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湯長江主任醫(yī)師 深圳市龍崗區(qū)婦幼保健院 普外科 專家簡介：湯長江，深圳龍崗區(qū)第三人民醫(yī)院外一科主任，深圳龍崗區(qū)第三人民醫(yī)院微創(chuàng)介入治療中心主任，外科主任醫(yī)師。以針孔級超微創(chuàng)消融手術(shù)為特色，其中甲狀腺結(jié)節(jié)微波消融超微創(chuàng)手術(shù)是深圳市開展最早、完成手術(shù)例數(shù)最多的主任醫(yī)師。目前同期開展有甲亢消融手術(shù)，微小癌消融手術(shù)。也是在深圳市率先開展3D打印模板導(dǎo)航肺小結(jié)節(jié)、肺癌及肝小結(jié)節(jié)、肝癌穿刺活檢診斷+同步微波消融超微創(chuàng)手術(shù)的專家，為不愿或不能手術(shù)的肝癌、肺癌病人帶來了福音。甲狀腺是人體最大的內(nèi)分泌腺，正常成年人的甲狀腺重15～20g，女性稍重。甲狀腺由約3×106個直徑平均約200μm 的濾泡所組成，甲狀腺激素(thyroid hormones，TH)由濾泡上皮細(xì)胞合成，并以膠狀質(zhì)形式儲存于濾泡腔中。甲狀腺是唯一將激素大量儲存在細(xì)胞外的內(nèi)分泌腺。TH廣泛調(diào)節(jié)機體的生長發(fā)育、基礎(chǔ)代謝等多種功能活動。甲狀腺濾泡旁細(xì)胞能合成和分泌降鈣素(calcitonin，CT)。CT主要參與血鈣-磷與骨代謝間平衡的調(diào)節(jié)。甲狀腺血液供應(yīng)極其豐富，可達(dá)400-600ml/(min·100g)，遠(yuǎn)高于機體絕大部分器官組織人類的甲狀腺形似蝴蝶，猶如盾甲，故以此命名。1.甲狀腺的工作機制是什么？甲狀腺的主要功能是合成甲狀腺激素，調(diào)節(jié)機體代謝，一般人每日食物中約有100-200μg 無機碘化合物，經(jīng)胃腸道吸收進(jìn)入血循環(huán)，迅速為甲狀腺攝取濃縮，腺體中貯碘約為全身的1/5。碘化物進(jìn)入細(xì)胞后，經(jīng)過氧化酶的作用，產(chǎn)生活性碘迅速與膠質(zhì)腔中的甲狀腺球蛋白分子上的酪氨酸基結(jié)合，形成一碘酪氨酸（MIT）和二碘酪氨酸（DIT），碘化酪氨酸通過氧化酶的作用，使MIT和DIT偶聯(lián)結(jié)合成甲狀腺素（T4），MID和DIT偶聯(lián)結(jié)合成三碘甲狀腺原氨酸（T3），貯存于膠質(zhì)腔內(nèi)，合成的甲狀腺素（T4）和三碘甲狀腺原氨酸（T3）分泌至血液循環(huán)后，主要與血漿中甲狀腺素結(jié)合球蛋白（TBG）結(jié)合，以利轉(zhuǎn)運和調(diào)節(jié)血中甲狀腺素的濃度。甲狀腺素(T4)在外周組織經(jīng)脫碘分別形成生物活性較強的T3和無生物活性的rT3。脫下的碘可被重新利用。所以,在甲狀腺功能亢進(jìn)時,血 T4、T3及rT3均增高,而在甲狀腺功能減退時,則三者均低于正常值。甲狀腺素分泌量由垂體細(xì)胞分泌的TSH通過腺苷酸環(huán)化酶-cAMP系統(tǒng)調(diào)節(jié)。而TSH則由下丘腦分泌的TRH控制，從而形成下丘腦—垂體—甲狀腺軸,調(diào)節(jié)甲狀腺功能。2.甲狀腺的常見BUG，甲亢or甲減甲狀腺功能亢進(jìn)癥(hyper-thyroidism)簡稱甲亢，是指甲狀腺腺體本身產(chǎn)生甲狀腺激素過多而引起的甲狀腺毒癥，導(dǎo)致身體代謝活動加快，神經(jīng)、循環(huán)、消化等系統(tǒng)興奮性增高和代謝亢進(jìn)的臨床綜合征。甲亢常有易激動、煩躁、心動過速、乏力、怕熱、多汗、體重下降、食欲亢進(jìn)、大便次數(shù)增多或腹瀉以及經(jīng)稀少等癥狀。甲狀腺功能減退，簡稱甲減，是由于各種原因?qū)е录谞钕偌に禺a(chǎn)生不足或甲狀腺激素的作用減弱，從而引起的全身性低代謝綜合征。甲代腺功能減退由于進(jìn)展緩慢早期可能僅有實驗室檢查甲狀腺功能異常，而沒有癥狀，或癥狀缺乏特異性，如畏寒、乏力、心率減慢、食欲減退等。3.如果懷疑有甲亢or甲減，可到哪個診室采取哪種檢查措施呢？就診請到內(nèi)分泌科室。甲亢的相關(guān)檢查包括：（1）甲狀腺功能檢測（2）甲狀腺自身抗體測定（3）血常規(guī)檢查（4）碘131攝碘率（5）甲狀腺放射性核素掃描（6）甲狀腺超聲甲減的相關(guān)檢查包括：（1）病史詢問及體格檢查（2）實驗室檢查：血液檢查醫(yī)生會要求患者進(jìn)行血液檢查，主要的檢查指標(biāo)包括：血清促甲狀腺激素(TSH)、總甲狀腺素（TT4）和游高甲狀腺素(FT4)。一般來說，血清TSH增高，F(xiàn)T4/TT4減低，考慮為原發(fā)性臨床甲減；血清TSH增高，F(xiàn)T4/TT4正常，考慮為原發(fā)性亞臨床甲減；血清TSH減低或正常，F(xiàn)T4/TT4減低，考慮為中樞性甲減。