一次性用清水送服。早上吃藥能讓患者養(yǎng)吃藥的習慣，避免漏服、忘服導致甲功波動。但早飯前半小時或60分鐘可能較難把握且易忘，因此建議早上起床后馬上服藥，然后再洗漱等等，等到吃早飯時間起碼在半個小時以上了。還有，現(xiàn)在很多年輕患者起床較晚，又需要在上班前完成進餐，建議臨睡前服藥。但是晚上吃對于一部分甲癌全切術(shù)后的患者可能有一定影響。因為這部分患友服用的甲狀腺激素劑量偏大，TSH處于抑制水平，即處于輕微甲亢狀態(tài)，這時可能影響睡眠質(zhì)量，出現(xiàn)如失眠，或睡眠質(zhì)量差等情況，甚至影響第二天的工作與生活。因此，如果發(fā)現(xiàn)晚上吃藥影響睡眠，那就改到早上吃，患友們可以根據(jù)自己的實際情況選擇合適的服藥時間，不必一味追求最好的方式，只要不忘記服用就好。3、優(yōu)甲樂能不能和其他食物同吃？忌口有哪些？與食物同服可能會影響優(yōu)甲樂的吸收，研究表明與食物同服其吸收率僅約64%，而空腹狀態(tài)下可達到 80%。因此，建議空腹服藥。服用優(yōu)甲樂時最好與下列食物錯開1-2小時。豆類包括黃豆、黑豆及豆制品如豆?jié){、豆腐、豆渣等。另外就是高纖維食物、葡萄柚、油脂性物質(zhì)、濃咖啡、小麥麩皮。如果迫于時間緊急，或不小心吃了豆制品也沒有關(guān)系。它只是對藥物發(fā)揮作用有一點阻礙，不會讓藥物完全無效化，更不會產(chǎn)生有毒有害物質(zhì)，偶爾遇到一兩次這種情況完全無傷大雅，患友們不用過于緊張。4、優(yōu)甲樂能不能和其他藥物同吃？許多患者需要同時服用多種藥物，很多藥物會與左甲狀腺素鈉片形成不可溶性或者不可吸收性復合物，改變左甲狀腺素鈉片的生物等效性，影響其吸收，影響優(yōu)甲樂的藥效，又可能造成其他藥物體內(nèi)吸收的變化。因此，應(yīng)盡可能的避免與之同服。（1）鈣片：目前雖然沒有明確的研究證據(jù)來證明，但有一部分學者認為最好不要和鈣同吃，所以醫(yī)生通常會建議患者將甲狀腺激素和鈣片稍微錯開時間吃，只需要前后錯開半小時即可。（2）降脂藥：炭和膽汁酸螯合劑，比如考來烯胺、考來替泊，用藥應(yīng)間隔4小時以上，可有助于減少兩藥的相互作用。（3）胃藥：甲狀腺素一般在小腸吸收，所以胃內(nèi)的PH影響其吸收。胃黏膜保護藥硫糖鋁、抗酸藥氫氧化鋁、質(zhì)子泵抑制劑、補鐵補鈣的藥物（比如鐵劑、鈣劑）等可妨礙優(yōu)甲樂的吸收，應(yīng)至少2小時后再服用這些藥物。硫糖鋁及氫氧化鋁等需每日服用3-4次，且要求餐前口服，為避免相互作用可將優(yōu)甲樂安排在睡前服用。若與治療胃病的質(zhì)子泵抑制劑同服，應(yīng)盡可能間隔4小時以上。鈣劑及鐵劑通常只需每日服用1次，與優(yōu)甲樂同服時可在清晨空腹口服優(yōu)甲樂，鈣劑、鐵劑安排在睡前服用。（4）降糖藥物：優(yōu)甲樂可能降低降糖效果，導致糖尿病患者血糖升高。因此，糖尿病患者在開始進行優(yōu)甲樂治療時，應(yīng)監(jiān)測血糖，及時調(diào)整治療。（5）抗凝藥物：甲狀腺素能增加抗凝藥物的作用，從而導致出血事件的風險增加。因此，應(yīng)該定期監(jiān)測凝血指標，必要時調(diào)整抗凝藥的劑量。（6）服用避孕藥的婦女或采用激素替代療法的絕經(jīng)婦女對甲狀腺素的需求量可能會增加?？