出血性腦梗死指發(fā)生急性腦梗死后缺血區(qū)血管重新恢復(fù)血流灌注所導(dǎo)致的出血，出血部位可以在梗死灶內(nèi)，也可以在梗死灶遠(yuǎn)隔部位，又被稱為梗死后腦出血、急性腦梗死后出血轉(zhuǎn)化。"出血轉(zhuǎn)化"這一概念在臨床中較為常用。是急性腦梗死自然病程的一部分，也是靜脈溶栓等治療的常見(jiàn)并發(fā)癥。01疾病類型根據(jù)治療情況自發(fā)性出血轉(zhuǎn)化、繼發(fā)性或治療性出血轉(zhuǎn)化（溶栓、血管內(nèi)治療、抗栓等）。根據(jù)有無(wú)臨床癥狀加重癥狀性顱內(nèi)出血、無(wú)癥狀性顱內(nèi)出血。根據(jù)病理特點(diǎn)毛細(xì)血管型（非血腫型）、小動(dòng)脈型（血腫型）。根據(jù)影像特點(diǎn)有NINDS分型、ECASS分型、Heidelberg分型。其中ECASS分型應(yīng)用最廣泛：出血性梗死1型（HI1）為沿梗死灶邊緣小點(diǎn)狀出血，出血性梗死2型（HI2）為梗死區(qū)內(nèi)片狀無(wú)占位效應(yīng)出血或多個(gè)融合的點(diǎn)狀出血，腦實(shí)質(zhì)出血1型（PH1）為血腫<梗死面積的30%并有輕微占位效應(yīng)的出血，腦實(shí)質(zhì)出血2型（PH2）為血腫>梗死面積的30%并有明顯占位效應(yīng)的出血或遠(yuǎn)離梗死灶的出血。02典型癥狀典型癥狀出血轉(zhuǎn)化多在抗栓治療后的常規(guī)影像學(xué)檢查時(shí)被發(fā)現(xiàn)。研究顯示，自發(fā)性出血轉(zhuǎn)化可出現(xiàn)在發(fā)病后的36小時(shí)至1個(gè)月，多在發(fā)病后7天內(nèi)發(fā)生。溶栓后癥狀性出血轉(zhuǎn)化多發(fā)生在36小時(shí)內(nèi)，約88%在溶栓后24小時(shí)內(nèi)出現(xiàn);36個(gè)小時(shí)后出現(xiàn)的出血轉(zhuǎn)化通常認(rèn)為和溶栓無(wú)關(guān)。癥狀性出血轉(zhuǎn)化一般存在神經(jīng)功能惡化，如原有肢體障礙、語(yǔ)言障礙、神志狀態(tài)的加重等，也有可能在原有臨床癥狀的基礎(chǔ)上出現(xiàn)新的神經(jīng)功能能缺損的表現(xiàn)。密切監(jiān)測(cè)神經(jīng)功能狀況有助于早期發(fā)現(xiàn)該病。伴隨癥狀癥狀性出血轉(zhuǎn)化患者可能伴有腦水腫、癲癇發(fā)作、腦疝等情況，也可能伴有腦卒中的常見(jiàn)并發(fā)癥的表現(xiàn)，如吞咽困難、中樞性高熱、肺部感染、上消化道出血、水電解質(zhì)紊亂、深靜脈血栓形成、肺栓塞、心臟損傷等。03影像學(xué)檢查該病的診斷主要依賴于頭部影像學(xué)檢查。對(duì)于腦實(shí)質(zhì)出血型（PH型）出血轉(zhuǎn)化而言，進(jìn)行CT或磁共振檢查均可，但對(duì)于出血性腦梗死型（H型）出血轉(zhuǎn)化，磁共振優(yōu)于CT，尤其是它的梯度回波序列(GRE)和磁敏感加權(quán)成像序列(SWI).化驗(yàn)檢查包括凝血功能指標(biāo)如全血細(xì)胞、凝血酶原時(shí)間(國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值)、活化部分凝血活酶時(shí)間、纖維蛋白原水平等的檢測(cè)，以及中性粒細(xì)胞水平、超敏C反應(yīng)蛋白等。04鑒別診斷該病需與急性腦梗死后的腦組織水腫、腦疝、新發(fā)梗死等情況相鑒別。05治療急性期治療出血轉(zhuǎn)化多發(fā)生于急性腦梗死的超急性期和急性期。