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王詩(shī)軍副主任醫(yī)師 北京大學(xué)第一醫(yī)院 骨科 一位幾年前我通過(guò)頸后路單開(kāi)門(mén)椎管擴(kuò)大成形手術(shù)治療的一位脊髓型頸椎病患者十一假期前來(lái)就診，術(shù)后恢復(fù)滿(mǎn)意所以一直沒(méi)來(lái)復(fù)查，近幾天身體的一半出現(xiàn)了麻木包括臉部麻木所以來(lái)看看，我說(shuō)頸椎病不會(huì)臉麻，我建議把頸椎和頭顱核磁都做一下，因?yàn)槠胀ê舜判枰芎蟛拍茏?，預(yù)約了特需核磁，告知出了結(jié)果看一下神經(jīng)內(nèi)科。今天我回京后電腦里看了一下病人的結(jié)果，頸椎核磁顯示脊髓沒(méi)有任何壓迫，效果非常好，但是頭顱核磁顯示出現(xiàn)了腦梗，好在腦梗面積不算大，癥狀也不算嚴(yán)重，但要預(yù)防腦梗面積增大。我通過(guò)好大夫軟件給病人打了個(gè)電話(huà)，想提醒一下如果沒(méi)看神內(nèi)就趕緊去看，其已經(jīng)看過(guò)神內(nèi)我就放心了，病人平時(shí)有高血壓，但是自己并不按醫(yī)生囑咐規(guī)律吃藥，結(jié)果50出頭就腦梗了，以后要規(guī)律吃藥了，以免再發(fā)大面積腦梗后悔莫及，神經(jīng)是不可再生的，死一個(gè)少一個(gè)，少到一定程度機(jī)體無(wú)法代償了就癱瘓甚至死亡了。 對(duì)于高血壓病人，一定要規(guī)律用藥控制血壓，避免血壓忽高忽低，同時(shí)必要時(shí)要抗血小板聚集、降血脂穩(wěn)定斑塊、適度補(bǔ)充葉酸，這樣才能降低腦血管病風(fēng)險(xiǎn)。另外，做完手術(shù)后要規(guī)律復(fù)查才能防微杜漸，汽車(chē)還要按里程卡點(diǎn)進(jìn)行保養(yǎng)呢，等輪胎都打滑出車(chē)禍了才去換車(chē)胎就晚了。2021年10月07日
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湯建軍主任醫(yī)師 上海新華醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科 最近我們收治了一位60歲老年男性病人，該患者曾經(jīng)多次發(fā)生腦梗，病灶位于雙側(cè)視覺(jué)皮層，因此造成視力的下降；曾經(jīng)被診斷為“眼底出血”。最近該患者再次發(fā)生突發(fā)右側(cè)上下肢無(wú)力，幸運(yùn)的是經(jīng)過(guò)治療恢復(fù)后沒(méi)有留下后遺癥。經(jīng)過(guò)腦部、頸部動(dòng)脈的檢查沒(méi)有發(fā)現(xiàn)可以解釋的動(dòng)脈狹窄，經(jīng)過(guò)動(dòng)態(tài)心電圖檢查也沒(méi)有發(fā)現(xiàn)房顫等心率失常。血管炎方面的檢查結(jié)果也全部是陰性。于是，我們針對(duì)更加少見(jiàn)的病因進(jìn)行檢查，發(fā)泡試驗(yàn)就是重要的檢查項(xiàng)目。 發(fā)泡試驗(yàn)，其原理是經(jīng)過(guò)靜脈注射超聲造影劑（實(shí)際上是非常小的微泡，在超聲檢查時(shí)可以很容易被探測(cè)到，類(lèi)似于造影劑），這些微泡在正常情況下需要長(zhǎng)途跋涉經(jīng)過(guò)右心→肺循環(huán)→左心→腦循環(huán)，因此微泡到達(dá)腦部動(dòng)脈需要經(jīng)過(guò)相當(dāng)長(zhǎng)的時(shí)間；而在一些先天性心臟病的病人，微泡直接經(jīng)過(guò)右心→左心→腦循環(huán)，中間跨越了肺循環(huán)，微泡到達(dá)腦部動(dòng)脈的時(shí)間大大縮短，這可以幫助我們判斷病人有沒(méi)有房間隔缺損等先天性心臟病。在房間隔缺損的病人，靜脈系統(tǒng)的血液沒(méi)有經(jīng)過(guò)肺循環(huán)的過(guò)濾，而是通過(guò)缺損的房間隔直接進(jìn)入動(dòng)脈系統(tǒng)；而靜脈系統(tǒng)血流緩慢，很容形成血栓，這些血栓就可以通過(guò)房間隔直接進(jìn)入腦循環(huán)，堵塞大腦動(dòng)脈造成腦梗。 經(jīng)過(guò)發(fā)泡試驗(yàn)，我們果然發(fā)現(xiàn)這位患者腦動(dòng)脈有提前顯影的微泡，考慮為房間隔缺損所致；經(jīng)過(guò)更進(jìn)一步的確診檢查——經(jīng)食道心臟超聲，我們終于探查到了幾十年一直被忽略的心臟上的缺損——卵圓孔未閉（卵圓孔正常情況下在3歲前閉合）。經(jīng)過(guò)與心內(nèi)科醫(yī)生的共同討論，病人決定接下去接受微創(chuàng)手術(shù)封堵卵圓孔，從而達(dá)到預(yù)防再次腦梗的目的。2021年09月16日1999
