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顧超主任醫(yī)師 上海中醫(yī)藥大學附屬龍華醫(yī)院 中醫(yī)內(nèi)科 前幾天一位患者來看頭暈頭痛，之前的醫(yī)生都認為是頸椎病，顧醫(yī)師查了頭顱核磁共振后發(fā)現(xiàn)是腦梗死，大家對于腦梗死也就是中風的概念大多停留在肢體活動不利，口角歪斜等典型癥狀上面。殊不知，有一種稱為“無癥狀腦梗死”，這些些患者并非沒有癥狀，只是他們的癥狀（如頭昏，頭暈、頭痛、失眠、焦慮等），并非是影像上發(fā)現(xiàn)的腦梗死病灶所對應的癥狀。有些患者是在體檢時，影像檢查偶然發(fā)現(xiàn)的腦梗死病灶。 這樣的情況一定會引起很多人的恐慌，原因有兩點：一是不清楚其預后以及危害性；另一種擔心草木皆兵、過度診斷、過度治療，加重了經(jīng)濟和精神負擔。 其實，靜下心來看待這個問題，大家不必過于緊張，如果每年體檢血管情況良好，血脂血壓正常，頸動脈超聲沒有斑塊，那偶爾出現(xiàn)了一些頭暈或者頭痛等癥狀，可能和受寒、疲勞、頸椎等因素有關，如果每年體檢血管情況不好、高血脂、高血壓、血管內(nèi)有斑塊，或者從不體檢，那出現(xiàn)類似的頭暈頭痛等癥狀，還是建議看一下醫(yī)生，有些細小的體征可能需要轉(zhuǎn)業(yè)人士來判斷。 在治療上目前尚缺乏有關無癥狀腦梗死治療的多中心大型臨床研究，也沒有使用抗血小板藥物或他汀類藥物的循證依據(jù)。因此，在確定存在血管危險因素的情況下，應積極控制危險因素，并按參照一級、二級卒中預防原則進行預防，特別是注意長期隨訪。 顧醫(yī)師這篇文章針對的人群主要是從來不體檢或者體檢血管情況不好又不太重視的人群，這類人群不太重視保護血管，有了癥狀也不及時就診，容易引起血管問題。 無癥狀腦梗死并非是靜止的、不變化的或隱匿性的。如果不予重視，可能會出現(xiàn)不良后果，因為：（1）無癥狀腦梗死是有癥狀腦梗死發(fā)生的危險因素；（2）無癥狀腦梗死與血管性認知障礙的發(fā)生、發(fā)展密切相關，是沒有無癥狀腦梗死的老年人患認知障礙的2倍；（3）無癥狀腦梗死老年人更易患肺炎等。 綜上所述，出現(xiàn)癥狀還是建議去醫(yī)院就診，讓更專業(yè)的醫(yī)生為你解答問題。 本文系顧超醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2018年09月29日2965
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黎杰副主任醫(yī)師 南方醫(yī)科大學深圳醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科 相信很多人都有這樣的經(jīng)歷，去體檢機構(gòu)或醫(yī)院做健康體檢時，雖然結(jié)果基本都是正常的，但體檢結(jié)論中經(jīng)常會出現(xiàn)一句這樣的話：“頭顱核磁診斷腔隙性腦梗死，請到神經(jīng)內(nèi)科就診。”大多數(shù)人都會被這一項診斷結(jié)論噎的如鯁在喉，我這么年輕就得了腦梗死了？我也沒啥癥狀??？我以后會不會癱瘓啊？一連串問題隨之而來。首先我想向大家說明的是，腔隙性腦梗死與我們常說的引起嚴重神經(jīng)系統(tǒng)癥狀腦梗死并不是同一個概念，很多腦梗死的鍋，腔隙性腦梗死背不起。