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范文輝主任醫(yī)師 醫(yī)生集團-四川 神經內科 超早期溶栓 腦卒中是人類首要的致殘疾病，中國每年有250萬新發(fā)腦卒中病例，幸存者中75%均遺留不同程度的殘疾，其中80％是腦梗塞患者。超早期溶栓治療是降低腦梗塞患者死亡率和殘疾率最有效的手段，其目的是溶解血栓，迅速恢復缺血區(qū)血液灌注，挽救缺血神經細胞。溶栓應在起病6小時內的治療時間窗內進行才有可能挽救缺血半暗帶。神經介入技術通過造影技術明確梗塞病灶，超選擇插管將溶栓藥物直接注入血栓部位，縮短溶栓時間，最大限度地恢復腦的正常功能。早期識別缺血性腦卒中常見有四個主要警告信號： (1) 身體一側或雙側，上肢下肢或面部出現(xiàn)無力麻木或癱瘓。(2) 單眼或雙眼突發(fā)視物模糊，或視力下降，或視物成雙。(3) 言語表達困難或理解困難。(4) 頭暈目眩失去平衡或任何意外摔倒或步態(tài)不穩(wěn)?！皶r間就是大腦”，若您的家人或朋友發(fā)生中風，必需立即到醫(yī)院診治，并且必需到有溶栓條件的醫(yī)院去診治。急性腦梗塞的溶栓治療 目前，腦血管病已成為危害我國中老年人身體健康和生命的主要疾病。腦血管病是致殘率很高的疾病。據統(tǒng)計，約有四分之三的病人不同程度喪失了勞動能力，加上各種間接損失，給國家和眾多家庭造成沉重負擔。 腦梗塞是缺血所致，由于腦組織對缺血的耐受性特別差，缺血一旦發(fā)生，幾分鐘到數小時即迅速產生不可逆損害，因此，急性腦梗塞的治療必須早期進行，而且越早越好。如果在發(fā)病后3－6小時內進行溶栓治療，恢復梗死區(qū)血流灌注，減輕神經元損傷，挽救缺血半暗帶，那么癱瘓的肢體就可能完全恢復正常，超早期溶栓療法有時可促使病人戲劇般恢復，收到立竿見影的效果；相反，如果錯過了這個時機，那么癱瘓肢體的恢復將十分困難，甚至遺留下終身癱瘓。造影顯示：左側大腦中動脈閉塞 溶栓后：左側大腦中動脈血流恢復2014年06月24日
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佟志勇副主任醫(yī)師 廣醫(yī)二院 神經外科 什么是腦卒中?腦卒中是指由于腦部的局部血液循環(huán)障礙所引起的神經功能缺損綜合癥，通常發(fā)病急，持續(xù)的時間可以是幾分鐘，數小時，甚至超過一天，無論時間長短都應引起高度重視。腦卒中都有哪些名稱?腦卒中的名稱很多，比如 “腦中風”、 “腦血管意外”、“腦血管病”。一般患者不容易弄清自己患的到底是什么病。其實，“腦中風”、 “腦血管意外”、“腦血管病”都是一個病，統(tǒng)稱“腦卒中”。由于這個病來勢較快，病勢險惡，變化多端，猶如自然界的風一樣“善行多變”，所以把這類疾病稱為 “腦中風”；由于這種病的發(fā)生是腦血管意外地出了毛病，發(fā)病突然、難以預料，因此，又叫“腦血管意外”；從解剖角度講，這種病是因為腦血管出了問題，所以又把它稱為“腦血管病”。比較正式的名稱就是“腦卒中”。腦卒中分哪幾類? 腦卒中通常分為缺血性腦卒中和出血性腦卒中兩大類?？傮w來看，87%的腦卒中患者是缺血性腦卒中，13%是出血性腦卒中。缺血性腦卒中主要包括短暫性腦缺血發(fā)作和腦梗死(1)短暫性腦缺血發(fā)作，又叫一過性腦缺血發(fā)作，英文的簡稱是TIA，是腦組織短暫性、缺血性、局灶性損害所致的神經功能障礙。(2)腦梗死，又分為兩類，包括腦血栓形成和腦栓塞。① 腦血栓形成，多由動脈粥樣硬化、各種動脈炎、外傷、血液病引起腦血管局部病變形成的血凝塊堵塞而發(fā)病。②腦栓塞，可有多種疾病所產生的栓子進入血液，阻塞腦部血管而誘發(fā)。臨床上以心臟疾病為最常見的原因;其次是骨折或外傷后脂肪入血;有時蟲卵或細菌感染入血;氣胸等原因引起空氣入血，靜脈炎形成的栓子等因素，栓塞了腦血管所引起。缺血性腦卒中的分類說起來比較復雜，簡單地說：各種原因引起的腦血流長時間不通常，腦神經壞死了，病情很難恢復，就是腦梗死；腦血流短時間不通暢，腦神經沒壞死，病情恢復了，就是一過性腦缺血發(fā)作。出血性腦卒中，很好理解，就是腦血管破裂了，血液流到腦組織內部或腦組織周圍?？梢苑譃槟X出血和蛛網膜下腔出血。出血性腦卒中患者的病情比較重，很多患者有可能治療無效，最終死亡。2014年04月17日9489
