????沒有哪種他汀類藥物可以稱得上最好，要根據(jù)患者的實際情況來尋找最適合的藥物很多有動脈粥樣硬化的中老年人，都需要服用他汀類藥物來預(yù)防腦梗死和心肌梗死。那么，他汀類藥物那么多，到底哪一種才最好？其實，藥物沒有最好，只有最適合！????常用的他汀類藥物有7個，分別是洛伐他汀、辛伐他汀、普伐他汀、氟伐他汀、阿托伐他汀、瑞舒伐他汀，以及匹伐他汀。這些他汀類藥物的作用基本相同，都可以降低膽固醇，延緩動脈粥樣硬化的進展，預(yù)防心腦血管疾病的發(fā)生。治療有效的標(biāo)準(zhǔn)使用他汀類藥物，以低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）降低的幅度，作為衡量藥效的標(biāo)準(zhǔn)，降幅超過40%為中效，降幅超過50%為強效。對于健康人群，LDL-C水平要在3.31mmol/L以下。對于患有“三高”等慢性病，但沒有發(fā)生過腦卒中、心肌梗死、冠心病等疾病，頸動脈狹窄也沒超過50%者，LDL-C水平要控制在2.6mmol/L以下。對于已經(jīng)發(fā)生過心腦血管相關(guān)疾病者，LDL-C的水平就要控制在1.8mmol/L以下才可以。以目前的研究，病情嚴(yán)重者LDL-C水平可以降至1.4mmol/L，甚至可以更低。無論使用哪一個他汀類藥物，都需要長期把LDL-C水平控制達標(biāo)，才能有效預(yù)防疾病的發(fā)生。不同他汀類藥物的特點洛伐他汀與辛伐他汀洛伐他汀是第一個上市的他汀類藥物，辛伐他汀是第二個上市的他汀類藥物，是以洛伐他汀為基礎(chǔ)，在結(jié)構(gòu)上做了很小的改動。兩者性質(zhì)類似，降脂強度為中效，辛伐他汀更為常用。兩者均通過肝藥酶CYP3A4代謝，很多藥物通過相同的途徑代謝，所以與其他藥物相互作用較多，聯(lián)合用藥時要加以注意。兩者作用時間較短，需要在睡前服藥，可以發(fā)揮最大降脂效果。普伐他汀為中效他汀，不通過肝藥酶代謝，與其他藥物相互作用少，不良反應(yīng)較少，對血糖影響較小，短效，需要在睡前服藥。氟伐他汀為中效他汀，主要通過肝藥酶CYP2C9代謝，與部分藥物有相互作用，短效，需要在睡前服藥，現(xiàn)在應(yīng)用較少。阿托伐他汀為強效他汀，且長效，每天固定時間服藥即可。主要經(jīng)肝藥酶CYP3A4代謝，與其他藥物相互作用多，聯(lián)合用藥時應(yīng)注意。瑞舒伐他汀為強效他汀，且長效，每天固定時間服藥即可。主要經(jīng)糞便排泄，部分經(jīng)腎臟排泄，很少部分經(jīng)肝代謝，與其他藥物相互作用少，聯(lián)合用藥時安全性較高。匹伐他汀為中效他汀，且長效，每天固定時間服用即可。服用劑量最小的他汀類藥物，主要經(jīng)糞便排泄，與其他藥物相互作用少，副作用少，對血糖的影響最小。沒有最好，只有最適合很多人糾結(jié)的是，這么多的他汀類藥物，究竟哪一種最好？還是那句話：沒有最好，只有最適合。因為每個人的情況不同，比如說LDL-C水平較高的人，需要選用強效他汀。而LDL-C水平較低的人，選用中效他汀就可以。如果血糖情況不太好，可以選用對血糖影響小的他??；如果腎功能不好，可以選肝代謝的他??；如果需要與較多藥物聯(lián)用，可以考慮用與藥物相互作用少的他汀，不同情況要進行不同的選擇。在實際用藥時，還存在個體差異性，每個人對不同的他汀類藥物敏感度不同，需要根據(jù)血脂降低的幅度，不良反應(yīng)的情況，再進行藥物調(diào)整，找到最適合自己的他汀?？偨Y(jié)一下在使用他汀類藥物的時候，要根據(jù)初始LDL-C水平、肝腎功能、是否需要聯(lián)合用藥等情況進行選擇用藥。沒有哪種他汀類藥物可以稱得上最好，要根據(jù)患者的實際情況來尋找最適合的藥物。再次強調(diào)他汀的選擇與應(yīng)用需要由醫(yī)生指導(dǎo)，專業(yè)性很強，患者切不能自作主張。

我一直在堅持展示我的治療案例，主要目的就是為了讓更多的患者得到最合適的治療。但臨床中有些案例是不能展示的，因為這涉及到家庭隱私、醫(yī)患矛盾和倫理問題。比如，有位患者年紀(jì)輕輕，就因為病情較重，其父母雙親竟然決定放棄治療，導(dǎo)致我們醫(yī)生只能眼睜睜看著她病情加重去世！作為醫(yī)生，什么也做不了，非常痛心。有時患者重病，決策權(quán)都在家屬手上，考驗人性，考驗親情都在這一刻?？尚挪皇撬屑覍俣寄茏龀龊侠砗虾鮽惱淼臎Q定。醫(yī)生非常希望得到家屬和患者的信賴，當(dāng)然醫(yī)生也需要把治療可能遇到的問題開誠布公地跟家屬交待，這樣才能讓患者的治療達到知無不盡、有術(shù)盡用、不留遺憾的程度。我們在治療過程中最擔(dān)心的是患者或家屬的不配合。即使治療慢性硬膜下血腫，這個通常表現(xiàn)為輕癥的疾病，也有嚴(yán)重的醫(yī)患信賴問題。