特別是體檢中發(fā)現(xiàn)的腔隙性腦梗死，幾乎所有患者都沒有任何臨床癥狀，有些醫(yī)院影像診斷結(jié)論還會描述為腦內(nèi)缺血灶。另外有一些輕度腦白質(zhì)病變或血管周圍間隙擴大會可能會被誤診為腔隙性腦梗死，不過這屬于醫(yī)學專業(yè)問題，為防止非醫(yī)學專業(yè)的讀者們迷惑，本文暫不做過多論述。1、什么是腔隙性腦梗死▼▼▼在沒有CT和核磁的時代，發(fā)現(xiàn)腦內(nèi)病灶的惟一方法就是對已逝世的人腦進行病理檢查（又稱尸體解剖），此方法雖然聽起來有些驚悚，但卻是現(xiàn)代醫(yī)學發(fā)展的基石，因此腔隙這個詞最早是從尸體解剖中來的。1838年法國醫(yī)師Amedee Dechambre在巴黎醫(yī)學雜志上發(fā)表論文記錄了腦內(nèi)小空腔的現(xiàn)象，他把這些小空腔用法語命名為lacunae，中文翻譯為“腔隙”。1843年另一位法國醫(yī)師Durand-Fardel也在論文中用腔隙來描述腦內(nèi)的小空腔，同時他還記錄了空腔的體積約為小豌豆到扁豆大小[1]。1965年美國麻省總醫(yī)院的Charles Miller Fisher系統(tǒng)的分析了腔隙，他推測這些小空腔產(chǎn)生的原因是由于腦內(nèi)小動脈閉塞導致的腦梗死，因此又稱作腔隙性腦梗死，同時他也指出大多數(shù)腔隙性腦梗死不會伴隨臨床癥狀[2]。有多少人腦內(nèi)有腔隙性腦梗死，目前并沒有權(quán)威性研究成果，特別是由于各個研究選取研究對象的年齡段不同，腔隙性腦梗死發(fā)生率就會出現(xiàn)較大的差距。但是大多數(shù)研究顯示,中老年人腔隙性腦梗死發(fā)生率在20％~55%，同時隨著年齡增長，每增加1歲，腔隙性腦梗死發(fā)生率增加3%~8％[3-4]。做一個不太恰當?shù)谋扔靼?，如果把健康的腦子看作一塊豆腐，那年齡就像是低溫，只要時間足夠長，早晚會把腦子變成布滿小空腔的凍豆腐。因此腔隙性腦梗死只是隨著年齡增長注定會出現(xiàn)的一種改變，體檢中即使發(fā)現(xiàn)了也不要過于緊張。2、腔隙性腦梗死的成因▼▼▼通俗的講，腔隙性腦梗死主要發(fā)生在腦深部組織內(nèi)，腦表面的皮層下比較少。這是因為腦表面皮層有較豐富的軟腦膜血管構(gòu)成網(wǎng)狀的側(cè)枝循環(huán)來相互代償，所以小的腔隙性腦梗死較少發(fā)生；而深部白質(zhì)內(nèi)只有獨立的終末小血管，相互之間聯(lián)系不多，所以該區(qū)域的小動脈發(fā)生堵塞后很容易出現(xiàn)梗死情況。所以說，腦小動脈硬化較重的人，好發(fā)腔隙性腦梗死。因此可以引起腦小動脈閉塞的因素都會導致腔隙性腦梗死的出現(xiàn)。其中最為重要的一個因素就是高血壓，基礎血壓升高會引起腦小動脈硬化，會顯著增加腔隙性腦梗死發(fā)生概率[5]。心腦血管疾病如冠狀動脈狹窄、腦血管狹窄、糖尿病、高血脂也會增加腔隙性腦梗死發(fā)生。比較有趣的是少量飲酒可以降低腔隙性腦梗死發(fā)生率，當然這并不是鼓勵大家飲酒，長期飲酒還可引起人體其他部位疾病的發(fā)生[6]。吸煙與腔隙性腦梗死發(fā)生率也沒有顯著相關性，這并不是說吸煙有益，對個體講，吸煙已經(jīng)明確會逐漸加速腦動脈硬化的進程，如不吸煙，則腔隙性腦梗死發(fā)生的時間將延遲或病灶數(shù)目可能減少。