醫(yī)生根據(jù)上述血液檢查的結(jié)果，可能還會繼續(xù)檢查血清甲狀腺過氧化物酶抗體、甲狀腺球蛋白抗體等指標(biāo)，用以判斷甲減的病因是否為自身免疫性。4.針對甲亢or甲減，可怎樣進(jìn)行治療呢？甲亢的一般治療包括注意休息、規(guī)律鍛煉、戒煙限酒、補充足夠的卡路里和營養(yǎng)、控制飲食中的含碘量。同時應(yīng)注意避免應(yīng)用含碘藥物(如胺碘酮)和含碘造影劑，減少海帶等高碘食物的攝取。除一般治療外，現(xiàn)階段甲亢的治療方式為藥物治療，碘131治療和手術(shù)治療，它們的主要目的都是降低已升高的甲狀腺激素水平。甲減的一般治療包括：（1）如正在服用可能會導(dǎo)致或加重甲狀腺功能減退的藥物，需要向開具這些藥物的醫(yī)生咨詢，衡量利弊，決定是否可以停用相關(guān)藥物。（2）碘缺乏地區(qū)的患者，需給予足量的碘劑補充，糾正碘缺乏。（3）有貧血者可遵醫(yī)囑補充鐵劑、維生素B12和葉酸等。另外，甲減的標(biāo)準(zhǔn)治療為每日使用合成甲狀腺激素--左甲狀腺素(L-T4)。這種口服藥物可以恢復(fù)足夠的激素水平，逆轉(zhuǎn)甲狀腺功能減退的癥狀和體征。起效快，安全可靠。5.橋本甲狀腺炎，你需要補充知道的又一甲狀腺BUG橋本甲狀腺炎，是一種以自身甲狀腺組織為抗原的慢性自身免疫性疾??；血清甲狀腺過氧化物酶抗體(TPOAb)及甲狀腺球蛋白抗體(TgAb)滴度顯著升高，是該病最有意義的診斷指標(biāo)；最典型的臨床表現(xiàn)是甲狀腺腫大和甲狀腺功能減退相關(guān)癥狀，患者在疾病初期常無癥狀，隨著病情的進(jìn)展出現(xiàn)甲狀腺無痛性腫大，質(zhì)韌。橋本甲狀腺炎患者一般要定期隨訪，主要檢查甲狀腺功能，必要時可進(jìn)行甲狀腺超聲檢查。同時要保證飲食中的碘在正常范圍內(nèi)，少食用海帶、紫菜等高碘食物，但并非無碘飲食，硒缺乏地區(qū)的患者，還要注意補硒，多吃蛋類、瘦肉、大蒜、玉米、蝦仁、生蠔等都可以補充硒元素。6.甲狀腺結(jié)節(jié)，愈發(fā)常見的甲狀腺疾病，你了解嗎？甲狀腺結(jié)節(jié)(TNS)是甲狀腺細(xì)胞異常增生后在甲狀腺組織中出現(xiàn)的團塊。發(fā)病時，甲狀腺結(jié)節(jié)可以是一個，也可以是多個，結(jié)節(jié)的質(zhì)地可能是實性的(結(jié)節(jié)內(nèi)部為固體組織)，也可能是囊性的(結(jié)節(jié)內(nèi)部充盈著液體)，通過超聲(US)、CT、磁共振成像(MRI)和正電子發(fā)射計算機斷層顯像(PET-CT)可以判斷其大小和類型。甲狀腺結(jié)節(jié)非常常見，大多數(shù)甲狀腺結(jié)節(jié)并不嚴(yán)重，也不會引起任何癥狀。在臨床中，甲狀腺結(jié)節(jié)進(jìn)展為甲狀腺癌的情況較少見。甲狀腺結(jié)節(jié)的常見病因包括缺碘、正常甲狀腺組織過度增生、退行性變、放射暴露史、遺傳、甲狀腺炎癥等，還有一些潛在的致病因素，比如微量元素硒的缺乏、肥胖等。甲狀腺結(jié)節(jié)的相關(guān)檢查包括觸診、超聲檢查、血液檢查、細(xì)胞穿刺細(xì)胞學(xué)活檢及甲狀腺核素掃描等。7.甲狀腺惡性腫瘤，你需要知道的一些知識。甲狀腺惡性腫瘤是起源于甲狀腺濾泡上皮的惡性腫瘤；常表現(xiàn)為無痛性頸部腫塊或結(jié)節(jié)；手術(shù)治療是最主要的治療方法；多數(shù)甲狀腺癌患者預(yù)后良好，可長期生存。甲狀腺惡性腫瘤病理分類主要表現(xiàn)為以下四種：（1）乳頭狀癌(papillary carcinoma) 約占成人甲狀腺癌總數(shù)的70%，而兒童甲狀腺癌常常都是乳頭狀癌。乳頭狀癌常見于中青年女性，以21-40歲的婦女最多見。該類型分化好，生長緩慢，惡性程度低。該病有多中心性發(fā)生傾向，且可能較早出現(xiàn)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，需爭取早期發(fā)現(xiàn)和積極治療，預(yù)后現(xiàn)對較好。（2）濾泡狀癌(follicular carcinoma) 約占15%，多見于50歲左右的婦女。此型發(fā)展較快，屬中度惡性，且有侵犯血管傾向。頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移僅占10%，因此預(yù)后不如乳頭狀癌。（3）未分化癌(anaplastic thyroid carcinoma) 約占5%-10%，多見于老年人，發(fā)展迅速，高度惡性，且約50%便有頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，或侵犯喉返神經(jīng)、氣管或食管，常經(jīng)血運向遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。預(yù)后很差，平均存活3-6個月，一年存活率僅5%-10%。（4）髓樣癌(medullary thyroidcarcinoma) 少見。