傊罕M量避免優(yōu)甲樂和其他藥物同時服用。如果需要服用多種藥物，盡量間隔幾個小時再服用。還有，定期復查，檢查優(yōu)甲樂的效果，個體化調(diào)整藥量。5、有哪些疾病會影響優(yōu)甲樂的吸收？乳糜癥、肝硬化、胃酸缺乏等吸收障礙綜合征；吸收不良的原因還有炎性腸病、潰瘍性疾病、乳糖不耐癥、幽門螺桿菌感染等。6、服用優(yōu)甲樂后多長時間復查？一般在手術(shù)后或碘131治療后第4周左右復查甲功。在術(shù)后或碘131治療后一年內(nèi)一般3-6個月復查一次，手術(shù)或碘131治療后一年后可每6個月復查一次。需要注意的是，只要服藥劑量發(fā)生變動，均需4周左右后復查甲功。復查的時間是從開始服用優(yōu)甲樂計算的，待甲功指標穩(wěn)定后再延長復查時間。7、吃優(yōu)甲樂會有哪些副作用（不良反應(yīng)）？在醫(yī)師指導下，服用優(yōu)甲樂絕大多數(shù)情況下是安全的。只有服用過量的優(yōu)甲樂后才會出現(xiàn)副作用，過量優(yōu)甲樂會引起藥物性甲亢癥狀，如：心律失常、心動過速、心悸、頭痛、肌肉無力、皮膚潮紅、腹瀉、嘔吐、月經(jīng)紊亂、坐立不安、失眠、體重下降。出現(xiàn)上述癥狀，及時就診，減少優(yōu)甲樂劑量，癥狀即可完全消失，所以要遵醫(yī)囑服用適當?shù)膭┝俊?8、優(yōu)甲樂忘記吃了怎么辦？要不要補服？對于很多剛開始吃優(yōu)甲樂的患友來說，還沒有養(yǎng)成習慣，忘記吃是常事。需要注意的是，偶爾忘記了一天沒有吃，不必補服，更不要在第二天把藥加成兩倍劑量想把昨天份的補回來，這種做法是不靠譜的。因為甲狀腺激素在身體里的半衰期是7天，偶爾一天沒有吃，對甲狀腺功能影響不大。當然，不能三天打漁兩天曬網(wǎng)，否則吃藥也幾乎無法達到補充甲狀腺激素的效果。9、優(yōu)甲樂每天吃1次還是2次、3次？為什么說法不一。由于左甲狀腺素鈉片半衰期約7天，故一天僅需服用一次便能獲得穩(wěn)定的血藥濃度。有些臨床醫(yī)生通過每日多次的服藥頻率試圖獲得更平穩(wěn)的血藥濃度，這是沒有必要的，同時也會造成患者較差的依從性。10、優(yōu)甲樂到底要不要放冰箱？優(yōu)甲樂的儲存和多數(shù)家庭用藥沒有區(qū)別。通常建議放在干燥、通風、陰涼避免太陽暴曬的地方儲存。即使到了夏天，室內(nèi)的溫度都會低于室外溫度，即使不用空調(diào)室內(nèi)溫度也不會高到讓優(yōu)甲樂失效的程度，因此通常不建議將優(yōu)甲樂放在冰箱儲存。冰箱屬于潮濕環(huán)境，還有其他雜物放置，容易滋生細菌，且藥片容易受潮，影響藥效。11、市面上買不到優(yōu)甲樂怎么辦？甲狀腺激素是不是只能吃優(yōu)甲樂？左甲狀腺素鈉片有幾個產(chǎn)家生產(chǎn)，幾種品牌，優(yōu)甲樂只是眾多品牌之一，并不是唯一選擇。除了優(yōu)甲樂以外，市場上還有雷替斯、加衡等品牌，優(yōu)甲樂和雷替斯是進口的，加衡是國產(chǎn)的，差別并不大。特別需要注意的是：并非所有的品牌產(chǎn)品劑量都是50ug/片，有的產(chǎn)品劑量為25ug，或100ug/片?；加褌冊诮邮茚t(yī)囑時，最好具體問清楚醫(yī)生：處方劑量具體指多少微克？買到藥物時，也要認真看藥物說明書，尤其是看清楚每一片的含量。