癥狀性出血轉(zhuǎn)化應(yīng)停用抗栓或溶栓藥物，目前尚缺乏是否停用無(wú)癥狀性出血轉(zhuǎn)化者的抗栓或溶栓藥物的證據(jù)。另外，急性期需復(fù)查頭部CT、檢測(cè)血液指標(biāo)，必要時(shí)給予逆轉(zhuǎn)凝血功能紊亂狀態(tài)的藥物。同時(shí)，需注意預(yù)防血腫擴(kuò)大，針對(duì)顱內(nèi)壓增高、癲癇發(fā)作等情況給予對(duì)癥處理，并尋找和處理可能引起出血的可調(diào)節(jié)因素(血壓、凝血功能、合并用藥等)。藥物治療由于個(gè)體差異大，用藥不存在絕對(duì)的最好、最快、最有效，除常用非處方藥外，應(yīng)在醫(yī)生指導(dǎo)下充分結(jié)合個(gè)人情況選擇最合適的藥物。溶栓后癥狀性出血轉(zhuǎn)化若有必要，可以考慮使用冷沉淀、纖維蛋白原、抗纖維蛋白溶解劑等來(lái)逆轉(zhuǎn)凝血功能紊亂狀態(tài)?？顾ㄏ嚓P(guān)癥狀性出血轉(zhuǎn)化●與抗血小板相關(guān)的，如有必要可以靜脈輸注血小板，但可能對(duì)阿司匹林引起的出血更有效，而對(duì)氯吡格雷的效果不顯著。●與華法林相關(guān)的，如有必要可以靜脈給予維生素K、新鮮冰凍血漿和凝血酶原復(fù)合物?！衽c新型口服抗凝藥物(達(dá)比加群酯、利伐沙班等）相關(guān)的，首先需要重新評(píng)估用藥適應(yīng)癥、用藥劑量、血壓處理、合并用藥等情況，然后可以考慮靜脈輸注血小板、冰凍血漿等處理，甚至應(yīng)用凝血酶原復(fù)合物、達(dá)比加群酯/利伐沙班特異性拮抗劑等。無(wú)癥狀出血轉(zhuǎn)化目前尚無(wú)指南或共識(shí)給出無(wú)癥狀出血轉(zhuǎn)化的治療建議，但是對(duì)于溶栓24小時(shí)內(nèi)發(fā)生的無(wú)癥狀血腫型出血轉(zhuǎn)化，尤其是存在凝血障礙的患者，可以考慮給予合適的藥物治療。手術(shù)治療外科手術(shù)可以用于解除由占位效應(yīng)、惡性腦水腫等引起的機(jī)械壓迫，但存在凝血障礙者的圍手術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)較高，術(shù)前需充分評(píng)估出血并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，如有必要應(yīng)糾正凝血障礙狀況，故手術(shù)通常不作為出血轉(zhuǎn)化的常規(guī)治療方法。其他治療在疾病早期，有效控制血壓可能有助于降低出血轉(zhuǎn)化的發(fā)生率。但癥狀性出血轉(zhuǎn)化的血壓管理目標(biāo)尚不明確，需要既能充分保證缺血區(qū)域的血供，又能降低血腫擴(kuò)大的風(fēng)險(xiǎn)。出血性腦梗死的臨床表現(xiàn)可能在原有急性腦梗死病情較重的患者中不顯善，因此，相對(duì)積極地為重癥患者復(fù)查頭部CT或磁共振，這將有助于早期診斷和治療該病。

今日話題：反反復(fù)復(fù)腦梗塞，郁郁寡歡的來(lái)，開(kāi)開(kāi)心心的回～～～50歲，一個(gè)收獲的年齡，由于反反復(fù)復(fù)的腦梗塞、認(rèn)知能力下降、講話含糊不清在院外診治一月有余，未見(jiàn)好轉(zhuǎn)。一位家人的描述如下：才50歲，每天傻傻癡癡呆呆的，就跟喝醉了酒一樣……。疫情期間，一家人，憂心忡忡的坐著高鐵，南下求醫(yī)問(wèn)藥……說(shuō)來(lái)也是奇怪，年齡不大不小，沒(méi)有高血壓、糖尿病和高血脂，居然也會(huì)“腦梗塞”，還不斷加重，你說(shuō)這算啥事??？一個(gè)字：冤！既然事情攤上了，就勇敢面對(duì)吧……。