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張毅主任醫(yī)師 東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院 介入與血管外科 心源性栓塞性卒中（CES），簡(jiǎn)稱心源性卒中，是指來自心臟和主動(dòng)脈弓的栓子通過循環(huán)導(dǎo)致腦動(dòng)脈栓塞引起相應(yīng)腦功能障礙的臨床綜合征。與其他病因所致的缺血性卒中相比，CES的病因更復(fù)雜、病情程度相對(duì)更重、預(yù)后更差、復(fù)發(fā)率更高。近期，中華醫(yī)學(xué)會(huì)老年醫(yī)學(xué)分會(huì)老年神經(jīng)病學(xué)組、北京神經(jīng)科學(xué)學(xué)會(huì)血管神經(jīng)病學(xué)專業(yè)委員會(huì)撰寫了《心源性卒中治療中國(guó)專家共識(shí)（2022）》。?共識(shí)主要依據(jù)病因與發(fā)病機(jī)制制訂治療方案，在急性期應(yīng)密切觀察患者心功能和血壓的變化，治療時(shí)間窗內(nèi)推薦靜脈溶栓和（或）血管內(nèi)治療，并予以抗血小板或抗凝、他汀治療，以盡可能最大程度地挽救缺血半暗帶，減少神經(jīng)功能殘疾；針對(duì)CES的不同病因采取相應(yīng)的治療措施，包括藥物、外科和介入治療，以預(yù)防卒中復(fù)發(fā)，并積極進(jìn)行神經(jīng)康復(fù)治療。急性期治療01一般治療推薦意見：（1）參照《中國(guó)急性缺血性卒中診治指南（2018）》，監(jiān)測(cè)并維持心臟與呼吸道的功能，以及控制體溫、血糖水平等（強(qiáng)推薦，中等質(zhì)量證據(jù)）。（2）密切觀察患者心功能和血壓的變化，對(duì)伴初始血壓低或正常者，應(yīng)考慮CES可能，推薦盡早進(jìn)行超聲心動(dòng)圖、長(zhǎng)程心臟監(jiān)護(hù)等檢查（無(wú)等級(jí)基于共識(shí)的聲明）。02靜脈溶栓推薦意見：（1）針對(duì)多數(shù)處于治療時(shí)間窗內(nèi)的CES患者，可根據(jù)其適應(yīng)證，排除禁忌證和相對(duì)禁忌證，充分權(quán)衡治療的獲益和風(fēng)險(xiǎn)后考慮靜脈溶栓，具體治療流程基本參照《中國(guó)急性缺血性卒中診治指南（2018）》。（2）對(duì)于仍在使用華法林但I(xiàn)NR<1.7的患者或預(yù)防劑量低分子肝素，可考慮靜脈溶栓治療（強(qiáng)推薦，中等質(zhì)量證據(jù)）。（3）對(duì)于使用新型口服抗凝劑（NOACs）治療患者，應(yīng)盡量避免靜脈溶栓治療，除非明確其在48h內(nèi)未曾服用NOACs，同時(shí)實(shí)驗(yàn)室檢查示其腎功能和凝血指標(biāo)均正常（弱推薦，低質(zhì)量證據(jù)）。（4）對(duì)于服用達(dá)比加群者，可在預(yù)先給予其拮抗劑-依達(dá)賽珠單抗（idarucizumab）處理后，考慮行靜脈溶栓治療（弱推薦，低質(zhì)量證據(jù)）。（5）對(duì)于接受手術(shù)（瓣膜手術(shù)）或在侵入性檢查（冠狀動(dòng)脈造影）過程中發(fā)病的患者，建議在權(quán)衡抗栓和（手術(shù)部位）出血風(fēng)險(xiǎn)后，慎重進(jìn)行靜脈溶栓治療（無(wú)等級(jí)基于共識(shí)的聲明）。（6）感染性心內(nèi)膜炎患者，應(yīng)避免靜脈溶栓治療（弱推薦，低質(zhì)量證據(jù)）。03血管內(nèi)介入治療推薦意見：（1）多數(shù)情況下推薦采取靜脈溶栓-血管內(nèi)MT橋接治療模式，也可視情形（如有靜脈溶栓禁忌時(shí)）直接MT（弱推薦，低質(zhì)量證據(jù)）。（2）MT主要針對(duì)距最后正常時(shí)間6~16h或6~24h的前循環(huán)大血管（頸內(nèi)動(dòng)脈、MCAM1~2段）閉塞患者，治療目標(biāo)是達(dá)到改良腦梗死溶栓治療分級(jí)（mTICI）2b/3級(jí)的再灌注，具體的治療流程基本參照《中國(guó)急性缺血性卒中早期血管內(nèi)介入診療指南（2018）》（弱推薦，中等質(zhì)量證據(jù)）。（3）動(dòng)脈溶栓、血管成形術(shù)及支架置入術(shù)對(duì)急性CES的療效尚不明確，后二者或可作為介入取栓失敗的補(bǔ)救治療（無(wú)等級(jí)基于共識(shí)的聲明）。04抗血小板和抗凝治療推薦意見：（1）針對(duì)不同病因所致CES，可采取相應(yīng)的抗栓藥物治療，包括抗血小板和抗凝藥物。（2）口服抗血小板藥物治療（如阿司匹林、氯吡格雷）應(yīng)在溶栓24h后開始選擇性使用，使用前應(yīng)復(fù)查頭顱CT（強(qiáng)推薦，中等質(zhì)量證據(jù)）。（3）替羅非班或可作為不符合靜脈溶栓者的替代治療，或可酌情聯(lián)合靜脈溶栓或血管內(nèi)治療（弱推薦，非常低質(zhì)量證據(jù)）。