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劉厚林副主任醫(yī)師 濟寧市第一人民醫(yī)院 神經內科 心、腦血管狹窄最常見因素是動脈硬化，其次是動脈炎。動脈硬化的危險因素有：不可控因素：家族遺傳、年齡、性別，可控因素：吸煙、大量飲酒、高血壓、糖尿病、高脂血癥、性情焦躁情緒緊張、食用油鹽過多、進食蔬菜水果少（維生素和微量元素）、運動過少、肥胖（特別是腹型肥胖或腹臀比超標），等。 腦梗死就是血管狹窄至堵塞，或在此基礎上形成血栓，造成局部腦組織缺血壞死，出現(xiàn)腦功能缺失，嚴重時可危及生命。腦梗死就像田間莊稼苗缺水旱死。其實很像農民澆地，那里溝渠窄淺，那里就過水少或過不去水，此溝渠供水區(qū)域就會出現(xiàn)旱情甚至莊稼苗汗死。結果又兩種情況，如溝渠網建設完善或鄰居澆地到頭，從另一頭迎著澆過來或從田埂上小裂隙透過來，你的地就沒旱著，莊稼苗生長正常。如溝渠網建設不完善或鄰家吝嗇不給你水，你的莊稼苗就會有旱情甚至旱死。回來說說血管，一個血管狹窄堵塞側枝循環(huán)代償完善就不一定有腦梗死，這種情況下就可以沒有癥狀，維持血壓穩(wěn)定，保證腦灌注壓，就可以減少腦梗死的出現(xiàn)；如腦血管狹窄閉塞，側枝循環(huán)代償不全，就會發(fā)生缺血壞死，出現(xiàn)腦梗死。 腦梗死就像田間莊稼苗缺水旱死，早改善供水，莊稼苗有存活的希望，時間愈長存活的希望就愈小。故缺血性腦血管病主張早發(fā)現(xiàn)早治療，科學應用醫(yī)療方法。但是并不是所有腦血管堵塞都能再通，科學來講，不管應用什么方法，梗塞后腦血管再通的幾率非常低，因絕大部分是動脈硬化性血管閉塞，而非血栓形成，大血管狹窄再通方法相對較多，小血管辦法很少。神經功能改善要看神經壞死程度及周邊代償程度，但人與人之間差別很大，同樣部位及大小，有人癥狀很輕，有人癥狀非常重，有人代償非常好，有人代償非常差，這就是個體差異。腦血管病發(fā)病后，有進展期、穩(wěn)定期、好轉期（恢復期）。腦血管病快速恢復期是發(fā)病后3-6月，慢速恢復期2年以上。所謂得病如山倒祛病如抽絲。腦梗死后要有信心，相信會逐漸恢復。但最終恢復情況取決于腦血管病發(fā)生的部位及大小以及血管供血改善請款攻擊周邊腦組織給你代償請款，關鍵部位即使梗死較小恢復亦不理想。因此說有時候醫(yī)學又很無奈。祝生活安康！2014年03月14日14311
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呂志宏主任醫(yī)師 山西醫(yī)科大學第一醫(yī)院 康復醫(yī)學科 腦卒中與吞咽障礙過去。人患了腦梗塞、腦出血，有了偏癱等后遺癥，也不知去哪里找大夫，不知道誰能治好這個病。急得團團轉?，F(xiàn)在好了，多數人都知道有康復這個辦法了，也不管大夫的水平怎么樣，反正康復治療了，總比不康復治療好。不管走路是否畫圈，是否好看，反正是能走就行了。但是，這個矛盾解決了，新的問題又出來了。病人不會吃飯，咽不下去，一吃飯喝水就嗆咳。這可怎么辦？對于病人，沒有比家屬更著急的了。病人吃不進去，就從鼻飼管進食。時間長了，也覺得不是回事，就把鼻飼管給拔了，但拔了以后，還是喂不進飯去，結果又重新把鼻飼管戴上了。其實，并不一定每個病人的吞咽障礙癥狀都很重，有的病人經過誘導和科學的訓練，還是可以恢復經口吞咽的。但由于許多人這方面的知識欠缺，病人長期不能經口進食，導致廢用性吞咽障礙。也有的家屬因為家里沒有鼻飼管，就嘗試著給病人經口進食，但病人真的是吞咽有障礙，飯一進口，就往外吐，要么就是嗆咳，久而久之會導致誤吸，發(fā)生吸入性肺炎之嚴重并發(fā)癥，最終危及生命。由于經常嗆咳，時間長了“久病床前無孝子”，有的家屬就放棄給病人進食了。病人不能進食，營養(yǎng)嚴重缺乏，電解質紊亂，生命受到影響，沒多久就故去了。其實，大多是腦卒中病人的吞咽障礙，經過正確的、科學的康復訓練，是可以恢復一定的進食功能的。