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王子高副主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科 華山神內(nèi)王子高門診經(jīng)常會有病友咨詢：“王醫(yī)生，我有朋友得了腦梗，需要做哪些檢查？”這是一個很普遍而又非常重要的問題。正如我先前的科普文章中提到，腦梗死有很多種病因。因此一旦發(fā)現(xiàn)了腦梗死，我們就應(yīng)該積極地尋找導(dǎo)致腦梗死的病因。因為只有明確了腦梗死的病因，才能制定更精準(zhǔn)的治療方案。那么，腦梗死患者需要做哪些檢查呢？1.血液學(xué)檢測腦梗死患者應(yīng)該常規(guī)抽血，進(jìn)行血常規(guī)、凝血功能、血糖、血脂、肝腎功能、電解質(zhì)、免疫指標(biāo)等方面的檢測。做這些血液學(xué)檢測的目的一方面是評估腦梗死的原因，另一方面是了解有無系統(tǒng)性疾病，因為有些疾病的存在會影響腦梗死治療藥物的選擇。2.心臟的檢查心臟疾病包括心律失常（房顫、房撲）、心臟結(jié)構(gòu)性病變（風(fēng)濕性心臟病、卵圓孔未閉、心房粘液瘤）都是腦梗死的重要原因，因此腦梗死患者應(yīng)該進(jìn)行心電圖、心臟超聲、右心聲學(xué)造影、經(jīng)食道超聲等檢查，幫助判斷腦梗死是否是由于心臟疾病導(dǎo)致。3.血管的評估腦梗死的本質(zhì)是供應(yīng)腦部血液的血管發(fā)生堵塞導(dǎo)致，因此對頭頸部血管的評估必不可少。評估的手段很多，包括頸部血管超聲、頭頸部CTA、頭頸部MRA、頭頸部血管高分辨磁共振等無創(chuàng)的檢查。如果發(fā)現(xiàn)大血管存在狹窄，還需進(jìn)一步進(jìn)行全腦血管造影（DSA）的檢查。DSA雖然有一定的創(chuàng)傷性，但仍然是評估腦血管解剖狀態(tài)的金標(biāo)準(zhǔn)。4.腦組織的評估由于腦梗死最終引起的是腦組織的死亡，因此我們還需要對腦梗死患者的腦組織進(jìn)行全面的評估。大家在門診經(jīng)常做的頭顱磁共振平掃是最常用的評估手段，它可以幫助發(fā)現(xiàn)腦梗死，判斷是新發(fā)的還是陳舊性。但有時候我們對部分患者還需要做更為仔細(xì)和精確的腦組織評估。這時我們可能需要做頭顱磁共振增強(qiáng)、頭顱灌注掃描、頭顱SWI、頭顱ASL等檢查，主要目的是評估有無還可以可挽救的腦組織、有無合并腦微出血等，以便指導(dǎo)進(jìn)一步的治療方案的制定。5.腦電的監(jiān)測有些腦梗死的患者會并發(fā)癲癇，特別是梗死的位置靠近腦表面，這時需要進(jìn)行腦電圖的檢查評估今后是否會容易并發(fā)癲癇，也可以用來監(jiān)測抗癲癇藥物治療的療效。6.腦脊液的檢查對少數(shù)特定原因的腦梗死患者，比如懷疑腦血管炎導(dǎo)致的腦梗死、或者靜脈性腦梗死，還需要進(jìn)行腦脊液的檢測。我們可以通過腰椎穿刺術(shù)抽取適量的腦脊液進(jìn)行化驗，來明確有無這些導(dǎo)致腦梗死的少見原因，從而為制定合理的治療方案提供線索?？傊X梗死是一個病因多樣化、表現(xiàn)多樣化、治療個體化的疾病。一旦發(fā)現(xiàn)腦梗死，我們應(yīng)該根據(jù)實際情況，進(jìn)行必要的血液學(xué)檢測、心臟檢查、腦血管與腦組織評估、腦電監(jiān)測，甚至是腦脊液的檢測，再全面綜合檢查結(jié)果，明確腦梗死的病因及嚴(yán)重程度，從而制定合理的治療方案，最終使腦梗死患者能獲得更好的療效。歡迎大家掃碼關(guān)注我的好大夫網(wǎng)上工作站，可瀏覽科普文章、網(wǎng)上咨詢、門診預(yù)約、遠(yuǎn)程會診等。門診：腦血管病介入專病門診，周一下午，華山醫(yī)院（虹橋院區(qū)，上海市金光路958號）。2019年11月02日