一做核磁共振，天哪，來(lái)的路上又發(fā)生了腦梗塞，面積好大好新鮮……，這么新鮮的腦梗塞，誰(shuí)敢給你做手術(shù)啊？出血了咋辦？不做手術(shù)呢，這天天梗塞好像也不能聽(tīng)天由命吧？這是一個(gè)棘手的選擇：繼續(xù)觀察？開(kāi)刀？一期手術(shù)？分期手術(shù)？手術(shù)的程度？這些問(wèn)題都需要謹(jǐn)慎選擇，稍有不慎，后果嚴(yán)重……經(jīng)過(guò)全面評(píng)估和認(rèn)真溝通之后，順利完成外科干預(yù)。術(shù)后第二天患者就從監(jiān)護(hù)室轉(zhuǎn)回普通病房，患者玩手機(jī)又開(kāi)始玩的蠻6了，講話清晰，無(wú)力的肢體重新充滿力量，咋一看那是病人啊，分明是個(gè)陪人啊。復(fù)查的腦灌注圖像顯示：由于血管近乎閉塞點(diǎn)燃的紅彤彤的“火焰山”（圖3-1）重新煥發(fā)生機(jī)，變成了綠油油的“大草原”（圖5）……出院前，患者的女兒、表妹和家人們都給我們發(fā)來(lái)了感謝的話語(yǔ)，表達(dá)了對(duì)醫(yī)務(wù)工作者的感謝，點(diǎn)贊了我們“創(chuàng)傷小、花錢(qián)少、效果好、出院快”的治療理念～～～

1.胞磷膽堿主要是用來(lái)治療腦梗塞。而腦梗死的恢復(fù)往往是一個(gè)長(zhǎng)期的過(guò)程，大多數(shù)的患者恢復(fù)期在半年以上，那胞磷膽堿可以長(zhǎng)期服用嗎？答案是腦梗死患者不建議長(zhǎng)期服用胞磷膽堿，一般在3-6個(gè)月即可，長(zhǎng)期口服反而有可能引發(fā)不良反應(yīng)。2.胞磷膽堿多用于治療腦梗死的急性期和恢復(fù)期。臨床研究表明胞磷膽堿在腦梗死急性期可以有效減少梗死面積，保護(hù)大腦細(xì)胞的結(jié)構(gòu)和功能，改善腦梗死患者的預(yù)后。在腦梗死恢復(fù)期服用胞磷膽堿可以促進(jìn)神經(jīng)功能和結(jié)構(gòu)恢復(fù)，特別是可以通過(guò)增加錐體系統(tǒng)的作用，來(lái)改善大腦對(duì)于肢體的支配作用，促進(jìn)腦梗死患者的肢體功能恢復(fù)。3.但是對(duì)于腦梗死6個(gè)月以上的患者而言，繼續(xù)服用胞磷膽堿的治療意義并不明顯，這是因?yàn)?個(gè)月后中樞神經(jīng)系統(tǒng)的功能已經(jīng)恢復(fù)的差不多了，即使繼續(xù)服用藥物對(duì)于中樞神經(jīng)的作用也有限，雖然可能對(duì)促進(jìn)肢體功能恢復(fù)具有一定作用，但是與常規(guī)的康復(fù)療法相比，療效并不明顯。4.長(zhǎng)期口服胞磷膽堿容易引起不良反應(yīng)，其中最常見(jiàn)的失眠、肢體麻木、震顫等，有時(shí)還會(huì)引起嚴(yán)重的椎體外系反應(yīng)，這是因?yàn)榘啄憠A本質(zhì)是促進(jìn)大腦興奮的藥物，特別是對(duì)于錐體系統(tǒng)的作用明顯，少數(shù)患者長(zhǎng)期服用后容易引發(fā)肢體震顫，肌張力增高，反而不利于腦梗死患者的肢體功能康復(fù)，并不建議腦梗死患者長(zhǎng)期服用胞磷膽堿，所以患者應(yīng)在醫(yī)生指導(dǎo)下規(guī)范用藥。