據有關報道介紹：急性腦卒中患者吞咽障礙的發(fā)病率為41%，腦干卒中為51%。吞咽障礙的康復治療有效率可以達到70%。要想治療吞咽障礙，首先要了解吞咽的生理。不了解吞咽的過程和機理，就不知道怎樣才能治好吞咽障礙，眉毛胡子一把抓，到頭來，竹籃打水一場空。正常的吞咽過程分為4個過程，也就是4個相。首先是制備相。是食物被嚼碎并制作成食團的過程。由唇、齒、頜、舌、頰肌、硬腭、軟腭共同完成。其次是口腔相。是食物被壓人至咽部的過程。由舌頭主動將舌上的食物主動送到口腔后部，然后再壓入咽部。第三是咽相。是食物被通過一種反射活動，送至食管的過程。最后是食管相。此階段食物會通過重力的關系和食管的蠕動，被送至胃部。由此看來，吞咽的過程是一個十分復雜的問題，它由中樞神經系統(tǒng)和第V、VII、Ⅸ、Ⅺ、Ⅻ腦神經和頸叢共同參與完成。所以，吞咽過程的任何一個環(huán)節(jié)出了問題，都會導致吞咽障礙的出現(xiàn)。也就是說，要想解決吞咽障礙，也不是想當然。要想了解患者的吞咽障礙出現(xiàn)在哪一環(huán)節(jié)，就必須要做吞咽障礙的評定。最常用的評定方法有才藤榮一法和洼田俊夫法。需要有專業(yè)的康復醫(yī)師來進行評定。另外比較復雜的是攝食-吞咽過程的評估。準備各種各樣的食物。開始時使用糊狀食物、逐步使用流質、半流質，然后逐步過渡到半固體、固體。開始的數量為1／4湯匙，逐步增加到1.5湯匙。先使用湯匙，再使用杯，到使用吸管。評估的目的是要了解：患者對食物是否有認知障礙。是否有入口障礙。進食和吞咽所需要的時間。是否有送人咽部的障礙。是否有食物經咽部到食道過程中的障礙。如果有濕音或聲音嘶啞，應考慮有誤吸的可能性。吞咽障礙的治療包括：行為治療、基礎訓練、攝食訓練、電刺激等。行為治療：包括改變吞咽姿勢、感覺促進綜合訓練、改變食物的質地和粘稠度。由于吞咽障礙的原因，常常會在患者咽部殘留一些食物殘渣。最容易殘留食物的地方是會厭谷和梨狀竇。在患者吞咽時，改變患者頭部或身體的某種姿勢，可以去除咽部殘留的食物。包括側方吞咽和轉頭吞咽、空吞咽與交互吞咽、低頭吞咽、從仰頭吞咽到點頭吞咽。需要在康復醫(yī)師明確了食物滯留的部位后，才能決定采用何種姿勢。這些方法，只能是暫時使用，待生理功能恢復后，再逐漸停用?；A訓練：包括：1.周圍肌肉的訓練。如：唇運動、頜運動、舌運動。2.屏氣-發(fā)聲訓練。3.咳嗽訓練。4.構音訓練。5.呼吸訓練。等。需要在康復醫(yī)師分析病情以后決定如何訓練，或教會家屬自己完成訓練。攝食訓練：在進行攝食訓練之前，要做感覺促進訓練。如用冰凍以后的棉簽，劃患側的軟腭，刺激其咽反射的出現(xiàn)，用紗布將切好的水果包好，并用一根繩子系好，使水果在口腔里，繩子在口腔外，讓病人用后牙進行咀嚼等。攝食時，患者應取軀干屈曲30°，仰臥位，頭部前屈，用枕頭將患側肩部墊起。頭部歪向健側。該體位有利于將食團運送到舌根部，減少誤吸的危險。喂食者要站在患者的健側，將食物送人口腔的健側。喂食時，要選擇容易吞咽的食物，要密度比較均一，有適當的粘性，容易變形，不易粘在粘膜上。攝食訓練是一項專業(yè)性很強的工作，必須要有康復醫(yī)師的指導才行。電刺激：是吞咽障礙的一種輔助治療。主要有三個方面；1.進口的吞咽治療儀，每次治療需要時間較長，需要備皮，需要患者配合，邊做電療，邊做吞咽動作。2.低頻電刺激：包括：神經肌肉電刺激、功能性電刺激、經皮電刺激等。3.生物反饋治療儀。心理治療：吞咽障礙的患者往往有心理障礙。也許病人僅僅是個吞咽失用，或者是食物感覺失用、口腔感覺減低，或者本身吞咽障礙并不是很嚴重，從而拒絕進行康復訓練，最終不能經口進食，影響到全身和肢體的康復。2013年05月19日6113