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吳川杰副主任醫(yī)師 宣武醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科 血小板的激活、粘附和聚集，進(jìn)而激活凝血，導(dǎo)致血栓形成，是腦梗死等缺血性心腦血管疾病發(fā)病的關(guān)鍵病理生理環(huán)節(jié)。在目前的臨床中，阿司匹林、氯吡格雷等抗血小板藥物是腦梗死治療的基石，這個(gè)無(wú)需多說(shuō)?？梢岳斫?，由于個(gè)體的差異。相同劑量的阿司匹林或氯吡格雷藥物，在不同人的體內(nèi)一定會(huì)產(chǎn)生不同強(qiáng)度的抗血小板聚集作用。那么，完美的想法是，能不能通過(guò)檢測(cè)服藥后的血小板功能，個(gè)體化的用藥，將不同人的血小板功能都維持在同一水平？這樣就能夠最大化的預(yù)防缺血事件的發(fā)生，同時(shí)也減小出血的風(fēng)險(xiǎn)。這一目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)有賴(lài)于合理準(zhǔn)確的檢測(cè)血小板功能。今天，我們就來(lái)聊聊阿司匹林、氯吡格雷，這兩個(gè)臨床最常用藥物的抗血小板作用檢測(cè)……藥理作用AA（花生四烯酸）可在COX-1的催化下，生成TXA2，TXA2則可強(qiáng)烈的促進(jìn)血小板聚集，導(dǎo)致血栓形成。阿司匹林不可逆的抑制COX-1，減少TXA2的生成從而不可逆的抑制血小板聚集。氯吡格雷的體內(nèi)活性代謝物可選擇性不可逆地與血小板表面二磷酸腺苷受體 P2Y12 結(jié)合，減少 ADP 結(jié)合位點(diǎn)，阻斷 ADP 對(duì)腺苷環(huán)化酶的抑制作用，促進(jìn) cAMP 舒血管物質(zhì)磷酸蛋白的磷酸化，抑制纖維蛋白原與GP Ⅱb／Ⅲa 受體結(jié)合及繼發(fā)的 ADP 介導(dǎo)的 GPII b／Ⅲa 復(fù)合物的活化，抑制血小板的聚集。氯吡格雷必須在體內(nèi)經(jīng)生物轉(zhuǎn)化為活性藥物才能發(fā)揮抑制血小板的聚集。這就有了不同人的快代謝、中間代謝、慢代謝基因型的差異。不同的基因型的人服用相同劑量的氯吡格雷效果可能會(huì)有較大的差異。由于阿司匹林和氯吡格雷都是不可逆的抑制，因此暴露于阿司匹林和氯吡格雷的血小板的整個(gè)生命周期都受到影響，血小板正常功能的恢復(fù)要等待被抑制的血小板死亡，新的血小板的生成。血小板正常功能的恢復(fù)速率同血小板的更新一致。血小板功能的檢測(cè)方法常用的血小板功能檢測(cè)方法包括：光學(xué)透射比濁法、血管擴(kuò)張刺激磷酸蛋白檢測(cè)、Verify Now POCT檢測(cè)、血栓彈力圖、P選擇素、PFA200等。今天我們來(lái)介紹一下目前臨床中最常用的“光學(xué)透射比濁法”和“血栓彈力圖”檢測(cè)血小板功能。光學(xué)透射比濁法光學(xué)透射比濁法是應(yīng)用最為廣泛的血小板功能檢測(cè)方法，其原理是在特定的連續(xù)攪拌條件下，在富含血小板血漿中加入誘聚劑，導(dǎo)致其中的血小板發(fā)生聚集，這樣血漿的濁度就會(huì)變低。不同程度的血小板聚集就會(huì)產(chǎn)生不能的濁度變化，光電管將濁度變化轉(zhuǎn)變成電信號(hào)，并在記錄儀上描記出聚集曲線(xiàn)，由此可計(jì)算出血小板聚集的程度。采用不同誘導(dǎo)劑AA或者ADP，即可測(cè)定特定條件下的血小板聚集率，進(jìn)而反映阿司匹林或氯吡格雷的抗血小板作用效果。其報(bào)告的單位是：最大聚集率為xx%。如果患者已經(jīng)服用了阿司匹林，那么在血漿中加入外源性AA后，AA誘導(dǎo)的血小板聚集作用就會(huì)減小。阿司匹林的效果越強(qiáng)，留給這個(gè)外源性加入的AA可以發(fā)揮的空間就越小，反映在數(shù)值上就是這個(gè)AA誘導(dǎo)的血小板聚集率越小。同理，在患者已經(jīng)服用了氯吡格雷的情況下，如果其效果越好，留給這個(gè)外源性加入的ADP可以發(fā)揮的空間就越小，反映在數(shù)值上就是ADP誘導(dǎo)的血小板聚集率越小。具體這個(gè)聚集率低到多少說(shuō)明阿司匹林或氯吡格雷已經(jīng)發(fā)揮了有效的抗血小板作用呢？不同實(shí)驗(yàn)室的標(biāo)準(zhǔn)不同，目前尚無(wú)統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。可以理解，這個(gè)測(cè)定的血小板聚集率一定也和加入的誘聚劑的濃度相關(guān)。一般認(rèn)為，在加入AA的濃度為1mmol/L時(shí)，AA誘導(dǎo)的血小板聚集率小于20%說(shuō)明阿司匹林發(fā)揮了有效的抗血小板作用。在加入ADP的濃度為5μmol/L時(shí)，ADP誘導(dǎo)的血小板聚集率小于50%說(shuō)明氯吡格雷發(fā)揮了有效的抗血小板作用。在加入ADP的濃度為20μmol/L時(shí)，ADP誘導(dǎo)的血小板聚集率小于60%說(shuō)明氯吡格雷發(fā)揮了有效的抗血小板作用。血栓彈力圖血栓彈力圖的檢測(cè)基于自然條件下血液的凝固過(guò)程：盛有血液的圓柱形杯，以4°45’的角度旋轉(zhuǎn)，每一次轉(zhuǎn)動(dòng)持續(xù)10秒。通過(guò)一根由螺旋絲懸掛且浸泡在血樣中的針來(lái)監(jiān)測(cè)血樣的運(yùn)動(dòng)。纖維蛋白血小板復(fù)合物將杯和針粘在一起后，杯旋轉(zhuǎn)所產(chǎn)生的旋轉(zhuǎn)力能傳遞至血樣中的針。纖維蛋白-血小板復(fù)合物的強(qiáng)度能影響針運(yùn)動(dòng)的幅度，以致強(qiáng)硬的血凝塊能使針的運(yùn)動(dòng)與杯的運(yùn)動(dòng)同步進(jìn)行。