很多人都知道阿司匹林，可以用來(lái)預(yù)防心梗、腦梗。但是很多人都吃錯(cuò)了，不僅起不到應(yīng)有的預(yù)防作用，而可能出現(xiàn)相應(yīng)的副作用。下面說(shuō)幾種常見(jiàn)的誤區(qū)：????誤區(qū)1：阿司匹林到了一定的年齡就要吃，沒(méi)有不穩(wěn)定動(dòng)脈硬化性斑塊的人群，即便你年齡再大，也不用吃阿司匹林。????誤區(qū)2：怕有副作用，偶爾吃一次，或者是減少劑量，每次只吃25毫克或50毫克。藥物發(fā)揮作用是有劑量要求和持續(xù)時(shí)間要求的，降低劑量可以說(shuō)是得不償失。????誤區(qū)3：覺(jué)得頭暈，甚至出現(xiàn)偏癱、肢體麻木等不舒服的時(shí)候，立即吃阿司匹林，進(jìn)行所謂的自我搶救。????對(duì)于腦血管病來(lái)講，突然偏癱或者肢體麻木未必是血管堵塞引起的梗死，還有可能是因?yàn)檠芷屏讯霈F(xiàn)的腦出血，這個(gè)時(shí)候用阿司匹林無(wú)異于是火上澆油。???誤區(qū)4：晚上飯后吃阿司匹林要在正規(guī)醫(yī)生的指導(dǎo)下吃，不可以自作主張。根據(jù)您的體質(zhì)，制定更有針對(duì)性的治療方案。

河南信陽(yáng)帥哥，一個(gè)半月前突然出現(xiàn)左側(cè)肢體肌力乏力、認(rèn)知功能大幅下降、反應(yīng)遲鈍，在當(dāng)?shù)囟嗉裔t(yī)院按照“腦梗塞”診治后，癥狀未能緩解，仍呈進(jìn)行性加重。經(jīng)推薦轉(zhuǎn)至我院尋求治療，術(shù)前談話之后，疫情期間，家里有急事需要處理，唯一的陪人回家了……。今日為患者手術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)右側(cè)大腦中動(dòng)脈的一個(gè)分支出現(xiàn)多節(jié)段、長(zhǎng)節(jié)段的夾層，血流僅剩斷斷續(xù)續(xù)的一條線，在血中飄搖，隨時(shí)存在血管完全閉塞，腦梗塞繼續(xù)加重，重者可能危及患者生命……，術(shù)中正確辨別真腔（誤判后果嚴(yán)重），順利打通重建血管，血流恢復(fù)……，手術(shù)只是整個(gè)治療過(guò)程的一小部分，圍手術(shù)期仍需要再接再勵(lì)，幫助患者渡過(guò)風(fēng)險(xiǎn)期～～～最后，感謝麻醉、手術(shù)室、護(hù)理、ICU的老師們一路保駕護(hù)航，期待患者越來(lái)越好，盡快重返社會(huì)～～～

根據(jù)《柳葉刀》上的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，我國(guó)的腦?；颊呷藬?shù)高達(dá)500多萬(wàn)，在世界范圍內(nèi)所占比例非常大，特別是在60歲以后的老人身上，該病更為常見(jiàn)。要知道，它不僅僅會(huì)對(duì)身體健康造成危害，如果沒(méi)有及時(shí)發(fā)現(xiàn)并救助，還很容易留下一系列后遺癥，更要命的是，它還可能會(huì)復(fù)發(fā)，這會(huì)給患者以及家人帶來(lái)痛苦和負(fù)擔(dān)，所以很多人會(huì)說(shuō)，得了腦梗，以后的日子恐怕就不太好過(guò)了。那么為什么老年人容易發(fā)生腦梗死呢？腦梗死發(fā)生最常見(jiàn)的基本病因就是動(dòng)脈硬化，隨著年齡的增長(zhǎng)，生理變化和多種病理性因素相互作用使動(dòng)脈硬化逐漸產(chǎn)生，老年人幾乎普遍患有動(dòng)脈硬化，血管硬化狹窄就容易導(dǎo)致腦梗死的發(fā)生。老年人易患高血壓、心臟病、糖尿病、高脂血癥、高尿酸血癥、高同型半胱氨酸血癥。高血壓與心臟病患者經(jīng)常出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)的改變，糖尿病易導(dǎo)致血液黏稠度增高，這些都是腦梗死的重要因素。部分患者長(zhǎng)期嗜煙、飲酒、性情急躁、腦力緊張、大便干結(jié)，這些因素的蓄積導(dǎo)致了機(jī)體的一系列問(wèn)題，加速了血管硬化、衰老的發(fā)生。