有的家屬或患者對我們的治療方案很疑慮，又懼怕手術(shù)，然后得了病遲遲不治療，血腫就越來越大，導(dǎo)致患者陷入危險，沒有檢討自己，反過來埋怨醫(yī)生把患者治壞了。有的家屬或患者則不尊重醫(yī)生的勞動，沒有得到醫(yī)治時可以奉我為神明，但病情一旦好轉(zhuǎn)，醫(yī)生讓她/他去做復(fù)查，則一拖再拖，或者根本就不復(fù)查。而且這種情況經(jīng)常并非患者不能承受復(fù)查的費用，多數(shù)是這個家屬或者患者本人有醫(yī)療相關(guān)背景，不愿意去復(fù)查。結(jié)果這個患者的治療過程就不完整，醫(yī)生也拿不到患者的資料，導(dǎo)致無法去進一步總結(jié)，無法讓更多患者受益。醫(yī)患信賴和醫(yī)療互助講的是患者在充分知情情況下應(yīng)該信賴醫(yī)生，做出合理的選擇；醫(yī)生也應(yīng)該相信患者，了解他們的困難，不做過分的要求。醫(yī)生為了積累經(jīng)驗，救治更多的患者，需要患者幫助，按時復(fù)查和反饋治療反應(yīng)。我在這個5月遇到了信賴危機，也收獲了一些好心患者的良好回饋，現(xiàn)分享給大家?；颊?（圖1）系一位83歲老人，因為腦梗死肢體活動不便，不慎在睡眠中從床上摔下。剛開始并沒有血腫，但4月份開始頭痛，頭CT顯示左側(cè)硬膜下血腫。她的女兒查到我的信息，找我治療。我勸她讓老人家住院，這樣可以很快治愈她，縮短病程。但家人商量后決定不住院，選擇吃藥治療。我給開了藥方，然后就杳無音信。等到復(fù)查時，已經(jīng)是吃完他汀加地塞米松約1個月（5月11日）了，好在復(fù)查結(jié)果效果良好。沒有想到，僅僅1天，這位女兒又再次給她母親復(fù)查了頭CT，而且來我門診面診（5月12日）。原來這位老患者的老伴還癱瘓在床，家人同時照顧兩位患者應(yīng)接不暇，按照我的時間節(jié)點做檢查確實有困難。好在這次摔傷是白天，沒有摔到要害，也沒有癥狀加重，這位焦慮的女兒知道結(jié)果后，一邊感謝我，一邊馬不停蹄地回去上班了。患者2（圖2）是農(nóng)民，33歲。外傷后頭痛，但意識清醒，頭CT沒有異常，就出院回家休養(yǎng)。3個月后頭痛加重，頭CT還幾乎正常，仍沒有治療。再過半個月，頭痛再次加重，結(jié)果發(fā)現(xiàn)了右側(cè)硬膜下血腫。小伙子也很信賴我，按照我的藥物療法，規(guī)規(guī)矩矩2周后回來復(fù)查，結(jié)果他的血腫就已經(jīng)幾乎看不到了。我果斷調(diào)整4周激素療法為3周，讓他過2周再回來復(fù)查，結(jié)果顯示，不到1個月血腫就消失了。這么高的效率可能與小伙子年輕，無論是淋巴引流還是血管生成的動員能力都很強、血腫也不是很大有關(guān)。也跟他信賴我，不墨跡，立即開始治療有關(guān)。我在世界上第一個報道采用他汀治療兒童硬膜下血腫，至今還沒有見其他醫(yī)生報道過。我治療的患兒例數(shù)接近20例了。明確無效的2例；治療了幾天后轉(zhuǎn)而去做手術(shù)3例；不知道治療結(jié)果的2例。正在接受我治療2例：第1例才1.3歲，是外傷引起的巨大血腫，時間長達8個月了，他有疑似血腫引流后的顱內(nèi)感染，情況復(fù)雜，我沒有多少信心；另一位蛛網(wǎng)膜囊腫術(shù)后導(dǎo)致血腫的9歲患兒，已見到血腫明顯縮小，癥狀消失，孩子因為不必再次開顱非常開心。其他患兒都得到了我的治愈。今天要講另外2例小兒硬膜下血腫患者。圖3男孩4歲，來自某著名醫(yī)院，系蛛網(wǎng)膜囊腫切除術(shù)后硬膜下血腫。在4月21日就發(fā)現(xiàn)血腫了，4月29日復(fù)查血腫仍然巨大。當(dāng)?shù)蒯t(yī)生擔(dān)心術(shù)后復(fù)發(fā)，就向患兒家長推薦我。由于他汀一般不用于小兒，我用了不止2個小時跟孩子父母交流，告訴他們我的治療方案和可能副作用，讓家長信賴我。在我的不斷熏陶下，家長決心采納我的方案治療。結(jié)果2周過去，復(fù)查顯示其血腫已大幅度縮小。而差不多同時從線上找到我的患兒4來自江西，孩子3歲，外傷術(shù)后一年，有腦積水，不斷發(fā)作局灶性癲癇。在準(zhǔn)備接受我的治療時又發(fā)燒，懷疑顱內(nèi)感染，拖了很長時間。實際上從2月22日到4月28日，他的血腫在慢慢增大……他的母親告訴我，藥物都準(zhǔn)備好了，甚至方案已經(jīng)背熟了，今天就開始治療。我真希望這位小兒成為我又一位成功病例。醫(yī)生苦口婆心勸患者接受某種治療方案，通常是這種方案醫(yī)生有足夠把握；或者是只有這唯一方案。我們的硬膜下血腫治療經(jīng)驗已很豐富，但臨床經(jīng)驗依賴于臨床數(shù)據(jù)的完整性，我們需要患者信賴，更需要患者幫助。按時復(fù)查，及時反饋，既是對自己負(fù)責(zé)，也是對醫(yī)生最好的回報。