（4）基于CES發(fā)生出血轉(zhuǎn)化的風(fēng)險(xiǎn)，即便患者存在抗凝指征（如AF、瓣膜?。委焼?dòng)或重啟時(shí)間應(yīng)視其病情嚴(yán)重程度、急性期梗死灶大小、出血風(fēng)險(xiǎn)高低于發(fā)病數(shù)天甚至數(shù)周后開始，應(yīng)充分考慮NOACs較華法林起效快、安全性高的特點(diǎn)（無(wú)等級(jí)基于共識(shí)的聲明）。05他汀類藥物治療推薦意見：他汀類藥物可在CES發(fā)病72h內(nèi)啟動(dòng)治療，或可酌情聯(lián)合靜脈溶栓或血管內(nèi)治療（弱推薦，低質(zhì)量證據(jù)）。預(yù)防不同病因所致卒中復(fù)發(fā)的治療01AF相關(guān)CES推薦意見：（1）對(duì)于伴非瓣膜性AF者，華法林和NOACs均可用于其卒中預(yù)防，當(dāng)華法林抗凝強(qiáng)度為INR2.0~3.0時(shí)，可有效預(yù)防卒中；與華法林比較，亞洲人群中NOACs無(wú)論在減少卒中還是降低抗凝所致出血風(fēng)險(xiǎn)方面效果更佳（強(qiáng)推薦，高質(zhì)量證據(jù)）。（2）對(duì)于伴瓣膜性AF者，應(yīng)長(zhǎng)期華法林抗凝，中~重度二尖瓣狹窄者不推薦使用NOACs，尤其是達(dá)比加群（強(qiáng)推薦，中等質(zhì)量證據(jù)）。（3）對(duì)于AF類型，無(wú)論是陣發(fā)性、持續(xù)性還是永久性，均應(yīng)基于血栓栓塞的風(fēng)險(xiǎn)選擇抗凝治療（強(qiáng)推薦，中等質(zhì)量證據(jù)）。（4）左心耳手術(shù)：介入性LAA封堵術(shù)（WATCHMAN封堵器）可考慮用于伴有非瓣膜性AF的高危卒中患者，有長(zhǎng)期口服抗凝劑之禁忌；外科房顫消融應(yīng)用于同時(shí)接受心臟手術(shù)者（強(qiáng)推薦，中等質(zhì)量證據(jù)）。（5）對(duì)于大多數(shù)伴AF的缺血性卒中患者（尤其是非瓣膜性AF），可根據(jù)梗死灶大小、NIHSS評(píng)分、CHA2DS2-VASc評(píng)分和HAS-BLED評(píng)分選擇性地口服抗凝劑治療（圖1），低出血風(fēng)險(xiǎn)者在發(fā)病2~14d內(nèi)啟動(dòng)，高出血風(fēng)險(xiǎn)者則延至14d后啟動(dòng)（強(qiáng)推薦，中等質(zhì)量證據(jù)）。（6）使用華法林時(shí)，理想的TTR應(yīng)為>65%，SAMe-TT2R2評(píng)分（表2）有助于指導(dǎo)臨床決策，0~2分者可預(yù)測(cè)華法林反應(yīng)良好；≥3分者則可預(yù)測(cè)華法林反應(yīng)不佳，宜換用NOACs（弱推薦，中等質(zhì)量證據(jù)）。02心力衰竭（簡(jiǎn)稱心衰）相關(guān)CES推薦意見：（1）在控制心衰的基礎(chǔ)上，可視情形給予抗血小板或抗凝治療（弱推薦，中等質(zhì)量證據(jù)）。（2）對(duì)于同時(shí)合并AF者，推薦首選單次服用且高劑量的NOACs（弱推薦，中等質(zhì)量證據(jù)）。03急性冠脈綜合征（ACS）相關(guān)CES推薦意見：（1）非藥物治療：控制危險(xiǎn)因素，包括高血壓、糖尿病、高脂血癥、肥胖、代謝綜合征、阻塞性睡眠呼吸暫停、吸煙和缺乏身體運(yùn)動(dòng)等（中等推薦，中等質(zhì)量證據(jù)）。（2）藥物治療：缺血性卒中患者出現(xiàn)以下情況時(shí)，為減少卒中發(fā)生或復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)給予華法林抗凝治療（目標(biāo)INR值為2.5；范圍：2.0~3.0）3個(gè)月：①急性心肌梗死伴左室附壁血栓形成；②急性前壁STEMI，并無(wú)左室附壁血栓形成但左室射血分?jǐn)?shù)<40%，亦可針對(duì)上述情形中不能耐受華法林者，改用阿哌沙班、低分子肝素、達(dá)比加群或利伐沙班替代治療（弱推薦，低質(zhì)量證據(jù)）。（3）介入手術(shù)治療ACS：包括PCI或冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（CABG）（表3），隨后視情形給予標(biāo)準(zhǔn)三聯(lián)治療（華法林、阿司匹林和氯吡格雷）或兩聯(lián)（NOACs和阿司匹林或氯吡格雷）治療，亦可選用利伐沙班替代華法林，替格瑞洛代替氯吡格雷，但需注意觀察替格瑞洛所致的出血風(fēng)險(xiǎn)（弱推薦，中等質(zhì)量證據(jù)）。04PFO相關(guān)CES推薦意見：（1）可選擇抗栓治療和（或）PFO封堵術(shù)，抗栓治療一般首選抗血小板（阿司匹林或氯吡格雷）治療，對(duì)伴深靜脈血栓形成者則可有條件地給予抗凝（華法林或NOACs）治療（無(wú)等級(jí)基于共識(shí)的聲明）。