因此，針的運(yùn)動(dòng)幅度與已形成的血凝塊的強(qiáng)度有直接關(guān)系。當(dāng)血凝塊回縮或溶解時(shí)，針與血凝塊的聯(lián)結(jié)解除，杯的運(yùn)動(dòng)不再傳遞給針。血栓彈力圖中的MA表示最大振幅，反映已形成的血凝塊的最大強(qiáng)度，主要受血小板和纖維蛋白原的影響，其中血小板的作用約占80%。血栓彈力圖檢測(cè)血小板功能的原理如下圖所示因此，血栓彈力圖得到的是，相對(duì)于全部血小板的貢獻(xiàn)，服藥后被抑制的比例。一般而言，AA抑制率小于50%，提示阿司匹林沒(méi)有發(fā)揮有效的抗血小板作用；ADP抑制率小于30%，提示氯吡格雷沒(méi)有發(fā)揮有效的抗血小板作用。MA的正常值為54-72，當(dāng)MA值為31-47時(shí)，認(rèn)為發(fā)揮了有效的抗血小板作用。吳川杰說(shuō)血栓彈力圖和光學(xué)透射比濁法檢測(cè)血小板功能剛好相反。光學(xué)透射比濁法反映的是血小板“聚集率”，也就是血小板能夠聚集的能力還殘留多少，其數(shù)值越低，說(shuō)明抗血小板作用越強(qiáng)。血栓彈力圖則反映的是血小板“抑制率”，也就是多少的血小板被抑制了，其數(shù)值越高，說(shuō)明被有效抑制的血小板越多，也就是說(shuō)抗血小板的作用越強(qiáng)。目前，血小板功能檢測(cè)對(duì)臨床具體抗血小板治療的指導(dǎo)意義尚有爭(zhēng)議，相關(guān)的研究有陽(yáng)性的研究結(jié)果，也有陰性的研究結(jié)果。尤其是在這個(gè)血小板功能檢測(cè)的指導(dǎo)下的抗栓治療能否體現(xiàn)在預(yù)后差異上呢？這方面可能還需要進(jìn)一步的深入研究。考慮到采集血液標(biāo)本流程的誤差，處理血液標(biāo)本的誤差，具體檢查時(shí)候的誤差，在目前的條件下，如果想對(duì)患者嘗試個(gè)體化的抗血小板治療，可能多次的檢測(cè)，并同時(shí)聯(lián)合使用多種檢測(cè)方法更有臨床意義。下面是《血小板功能檢測(cè)在急性冠脈綜合征患者抗血小板治療中的應(yīng)用專(zhuān)家共識(shí)》中推薦的模板，可以作為一個(gè)參考……2021年08月28日3306
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邢巖主任醫(yī)師 航空總醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科 科室介紹：航空總醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科為中航醫(yī)療重點(diǎn)培育學(xué)科、院內(nèi)重點(diǎn)科室，“中國(guó)卒中中心聯(lián)盟成員單位”“北京市腦血管病臨床研究網(wǎng)絡(luò)成員單位” “國(guó)家腦血管病新藥臨床試驗(yàn)研究基地”“中國(guó)帕金森病聯(lián)盟單位”“中國(guó)綜合（高級(jí)）腦積水中心”，設(shè)有“北京市神經(jīng)病學(xué)會(huì)診中心”，聘請(qǐng)全國(guó)著名的神經(jīng)病學(xué)專(zhuān)家李舜偉教授擔(dān)任名譽(yù)主任?？浦魅渭皩W(xué)科帶頭人邢巖，為中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué)神經(jīng)病學(xué)醫(yī)學(xué)博士。2021年07月02日694
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吳川杰副主任醫(yī)師 宣武醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科 前幾天的宣武醫(yī)院晚間特需門(mén)診，來(lái)了一位男性，39歲……患者愁眉苦臉的坐下后，我問(wèn)到，怎么了？哪里不舒服？看腦梗，患者回答?；颊呒∪饨Y(jié)實(shí)、體態(tài)勻稱(chēng)、濃眉大眼，可為精壯。初看似乎并無(wú)腦血管病的危險(xiǎn)因素……發(fā)病患者訴，2月前的早上，突然出現(xiàn)了右上肢的無(wú)力和麻木，同時(shí)也伴有右側(cè)面部的麻木?；颊咭虼酥聊橙揍t(yī)院急診就診，醫(yī)生經(jīng)過(guò)檢查后，初步擬診急性腦梗死。然后，頭MRI的結(jié)果如下：從上面的DWI序列可以看出，左側(cè)頂葉和顳葉枕葉交接的散發(fā)高信號(hào)，相應(yīng)的ADC呈低信號(hào)（未展示圖片）。至此，急性腦梗死診斷明確，腦梗死的部位和臨床癥狀也能對(duì)應(yīng)上?；颊叱Ｒ?guī)的服用抗血小板和他汀類(lèi)藥物，同時(shí)輸液治療。由于癥狀本來(lái)就很輕微，幾天后患者癥狀完全消失，主觀上無(wú)任何不適。39歲，相當(dāng)年輕，重點(diǎn)當(dāng)然就是要查找病因，為什么腦梗了呢？血管檢查當(dāng)然是首選，MRA檢查結(jié)果很快出來(lái)了，影像學(xué)報(bào)告：左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈虹吸段重度狹窄……仔細(xì)看看影像學(xué)片子，雖說(shuō)是不是重度狹窄還可以再討論，但是從不同的角度看，左側(cè)的頸內(nèi)動(dòng)脈末端確有狹窄，尤其是與對(duì)側(cè)對(duì)比后。