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趙辰生副主任醫(yī)師 山西省心血管病醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科 一、對后循環(huán)缺血的認(rèn)識及其定義和意義后循環(huán)又稱椎基底動脈系統(tǒng)，由椎動脈、基底動脈和大腦后動脈組成，主要供血給腦干、小腦、丘腦、枕葉、部分顏葉及上段脊髓。后循環(huán)缺血(posterior circulation ischemia)旱，常見的缺血性腦血管病，約占缺血性卒中的20%。1.后循環(huán)缺血的認(rèn)識歷史：上世紀(jì)50年代，發(fā)現(xiàn)一些頸動脈系統(tǒng)短暫性腦缺血發(fā)作（TIA)患者有頸動脈顱外段的嚴(yán)重狹窄或閉塞，推測乃因之而致血管分布區(qū)組織僅靠側(cè)支循環(huán)供血，處于相對缺血狀態(tài)，稱為“頸動脈供血不足”(carotid insufficiency) 。將此概念引申到后循環(huán)，產(chǎn)生了“椎基底動脈供血不足”( vertebrobasilar insufficicncy，VBI)的概念?？梢姡?jīng)典的VBI概念有兩個含義，臨床上是指后循環(huán)的TIA，病因上是指大動脈嚴(yán)重狹窄或閉塞導(dǎo)致的血流動力學(xué)性低灌注。20世紀(jì)70年代后，明確頸動脈系統(tǒng)缺血只有TIA和梗死兩種形式，“頸動脈供血不足”概念即不再使用。然而，由于對后循環(huán)缺血認(rèn)識的滯后，VBI概念仍被廣泛使用，并產(chǎn)生一些不確切的認(rèn)識:如多將頭暈/眩暈歸咎于VBI;將頸椎骨質(zhì)增生當(dāng)作VBI的重要病因;更有將VBI的概念泛化，認(rèn)為它是一種既非正常又非缺血的狀態(tài)。這些情況在我國尤為嚴(yán)重，導(dǎo)致VBI概念不清、診斷標(biāo)準(zhǔn)不明、處置不規(guī)范。2.后循環(huán)缺血的認(rèn)識現(xiàn)狀:20世紀(jì)80年代后，隨著臨床研究的深入和研究技術(shù)的發(fā)展，對后循環(huán)缺血的臨床和病因有了幾項重要認(rèn)識： ( 1)后循環(huán)缺血的主要病因是動脈粥樣硬化，而頸椎骨質(zhì)增生僅是罕見的情況；(2)后循環(huán)缺血的最主要機(jī)制是栓塞； (3)無論是臨床或影像學(xué)檢查都無法可靠地界定既非正常又非缺血的狀態(tài)；(4)雖然頭暈/眩暈是后循環(huán)缺血的常見癥狀，但頭暈/眩暈的常見病因卻并不是后循環(huán)缺血?；谝陨险J(rèn)識，國際上已用后循環(huán)缺血概念取代了VBI概念，國際疾病分類中已不再使用VBI。3.后循環(huán)缺血的定義：是指后循環(huán)的TIA和腦梗死。其同義詞包括椎基底動脈系統(tǒng)缺血、后循環(huán)的TIA與腦梗死、椎基底動脈疾病、椎基底動脈血栓栓塞性疾病。鑒于MRI彌散加權(quán)成像(DWI)發(fā)現(xiàn)約半數(shù)的后循環(huán)TIA有明確的梗死改變且TIA與腦梗死的界限越來越模糊，因此用后循環(huán)缺血涵蓋后循環(huán)的TIA與腦梗死，有利于臨床操作。二、后循環(huán)缺血的發(fā)病機(jī)制和危險因素1.后循環(huán)缺血的主要病因和發(fā)病機(jī)制:(1)動脈粥樣硬化是后循環(huán)缺血最常見的血管病理表現(xiàn)。導(dǎo)致后循環(huán)缺血的機(jī)制包括：大動脈狹窄和閉塞引起低灌注、血栓形成及動脈源性栓塞等。動脈粥樣硬化好發(fā)于椎動脈起始段和顱內(nèi)段。(2)栓塞是后循環(huán)缺血的最常見發(fā)病機(jī)制，約占40%，栓子主要來源于心臟、主動脈和椎基底動脈。最常見栓塞在部位是椎動脈顱內(nèi)段和基底動脈遠(yuǎn)端。(3)穿支小動脈病變，包括玻璃樣變、微動脈瘤和小動脈起始部的粥樣硬化病變，好發(fā)于橋腦、中腦和丘腦。2.后循環(huán)缺血的主要危險因素：與頸動脈系統(tǒng)缺血相似，除不可調(diào)節(jié)的年齡、性別、種族、遺傳背景、家族史、個人史外，主要是生活方式(飲食、吸煙、活動缺乏等)、肥胖及多種血管危險因素，后者包括高血壓、糖尿病、高脂血癥、心臟病、卒中/TIA病史、頸動脈病及周圍血管病等。3.頸椎骨質(zhì)增生不是后循環(huán)缺血的主要原因：以往認(rèn)為l轉(zhuǎn)頭/頸可使骨贅壓迫椎動脈，導(dǎo)致后循環(huán)缺血，由于前庭神經(jīng)核對缺血敏感，故而產(chǎn)生頭暈/眩暈。這種以假設(shè)代替證據(jù)的模式是導(dǎo)致VBI診斷混亂的重要原因。而臨床研究則證明頸椎骨質(zhì)增生絕不是后循環(huán)缺血的主要危險因素，因為在有或無后循環(huán)缺血的中老年人群間，頸椎骨質(zhì)增生的程度并無顯著差別，只有血管性危險因素的不同；連續(xù)的椎動脈動態(tài)造影僅見個別有因骨贅引起的動脈受壓；進(jìn)行轉(zhuǎn)頸后的多普勒超聲檢查，未見有或無后循環(huán)癥狀者間椎動脈顱外段受壓比率有差異。三、后循環(huán)缺血的臨床表現(xiàn)和診斷1.后循環(huán)缺血的主要臨床表現(xiàn)：后循環(huán)缺血的常見癥狀:頭暈/眩暈、肢體/頭面部麻木、肢體無力、頭痛、嘔吐、復(fù)視、短暫意識喪失、視覺障礙、行走不穩(wěn)、或跌倒。后循環(huán)缺血的常見體征:眼球運(yùn)動障礙、肢體癱瘓、感覺異常、步態(tài)/肢體共濟(jì)失調(diào)、構(gòu)音/吞咽障礙、視野缺損、聲嘶、Honer綜合征等。出現(xiàn)一側(cè)腦神經(jīng)損害和另一側(cè)運(yùn)動感覺損害的交叉表現(xiàn)是后循環(huán)缺血的特征表現(xiàn)。后循環(huán)缺血的常見綜合征：后循環(huán)環(huán)TIA、小腦梗死、延腦外側(cè)綜合征、基底動脈尖綜合征、Weber綜合征、閉鎖綜合征、大腦后動脈梗死、腔隙性梗死(運(yùn)動性輕偏癱、共濟(jì)失調(diào)輕偏癱、構(gòu)音障礙-拙手綜合征、純感覺性卒中等) 。2.常被誤認(rèn)為是后循環(huán)缺血的臨床表現(xiàn):腦干結(jié)構(gòu)的致 密和血管支配與神經(jīng)結(jié)構(gòu)的非一一對應(yīng)特點(diǎn)，決定了絕大多數(shù)的后循環(huán)缺血呈現(xiàn)為多種重疊的臨床表現(xiàn)，極少只表現(xiàn)為單一的癥狀或體征。單純的頭暈/眩暈、暈厥、跌倒發(fā)作或短暫意識喪失等很少由后循環(huán)缺血所致。3.后循環(huán)缺血的評估和診斷：詳細(xì)的病史、體格檢查和神經(jīng)系統(tǒng)檢查是診斷的基礎(chǔ)。要仔細(xì)了解病史，特別是癥狀的發(fā)生、形式、持續(xù)時間、伴隨癥狀、演變過程及可能的誘發(fā)因素；要注意了解各種血管性危險因素;要注重對腦神經(jīng)(視覺、眼球運(yùn)動、面部感覺、昕覺、前庭功能)和共濟(jì)運(yùn)動的檢查。對以頭暈/眩暈為主訴者，一定要進(jìn)行Dix-Hallpike檢查以排除良性發(fā)作性位置性眩暈。對所有疑為后循環(huán)缺血的患者應(yīng)進(jìn)行神經(jīng)影像學(xué)檢查，主要是MRI檢查， DWI對急性病變最有診斷價值。頭顱CT檢查易受骨偽影影響，診斷價值不大，只適用于排除出血和不能進(jìn)行MRI檢查的患者。應(yīng)積極開展各種血管檢查，數(shù)字減影血管造影、CT血管造影、MRI血管造影和血管多普勒超聲檢查等有助于發(fā)現(xiàn)和明確顱內(nèi)外大血管病變。各種檢查各有特點(diǎn)，不同檢查間的相關(guān)研究還缺乏。經(jīng)顱多普勒超聲(TCD)檢查可友現(xiàn)椎動脈的狹窄或閉塞:但不能成為診斷后循環(huán)缺血唯一依據(jù)。多種心臟檢查有助于明確來自心臟或主動脈弓的栓塞。頸椎的影像學(xué)檢查不是首選或重要檢查。四、后循環(huán)缺血的防治1.急性期治療：目前仍缺乏專門針對后循環(huán)缺血的大樣本隨機(jī)對照研究結(jié)果，因此對后循環(huán)缺血的急性期處置與前循環(huán)缺血性卒中相同。應(yīng)積極開展卒中單元的組織化治療模式。對起病3 h內(nèi)的合適患者可以開展重組組織型纖溶酶原激活物(此-PA)靜脈溶栓治療。有條件者行動脈溶栓治療，治療時間窗可適當(dāng)放寬。對所有不適合溶栓治療且無禁忌證者，應(yīng)予以阿司匹林100-300mg/d治療。其他治療措施可參考國內(nèi)外相關(guān)的治療指南。2.預(yù)防：參考國內(nèi)外相關(guān)的防治指南控制各種血管性危險因素。鑒于栓塞多見，應(yīng)積極開展病因檢查。診斷明確者應(yīng)進(jìn)行抗栓治療。單用或聯(lián)合使用抗血小板制劑有重要的預(yù)防作用。