（2）不推薦在初次栓塞事件發(fā)生后無(wú)選擇性地封堵PFO（無(wú)等級(jí)基于共識(shí)的聲明）。（3）PFO封堵術(shù)適用于伴有高右向左分流（RLS）的年輕患者，且具有以下因素時(shí)：①首次栓塞發(fā)作后頭顱MRI顯示≥1個(gè)既往的（皮質(zhì)）梗死灶；存在PFO的解剖學(xué)高危因素，包括伴有ASA、大PFO（>20個(gè)氣泡或PFO直徑≥4mm）、伴有希阿里網(wǎng)、伴有Eustachian瓣、房間隔活動(dòng)過度或靜息狀態(tài)下PFO存在RLS；②在首次栓塞事件發(fā)生后使用抗血小板藥物或充分抗凝治療后仍復(fù)發(fā)栓塞者（無(wú)等級(jí)基于共識(shí)的聲明）；③不限于單根腦深穿支動(dòng)脈病變的缺血性卒中（弱推薦，中等質(zhì)量證據(jù)）。（4）封堵時(shí)建議使用Amplatzer雙盤封堵器，術(shù)后采取長(zhǎng)期抗血小板或抗凝治療（強(qiáng)推薦，高質(zhì)量證據(jù)）。05感染性心內(nèi)膜炎（IE）相關(guān)CES推薦意見：（1）抗生素治療：應(yīng)盡快給予有效的抗生素治療，以降低栓塞并發(fā)癥的死亡率和發(fā)病率（強(qiáng)推薦，高質(zhì)量證據(jù)）。（2）抗凝治療：建議根據(jù)患者的具體情況（自體還是人工瓣膜發(fā)病、贅生物的大小及其位置、病原體的毒性、梗死灶大小、有無(wú)出血轉(zhuǎn)化或真菌性動(dòng)脈瘤），決定是否啟動(dòng)抗凝治療（無(wú)等級(jí)基于共識(shí)的聲明）。（3）心臟手術(shù)：①對(duì)于無(wú)癥狀性腦栓塞或TIA術(shù)后病情惡化者，存在手術(shù)指征時(shí)應(yīng)及時(shí)手術(shù)治療（弱推薦，低質(zhì)量證據(jù)）；②缺血性卒中并非手術(shù)禁忌證，但對(duì)于何時(shí)進(jìn)行尚有爭(zhēng)議，建議應(yīng)早期手術(shù)，除非判斷其預(yù)后很差（弱推薦，低質(zhì)量證據(jù)）；③出血性卒中應(yīng)推遲至少1個(gè)月后手術(shù)（弱推薦，低質(zhì)量證據(jù)）；④嚴(yán)重神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的患者如血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，應(yīng)推遲手術(shù)至少4周，或等到神經(jīng)系統(tǒng)癥狀改善再行手術(shù)（無(wú)等級(jí)基于共識(shí)的聲明）。（4）顱內(nèi)感染性動(dòng)脈瘤若有增大或破裂跡象，應(yīng)先利用神經(jīng)外科手術(shù)或血管內(nèi)治療處理動(dòng)脈瘤（無(wú)等級(jí)基于共識(shí)的聲明）。06風(fēng)濕性心臟?。≧HD）相關(guān)CES推薦意見：（1）對(duì)于有風(fēng)濕性二尖瓣疾病和AF的CES患者，推薦長(zhǎng)期抗凝治療，包括華法林、NOACs（中~重度二尖瓣狹窄者除外）（弱推薦，中等質(zhì)量證據(jù)）。（2）對(duì)于伴中~重度二尖瓣狹窄者，建議長(zhǎng)期華法林治療（目標(biāo)INR值為2.5；范圍：2.0~3.0）（弱推薦，低質(zhì)量證據(jù)）。（3）在足量華法林治療的基礎(chǔ)上，可考慮聯(lián)合阿司匹林治療（無(wú)等級(jí)基于共識(shí)的聲明）。07人工心臟瓣膜相關(guān)CES推薦意見：（1）機(jī)械瓣膜推薦終生口服華法林，NOACs禁用于機(jī)械瓣膜患者，尤其是達(dá)比加群；生物瓣膜推薦長(zhǎng)期使用阿司匹林（強(qiáng)推薦，高質(zhì)量證據(jù)）。（2）對(duì)于曾發(fā)生缺血性卒中的機(jī)械瓣置換患者，主動(dòng)脈機(jī)械瓣的INR目標(biāo)值為2.5（范圍2.0~3.0），如有栓塞事件危險(xiǎn)因素（AF、左心室功能障礙或高凝狀態(tài)等），可上調(diào)至3.0（范圍2.5~3.5）；二尖瓣機(jī)械瓣的INR目標(biāo)值為3.0（范圍2.5~3.5）。如出現(xiàn)栓塞事件，且出血風(fēng)險(xiǎn)不高，可添加低劑量阿司匹林（75~100mg/d）治療（弱推薦，中等質(zhì)量證據(jù)）。（3）對(duì)于曾發(fā)生缺血性卒中的生物瓣置換患者，給予3~6個(gè)月的華法林，INR目標(biāo)值為2.5（范圍2.0~3.0），隨后可長(zhǎng)期口服低劑量阿司匹林（75~100mg/d）（弱推薦，低質(zhì)量證據(jù)）。08擴(kuò)張性心肌?。―CM）相關(guān)CES?