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李華主任醫(yī)師 東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科 上門診時，一部分病人往往不等我開口就先拿出一大堆外院的各種檢查資料，先入為主的告訴我是什么病，外院治療效果不好，希望我能提供更好的治療方案。經(jīng)過詳細(xì)了解病史，發(fā)現(xiàn)通過癥狀得出的診斷與患者的檢查報告完全不是一回事，當(dāng)然會治療效果不好了。舉個例子，頭暈的老年人做大腦核磁共振總會發(fā)現(xiàn)一些缺血灶或者腔梗，但頭暈可能是耳石癥、梅尼埃病或者慢性主觀性頭暈，而與腦缺血及腔梗沒有多大關(guān)系。如果按照腦缺血和腔梗治療就不會有什么效果。所以我在看病時首先會仔細(xì)詢問病人的病情，再根據(jù)我的判斷選擇性的看一些檢查報告，而不是先看一大堆大部分對我來說沒有多大意義的檢查報告，既傷神又浪費時間。目前而言，再先進(jìn)的檢查也代替不了醫(yī)生詳細(xì)的病史詢問。 東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 李華2019年11月01日2765
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張力主治醫(yī)師 上海市第一人民醫(yī)院（南部） 神經(jīng)內(nèi)科 呃，腦梗塞呢，如果懷疑出現(xiàn)有腦梗塞的可能，那么可以做呢，頭顱CT和頭顱磁共振。 呃，CT呢，特點是比較快捷，比較方便一般。 在急診不管什么醫(yī)院去了都能做。 但是CT有個問題，它就是在24小時之內(nèi)呢，發(fā)病24小時之內(nèi)。 他往往不能夠發(fā)現(xiàn)腦梗塞的病灶CT呢，對腦出血呢，非常敏感，但是對于腦梗塞呢，特別是早期的腦梗塞他。 往往不能夠及時發(fā)現(xiàn)病灶，那么可以提供一些間接的真相來間接的這個。 提示，腦梗塞。 那么核磁共振呢。 最大的優(yōu)點，它就是敏感。 它可以在腦埂塞發(fā)病后一小時呢，就可以檢出這個腦埂塞的吧。2019年10月11日13949
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張毅主任醫(yī)師 東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院 介入與血管外科 前循環(huán)腦梗死 1 頸內(nèi)動脈： 側(cè)支循環(huán)代償良好：可不產(chǎn)生任何癥狀和體征。 側(cè)支循環(huán)不良：可引起同側(cè)半球從TIA到大面積梗塞，從對側(cè)輕單癱、輕偏癱，同向偏盲到失語、失認(rèn)、完全性偏癱和偏身感覺障礙。即表現(xiàn)為不同類型的大腦中動脈綜合癥。 2 大腦中動脈 完全MCA綜合癥（MCA近端主干閉塞）：深部MCA綜合癥——對側(cè)偏癱，偏身感覺障礙+淺部MCA綜合癥——對側(cè)同向偏盲和向?qū)?cè)注視障礙，在優(yōu)勢半球可有完全性失語。 按OCSP分型，完全性MCA綜合癥就是完全前循環(huán)綜合癥（TACS）： （1）腦損害對側(cè)的偏癱 （2）對側(cè)的同向偏盲 （3）新的高級皮質(zhì)功能障礙（言語困難，空間定向力障礙。一般均有意識障礙，常使神經(jīng)系統(tǒng)檢查無法準(zhǔn)確進(jìn)行）。 深部MCA綜合癥（單至數(shù)條MCA中央支閉塞）： 對側(cè)偏癱，偏身感覺障礙。如果從皮質(zhì)吻合支來的血流很有效，也可以只表現(xiàn)中央支閉塞癥狀即整個對側(cè)偏癱（頭面，上肢、下肢）和偏身感覺障礙、構(gòu)音障礙，而沒有皮質(zhì)功能缺損癥狀。 