發(fā)生于濾泡旁細(xì)胞(C細(xì)胞)，可分泌降鈣素(calcitonin)。細(xì)胞排列呈巢狀或束狀，無乳頭或濾泡結(jié)構(gòu)，其間質(zhì)內(nèi)有淀粉樣沉著，呈未分化狀，但其生物學(xué)特性與未分化癌不同，。惡性程度中等，可有頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和血運轉(zhuǎn)移。甲狀腺惡性腫瘤的輔助檢查包括：（1）甲狀腺功能化驗：主要是促甲狀腺激素(TSH)的測定。（2）核素掃描：放射性碘或锝的同位素掃描檢查（ECT）是判斷甲狀腺結(jié)節(jié)的功能大小的重要手段。（3）B超檢查：超聲是發(fā)現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)、并初步判斷其良惡性的重要手段，是細(xì)針穿刺活檢（FNA）實施可能性的判斷標(biāo)準(zhǔn)，也是效益比最高的檢查手段。（4）針吸涂片細(xì)胞學(xué)檢查：針吸活檢包括細(xì)針穿刺活檢及粗針穿刺活檢兩種，前者是細(xì)胞學(xué)檢查，后者是組織學(xué)檢查。對于B超發(fā)現(xiàn)的可疑惡變的甲狀腺結(jié)節(jié)，可采用該方法明確診斷。甲狀腺惡性腫瘤的治療以手術(shù)為主，部分患者術(shù)后需要輔助藥物治療。此外，對患者進(jìn)行健康教育和心理指導(dǎo)也是疾病治療的一部分內(nèi)容。2021年07月19日
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任衛(wèi)東主任醫(yī)師 河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院 內(nèi)分泌科 1.什么是低鈣血癥？ 鈣（Ca）是人體含量最高的金屬元素，99%以羥基磷酸鈣（也叫羥磷灰石）的形式儲存在骨骼和牙齒中，血液中的鈣僅占不到千分之一，但卻起到重要的生理作用，血清鈣濃度在正常情況下的變化幅度極小。 血液中的鈣大約50%與血漿蛋白（主要是白蛋白）結(jié)合剩下約50%為離子狀態(tài)的游離鈣，是起到生理作用的鈣，血游離鈣偏低會導(dǎo)致低鈣血癥相關(guān)的一系列癥狀出現(xiàn)。 低鈣血癥，顧名思義就是血液中鈣的含量低于正常水平。我們在化驗單上看到的“血鈣”通常指的都是血液中總的鈣濃度，包括游離鈣和蛋白結(jié)合鈣，若血總鈣濃度低于正常值范圍的下限（一般為2.12mmol/L或8.5mg/dL ），我們就稱之為低鈣血癥。在血漿蛋白水平異常、酸堿平衡紊亂等情況下，還需要通過公式計算校正，或者直接檢測血游離鈣水平，若仍低于正常值，才是真正有意義的低鈣血癥。低鈣血癥可導(dǎo)致一系列癥狀表現(xiàn)，嚴(yán)重時可以危及生命。圖 1：血液中的鈣（圖源：作者原創(chuàng)）2.為什么會出現(xiàn)低鈣血癥？ 影響人體血鈣水平的主要內(nèi)分泌激素是甲狀旁腺激素(Parathyroid hormone, 簡稱甲狀旁腺素、PTH)和活性維生素D。PTH是由甲狀旁腺分泌到血液中，被血流運送到全身而發(fā)揮作用。PTH可以作用于骨骼、腎臟以及腸道，總體上起到升高血鈣的作用。若PTH分泌不足，也就是甲狀旁腺功能減退，不能使血清鈣維持正常水平，這便是最常見的導(dǎo)致低鈣血癥的一類疾病。圖 2：甲狀旁腺激素與血鈣調(diào)節(jié)（改編自：威廉姆斯內(nèi)分泌學(xué) 第13版） 皮膚通過日光照射自身合成的以及食物中的維生素D進(jìn)入人體后，在肝臟及腎臟的作用下轉(zhuǎn)換為活性維生素D?；钚跃S生素D主要促進(jìn)腸道對鈣的吸收，起到升高血鈣的作用。因此，當(dāng)維生素D缺乏或作用減弱時，可造成低鈣血癥。引起維生素D缺乏的原因包括：陽光照射不足、飲食攝入不足或腸道吸收不良、肝硬化、慢性腎功能不全等等。另外，一些其他原因，如慢性腎臟病、急性胰腺炎、大量輸血和藥物（如某些化療藥）等也會導(dǎo)致低鈣血癥。3.什么是甲狀旁腺功能減退癥（甲旁減）？為什么會得甲旁減？ 一些原因?qū)е录谞钆韵俚墓δ苁軗p，甲狀旁腺不能分泌足夠的PTH，這種疾病就稱為甲狀旁腺功能減退癥，簡稱甲旁減。 PTH是使血鈣維持在正常范圍的最主要激素。在甲旁減的疾病狀態(tài)下，由于甲狀旁腺分泌的PTH不足以維持血鈣于正常水平、造成人體血鈣水平低于正常。另外PTH還有使血磷下降的作用，當(dāng)PTH不足時，血磷水平高于正常，從而在血化驗結(jié)果上可以看到“低血鈣、高血磷”的結(jié)果。導(dǎo)致甲旁減最常見的原因是頸部手術(shù)損傷甲狀旁腺，包括甲狀腺手術(shù)、甲狀旁腺手術(shù)、頭頸部腫瘤手術(shù)等。部分患者在接受這類手術(shù)后，可出現(xiàn)短暫的一過性甲狀旁腺功能減退癥，在數(shù)日、數(shù)周或數(shù)月內(nèi)就會恢復(fù)正常。一小部分患者出現(xiàn)持續(xù)終生的永久性甲旁減。 