腦梗死是最常見的腦血管病，常常突然發(fā)生，導(dǎo)致患者突然出現(xiàn)肢體無力、麻木、言語不清、吞咽費力等一系列癥狀。（本文同步音頻，點擊即可收聽）腦梗死發(fā)生后，大家最關(guān)注的一定是如何治療，那么腦梗死該如何科學(xué)地治療呢？之所以會得腦梗死，是因為腦血管堵塞后，導(dǎo)致供血區(qū)域的腦組織因缺血缺氧而發(fā)生壞死。大腦是人體的司令部，不同部位執(zhí)行不同的功能，所以不同的血管堵塞會產(chǎn)生不同的臨床癥狀。我們可以把這個過程比作一盆因為缺水而逐漸旱死的植物?？梢岳斫?，植物缺水后會因為干旱而逐漸死亡，這是一個逐漸進行的過程，在植物還沒有完全旱死前，如果我們及時的澆水搶救，那么就有可能避免它旱死，讓它重新恢復(fù)生機。腦組織也是這樣，腦血管堵塞后，腦組織壞死也是一個逐漸發(fā)生的過程，如果我們在腦組織還沒有完全壞死前，及時地疏通血管，就有可能讓缺血但是還沒有完全壞死的大腦重新恢復(fù)功能。目前，對于及時疏通閉塞的腦血管，醫(yī)學(xué)上有2種有效的方法，靜脈溶栓和機械取栓。如果把堵塞的血管比喻成堵塞的水管。那么，靜脈溶栓就可以比喻成管道疏通劑，醫(yī)生通過輸液的方式輸入溶栓藥物，溶栓藥物把血管內(nèi)堵塞的血栓溶開。機械取栓就是類似于上面的視頻，通過一個導(dǎo)絲，找到血栓堵塞的部位，然后直接把血栓抓出來。但是，可以理解靜脈溶栓和機械取栓并非對每個腦梗死患者都適合，一般來講溶栓治療只能在發(fā)病后數(shù)小時內(nèi)進行，取栓治療一般只能在發(fā)病后24小時內(nèi)進行。具體是否適合這種治療，需要經(jīng)過醫(yī)生的評估。還是上面的那盆植物，我們很容易理解，如果植物已經(jīng)完全旱死，再澆水也是無濟于事。疏通腦血管也是這樣，靜脈溶栓和機械取栓只能在腦梗死發(fā)生后的很短時間內(nèi)進行，靜脈溶栓一般不超過4.5-6小時，機械取栓一般不超過24小時。超過這個時間腦組織已經(jīng)完全壞死，再進行靜脈溶栓和機械取栓治療則有害無益。那么，錯過靜脈溶栓和機械取栓治療后，能夠做的就只有預(yù)防腦梗死再次復(fù)發(fā)，這個包括在早期住院期間的預(yù)防，也包括出院后長期的預(yù)防。具體預(yù)防復(fù)發(fā)的措施，除了醫(yī)生開具的預(yù)防腦梗死復(fù)發(fā)的藥物。個人需要關(guān)注的預(yù)防方法可以參見我的另外一篇文章：如何預(yù)防腦梗死？（單擊即可跳轉(zhuǎn)查看）。個人日常生活需要注意些什么呢？可以參見我的另外一篇文章：腦血管病患者日常生活注意事項（單擊即可跳轉(zhuǎn)查看）。腦梗死患者基本都要進行血管檢查，很多患者會同時發(fā)現(xiàn)有腦血管的狹窄或閉塞。但是，并不是所有的血管狹窄都需要手術(shù)治療，也不是所有血管狹窄都能夠進行手術(shù)治療，具體需要醫(yī)生評估后決定。可以參見我的另外一篇文章了解相關(guān)內(nèi)容：哪些腦血管狹窄需要放支架？（單擊即可跳轉(zhuǎn)查看）。我們都明白“人死不能復(fù)生”，其實“腦死也不能復(fù)生”。我們的腦細(xì)胞是不可再生的，腦梗死導(dǎo)致的腦細(xì)胞死亡一旦發(fā)生就不可逆轉(zhuǎn)。早期并持續(xù)的康復(fù)治療是促進腦梗死和腦出血后恢復(fù)的最有效方法，可以顯著改善腦梗死預(yù)后。腦梗死后的功能恢復(fù)，依靠的是其他正常腦細(xì)胞的代償，靠的是一方有難八方支援。這就好比在一場足球賽中，一個隊員被紅牌罰下場，這時候就需要由10個人來完成原來11個人的工作。雖說有點困難，但是也不是說不行。傷筋動骨一百天，何況是我們那精密的大腦。腦損傷后的代償和恢復(fù)也需要時間。腦梗死發(fā)生后，積極康復(fù)治療，恢復(fù)需要時間，不要著急。發(fā)病后1-3個月內(nèi)是康復(fù)治療的黃金期，這個期間的康復(fù)治療至關(guān)重要。經(jīng)過正規(guī)的康復(fù)治療，大部分患者的癥狀會在3-6個月內(nèi)有較大的改善。隨后恢復(fù)速度就會逐漸減慢。因此腦梗死后的康復(fù)治療要抓住康復(fù)黃金期，持續(xù)進行。通過前面的內(nèi)容，我們已經(jīng)知道，腦梗死發(fā)生后，腦組織會逐漸壞死。因此越早治療，越有望及時搶救更多的腦組織。腦梗死的治療一定是，越早就醫(yī)，越早開始治療，有望效果越好。那么，作為非醫(yī)學(xué)專業(yè)人員，如何能夠在腦梗死發(fā)生后第一時間發(fā)現(xiàn)和識別呢？可以看看下面這個動畫短片。本文是面向非專業(yè)人群的醫(yī)學(xué)科普，文章開始配有同步的音頻資料，可以點擊收聽。作者作者：吳川杰；工作單位：首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科點擊此處，可以打開如下的列表，可以點擊右上角收藏該列表，或者點擊“訂閱話題”訂閱該話題，門診時間有變動時第一條內(nèi)容會實時更新