推薦意見：（1）對(duì)于已經(jīng)有附壁血栓形成和CES并發(fā)癥的DCM患者，應(yīng)長(zhǎng)期抗凝治療，口服華法林至少3個(gè)月，需調(diào)節(jié)劑量使INR保持在1.8~2.5之間，或使用NOACs（如達(dá)比加群、利伐沙班等）（弱推薦，低質(zhì)量證據(jù)）。（2）對(duì)于竇性心律的缺血性卒中患者，伴有DCM（左室射血分?jǐn)?shù)≤35%）但無(wú)左房或左室血栓證據(jù)時(shí)，采用華法林、NOACs（阿哌沙班、達(dá)比加群或利伐沙班）還是抗血小板治療應(yīng)視情形個(gè)體化，同時(shí)需注意觀察出血風(fēng)險(xiǎn)（無(wú)等級(jí)基于共識(shí)的聲明）。09心臟黏液瘤相關(guān)CES推薦意見：（1）腫瘤一旦診斷明確，建議盡早行心臟手術(shù)切除，尤其是那些合并TIA或視網(wǎng)膜缺血而無(wú)急性缺血性卒中者（無(wú)等級(jí)基于共識(shí)的聲明）。（2）抗凝或抗血小板治療不能替代心臟手術(shù)，應(yīng)將其橋接至手術(shù)的間隔盡可能縮短（弱推薦，低質(zhì)量證據(jù)）。10主動(dòng)脈粥樣硬化（AAA）相關(guān)CES推薦意見：目前無(wú)特殊治療方法，建議控制動(dòng)脈粥樣硬化危險(xiǎn)因素，并給予強(qiáng)化他汀調(diào)脂至LDL-C<700mg/L（1.8mmol/L）和抗血小板治療（弱推薦，低質(zhì)量證據(jù)）。康復(fù)治療在病情穩(wěn)定的情況下應(yīng)盡早開始康復(fù)治療，對(duì)輕到中度神經(jīng)功能障礙的缺血性卒中患者可在發(fā)病后24h后進(jìn)行床邊康復(fù)、早期離床期的康復(fù)訓(xùn)練，包括坐、站、走等活動(dòng)（無(wú)等級(jí)基于共識(shí)的聲明），具體參照《中國(guó)卒中早期康復(fù)治療指南》。轉(zhuǎn)自：神經(jīng)時(shí)訊2022年05月15日
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蘇偉副主任醫(yī)師 北京清華長(zhǎng)庚醫(yī)院 神經(jīng)外科 無(wú)論是缺血性卒中還是出血性卒中，救治上都有‘黃金時(shí)間窗’，過了‘時(shí)間窗就’會(huì)喪失快速恢復(fù)機(jī)會(huì)，造成殘疾，甚至失去生命。急性缺血性腦卒中的“時(shí)間窗”是4.5個(gè)小時(shí)，在這個(gè)時(shí)間內(nèi)要盡快將患者送到有腦卒中救治能力的醫(yī)院進(jìn)行急救，以降低殘疾風(fēng)險(xiǎn)，挽救患者生命。而有綠色通道的醫(yī)院具有一下幾個(gè)優(yōu)勢(shì)。專門為腦卒中患者準(zhǔn)備的通道，擁有獨(dú)立的檢查檢驗(yàn)設(shè)備，以及會(huì)診、手術(shù)系統(tǒng)。它主要的目的就是給卒中患者，在時(shí)間窗之內(nèi)開具一個(gè)特殊、及時(shí)、快速的救治的通道。病人到了醫(yī)院，如果是發(fā)病時(shí)間很短，會(huì)有專人的人員來陪同他進(jìn)行就診，進(jìn)行檢查、進(jìn)行治療，以最快的速度給他進(jìn)行用藥，目的就是縮短時(shí)間延誤。腦卒中的恢復(fù)結(jié)果主要跟腦細(xì)胞的受損情況相關(guān)，一旦卒中發(fā)生后，腦細(xì)胞會(huì)大量的壞死，而這種壞死是隨著時(shí)間而增加的。那在這個(gè)過程當(dāng)中如果有個(gè)良好的卒中救治綠色通道，就能夠讓病人以最快的速度進(jìn)行救治。讓更多的患者能夠得到最好的恢復(fù)，不僅能減少傷殘和死亡率，甚至還能夠回歸正常工作。2022年05月05日341
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王正陽(yáng)主治醫(yī)師 北京市第六醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科 24小時(shí)是否可以機(jī)械取栓？大家都知道機(jī)械取栓的時(shí)間窗呢是24個(gè)小時(shí)，那么超過了24小時(shí)能否進(jìn)行機(jī)械取栓呢？ 時(shí)間就是大腦，是急診再關(guān)注治療的核心概念，我們呢，往往是通過影像，就是大腦來識(shí)別適合干預(yù)的人群。在大血管急性閉塞的治療之中啊，對(duì)于發(fā)病六小時(shí)之內(nèi)的時(shí)間窗的病人，大部分患者的缺血半袋和錯(cuò)配的比率是持續(xù)存在的。 僅是側(cè)支循環(huán)差的病人，他的缺血半案袋隨著時(shí)間的進(jìn)展會(huì)快速的進(jìn)展為核心梗死的區(qū)域。那么呢，對(duì)于有缺血半案袋的患者，快速開通血管是能夠明顯改善預(yù)后的。對(duì)于發(fā)病超過六小時(shí)時(shí)間穿的病人呢，需要仔細(xì)的評(píng)估缺血半袋的水平。down和dp three研究所呈現(xiàn)的結(jié)果顯示，經(jīng)過高級(jí)別的影像學(xué)篩選，機(jī)械取栓較單純的藥物治療能夠改善病人良好愈后的比率，并且呢，使用機(jī)械取栓與單純的藥物治療相比的獲益率要優(yōu)于六小時(shí)之內(nèi)的患者。 那么這種晚瘡，也就是超過六小時(shí)的病人，機(jī)械取栓叫保守治療更加獲益更加好的情況，理解為晚瘡悖論，那么晚瘡悖論的概念產(chǎn)生的原因呢，是因?yàn)檫@部分篩選出來的大血管閉塞進(jìn)展較慢的患者，側(cè)支循環(huán)很好，但是呢，最終還是不能夠維持，所以呢，對(duì)于對(duì)照組靜過靜脈溶栓的時(shí)間窗已經(jīng)錯(cuò)過了2022年04月27日413