還有一些遺傳性、自身免疫性以及其他罕見疾病也可引起甲旁減，患者常從年紀(jì)較小的時候就可能出現(xiàn)臨床癥狀。圖3: 甲狀旁腺在哪里？長啥樣？（改編自：https://ishare.ifeng.com/c/s/7nD7sDUotw94.甲狀旁腺功能減退有哪些表現(xiàn)？ 甲狀旁腺功能減退癥的具體表現(xiàn)是由血鈣降低的速度和嚴(yán)重程度來決定的。手術(shù)導(dǎo)致的甲狀旁腺功能減退癥，因為血鈣降低速度很快，可能在手術(shù)后就出現(xiàn)明顯的口周感覺麻木、手腳麻木，還可能出現(xiàn)手足抽搐，嚴(yán)重的會出現(xiàn)憋氣、呼吸困難、驚厥，甚至癲癇發(fā)作。 如果是非手術(shù)原因?qū)е碌募谞钆韵俟δ軠p退癥，因為低血鈣發(fā)生得較為緩慢而且持續(xù)較長時間，全身各個器官都會受到影響，可能出現(xiàn)以下一些表現(xiàn)：①手足麻木，抽搐，嚴(yán)重時也可以出現(xiàn)癲癇發(fā)作；②視力下降，白內(nèi)障；③皮膚粗糙干燥，毛發(fā)粗糙、脆弱，脫發(fā)，指甲變脆、出現(xiàn)橫溝；④心電圖的異常改變、心律失常，長期嚴(yán)重低鈣血癥如果沒有得到有效治療甚至?xí)鹦牧λソ?；⑤長期大便干燥，突然發(fā)作的腹痛；⑥幼年起病的患者可以有牙齒發(fā)育不良、牙齒萌出遲緩、齲齒等口腔科問題；⑦患者處于低鈣血癥時尿鈣水平也偏低，但是使用鈣劑和維生素D制劑治療可能導(dǎo)致發(fā)生高鈣尿癥，腎結(jié)石，表現(xiàn)為尿色發(fā)紅（血尿）或尿中排石、腎絞痛，甚至腎功能不全；⑧部分患者可有乏力、情緒激動、易怒、焦慮和抑郁等表現(xiàn)；⑨如果是一些遺傳性、自身免疫性的疾病或綜合征導(dǎo)致的甲旁減，可能出現(xiàn)如聽力障礙、身材矮小、骨骼畸形、心臟畸形、念珠菌感染等伴發(fā)疾病的表現(xiàn)。臨床上，醫(yī)生通過分析患者的臨床病史，進(jìn)行體格檢查，檢測血液中的鈣、磷、PTH、維生素D水平以及尿液中鈣和磷水平，來判斷是否存在甲旁減，同時還會做一些其他化驗（如檢測血鎂、腎功能等）和檢查進(jìn)行鑒別診斷以明確病因，并進(jìn)行并發(fā)癥的評估圖 4甲狀旁腺功能減退癥有哪些表現(xiàn)？（改編自：Mannstadt, M., Bilezikian, J., Thakker, R. et al. Hypoparathyroidism. Nat Rev Dis Primers 3, 17055 (2017). https://doi.org/10.1038/nrdp.2017.55）5.得了甲旁減該怎么辦？ 甲狀旁腺功能減退癥是需要藥物治療并定期復(fù)查的疾病，在堅持規(guī)律的用藥和監(jiān)測隨訪的情況下，甲旁減患者能夠正常生活和工作。 甲狀旁腺功能減退癥的治療包括鈣劑和維生素D制劑（最好是活性維生素D）。如果是手術(shù)后一過性甲旁減的患者，用藥一段時間后可逐漸減量，部分患者能完全停藥，但如果在藥物減量期間低鈣血癥復(fù)發(fā)，則很可能為永久性甲旁減，這種情況應(yīng)長期維持口服藥補充治療。 初始治療時，每 2-4周需要進(jìn)行一次血、尿的化驗，根據(jù)化驗結(jié)果來調(diào)整藥物的劑量。待血鈣水平穩(wěn)定后，通常就可以每3-6個月進(jìn)行1次血液和尿液的檢測。醫(yī)生會重點關(guān)注血鈣和尿鈣的結(jié)果，因為長期的高尿鈣會增加腎結(jié)石的風(fēng)險，并可能影響腎功能，建議每年做一次泌尿系超聲檢查，避免泌尿系統(tǒng)結(jié)石的發(fā)生。 為了預(yù)防腎臟并發(fā)癥，建議患者低鹽飲食，對部分尿鈣偏高的患者可能加用噻嗪類的利尿劑用來減少尿鈣排出，但使用時需要注意低血鉀的副作用。血鈣水平穩(wěn)定在正常范圍對維持人體正常生理功能非常重要，發(fā)現(xiàn)低鈣血癥要積極尋找原因并治療。甲狀旁腺功能減退癥可導(dǎo)致低鈣血癥，對人體多個器官造成不利影響，通過規(guī)律用藥和定期復(fù)查可以控制病情，而不影響正常工作和生活。因此，我們對它要重視但無需害怕，規(guī)范診治是關(guān)鍵！2021年07月09日1954
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賈鈺華主任醫(yī)師 南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院 中醫(yī)內(nèi)科 一、優(yōu)甲樂的起始劑量是多少？如何調(diào)整用藥劑量？長期吃優(yōu)甲樂的危害有哪些？哪些人服用優(yōu)甲樂需要格外小心？這些都是人們關(guān)心的問題。 1.甲狀腺激素是人體必需的生理性激素，對機體的作用廣泛，具有促進(jìn)分解代謝（生熱作用）和合成代謝的作用，對人體正常代謝和生長發(fā)育有重要影響，對嬰幼兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)的生長發(fā)育甚為重要，可促進(jìn)神經(jīng)元和軸突生長以及突觸的形成。