阿司匹林前一定要把血壓控制好，否則會增加出血風(fēng)險！阿司匹林是預(yù)防心梗腦梗最重要的藥物之一，是一類非常重要的藥物。但是，該藥也有副作用——增加出血風(fēng)險（如腦出血與胃腸道出血）。導(dǎo)致出血風(fēng)險增高的因素很多，其中血壓高是常見的因素。血壓太高，會使血管承受很大的張力，容易破裂出血。所以血壓高的人吃阿司匹林的時候一定要把血壓控制在140/90mmHg以下，降低出血風(fēng)險。于是問題來了：如果患者有冠心病、心梗、腦梗咋辦？這些疾病必須長期吃阿司匹林預(yù)防血栓！這需要權(quán)衡利弊，最重要的是趕緊把血壓控制好，特別是收縮壓（高壓）至少要降到150mmHg以下，這時用藥才安全。對于沒有心腦血管病的人，一般不是那么急迫吃阿司匹林，也應(yīng)該先控制血壓，把血壓控制滿意后（高壓降到140mmHg以下），再考慮開始服用阿司匹林。是否需要吃、能否吃阿司匹林，一定要聽醫(yī)生的，切忌私自決定?。?！

心源性栓塞性卒中（CES），簡稱心源性卒中，是指來自心臟和主動脈弓的栓子通過循環(huán)導(dǎo)致腦動脈栓塞引起相應(yīng)腦功能障礙的臨床綜合征。與其他病因所致的缺血性卒中相比，CES的病因更復(fù)雜、病情程度相對更重、預(yù)后更差、復(fù)發(fā)率更高。近期，中華醫(yī)學(xué)會老年醫(yī)學(xué)分會老年神經(jīng)病學(xué)組、北京神經(jīng)科學(xué)學(xué)會血管神經(jīng)病學(xué)專業(yè)委員會撰寫了《心源性卒中治療中國專家共識（2022）》。?共識主要依據(jù)病因與發(fā)病機制制訂治療方案，在急性期應(yīng)密切觀察患者心功能和血壓的變化，治療時間窗內(nèi)推薦靜脈溶栓和（或）血管內(nèi)治療，并予以抗血小板或抗凝、他汀治療，以盡可能最大程度地挽救缺血半暗帶，減少神經(jīng)功能殘疾；針對CES的不同病因采取相應(yīng)的治療措施，包括藥物、外科和介入治療，以預(yù)防卒中復(fù)發(fā)，并積極進行神經(jīng)康復(fù)治療。急性期治療01一般治療推薦意見：（1）參照《中國急性缺血性卒中診治指南（2018）》，監(jiān)測并維持心臟與呼吸道的功能，以及控制體溫、血糖水平等（強推薦，中等質(zhì)量證據(jù)）。（2）密切觀察患者心功能和血壓的變化，對伴初始血壓低或正常者，應(yīng)考慮CES可能，推薦盡早進行超聲心動圖、長程心臟監(jiān)護等檢查（無等級基于共識的聲明）。02靜脈溶栓推薦意見：（1）針對多數(shù)處于治療時間窗內(nèi)的CES患者，可根據(jù)其適應(yīng)證，排除禁忌證和相對禁忌證，充分權(quán)衡治療的獲益和風(fēng)險后考慮靜脈溶栓，具體治療流程基本參照《中國急性缺血性卒中診治指南（2018）》。（2）對于仍在使用華法林但INR<1.7的患者或預(yù)防劑量低分子肝素，可考慮靜脈溶栓治療（強推薦，中等質(zhì)量證據(jù)）。（3）對于使用新型口服抗凝劑（NOACs）治療患者，應(yīng)盡量避免靜脈溶栓治療，除非明確其在48h內(nèi)未曾服用NOACs，同時實驗室檢查示其腎功能和凝血指標(biāo)均正常（弱推薦，低質(zhì)量證據(jù)）。（4）對于服用達比加群者，可在預(yù)先給予其拮抗劑-依達賽珠單抗（idarucizumab）處理后，考慮行靜脈溶栓治療（弱推薦，低質(zhì)量證據(jù)）。（5）對于接受手術(shù)（瓣膜手術(shù)）或在侵入性檢查（冠狀動脈造影）過程中發(fā)病的患者，建議在權(quán)衡抗栓和（手術(shù)部位）出血風(fēng)險后，慎重進行靜脈溶栓治療（無等級基于共識的聲明）。（6）感染性心內(nèi)膜炎患者，應(yīng)避免靜脈溶栓治療（弱推薦，低質(zhì)量證據(jù)）。03血管內(nèi)介入治療推薦意見：（1）多數(shù)情況下推薦采取靜脈溶栓-血管內(nèi)MT橋接治療模式，也可視情形（如有靜脈溶栓禁忌時）直接MT（弱推薦，低質(zhì)量證據(jù)）。（2）MT主要針對距最后正常時間6~16h或6~24h的前循環(huán)大血管（頸內(nèi)動脈、MCAM1~2段）閉塞患者，治療目標(biāo)是達到改良腦梗死溶栓治療分級（mTICI）2b/3級的再灌注，具體的治療流程基本參照《中國急性缺血性卒中早期血管內(nèi)介入診療指南（2018）》（弱推薦，中等質(zhì)量證據(jù)）。