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馬冬璞副主任醫(yī)師 鄭州大學(xué)附屬鄭州中心醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科 腦梗死又稱“缺血性腦卒中”，是指因腦部血液供應(yīng)障礙，缺血、缺氧所導(dǎo)致的局限性腦組織的缺血性壞死。 發(fā)病機(jī)制 1、血栓形成：由于腦動(dòng)脈粥樣硬化，粥樣硬化的沉積物導(dǎo)致血管壁越來(lái)越厚，血管腔越來(lái)越小。隨著時(shí)間的推移它會(huì)逐漸越來(lái)越厚慢慢的阻礙了血液的流通造成大腦部分缺血；2、栓子脫落：從心臟脫落的栓子順著主動(dòng)脈的血流進(jìn)入腦動(dòng)脈，可能會(huì)卡在細(xì)小的血管里，產(chǎn)生堵塞，造成相應(yīng)區(qū)域腦組織缺血甚至壞死。 臨床表現(xiàn) 腦梗死的臨床癥狀因梗死部位不同而多種多樣，常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)：1、頭暈，特別是突然感到眩暈。2、肢體麻木，突然感到一側(cè)面部或手腳麻木，有的為舌麻、唇麻。3、暫時(shí)性吐字不清或講話不靈。4、肢體無(wú)力或活動(dòng)不靈。5、與平時(shí)不同的頭痛。6、不明原因突然跌倒或暈倒。7、短暫意識(shí)喪失或個(gè)性和智力的突然變化。8、全身明顯乏力，肢體軟弱無(wú)力。9、惡心嘔吐或血壓波動(dòng)。10、整天昏昏欲睡，處于嗜睡狀態(tài)。11、一側(cè)或某一側(cè)肢體不自主地抽動(dòng)。12、雙眼突感一時(shí)看不清眼前出現(xiàn)的事物。12、雙眼突感一時(shí)看不清眼前出現(xiàn)的事物。 如何快速識(shí)別? 腦組織對(duì)缺血、缺氧高度敏感，全腦組織的血供完全中斷6秒，患者即出現(xiàn)意識(shí)喪失，10秒自發(fā)腦電活動(dòng)消失，5分鐘最易損的特定神經(jīng)元出現(xiàn)不可逆性損傷，10~20分鐘大腦皮質(zhì)出現(xiàn)廣泛性的選擇性神經(jīng)元壞死，故及早發(fā)現(xiàn)腦中風(fēng)及其危險(xiǎn)信號(hào)，在發(fā)病后的3—6小時(shí)內(nèi)進(jìn)行緊急搶救，是防止致死致殘的關(guān)鍵。 可根據(jù)美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院推薦的腦卒中院前識(shí)別表即FAST試驗(yàn)捕捉早期信號(hào)。 臉（F）：請(qǐng)患者露齒微笑，看患者的嘴有無(wú)歪斜，臉部?jī)蛇叺谋砬槭欠裼胁灰恢?。有的話說(shuō)明患者一側(cè)的肌肉張力喪失。臂（A）：要求患者閉眼，伸直手臂，看患者手臂是否有力。如果有一側(cè)手臂無(wú)力，可看到該手臂緩慢下移。說(shuō)話（S）：?jiǎn)柣颊邘讉€(gè)簡(jiǎn)單問(wèn)題，如：“你現(xiàn)在在哪里？”“今天星期幾？”聽(tīng)患者的講話是否含糊。如果說(shuō)話口齒不清或困難，甚至喪失語(yǔ)言能力，要懷疑中風(fēng)的可能。時(shí)間（T）：出現(xiàn)卒中征象，時(shí)間就是命，要盡快呼叫120，盡快到醫(yī)院就診。 高危因素 1、高血壓是腦梗死的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。高血壓對(duì)動(dòng)脈的影響主要表現(xiàn)為動(dòng)脈管壁的形態(tài)異常，長(zhǎng)期高血壓可使腦動(dòng)脈發(fā)生粥樣硬化和腦小動(dòng)脈發(fā)生玻璃樣變，出現(xiàn)動(dòng)脈狹窄或閉塞，從而導(dǎo)致該動(dòng)脈供血區(qū)的腦組織發(fā)生缺血或梗死。 2、高血脂，脂代謝變化與腦梗死的發(fā)生有密切關(guān)系。