淺部MCA綜合癥： 上部皮質(zhì)支閉塞可出現(xiàn)中樞性面癱及舌癱，上肢重于下肢的偏癱，優(yōu)勢半球可有運動性失語；下部皮質(zhì)支閉塞可有感覺性失語，頭和雙眼轉(zhuǎn)向病灶側(cè)（或稱對側(cè)注視麻痹），對側(cè)同向偏盲或上相限盲，或空間忽視。 3 大腦前動脈 主干閉塞引起對側(cè)下肢重于上肢的偏癱、偏身感覺障礙，一般無面癱?？捎行”汶y控制。 通常單側(cè)大腦前動脈閉塞由于前交通動脈的側(cè)支循環(huán)的代償，癥狀表現(xiàn)常不完全。 偶見雙大腦前動脈由一條主干發(fā)出，當(dāng)其閉塞時可引起兩側(cè)大腦半球內(nèi)側(cè)面梗塞，表現(xiàn)為雙下肢癱、尿失禁、強(qiáng)握等原始反射及精神癥狀。 4 脈絡(luò)膜前動脈 閉塞常引起三偏癥狀群，特點為偏身感覺障礙重于偏癱，而對側(cè)同向偏盲又重于偏身感覺障礙，有的尚有感覺過度、丘腦手、患肢水腫等。 后循環(huán)腦梗死（POCI） 1 椎基底動脈 梗塞灶在腦干、小腦、丘腦、枕葉及顳頂枕交界處?；讋用}主干閉塞常引起廣泛的橋腦梗塞，可突發(fā)眩暈、嘔吐、共濟(jì)失調(diào)，迅速出現(xiàn)昏迷、面部與四肢癱瘓，去腦強(qiáng)直、眼球固定、瞳孔縮小、高熱、甚至呼吸及循環(huán)衰竭死亡。 椎基底動脈體征的共同特點是下列之一 （1）交叉性癱瘓：同側(cè)腦神經(jīng)癱（單或多）伴對側(cè)運動和/或感覺功能缺失 （2）雙側(cè)運動和/或感覺的功能缺失。 （3）眼的協(xié)同功能障礙（水平或縱向） （4）小腦功能缺失不伴同側(cè)長束征 （5）孤立的偏盲或同側(cè)盲。 較常見的綜合癥有： 1）中腦腹側(cè)綜合征（大腦腳綜合癥，Weber綜合征） 供應(yīng)中腦的基底動脈穿通支閉塞引起，表現(xiàn)為病側(cè)動眼神經(jīng)麻痹（瞳孔散大，對光反射消失、眼球向內(nèi)、上、下活動受限），對側(cè)椎體束受損（對側(cè)中樞性偏癱） 2）腦橋上外側(cè)綜合征： 小腦上動脈阻塞所致，故又稱小腦上動脈綜合癥。主要臨床表現(xiàn)有： ①眩暈、惡心、嘔吐、眼球震顫（前庭核損害） ②兩眼向病灶側(cè)水平凝視不能（腦橋側(cè)視中樞損害） ③同側(cè)肢體共濟(jì)失調(diào)（腦橋臂、結(jié)合臂、小腦齒狀核損害） ④同側(cè)Horner綜合征（下行交感神經(jīng)損害） ⑤同側(cè)面部感覺障礙（三叉神經(jīng)感覺束損害）和對側(cè)痛覺、溫度覺障礙（脊髓丘腦束損害） ⑥對側(cè)下肢深感覺障礙（內(nèi)側(cè)丘系外側(cè)部分損害） 3）腦橋腹外側(cè)（腹下部）綜合征（Millard－Gubler綜合征） 供應(yīng)腦橋的旁中央支（一說為小腦下前動脈）閉塞，表現(xiàn)為病側(cè)外展神經(jīng)（眼球外展受限）和面神經(jīng)周圍麻痹（皺額、閉眼、鼓腮不能、鼻唇溝變淺，口角歪向?qū)?cè)），對側(cè)錐體束受損，出現(xiàn)對側(cè)中樞性偏癱。若損害內(nèi)側(cè)丘系和脊髓丘腦束，可出現(xiàn)對側(cè)偏身感覺障礙。 4）延髓背外側(cè)綜合征（wallenberg綜合征） 過去認(rèn)為是小腦后下動脈（PICA）閉塞引起故又稱小腦后下動脈綜合征，現(xiàn)證實10％由PICA引起，75％由一側(cè)椎動脈閉塞引起。余下由基底動脈閉塞引起。 典型臨床表現(xiàn)為： I、 突發(fā)眩暈、惡心、嘔吐、眼震（前庭外側(cè)核及內(nèi)側(cè)縱束受損） II、 同側(cè)面部痛溫覺喪失（三叉神經(jīng)脊髓束及核受累） III、 吞咽困難、構(gòu)音障礙、同側(cè)軟腭提升不能、聲帶癱瘓和咽反射消失（舌咽迷走神經(jīng)受損） IV、 同側(cè)共濟(jì)失調(diào)（繩狀體及脊髓小腦束損害） V、 對側(cè)軀體痛溫覺喪失（脊髓丘腦側(cè)束受累） VI、 同側(cè)Horner綜合征：（眼瞼下垂、瞳孔縮小和眼球內(nèi)陷，為交感神經(jīng)下行纖維受損表現(xiàn)）。 