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陳百華副主任醫(yī)師 上海中山醫(yī)院 普通內科 自已生的病應知道怎么治才是正確的我國是卒中（中風）高發(fā)國家，卒中已成為我國人口死亡的笫二位原因。遵循指南是降低卒中風險及提高存活率的關健。以下提出幾個方靣，讓患者了解，配合醫(yī)生治療。這些規(guī)則耒自《中國神經內科醫(yī)師腦卒中規(guī)范化治療推廣項目》等文件。 1.單純性高血壓患者血壓理想值應＜140/90mmHg；2 伴糖尿病或腎病高血壓患者血壓理想值應＜130/80mmHg； 3.存在卒中高危風險的非瓣膜性心房顫動患者應使用華法林抗凝； 4.伴糖尿病的患者，血糖控制目標值為糖化血紅糖白＜7%；5.高?；颊弑M早啟動他汀類藥物，建議目標低密度脂蛋白≤1.81mmol/L或使降幅度＞50%并長期維持，即便起病時低密度脂蛋白已＜1.81mmol/L，使用他汀類仍可獲益；6 .盡早啟動抗血小板治療，缺血性卒中急性期抗血小板治療首選為阿斯匹林，并長期使用，氯吡格雷（75mg）也可單一長期使用； 7. 卒中急性期指發(fā)病后2周內，發(fā)病3小時內可考慮使用重組組織型纖溶酶原激活劑（rt-PA）溶栓，溶栓治療血壓應＜180/100mmHg； 8.顱內動脈狹窄使用支架治療再狹窄率高達30%，3年后卒中復發(fā)率23.3%，死亡率高達18%，故慎用。2012年10月28日6309
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丘鴻凱主任醫(yī)師 中山市博愛醫(yī)院 神經內科 腦梗死為最常見的腦血管疾病，多見于中、老年人，是危害老年人健康的第一殺手。是由于腦動脈粥樣硬化，血管內膜損傷使腦動脈管腔狹窄，進而因多種因素使局部血栓形成，使動脈狹窄加重或完全閉塞，導致腦組織缺血、缺氧、壞死，引起神經功能障礙的一種腦血管病。 人的腦子時時刻刻需要靠腦血管提供大量的養(yǎng)分（葡萄糖、氧、能量等），這種供應只要停止幾十秒就會出現(xiàn)明顯的不舒服，停止幾分鐘，腦的組織就會開始出現(xiàn)永久性壞死。腦梗死是由于腦的某一條動脈血管被堵死后，它所負責供應的那一塊腦子因為沒有養(yǎng)分而死去，就像是負責供應某一塊水稻的小渠被堵死后，這塊水稻就會因為缺水而死去、干枯。2012年08月27日16274
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秦紹林主任醫(yī)師 中國中醫(yī)科學院眼科醫(yī)院 內科 患者： 患者女：67歲，自今年春節(jié)后已是第四次腦梗出現(xiàn)，前一個月的腦梗造成右下肢體行動不便，右側胳膊僅能抬高至胸前，此次表現(xiàn)為記不清物品的名字，思維出現(xiàn)遲鈍。 先后入院兩次，治療效果比較理想 怎樣治療才不至于如此頻繁地復發(fā)呢？中國中醫(yī)科學院眼科醫(yī)院內科秦紹林： 反復發(fā)作的原因：造成腦血管梗塞的體質并沒有得到有效的改善，現(xiàn)在的治療多是在西醫(yī)理論指導下，針對抗凝血、擴張血管用藥，但并不能發(fā)現(xiàn)造成梗塞的根源所在。 中醫(yī)通過望聞問切，可以發(fā)現(xiàn)之所以梗塞的體質原因，有的是因為氣虛，有的是因為陽虛、有的是因為陰虛陽亢、還有的是因為肝氣郁滯……，可以做到具體問題具體分析，對癥下藥，治療方藥豐富多樣，甚至用藥的性質明顯相反，但都會取得良好的效果（這在中醫(yī)叫作同病異治）。造成梗塞得體質改善了，才能真正的進入穩(wěn)定狀態(tài)。 治療腦梗有些像治理腐敗，只靠打擊幾個暴露的典型不夠，關鍵是體制的改變，改變滋生腐敗的土壤……2012年08月18日14009
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李銳主任醫(yī)師 陜西省人民醫(yī)院 神經內科 五十多歲的老張中等個頭，不胖不瘦，要說平時身體有啥問題，答案就一個字：NO！你別看老張平時抽點小煙，喝點小酒，但血壓不高，血糖不高，腰圍不超，體重不超。老張單位每年都會到省醫(yī)院查體，每年都會查出一些人有這樣那樣的健康問題。這不，今年查體結果下來了，老張喜滋滋打開標有“秘密”字樣的信封，那查體結論里的幾行字卻讓老張如坐針氈，如鯁在喉：那上邊寫著：“右側基底節(jié)區(qū)腔?？赡埽ㄗh神經內科就診”。