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付開磊主治醫(yī)師 中國(guó)醫(yī)大一院 卒中中心 ?前文中我們講到了急性腦梗死的識(shí)別及靜脈溶栓治療，然而大血管閉塞（頸動(dòng)脈、大腦中動(dòng)脈、基底動(dòng)脈等）所致的急性腦梗死，病情兇險(xiǎn)，死亡率、致殘率非常高，單純通過靜脈溶栓治療很難血管再通，往往遺留肢體殘疾或者死亡。我們今天介紹急性腦梗死的另一有效的治療辦法-動(dòng)脈取栓。動(dòng)脈取栓治療的良好效果已得到國(guó)際國(guó)內(nèi)指南最高級(jí)別推薦。簡(jiǎn)單介紹一下手術(shù)方式，首先我們明確這是一種微創(chuàng)介入手術(shù)，類似于心梗的支架植入。醫(yī)生在患者大腿根股動(dòng)脈處切開一個(gè)2mm的小口，經(jīng)過動(dòng)脈，將一種支架取栓裝置或者導(dǎo)管送入腦部血管，到達(dá)發(fā)病部位，用支架抓住血栓，可以直接取出大腦血管中阻塞血管的血栓，使血管迅速再開通，挽救患者腦組織，顯著提高閉塞血管再通率，大大降低患者的死亡率及致殘率。那么動(dòng)脈取栓的黃金時(shí)間是多少呢？傳統(tǒng)上，動(dòng)脈取栓的黃金時(shí)間窗是6小時(shí)，目前許多三甲醫(yī)院通過先進(jìn)的腦組織評(píng)價(jià)檢查（一般是CT或者磁共振灌注檢查）及后處理軟件，可以將黃金時(shí)間窗拓展至24小時(shí)，大大延長(zhǎng)了救治時(shí)間。目前數(shù)據(jù)看，通過動(dòng)脈取栓治療，血管再通率達(dá)到85%以上，三個(gè)月好轉(zhuǎn)率（一般講功能獨(dú)立，自己可獨(dú)立照顧自己）可達(dá)45%以上。所以再次強(qiáng)調(diào)，出現(xiàn)“中風(fēng)120”癥狀時(shí)，及時(shí)就診于醫(yī)院急診，珍惜時(shí)間，接受靜脈溶栓或動(dòng)脈取栓治療，最大程度降低殘疾、挽救生命！2022年04月07日529
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趙文博主治醫(yī)師 宣武醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科 雖然腦梗死是一種可以預(yù)防的疾病，但并不是每個(gè)能都能把預(yù)防工作做得很到位，萬(wàn)一遇到不測(cè)患上腦梗死，想必大家最想了解的就是“哪家醫(yī)院治療效果好？”。為了讓更多腦梗死患者得到最好的救治，跟大家聊一聊醫(yī)生公認(rèn)的“那家治療效果最好的醫(yī)院”！?腦梗死是多種原因引起的腦血管動(dòng)脈急性閉塞所致的一大類疾病。在動(dòng)脈閉塞的最初2-3分鐘內(nèi)并沒有腦細(xì)胞死亡，隨著缺血時(shí)間的延長(zhǎng)才逐漸出現(xiàn)腦梗死，且腦細(xì)胞以190萬(wàn)個(gè)/分鐘的的速度死亡。因此，只有盡早打開閉塞的血管才能挽救沒有死亡的腦組織。目前，在“黃金搶救時(shí)間窗”內(nèi)進(jìn)行靜脈溶栓和/或動(dòng)脈取栓手術(shù)是打開閉塞血管最有效的治療方式。靜脈溶栓是公認(rèn)的有效方法，但是對(duì)“時(shí)間窗”要求極為苛刻，要求在4.5個(gè)小時(shí)內(nèi)完成，才能大大提高成功率且對(duì)于大動(dòng)脈閉塞的患者，靜脈溶栓的開通率不足20%。而取栓的“時(shí)間窗”相對(duì)較長(zhǎng)，可延長(zhǎng)至16-24小時(shí)，治愈率也比其他方法都高，特別是對(duì)于大血管閉塞所致的急性缺血性卒中血管再通有著令人滿意的臨床效果。當(dāng)錯(cuò)過最佳治療時(shí)間的急性腦梗塞患者送到醫(yī)院后，若能及時(shí)使用支架取栓術(shù)，能將大面積腦卒中、患者的預(yù)后差、病死率和致殘率高等發(fā)生率降到最低。腦血管急性閉塞后，腦細(xì)胞以190萬(wàn)個(gè)/分鐘的的速度不斷死亡，因此，腦梗死急救每早一點(diǎn)點(diǎn)，腦細(xì)胞的損失就會(huì)少一點(diǎn)，生存的希望就會(huì)大一點(diǎn)，殘疾的可能就會(huì)低一點(diǎn)。