應(yīng)探索血管成形支架術(shù)的療效。3.宣教：積極開展后循環(huán)缺血尤其是醫(yī)師的繼續(xù)再教育，更新觀念和知識，不再使用VBI概念。應(yīng)加強(qiáng)宣教，正確掌握后循環(huán)缺血的早期表現(xiàn)，實現(xiàn)早發(fā)現(xiàn)、早診斷。應(yīng)正確認(rèn)識后循環(huán)缺血的危險因素，建立科學(xué)的預(yù)防觀。五、后循環(huán)缺血的臨床研究應(yīng)積極推動我國在此領(lǐng)域的臨床研究，建立國家性或地區(qū)性的登記系統(tǒng)和數(shù)據(jù)庫。應(yīng)規(guī)范后循環(huán)缺血的診斷標(biāo)準(zhǔn)和防治措施。六、有關(guān)后循環(huán)缺血的幾個重要認(rèn)識1.后循環(huán)缺血包括后循環(huán)的TIA和腦梗死。2.后循環(huán)缺血的主要病因與前循環(huán)缺血相同，頸椎病不是主要病因。3.頭暈/眩暈是后循環(huán)缺血的常見表現(xiàn)，但頭暈/眩暈的常見病因卻并不是后循環(huán)缺血。4.后循環(huán)缺血的診斷、治療和預(yù)防應(yīng)與前循環(huán)缺血一致。中國后循環(huán)缺血專家共識組專家(按照姓氏漢語拼音順序):陳海波(北京醫(yī)院)，陳康寧(第三軍醫(yī)大學(xué)附屬西南醫(yī)院)，陳曉春(福建醫(yī)科大學(xué)協(xié)和醫(yī)院)，程條(天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院)，董強(qiáng)(上海復(fù)旦大學(xué)華山醫(yī)院)，董綏君(廈門市第一醫(yī)院)，馮加純(吉林大學(xué)第一醫(yī)院)，賀茂林(北京世紀(jì)壇醫(yī)院)，胡長林(重慶醫(yī)科大學(xué)附二院)，胡興越(浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院)，胡學(xué)強(qiáng)(中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院)，季曉林(福建省級機(jī)關(guān)醫(yī)院)，郎森陽(北京解放軍301醫(yī)院)，李焰生(上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院)，劉春風(fēng)(蘇州大學(xué)附屬第二醫(yī)院)，劉鳴(四川大學(xué)華西醫(yī)院)，潘小平(廣州市第一人民醫(yī)院)，戚曉昆(北京海軍總醫(yī)院)，汪昕(上海復(fù)旦大學(xué)中山醫(yī)院)，王麗娟(廣東省人民醫(yī)院)，王擰(福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院)，王少石(上海市第一人民醫(yī)院分院)，王偉(華中科技大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院)，王維治(哈爾濱醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院)，王伊龍(北京天壇醫(yī)院)，王擁軍(北京天壇醫(yī)院)，余華峰(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院)，曾進(jìn)勝(中山醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院)，張朝東(中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院)，張?zhí)K曉(華中科技大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院)，張茵(北京安貞醫(yī)院)，張微微(北京軍區(qū)總醫(yī)院)，周盛年(山東大學(xué)齊魯醫(yī)院)2012年04月02日
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章文斌主任醫(yī)師 南京腦科醫(yī)院 神經(jīng)外科 據(jù)衛(wèi)生部統(tǒng)計， 我國腦卒中的年發(fā)病率1997年達(dá)到200／10萬，超過300萬人，因腦卒中死亡者已躍居首位，存活者中約3／4不同程度地喪失勞動力。 缺血性腦卒中的原因之一是頸動脈粥樣硬化性狹窄。據(jù)報告，美國60歲以上的腦卒中病人中，頸動脈粥樣硬化約占70％。Tegler用超聲檢查168例腦卒中病人，發(fā)現(xiàn)109例系頸動脈狹窄所致。在腦卒中發(fā)生后12小時內(nèi)行腦血管造影檢查，超過90％的病例可發(fā)現(xiàn)有動脈狹窄，其中50％在顱外段頸動脈?？梢?，缺血性腦卒中與頸動脈粥樣硬化性狹窄關(guān)系密切。 頸動脈狹窄的確診多年來有賴于數(shù)字減影動脈造影（DSA），迄今仍是“金標(biāo)準(zhǔn)”。但DSA畢竟有一定創(chuàng)傷，且偶可出現(xiàn)粥樣硬化斑塊或血栓脫落、動脈痙攣等并發(fā)癥，因此，近年來無創(chuàng)檢查越來越受到人們的青睞，主要有超聲、磁共振血管造影（MRA）和CT血管造影（CTA）。 早在20世紀(jì)50年代初，美國的Spence（1951）即首先開展了頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)。1953年DeBakey為頸內(nèi)動脈完全閉塞者行內(nèi)膜切除而成功地重建了血流。半個世紀(jì)以來，尤其是1991年北美有癥狀頸動脈內(nèi)膜切除試驗協(xié)作組（NASCET）和歐洲頸動脈外科試驗協(xié)作組（ECST）等多中心大規(guī)模的隨機(jī)試驗結(jié)果公布以后，動脈內(nèi)膜切除方法的地位已毋庸置疑，美國的年手術(shù)量高達(dá)10萬例。我國的頸動脈內(nèi)膜切除開展得較晚，究其原因，很大程度上是囿于人們的傳統(tǒng)觀念：東方人顱外段頸動脈病變少見。這種觀念顯然缺乏依據(jù)，難免偏頗。所幸我國神經(jīng)內(nèi)外科界已經(jīng)重視這一問題，國家已將之列入“九五”和“十五”重點(diǎn)攻關(guān)項目。 頸動脈內(nèi)膜切除的手術(shù)指征取決于病人的臨床表現(xiàn)和病變特征。對病變特征，以往多注意粥樣硬化所致的動脈狹窄程度，近年來則愈來愈強(qiáng)調(diào)粥樣硬化斑塊的病理。許多資料表明，不穩(wěn)定斑塊（纖維帽薄或破裂、潰瘍形成、斑塊內(nèi)脂質(zhì)成分較多或出血）較之穩(wěn)定斑塊容易產(chǎn)生癥狀。因此，目前多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，對TIA（暫時性缺血發(fā)作）病人而言，（1）凡多次發(fā)作，且證實有相應(yīng)的頸動脈狹窄；（2）雖為單次發(fā)作，但頸動脈狹窄≥70％；（3）影像學(xué)檢查證實斑塊不穩(wěn)定；（4）內(nèi)科治療無效者，均應(yīng)考慮手術(shù)。TIA發(fā)作頻繁，頸動脈高度狹窄（＞90％）或有血栓形成，先前存在的頸部雜音突然消失者，應(yīng)盡早甚至急診手術(shù)。除TIA以外，已經(jīng)發(fā)生卒中的病人，如果檢查證實有頸動脈狹窄，也應(yīng)考慮手術(shù)。因為研究表明，顱外頸動脈病變所致的缺血性卒中，年復(fù)發(fā)率為5％～20％，5年達(dá)到50％，如果首次卒中后采用內(nèi)膜切除治療，可使年復(fù)發(fā)率降至2％。當(dāng)然，動脈內(nèi)膜切除的目的不僅是改善已有功能障礙，更是防止再次卒中，手術(shù)時機(jī)亦應(yīng)因人而異。至于對無癥狀的頸動脈狹窄是否手術(shù)，尚有爭議。多數(shù)學(xué)者主張，若狹窄＞70％，或斑塊不穩(wěn)定，即使暫無癥狀，亦應(yīng)考慮手術(shù)。 頸動脈內(nèi)膜切除的術(shù)中監(jiān)測技術(shù)亦有許多進(jìn)展，包括血管完整性監(jiān)測（殘余壓測定，局部腦血流量測定，經(jīng)顱多普勒超聲和術(shù)中OPG等）和腦功能監(jiān)測（腦電圖，體感誘發(fā)電位和近紅外線光譜分析等）兩大類，目前臨床應(yīng)用最多的是腦電圖、誘發(fā)電位和經(jīng)顱多普勒超聲。關(guān)于術(shù)中分流，雖然既有常規(guī)分流者，亦有從不采用者，但多數(shù)學(xué)者認(rèn)為應(yīng)根據(jù)病人的具體情況和術(shù)中監(jiān)測結(jié)果而定。 頸動脈狹窄是導(dǎo)致缺血性腦中風(fēng)的主要原因，頸動脈粥樣硬化粥樣斑塊會使管腔狹窄甚至閉塞，或脫落的碎片阻塞較小的血管，都會發(fā)生缺血性卒中。表現(xiàn)為突然發(fā)作的麻木、感覺異常、語言障礙、上肢或下肢無力，面肌麻痹和單眼突發(fā)視力喪失，甚至造成偏癱、失語等。對有閉塞性腦血管病高危因素者，如年齡40歲以上，有高血壓、糖尿病、動脈硬化者；常有頭暈不適者；有短暫性腦缺血癥狀或以往有短暫性腦缺血病史者，每年都應(yīng)做一次頸動脈檢查。頸動脈嚴(yán)重狹窄的患者，可切除粥樣斑塊，使頸動脈重新暢通，能夠大大降低以后發(fā)生卒中的可能性。2012年03月06日2744