老張懵了，這么多年來，聽到誰誰誰查出糖尿病來了，誰誰誰腎上有個囊腫，誰誰誰頸動脈斑塊了，誰誰誰身上發(fā)現(xiàn)了個腫瘤……這些名詞，對于一個一輩子都工作在國稅局的老張來說也是耳熟能詳的了，然而，這個“腔?！钡降资莻€啥東東？嚴重不？是腦梗嗎？會癱瘓嗎？要吃藥還是打針？……，老張帶著無數個疑問來到李醫(yī)生的辦公室一探究竟。李醫(yī)生接過老張的查體報告，把老張的CT片子唰一下放到觀片燈上，那乳白色的燈光里，李醫(yī)生看著那老張的腦袋片子，就像查看一張城市的地圖一樣。老張看看自己的CT片，那些明明暗暗的圖片象埃及金字塔中神秘的符號一樣讓老張肅然，再看看李醫(yī)生的臉，那面容平靜而冷峻，老張無法捉摸這表情的背后到底隱藏著何樣的波瀾。片刻，李醫(yī)生拿起自己口袋里的一些奇怪的亮晶晶的東西開始檢查老李，不一會兒，李醫(yī)生查完坐定，拍拍老張的肩膀，“沒事，”李醫(yī)生用肯定的不容置疑的聲音說出來兩個字，這差點讓老張覺得這簡直和前幾天在電腦上查女兒高考的分數一樣驚心動魄?！安贿^，我會給你安排兩個檢查，一個是頸動脈的彩超，一個是腦袋的核磁共振血管成像。”李醫(yī)生邊說，邊用他剛剛用過的那個亮晶晶的叩診錘尖尖指了指辦公室墻上張貼了很久的一副人腦血管的示意圖。其實昨天老張給李醫(yī)生打電話預約看病時，老張的一笑一顰和那些曲曲折折的心事都早在李醫(yī)生眼里，李醫(yī)生決定讓老張?zhí)ぬ崒嵉嘏靼滓恍┦虑?。幸福是啥？幸福是司馬懿在上方谷遇到的一場大雨，幸福是華容道云長讓出的一條小道，幸福是饑餓時那一碗實在的羊肉泡饃，幸福是瘤子切下來病理報告是良性?，F(xiàn)在，對老張來說，幸福是查出來“腔?！?，而李醫(yī)生卻說“沒事”……李醫(yī)生象講故事一樣開始了他的講述，而老張則隨著故事的展開，心頭的密云慢慢散開，露出了朗朗蒼穹。李醫(yī)生說，腔梗，全名“腔隙性腦梗死”，是腦梗死這類疾病中的一種。人的血管系統(tǒng)以心臟為起點，血液通過這個遍布全身的血管系統(tǒng)周而復始，從心臟到腦，再從腦回流到心臟，帶去營養(yǎng)和氧氣，帶回廢物和二氧化碳。這樣，腦作為人體中最重要的一個器官就生生不息，指揮全身，運籌帷幄。古人說：腦為君主之官，神明出焉，說的就是這個意思。人的腦組織中血管縱橫交錯，象一個大都市的路網一樣，整個腦袋就在這個血管網中汲取營養(yǎng)，排出廢物。這些血管中，有的血管是主干道，比如位于兩側的頸內動脈和大腦中動脈，以及位于后腦中央的基底動脈和它的分支。這些動脈承載著整個腦袋血液供應的重任，它們其中任何一條主干如果堵塞，就會象主干道發(fā)生事故，車輛堵塞非常嚴重，后果相當嚴重，很大區(qū)域的腦組織將在數小時內由于沒有血液和營養(yǎng)的供應而壞死，稱為腦梗死，因此，把這些主干動脈堵塞引起的腦梗死往往具有明顯的癥狀，如意識不清、偏癱、語言障礙、吞咽困難、半側身體感覺異常、眩暈等，醫(yī)生稱為“缺血性腦卒中”，這是最經典的“腦梗死”。有時，當主干動脈堵塞后壞死的腦組織分布區(qū)域很廣泛，則稱為“大面積腦梗死”，以示其嚴重性。然而，正是因為全身血脈心心相系，風動一葉，安有靜木？機體的血管系統(tǒng)在漫長的歲月里會遭受形形色色的摧殘和剝蝕，川流不息的血液本身就一刻不停地沖刷著血管，使河道不斷蒼老；吸煙時數百種有毒的化合物會通過呼吸道滲透到周身八脈，造成血管的收縮和硬化；血液中的脂質成份尤其是一種叫做低密度脂蛋白膽固醇的東西對河床的腐蝕尤其明顯，日久天長它可以讓河道中沉淀下一些難以移除的瘢痕，讓河道逐漸堵塞；血壓升高時，血管承受著更多的壓力和沖刷力，日久以后，血管就變得僵硬厚韌，而再也恢復不到原來的輕薄瑩潤了。這些改變，醫(yī)學上稱為“動脈硬化”，由此可見，動脈硬化是一個全身性的漸變過程，不僅大的血管會受到影響，微小的血管也會被連累。我們通常所說的“腔?！保词侵改X中的微小動脈閉塞后引起的一種疾病。那么，腔梗到底嚴重不嚴重？怎么治療？ 腔梗的嚴重程度不能一概而論。就像有人問發(fā)生6級地震嚴重不嚴重一樣，如果6級地震發(fā)生在偏鄉(xiāng)僻壤或遙遠的海域，它的后果并不嚴重，甚至除了地震監(jiān)測網可以探知外，人們可能都察覺不到；而如果發(fā)生在繁華的大都市，則可能出現(xiàn)巨大的災難性后果。