比如一個醫(yī)生開的醫(yī)囑是每日口服甲狀腺激素1片（25ug），而患友經(jīng)常買到的是50ug的，這時候需吃半片即可，吃多了會引起藥物性甲亢哦。另外，更換不同品牌時，雖然所用劑量一樣，但也需要在換藥后4周復查甲功，及時調(diào)整藥量。優(yōu)甲樂和雷替斯的成分有一點不同，對乳糖不耐受的病人推薦使用雷替斯更好。12、優(yōu)甲樂可以用于減肥么？優(yōu)甲樂不適用于減肥！甲狀腺功能正常的朋友服用生理劑量不會引起體重減輕，服用超生理劑量則會引起嚴重的甚至危及生命的不良反應(yīng)。同樣，也不用于治療男性和女性的不育癥，除非不育癥是甲狀腺功能減低引起的。2021年08月05日1590
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靳汝輝副主任醫(yī)師 南京市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 中醫(yī)外科（瘰疬科、瘡瘍科、甲乳科、脈管病） 優(yōu)甲樂的服用要求比較高：比如：一般建議晨起空腹，一天一次；特殊患者，可以分次服用。一般情況下，建議：早餐前1小時服用、晚餐后3小時服用（臨睡前）、早餐前半小時服用，三種服用時間吸收效率依次降低，早餐前半小時是堅持的底線。一般選擇早上服藥，空腹將一天的劑量一次性用清水送服。早上吃藥能讓患者養(yǎng)吃藥的習慣，避免漏服、忘服導致甲功波動。但早飯前半小時或60分鐘可能較難把握且易忘，因此建議早上起床后馬上服藥，然后再洗漱等等，等到吃早飯時間起碼在半個小時以上了。還有，現(xiàn)在很多年輕患者起床較晚，又需要在上班前完成進餐，建議臨睡前服藥。但是晚上吃對于一部分甲癌全切術(shù)后的患者可能有一定影響。因為這部分患友服用的甲狀腺激素劑量偏大，TSH處于抑制水平，即處于輕微甲亢狀態(tài)，這時可能影響睡眠質(zhì)量，出現(xiàn)如失眠，或睡眠質(zhì)量差等情況，甚至影響第二天的工作與生活。因此，如果發(fā)現(xiàn)晚上吃藥影響睡眠，那就改到早上吃，患友們可以根據(jù)自己的實際情況選擇合適的服藥時間，不必一味追求最好的方式，只要不忘記服用就好?？赡芎芏嗉子训尼t(yī)生都強調(diào)空腹，空腹指的是餐前1小時或餐后2小時。那么，飯后才想起來沒吃優(yōu)甲樂，怎么辦？還能不能吃？答案是：該怎么辦就怎么辦！如果是早飯后才想起來，忘記服用優(yōu)甲樂，也不要驚慌！補上就行了。怎么補？上面也講了，飯后兩小時可以認為是空腹，那么就在吃飯后2小時補上優(yōu)甲樂，劑量和前一天一樣。不要認為晚了這么久，需要加量，沒必要。是否會影響效果？可能，有甲友會擔憂會不會影響優(yōu)甲樂的吸收。實際上，會有輕微的影響。因為你一直都是固定時間服用優(yōu)甲樂，形成了一種平衡，突然一天不準時了，就會打破這種平衡。但是，這種平衡就像是，你向平靜的湖面扔了一粒小石子，湖面的波紋會很快消失，重歸于平靜。因為長期規(guī)律的服藥，體內(nèi)的藥物濃度已經(jīng)趨于穩(wěn)定，這點波動影響不大。飯后兩小時服用更不會影響藥物吸收的。但是，在此建議，盡量不要多次忘服、漏服優(yōu)甲樂。養(yǎng)成每天固定時間、規(guī)律的服藥。2021年08月04日5867
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