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許二赫主任醫(yī)師 宣武醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科 腦梗死作為常見病和多發(fā)病已成為危害健康和生命的重大社會問題，由于社會的發(fā)展，我國民眾生活水平不斷提高，人口老齡化的速度正在明顯加快，腦梗死對中老年人的威脅與危害顯得日益嚴(yán)重。腦梗死的致殘率很高，約有75％的腦梗死留有不同程度的后遺癥，不僅給患者帶來痛苦和生活不便，而且給家庭和社會帶來巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和不良影響，已經(jīng)成為一個很大的公共_衛(wèi)生問題，所以積極普及腦梗死的相關(guān)知識，努力降低發(fā)病率、死亡率和致殘率已是當(dāng)務(wù)之急。腦梗死定義腦梗死是由于腦組織供血障礙引起腦組織缺血缺氧，繼而發(fā)生壞死、軟化形成梗死灶的腦血管病，其原因有2種：一種是腦動脈壁粥樣硬化或其他因素造成管腔狹窄、甚至閉塞而導(dǎo)致局灶腦梗死，稱為腦血栓形成；另一種是身體其他部位的栓子脫落，如顱外動脈壁粥樣硬化的斑坎脫落的碎片、心臟瓣膜的敷生物脫落進(jìn)入腦循環(huán)，導(dǎo)致某一腦血管阻塞而形成局灶腦梗死，稱為腦栓塞。腦梗死的誘因有高血壓、糖尿病、肥胖、吸煙、酗酒、心腦疾病、遺傳等，另外年齡也是一個重要因素。腦梗死的治療對于急性期大面積梗死灶，應(yīng)及時應(yīng)用脫水劑以消除腦水腫，常用的有甘露醇。對于一般梗死灶，常用抗血小板聚集藥，如小劑量腸溶阿司匹林。使用鈣離子拮抗劑，如腦益嗪、西地靈等。使用血管擴(kuò)張劑，如復(fù)方丹參、燈盞花。使用活血化瘀藥，如田七粉、川芎、紅花、華佗再造丸等?；謴?fù)期主要進(jìn)行功能鍛煉。腦梗死的家庭護(hù)理做好心理護(hù)理：腦梗死一般是突然發(fā)生，作為一個正常人突然癱瘓了。無論是多么堅強(qiáng)的人，心理都難以接受這種狀態(tài)。由于腦梗死后遺癥的存在，患者在心靈上蒙受沉重的打擊，肉體上承受病痛折磨，加上給社會、家庭帶來沉重的負(fù)擔(dān)，特別是老年人，人體各種功能減退、生活不能自理，病人的急性期過后，需要較長的恢復(fù)階段，病人一般表現(xiàn)為煩躁厭世。我們要了解病人的心理狀態(tài)，對于患者的痛苦表示同情，對病人的態(tài)度要誠懇，語言要和氣，給予患者真誠的安慰、勸導(dǎo)、鼓勵。樹立既來之，則安之的觀點(diǎn)。向病人介紹康復(fù)的措施，其目的是調(diào)動病人的自我調(diào)節(jié)能力，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心?；颊叱Ｓ泄陋?dú)寂寞的心理，老年人最大的特點(diǎn)是害怕孤獨(dú)，這些情況常常被家人所忽視。因此家屬要多與病人攀談、耐心聽取病人的心聲、解決患者的需求?；颊叱霈F(xiàn)的記憶障礙，常給治療造成許多因難，有時記不住吃藥以及吃哪些藥，因此家屬要把1天的藥分好放在空小瓶內(nèi)。如1天服3次就準(zhǔn)備好3個空小瓶，要多督促。腦梗死患者情緒波動較大，性格多變，有時稍不注意就可能話不投機(jī)，所以要根據(jù)患者反饋的信息，及時調(diào)整自己的語言和談話內(nèi)容。語言障礙的護(hù)理：由于失語或失音障礙，不能通過正常的語言交流，以致于使病人情緒極度低落，要解決這一問題，我們可以讓病人讀一些簡單的詩詞和短句或卡片，經(jīng)常鼓勵病人多讀多講，并且逐個字糾正。肢體功能障礙的護(hù)理：要給患者保持肢體功能位置，癱瘓肢體的手指關(guān)節(jié)應(yīng)伸展稍屈，手中可放一卷海棉，肘關(guān)節(jié)微屈，上肢肩關(guān)稍外展，避免內(nèi)收，下肢的髂膝關(guān)節(jié)要伸展。為了防止足下垂，可以使踝關(guān)節(jié)稍背屈；為防止下肢外旋，可以在外側(cè)部放沙袋或其他自制支撐物。經(jīng)?；顒影c瘓的肢體，可以防止肢體攣縮、畸形，可以進(jìn)行針灸，肢體按摩，被動活動及坐起站立，逐漸步行鍛煉。皮膚的護(hù)理：由于活動障礙及感覺障礙，局部血管神經(jīng)營養(yǎng)不良。如果長時間壓迫，容易發(fā)生褥瘡，因此最好能讓患者睡氣摯床，注意更換體位，對壓紅的部位用紅花酒精按摩，以改善局部循環(huán)，每日用熱水擦浴。注意保暖，防止肺呼吸道感染，翻身時叩擊拍打背部，拍打時要用空心掌即掌心凹陷，而不能用實心掌，要不斷更換部位，用力要均勻，要鼓勵病人咳嗽以防墜積性肺炎的發(fā)生，適當(dāng)采取坐臥位。飲食方面：應(yīng)供給患者足夠的營養(yǎng)及水分?？梢赃x擇富含纖維素及維生素的蔬菜和水果及湯類和牛奶，注意保持口腔清潔，每次進(jìn)餐后給予溫開水含漱。排便異常的護(hù)理：患者常表現(xiàn)為大便秘結(jié)。要使患者養(yǎng)成排便的習(xí)慣，要定時排便，如起床后和睡前即使沒有便意也要做到按時排便，在早餐前給一杯熱飲料，可以促進(jìn)腸蠕動，還可以按摩腹部，方法是由右下腹向上，然后轉(zhuǎn)向左下腹順時針按摩，如果仍排不出就給予小劑量灌腸，如果有尿失禁可以留置尿管或準(zhǔn)備一些尿布更換，還要經(jīng)常用溫水擦洗，再涂擦一些護(hù)膚油。腦梗死病人的康復(fù)是一個緩慢的過程，對病人要有足夠的耐心，要鼓勵病人以堅強(qiáng)的意志去克服困難。當(dāng)癱瘓好轉(zhuǎn)時應(yīng)逐步鍛煉日常生活技能。鼓勵患者凡是個人力所能及的生活自理方面的事情，盡可能自己完成，如穿衣、洗臉、吃飯等，對有町能做的癱前從事的工作可逐步進(jìn)行。腦梗死預(yù)防腦梗死與高血壓、糖尿病等基礎(chǔ)病密切相關(guān)，因此需要積極預(yù)防和控制這些基礎(chǔ)病，要做到低鹽低脂、清淡飲食、少吃油膩、控制體重。人的口味是越吃越重的，吃鹽過量會增加心腎負(fù)擔(dān)，會引起高血壓。外界的氣候變化與腦梗死的發(fā)生有一定關(guān)系。惡劣的氣候變化可使人體血管調(diào)節(jié)功能發(fā)生紊亂，驟冷的氣溫，能刺激交感神經(jīng)興奮，從而引起小動脈收縮，容易引起腩梗死。高熱出汗，容易引起脫水，使血液濃縮，血液黏度增加。因此要注意回避突然出現(xiàn)的嚴(yán)寒酷暑。加強(qiáng)戶外活動，提高機(jī)體對外界的適應(yīng)能力。如散步、快步行走或打太極拳，以及其他戶外活動，做到人與自然相結(jié)合。我們都知道農(nóng)村的老年人經(jīng)常在田間地頭勞動，經(jīng)常洗衣做飯，他們的身體往往很好。運(yùn)用健身球運(yùn)動，提高手指靈敏度，因為十指連心還可以刺激手部的穴位，達(dá)到健腦的作用。注意洗澡前、洗完澡后，以及睡前、起床后要喝些白開水，預(yù)防血液濃縮。起床的時候動作要緩慢，在床上坐幾分鐘，等心神完全清醒后在下床，避免摔倒。腦梗死是醫(yī)學(xué)界疑、難、重、急病之一。因此，我們應(yīng)當(dāng)以積極預(yù)防、早發(fā)現(xiàn)、早治療為原則。平時注意活血化瘀，降低血液黏度，做好基礎(chǔ)病的防治，如高血壓、糖尿病、肥胖、心臟病的防治，不吸煙、不喝酒，提高健康意識和一些醫(yī)學(xué)常識，在日常生活中做好養(yǎng)生防變，就可以在很大程度上降低腦梗死發(fā)生幾率。本文系許二赫醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2011年12月28日14269