（3）動脈溶栓、血管成形術(shù)及支架置入術(shù)對急性CES的療效尚不明確，后二者或可作為介入取栓失敗的補救治療（無等級基于共識的聲明）。04抗血小板和抗凝治療推薦意見：（1）針對不同病因所致CES，可采取相應(yīng)的抗栓藥物治療，包括抗血小板和抗凝藥物。（2）口服抗血小板藥物治療（如阿司匹林、氯吡格雷）應(yīng)在溶栓24h后開始選擇性使用，使用前應(yīng)復(fù)查頭顱CT（強推薦，中等質(zhì)量證據(jù)）。（3）替羅非班或可作為不符合靜脈溶栓者的替代治療，或可酌情聯(lián)合靜脈溶栓或血管內(nèi)治療（弱推薦，非常低質(zhì)量證據(jù)）。（4）基于CES發(fā)生出血轉(zhuǎn)化的風(fēng)險，即便患者存在抗凝指征（如AF、瓣膜病），治療啟動或重啟時間應(yīng)視其病情嚴(yán)重程度、急性期梗死灶大小、出血風(fēng)險高低于發(fā)病數(shù)天甚至數(shù)周后開始，應(yīng)充分考慮NOACs較華法林起效快、安全性高的特點（無等級基于共識的聲明）。05他汀類藥物治療推薦意見：他汀類藥物可在CES發(fā)病72h內(nèi)啟動治療，或可酌情聯(lián)合靜脈溶栓或血管內(nèi)治療（弱推薦，低質(zhì)量證據(jù)）。預(yù)防不同病因所致卒中復(fù)發(fā)的治療01AF相關(guān)CES推薦意見：（1）對于伴非瓣膜性AF者，華法林和NOACs均可用于其卒中預(yù)防，當(dāng)華法林抗凝強度為INR2.0~3.0時，可有效預(yù)防卒中；與華法林比較，亞洲人群中NOACs無論在減少卒中還是降低抗凝所致出血風(fēng)險方面效果更佳（強推薦，高質(zhì)量證據(jù)）。（2）對于伴瓣膜性AF者，應(yīng)長期華法林抗凝，中~重度二尖瓣狹窄者不推薦使用NOACs，尤其是達比加群（強推薦，中等質(zhì)量證據(jù)）。（3）對于AF類型，無論是陣發(fā)性、持續(xù)性還是永久性，均應(yīng)基于血栓栓塞的風(fēng)險選擇抗凝治療（強推薦，中等質(zhì)量證據(jù)）。（4）左心耳手術(shù)：介入性LAA封堵術(shù)（WATCHMAN封堵器）可考慮用于伴有非瓣膜性AF的高危卒中患者，有長期口服抗凝劑之禁忌；外科房顫消融應(yīng)用于同時接受心臟手術(shù)者（強推薦，中等質(zhì)量證據(jù)）。（5）對于大多數(shù)伴AF的缺血性卒中患者（尤其是非瓣膜性AF），可根據(jù)梗死灶大小、NIHSS評分、CHA2DS2-VASc評分和HAS-BLED評分選擇性地口服抗凝劑治療（圖1），低出血風(fēng)險者在發(fā)病2~14d內(nèi)啟動，高出血風(fēng)險者則延至14d后啟動（強推薦，中等質(zhì)量證據(jù)）。（6）使用華法林時，理想的TTR應(yīng)為>65%，SAMe-TT2R2評分（表2）有助于指導(dǎo)臨床決策，0~2分者可預(yù)測華法林反應(yīng)良好；≥3分者則可預(yù)測華法林反應(yīng)不佳，宜換用NOACs（弱推薦，中等質(zhì)量證據(jù)）。02心力衰竭（簡稱心衰）相關(guān)CES推薦意見：（1）在控制心衰的基礎(chǔ)上，可視情形給予抗血小板或抗凝治療（弱推薦，中等質(zhì)量證據(jù)）。（2）對于同時合并AF者，推薦首選單次服用且高劑量的NOACs（弱推薦，中等質(zhì)量證據(jù)）。03急性冠脈綜合征（ACS）相關(guān)CES推薦意見：（1）非藥物治療：控制危險因素，包括高血壓、糖尿病、高脂血癥、肥胖、代謝綜合征、阻塞性睡眠呼吸暫停、吸煙和缺乏身體運動等（中等推薦，中等質(zhì)量證據(jù)）。（2）藥物治療：缺血性卒中患者出現(xiàn)以下情況時，為減少卒中發(fā)生或復(fù)發(fā)風(fēng)險，應(yīng)給予華法林抗凝治療（目標(biāo)INR值為2.5；范圍：2.0~3.0）3個月：①急性心肌梗死伴左室附壁血栓形成；②急性前壁STEMI，并無左室附壁血栓形成但左室射血分?jǐn)?shù)<40%，亦可針對上述情形中不能耐受華法林者，改用阿哌沙班、低分子肝素、達比加群或利伐沙班替代治療（弱推薦，低質(zhì)量證據(jù)）。（3）介入手術(shù)治療ACS：包括PCI或冠狀動脈旁路移植術(shù)（CABG）（表3），隨后視情形給予標(biāo)準(zhǔn)三聯(lián)治療（華法林、阿司匹林和氯吡格雷）或兩聯(lián)（NOACs和阿司匹林或氯吡格雷）治療，亦可選用利伐沙班替代華法林，替格瑞洛代替氯吡格雷，但需注意觀察替格瑞洛所致的出血風(fēng)險（弱推薦，中等質(zhì)量證據(jù)）。