有文獻(xiàn)報(bào)道高血脂是中老年人腦梗死的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，研究顯示隨血清總膽固醇水平的升高腦梗死發(fā)病危險(xiǎn)性增加，高膽固醇血癥能致動(dòng)脈粥樣硬化，當(dāng)膽固醇≥5.72mmol/L時(shí)腦梗死發(fā)病危險(xiǎn)增加12%。3、糖尿病，糖代謝異常是腦梗死的危險(xiǎn)因素。大量研究均證實(shí)腦梗死的發(fā)生與2型糖尿病有關(guān)，隨著生活水 3、糖尿病，糖代謝異常是腦梗死的危險(xiǎn)因素。大量研究均證實(shí)腦梗死的發(fā)生與2型糖尿病有關(guān)，隨著生活水平的提高，糖尿病發(fā)病率逐年增高，2型糖尿病并發(fā)腦梗死的發(fā)病率亦呈上升趨勢(shì)，有資料顯示其并發(fā)腦梗死的相對(duì)危險(xiǎn)程度是非糖尿病患者的2-3倍。 4、肥胖與腦梗死的發(fā)生有關(guān)。一直認(rèn)為肥胖是通過(guò)高血壓和糖尿病等其他危險(xiǎn)因素增加腦梗死的危險(xiǎn)性，大量病因?qū)W研究表明，過(guò)量攝入脂肪可直接導(dǎo)致肥胖，并成為高血壓、糖尿病、高血脂癥和心臟病獨(dú)立或有影響力的危險(xiǎn)因素 5、心血管疾病，研究表明心臟病與腦梗死的發(fā)生有關(guān)，但是不同地區(qū)發(fā)病率不一樣，高收入地區(qū)發(fā)病率高，這與高收入地區(qū)心臟病的發(fā)生率高有關(guān)。 6、吸煙和長(zhǎng)期大量飲酒是梗死的危險(xiǎn)因素。吸煙會(huì)增加腦梗死的危險(xiǎn)，特別是當(dāng)前吸煙者，其發(fā)病率隨著每天吸煙量的增加而增加，停止吸煙后能迅速減少腦梗死的危險(xiǎn)7、不健康飲食與腦梗死有關(guān)，如紅肉、有機(jī)肉類、雞蛋、油炸食品，經(jīng)常使用豬肉炒菜等可增加腦梗死的危險(xiǎn)。除去不能改變的危險(xiǎn)因素（年齡、性別、家族史）外，我們要積極的通過(guò)改變生活方式預(yù)防腦梗死的發(fā)生。2019年02月19日1591
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周聯(lián)生主任醫(yī)師 銅山區(qū)中醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科 腦梗塞分為腦血栓形成和腦栓塞兩種類型。腦血栓形成的血栓是在腦動(dòng)脈粥樣硬化斑的基礎(chǔ)上形成的，逐漸增大。因此，發(fā)病比較緩慢，癥狀通常在2－3天達(dá)的高峰，而腦栓塞的血栓來(lái)自心臟內(nèi)壁和近心端血管壁上的血栓脫落，血栓順著血流卡在內(nèi)徑較小的血管處，血流立即中斷，發(fā)生的非?？?，患者表現(xiàn)為活動(dòng)中突發(fā)倒地，肢體癱瘓，部分患者有一過(guò)性意識(shí)障礙。腦血栓形成是腦梗死中最常見(jiàn)的類型，大約占80%－90%，腦栓塞是腦梗塞的少見(jiàn)類型，大約占10%－20%。腦血栓形成的表現(xiàn)比較復(fù)雜，根據(jù)血栓形成的速度和阻塞血管的部位和大小不同，表現(xiàn)各異，腦血栓形成的主要類型如下。1、完全性卒中：腦血栓形成發(fā)展速度快，發(fā)病后神經(jīng)功能障礙的癥狀和體征較嚴(yán)重，進(jìn)展較迅速，常于數(shù)小時(shí)內(nèi)（＜6h）達(dá)到高峰。2、進(jìn)展性卒中：腦血栓形成發(fā)展速度較慢，發(fā)病初期癥狀較輕，但呈漸進(jìn)性加重，一般在一周左右，甚至更長(zhǎng)時(shí)間才發(fā)展到癥狀高峰。3、大面積腦梗死：通常是頸內(nèi)動(dòng)脈主干、大腦中動(dòng)脈主干的血栓形成，表現(xiàn)病灶對(duì)側(cè)完全性偏癱、偏身感覺(jué)障礙及病灶對(duì)側(cè)偏盲。4、小梗塞：腦的小動(dòng)脈血栓形成，腦梗死的體積小，癥狀比較輕。5、腔隙性腦梗塞：指的是梗死灶直徑小于20毫米，最多見(jiàn)的是5－7毫米的腦梗塞，癥狀輕微，有的甚至不被患者察覺(jué)。6、出血性腦梗死：是腦梗死灶內(nèi)的動(dòng)脈壞死，血管壁擴(kuò)張變薄，血液滲出，大多數(shù)量不大，常見(jiàn)于大面積腦梗塞后。