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周照新主治醫(yī)師 大同市第五人民醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科 一、外傷性腦梗死的發(fā)生機(jī)理： 1、血液流變學(xué)及動力學(xué)改變 創(chuàng)傷后的腦水腫、顱內(nèi)壓增高、腦灌注壓降低、血流緩慢及脫水藥物使用等，均可造成血液粘滯度的增加，凝血系統(tǒng)被激活，血管內(nèi)血栓形成。外傷后自由基反應(yīng)、外傷后的腦血管痙攣、高顱壓均等均可引起病灶及周圍組織發(fā)生過氧化反應(yīng)，這一惡性反應(yīng)產(chǎn)生大量有害的物質(zhì)如過氧化脂質(zhì)(LPO)，使超氧化物歧化酶(SOD)活性降低，引起血管收縮和凝血，從而形成局部梗死灶。這種在顱腦外傷后即已存在的微循環(huán)障礙和血流動力學(xué)變化在顱腦外傷后3～7天達(dá)到高峰。另外，腦皮層含有大量的Ⅲ因子，在嚴(yán)重腦外傷時,大量Ⅲ因子被釋放入血液循環(huán)，激活外源性凝血途徑。2、 腦血管損傷或壓迫 外傷及其繼發(fā)損傷可導(dǎo)致腦內(nèi)血管的閉塞和/或斷裂，骨折碎片也可損傷腦血管。1）ICA及V-BA損傷：頸前三角區(qū)的直接損傷，頭頸部過度前伸、旋轉(zhuǎn),導(dǎo)致ICA于頸椎橫突部受損，下頜骨骨折，口腔內(nèi)損傷（扁桃體窩），顱底骨折損傷某一骨段的ICA，或腦移位使ICA在硬膜環(huán)處損傷（老年人多見）。頸椎骨折脫位，后顱窩骨折，咽后壁損傷可致V-BA損傷。導(dǎo)致內(nèi)膜血栓形成，夾層血腫使傷處動脈狹窄、閉塞，或血栓向近遠(yuǎn)端蔓延、脫落形成遠(yuǎn)端梗死。2）穿支動脈損傷：由于頭部急劇旋轉(zhuǎn)引起腦內(nèi)尤其是腦中線部位等深部結(jié)構(gòu)之間的運(yùn)動速度和方向的不一致,產(chǎn)生剪切應(yīng)力而使血管損傷。腦深部的穿支動脈血管遠(yuǎn)離主干，細(xì)長且走行紆曲，屬終末分支，吻合支少，并且與頸內(nèi)動脈分支在解剖走行上成角較大，加之腦深部組織對血流動力學(xué)變化敏感，易受其影響。這些特點(diǎn)都使基底節(jié)梗死較易發(fā)生。3）腦血管直接受壓 重癥腦損傷時血腫或水腫直接壓迫血管，出現(xiàn)高顱壓表現(xiàn)甚至腦疝，而長時間腦疝使血管受壓于大腦鐮及小腦幕切跡,造成組織大面積梗死，如臨床較常見的小腦幕孔下疝嵌壓大腦后動脈，所致的該側(cè)枕葉梗死。4）不適當(dāng)?shù)臏p壓術(shù)：術(shù)后骨窗部位腦膨出，卡壓在骨窗邊緣，導(dǎo)致引流靜脈（多為大腦上靜脈）閉塞。 3、 腦血管痙攣 腦外傷后腦血管即發(fā)生痙攣,有人經(jīng)DSA證實外傷病人腦動脈痙攣的發(fā)生率最高達(dá)57%，外傷后SAH時血管活性物質(zhì)增多，引起血管痙攣,導(dǎo)致缺血改變而出現(xiàn)腦梗死。兒童腦血管纖細(xì)，血管內(nèi)膜未充分發(fā)育，植物神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育不完善，自我調(diào)節(jié)功能差，輕度外傷打擊即可引起腦分支血管的痙攣、閉塞，這也是造成兒童期外傷性腦梗死較成人多見的原因之一。 4、 醫(yī)源性因素：對重癥腦外傷患者習(xí)慣于使用較大劑量的脫水藥和止血劑，并且不恰當(dāng)?shù)南拗蒲a(bǔ)液量，致使患者經(jīng)常處于高凝和低血流量狀態(tài)而易發(fā)生腦梗死。 5、患者本身即存在動脈硬化、高血壓、嗜酒等自身因素引起的腦血管彈性差，受傷后更易誘發(fā)外傷性腦梗死。在原有動脈粥樣斑塊、腦動脈狹窄或頸椎骨質(zhì)增生等腦供血不足的情況下，在嚴(yán)重顱腦外傷時，易出現(xiàn)大面積梗死。雙側(cè)豆?fàn)詈它c(diǎn)狀鈣化的患者腦梗死發(fā)生率高，梗死恰發(fā)生于鄰近鈣化處，考慮可能與存在某種先天代謝性或內(nèi)分泌系統(tǒng)的潛在病變有關(guān)。 二、臨床特點(diǎn)：外傷性腦梗死主要表現(xiàn)為外傷后（1d～1w）出現(xiàn)的遲發(fā)性進(jìn)行性的偏癱、失語、偏盲、意識障礙等神經(jīng)功能廢損癥狀。臨床上可表現(xiàn)為兩種類型。一是以微循環(huán)障礙為主的腦梗死，發(fā)病時間多在1周內(nèi)，梗死范圍小，呈局灶性，常位于中線附近的腦白質(zhì)或基底核區(qū)，為動脈深穿支供血區(qū)梗死，腦血管造影不易發(fā)現(xiàn)，臨床診斷主要依據(jù)神經(jīng)系統(tǒng)缺失癥狀和CT及MRI檢查，治療及時效果較好。但如傷情未能控制，1周后出現(xiàn)的腦梗死，療效較差。二是以主要供血動脈血栓形成的皮質(zhì)性梗死，CT及 MRI檢查梗死范圍較大，中線結(jié)構(gòu)移位明顯。腦血管造影可發(fā)現(xiàn)閉塞部位，多為頸內(nèi)動脈及其分支主干梗死，發(fā)病時間與創(chuàng)傷機(jī)制和程度有關(guān)，也與治療過程是否順利有關(guān)。顱腦外傷后1周內(nèi)出現(xiàn)的腦梗死，多與創(chuàng)傷機(jī)制和程度有關(guān)，可稱之為外傷后急性腦梗死。1周后由于傷情未能控制或其他原因造成的腦梗死，可稱之為外傷后遲發(fā)性腦梗死。三、治療和非外傷性的并無差別。2011年10月21日6469
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招遠(yuǎn)祺主任醫(yī)師 廣東省中醫(yī)院 腦病內(nèi)科 中風(fēng)病作為中國古代四大“頑疾”之首，也是當(dāng)今社會“高發(fā)病率、高復(fù)發(fā)率、高致殘率、高致死率”的“四高”疾病。四高基本上囊括了本病的特點(diǎn)。中風(fēng)已成為我國城市和農(nóng)村人口的第一位致殘和死亡原因，缺血中風(fēng)作為卒中的主要類型，發(fā)病有逐年增多的趨勢。我國現(xiàn)存腦血管病患者700余萬人，其中約70%為缺血性腦卒中，全國每年用于治療中風(fēng)病的費(fèi)用估計要在100億元以上，加上各種間接經(jīng)濟(jì)損失，每年因本病支出接近200億元人民幣，給國家和眾多家庭造成沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。 很多患友第一個最關(guān)心的問題是“中風(fēng)病能不能治愈？” 這個問題很重要，也問得很實際，但問得不是很“客觀”。所以我們有必要了解中風(fēng)的治療手段。目前對于治療中風(fēng)（本文局限于缺血中風(fēng)，因為這占中風(fēng)的70%左右，也就是腦梗塞、腦梗死）有以下幾個全世界公認(rèn)的有效手段：1.時間窗內(nèi)（發(fā)病4.5小時內(nèi)）進(jìn)行r-tpa溶栓，因為要求時間比較嚴(yán)格，據(jù)部分學(xué)者統(tǒng)計，中國不到1%的患者能在時間窗內(nèi)接受此治療，溶栓治療最大的風(fēng)險在于出血；2.卒中單元，是指改善住院卒中患者醫(yī)療管理模式、提高療效的系統(tǒng)，為卒中患者提供藥物治療、肢體康復(fù)、語言訓(xùn)練、心理康復(fù)和健康教育。卒中單元的核心工作人員包括臨床醫(yī)生、專業(yè)護(hù)士、物理治療師、職業(yè)治療師、語言訓(xùn)練師和社會工作者，簡單而言就是綜合治理，并不是一針一藥就能解決的；3.抗血小板聚集治療，也就是大家俗稱的阿司匹林口服，但本治療主要是二級預(yù)防，也就是說降低再次發(fā)生卒中的風(fēng)險；4.房顫患者進(jìn)行抗聚治療，也就是常說的口服華法令。 當(dāng)然，以上治療就是大的治療原則，也就是國際上大家都基本上認(rèn)同的“指南”。但可以說，中風(fēng)不單獨(dú)是一個病，它可能是多種病最后導(dǎo)致的病理結(jié)果，比如說房顫、高血壓、糖尿病等都是造成中風(fēng)病的常見高危因素。 好了，再來回答大家，中風(fēng)病能否治愈？這問題就復(fù)雜了，如果說中風(fēng)的部位在相對的“靜區(qū)”也就是說不是很重要的區(qū)域，范圍又小，這樣的中風(fēng)患者治愈的幾率就很大了；但是如果中風(fēng)的部位比較重要，雖然很小范圍，比如說是在腦干（人類呼吸、心跳等高級中樞），那治愈的難度就相對較大，但并不是沒有機(jī)會；再者，如果是大血管狹窄，引起的大面積腦梗死，要恢復(fù)到起病前的狀態(tài)，那就相當(dāng)?shù)睦щy；。因此，希望大家在提出類似的問題之前，可以參考本人所寫的“怎么樣描述自己的求醫(yī)病歷”，這樣，醫(yī)生才能更接近客觀地回答你的問題。2011年09月14日6008