甲狀腺激素的基本作用是誘導(dǎo)新生蛋白質(zhì)包括特殊酶系的合成，調(diào)節(jié)蛋白質(zhì)、糖類和脂肪三大營養(yǎng)物質(zhì)，以及水、鹽和維生素的代謝。優(yōu)甲樂即左甲狀腺素鈉，是甲狀腺激素的人工合成替代品，與人體甲狀腺激素具有相同的生理活性，適用于各種原因引起的甲狀腺功能減退的替代治療、甲狀腺腫切除術(shù)后預(yù)防復(fù)發(fā)、甲狀腺癌切除術(shù)后預(yù)防復(fù)發(fā)，并可與抗甲狀腺藥物聯(lián)合用于甲狀腺功能亢進(jìn)癥的輔助治療。 對于年齡小于50歲的患者，優(yōu)甲樂的起始劑量為25-50μg，每日1次，每2-4周增加25μg，直至甲狀腺功能正常，TSH水平正常。對于年齡小于50歲合并潛在的心臟疾病的患者，優(yōu)甲樂的起始劑量為25-50μg，每日1次，每6-8周增加25μg，直至甲狀腺功能正常，TSH水平正常。對于年齡大于50歲的中、老年患者，優(yōu)甲樂的起始劑量為25-50μg，每日1次，每6-8周增加25μg，直至甲狀腺功能正常，TSH水平正常。對于年齡大于50歲合并潛在的心臟疾病的患者，優(yōu)甲樂的起始劑量為12.5-25 μg，每日1次，每4-6周增加12.5-25μg，直至甲狀腺功能正常，TSH水平正常。 2.優(yōu)甲樂如用量適當(dāng)一般無任何不良反應(yīng)，長期服用安全性和耐受性良好，使用過量則可引起心動過速、心悸、心絞痛、心律失常、頭痛、神經(jīng)質(zhì)、興奮、不安、失眠、骨骼肌痙攣、肌無力、震顫、出汗、潮紅、怕熱、發(fā)熱、腹瀉、嘔吐、體重減輕等類似甲狀腺功能亢進(jìn)的癥狀，減量或停藥可使所有癥狀消失。 3.對于慢性自身免疫性甲狀腺炎患者，長期服用優(yōu)甲樂可能發(fā)展為粘液性水腫或急性腎上腺危象，還可能誘發(fā)其他自身免疫性疾病，如糖尿病、腎上腺功能不全、惡性貧血等，糖尿病患者可能出現(xiàn)血糖控制不佳。少數(shù)患者可見假性腦瘤和驚厥。此外，長期服用優(yōu)甲樂可能會引起骨密度降低，導(dǎo)致骨質(zhì)疏松，甚至髖骨骨折，尤其是超劑量用藥的女性患者。其他危害還包括脫發(fā)、乏力、呼吸困難等。 二、一些特殊人群在服用優(yōu)甲樂時容易誘發(fā)不良反應(yīng)，特別是在加量過快或劑量較大時，以下這5類人群使用優(yōu)甲樂時應(yīng)格外小心，主要包括： 1.老年人：老年人以及患有甲減長期未接受規(guī)范治療的人，對優(yōu)甲樂尤其敏感，通常小劑量服用就會產(chǎn)生明顯療效，因此，這類人群服用優(yōu)甲樂時，應(yīng)從小劑量開始，緩慢增加劑量，一般從12.5-25 μg/天開始，每1-2周增加12.5μg，直到達(dá)到治療目標(biāo)。 2.絕經(jīng)期婦女：絕經(jīng)期婦女是骨質(zhì)疏松高危人群，大劑量的優(yōu)甲樂可加重骨質(zhì)疏松，因此，絕經(jīng)期婦女在用藥期間應(yīng)該定期復(fù)查甲功，以防藥物過量。甲狀腺癌患者手術(shù)后需要大量服用優(yōu)甲樂，預(yù)防癌癥復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移，建議在服藥前檢查血鈣和骨密度等指標(biāo)，必要時在醫(yī)生的指導(dǎo)下服用鈣劑和維生素D，預(yù)防骨質(zhì)疏松。 3.心臟病患者：高血壓、動脈硬化、冠心病、心動過速、心功能不全等心臟病患者服用優(yōu)甲樂劑量過大時，會引起血壓升高、心動過速等不良反應(yīng)，從而誘發(fā)和加重心臟病，因此，心臟病患者在服藥期間，每4-6周復(fù)查甲功，及時調(diào)整用藥劑量，以防發(fā)生不良反應(yīng)。 4.糖尿病患者：優(yōu)甲樂可能會降低降糖藥的療效，在開始服藥時，應(yīng)經(jīng)常檢測患者的血糖水平，必要時調(diào)整降糖藥劑量。 5.服用抗凝藥患者：甲減伴發(fā)房顫、下肢深靜脈血栓、肺栓塞的患者，需要長期口服抗凝藥，優(yōu)甲樂可以增強抗凝藥作用，誘發(fā)出血，用藥過程中要密切監(jiān)測凝血指標(biāo)，一旦凝血指標(biāo)出現(xiàn)異常，應(yīng)及時調(diào)整抗凝藥劑量。2021年07月07日1373