從表面上看，腔梗無非是小動脈閉塞引起的問題，應該不是非常嚴重，但這些非重要區(qū)域的小動脈閉塞時后果當然并不嚴重，而如果在大腦的重要區(qū)域比如內囊、腦干等處，后果常常非常明顯。李醫(yī)生們每天都會遇到這樣的情況：有人腦袋當中大大小小有許多“腔梗”，但這個人倒是沒有癥狀，而有的人出現(xiàn)了明顯的偏癱和吞咽障礙，結果一查發(fā)現(xiàn)就一個小小的病灶在作祟。因此，腔梗的嚴重程度取決于腔梗發(fā)生的位置。如果查出好多個腔梗，醫(yī)生會說這是“多發(fā)腔梗”。多發(fā)腔梗一般不是一起發(fā)生的，通常是逐漸發(fā)生。從一開始的第一個腔梗起，每一次腔梗的發(fā)生都不一樣，有時沒有癥狀，有時有癥狀，其主要的決定因素仍然是發(fā)生的位置。如果任其發(fā)展下去，腔梗會逐漸增多，直到出現(xiàn)影響到腦的高級神經功能，比如思維、記憶、判斷、語言等。進一步發(fā)展下去，可以導致癡呆。這幾年，對腔梗的判斷當中有一些誤區(qū)。第一位的是腔梗的診斷被擴大化了。因為現(xiàn)代醫(yī)學的進步，CT和MRI（核磁共振）的出現(xiàn)使得人們能很容易地看到腦袋內部的情況。然而如果50歲以上的人去做MRI，沒有在報告單中發(fā)現(xiàn)“腔?！薄ⅰ懊撍枨省敝愖盅鄣娜水攲偕僖?。而60歲以上的人群中，MRI報告正常的幾率更是罕見。這就意味著，并不能全憑檢查報告說事。正確的做法是去咨詢你信賴的醫(yī)生。第二位的誤區(qū)是關于一個很陌生的名詞“Virchow-Robin間隙”被報告為“腔?！钡囊膊簧僖姟Ｇ罢呤且环N生理現(xiàn)象，在MRI上頗似腔梗，因此，如不仔細觀察，這些正常的東西就被誤判為異常的東西，從而造成恐慌。第三位的誤區(qū)是關于發(fā)現(xiàn)腔梗的提示意義。多數情況下，腔梗并不預示一種嚴重的疾病即將到來，但有時候卻是。李醫(yī)生們經常碰到這樣的例子：在腦CT上看到一個患者有個很小的腔梗，但進一步檢查他的腦內血管和頸部血管，結果卻非常嚴重，腦動脈的一支主干已經狹窄到快要閉塞的程度！這就是常常說的“小問題、大麻煩”的來歷。如果這樣的腔梗不進行強有力的治療，仍然悠游自在，暴風雨不久就會來臨。 那么，既然腔梗這么不簡單，如果發(fā)現(xiàn)了，應該怎么對付呢？現(xiàn)在，醫(yī)學對于這種疾病已經有了足夠的認識，形成了一整套的診療體系。如果你在查體中發(fā)現(xiàn)了腔梗，應該盡快到值得信賴的腦血管醫(yī)師那里去就診，他會安排一些評估檢查，以確定疾病的具體情況。然后根據具體的情況，制定相應的治療策略。那種不論三七二十一發(fā)現(xiàn)腔梗就去診所吊液體打點滴的做法十分不值得提倡。首先是治療沒有針對性，其次是沒有連續(xù)性，再次是沒有安全性。老張聽了李醫(yī)生的一席話，心里面明鏡似地。他高高興興拿著單子去檢查了。幾天后，李醫(yī)生告訴老張，真的沒事了。老張喜滋滋地回單位去了，旁人問老張檢查出來啥問題了，老張?zhí)ぬ崒嵔o那人回了一個字：NO！2012年07月07日6985
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李凱副主任醫(yī)師 北京大學第一醫(yī)院 神經內科 腦卒中又稱為中風，中國每年約有150萬-200萬新發(fā)腦卒中病例，校正年齡后的每年腦卒中發(fā)病率約為116-219/10萬人口，每年腦卒中死亡率約為58-142/10萬人口。目前我國現(xiàn)存腦血管病患者700余萬人，腦卒中后約一半的幸存者留有明顯的功能殘疾，很多都需要在醫(yī)院、養(yǎng)老院等醫(yī)療機構度過余生。上面這些冷冰冰的數字似乎有些遙遠，但腦血管病已經是中國人第一大死因，超過了可怕的癌癥、心梗，足可見其流行程度。很多人聞癌色變，體檢時一聽到和瘤、癌、占位性病變、腫塊、腫物、XX腫、甚至英文簡寫CA有關的詞匯，就心驚肉跳，坐臥不寧，一定要弄明白到底是良性的還是惡性的。可是對于腦卒中這個巨大的威脅卻缺乏必要的警惕。