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張根明主任醫(yī)師 東直門醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科 每到秋冬季節(jié)，一些有腦梗死病史的中老年人就會到醫(yī)院要求輸液，“疏通血管”以預(yù)防腦卒中再發(fā)，這種現(xiàn)象已持續(xù)多年，無論在大、中、小醫(yī)院均是如此，目前醫(yī)學(xué)界主流觀點(diǎn)認(rèn)為“輸液預(yù)防腦梗死”不可取，而現(xiàn)實中換季輸液現(xiàn)象卻相當(dāng)盛行，這使得一些基層醫(yī)生感到十分困惑，本文擬就此問題進(jìn)行初步分析并給出建議以供參考。1 換季輸液背后的原因腦梗死患者之所以在換季時要求輸液“輸通血管”以預(yù)防腦卒中再發(fā)，其原因可歸納為以下幾個方面：1.1 防控意識增強(qiáng) 腦梗死給患者及其家庭帶來極大的痛苦，因此人們迫切需要對腦血管病進(jìn)行防控，隨著醫(yī)學(xué)知識的普及和健康宣教的深入，腦血管病預(yù)防觀念正逐年為廣大人群所接受，人們漸漸對腦血管病有了更多的了解，認(rèn)識到腦梗死在一定程度上是可防可治的，這是形成換季輸液現(xiàn)象的一個重要基礎(chǔ)。1.2 冬春季節(jié)高發(fā) 腦梗死是腦血管閉塞引起的一個臨床綜合征，其發(fā)病與季節(jié)呈明顯的相關(guān)性[1]，特別是在秋冬和冬春季節(jié)變換之際，腦血管病呈現(xiàn)高發(fā)態(tài)勢，這一現(xiàn)象具有鮮明的特征，為普通人群所自發(fā)認(rèn)識，而這一規(guī)律也被相關(guān)研究所證實，這就構(gòu)成了換季輸液的另一個重要原因。1.3 輸液起效迅速 對于急性腦梗死，醫(yī)院往往采用靜脈輸液的方式進(jìn)行治療，所用藥物通常是一些抗血小板制劑[2]和中藥注射劑[3]，部分患者從中受益，患者在既往的治療中得到了一些經(jīng)驗，即輸液往往會使臨床癥狀得到部分緩解而且起效迅速，因此，在進(jìn)行二級預(yù)防時，患者多主動選擇靜脈輸液。另外，基層醫(yī)生在臨床實踐中，對于具有中風(fēng)先兆表現(xiàn)的患者，采用靜點(diǎn)一些擴(kuò)血管藥或抗小血板制劑，往往能在一定程度上減輕患者的臨床癥狀，并從患者方面不斷得到正面的反饋，這使得基層醫(yī)生也愿意接受患者的要求，在腦血管病高發(fā)季節(jié)給患者輸液治療，這在無形中也對換季輸液現(xiàn)象起到了推動作用。2 醫(yī)學(xué)界的主流觀點(diǎn)由于“輸液預(yù)防腦梗死”現(xiàn)象越來越普遍，這引起了醫(yī)學(xué)界的重視，目前對于這一現(xiàn)象的主流態(tài)度是否定的，主要基于以下原因：2.1 輸液預(yù)防腦梗死沒有科學(xué)依據(jù) 患者預(yù)防性輸液主要是采用一些活血化淤、降低血黏度、抗自由基及抗血小板聚集的藥物，這些藥物從理論上講可能對防治腦血管病有一定作用，但是一個方案的可行性需得到循證醫(yī)學(xué)的驗證。目前“常規(guī)”輸液預(yù)防方法尚沒有得到科學(xué)、嚴(yán)謹(jǐn)、大規(guī)模的臨床驗證。2.2 輸液增加感染機(jī)會和輸液反應(yīng) 輸液是直接靜脈給藥，這就增加了發(fā)生感染和輸液反應(yīng)等[4]（如發(fā)熱、肺水腫、靜脈炎、空氣栓塞等）的機(jī)會。輸液過程中，進(jìn)入血管內(nèi)的雜物可引發(fā)血液感染，造成血管內(nèi)皮損傷，損傷之處可導(dǎo)致脂質(zhì)沉積，使動脈粥樣硬化，久而久之形成新% [' C' z) t5 d6 B7 P7 twww.jcys120.cn的栓塞。2.3 輸液不適宜作為二級預(yù)防措施 腦血管病的二級預(yù)防多需要長期乃至終生用藥，輸液只是一種暫時的給藥方式，因而不適宜作為二級預(yù)防措施。3 換季輸液現(xiàn)象的啟示那么輸液真能預(yù)防腦梗死再發(fā)嗎？輸液的應(yīng)用有哪些誤區(qū)？應(yīng)該如何正確對待腦梗死再發(fā)？輸液作為靜脈給藥方式，在病情變化迅速時為臨床提供了快捷的用藥途徑，在急性腦血管病防治中起到了重要的作用，但也確實存在應(yīng)用的誤區(qū)，主要是輸液的指征選擇不當(dāng)。應(yīng)當(dāng)強(qiáng)調(diào)的是，雖然腦梗死具有冬春季高發(fā)的特點(diǎn)，也不應(yīng)以季節(jié)作為選擇用藥方式的依據(jù)，是否以輸液的方式進(jìn)行治療還是應(yīng)該根據(jù)病情的輕重緩急來決定。3.1 有腦缺血癥狀 短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）和后循環(huán)缺血均是臨床常見的腦梗死先兆，此時的腦缺血癥狀是急性腦梗死的警告信號，應(yīng)視為急診而進(jìn)行緊急處理，此時應(yīng)采用靜脈給藥方式以盡快控制病情。兩者的發(fā)病機(jī)制主要涉及微栓塞、腦血管痙攣和血流動力學(xué)（低灌注）[5]，可針對性地選擇抗血小板聚集藥物如奧扎格雷鈉、緩解血管痙攣藥物如馬來酸桂哌齊特或尼莫地平和擴(kuò)容藥物如低分子右旋糖苷等治療，也可辨證選用中藥注射劑，如血塞通、燈盞細(xì)辛等活血化瘀或生脈注射液益氣養(yǎng)陰。待癥狀改善而病情趨于平穩(wěn)后，評價患者的危險因素采用口服藥物治療。3.2 無腦缺血癥狀 腦梗死病史是腦血管病的獨(dú)立危險因素，沒有腦缺血癥狀的患者也須積極進(jìn)行二級預(yù)防，主要目的是降低動脈粥樣硬化的原因、防止硬化斑塊破裂、使動脈內(nèi)膜穩(wěn)定和控制動脈硬化斑的發(fā)展[6]。此階段患者病情相對平穩(wěn)，除囑患者改變不良生活方式外，可采用口服藥物以控制危險因素，主要是針對基礎(chǔ)病的治療，包括高血壓、糖尿病、高脂血癥、高同型半胱氨酸血癥、房顫、腦供血動脈粥樣硬化性狹窄等。目前有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的措施主要是口服阿司匹林和他汀類藥物，也可選用活血化瘀中藥，如三七、銀杏葉等，改善血管功能、促進(jìn)側(cè)支循環(huán)建立。3.3 重視季節(jié)因素 腦血管病發(fā)病具有明顯的季節(jié)性特征，這與血管舒縮功能隨季節(jié)變化有關(guān)，特別是秋冬、冬春換季時氣候變化多端，冷熱交替往往會導(dǎo)致血管舒縮功能發(fā)生障礙，寒冷易使血管收縮，在動脈粥樣硬化的基礎(chǔ)上發(fā)生血管痙攣，從而導(dǎo)致心腦血管事件發(fā)生，因此換季時應(yīng)囑有卒中史的患者密切觀察病情變化，一旦出現(xiàn)頭痛、頭暈，面部、肢體麻木無力等癥狀時，要“即刻”到神經(jīng)科就診，明確診斷為短暫性腦缺血發(fā)作或后循環(huán)缺血時，可采用輸液方式進(jìn)行治療以及時控制病情，由于沒有任何一種腦梗死治療方法的效果優(yōu)于預(yù)防，因此，預(yù)防是降低腦梗死發(fā)病率最有效的措施?？傊?，正確認(rèn)識腦梗死的病因和發(fā)病機(jī)制，對腦血管病危險因素進(jìn)行長期干預(yù)，對于預(yù)防腦卒中再發(fā)至關(guān)重要，而這種預(yù)防要注意分層管理，針對病情不同的患者采用不同的治療方法。穩(wěn)定者，口服藥物；不穩(wěn)定者，靜脈輸液。由于腦梗死發(fā)病具有明顯的季節(jié)性，因此換季時應(yīng)密切觀察病情變化，視病情需要決定是否采用輸液治療。2011年09月12日8269
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付勇主任醫(yī)師 江西省中醫(yī)院 針灸科 一、概述腦梗死又稱缺血性腦卒中，是指各種原因引起腦血液供應(yīng)障礙致腦組織缺血、缺氧性壞死，出現(xiàn)相應(yīng)神經(jīng)功能缺損。臨床分為：腦血栓形成、腦栓塞及腔隙性腦梗死。本病屬中醫(yī)“中風(fēng)”等范疇。中醫(yī)認(rèn)為主要病因是風(fēng)、火、痰、瘀，病機(jī)是氣血逆亂，導(dǎo)致腦脈痹阻，從而“竅閉神匿，神不導(dǎo)氣”而發(fā)此病。臨床以猝然昏倒，不省人事，伴發(fā)口角歪斜、語言不利、半身不遂或無昏倒而突然出現(xiàn)半身不遂為主要癥狀的一類疾病。二、穴位熱敏化分布以頭面部、上肢及小腿內(nèi)側(cè)為高發(fā)區(qū)，多出現(xiàn)在百會、曲池、陽陵泉等區(qū)域。三、灸療操作采用我院自制熱敏灸艾條行熱敏灸，每次治療以特殊灸感消失為度，每日一至二次。根據(jù)上述穴位出現(xiàn)熱敏化的不同，按下述步驟分別依序進(jìn)行回旋、雀啄、往返、溫和灸四步法施灸操作：先行回旋灸3分鐘溫?zé)峋植繗庋?，繼以雀啄灸2分鐘加強(qiáng)敏化，循經(jīng)往返灸2分鐘激發(fā)經(jīng)氣，再施以溫和灸發(fā)動感傳、開通經(jīng)絡(luò)。四、典型病例病例1:彭某,男性，65歲,大學(xué)教授, 于2006年1月8日就診。主訴：右側(cè)肢體活動不利三天。患者自述06年1月6日晚飯時突感右側(cè)肢體乏力、麻木。于當(dāng)日赴附近醫(yī)院就診，診斷為腦梗死，于2006年1月8日來我科治療?；颊呱袂?，右上肢癱瘓,不能活動,右下肢活動不利呈跛行,伴右口角麻木。查:T 36.2℃，R 19次/分，P 76次/分，BP 140/80mmhg，舌質(zhì)淡，苔薄白,脈細(xì)澀。雙肺(-)，心(-)，右上肢肌力2級,肌張力下降,腱反射減弱；右下肢肌力4級,肌張力正常，腱反射稍亢進(jìn),霍夫曼氏征陽性,巴彬氏征弱陽性。 CT示:左基底節(jié)區(qū)腔隙性梗死。中醫(yī)診斷為缺血性中風(fēng)。西醫(yī)診斷為急性腦梗死。在西醫(yī)常規(guī)治療基礎(chǔ)上給予針灸治療。