同時(shí)，腦梗死的部位也和這個(gè)狹窄血管的供血區(qū)一致……既往患者長(zhǎng)期熬夜、生活不規(guī)律、大量吸煙、喝酒……危險(xiǎn)因素導(dǎo)致動(dòng)脈硬化，動(dòng)脈硬化導(dǎo)致血管狹窄，血管狹窄導(dǎo)致腦梗死發(fā)生，這么解釋也合情合理……于是，患者數(shù)天后出院了。中國(guó)好基友話(huà)說(shuō)，出院后，患者和他的朋友聊到病情。朋友強(qiáng)烈建議，你這么年輕就腦梗了，一定要好好找找原因，為什么得了腦梗呢？在朋友的建議下，患者至宣武醫(yī)院門(mén)診就診……在我院門(mén)診，患者完善了甲功、免疫風(fēng)濕、凝血、易栓癥等多項(xiàng)血液化驗(yàn)均未見(jiàn)異?！@倒沒(méi)啥意外。讓人十分意外的是，宣武醫(yī)院的頸動(dòng)脈超聲+TCCD卻和MRA的結(jié)果大相徑庭……可以看到，除了一個(gè)鎖骨下動(dòng)脈小斑塊，頸動(dòng)脈超聲和TCCD基本沒(méi)有異?！@可怎么辦呢？如果是你，你會(huì)相信哪個(gè)結(jié)果呢？似乎，MRA的影像應(yīng)該更為可靠。但是，這個(gè)是宣武醫(yī)院強(qiáng)大的腦血管超聲……怎么辦呢？反轉(zhuǎn)既然MRA和超聲的結(jié)果不一致，自然而然，那請(qǐng)老大哥CTA來(lái)做個(gè)評(píng)判吧。從各個(gè)角度看，頭頸CTA所示，左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈顱內(nèi)段沒(méi)有明顯狹窄。頭頸CTA的影像學(xué)報(bào)告：未見(jiàn)異常。OK，至此，一個(gè)重要問(wèn)題解決了，患者最初的MRA上的血管狹窄可能是一個(gè)假象。那么，這就帶來(lái)了新的問(wèn)題，最初的腦梗死病因究竟是什么呢？山重水復(fù)疑無(wú)路我們?cè)賮?lái)看看最初的腦梗死的影像這是栓塞的影像學(xué)表現(xiàn)。青年卒中、栓塞，那么最常見(jiàn)的一定是心臟的問(wèn)題吧，考慮到患者健康的體魄，似乎不需要首先考慮房顫，那么自然需要先做個(gè)心臟彩超吧……然而，心臟超聲未見(jiàn)異常……怎么辦呢？柳暗花明又一村推測(cè)患者可能存在心源性的問(wèn)題，但是心臟超聲卻未見(jiàn)異?！趺崔k呢？再次尋求血管超聲科的幫助，患者進(jìn)行了TCD發(fā)泡實(shí)驗(yàn)檢查……TCD發(fā)泡實(shí)驗(yàn)的結(jié)果讓人眼前一亮，陽(yáng)性，有栓子信號(hào)，這說(shuō)明患者心臟循環(huán)中必定有分流。那么這個(gè)分流究竟來(lái)自哪里呢？最終，患者至心內(nèi)科，做了多次經(jīng)胸腔超聲和經(jīng)食道超聲，終于確診：卵圓孔未閉。至此，真相大白。下面的問(wèn)題就是這個(gè)未閉的卵圓孔該如何處理呢？患者之所以再次到宣武醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科就診，因?yàn)樾膬?nèi)科的結(jié)論是，這個(gè)未閉的卵圓孔很小，多次檢查未探及分流信號(hào)，因此不建議手術(shù)治療。這個(gè)分析似乎也不是沒(méi)有道理。最后一塊的拼圖這個(gè)卵圓孔做還是不做呢？首先需要明確的是，患者腦梗死是不是由這個(gè)卵圓孔未閉所致，如果是，就應(yīng)該考慮閉合它。上面講到，從影像學(xué)上，此次的腦梗死是栓塞的影像學(xué)表現(xiàn)。那么，栓塞是否來(lái)自于未閉的卵圓孔呢？這似乎還差臨門(mén)一腳，或者說(shuō)最后一塊拼圖……我問(wèn)患者：當(dāng)時(shí)你覺(jué)得上肢無(wú)力的時(shí)候，之前干啥事沒(méi)有呢？答：在床上躺著，啥也沒(méi)干??？再問(wèn)：沒(méi)有做什么運(yùn)動(dòng)嗎？答：沒(méi)有。再問(wèn)：真的嗎？答：真的啊。這時(shí)，我突然觀察到，患者眼中有那么一絲的不自然，但是瞬間消失……我看了看特需門(mén)診那寬敞明亮的診室和關(guān)閉的診室門(mén)，我說(shuō)：你看，這里也沒(méi)有其他人，我是醫(yī)生，你給我說(shuō)實(shí)話(huà)，你真的啥都沒(méi)干？終于，患者面露難色，吞吞吐吐的說(shuō)：早上，和愛(ài)人那啥那啥了……原來(lái)如此……通過(guò)一番交流，終于搞清楚了，患者在“那啥”前并無(wú)不適，過(guò)程中也沒(méi)有感覺(jué)什么不對(duì)勁的，在“那啥”后就突然感覺(jué)有上肢無(wú)力了……吳川杰說(shuō)回過(guò)頭，事后諸葛亮的捋一捋，事情的經(jīng)過(guò)可能是這樣的：患者在夜間睡眠中，較長(zhǎng)時(shí)間的靜止，可能在下肢、也可能在其他部位的靜脈產(chǎn)生了小的血栓。清晨醒來(lái)，在have sex時(shí)，很可能有較長(zhǎng)時(shí)間的憋氣，這就是我們所說(shuō)的Valsalva動(dòng)作。