7、多發(fā)性腦梗死：是兩個(gè)或兩個(gè)以上的腦血管同時(shí)形成血栓，引起的腦梗塞。五 腦血栓形成的發(fā)病形式比較緩慢，大多在夜間或靜止?fàn)顟B(tài)下發(fā)病，清晨起床或起來(lái)活動(dòng)后發(fā)現(xiàn)的，并進(jìn)行性加重，通常在發(fā)病2－3天后癥狀達(dá)高峰。患者在發(fā)病前數(shù)天多有疲乏無(wú)力，思睡、不想活動(dòng)和情緒變化，有的會(huì)出現(xiàn)一過(guò)性語(yǔ)言不清、肢體麻木無(wú)力，數(shù)秒、數(shù)分鐘恢復(fù)的表現(xiàn)，這種情況往往是腦血栓形成的先兆。腦血栓形成的表現(xiàn)分為兩大類，一類是頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)的血栓形成的表現(xiàn)，另一類是椎－基底動(dòng)脈系統(tǒng)血栓形成的表現(xiàn)。頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)血栓形成的最典型表現(xiàn)是語(yǔ)言障礙加三偏征，即偏身癱瘓、偏身感覺(jué)障礙、偏側(cè)視覺(jué)障礙。六 椎-基底動(dòng)脈血栓形成最典型的表現(xiàn)是構(gòu)音障礙、進(jìn)水嗆咳，眩暈、步態(tài)不穩(wěn)，嚴(yán)重時(shí)四肢麻木無(wú)力，多組腦神經(jīng)麻痹等。二腦腦栓塞的栓子來(lái)源主要來(lái)自心臟，多由心房纖顫、風(fēng)濕性心臟病、感染性心內(nèi)膜炎、心肌梗死、心肌病、二尖瓣脫垂、心臟黏液瘤、心臟外科手術(shù)、先天性心臟病房室間隔缺損引起。非心源性的栓子主要來(lái)自主動(dòng)脈弓及其發(fā)出的大血管的動(dòng)脈粥樣硬化斑塊脫落，其他較少見(jiàn)的有：肺靜脈血栓、血管內(nèi)診斷治療時(shí)的血凝塊或血栓脫落、癌性栓子、寄生蟲(chóng)蟲(chóng)卵栓子、異物栓子、腎病綜合征高凝狀態(tài)也可發(fā)生腦梗死。還有大約30%的栓子來(lái)源不明三腦腦栓塞發(fā)病急驟，是腦血管病中發(fā)病最快的一種，大多數(shù)患者病前無(wú)任何前驅(qū)癥狀，活動(dòng)中突然起病，絕大多數(shù)癥狀在數(shù)秒或數(shù)分鐘內(nèi)病情發(fā)展到最高峰，約半數(shù)患者起病時(shí)有一過(guò)性意識(shí)障礙。腦栓塞的栓子多數(shù)發(fā)生在頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)，特別是大腦中動(dòng)脈最常見(jiàn)，其原因在于頸內(nèi)動(dòng)脈的血流量無(wú)大于椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)，栓子多隨著血流量大的血管流動(dòng)。腦栓塞表現(xiàn)的嚴(yán)重程度，取決于栓子的大小、數(shù)目和部位，多數(shù)表現(xiàn)為頸動(dòng)脈系統(tǒng)的語(yǔ)言不清和三偏癥狀，少數(shù)引起椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)的癥狀，如眩暈、惡心、嘔吐、步行不穩(wěn)，交叉性感覺(jué)障礙和交叉性運(yùn)動(dòng)障礙。2019年02月02日3406
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王星副主任醫(yī)師 醫(yī)生集團(tuán)-陜西 心血管內(nèi)科 輕度腦梗死和是否需要長(zhǎng)期服用降壓藥沒(méi)有直接關(guān)系！ 輕度腦梗死是否需要長(zhǎng)期服用阿司匹林也需要根據(jù)具體情況！ 輕度腦梗死沒(méi)有簡(jiǎn)單衡量的辦法，是腔隙性腦梗死，還是沒(méi)有留下明顯的后遺癥，還是梗死的部位不重要。我們今天不討論這些細(xì)節(jié)，因?yàn)橹灰敲鞔_的腦梗死，我們下面的建議一致。 