04PFO相關(guān)CES推薦意見：（1）可選擇抗栓治療和（或）PFO封堵術(shù)，抗栓治療一般首選抗血小板（阿司匹林或氯吡格雷）治療，對伴深靜脈血栓形成者則可有條件地給予抗凝（華法林或NOACs）治療（無等級基于共識的聲明）。（2）不推薦在初次栓塞事件發(fā)生后無選擇性地封堵PFO（無等級基于共識的聲明）。（3）PFO封堵術(shù)適用于伴有高右向左分流（RLS）的年輕患者，且具有以下因素時：①首次栓塞發(fā)作后頭顱MRI顯示≥1個既往的（皮質(zhì)）梗死灶；存在PFO的解剖學(xué)高危因素，包括伴有ASA、大PFO（>20個氣泡或PFO直徑≥4mm）、伴有希阿里網(wǎng)、伴有Eustachian瓣、房間隔活動過度或靜息狀態(tài)下PFO存在RLS；②在首次栓塞事件發(fā)生后使用抗血小板藥物或充分抗凝治療后仍復(fù)發(fā)栓塞者（無等級基于共識的聲明）；③不限于單根腦深穿支動脈病變的缺血性卒中（弱推薦，中等質(zhì)量證據(jù)）。（4）封堵時建議使用Amplatzer雙盤封堵器，術(shù)后采取長期抗血小板或抗凝治療（強推薦，高質(zhì)量證據(jù)）。05感染性心內(nèi)膜炎（IE）相關(guān)CES推薦意見：（1）抗生素治療：應(yīng)盡快給予有效的抗生素治療，以降低栓塞并發(fā)癥的死亡率和發(fā)病率（強推薦，高質(zhì)量證據(jù)）。（2）抗凝治療：建議根據(jù)患者的具體情況（自體還是人工瓣膜發(fā)病、贅生物的大小及其位置、病原體的毒性、梗死灶大小、有無出血轉(zhuǎn)化或真菌性動脈瘤），決定是否啟動抗凝治療（無等級基于共識的聲明）。（3）心臟手術(shù)：①對于無癥狀性腦栓塞或TIA術(shù)后病情惡化者，存在手術(shù)指征時應(yīng)及時手術(shù)治療（弱推薦，低質(zhì)量證據(jù)）；②缺血性卒中并非手術(shù)禁忌證，但對于何時進行尚有爭議，建議應(yīng)早期手術(shù)，除非判斷其預(yù)后很差（弱推薦，低質(zhì)量證據(jù)）；③出血性卒中應(yīng)推遲至少1個月后手術(shù)（弱推薦，低質(zhì)量證據(jù)）；④嚴(yán)重神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的患者如血流動力學(xué)穩(wěn)定，應(yīng)推遲手術(shù)至少4周，或等到神經(jīng)系統(tǒng)癥狀改善再行手術(shù)（無等級基于共識的聲明）。（4）顱內(nèi)感染性動脈瘤若有增大或破裂跡象，應(yīng)先利用神經(jīng)外科手術(shù)或血管內(nèi)治療處理動脈瘤（無等級基于共識的聲明）。06風(fēng)濕性心臟病（RHD）相關(guān)CES推薦意見：（1）對于有風(fēng)濕性二尖瓣疾病和AF的CES患者，推薦長期抗凝治療，包括華法林、NOACs（中~重度二尖瓣狹窄者除外）（弱推薦，中等質(zhì)量證據(jù)）。（2）對于伴中~重度二尖瓣狹窄者，建議長期華法林治療（目標(biāo)INR值為2.5；范圍：2.0~3.0）（弱推薦，低質(zhì)量證據(jù)）。（3）在足量華法林治療的基礎(chǔ)上，可考慮聯(lián)合阿司匹林治療（無等級基于共識的聲明）。07人工心臟瓣膜相關(guān)CES推薦意見：（1）機械瓣膜推薦終生口服華法林，NOACs禁用于機械瓣膜患者，尤其是達比加群；生物瓣膜推薦長期使用阿司匹林（強推薦，高質(zhì)量證據(jù)）。（2）對于曾發(fā)生缺血性卒中的機械瓣置換患者，主動脈機械瓣的INR目標(biāo)值為2.5（范圍2.0~3.0），如有栓塞事件危險因素（AF、左心室功能障礙或高凝狀態(tài)等），可上調(diào)至3.0（范圍2.5~3.5）；二尖瓣機械瓣的INR目標(biāo)值為3.0（范圍2.5~3.5）。如出現(xiàn)栓塞事件，且出血風(fēng)險不高，可添加低劑量阿司匹林（75~100mg/d）治療（弱推薦，中等質(zhì)量證據(jù)）。（3）對于曾發(fā)生缺血性卒中的生物瓣置換患者，給予3~6個月的華法林，INR目標(biāo)值為2.5（范圍2.0~3.0），隨后可長期口服低劑量阿司匹林（75~100mg/d）（弱推薦，低質(zhì)量證據(jù)）。08擴張性心肌?。―CM）相關(guān)CES?推薦意見：（1）對于已經(jīng)有附壁血栓形成和CES并發(fā)癥的DCM患者，應(yīng)長期抗凝治療，口服華法林至少3個月，需調(diào)節(jié)劑量使INR保持在1.8~2.5之間，或使用NOACs（如達比加群、利伐沙班等）（弱推薦，低質(zhì)量證據(jù)）。（2）對于竇性心律的缺血性卒中患者，伴有DCM（左室射血分?jǐn)?shù)≤35%）但無左房或左室血栓證據(jù)時，采用華法林、NOACs（阿哌沙班、達比加群或利伐沙班）還是抗血小板治療應(yīng)視情形個體化，同時需注意觀察出血風(fēng)險（無等級基于共識的聲明）。