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張新副主任醫(yī)師 盛京醫(yī)院 核醫(yī)學(xué)科 "大夫，如果我服碘-131治療后發(fā)生甲減，我是不是得終身服用優(yōu)甲樂，那個是藥，我擔(dān)心副作用啊!" 這個是在門診經(jīng)常被甲亢病友問到的，俗話說“是藥三分毒”，病友們的疑慮很正常，優(yōu)甲樂由藥廠生產(chǎn)的（德國Merck公司為代表），它當(dāng)然是藥，但是，其只在用藥過量的時候才對人體造成危害。如同吃飯，吃得過快過飽，會不會覺得不適？嚴(yán)重時還會導(dǎo)致急性胃擴張，危及生命。極少數(shù)人會對優(yōu)甲樂不耐受，而這種不耐受多由于藥片中的輔料，如老配方里的乳糖，而新版升級后的優(yōu)甲樂已把乳糖替代為甘露醇，對乳糖不耐受的病友也極為友好。 其實補充優(yōu)甲樂跟老年人補充鈣片很像，為啥要補充？都是由于體內(nèi)缺乏這類物質(zhì)，而這類物質(zhì)對于我們的健康很重要。像鈣片，以鈣而奇D為例，也會有不良反應(yīng)，包括1.噯氣、便秘、腹脹、腹痛、腹瀉、胃腸脹氣、惡心和嘔吐等胃腸不適。2.過量服用可發(fā)生高鈣血癥，偶可發(fā)生奶-堿綜合征，表現(xiàn)為高血鈣、堿中毒及腎功能不全（因服用牛奶及碳酸鈣或單用碳酸鈣引起）。如果不畏懼鈣片，那對于優(yōu)甲樂也沒必要畏懼。 遵醫(yī)囑，甲減后個體化適量服用優(yōu)甲樂，同樣可以擁有健康美好的幸福生活！2021年07月05日1535
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蘇乾主治醫(yī)師 天津醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院 分子影像及核醫(yī)學(xué)診療科 01甲減 甲狀腺功能減退癥(甲減)是由于甲狀腺激素合成和分泌減少或組織利用不足導(dǎo)致的全身代謝減低綜合征。 甲減的藥物治療：左甲狀腺素鈉片(L-T4)、甲狀腺片(含有T3，臨床已不常用)。左甲狀腺素鈉片的劑量取決于患者的年齡和體重，遵循個體化原則。監(jiān)測時間：治療初期每間隔4-6周復(fù)查一次;達(dá)標(biāo)后每6-12個月復(fù)查一次。治療目標(biāo)：臨床甲減癥狀和體征消失，TSH、TT4、FT4值維持在正常范圍內(nèi)?！?注意：中樞性甲減，不能把TSH作為監(jiān)測指標(biāo)，應(yīng)將血清TT4、FT4作為監(jiān)測目標(biāo)。中樞性甲減應(yīng)將FT4控制在正常值上限。切記!在甲減治療前尤其是中樞性甲減，一定要排除腎上腺皮質(zhì)功能減退，否則可能誘發(fā)腎上腺危象，危及生命。如果患者服用L-T4病情反而惡化，常提示腎上腺皮質(zhì)功能減退可能。 甲減的服藥注意事項：1、年齡50歲，替代前常規(guī)檢查心臟狀態(tài)。L-T4一般從25-50ug/天開始，每1-2周增加25ug，直到達(dá)到治療目標(biāo)?！ ⌒呐K疾病者起始劑量宜小，調(diào)整劑量宜慢，防止誘發(fā)和加重心臟病。2、T4半衰期長達(dá)7天，故可每天一次服藥，一般早上空腹服用。部分患者服藥有心悸等反應(yīng)，可改為早上空腹和睡前服用。某些藥物如鐵劑、鈣劑影響L-T4吸收，須間隔4小時服用。3、加速L-T4清除的藥物：苯巴比妥、苯妥英鈉、卡馬西平、利福平、異煙肼、洛伐他汀、胺碘酮、舍曲林、氯喹等?！ ?、抑制TSH分泌的藥物：貝沙羅汀、二甲雙胍、生長抑素如奧曲肽、多巴胺/溴隱亭、糖皮質(zhì)激素、維甲酸(可引起有臨床意義的中樞性甲減)。 02亞臨床甲減 甲狀腺激素替代治療：TSH>10mIU/L，主張給予L-T4替代治療。治療目標(biāo)和方法與臨床甲減一致。TSH處于4-10 mIU/L之間，不主張給予L-T4治療，定期監(jiān)測TSH的變化。對TSH4-10 mIU/L，TPOAb陽性的患者，要密切觀察TSH的變化(這些患者容易發(fā)展成臨床甲減)。 03妊娠期甲減 治療：L-T4為首選替代治療藥物。妊娠前確診甲減，調(diào)整L-T4劑量，TSH正常再懷孕?！∪焉锲陂g診斷甲減，即刻治療，L-T4劑量較非妊娠時增加30-50%。依據(jù)妊娠特異的TSH正常范圍，調(diào)整L-T4劑量?！ ?ATA指南建議TSH指標(biāo)為：1-3個月在0.1-2.5 mIU/L;4-6個月在0.2-3.0 mIU/L;7-9個月在0.3-3.0 mIU/L。) 甲功的監(jiān)測：如果調(diào)整L-T4劑量，每2-4周測定TSH、T4/FT4;達(dá)標(biāo)時間越早越好(最好在妊娠8周之內(nèi));TSH達(dá)標(biāo)以后，每6-8周監(jiān)測一次?！ ?注意：對于妊娠期和哺乳期甲減一定要補充適當(dāng)?shù)牡庖怨┨汉托杭谞钕偎?。碘補充量一般250ug/天，但不要超過2倍即500ug/天。尿碘的理想范圍是150-250ug/L?！ ?04新生兒甲減 目前認(rèn)為測定足跟血TSH是最可靠的篩查方法，采集標(biāo)本時間應(yīng)當(dāng)在產(chǎn)后3-5天內(nèi)?？梢刹±臉?biāo)準(zhǔn)是TSH 20-25 mU/L，可疑病例進(jìn)一步測定血清甲狀腺激素水平。新生兒1-4周期間，TSH>10 mU/L，TT42021年06月29日3314