一般人群對于腦卒中的預防，急性期的及時識別、送診，對病情及治療的了解，在我國還有著巨大的提升空間。卒中分為缺血性和出血性，前者約占總數的60-80%，剩下的為出血性腦卒中。前者常又被稱為腦梗死、腦梗塞、腦血栓、腦栓塞、“腦血管堵了”等，后者又常稱為腦出血、腦溢血等等。目前的技術手段下，對于缺血性腦卒中的治療、預防相對更為有效，而缺血性腦卒中又最為常見。就先介紹急性缺血性性卒中急性期的識別與治療。為什么我要以這個話題作為我的科普系列的第一篇文章呢？因為我常常處在急診工作的一線，見到過大量急性缺血性腦卒中的患者，因為種種原因，到達醫(yī)院時已經遠遠超過了接受最有效治療的時間窗，簡單說，就是來的太晚了，本來有可能預后再好一些，只是晚了幾個小時，就喪失了一次改變命運的機會，這是最讓人惋惜的。為什么幾個小時的差別，就讓人如此地惋惜呢？因為我們的腦組織非常嬌氣，完全中斷血液供應后，幾分鐘就出現(xiàn)細胞壞死。但急性缺血性腦卒中時沒這么簡單，由于人腦是由一套復雜的網狀管道系統(tǒng)供應血液，這些管道雖然互相溝通，可也有各自的勢力范圍。當一根主要血管因為血栓形成或者栓塞（這兩個詞有一引起差別，但都是血管被堵住了，差別以后再說，對于今天的話題，影響不大），它供應的腦組織會立即處于饑餓狀態(tài)。但由于這個復雜網絡的存在，有一些其他血管的支援，它供應的腦組織并不會一下子完全壞死，隨著這些細胞饑餓時間的延長，它們會一批批的死去。因此，我們的主要任務就是在大批腦細胞死掉之前，趕緊把閉塞的血管開通，讓它們重新得到血液的供血。老外總是在強調一句話：time is brain，時間就是大腦。這絕對是爭分奪秒的事情。有可能發(fā)病2個小時后到醫(yī)院，趕緊用藥，能挽救80%的細胞，這次腦卒中完全不留后遺癥，但5個小時后到醫(yī)院，無論怎么用高科技，頂多能挽救20%的腦細胞就不錯了，會留下明顯后遺癥，而且這時候開通血管，由于腦組織里面的血管也已經破爛不堪，即使有血流恢復，就會像長江大堤壞了缺口一樣，涌到血管外，造成繼發(fā)的腦出血，結局更為可怕。 Time is brain.通過上面的介紹，第一腦血管病特別是急性缺血性腦卒中很常見，很可怕。其次，能否采取有效的治療手段，和到醫(yī)院的時間密切相關，一定是越早越好。那我們是不是要人人自危呢？當然不必，醫(yī)學發(fā)展這么多年，有很多方法了解哪些人容易得腦血管病，他們才是我們需要重點盯防的對象。了解哪些人容易得腦血管病，才會有針對性的警惕。普及這方面的知識。一方面高危人群自己可以學習相關知識，平時預防，萬一發(fā)病了及時、果斷采取正確的措施，另一方面，高危人群的家屬、朋友、同事也具備相關的知識，一方面督促預防，另一方面，在周圍人發(fā)病時，能及時采取正確的措施，使患者有最好的預后。研究表明，患者得腦血管病后，大多數是由家屬、朋友、同事送來醫(yī)院的，因此對于高危人群和他周圍的人普及相關知識都很重要。首先我們了解一些重要的危險因素，危險因素就意味著具備這些因素的人得腦血管病的風險高。第一個需要重視的就是年齡，年齡越大，腦卒中的風險越高，55歲以后，每過10年，卒中的危險性增加1倍，如果再伴有家族史和后面的一些因素，就更值得警惕了。其他的一些大家已經耳熟能詳了：高血壓病、糖尿病、高脂血癥，這里需要強調的還有吸煙、房顫、冠心病、心衰、頸動脈和外周動脈病變、缺乏體力活動、肥胖、飲食中缺乏蔬菜、水果等。簡單講，具備這些條件越多，得腦血管病的風險越高。誰的周圍沒有老年人呢？考慮到隨著中國經濟的發(fā)展，居民生活方式的改善，上述危險因素是非常廣泛的。因此，幾乎對于我們每一個人，了解一些腦卒中的知識都是必要的。首先要及時識別，只有及時識別腦卒中，才有可能進行后面的步驟。這里推薦辛辛那提大學建立的FAST，最為簡單易記。face，看患者有無面部不對稱，俗稱口角歪斜、口眼歪斜、嘴歪了。。。。，arm,患者有無上肢力弱，是否可以雙上肢平舉，speech，患者是否可以流利、清晰的說話，有無語言功能障礙。在院前急救的情況下，新出現(xiàn)上述一種情況，有72%的可能為急性缺血性腦卒中，若三種情況同時出現(xiàn)，有85%的可能為急性缺血性腦卒中。