09心臟黏液瘤相關(guān)CES推薦意見：（1）腫瘤一旦診斷明確，建議盡早行心臟手術(shù)切除，尤其是那些合并TIA或視網(wǎng)膜缺血而無急性缺血性卒中者（無等級基于共識的聲明）。（2）抗凝或抗血小板治療不能替代心臟手術(shù)，應(yīng)將其橋接至手術(shù)的間隔盡可能縮短（弱推薦，低質(zhì)量證據(jù)）。10主動脈粥樣硬化（AAA）相關(guān)CES推薦意見：目前無特殊治療方法，建議控制動脈粥樣硬化危險因素，并給予強化他汀調(diào)脂至LDL-C<700mg/L（1.8mmol/L）和抗血小板治療（弱推薦，低質(zhì)量證據(jù)）?？祻?fù)治療在病情穩(wěn)定的情況下應(yīng)盡早開始康復(fù)治療，對輕到中度神經(jīng)功能障礙的缺血性卒中患者可在發(fā)病后24h后進行床邊康復(fù)、早期離床期的康復(fù)訓(xùn)練，包括坐、站、走等活動（無等級基于共識的聲明），具體參照《中國卒中早期康復(fù)治療指南》。轉(zhuǎn)自：神經(jīng)時訊

現(xiàn)在醫(yī)療條件好了，越來越多的中老年人，頭暈、頭痛、臉麻、手麻、腦子不夠用，就去拍一下CT，甚至核磁共振，片子報告上最常見的就是“腔隙性梗死”“腔隙性缺血灶”。很多人看到這些報告，往往會十分害怕、寢食難安，生怕就此帶上腦梗的帽子。其實，片子報告上的“腔隙性梗死”“腔隙性缺血灶”并不等同于真正意義上的“腦梗死”。這些被統(tǒng)稱為“無癥狀性腦血管病”，是腦部影像學(xué)檢查時最常見的“偶遇”。依據(jù)2017年美國卒中/心臟病協(xié)會最新發(fā)布的《無癥狀腦血管病患者的卒中預(yù)防》指南，這些影像學(xué)表現(xiàn)主要可分為腦白質(zhì)病變、腦微出血和無癥狀腦梗死。1）腦白質(zhì)病變，不同年齡段，不同部位的分布，代表的臨床意義就可能完全不同。比如說，中青年皮層下點狀的腔隙灶，可能與既往的偏頭痛病史相關(guān)。更多見于老年人的，分布在白質(zhì)和深部的腔隙灶，往往與衰老、高血壓、高血糖、高血脂等危險因素導(dǎo)致的小動脈損傷有關(guān)。臨床上，白質(zhì)和深部的腔隙灶常用Fazekas量表來評價其嚴(yán)重程度，老年人中，少量的（Fazekas量表1分）的腦白質(zhì)病變，并不影響大腦功能。我們認(rèn)為這樣的腔隙性病灶的存在是屬于正常的，就有點像人額頭的皺紋和頭上的白發(fā)，是衰老的表現(xiàn)。評分越高，腦白質(zhì)病變越重，較為嚴(yán)重的腦白質(zhì)病變，就值得關(guān)注了。你看，圖片中的確有少量小白點，老年人群有這樣的病灶，我們認(rèn)為是正常的，就像額頭的皺紋和頭上的白發(fā)，是衰老的表現(xiàn)。2）腦微出血，是特殊的磁共振檢查序列——磁敏感加權(quán)序列才能發(fā)現(xiàn)的，常表現(xiàn)為片子上一個個小的“黑洞洞”。腦微出血并不是腦出血，別看只有一個字的差別，其意義可是大不相同。與白質(zhì)病變相似，少量的腦微出血，并不需要治療。大量的腦微出血，就需要請醫(yī)生協(xié)助明確原因并干預(yù)。3）無癥狀腦梗死，比較特殊，這些梗死灶的位置比較特殊，從病灶的位置推測多為既往的、陳舊的梗死灶，只是當(dāng)時癥狀很輕或沒有出現(xiàn)相應(yīng)的癥狀。這類患者被醫(yī)生確診后，需要重視。所以醫(yī)生，我該怎么辦？對于沒有癥狀的人，片子上報了“腔隙性梗死”和“腔隙性缺血灶”，大家先無需驚慌，請到神經(jīng)內(nèi)科門診或中風(fēng)專病門診就診。大部分情況下，主要做好一級預(yù)防就可以了。一級預(yù)防包括：戒煙、限酒等健康生活方式；控制好高血壓、糖尿病、血脂異常等腦卒中危險因素；定期隨訪心電圖，篩查心房顫動，必要時啟動抗凝治療。然而，一旦出現(xiàn)了突然發(fā)生的口角歪斜、一側(cè)手腳無力、講話困難等癥狀，這可能就是真正的腦卒中了。這時，強烈建議盡快到就近的卒中中心就診。黃金時間窗內(nèi)的腦梗死患者可以考慮藥物或手術(shù)開通血管，改善預(yù)后。綜上，CT和核磁共振都是輔助檢查，醫(yī)生需要結(jié)合病史、癥狀和體征，綜合給出準(zhǔn)確的診斷。因此，片子報告的“腔?！?，未必是真正意義上的腦梗死，大家不必過于擔(dān)憂，請神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生把把關(guān)。（轉(zhuǎn)載自復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院公眾號，作者：蘇婭方堃程忻）