Valsalva動(dòng)作引起肺部壓力增高，進(jìn)而引起右心壓力增高，從而導(dǎo)致反向分流，栓子從主動(dòng)脈到頸動(dòng)脈，然后到大腦中動(dòng)脈供血區(qū)，引起栓塞。這個(gè)病例的結(jié)果是，我在門(mén)診病例上寫(xiě)：根據(jù)目前檢查化驗(yàn)結(jié)果和發(fā)病時(shí)情況，患者此次腦梗死考慮為卵圓孔未閉所致，建議在考慮獲益和風(fēng)險(xiǎn)的基礎(chǔ)上，手術(shù)閉合卵圓孔?；颊吣壳胺寐冗粮窭缀退?，我建議通用他汀，暫時(shí)只服用氯吡格雷。我建議患者帶上門(mén)診病歷，再次至心內(nèi)科就診……關(guān)于卵圓孔未閉的處理原則可參見(jiàn)：當(dāng)腦梗死遇上卵圓孔未閉，怎么辦？（點(diǎn)擊即可查看）今天的病例并不復(fù)雜，但是啟發(fā)卻不少。所有的檢查的敏感性和特異性都不可能是100%，有時(shí)需要反復(fù)的檢查和多角度的求證，這樣才有可能提高檢查的準(zhǔn)確度。與患者溝通過(guò)程中，眼神的交流很多時(shí)候也至關(guān)重要，察言觀色也需要逐漸的積累經(jīng)驗(yàn)和認(rèn)識(shí)。獨(dú)木不成林，現(xiàn)代臨床醫(yī)學(xué)更是這樣，高水平的多學(xué)科團(tuán)隊(duì)精誠(chéng)合作，才有望能夠去粗取精、去偽存真、抽絲剝繭，進(jìn)而得到事情的真相……最后，醫(yī)患的信任和良好配合也至關(guān)重要。臨床中，我們總是希望盡快的明確診斷。事實(shí)上，多數(shù)疾病診斷的過(guò)程，一波三折才是常態(tài)，受限于目前的醫(yī)學(xué)發(fā)展水平，也并非所有的疾病都能夠明確診斷和有效治療。此次分享的病例，患者不厭其煩的配合醫(yī)生，反復(fù)的檢查就診，也是最終得到明確的診斷的關(guān)鍵……OK，這就是今天分享的病例，環(huán)環(huán)相扣，假如您是本病例的患者或醫(yī)生，您會(huì)和您的醫(yī)生或患者攜手走到哪一步呢？本文作者：吳川杰 工作單位：首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科2021年06月26日1237
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郭艷主任醫(yī)師 中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院 綜合科 首先給大家談一談腦梗（中風(fēng)）的先兆，如果高血壓、糖尿病患者，最近感到說(shuō)話(huà)不利索，大舌頭，或喝水時(shí)容易嗆著，頭暈，面部發(fā)麻或發(fā)皺或半身出現(xiàn)麻木無(wú)力，走路時(shí)不穩(wěn)，像喝醉酒一樣歪歪斜斜，這些都有可能是中風(fēng)先兆，尤其是當(dāng)你頭暈伴有惡心嘔吐，甚至這種嘔吐是噴射性的，這說(shuō)明顱壓升高了，一定要立刻就醫(yī)。 腦梗的患者或者是有腦梗傾向，有腦梗風(fēng)險(xiǎn)的患者，平時(shí)可以做一下頸動(dòng)脈超聲檢查，很多的患者都以為必須要去做腦部的核磁或者ct，但實(shí)際上在于腦梗未發(fā)生之前，我們應(yīng)該做的是頸部動(dòng)脈血管超聲，通過(guò)頸動(dòng)脈超聲，可以發(fā)現(xiàn)頸部動(dòng)脈的血管硬化情況，血管的狹窄度以及斑塊的情況，從而可以間接的預(yù)測(cè)腦血管的情況。 頸動(dòng)脈血管超聲還可以幫助我們了解頸動(dòng)脈的狹窄及斑塊的情況，首先頸動(dòng)脈血管的狹窄只要不超過(guò)血管腔的50%，都可以用藥物來(lái)干預(yù)，不需要做支架的，其次頸頸動(dòng)脈斑塊一般分成兩種，一種是硬斑，一種是軟斑，那么硬斑也就是已經(jīng)鈣化了的斑塊，這種斑塊是不可能消除的，只要斑塊不大不用特別去治療，另一種是軟斑，醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)叫做不穩(wěn)定性斑塊，這種斑塊是有一定危險(xiǎn)性的，不穩(wěn)定就說(shuō)明它會(huì)脫落，脫落以后會(huì)隨著血流流到全身各處血管，最可怕的是它會(huì)堵塞在最細(xì)小的血管中，比如腦部的毛細(xì)血管，那就會(huì)造成腦梗塞，更可怕的是堵塞在肺部的小血管就會(huì)造成肺栓塞，會(huì)有生命危險(xiǎn)，所以，西醫(yī)治療不穩(wěn)定性斑塊會(huì)用他汀類(lèi)的藥物穩(wěn)定斑塊防止脫落，中醫(yī)會(huì)使用一些活血化瘀，解毒化濁，通絡(luò)養(yǎng)脈的方藥來(lái)調(diào)理，避免血管狹窄和斑塊的發(fā)展加重，從而降低腦梗風(fēng)險(xiǎn)。當(dāng)然，控制好原發(fā)病是基礎(chǔ)，比如血壓、血糖、血脂的保持穩(wěn)定。2021年04月05日1167