5）延髓內(nèi)側(cè)綜合征（Dejerine綜合征） 椎動脈及其分支或基底動脈后部血管阻塞，引起延髓錐體發(fā)生梗死時產(chǎn)生同側(cè)舌肌麻痹（XII腦神經(jīng)損害）和萎縮，對側(cè)上下肢中樞性癱瘓以及觸覺、位置覺、振動覺減退或喪失。 6）基底動脈尖綜合征 基底動脈頂端的主要分支（左右大腦后動脈，后交通支，左右小腦上動脈及供應(yīng)丘腦下部、間腦和中腦的的許多交通支）閉塞引起，臨床表現(xiàn)為視覺障礙，不同程度的動眼神經(jīng)損害，意識障礙，行為異常，意向性震顫，小腦性共濟(jì)失調(diào)，偏側(cè)投擲及異常運動，肢體不同程度的癱瘓或錐體束征等。 7）閉鎖綜合征 主要病灶位于腦橋腹側(cè)（雙側(cè)腦橋基底部損害），大部分由于基底動脈腦橋旁中央支閉塞引起。出現(xiàn)雙側(cè)皮質(zhì)脊髓束和支配三叉神經(jīng)以下的皮質(zhì)腦干束損害，表現(xiàn)為患者四肢及面部的癱瘓，意識清楚，但不能張口說話及吞咽，僅保存睜閉眼和眼球垂直運動功能，并能以此表達(dá)自己的意思。 2 大腦后動脈 閉塞時引起枕葉視皮質(zhì)梗塞，可有對側(cè)偏盲（黃斑回避）；也可出現(xiàn)無視野缺損或不能用視野缺損解釋的其它視知覺障礙（識別可見物體、圖片、顏色或圖形符號的能力喪失）。 中央支閉塞可導(dǎo)致丘腦梗塞，表現(xiàn)為丘腦綜合癥：對側(cè)偏身感覺減退，感覺異常和丘腦性疼痛和錐體外系癥狀。 3 小腦梗塞 少見，臨床上難以與小腦出血鑒別。 除可伴腦干體征外，典型表現(xiàn)為急性小腦綜合征：偏側(cè)肢體共濟(jì)失調(diào)，肌張力降低，平衡和站立不穩(wěn)，嚴(yán)重眼球震顫、眩暈、嘔吐，但在最初數(shù)小時內(nèi)無頭痛和意識障礙，隨后出現(xiàn)繼發(fā)性腦水腫、顱內(nèi)高壓表現(xiàn)類似腦出血。 OCSP臨床分型標(biāo)準(zhǔn)： 1、全前循環(huán)梗塞（TACI） 表現(xiàn)為三聯(lián)征，及完全MCA綜合征的表現(xiàn)： ①大腦較高級神經(jīng)活動障礙（意識障礙、失語、失算、空間定向力障礙） ②同向偏盲 ③對側(cè)三個部位（面、上肢與下肢）較嚴(yán)重的運動和/或感覺障礙。 2、部分前循環(huán)梗塞（PACI） 腦損害沒有TACI廣泛，常只有以上三聯(lián)征的兩個，或只有高級神經(jīng)活動的障礙，或感覺運動缺損較TACI局限?？梢詾橐韵氯我槐憩F(xiàn)： ①運動或感覺缺損＋偏盲； ②運動或感覺障礙＋高級大腦功能缺損； ③高級大腦功能缺損＋偏盲； ④單純運動或感覺障礙，但較LACI局限（單肢輕癱） ⑤單獨的高級大腦功能障礙，當(dāng)超過其一時，必須損害在同側(cè)半球，與LACI不同，在于出現(xiàn)了高級皮質(zhì)功能障礙，而運動感覺缺損沒有那么局限。 3、后循環(huán)梗塞（POCI） 表現(xiàn)為各種程度的椎基底動脈綜合征： ①同側(cè)顱神經(jīng)癱瘓及對側(cè)感覺運動障礙（交叉） ②雙側(cè)感覺運動障礙 ③雙眼協(xié)同活動及小腦功能障礙，無長束征或視野缺損 4、腔隙性梗塞（LACI） 表現(xiàn)為腔隙綜合征，即：純運動輕偏癱、純感覺性腦卒中、共濟(jì)失調(diào)性輕偏癱、手笨拙－構(gòu)音不良綜合征等。 轉(zhuǎn)自：神經(jīng)時訊2019年07月21日12316