目前，我國(guó)很多醫(yī)院都能夠?qū)δX梗死患者進(jìn)行靜脈溶栓或動(dòng)脈取栓手術(shù)，只要及時(shí)趕到這些醫(yī)院，腦梗死患者就能得到最及時(shí)、有效的救治。為了便于更好的了解能夠進(jìn)行靜脈溶栓或動(dòng)脈取栓手術(shù)的醫(yī)院，我國(guó)很多地方均頒布“腦卒中急救地圖”，在地圖上標(biāo)出了具有腦梗死救治能力的醫(yī)院，以便于腦梗死患者更好的選擇醫(yī)院。?一般來說，腦梗死沒有任何征兆的情況下突然發(fā)生，如何早期判斷出來是“腦梗死”對(duì)于及時(shí)的救治至關(guān)重要?！爸酗L(fēng)120”口訣通過簡(jiǎn)單1-2-0測(cè)試可幫助判斷是否發(fā)生腦梗死。1→看到一張不對(duì)稱的臉：請(qǐng)患者露出牙齒或者微笑，一側(cè)面部表情不正常。2→查兩只手臂是否有單側(cè)無(wú)力：請(qǐng)患者閉眼，雙臂平舉十秒鐘，一個(gè)手臂無(wú)法維持。0→聆(零)聽講話是否清晰：請(qǐng)患者說一句短話，說話不清楚或無(wú)法說話。一旦有以上中風(fēng)異常，最好立刻撥打“120”，及時(shí)送往有溶栓取栓能力的正規(guī)醫(yī)院進(jìn)行救治。一旦發(fā)生腦梗死，治療效果最好的醫(yī)院莫過于附近能夠靜脈溶栓或動(dòng)脈取栓的醫(yī)院。急性腦梗死切記“為了去大醫(yī)院而進(jìn)行長(zhǎng)途轉(zhuǎn)運(yùn)”，這是對(duì)腦梗死病人最最最大的傷害！查一查卒中急救地圖，選擇到腦卒中急救地圖推薦的最近的醫(yī)院，這對(duì)腦梗死患者來講就是治療效果最好的醫(yī)院。最后，以一首打油詩(shī)總結(jié)一下這次的科普內(nèi)容腦梗災(zāi)難突發(fā)生，識(shí)別謹(jǐn)記1-2-0。急救地圖選醫(yī)院，就近治療能救命。2022年04月03日991
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龔德山副主任醫(yī)師 上海德濟(jì)醫(yī)院 癲癇中心 很多中老年人因?yàn)轭^暈、頭疼到醫(yī)院做頭部磁共振檢查，發(fā)現(xiàn)報(bào)告單上有腔隙性腦梗死的診斷，什么是腔隙性腦梗死呢？腔隙性腦梗死是指大腦的深部終末小血管閉塞導(dǎo)致所供應(yīng)的小片腦組織缺血壞死，大部分都是米粒大小的范圍，一般情況不會(huì)臨床癥狀，除非腔隙性腦梗死發(fā)生在腦干，基底節(jié)等重要結(jié)構(gòu)。所以看到報(bào)告單上的腔隙性腦梗死不要緊張，老年人很多人都有，他們根本就不知道，一般也不需要針對(duì)腔隙性腦梗死吃藥。腔隙性腦梗死本身一般不需要特殊治療，但是要做控制好血糖、血脂、血壓，一個(gè)頸部和顱內(nèi)血管檢查，排除有沒有動(dòng)脈血栓或者其他原因?qū)е碌难塥M窄。如果血管狹窄不解決或者血糖、血壓控制不好患者會(huì)反復(fù)發(fā)生腔隙性腦梗死，反復(fù)腔隙性腦梗死會(huì)導(dǎo)致患者認(rèn)知功能下降，嚴(yán)重的出現(xiàn)血管性癡呆。2022年03月18日1471
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胡二堯主治醫(yī)師 南京市溧水區(qū)第三人民醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科 血脂的管理是缺血性腦血管病治療過程中的一個(gè)重要環(huán)節(jié)，那么在不同發(fā)病時(shí)期血脂應(yīng)該如何控制呢？ 根據(jù)最新《腦卒中防治血脂管理規(guī)范》梳理了腦梗死急性期、一級(jí)預(yù)防、二級(jí)預(yù)防、特殊人群等不同情況下血脂的合理控制范圍。 1、缺血性腦卒中急性期 01.發(fā)病前已服用他汀類藥物調(diào)脂或者抗動(dòng)脈粥樣硬化治療的缺血性腦卒中患者，在急性期繼續(xù)服用。 02.對(duì)于發(fā)病前未服用他汀類藥物的缺血性腦卒中患者，推薦院內(nèi)盡早啟動(dòng)他汀類藥物治療，但尚需更多的證據(jù)來支持。 2、缺血性腦卒中一級(jí)預(yù)防 01.20 歲以上的成年人至少每 5 年測(cè)量 1 次空腹血脂，包括總膽固醇（TC）、 低密度脂蛋白（LDL-C）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）和甘油三酯（TG）測(cè)定。 40 歲以上男性和絕經(jīng)期后女性應(yīng)每年進(jìn)行血脂檢查，并評(píng)估 10 年動(dòng)脈粥樣硬化性心血管病（atherosclerotic cardiovascular disease，ASCVD ）風(fēng)險(xiǎn)。 