腦梗死和是否服用高血壓沒(méi)有直接關(guān)系 1、如果是因?yàn)楦哐獕簩?dǎo)致的腦梗死，且目前仍有高血壓，那就必須積極有效的控制血壓，以防因?yàn)楦哐獕涸俅螌?dǎo)致腦梗死。 2、如果腦梗死并沒(méi)有合并高血壓，那自然沒(méi)有必要吃降壓藥。 3、急性腦梗死期，不宜把血壓降的太低，以免加重腦梗死。 腦梗死是否需要服用阿司匹林？ 1、大部分因?yàn)閯?dòng)脈粥樣硬化加重引起的腦梗死，肯定是需要服用阿司匹林的，阿司匹林是抗血小板的藥物，是預(yù)防再次血栓發(fā)生，引起再次腦梗死。 2、20%的腦梗死并不是動(dòng)脈粥樣硬化引起，而是心律失常房顫引起的，對(duì)于這種腦梗死，服用阿司匹林基本沒(méi)有作用。因?yàn)檫@種腦梗死是房顫形成血栓，血栓脫落掉在腦血管導(dǎo)致的。只能正規(guī)的抗凝才能預(yù)防，抗凝藥物包括華法林、利伐沙班、達(dá)比加群等。 總之，腦梗死是否需要服用降壓藥，那要根據(jù)血壓來(lái)定，如果血壓高肯定要服用降壓藥。 如果是動(dòng)脈粥樣硬化引起的腦梗死，那也需要服用阿司匹林！ （心血管王醫(yī)生正式授權(quán)原創(chuàng)保護(hù)，如有竊取者一定追究法律責(zé)任。）2019年01月20日7214
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貢京京副主任醫(yī)師 中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院第二醫(yī)學(xué)中心 醫(yī)學(xué)心理科 自從發(fā)明了酒精，這個(gè)世界變的歡樂(lè)無(wú)比，同時(shí)又如喪考妣。---朱日和倪大爺60歲，性格豪爽、身板硬朗，秋天旅游回來(lái)后突發(fā)右側(cè)肢體力弱，行走費(fèi)力，入院被診斷為“急性腦梗死”（過(guò)度疲勞、脫水也可以誘發(fā)腦梗死），由于治療及時(shí)，恢復(fù)很好，因?yàn)槔先思移綍r(shí)就好喝兩盅，出院時(shí)醫(yī)生特意交代要“戒煙限酒”：煙不要抽了，酒要少喝（注意：沒(méi)說(shuō)不讓喝），大爺聽(tīng)了還挺歡喜的。后來(lái)體檢時(shí)換了一家醫(yī)院，醫(yī)生又囑咐他要戒煙戒酒，大爺很惆悵，想戒，舍不得。那么，到底該“限”，還是該“戒”？1.腦卒中患者戒煙限酒這個(gè)提法由來(lái)已久。2014年美國(guó)的卒中預(yù)防指南指出：對(duì)于腦梗死和腦出血患者，如為重度飲酒者，應(yīng)當(dāng)停止或減少酒精攝入；輕到中度的酒精攝入（男性每天不超過(guò)2杯，非妊娠女性每天不超過(guò)1杯）可能是合理的；不應(yīng)勸說(shuō)不飲酒者開(kāi)始飲酒。英國(guó)的一項(xiàng)研究認(rèn)為：與酗酒和不飲酒相比，適度飲酒可能降低某些心血管疾病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)（注意不是全部）。然而與這些可能的所謂“好處”相比，我們更應(yīng)該清楚的認(rèn)識(shí)到酒精的危害。2.對(duì)普通人而言，飲酒增加患癌的風(fēng)險(xiǎn)，哪怕只是低度飲酒。全球每年約有3300000人的死亡歸功于酒精。2012年，全球5.5%的新發(fā)癌癥病例以及5.8%癌癥死亡病例歸功于酒精；飲酒已成為全球疾病負(fù)擔(dān)主要風(fēng)險(xiǎn)因素，2016年造成280萬(wàn)人死亡。除了我們熟知的酒精和肝癌的關(guān)系，大量新的證據(jù)表明，哪怕是少量的飲酒也會(huì)增加乳腺癌、口腔癌、喉癌、食道癌、腸癌和咽癌等的發(fā)生。另外，還有研究報(bào)道了酒精增加皮膚癌的患病風(fēng)險(xiǎn)。2018年一項(xiàng)著名的大型研究綜合分析了來(lái)自195個(gè)國(guó)家和地區(qū)的數(shù)據(jù)，結(jié)果顯示：無(wú)論男女，酒精都是導(dǎo)致疾病和過(guò)早死亡的主要風(fēng)險(xiǎn)因素。