FAST由于腦卒中是急癥，一方面，來診的延遲會錯失獲得更好治療的寶貴機會。另一方面，約1/3的患者會在起病的最初幾天內出現(xiàn)病情的加重，雖然對于這些加重的患者，并不是都能通過治療有效的好轉，但至少在醫(yī)院內會比在家增加好轉的機會。因此，我們要關注高危人群，在他們出現(xiàn)腦卒中相關癥狀時，要盡快送到合適的醫(yī)院接受治療。說了半天要及時發(fā)現(xiàn)，來到醫(yī)院，那到了醫(yī)院，會發(fā)生什么事情呢？首先，醫(yī)生會根據患者的發(fā)病過程，既往病史（評估危險因素和相關的一些病史、過敏史等等），檢查患者神經系統(tǒng)、心臟等的功能（通過自己的五官和聽診器、叩診錘等工具），結合自己的知識和經驗，判斷是否為新發(fā)的急性缺血性腦卒中。如果懷疑，立即去抽血化驗一些必需的項目，如凝血功能、幾類血細胞的情況、心臟情況等等，立即去做頭CT，條件好的話有可能做MRI（核磁共振），通過影像學直觀的判斷患者腦子里到底發(fā)生了什么。通過上述流程，如果診斷是急性缺血性腦卒中，可以在4.5到6個小時內給予溶栓治療（多數是通過靜脈，也有醫(yī)院具備經動脈的條件，前者和輸液差不多，后者需要進導管室，在X線下，通過導管進入體內，直接用藥物甚至器械開通閉塞血管），盡快恢復缺血腦組織的血液供應。當然這些恢復血液灌注的方法一不是百分之百有效，二也伴隨著一定的風險。溶栓的藥物，歐美一般是重組組織型纖溶酶原激活物(愛通立，rtPA)，國內除了rtPA（每個人約需要花費五千至一萬人民幣），尿激酶（幾百元人民幣）也是可以用的。從人群的角度講，不溶栓的患者100個人里面，可能三十個左右可以完全恢復正常，溶栓的患者100個人里面，可能四十個左右可以完全恢復正常。也就是說，給患者增加1/3完全恢復的機會。但是，有可能增加腦出血的風險，雖然非常少，但也是有可能發(fā)生的。不過腦出血的風險和溶栓治療可能的獲益相比，還是獲益更為顯著。因此，各國的行業(yè)指南均將溶栓推薦為急性期最佳治療。但由于腦組織的脆弱，和溶栓的出血并發(fā)癥，為了確保治療的有效性和安全性，專家們給溶栓治療規(guī)定了許多禁忌癥，一定要在治療前仔細核對。 CT腦梗示意圖溶栓治療僅僅是增加患者好轉的機會，因此，即使溶栓也可能會有1/6至5/1的患者在卒中后不久死亡，仍然會有1/3多的患者遺留明顯的功能殘疾，因此，當患者接受治療，如果療效不好，甚至病情惡化、死亡時，也不要一味的怪罪醫(yī)生，畢竟生、老、病、死是自然規(guī)律，我們的醫(yī)學還是有限的，即使是把全國最好的藥物和設備都用上，人得了病還是會致殘、死亡?，F(xiàn)在國內有的醫(yī)院不太敢應用溶栓治療急性缺血性腦卒中，和國內的醫(yī)療環(huán)境有一定關系。試想，在當前醫(yī)鬧頻出的環(huán)境下，萬一溶栓后，患者病情加重甚至死亡，特別是出現(xiàn)腦出血的并發(fā)癥時，家屬把病情加重、死亡歸罪于醫(yī)生，醫(yī)生要面臨多么大的壓力，甚至人身安全都有可能受到威脅。這種情況下，求穩(wěn)就成為一種常見的心態(tài)，寧肯少做這種風險稍高的治療，不要因治療而出事。其結果就是很多急性缺血性腦卒中的患者不能及時得到最有效的治療，錯失良機，遺留功能殘疾甚至死亡。醫(yī)務人員和患者、家屬的目標是一致的，大家互相理解，積極合作，患者才會得到更好的治療。主要參考文獻：1. 中華醫(yī)學會神經病學分會腦血管病學組急性缺血性腦卒中診治指南撰寫組, 中國急性缺血性腦卒中診治指南2010. 中華神經科雜志, 2010. 43(2): 146-153.2. 中華醫(yī)學會神經病學分會腦血管病學組“卒中一級預防指南撰寫組”. 中國卒中一級預防指南2010. 中華神經科雜志, 2011; 44: 282-2883. 中華醫(yī)學會神經病學分會腦血管病學組缺血性腦卒中二級預防指南撰寫組. 中國缺血性腦卒中和短暫性腦缺血發(fā)作二級預防指南2010. 中華神經科雜志 2010; 43: 154-1604. 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