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李霞主任醫(yī)師 長(zhǎng)春中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 腦病中心-內(nèi)科 最近門(mén)診值班，經(jīng)常遇到來(lái)門(mén)診咨詢(xún)的中老年人拿著體檢報(bào)告咨詢(xún)有關(guān)卒中防治的問(wèn)題，發(fā)現(xiàn)存在的誤區(qū)不少。還有許多人，每天吃三七粉用來(lái)保健，結(jié)果胃腸反應(yīng)明顯。 在日常生活中，人們經(jīng)常會(huì)有這樣的判斷和誤解： “老年人每年輸液疏通血管就能預(yù)防卒中！” “腦卒中是老年病，年輕人不會(huì)得卒中！” “我每天倒走1萬(wàn)步，還吃保健品，腦卒中就可以預(yù)防了” …… 你真的了解腦卒中嗎？對(duì)于腦卒中，是不是有一些認(rèn)知上的誤區(qū)？那么就來(lái)看看和腦卒中相關(guān)的八大誤區(qū)吧！ 01 腦卒中發(fā)病突然，無(wú)法預(yù)防 在腦卒中發(fā)病前往往有許多先兆，比如，腦卒中發(fā)病前大多會(huì)有一次到多次的短暫腦缺血發(fā)作（俗稱(chēng)小卒中），表現(xiàn)為： 突然發(fā)生的單眼或雙眼看不清東西，面部或單側(cè)肢體麻木、無(wú)力，說(shuō)話(huà)不流利，劇烈頭痛等癥狀，一般發(fā)作僅持續(xù)幾分鐘便消失，非常容易被病人及家屬忽略。 如果一旦出現(xiàn)上述先兆癥狀，常常預(yù)示著腦卒中可能會(huì)來(lái)臨，因此必須及時(shí)到醫(yī)院求治，千萬(wàn)不可延誤時(shí)間！ 02 我還年輕，不會(huì)得卒中 有些人覺(jué)得，我年輕，沒(méi)有家庭史，血壓也不高，身體也不胖，每年都體檢，所以不會(huì)得卒中。 其實(shí)腦卒中并非中老年人的專(zhuān)利，很多數(shù)據(jù)表明，越來(lái)越多的年輕人也被腦卒中侵襲。我國(guó)腦卒中的發(fā)病平均年齡是66歲，但是小于45歲的患者已接近全部患者的1／5，這個(gè)比例還是很大的。 部分年輕人一些不良的生活習(xí)慣，如熬夜、抽煙、喝酒、過(guò)度勞累、肥胖、高脂高糖飲食等生活方式都會(huì)使腦卒中在年輕人中高發(fā)。 03 血壓沒(méi)問(wèn)題，卒中不用提 很多人都知道高血壓患者容易得腦卒中，高血壓是腦出血和腦梗死的非常重要的危險(xiǎn)因素，但卻不是唯一的危險(xiǎn)因素。 腦動(dòng)脈硬化病人由于腦血管管腔變得狹窄，以及先天發(fā)育不良等其他一些危險(xiǎn)因素的存在，即使血壓正?；蚱鸵餐瑯訒?huì)得腦卒中，只是發(fā)病的幾率要比高血壓患者少很多。 另外，血壓過(guò)低時(shí)，血管不能正常擴(kuò)張，血液循環(huán)減少，會(huì)致腦血管發(fā)生痙攣，也有可能引發(fā)缺血性腦卒中。 04 動(dòng)脈篩查=腦卒中篩查 經(jīng)常在門(mén)診聽(tīng)到患者說(shuō)，頸動(dòng)脈檢查等于腦卒中篩查，頸動(dòng)脈有斑塊就會(huì)發(fā)生腦卒中。 腦卒中篩查是一個(gè)綜合的過(guò)程，腦血管、頸動(dòng)脈等檢查只是其中的部分，是否發(fā)病還需要它具不具有危險(xiǎn)因素。頸動(dòng)脈有斑塊不一定會(huì)發(fā)生腦卒中。 同樣，腦血管檢查沒(méi)問(wèn)題，也并不意味著不會(huì)得卒中。有統(tǒng)計(jì)顯示，1/5的腦血管病其實(shí)來(lái)自心臟，先有房顫，和血管毫無(wú)關(guān)系。所以腦血管篩查正常，并不意味著你不會(huì)患腦血管病。 05 藥物都有副作用，保健品更安全 很多人看到藥物說(shuō)明書(shū)上寫(xiě)的副作用很多，發(fā)生副作用的可能性也多，實(shí)際上，不良反應(yīng)發(fā)生的頻率和嚴(yán)重性與說(shuō)明書(shū)寫(xiě)的多少?zèng)]有關(guān)系。 治療腦卒中的藥，很多人擔(dān)心長(zhǎng)期吃對(duì)肝臟有損害，但是事實(shí)是，目前并沒(méi)有因?yàn)槭褂盟☆?lèi)藥物出現(xiàn)身體損害的病例，因此不要被說(shuō)明書(shū)嚇到了。 另外，有人篤信吃某些特殊的食物，或者用犀牛角梳子梳頭，或者每天在公園里倒走1萬(wàn)步，可以預(yù)防腦卒中，還有的人每天都吃納豆、卵磷脂、健身茶。 這些真的能預(yù)防中風(fēng)嗎？ 對(duì)于養(yǎng)生保健來(lái)說(shuō)，有時(shí)候規(guī)律生活甚至超過(guò)科學(xué)本身。任何食物，包括我們常說(shuō)的納豆、卵磷脂等，真正有效的不多，最好的食物還是我們每天吃的這些蔬菜水果。 06 他汀類(lèi)藥物在血脂達(dá)標(biāo)后即可停用 他汀類(lèi)藥不僅僅是降脂藥，也是抗動(dòng)脈粥樣硬化的藥物。 抗動(dòng)脈粥樣硬化治療需要長(zhǎng)期服用他汀才能見(jiàn)效，若中途停藥會(huì)導(dǎo)致粥樣硬化斑塊繼續(xù)增長(zhǎng)、斑塊脫落或不穩(wěn)定的斑塊發(fā)生破裂，上述情況都會(huì)引發(fā)卒中再次發(fā)生。 因此，如果沒(méi)有其他禁忌證，一般他汀類(lèi)藥物應(yīng)該長(zhǎng)期堅(jiān)持服用。 07 腦卒中治愈后很少?gòu)?fù)發(fā) 恰恰相反，腦卒中的特點(diǎn)之一就是容易復(fù)發(fā)，而且復(fù)發(fā)率高達(dá)25%。 這是因?yàn)?，所謂腦卒中的治愈，僅僅是臨床癥狀消失，而某些卒中實(shí)際上是一些內(nèi)科疾病的合并癥，只有將這些內(nèi)科疾病有效控制，比如高血壓、糖尿病或動(dòng)脈硬化、高血脂病、腎臟疾病等，才能減少卒中復(fù)發(fā)。 