如果非要給酒精的安全攝入量定一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)的話，那這個(gè)數(shù)值就是0：不喝酒最安全，只要喝酒，就將自己置于不可預(yù)測(cè)的風(fēng)險(xiǎn)之下。3.對(duì)于腦卒中患者而言，酒精的危害更大。長(zhǎng)期飲酒的患者腦萎縮、癡呆的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)大大增加；飲酒會(huì)引起中風(fēng)、心臟衰竭、致命的主動(dòng)脈瘤、致命的高血壓病和心力衰竭方面的風(fēng)險(xiǎn)，并且沒(méi)有明確的臨界值：就是說(shuō)只要喝酒，這些疾病的風(fēng)險(xiǎn)就增加，對(duì)腦卒中患者而言更是雪上加霜；腦卒中患者需長(zhǎng)期服用多種預(yù)防藥物，而酒精攝入可對(duì)肝腎功能造成更大的負(fù)擔(dān)，并且干擾藥物正常代謝和作用；盡管有研究表明：適度飲酒可能對(duì)腦出血具有潛在的保護(hù)作用，而重度飲酒與腦出血高風(fēng)險(xiǎn)顯著相關(guān)，但是，“酒逢知己千杯少”，一次豪飲就可以敗盡天下英雄，一旦發(fā)生腦出血，對(duì)腦卒中患者來(lái)說(shuō)就是左右為難、腹背受敵了。另外，研究人員還發(fā)現(xiàn)在抽煙過(guò)程中的尼古丁會(huì)增加人的飲酒欲望，因此，如果要戒酒的話，最好同時(shí)戒煙，而吸煙正是腦卒中的罪魁禍?zhǔn)字唬≡俅沃厣?，根?jù)世界衛(wèi)生組織的建議：酒精所含的乙醇為一級(jí)致癌物。因此，追求健康生活，從遠(yuǎn)離酒精開(kāi)始！參考：1.2014年美國(guó)心臟協(xié)會(huì)/美國(guó)卒中協(xié)會(huì)（AHA/ASA）卒中和TIA二級(jí)預(yù)防指南2. Chen CJ, etc. Alcohol use and risk of intracerebral hemorrhage.Neurology. 2017 May 23;88(21):2043-2051.3. Zipori D, etc. Re-exposure to nicotine-associated context from adolescence enhances alcohol intake in adulthood. 2017 May 30;7(1):2479.4. Bell S, Daskalopoulou M, Rapsomaniki E et al. Association between clinically recorded alcohol consumption and initial presentation of 12 cardiovascular diseases: population based cohort study using linked health records. BMJ 2017;5. Wood AM,etc. Risk thresholds for alcohol consumption:combined analysis of individual-participant data for 599912 current drinkers in 83 prospective studies. The Lancet, 2018, Vol 391, p1513–1523.6. GBD 2017 SDG Collaborators, Measuring progress from 1990 to 2017 and projecting attainment to 2030 of the health-related Sustainable Development Goals for 195 countries andterritories: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2017. Lancet 2018 Nov 10;392(10159).2019年01月04日3269
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