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廖華主治醫(yī)師 醫(yī)生集團(tuán)-上海 線上診療科 吞咽障礙是腦卒中的常見并發(fā)癥：其中腦卒中人群中發(fā)生率40~50%；單側(cè)半球卒中人群發(fā)生率約35%；腦干卒中人群發(fā)生率約67%。 吞咽障礙的定義 吞咽障礙（dysphagia）是指是由于下頜、雙唇、舌、軟腭、咽喉、食管等器官結(jié)構(gòu)和（或）功能受損，不能安全有效地把食物由口送到胃內(nèi)的一種臨床表現(xiàn)。環(huán)咽肌功能障礙是導(dǎo)致吞咽困難的主要原因之一。 環(huán)咽肌功能障礙的 定義、類型及病因 環(huán)咽肌功能障礙 (Cricopharyngeus dysfunction, CPD)：是指環(huán)咽肌不能及時(shí)松弛或發(fā)生肌肉痙攣。主要表現(xiàn)形式有：環(huán)咽肌完全不開放、環(huán)咽肌開放時(shí)間不當(dāng)和環(huán)咽肌開放不充分三類。延髓背外側(cè)卒中造成的吞咽障礙以舌骨、喉結(jié)構(gòu)上抬受限或環(huán)咽肌高反應(yīng)性咽期吞咽障礙。其中環(huán)咽肌痙攣(cricopharyngeal achalasia)是CPD中主要的一種，主要是因?yàn)榕c吞咽有關(guān)的腦部上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損傷所致，病因以中風(fēng)居多。 環(huán)咽肌功能障礙的治療方法 治療環(huán)咽肌痙攣的方法包括：環(huán)咽肌切開術(shù)，環(huán)咽肌注射肉毒素，探條擴(kuò)張術(shù)，球囊擴(kuò)張術(shù)等，所有的擴(kuò)張技術(shù)比較而言，球囊擴(kuò)張術(shù)是訖今為止最經(jīng)濟(jì)有效的，無侵入性的，可在無X光透視下進(jìn)行的，安全便捷的治療方法，所以該技術(shù)的臨床應(yīng)用最為廣泛。 ★ 球囊擴(kuò)張術(shù) ★ 1984年由以色列的學(xué)者將以往用于血管狹窄治療的球囊擴(kuò)張技術(shù)應(yīng)用于環(huán)咽肌痙攣的治療中，并首次發(fā)表論文；2006年中國(guó)的竇教授團(tuán)隊(duì)將球囊擴(kuò)張技術(shù)應(yīng)用于環(huán)咽肌痙攣的治療中。 當(dāng)梨狀窩滯留量達(dá)到25%時(shí)，可視為環(huán)咽肌開放不充分或完全不開放時(shí)，均可考慮實(shí)施球囊擴(kuò)張術(shù)。球囊擴(kuò)張技術(shù)是環(huán)咽肌功能障礙的臨床常用治療方法，該方法主要采用機(jī)械的方法，使得環(huán)咽肌張力、收縮性或彈性正?；?，解決環(huán)咽肌功能障礙導(dǎo)致的吞咽障礙。 球囊擴(kuò)張術(shù) 具體操作流程如下： 01 擴(kuò)張前檢查：進(jìn)行喉內(nèi)窺鏡檢查，確認(rèn)舌、軟腭、咽及喉無進(jìn)行性器質(zhì)性病變患者，才可操作。 02 擴(kuò)張前物品準(zhǔn)備：14號(hào)乳膠球囊導(dǎo)尿管、水、10ml注射器等，插入前先注水入導(dǎo)尿管內(nèi)，使球囊充盈，檢查球囊是否完好無損，然后抽出水后備用。 用14號(hào)球囊導(dǎo)尿管經(jīng)口腔插入食道，確定進(jìn)入食道并完全穿過環(huán)咽肌后，用分級(jí)注水的方式向球囊內(nèi)注水，持續(xù)擴(kuò)張環(huán)咽?。