經(jīng)查，在患者百會穴、右曲池穴下1寸及右足三里穴處探及腧穴熱敏化現(xiàn)象，即用艾條懸灸法治療。灸百會穴處，患者感覺熱流灌注顱內(nèi)，繼則向四周擴(kuò)散,左側(cè)腦部明顯多于右側(cè)，灸感持續(xù)30分鐘后熱流回縮至體表，施灸點(diǎn)頭皮有灼熱感，遂結(jié)束該點(diǎn)施灸。換灸右曲池穴下1寸與右足三里穴處熱敏化穴，兩穴同時施灸，曲池穴下1寸處出現(xiàn)熱流入里后沿手陽明經(jīng)感傳，先上行至肩部，繼返回下行至食指末端。足三里穴處熱流向下傳導(dǎo)至足背，與足陽明經(jīng)感傳路線基本吻合。施灸約20分鐘后，熱感回縮至施灸點(diǎn)，施灸點(diǎn)出現(xiàn)體表灼熱感，乃停灸。完成一次治療。第二天患者右上肢可抬高及胸，下肢行走正常。繼續(xù)按前法施灸10次，每天1次?；颊甙Y狀逐漸消失，10天后肢體活動正常，右上、下肢肌力5級，肌張力正常，腱反射正常。病例2:患者張某，男，78歲，因右側(cè)肢體活動障礙27天于2010年1月7日擬“中風(fēng)；腦梗死”收入住院。患者于去年12月10日一陣咳嗽后突然出現(xiàn)昏迷，送南大一附院急診，頭顱CT示：左顳葉多發(fā)性腦梗死。南大一附院給予急救（具體方案不詳），該患者3天后神智轉(zhuǎn)清，右側(cè)肢體仍活動障礙，嗆咳，繼續(xù)脫水、降顱壓、抗感染等對癥治療， 12月18日復(fù)查頭顱CT示：左側(cè)顳葉、頂葉大面積腦梗死。診斷為“腦梗死；高血壓病”。病情平穩(wěn)于今年1月7日來本?？谱≡褐委煛Ｈ朐簳r癥見：右上下肢完全不能活動，精神差，心煩失眠，眩暈耳鳴，大便干結(jié)，小便通暢。查體：BP165/92mmHg，右上下肢肌力0級，肌張力低，右肱二頭肌腱反射及膝腱反射減弱，右霍夫曼征陽性，右巴彬斯基征陽性，舌紅苔少，脈細(xì)澀。入院診斷：中醫(yī)：中風(fēng)（中經(jīng)絡(luò)）陰虛風(fēng)動型；西醫(yī)：腦梗死，入院后以熱敏灸、針刺、中藥及康復(fù)訓(xùn)練為主，根據(jù)病情變化辨證施治，飲食清談易消化，低鹽低脂，加強(qiáng)患肢功能訓(xùn)練，注重勤翻身，預(yù)防褥瘡，預(yù)防其他并發(fā)癥。1月9日上午十時康復(fù)訓(xùn)練過程中，突發(fā)口吐白沫，四肢抽搐，牙關(guān)緊閉，診為“繼發(fā)性癲癇”，給予吸氧、安定注射、針刺人中等處理，上述癥狀10分鐘后緩解，次日，右上下肢完全不能活動，精神差，納寐差，大便干結(jié)，小便通暢，不愿接受針刺及康復(fù)訓(xùn)練，即給予熱敏灸位探查，經(jīng)查，于中脘、雙天樞穴探及穴位熱敏，即行雙天樞穴雙點(diǎn)溫和灸，數(shù)分鐘后感熱流如“水注”向腹腔深部灌注，并向下腹涌動，整個下腹部感到滾燙，自覺下腹溫度明顯高于施灸點(diǎn)皮溫，灸感持續(xù)約30分鐘后下腹熱流漸回縮至雙天樞穴并感皮膚灼熱后停灸，改于中脘穴施熱敏灸，數(shù)分鐘后感熱流擴(kuò)散并匯合一處，10分鐘后熱流漸深透至上腹部，感熱流涌動，整個上腹部溫?zé)崾孢m，該灸感持續(xù)約35分鐘后熱流漸回縮，且感施灸點(diǎn)皮膚灼熱，乃停灸，完成一次熱敏灸治療。次日查房，精神好轉(zhuǎn)，愿意接受康復(fù)訓(xùn)練，納寐可，大便1次，稍干結(jié)，小便通暢。繼續(xù)給予熱敏灸及常規(guī)對癥治療一月，右側(cè)肢體活動不利較入院明顯好轉(zhuǎn)，查右上肢肌力Ⅱ級，右下肢肌力Ⅳ級，肌張力稍高。病情好轉(zhuǎn)出院。2011年08月07日5549
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方力群主任醫(yī)師 哈醫(yī)大四院 神經(jīng)內(nèi)科 那么一名70歲的老大爺，因頭暈，右側(cè)肢體麻木一周入院，治療三天后經(jīng)過積極治療癥狀明顯好轉(zhuǎn)，而且大爺也非常注意醫(yī)生的囑咐，少活動，避免激動，生活起居規(guī)律。但是就在住院第三天晚上六點(diǎn)左右，他與其他病人在病房閑聊時，沒有任何征兆突然出現(xiàn)愣神，逐漸說不話來，左側(cè)肢體抬不起來，漸漸對周圍失去反應(yīng)。立刻做頭CT提示未見出血，因為發(fā)病只有半個小時，所以經(jīng)過溶栓治療后病人意識好轉(zhuǎn)，神經(jīng)缺失功能恢復(fù)，最后痊愈出院。這個病例提示我們應(yīng)該警惕腦栓塞的發(fā)生。 那么什么是腦栓塞？它又和人們談之色變的腦梗死有什么樣的區(qū)別？首先腦栓塞是指血液中的各種栓子（如心臟內(nèi)的附壁血栓、動脈粥樣硬化的斑塊、脂肪、腫瘤細(xì)胞、纖維軟骨或空氣等）隨血液進(jìn)入腦動脈而阻塞血管，當(dāng)側(cè)枝循環(huán)不能代償時，引起該動脈供血區(qū)腦組織缺血性壞死，出現(xiàn)局灶性神經(jīng)功能缺損。腦栓塞約占腦卒中的15%-20%。它的發(fā)病特點(diǎn)：任何年齡均可發(fā)病，一般發(fā)病前無明顯誘因，也很少有前驅(qū)癥狀。發(fā)病速度非?？?，癥狀常在數(shù)秒或數(shù)分鐘內(nèi)達(dá)到高峰，致殘率致死率都很高。而腦梗死又稱缺血性腦卒中，是指各種原因引起的腦部血液供應(yīng)障礙，使局部腦組織發(fā)生不可逆性損害，導(dǎo)致腦組織缺血、缺氧性壞死。它常見于中老年患者，病前多有腦梗死的危險因素，如高血壓、糖尿病、冠心病及血脂異常等。常在安靜狀態(tài)下或睡眠中起病，，約三分之一的患者有前驅(qū)癥狀。相比之下，腦栓塞比腦梗死發(fā)病速度更快，發(fā)病程度更重。那么什么樣的病人容易出現(xiàn)這種情況？腦栓塞的栓子種類很多，可有多種疾病所產(chǎn)生的栓子進(jìn)入血液，阻塞血管而誘發(fā)。而心臟病是腦栓塞的最常見原因。風(fēng)濕性心臟病二尖瓣狹窄，左心房擴(kuò)大，心臟血流緩慢、淤滯，易使血液凝固和血栓形成。當(dāng)血流不規(guī)則或心房纖顫時，這種附壁血栓容易脫落形成栓子，發(fā)生腦栓塞。細(xì)菌性心內(nèi)膜炎由于內(nèi)膜或內(nèi)膜下病變，細(xì)菌常附著在內(nèi)膜上繁殖，與血小板、紅細(xì)胞、血紅蛋白等集結(jié)成細(xì)菌性贅生物，脫落后隨血液進(jìn)入顱內(nèi)，也可發(fā)生腦栓塞。心肌梗塞時，心房和心室內(nèi)膜可受到損傷，而受傷的內(nèi)膜易發(fā)生附壁血栓，在心房纖顫等因素的作用下，血栓脫落形成栓子，也常造成腦栓塞。 另外，先天性心臟病、心臟粘液瘤、心臟手術(shù)等，也是造成心源性腦栓塞的原因。非心源性的栓子，較常見的是脂肪栓子和空氣栓子。當(dāng)長骨骨折時，或因骨折手術(shù)，骨髓中的脂肪球進(jìn)入血液，容易形成脂肪栓塞；而氣體栓子則常見于胸部、頸部開放性外傷及外科手術(shù)、人工氣胸、氣腹以及潛水員、飛行員不適當(dāng)減壓，形成氮?dú)馑ㄈ?；另外，肺靜脈栓塞，腦靜脈栓塞也是造成非心源性腦栓塞的原因。有的腦栓塞查不到栓子來源，稱為來源不明性的腦栓塞.。常有失語、偏癱或單癱、感覺障礙、昏迷等局灶性神經(jīng)體征。依栓塞血管的不同，可出現(xiàn)其它局灶性神經(jīng)系統(tǒng)體征和身體其它部位血管栓塞以及原發(fā)病的體征。 怎樣預(yù)防腦栓塞的發(fā)生？大多數(shù)病人、病人親友及部分醫(yī)務(wù)人員在對待該病的治療中，更多想到或期望的是有更好的藥物（實際上目前用于腦栓塞治療藥物的作用是十分有限的）使病人早日康復(fù)，而忽視了其他治療方面，如：病人的飲食，由于相當(dāng)數(shù)量的腦栓塞病人出現(xiàn)生活不能自理，甚至飲食不能（因吞咽困難），若不給予鼻飼（經(jīng)鼻插一管到胃，經(jīng)此管將食物直接注入胃內(nèi)），病人的營養(yǎng)、身體內(nèi)新陳代謝都會很快出現(xiàn)新的問題，如此，即使對腦栓塞本身的治療用藥再好，也難以收到好的治療效果。因此，應(yīng)當(dāng)把病人的生活護(hù)理、飲食、其他合并癥的處理擺在首要的位置。腦栓塞本身的治療原則是要改善腦循環(huán)、防止再栓塞、消除腦水腫、保護(hù)腦功能?？鼓?、溶栓等治療多僅在發(fā)病的早期有作用，因此更強(qiáng)調(diào)早期治療。皮下注射低分子肝素（副作用較?。┑瓤鼓齽υ缙诘哪X栓塞具有一定治療作用，因抗凝劑（尤其是肝素）引起出血的副作用，應(yīng)用時應(yīng)排除腦出血，并注意對患者血凝狀態(tài)進(jìn)行監(jiān)測。溶栓類藥物（如尿激酶、鏈激酶等）亦可能僅在早期發(fā)揮作用。用血管擴(kuò)張劑及降血壓的藥物時，一定注意病人的血壓，此類藥物所致的血壓過低將會導(dǎo)致腦缺血的進(jìn)一步加重，應(yīng)十分注意。低分子右旋糖酐可幫助降低血粘度、甘露醇等高滲脫水劑可緩解腦水腫，但應(yīng)用時要注意病人的心臟功能、腎功能情況，以免顧此失彼。對于已明確診斷為風(fēng)濕性瓣膜病、人工換瓣術(shù)后、冠心病伴心房纖顫、頸動脈等大動脈粥樣硬化等疾病者，應(yīng)選擇性給予華法令、阿司匹林、潘生丁、苯磺唑酮、藻酸雙酯鈉、塞氯匹啶（ticlopidine）活血素等藥物長期服用可較有效地預(yù)防腦栓塞的發(fā)生和再發(fā)。有條件的心臟瓣膜病患者應(yīng)盡早合適的心臟手術(shù)；初發(fā)心房纖顫患者應(yīng)予及時治療；外傷骨折病人的搬運(yùn)轉(zhuǎn)送應(yīng)符合急救轉(zhuǎn)送要求。病情穩(wěn)定后，在醫(yī)生的指導(dǎo)下盡早適度進(jìn)行癱瘓肢體等神經(jīng)功能缺損的康復(fù)鍛煉，樹立恢復(fù)生活自理的信心，配合醫(yī)療和康復(fù)工作，爭取早日恢復(fù)，由于神經(jīng)功能損害后的恢復(fù)有其自然規(guī)律，肌肉力量、感覺、語言等功能障礙的恢復(fù)快慢依腦損害的嚴(yán)重程度不同而異，大多數(shù)在病后兩周至半年內(nèi)逐漸恢復(fù)，病人、家屬必須了解這些知識，從而樹立起戰(zhàn)勝疾病、恢復(fù)自我的耐心、信心和毅力。社會及家庭給予患者精神及生活的支持，更有利于患者的恢復(fù)及生活質(zhì)量的提高。2011年06月27日18916