因此，腦卒中恢復(fù)后一定要繼續(xù)治療原發(fā)病，加強(qiáng)自我保健，并定期復(fù)查，警惕和防止復(fù)發(fā)。 08 腦卒中康復(fù)要靠「養(yǎng)」 很多卒中患者及家屬都錯(cuò)誤地認(rèn)為卒中早期只要住上院、打上針、吃上藥就可以治好卒中導(dǎo)致的偏癱等癥狀，往往等上1個(gè)月、2個(gè)月甚至3個(gè)月后，等到手腳關(guān)節(jié)都僵硬了、肌肉萎縮了、關(guān)節(jié)疼痛了才想到要進(jìn)行康復(fù)治療，其實(shí)已經(jīng)錯(cuò)過(guò)了最佳康復(fù)時(shí)機(jī)。 而正規(guī)的康復(fù)治療訓(xùn)練開(kāi)始得越早，康復(fù)效果越好。 一般來(lái)說(shuō)，腦梗塞患者只要神志清楚、生命體征穩(wěn)定，病情不再進(jìn)展，48 小時(shí)后即可進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練。 大多數(shù)的腦出血患者的康復(fù)治療在病情穩(wěn)定的前提下，7天～14天就可以進(jìn)行了。 而靜養(yǎng)不僅影響偏癱患者的運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)，而且很容易造成廢用綜合征。2021年02月25日1614
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2021年01月13日2834
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柳葉主治醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科 現(xiàn)在醫(yī)療條件好了，越來(lái)越多的中老年人，頭暈、頭痛、臉麻、手麻、腦子不夠用，就去拍一下CT，甚至核磁共振，片子報(bào)告上最常見(jiàn)的就是“腔隙性梗死”“腔隙性缺血灶”。很多人看到這些報(bào)告，往往會(huì)十分害怕、寢食難安，生怕就此帶上腦梗的帽子。 其實(shí)，片子報(bào)告上的“腔隙性梗死”“腔隙性缺血灶”并不等同于真正意義上的“腦梗死”。這些被統(tǒng)稱(chēng)為“無(wú)癥狀性腦血管病”，是腦部影像學(xué)檢查時(shí)最常見(jiàn)的“偶遇”。 依據(jù)2017年美國(guó)卒中/心臟病協(xié)會(huì)最新發(fā)布的《無(wú)癥狀腦血管病患者的卒中預(yù)防》指南，這些影像學(xué)表現(xiàn)主要可分為腦白質(zhì)病變、腦微出血和無(wú)癥狀腦梗死。 腦白質(zhì)病變，不同年齡段，不同部位的分布，代表的臨床意義就可能完全不同。比如說(shuō)，中青年皮層下點(diǎn)狀的腔隙灶，可能與既往的偏頭痛病史相關(guān)。更多見(jiàn)于老年人的，分布在白質(zhì)和深部的腔隙灶，往往與衰老、高血壓、高血糖、高血脂等危險(xiǎn)因素導(dǎo)致的小動(dòng)脈損傷有關(guān)。臨床上，白質(zhì)和深部的腔隙灶常用Fazekas量表來(lái)評(píng)價(jià)其嚴(yán)重程度，老年人中，少量的（Fazekas量表1分）的腦白質(zhì)病變，并不影響大腦功能。我們認(rèn)為這樣的腔隙性病灶的存在是屬于正常的，就有點(diǎn)像人額頭的皺紋和頭上的白發(fā)，是衰老的表現(xiàn)。評(píng)分越高，腦白質(zhì)病變?cè)街?，較為嚴(yán)重的腦白質(zhì)病變，就值得關(guān)注了。 你看，圖片中的確有少量小白點(diǎn)，老年人群有這樣的病灶，我們認(rèn)為是正常的，就像額頭的皺紋和頭上的白發(fā)，是衰老的表現(xiàn)。 腦微出血，是特殊的磁共振檢查序列——磁敏感加權(quán)序列才能發(fā)現(xiàn)的，常表現(xiàn)為片子上一個(gè)個(gè)小的“黑洞洞”。腦微出血并不是腦出血，別看只有一個(gè)字的差別，其意義可是大不相同。與白質(zhì)病變相似，少量的腦微出血，并不需要治療。大量的腦微出血，就需要請(qǐng)醫(yī)生協(xié)助明確原因并干預(yù)。 無(wú)癥狀腦梗死，比較特殊，這些梗死灶的位置比較特殊，從病灶的位置推測(cè)多為既往的、陳舊的梗死灶，只是當(dāng)時(shí)癥狀很輕或沒(méi)有出現(xiàn)相應(yīng)的癥狀。這類(lèi)患者被醫(yī)生確診后，需要重視 所以醫(yī)生，我該怎么辦？ 對(duì)于沒(méi)有癥狀的人，片子上報(bào)了“腔隙性梗死”和“腔隙性缺血灶”，大家先無(wú)需驚慌，請(qǐng)到我們?nèi)A山醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科腦卒中高危篩查門(mén)診或中風(fēng)專(zhuān)病門(mén)診就診。 大部分情況下，主要做好一級(jí)預(yù)防就可以了。 一級(jí)預(yù)防包括： * 戒煙、限酒等健康生活方式； * 控制好高血壓、糖尿病、血脂異常等腦卒中危險(xiǎn)因素； * 定期隨訪心電圖，篩查心房顫動(dòng)，必要時(shí)啟動(dòng)抗凝治療。 然而，一旦出現(xiàn)了突然發(fā)生的口角歪斜、一側(cè)手腳無(wú)力、講話(huà)困難等癥狀，這可能就是真正的腦卒中了。這時(shí)，我們急性卒中團(tuán)隊(duì)的醫(yī)生強(qiáng)烈建議盡快到最近的卒中中心就診。黃金時(shí)間窗內(nèi)的腦梗死患者可以考慮藥物或手術(shù)開(kāi)通血管，改善預(yù)后。 CT和核磁共振都是輔助檢查，醫(yī)生需要結(jié)合病史、癥狀和體征，綜合給出準(zhǔn)確的診斷。因此，片子報(bào)告的“腔?！?，未必是真正意義上的腦梗死，大家不必過(guò)于擔(dān)憂(yōu)，請(qǐng)神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生把把關(guān)。2021年01月10日3306