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楊鳳主治醫(yī)師 患者懷孕前先到內(nèi)分泌科進(jìn)行咨詢和評估。需要調(diào)整左甲狀腺素鈉片L-T4的劑量，在確定懷孕后，囑咐患者定時在內(nèi)分泌科隨診。 對準(zhǔn)備妊娠的甲減或亞臨床甲減的育齡女性，L-T4治療使TSH＜2.5mIU/L后，再準(zhǔn)備妊娠。更理想的目標(biāo)是TSH0.1～1.5mIU/L。 為使TSH盡快恢復(fù)正常，起始劑量需要補充50～75ug/d。治療初期，沒間隔4～6周，測定激素指標(biāo)。然后根據(jù)檢查結(jié)果調(diào)整L-T4劑量，直到達(dá)到治療的目標(biāo)。 需要做甲狀腺超聲，激素測定，整體評估。2021年06月10日642
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任衛(wèi)東主任醫(yī)師 河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院 內(nèi)分泌科 什么是難治性甲減？1、什么是難治性甲減？甲狀腺功能減退癥患者口服甲狀腺激素治療時，左旋甲狀腺素（L-T4）劑量超過1 .9μg/kg/d，仍有生物化學(xué)指標(biāo)異常（血清TSH 水平大于正常參考值上限）或者有難以緩解的甲狀腺功能減退癥的臨床表現(xiàn)。2、難治性甲減的病因有哪些？(1) L-T4服藥方法和保存方法錯誤L-T4最佳服用時間是每日晨起空腹服藥，L-T4主要在空腸與回腸被吸收,空腹條件下胃內(nèi)呈酸性狀態(tài),其對后續(xù)的小腸吸收至關(guān)重要。L-T4從吸收最好到最差排序是早餐前 60 分鐘 > 睡前 > 早餐前 30 分鐘 > 餐時。如果L-T4劑量大,有不良反應(yīng),每天可以分多次服用。L-T4保存的適宜條件是干燥、25攝氏度環(huán)境。(2) 影響L-T4吸收的胃部疾病主要見于導(dǎo)致胃酸分泌減少疾病：例如胃幽門螺旋桿菌感染、自身免疫性萎縮性胃炎、胃旁道手術(shù)、胃輕癱等。(3) 影響L-T4吸收的腸道疾病例如短腸綜合征、炎癥性腸病，浸潤性腸病、膽胰分流、囊性纖維化、乳糖不耐癥、乳糜瀉（麩質(zhì)腸病）、寄生蟲感染（賈蘭第鞭毛蟲）等。(4) 影響腸道吸收L-T4的藥物和食物例如硫酸亞鐵、碳酸鈣、氫氧化鋁、質(zhì)子泵抑制劑、維生素D、硫糖鋁、聚苯乙烯磺酸鈉、考來烯胺、消膽胺、螯合鉻等。影響腸道吸收L-T4的食物包括大豆、富含纖維的食物、核桃、棉籽、木瓜、葡萄柚汁、咖啡等。(5) 加速L-T4的清除的藥物和疾病苯巴比妥、苯妥英鈉、卡馬西平、利福平、異煙肼、洛伐他汀、胺碘酮、舍曲林、氯喹、索拉菲尼、舒尼替尼、莫特塞尼等藥物可以加速L-T4在體內(nèi)的清除速率。腎病綜合癥時白蛋白減少，也可以加速L-T4在體內(nèi)的清除。(6) 影響L-T4轉(zhuǎn)化的情況妊娠、肝硬化時，雌激素增多導(dǎo)致血清TBG增多、結(jié)合甲狀腺激素水平增多，甲狀腺激素的需求量增加。(7) TSH假性升高：TSH測定容易受到異嗜性抗體、巨TSH干擾。(8) 2型脫碘酶多態(tài)性：大約16%的難治性甲減存在2型脫碘酶多態(tài)性（Thr92Ala），導(dǎo)致組織中甲狀腺激素水平降低。L-T4和L-T3聯(lián)合治療可能緩解其甲減癥狀。(9) β型甲狀腺激素抵抗綜合癥（RTHβ）：此類患者由于經(jīng)常被誤診為甲狀腺功能亢進(jìn)癥，經(jīng)過放射碘或手術(shù)治療后會加重甲狀腺激素抵抗，導(dǎo)致高TSH血癥。(10) 導(dǎo)致TSH升高的其他疾病：TSH瘤和腎上腺皮質(zhì)功能減退癥等。警惕兒童及青少年RTH誤診誤治甲狀腺激素抵抗綜合征（Resistance to the thyroid hormone, RTH）是由于患者甲狀腺激素受體缺陷導(dǎo)致甲狀腺激素作用障礙，使包括垂體在內(nèi)的組織器官對甲狀腺激素敏感性降低，血中促甲狀腺素（TSH）或甲狀腺激素升高的一種綜合征。該病可能涉及甲狀腺代謝諸多環(huán)節(jié)，多為家族性發(fā)病，少數(shù)為散發(fā)病例。診斷如何在臨床工作去診斷？當(dāng)發(fā)現(xiàn)下列情況時，需要警惕：甲狀腺腫大，臨床無甲狀腺功能異常表現(xiàn)，血清T3、T4和FT3、FT4多次明顯升高；甲狀腺腫大，臨床表現(xiàn)為甲減，血清T3、T4和FT3、FT4升高 ；甲狀腺腫大，臨床表現(xiàn)為甲亢，但血清甲狀腺激素水平與血漿TSH水平兩者同時升高且能排除垂體腫瘤 ；甲減病人即使使用較大藥物劑量的甲狀腺素仍不顯效 ；甲亢病人采用多種治療方法而易復(fù)發(fā)，且已排除垂體TSH腫瘤 ；家族中有RTH綜合征治療RTH目前沒有根治性治療，根據(jù)基因突變類型選擇治療方案及對癥治療，輕癥患者可不予治療。對任何類型的RTH患者都主張禁用抗甲狀腺治療，其中包括抗甲狀腺藥物、同位素碘和甲狀腺切除術(shù)。RTH臨床表現(xiàn)變化多端，尤其對兒童患者如不能及早診斷、及時治療，可造成不可逆的不良后果，故在臨床工作中需仔細(xì)鑒別。2021年06月06日1356