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陳常云副主任醫(yī)師 日照市中醫(yī)醫(yī)院 中醫(yī)肝病科 你好，今天給您分享的是腦梗死的患者啊，一般日常體檢要體檢，哪些內(nèi)容一般都體檢血糖血脂啊，血常規(guī)啊，凝血功能而平常呢，一般呃。 半年可以做一個顱腦的磁共振的檢查啊磁共振呢，也可以檢查顱腦的血管和顱腦的失智平常口服的藥物呢，包括比如說銀杏葉片呃，改善腦的血液循環(huán)，呃，甲骨安片，維生素B12，那么可以營養(yǎng)神經(jīng)，那么像辛伐他丁瑞舒伐他丁呢，可以改善血脂，呃，像阿司匹林呢，也是常用的藥物一般每天晚上來服用，當(dāng)然有胃潰瘍出血的患者啊，要注意啊，不能吃阿司匹林的。2019年06月10日6636
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呂志勤主任醫(yī)師 北京大學(xué)第一醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科 有很多中老年患者到醫(yī)院就診，因為各種原因檢查CT或MRI，拿到結(jié)論發(fā)現(xiàn)說腦內(nèi)有小缺血灶就開始不淡定了，以為得了腦梗死不治之癥，感到十分恐慌。的確，隨著形態(tài)學(xué)診斷手段的不斷發(fā)展，過去不能及時看到的東西，現(xiàn)在已經(jīng)輕而易舉就發(fā)現(xiàn)了。對于這樣的改變是否真有必要緊張害怕呢？下面就做個闡述。 國外醫(yī)學(xué)研究人員早就發(fā)現(xiàn)，人體動脈硬化從兒童期就開始了，但是人群中普遍的動脈硬化應(yīng)該從40歲以后才出現(xiàn)，動脈硬化的病理改變因直徑大小而不同。一般大血管的硬化是以粥樣改變和狹窄為主，小血管的改變則以纖維化和玻璃樣變?yōu)橹?。小血管的變化常常先于大血管出現(xiàn)，所以很多人在頭頸部大血管還沒有改變以前腦內(nèi)的部分小血管就已經(jīng)開始出現(xiàn)病變和堵塞了。當(dāng)然這種變化自然會被靈敏度較高的CT、MRI發(fā)現(xiàn)，使得不少患者提前知道了自己的情況。 按照現(xiàn)在對腦血管病的認(rèn)識，已經(jīng)由過去籠統(tǒng)的分類發(fā)展為按腦血管口徑大小分成大血管病和小血管病，CT和MRI發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)有小缺血灶的改變就屬于腦小血管病的范疇，我們常稱為“腔隙性腦梗死”，同時屬于腦小血管病的形態(tài)學(xué)變化還有腦白質(zhì)脫髓鞘和微出血。腔隙性腦梗死在臨床上一般是沒有癥狀或很輕的，常常被患者忽略，所以也稱為“安靜性腦梗死”。最初少量的梗死灶對人體不會造成明顯功能障礙，但如果梗死灶多了，雖不會造成肢體嚴(yán)重癱瘓，但會影響認(rèn)知能力，造成“血管性癡呆”。在眾多的危險因素中，年齡、糖尿病、高血壓、高同型半胱氨酸血癥、高脂血癥、高尿酸血癥、有煙酒嗜好、肥胖、不愛鍛煉、生活不規(guī)律者，都是腦小血管病的危險因素。 發(fā)現(xiàn)有了小缺血灶也無需恐慌，應(yīng)該首先好好反思自己的生活方式，認(rèn)真控制自己的原發(fā)病變。對于少量的缺血灶，可以通過上述方法進(jìn)行控制，不讓其進(jìn)展過快就可以了，因為衰老是客觀現(xiàn)實，誰也阻擋不了。但如果缺血灶過多，特別是與同齡人相比明顯過多，則需要到醫(yī)院盡快就診服藥干預(yù)，同時也要從思想上重視起來，堅決糾正相關(guān)疾病和不良生活方式。具體方法在前已經(jīng)有多方面表達(dá)，不再贅述。 總之，如果發(fā)現(xiàn)CT或MRI提示自己已經(jīng)出現(xiàn)缺血灶改變，首先要做的是反思并改變自己的生活方式或到醫(yī)院就診，及時檢查治療，過度的慌張害怕是不足取的。2019年06月08日12662
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