想要預(yù)防腦梗，除了注意飲食上的禁忌外，也要綜合考慮，從引發(fā)腦血管疾病的根源入手，做好生活調(diào)養(yǎng)。1.保持適量的運動。適量運動可以增加人體的活力，最重要的是可以對血管起到一定的正向作用，也可以減少肥胖，降低人體脂肪，一般運動方式可選擇柔和的，比如：慢跑、游泳、太極、體操或瑜珈等，適合自己就行，每周3-5次，單次運動30-60分鐘為佳，注意循序漸進即可。2.飲食上注意“兩低三化”。低鹽分、低脂質(zhì)，減少心腦血管疾病的誘因，此外要注意不要偏信某種食物的特殊功效，要做營養(yǎng)成分合理化、膳食比例平衡化和食材種類多樣化。3.保持良好的生活習(xí)慣。生活中要注意起居飲食的時間，最好保持一定的規(guī)律，不要輕易打破自己的生活節(jié)律，要學(xué)會提高睡眠質(zhì)量，平衡工作和生活，最重要的是調(diào)節(jié)自身的情緒，提高精神狀態(tài)。4.腦的健康與否直接關(guān)系到一個人的健康和生活質(zhì)量，因此無論癥狀大小，都不能輕易忽視，腦卒中、腦梗的治療不能馬虎。心腦血管疾病的預(yù)防一定要早做，患者也要遵循醫(yī)囑，不要擅自換藥、停藥。

預(yù)防腦梗一定要管住嘴，俗話說：“病從口入”，很多食物都可能會成為腦血管疾病的誘因，如果管不住嘴亂吃亂喝，就會纏上腦梗塞。1.酒精。酒精進入人體后會對肝腎、腸胃都造成損害，但最大的損害其實是進入血液后對血管會導(dǎo)致血管內(nèi)壁損傷、彈性降低，久而久之就發(fā)生動脈粥樣硬化，血管內(nèi)壁損傷部位積聚脂質(zhì)也很容易形成血栓，增加腦血栓和腦梗死的風(fēng)險。此外，酒精對神經(jīng)中樞的刺激和血壓的改變也可能會改變顱內(nèi)壓和凝血機制，誘發(fā)心腦血管疾病。2.高鹽食物。鈉離子是人體內(nèi)不可缺少的重要成分，但是長期吃高鹽食物很可能導(dǎo)致體內(nèi)鈉離子偏高，過量的鈉離子積累在血液中會對血管平滑肌細(xì)胞產(chǎn)生刺激，造成腫脹，引發(fā)血壓升高，動脈斑塊受到高血壓的影響脫落堵塞就可能引發(fā)腦梗。此外，高鈉還可能損傷胃黏膜，誘發(fā)腸胃疾病。3.高脂食物。大量的脂肪攝入會增加人體血液中的脂質(zhì)，比如：反式脂肪酸，而這種物質(zhì)會加速血管病變，再加上高脂食物會增加人體內(nèi)的亞硝酸鹽的含量，成為心血管的負(fù)擔(dān)，從而增加心腦血管疾病的風(fēng)險。4.高嘌呤食物。高嘌呤有三高之外“第四高”的稱呼，是當(dāng)代人需要警惕的普遍健康障礙之一，它也是心腦血管疾病的高危因素之一，生活中要學(xué)會控制嘌呤攝入，尤其是痛風(fēng)、高尿酸血癥的患者。5.高糖食物。大量的糖分不僅會增加血管負(fù)擔(dān)，而且還會誘發(fā)肥胖、糖尿病等風(fēng)險，因此一定要控制糖分?jǐn)z入，尤其是冠心病、糖尿病、高血壓等患者。

腦梗死對人體健康的威脅毋庸置疑，很多老年患者就是因治療不及時而悄然離世，這都是因為人們對腦梗死存在很多錯誤認(rèn)識，常見的有如下四個。1.腦血管檢查正常，就不會患腦血管疾病。腦血管檢查正常只能說患上腦血管疾病的風(fēng)險小了一些，但是并不等于不會得腦血管疾病。因為腦血管疾病雖然和腦部血管有關(guān)，但是腦血管并不是唯一因素，腦梗死的誘因也可能是心臟疾病，醫(yī)學(xué)調(diào)查顯示，腦血管疾病有五分之一和心臟疾病有關(guān)，這說明腦血管檢查正常的人也可能因心臟疾病或其他因素患上腦血管疾病。2.阿司匹林可以預(yù)防任何腦卒中。阿司匹林作為一種藥物，肯定是有自己的藥效的，但是藥物的使用也不能忽略個體差異性，并不是任何人都可以吃阿司匹林的。退一步說，腦卒中的誘因有很多，它的預(yù)防和治療需要考慮全面因素，而不是吃某種藥物、某種食物或者通過單一途徑就能解決的，比如：降糖、調(diào)脂、降壓等方面都要專業(yè)醫(yī)生的指導(dǎo)達到綜合治療。3.藥物有毒，保健品更安全。藥物在上市之前需要經(jīng)過研發(fā)機構(gòu)的臨床檢驗，也要通過藥監(jiān)部門的層層檢驗，最終到達患者手中，相比之下，保健品的上市遠達不到藥物上市的檢驗規(guī)格，其安全性是不可能超過藥物的，所以這種說法是錯誤的。更不必說，很多保健品中加入中藥、激素和不明成分，這些物質(zhì)很難把控，一不小心就傷身，也是不能亂吃的，這和藥物安全性無關(guān)。4.病好了就不用吃藥了。不少患者自以為腦梗死好了就停藥，誰知把自己送入“鬼門關(guān)”，其實“病好了”有時候只是表面現(xiàn)象，普通人對于健康的定義只是能吃能動，和醫(yī)學(xué)上消除病根的健康不是一個概念。心腦血管疾病一旦病發(fā)，吃藥的目的是治好人體內(nèi)部心腦血管上的病灶，因此患者服藥和停藥一定要謹(jǐn)遵醫(yī)囑。