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張秀英主任醫(yī)師 北京大學(xué)人民醫(yī)院 內(nèi)分泌科 什么是甲減？甲減 是甲狀腺功能減退癥的簡稱，是由多種病因引起的甲狀腺激素合成、分泌或生物效應(yīng)不足所致的一組內(nèi)分泌疾病。造成甲減的原因有哪些？ 長期缺碘；甲狀腺手術(shù)后；放射性131碘治療后；甲狀腺炎；下丘腦-垂體病變；藥物影響；先天性原因等。甲減有哪些臨床表現(xiàn)？如何診斷和治療甲減？醫(yī)生根據(jù)您的癥狀、體征和相關(guān)化驗結(jié)果進(jìn)行診斷。常用指標(biāo)有：甲狀腺功能測定（FT4，F(xiàn)T3，TSH），甲狀腺相關(guān)抗體檢測。左旋甲狀腺素是甲減治療的常用藥物，低起始劑量，定期檢測甲功，逐漸調(diào)整藥物至合適的劑量。北京大學(xué)人民醫(yī)院內(nèi)分泌科 甲狀腺專業(yè)組 科普制作2021年05月31日3829
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吳高松主任醫(yī)師 武漢大學(xué)中南醫(yī)院 甲狀腺乳腺外科 （一）優(yōu)甲樂是不是激素？甲狀腺激素是人體甲狀腺分泌的一種激素，優(yōu)甲樂主要成分是左甲狀腺素鈉，作用和人體分泌的甲狀腺激素幾乎沒什么不同。這種激素和人們常說的糖皮質(zhì)激素（強的松）不同，副作用也不一樣。（二）優(yōu)甲樂是不是必須空腹頓服？優(yōu)甲樂是在小腸吸收，空腹?fàn)顟B(tài)下胃內(nèi)酸性PH值對藥片在小腸內(nèi)吸收比較重要，因此最好空腹服用。早餐前1小時服用、晚餐后3小時服用、早餐前半小時服用，三種服用時間吸收效率依次降低，早餐前半小時是堅持的底線。如服用劑量較大，心臟難以承受，也可空腹和睡前各服一部分。（三）優(yōu)甲樂是不是每天服用？漏服怎么辦？優(yōu)甲樂應(yīng)該每天服用，如果清晨漏服，可在當(dāng)日任何時候補服。如果漏服一天，可在第二天服用兩倍劑量，若漏服多天，應(yīng)該堅持多天服用雙倍劑量，直到補夠漏服的劑量。（四）哪些食物或藥物對服用優(yōu)甲樂有影響？優(yōu)甲樂最好用水服，不能用飲料、茶水。與維生素、高血壓藥、滋補品間隔1小時；與含鐵、含鈣的藥物間隔2小時；與奶、豆類食品間隔4小時：與消膽胺或降脂樹脂間隔12小時左右。（五）優(yōu)甲樂能不能長期服用？有哪些副作用？優(yōu)甲樂可以長期服用，絕大部分患者能耐受，如果超過個體的耐受劑量，或者過量服藥，特別是由于治療開始時劑量增加過快，可能出現(xiàn)甲狀腺功能亢進(jìn)的臨床癥狀如：心律失常、心動過速、心悸、心絞痛、潮紅、發(fā)熱、嘔吐、震顫、失眠、多汗等癥狀，應(yīng)減少患者的每日劑量或停藥。癥狀消失后，重新開始藥物治療。長期服用優(yōu)甲樂容易脫鈣，應(yīng)定期查血鈣水平。（六）孕婦、兒童能不能服用優(yōu)甲樂？如果存在甲狀腺機能減退，未及時補充甲狀腺激素，可能影響胎兒智力發(fā)育，兒童生長發(fā)育等，所以兒童孕婦可以服用優(yōu)甲樂，服用劑量根據(jù)甲狀腺功能化驗結(jié)果來決定。（七）服用優(yōu)甲樂能否正常懷孕？優(yōu)甲樂與人體分泌的甲狀腺素分子式相同，是對人體缺乏甲狀腺激素的外源性補充，只要維持甲狀腺功能正常，服用優(yōu)甲樂期間可以正常懷孕，，懷孕早、中、晚期所需優(yōu)甲樂量不同，需及時調(diào)整。（八）服用優(yōu)甲樂能不能哺乳？分娩后，產(chǎn)婦服用優(yōu)甲樂是為了補充自身甲狀腺激素的不足，優(yōu)甲樂通過乳汁的量很少，只要優(yōu)甲樂不過量服用，對嬰兒沒什么影響，可以哺乳。（九）甲狀腺功能正常了，可否停用優(yōu)甲樂？服用優(yōu)甲樂過程中，如果化驗檢查甲狀腺功能正常，千萬別自行停用優(yōu)甲樂，應(yīng)繼續(xù)服用目前劑量不變，停用或減少優(yōu)甲樂用量應(yīng)由醫(yī)生決定。關(guān)于優(yōu)甲樂的正確服用，你學(xué)會了嗎？作者：郭占琴排版：褚文麗審閱：盧 芳本文來源于微信公眾號中南醫(yī)院甲狀腺乳腺外科2021年05月24日7681
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甲減相關(guān)科普號
王曙醫(yī)生的科普號
王曙 主任醫(yī)師
上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院
內(nèi)分泌科
1.1萬粉絲74.5萬閱讀
陳偉醫(yī)生的科普號
陳偉 主任醫(yī)師
中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院
臨床營養(yǎng)科
1619粉絲88.7萬閱讀
陳重醫(yī)生的科普號
陳重 副主任醫(yī)師
廣東省人民醫(yī)院
內(nèi)分泌科
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