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楊春杰主任醫(yī)師 寧津縣人民醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科 1. NIH國家高血壓教育計劃臨床證據(jù)證實，腦血管病伴隨高血壓時要給予降壓治療，但是對于腦梗死急性期患者的高血壓，最好不給予治療除非血壓特別高，應(yīng)等到病情穩(wěn)定后再處理。即使給予降壓治療，也要緩慢進(jìn)行，避免造成直立性低血壓。當(dāng)使用溶栓藥物時，要仔細(xì)監(jiān)測血壓，當(dāng)收縮壓>180 mmHg，舒張壓>105 mmHg時，才考慮使用靜脈制劑控制血壓。2. 美國心臟病學(xué)會(AHA)卒中專家委員會制定的急性缺血性腦卒中治療指南(1994年)腦卒中后，常常出現(xiàn)動脈血壓升高，但是還沒有建立理想的治療方案。血壓升高可能是多方面的原因，包括腦卒中后應(yīng)急反應(yīng)、膀胱充盈、疼痛、隱性高血壓以及機(jī)體本身對腦缺氧和顱內(nèi)壓增高的生理反應(yīng)。當(dāng)患者轉(zhuǎn)移到安靜的房間、膀胱排空、疼痛控制和休息后，血壓可自然下降。如果顱內(nèi)壓得到控制，血壓也會下降。但是大多數(shù)患者血壓不會下降。在重度高血壓的情況下，降壓治療要謹(jǐn)慎，因為降壓藥物可能會使神經(jīng)功能缺損癥狀加重。一般學(xué)者認(rèn)為，大多數(shù)急性期腦卒中患者不需要給予抗高血壓藥物。如果使用降壓藥物，應(yīng)首選口服降壓藥物。對于血壓明顯升高的患者平均血壓>130 mmHg或收縮壓>220 mmHg，建議謹(jǐn)慎給予降壓藥物。3. 歐洲卒中促進(jìn)會(EUSI)急性缺血性腦卒中治療建議(2000年)血壓的監(jiān)測和治療是一個關(guān)鍵問題。傳統(tǒng)觀念認(rèn)為，每一個急性腦卒中患者都應(yīng)該進(jìn)行常規(guī)的降壓治療。但現(xiàn)在觀念已經(jīng)有所改變。許多急性腦梗死患者都會出現(xiàn)血壓升高。另外，梗死區(qū)域局部腦血流rCBF自動調(diào)節(jié)功能會存在障礙，而半暗帶血流量明顯依賴平均動脈壓MAP。缺血性梗死區(qū)血流和腦組織代謝需求出現(xiàn)不平衡，導(dǎo)致腦組織損傷。因此，為了預(yù)防不可逆的腦損害，應(yīng)維持rCBF在梗死閾15 mk/100 g腦組織/min以上。正常時，平均rCBF約為55 mk/100 g/min，正常情況下平均動脈壓在80～140 mmHg時，rCBF保持不變。如果維持合適的腦灌注壓CPP，可避免血壓下降。對于既往有高血壓的患者，建議將收縮壓維持在180 mmHg，舒張壓維持在100～105 mmHg之間。對既往沒有高血壓的患者，最好維持收縮壓在160～180 mmHg，舒張壓在90～100 mmHg。從這一情況來看，在缺血性腦卒中發(fā)病后，最好維持一定水平的高血壓，但不是指極度的血壓升高。當(dāng)收縮壓>220 mmHg或舒張壓>120 mmHg時在某些醫(yī)療中心，尤其是北美地區(qū)，收縮壓>240 mmHg，舒張壓>130 mmHg，為早期藥物治療的指征，即使如此，血壓也不能降得過快。在癥狀出現(xiàn)前1小時，下列指征提示應(yīng)立即進(jìn)行降壓治療，伴有心肌缺血、心功能不全、急性腎功能衰竭和急性高血壓性腦病。在缺血性腦卒中發(fā)病后前1小時給予降壓治療是危險的，因為平均動脈壓的下降可直接降低梗死區(qū)域的rCBF。另外，由于慢性高血壓造成某些腦卒中患者腦血流自動調(diào)節(jié)曲線右移。急性缺血性腦卒中發(fā)病后24～48小時患者降壓治療建議：①收縮壓180～230 mmHg和(或)舒張壓105～140 mmHg之間不進(jìn)行降壓治療；②重復(fù)測量時收縮壓>220 mmHg，舒張壓為120～140 mmHg時：卡托普利6.25～12.5 mg，口服；拉貝洛爾5～20 mg，靜脈注射；烏拉地爾10～50 mg，靜脈注射，然后，4～8 mg/h，靜脈注射；克樂定0.15～0.3 mg，靜脈注射；雙肼酚嗪5 mg，靜脈注射加美托洛爾10 mg。③舒張壓>140 mmHg時：硝酸甘油5 mg靜脈注射隨后1～4 mg/h靜脈注射；硝普鈉1～2 mg，靜脈注射。4. 卡洛琳斯卡(Karokiska)腦卒中建議(2000年)急性腦卒中患者入院時血壓常常高于160/90 mmHg，數(shù)小時或數(shù)天后血壓逐漸恢復(fù)正常。但下列幾個問題尚不清楚：①腦卒中急性期是否給予血壓處理？②哪組患者應(yīng)該給予降血壓治療？③血壓維持在什么水平比較合適？④什么時候開始降壓？在腦卒中急性期應(yīng)該避免降壓治療，除非合并高血壓腦病、主動脈夾層動脈瘤、急性心力衰竭、不穩(wěn)定型心絞痛和心肌缺血。溶栓治療的患者，在治療前應(yīng)該將血壓控制在180/110 mmHg以下。 5. 美國國家卒中協(xié)會(NSA)卒中急性期治療指南(2000年)缺血性腦卒中急性期的患者伴有高血壓，一般不給予降壓治療，下列情況應(yīng)給予降壓治療：(1)收縮壓>220 mmHg或舒張壓>110 mmHg，間隔30～60 min重復(fù)測量 ，血壓仍然較高者；(2)伴有心肌缺血、心力衰竭及主動脈夾層動脈瘤的患者；(3)使用溶栓治療的患者。升高的血壓在數(shù)小時后可以自發(fā)下降，避免使用鈣拮抗劑和其他降壓藥物，以免減少腦灌注。6. 美國JNC 7(2003年)建議在急性卒中時，迅速降壓的風(fēng)險和益處尚不清楚。在病人情況穩(wěn)定或好轉(zhuǎn)前，應(yīng)把血壓控制在中間水平大約160/100 mmHg。2011年05月27日4780
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陳超主治醫(yī)師 上海市中醫(yī)醫(yī)院 急診科 腦梗塞一、西醫(yī)診斷病名：腦梗塞；中醫(yī)病名：中風(fēng)病二、定義（含中醫(yī)的診斷的范疇）：是一種由于腦血管內(nèi)發(fā)生血栓、栓塞或其他原因?qū)е履X供血不足而引起的疾病。腦梗塞包括常見的腦動脈硬化血栓形成性腦梗塞(簡稱腦血栓)和腦栓塞。腦梗塞相當(dāng)于中醫(yī)學(xué)之中風(fēng)病。中風(fēng)是以卒然昏仆，不省人事，半身不遂，口眼?斜，語言不利為主癥的病證。病輕者可無昏仆而僅見半身不遂及口眼?斜等癥狀。由于本病發(fā)生突然，起病急驟，“如矢石之中的，若暴風(fēng)之疾速?！迸R床見癥不一，變化多端而速疾，有暈仆、抽搐，與自然界“風(fēng)性善行而數(shù)變”的特征相似，故古代醫(yī)家取類比象而名之為“中風(fēng)”；又因其發(fā)病突然，亦稱之為“卒中”。三、病因病理1.西醫(yī)病因病理：（1）血栓形成：由于腦動脈硬化管腔狹窄，導(dǎo)致血流減慢血栓形成。其好發(fā)于大腦中動脈分支，如豆紋動脈等處。（2）栓子引起：其中最常見的是心源性的(心房纖顫、心肌梗塞、心臟瓣膜病、心內(nèi)膜炎、心臟擴(kuò)大、心力衰竭等)，占45％，其余5％可能來自動脈粥樣硬化碎斑塊脫落、動脈炎性栓子及脂肪栓及氣栓等。腦血栓形成和腦栓塞，雖然可由不同的病因引起，但病理生理上均造成腦血管閉塞，引起腦缺血改變，因此在處理方面基本上是相同的。2.中醫(yī)病因病機(jī)：本病基本病機(jī)總屬陰陽失調(diào)，氣血逆亂。病位在心腦，與肝腎密切相關(guān)。《素問·脈要精微論》說：“頭者，精明之府?！崩顣r珍在《本草綱目》中亦指出腦為“元神之府”。“精明”，“元神”均指主宰精神意識思維活動功能而言，因此可以認(rèn)為神明為心腦所主。病理基礎(chǔ)則為肝腎陰虛。