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黃世敬主任醫(yī)師 廣安門(mén)醫(yī)院 老年病科 缺血性中風(fēng) (腦梗死)與出血性中風(fēng) (腦出血)都是腦血管疾病，二者的表現(xiàn)有許多相似之處，如大多見(jiàn)于50歲以上的中老年人，以及程度不同的半身不遂、口眼歪斜、手足麻木，言語(yǔ)不利，甚則昏迷不省人事等。但是，出血與缺血二者在治療上卻有明顯的不同，故在發(fā)病早期如能做出初步的鑒別，對(duì)病人的治療和康復(fù)都是十分有益的。只有及時(shí)確定兩種疾病之間不同的癥狀，才能夠根據(jù)疾病的不同，有效的進(jìn)行搶救護(hù)理措施之后，就能夠獲得更好的救治。1.發(fā)病機(jī)制不同：腦梗死通常繼發(fā)于腦動(dòng)脈粥樣硬化，血管內(nèi)有血栓形成，血流受阻，以致相應(yīng)的腦組織缺血、壞死。腦出血通常是在長(zhǎng)期高血壓和血管病變的基礎(chǔ)上，由于血壓驟然升高引起腦血管破裂而發(fā)病。多于60%患有出血性中風(fēng)的人在一年內(nèi)死去，而那些幸存下來(lái)的人傷殘得往往更為嚴(yán)重。2.起病方式不同：腦梗死多在安靜狀態(tài)下發(fā)病，發(fā)病時(shí)血壓可以正?；蜉p微的升高，常在睡醒時(shí)出現(xiàn)癥狀，病情進(jìn)展緩慢，偏癱癥狀在數(shù)小時(shí)到數(shù)天內(nèi)越來(lái)越明顯，意識(shí)常保持清晰，患者多有頭痛，頭暈，肢體的麻木，感覺(jué)異常，口角歪斜等情況，有時(shí)候也會(huì)發(fā)生癲癇、肢體抽搐等問(wèn)題。腦出血多因情緒激動(dòng)、腦力緊張、使勁排便、用力舉重物等，促使血壓驟升而突然發(fā)病，病人突然感到頭痛，并伴有惡心，嘔吐，病情往往在數(shù)分鐘至數(shù)十分鐘內(nèi)發(fā)展到高潮，隨即發(fā)生偏癱和意識(shí)模糊或昏迷，昏迷時(shí)病人呼吸深沉帶有鼾聲。3.CT為鑒別標(biāo)準(zhǔn)：有的病人臨床表現(xiàn)介于兩者之間，僅靠臨床表現(xiàn)難以鑒別，此時(shí)則需要做椎穿刺檢查，必要時(shí)還可以通過(guò)電子計(jì)算機(jī)X線(xiàn)斷層掃描(CT)檢查，頭顱的CT檢查是區(qū)分出血性中風(fēng)和缺血性中風(fēng)的金標(biāo)準(zhǔn)。4.治療方法不同：在發(fā)病早期，缺血性中風(fēng)可以通過(guò)溶栓劑 (如蚓激酶等) 、腦血管擴(kuò)張劑等藥物來(lái)治療，或支架等手術(shù)恢復(fù)血液向受影響區(qū)域的流動(dòng)，達(dá)到緩解或治愈的目的。對(duì)出血性中風(fēng)的治療就會(huì)有所不同，通常情況下，腦出血病人需要安靜，盡量減少搬動(dòng)，只需要觀察和等待出血的自發(fā)停止，最好就地救治，以防止出血加重，酌用降壓藥物、化瘀止血?jiǎng)?，或偶爾能通過(guò)手術(shù)或其他程序來(lái)治療。重要信息：中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院廣安門(mén)醫(yī)院黃世敬教授團(tuán)隊(duì)長(zhǎng)期致力于心腦血管病、高血壓、冠心病、高脂血癥、糖尿病、抑郁癥、腦白質(zhì)病、帕金森病、更年期綜合征、骨質(zhì)疏松、內(nèi)傷雜病及顱內(nèi)腫瘤術(shù)后等病的中醫(yī)藥防治研究。門(mén)診掛號(hào)請(qǐng)參考本網(wǎng)站《黃世敬醫(yī)生就醫(yī)》。2020年07月08日4481
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腦梗塞相關(guān)科普號(hào)
廖一夫醫(yī)生的科普號(hào)
廖一夫 醫(yī)師
天門(mén)市第一人民醫(yī)院
心血管內(nèi)科
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李業(yè)生醫(yī)生的科普號(hào)
李業(yè)生 主任醫(yī)師
山東頤養(yǎng)健康集團(tuán)淄博醫(yī)院
神經(jīng)外科
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潘湘斌醫(yī)生的科普號(hào)
潘湘斌 主任醫(yī)師
中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院
結(jié)構(gòu)性心臟病中心
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