長(zhǎng)期不合理的飲食、肥胖、某些微量元素的缺乏等都可以導(dǎo)致動(dòng)脈硬化的出現(xiàn)，也成為引發(fā)腦梗死的條件。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，年老者腎氣衰，由于氣血虧虛，臟腑失調(diào)，又因內(nèi)傷積損，情志不遂，勞逸失度，從而導(dǎo)致疾病的發(fā)生。中年以后精氣漸虛，肝腎陰虛于下，肝陽(yáng)偏亢于上，肝風(fēng)易動(dòng)，化火生痰；或者年老久病體虛，脈絡(luò)空虛，風(fēng)邪引動(dòng)，痰瘀阻滯，引發(fā)腦梗死。我是北京市第一中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院醫(yī)生羅樹(shù)云，大家有問(wèn)題可以給我留言。

患者，女，66歲，突發(fā)雙眼視物模糊、重影5天入院，頭暈，行走不穩(wěn)，反應(yīng)遲鈍，入院行頭部CT掃描未見(jiàn)明顯異常，經(jīng)過(guò)神經(jīng)內(nèi)科會(huì)診，建議行頭部磁共振，檢查發(fā)現(xiàn)“急性腦梗死”。溫馨提示：眼睛是人體的一個(gè)窗口，很多的內(nèi)科疾病起初表現(xiàn)在眼部，特別是突然出現(xiàn)視物模糊、重影，一定要到醫(yī)院查明原因，排除內(nèi)科疾病。若頭部CT掃描沒(méi)明顯問(wèn)題，不代表一定沒(méi)問(wèn)題，有些疾病的早期，普通的CT可能無(wú)法檢查出來(lái)，可能需要進(jìn)一步做核磁共振檢查才能明確診斷，有問(wèn)題還是要及時(shí)到醫(yī)院找?？漆t(yī)生就診。

在我的門(mén)診中有很多都是腦梗死的患者，大家經(jīng)常問(wèn)我腦梗死有什么癥狀，今天就來(lái)和大家分享一下：1、腦供血不足導(dǎo)致的運(yùn)動(dòng)神經(jīng)功能障礙：突然口眼歪斜，口角流涎，說(shuō)話不清，吐字困難，失語(yǔ)或語(yǔ)不達(dá)意，吞咽困難，一側(cè)肢體乏力或活動(dòng)不靈活，走路不穩(wěn)或突然摔倒。2、腦供血不足而影響到腦的感覺(jué)功能：面、舌、唇或肢體麻木，也可表現(xiàn)為眼前發(fā)蒙或一時(shí)看不清東西，耳鳴或聽(tīng)力改變。3、腦出血或蛛網(wǎng)膜下腔出血的預(yù)兆：突然出現(xiàn)劇烈的頭痛、頭暈，甚至惡心嘔吐，或頭痛、頭暈，甚至惡心嘔吐，或頭痛、頭暈的形式和感覺(jué)與往日不同，程度加重，或由間斷性變成持續(xù)性。4、腦缺血造成的意識(shí)障礙：表現(xiàn)為精神萎靡不振，老想睡覺(jué)或整日昏昏沉沉。性格也一反常態(tài)，突然變得沉默寡言，表情淡漠，行動(dòng)遲緩或多語(yǔ)易燥，也有患者會(huì)出現(xiàn)短暫的意識(shí)喪失、昏迷。5、自主神經(jīng)功能障礙：全身疲乏無(wú)力，失眠、多夢(mèng)，出虛汗，低熱，胸悶、心悸或出現(xiàn)呃逆、嘔吐等。上述癥狀不一定每個(gè)患者都有表現(xiàn)，但只要有癥狀出現(xiàn)就是中老年人中風(fēng)的警報(bào)，要特別警惕。一旦出現(xiàn)上述癥狀，應(yīng)讓患者保持安靜，及時(shí)臥床休息，避免精神緊張，盡量少搬動(dòng)，最好就地治療，必要時(shí)應(yīng)在患者平臥的情況下送醫(yī)院就醫(yī)。我是北京市第一中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院醫(yī)生羅樹(shù)云，大家有問(wèn)題可以給我留言。