因肝腎之陰下虛，則肝陽易于上亢，復(fù)加飲食起居不當(dāng)，情志刺激或感受外邪，氣血上沖于腦，神竅閉阻，故卒然昏仆，不省人事。病理因素主要為風(fēng)，火，痰、瘀，其形成與臟腑功能失調(diào)有關(guān)。如肝腎陰虛，陽亢化火生風(fēng)，或五志化火動風(fēng)。脾失健運(yùn)，痰濁內(nèi)生，或火熱煉液為痰。暴怒血菀于上，或氣虛無力推動，皆可致瘀血停滯。四者之間可互相影響或兼見同病，如風(fēng)火相煽，痰瘀互結(jié)等。嚴(yán)重時風(fēng)陽痰火與氣血阻于腦竅，橫竄經(jīng)絡(luò)，出現(xiàn)昏仆、失語，?僻不遂。病理性質(zhì)多屬本虛標(biāo)實。肝腎陰虛，氣血衰少為致病之本，風(fēng)、火、痰、氣、瘀為發(fā)病之標(biāo)，兩者可互為因果。發(fā)病之初，邪氣鴟張，風(fēng)陽痰火熾盛，氣血上菀，故以標(biāo)實為主；如病情劇變，在病邪的猛烈攻擊下，正氣急速潰敗，可以正虛為主，甚則出現(xiàn)正氣虛脫。后期因正氣未復(fù)而邪氣獨(dú)留，可留后遺癥。辯證可分為：⑴中經(jīng)絡(luò)（病變僅限于血脈經(jīng)絡(luò)，臨床表現(xiàn)無神志改變而病輕）①絡(luò)脈空虛，風(fēng)邪入中型: 癥見口眼歪斜，口角流涎，語言不利，甚則半身不遂，平時肌膚不仁，手足麻木或見惡寒，發(fā)熱，肢體拘急，關(guān)節(jié)酸痛，苔簿白，脈浮數(shù)；②肝腎陰虛 風(fēng)陽上擾型: 癥見半身不遂，口眼歪斜，語言不利，偏身麻木，或兼見眩暈頭痛，耳鳴目眩，少寐多夢，舌紅苔簿黃膩，脈弦細(xì)數(shù)或弦滑；③氣虛血瘀，脈絡(luò)瘀阻型，癥見半身不遂，肢軟無力，伴有患側(cè)手足浮腫，語言不利，口眼歪斜，面色萎黃，或暗淡無華，舌苔薄白，舌淡黃，脈細(xì)澀無力等；④風(fēng)痰阻絡(luò)型：癥見舌強(qiáng)語塞，肢體麻木，脈弦滑等。⑵中臟腑（病變波及有關(guān)臟腑，常有神志不清而病重）①邪實內(nèi)閉:肝陽暴張,陽升風(fēng)動,氣血上逆,挾痰火上蒙清竅?？梢娡蝗换杵?，不醒人事，面赤身熱，口噤便秘。苔黃膩，脈弦滑?；蛱禎衿?，風(fēng)挾痰濕，上蒙清竅，內(nèi)閉經(jīng)絡(luò)而發(fā)為突然昏仆，不醒人事，牙關(guān)緊閉，口噤不開，兩手握固，大小便閉，肢體強(qiáng)痙，面白唇暗，四肢不溫，痰涎壅盛。苔白膩，脈沉滑緩。②陰竭陽脫：陽浮于上，陰竭于下，正氣虛脫，心神頹敗，陰陽有離決之勢，可見突然昏仆，不省人事，目合口開，手撒尿遺，呼吸低微，汗出肢厥。脈微細(xì)弱或微細(xì)欲絕。四、臨床表現(xiàn)1、多數(shù)突然起病，部分病例在發(fā)病前有TIA發(fā)作。2、臨床有局灶性神經(jīng)功能缺損的癥狀和體征，如偏癱、偏身感覺障礙、偏盲、失語、眩暈、吞咽困難、共濟(jì)失調(diào)等。3、發(fā)病可無/或有輕度意識障礙，部分病例進(jìn)行性加重。4、予神經(jīng)功能缺損NIHSS評估和吞咽困難評價（洼田飲水試驗）。其中臨床分型有（OCSP分型）（1）完全前循環(huán)梗死（TACI）：表現(xiàn)為完全大腦中動脈（MCA）綜合征：大腦較高級神經(jīng)活動障礙（意識障礙、失語、失算、空間定向力障礙等），同向偏盲，病灶對側(cè)較嚴(yán)重的活動和（或）感覺障礙。多為MCA近段主干，少數(shù)為頸內(nèi)動脈虹吸段閉塞引起的大片腦梗死。（2）部分前循環(huán)梗死（PACI）：有以上三聯(lián)征中的兩個，或只有高級神經(jīng)活動障礙，或感覺運(yùn)動缺損較TACI局限。提示是MCA遠(yuǎn)段主干、各級分支或ACA及分支閉塞引起的中、小梗死。（3）后循環(huán)梗死（POCI）：表現(xiàn)為各種不同程度的椎-基動脈綜合征：可表現(xiàn)為同側(cè)腦神經(jīng)癱瘓及對側(cè)感覺運(yùn)動障礙；雙側(cè)感覺運(yùn)動障礙；雙眼協(xié)同活動及小腦功能障礙。為椎-基動脈及分支閉塞引起的大小不等的腦干、小腦梗死。（4）腔隙性梗死（LACI）：表現(xiàn)為腔隙綜合征，如純運(yùn)動性偏癱、純感覺性腦卒中、共濟(jì)失調(diào)性輕偏癱、手笨拙-構(gòu)音不良綜合征等。大多是基底節(jié)或腦橋小穿通支病變引起的小腔隙灶。五、實驗室及其它檢查45分鐘內(nèi)完成頭顱CT、血常規(guī)、急診生化、凝血功能檢查。頭顱CT在24h內(nèi)多無明顯改變，24h-48h后可見梗死區(qū)低密度灶；頭顱MRI能早期發(fā)現(xiàn)梗死灶，T1呈低信號，T2呈高信號，彌散加權(quán)成像（DWI）和灌注加權(quán)成像（PWI）有助于判斷缺血半暗帶；磁共振血管成像（MRA）、CT血管成像（CTA）等無創(chuàng)檢查，對尋找病因有益。六、診斷與鑒別診斷1.西醫(yī)診斷：（1）有腦動脈硬化的癥狀和體征，而初發(fā)于45歲以上者。（2）排除了顱內(nèi)腫瘤、炎癥、中毒、外傷等原因。（3）有高血壓史，特別是Ⅱ期以上的高血壓。（4）有眼底動脈硬化的表現(xiàn)。（5）心血管系統(tǒng)及其他部位具有某些動脈硬化者：冠狀動脈硬化的臨床和心電圖改變，主動脈硬化的X線征，頸動脈、鎖骨下動脈雜音，橈、顳、足背動脈硬化征。如具有上述各方面的表現(xiàn)，臨床可確定為腦動脈硬化癥。如只具有1、2兩項，而不全具備3、4、5項者，應(yīng)進(jìn)行以下輔助檢查：①血脂測定，膽固醇＞200～250mg%，甘油三脂＞130mg%，β脂蛋白＞450～600mg%。②腦血流圖，包括藥物試驗。③腦電圖，包括壓頸誘發(fā)試驗。④必要時作腦血管造影。⑤有條件時作局部血流測定。說明：①如僅有某些癥狀和體征，而又不全具備上述診斷標(biāo)準(zhǔn)時，作為可疑腦動脈硬化，通過隨訪檢查進(jìn)一步確診。②僅有癥狀和體征，而其他神經(jīng)系統(tǒng)檢查及輔助檢查陰性時，建議按癥狀診斷，如神經(jīng)衰弱綜合征，癡呆綜合征，并繼續(xù)觀察，追查病因。③在普查或診斷其他疾病過程中，如發(fā)現(xiàn)有腦動脈硬化的體征及某些輔助檢查明確陽性所見時，雖無腦部癥狀體征，也應(yīng)診斷為腦動脈硬化的無癥狀期，及時防治。④已有小中風(fēng)或大中風(fēng)發(fā)作史的病人，應(yīng)按急性腦血液循環(huán)障礙進(jìn)行治療。如中風(fēng)病因為腦動脈硬化，且符合上述標(biāo)準(zhǔn)，則診斷腦動脈硬化癥，進(jìn)行防治。⑤本標(biāo)準(zhǔn)只適合中老年人臨床應(yīng)用。對45歲以下的腦動脈硬化、癥狀性高血壓、腦部合并癥，則據(jù)具體情況診治。2.西醫(yī)鑒別診斷：（1）與腦出血相鑒別：腦出血發(fā)病狀態(tài)多在激動，活動時，血壓明顯增高，常見頭痛惡心等癥狀，腦脊液中壓力增高，含血，CT檢查可見腦高密度影。（2）顱內(nèi)占位性病變：顱內(nèi)腫瘤或腦膿腫也可急性發(fā)作，引起局灶性神經(jīng)功能缺損，類似于腦梗死，腦膿腫可有身體其他部位感染或全身性感染的病史。頭部CT及MRI有助于明確診斷。3.中醫(yī)診斷要點(diǎn)：⑴以神志恍惚、迷蒙，甚至昏迷或昏聵，半身不遂，口舌歪斜，舌強(qiáng)言蹇或不語，偏身麻木為主癥；⑵多急性起??；⑶病發(fā)多有誘因，病前常有頭暈、頭痛、肢體麻木、力弱等先兆癥；⑷好發(fā)年齡以40歲以上為多見；⑸腦脊液檢查、眼底檢查、顱腦CT、MRI等檢查，有助于診斷。臨床按腦髓神機(jī)受損的程度與有無神識昏蒙分為中經(jīng)絡(luò)與中臟腑兩大類型，中絡(luò)系偏身或一側(cè)手足麻木，或兼有一側(cè)肢體力弱，或兼有口舌歪斜者；中經(jīng)者，半身不遂，口舌歪斜，舌強(qiáng)言蹇或不語，偏身麻木為主癥，中經(jīng)、中絡(luò)合稱中經(jīng)絡(luò)是無意識昏蒙者，中腑是以半身不遂，口舌歪斜，舌強(qiáng)言蹇或不語，偏身麻木，神志恍惚或迷蒙為主癥者，中臟則必有神昏或昏聵并見半身不遂，口舌歪斜，舌強(qiáng)言蹇或不語等癥。在疾病的演變過程中，中經(jīng)絡(luò)和中臟腑是可以互相轉(zhuǎn)化的。中風(fēng)病的急性期是指發(fā)病后兩周以內(nèi)中臟腑類最長病期可至1個月，恢復(fù)期指發(fā)病2星期后或1個月至半年以內(nèi)；后遺癥期指發(fā)病半年以上。4．中醫(yī)類證鑒別：與痿證相鑒別：痿證可以有肢體癱瘓，活動無力等類似中風(fēng)之表現(xiàn)；中風(fēng)后半身不遂日久不能恢復(fù)者，痿證可見到肌肉瘦削，筋脈弛緩，兩者應(yīng)予以區(qū)別：但痿證一般起病緩慢，以雙下肢癱瘓或四肢癱煥，或肌肉萎縮，筋惕肉困為多見；而中風(fēng)的肢體癱瘓多起病急驟，且以偏癱不遂為主。痿證起病時無神昏，中風(fēng)則常有不同程度的神昏。2011年05月21日13941
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