3、腔隙性腦梗死的危害▼▼▼雖然絕大多數(shù)孤立存在的腔隙性腦梗死發(fā)現(xiàn)時是沒有任何癥狀的，但是如果把時間擴展到整個生命的維度去觀察，腔隙性腦梗死不斷增多，多個病灶可能發(fā)生融合，就會預示著許多神經(jīng)系統(tǒng)疾病發(fā)生率顯著增加，比較明確的疾病包括腦卒中、認知功能障礙、精神異常。1、腔隙性腦梗死導致腦卒中發(fā)生率增加。這里所說的腦卒中就是指確實會引起神經(jīng)功能障礙的腦梗死，一項對于2684名健康人群跟蹤平均6.3年的研究顯示，影像學檢查發(fā)現(xiàn)有腔隙性腦梗死患者腦卒中發(fā)生率較未發(fā)現(xiàn)腔隙性腦梗死患者升高3.66倍[7]。2、腔隙性腦梗死導致認知功能障礙增加。認知功能障礙通俗的講就是智能下降，嚴重會導致癡呆。研究顯示，腔隙性腦梗死患者認知功能障礙發(fā)生率較正常人群高2~3倍，同時在已經(jīng)出現(xiàn)癡呆患者中，如果影像檢查發(fā)現(xiàn)腔隙性腦梗死，那么癡呆程度會更加嚴重[8]。3、腔隙性腦梗死還會增加各種類型精神情緒異常發(fā)生率。一項對于年齡大于60歲腔隙性腦梗死患者研究發(fā)現(xiàn)，抑郁癥發(fā)生率可以達到40%~50%[9]。4、發(fā)現(xiàn)腔隙性腦梗死需要怎么辦？▼▼▼雖然腔隙性腦梗死短時間內(nèi)不會造成危害，但是卻可以預示著人體最重要的退行性疾病——動脈硬化從“生病階段”進入到了“發(fā)病”的階段，同時還可能引發(fā)很多疾病的出現(xiàn)，因此需要加以重視。如何來應對腔隙性腦梗死出現(xiàn)，首先要盡量避免所有危險因素，如前文提到的高血壓、糖尿病、高血脂等，雖然吸煙和飲酒的影響并不顯著，但也需要盡量降低攝入。同時由于腔隙性腦梗死與腦血管病高度相關，因此也可以作為腦血管病的一個預警指標，一旦發(fā)現(xiàn)我們建議應該進行腦血管病篩查，確定后及時防范，雖然該病不能治愈，但是可以延遲它的發(fā)展速度和發(fā)病的程度。對于腦內(nèi)血管，我們建議做核磁腦動脈成像檢查，排除顱內(nèi)血管狹窄。同時如果人體頸部血管出現(xiàn)狹窄，也會導致腦供血不足，比較方便的篩查方法是頸動脈和椎動脈超聲檢查，很多較大型醫(yī)院還可以通過頸部血管磁共振成像篩查頸部血管疾病。由于超聲、核磁影像檢查對于操作者有較高的要求，如果進行腦血管病篩查，推薦大家到較大型醫(yī)院或腦血管病中心進行檢查更為可靠。也許我們可以把腔隙性腦梗死的程度看作記錄大腦年紀的年輪，通過改善生活習慣和規(guī)律健康體檢，就可以撥慢大腦時鐘的進程，讓人們的智慧保持更長時間，讓我們健康的大腦延遲幾年從豆腐變成凍豆腐。就像高曉松的歌《越過山丘》所描述的意境那樣，設想如果我們能越過山丘，遇見20年后自己，除了留給那時的你努力打拼世界的回憶之外，記得還要為他留下一個健康聰慧的頭腦。作者注：本文參考了1843年至今有關腔隙性腦梗死的多項重要研究成果和臨床指南，同時還得到了國內(nèi)腦血管病研究領域的大家，李寶民教授和田成林教授的悉心審閱和修改，希望能為各位讀者帶來更為精準的腦血管病防治指導，祝愿各位讀者都能擁有一個健康的人生。2018年09月15日9444
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