對(duì)于缺血性心血管病及缺血性腦卒中的高危人群，則應(yīng)每3～6 個(gè)月測(cè)定 1 次血脂。對(duì)于因缺血性心血管病住院治療的患者應(yīng)在入院時(shí)或 24 小時(shí)內(nèi)檢測(cè)血脂。 02.根據(jù)個(gè)體 ASCVD 危險(xiǎn)程度，將降低 LDL-C 水平作為首要干預(yù)靶點(diǎn)，采取不同強(qiáng)度干預(yù)措施。 03.對(duì)于ASCVD 極高危者， 他汀治療LDL-C 目標(biāo)值應(yīng)＜ 1.8 mmol/L或降低 ≥ 50%；高危者 LDL-C 目標(biāo)值應(yīng)＜ 2.6 mmol/L或降低 50%；中危和低危者 LDL-C 目標(biāo)值應(yīng)＜ 3.4 mmol/L。 04.臨床調(diào)脂達(dá)標(biāo)，強(qiáng)調(diào)所有個(gè)體要終生堅(jiān)持心臟健康生活方式。藥物治療首選他汀類調(diào)脂藥物，起始宜應(yīng)用中等強(qiáng)度他汀，根據(jù)個(gè)體調(diào)脂療效和耐受情況，適當(dāng)調(diào)整劑量。 他汀不耐受者、膽固醇水平不達(dá)標(biāo)者、嚴(yán)重混合型高脂血癥者，應(yīng)考慮與其他調(diào)脂藥物聯(lián)合使用。 05.為評(píng)估 LDL-C 降低幅度及患者的依從性，應(yīng)在啟動(dòng)他汀治療或他汀劑量調(diào)整后4～12 周復(fù)查血脂水平，此后必須 3～12 個(gè)月復(fù)查 1 次血脂。 3、缺血性腦卒中二級(jí)預(yù)防 01.缺血性腦卒中的生活方式干預(yù)和調(diào)脂策略 1）缺血性腦卒中/TIA 患者無(wú)論是否進(jìn)行藥物調(diào)脂治療，都必須堅(jiān)持控制飲食和改善生活方式； 2）對(duì)于非心源性缺血性腦卒中/TIA 患者，長(zhǎng)期使用他汀類藥物可以預(yù)防缺血性腦卒中/TIA 的復(fù)發(fā)； 3）患者一旦確診為缺血性腦卒中/TIA，均屬于 ASCVD 極高危人群，無(wú)論病因是否為動(dòng)脈粥樣硬化以及膽固醇水平是否正常，均建議使用他汀類藥物治療以降低血管性事件復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。 02.缺血性腦卒中的調(diào)脂達(dá)標(biāo)值 1）對(duì)于非心源性缺血性腦卒中/TIA 患者，無(wú)論是否伴有其他動(dòng)脈粥樣硬化證據(jù)，均推薦給予他汀類藥物長(zhǎng)期治療，以減少腦卒中和心血管事件危險(xiǎn)； 推薦 LDL-C 目標(biāo)值＜ 1.8 mmol/L（70 mg/dL）或者至少降低 50%；如基線 LDL-C 已達(dá)到該目標(biāo)值，仍需要使 LDL-C 進(jìn)一步降低 30%。 2）臨床上依據(jù)患者血脂基線水平起始應(yīng)用中等強(qiáng)度他汀，根據(jù)個(gè)體調(diào)脂療效和耐受情況，適當(dāng)調(diào)整劑量，若膽固醇水平不達(dá)標(biāo)，與其他調(diào)脂藥物聯(lián)合應(yīng)用，可獲得安全有效的調(diào)脂效果。 3）如果使用最大耐受劑量的他汀和依折麥布治療后，LDL-C 水平仍 ≥ 70 mg/dL（1.8 mmol/L），加用前蛋白 PCSK9 抑制劑是合理的，但長(zhǎng)期（＞ 3 年）使用的安全性尚未確定。 4、特殊人群血脂管理 01.糖尿病 1）缺血性腦卒中合并糖尿病患者，無(wú)論其基線 LDL-C 水平如何，都應(yīng)進(jìn)行生活方式干預(yù)； 2）缺血性腦卒中合并糖尿病患者，無(wú)論其基線 LDL-C 水平如何，首選他汀降脂治療，LDL-C 治療目標(biāo)值 ＜ 70 mg/dL（1.8 mmol/L）； 3）經(jīng)中等強(qiáng)度他汀治療后，LDL-C 仍未達(dá)標(biāo)者，可使用其他類型調(diào)脂藥物聯(lián)合他汀治療，實(shí)現(xiàn) LDL-C 達(dá)標(biāo)。 02.肝臟疾病或肝功能異常 1）對(duì)于有肝炎、肝硬化或其他肝損傷病史的缺血性腦卒中患者，在評(píng)估其獲益風(fēng)險(xiǎn)比的基礎(chǔ)上可考慮使用他汀類藥物，必要時(shí)可聯(lián)合應(yīng)用保肝藥物?；顒?dòng)性肝臟疾病或轉(zhuǎn)氨酶持續(xù)升高的患者應(yīng)暫時(shí)停用他汀類藥物。 2）藥物治療時(shí)必須監(jiān)測(cè)肝功能和肌酶，如 AST/ALT 超過 3 倍正常上限應(yīng)暫停給藥，停藥后每周復(fù)查肝功能，直至正常。當(dāng)肝酶正常后可考慮重新試用小劑量原有他汀類藥物或其他調(diào)脂藥物。 5、總結(jié) 總之缺血性腦卒中血脂管理的最終目的是降低 ASCVD 的發(fā)生及復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。改善生活方式是藥物調(diào)脂治療的基礎(chǔ)，他汀類藥物是血脂異常藥物治療的基石。 將 LDL-C 作為首要干預(yù)靶點(diǎn)， 推薦中等強(qiáng)度他汀作為中國(guó)血脂異常人群的首選調(diào)脂藥物；當(dāng)基線水平低于控制目標(biāo)，可以應(yīng)用降低幅度作為監(jiān)測(cè)目標(biāo)。 他汀不耐受或膽固醇水平不達(dá)標(biāo)者，或嚴(yán)重混合型血脂異常者應(yīng)考慮調(diào)脂藥物的聯(lián)合應(yīng)用，需注意藥物相互作用、不良反應(yīng)，同時(shí)結(jié)合患者生活習(xí)慣，定期監(jiān)測(cè)，及時(shí)調(diào)整用藥劑量或種類。 糖尿病、肝功能異常等特殊人群的血脂管理需結(jié)合疾病特點(diǎn)開展血脂個(gè)性化管理；提高患者治療依從性，降低 ASCVD 風(fēng)險(xiǎn)，真正做到個(gè)體化血脂管理治療、精準(zhǔn)治療。 參考：轉(zhuǎn)載-神經(jīng)時(shí)間2022年02月13日536
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2022年02月10日491
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王正陽(yáng)主治醫(yī)師 北京市第六醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科 呃，我們說這個(gè)藥物吧，就是非常的關(guān)鍵，像我們經(jīng)常經(jīng)常說的抗血管的藥物，為什么要吃呢？你既然血管變窄了，但是呢，血流如果要是還粘稠的話呢，遠(yuǎn)端的供血就不夠，就像我們?cè)谇宄旱暮铀锩?，遠(yuǎn)端的血流好，但是你這個(gè)這個(gè)河水里面啊，全都是泥漿，全都是泥沙，那這個(gè)時(shí)候就容易沉積，容易造成血管的堵塞，所以我們吃上藥物之后呢，能夠讓血管變得更加清澈一些，而且呢，能夠讓這個(gè)動(dòng)脈粥樣化的斑塊，它不穩(wěn)定的斑塊，周圍的泥或者是石頭特別多的時(shí)候，讓它，哎，形成一層保護(hù)的膜，然后讓那個(gè)，呃，泥沙的結(jié)構(gòu)，或者說不穩(wěn)定的結(jié)構(gòu)呢，變成一個(gè)水泥，在那塊貼上之后，那它就不可能向遠(yuǎn)端脫落，它進(jìn)展的可能性也小一些，那就保持了這樣的一些血管的穩(wěn)定性，減少了以后再發(fā)病的可能。2022年01月13日465
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王正陽(yáng)主治醫(yī)師 北京市第六醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科 腦卒中患者呢，有三次逆轉(zhuǎn)命運(yùn)的機(jī)會(huì)，你知道嗎？第一個(gè)機(jī)會(huì)預(yù)防期，腦卒中的發(fā)生呢，都有一個(gè)危險(xiǎn)因素長(zhǎng)期作用的時(shí)期，這個(gè)時(shí)期可能是幾年甚至十幾年，導(dǎo)致腦卒中的危險(xiǎn)因素包括高血壓，高血脂，糖尿病，吸煙飲酒，缺乏運(yùn)動(dòng)，肥胖，控制好這些危險(xiǎn)因素啊，你就抓住了第一個(gè)機(jī)會(huì)，那么機(jī)會(huì)二，急救期腦卒中發(fā)病后啊，黃金4.5小時(shí)之內(nèi)可以溶栓，24小時(shí)之內(nèi)呢可以取栓，爭(zhēng)分奪秒，時(shí)間就是大腦，抓住時(shí)間你就抓住了第二次機(jī)會(huì)，那么機(jī)會(huì)三就是康復(fù)期，腦梗后的六個(gè)月內(nèi)，積極有效的康復(fù)鍛煉，可以幫助患者恢復(fù)正常的日常生活。那么這三個(gè)機(jī)會(huì)你記住了嗎？關(guān)鍵時(shí)刻是能夠救命的。2022年01月12日685
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腦梗塞相關(guān)科普號(hào)
馬心龍醫(yī)生的科普號(hào)
馬心龍 副主任醫(yī)師
清華大學(xué)玉泉醫(yī)院
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關(guān)圓 副主任醫(yī)師
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李業(yè)生醫(yī)生的科普號(hào)
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山東頤養(yǎng)健康集團(tuán)淄博醫(yī)院
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