ㄖ鲃?dòng)擴(kuò)張\被動(dòng)擴(kuò)張），恢復(fù)其功能。 04 從基數(shù)開始，每增加0.5-1ml逐級(jí)擴(kuò)張，擴(kuò)張時(shí)操作者指令助手向球囊內(nèi)注一定量的水，擴(kuò)張時(shí)操作者指令患者作主動(dòng)吞咽動(dòng)作，將導(dǎo)尿管球囊輕輕向上牽拉，并保持在環(huán)咽肌處數(shù)秒，同時(shí)輕輕的緩慢向上牽拉導(dǎo)尿管，至球囊通過環(huán)咽肌狹窄處阻力銳減時(shí)，囑助手迅速將球囊中的水抽出。 擴(kuò)張時(shí)可結(jié)合放松訓(xùn)練，如嘆氣以及吞咽手法訓(xùn)練。 06 一般每天進(jìn)行1次，每次用時(shí)約半小時(shí)。環(huán)咽肌的球囊容積每天增加0.5-1ml較為適合。 球囊擴(kuò)張術(shù) 操作的注意事項(xiàng)： 插管時(shí)應(yīng)確保導(dǎo)管進(jìn)入食管，沒有在口腔及咽喉部盤繞，且沒有進(jìn)入氣管。 擴(kuò)張時(shí)，囑患者主動(dòng)吞咽。 擴(kuò)張后，可給予地塞米松+α-糜蛋白酶+慶大霉素霧化吸入，防止粘膜水腫，減少粘液分泌。2021年10月28日
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吳慧鋒副主任醫(yī)師 銅川市人民醫(yī)院 急診科 一、什么是腦卒中？ 腦卒中(俗稱“中風(fēng)”)是一種急性腦血管疾病，是由于腦部血管突然破裂或阻塞而引起腦組織損傷的一組疾病，通常分為缺血性腦卒中(即腦梗死)和出血性腦卒中(即腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血等)兩大類。 腦卒中的特點(diǎn)： ★腦卒中是我國(guó)人民群眾生命健康的“頭號(hào)殺手”。 ★具有發(fā)病率高、復(fù)發(fā)率高、致殘率高和死亡率高及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重的特點(diǎn)。 ★可導(dǎo)致肢體癱瘓、言語障礙、吞咽困難、認(rèn)知障礙、精神抑郁等癥狀。 腦卒中主要的危險(xiǎn)因素： 心臟疾病、高血壓、肥胖、高血脂、吸煙、糖尿病、運(yùn)動(dòng)缺乏等。必須強(qiáng)調(diào)的是：高齡、伴有腦卒中既往史或腦卒中家族史的人群，患腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)將明顯增加。日常生活中積極控制危險(xiǎn)因素，是降低腦卒中發(fā)病率的根本措施。 二、如何識(shí)別腦卒中？ 腦卒中的癥狀主要包括突然出現(xiàn)的口眼歪斜、言語不利、一側(cè)肢體無力或不靈活、行走不穩(wěn)、劇烈頭痛、惡心嘔吐、意識(shí)障礙等。 “中風(fēng)120”是一種適用于國(guó)內(nèi)的迅速識(shí)別腦卒中和即刻行動(dòng)的策略： 1看 2查 0聽 “1”代表“看到1張不對(duì)稱的臉”； “2”代表“查兩只手臂是否有單側(cè)無力”； “0”代表“聆(零)聽講話是否清晰”. 如果通過這三步觀察懷疑患者是中風(fēng)，可立刻撥打急救電話120。 三、腦卒中如何救治? 急性缺血性腦卒中約占腦卒中的70%，其治療時(shí)間窗窄，越早治療效果越好，在時(shí)間窗內(nèi)開展靜脈溶栓治療及血管內(nèi)治療(取栓)等方案是目前最有效的救治措施。一旦發(fā)生腦卒中，需要盡快到最近的卒中中心和腦卒中篩查與防治基地醫(yī)院等具備卒中救治能力的醫(yī)療機(jī)構(gòu)接受規(guī)范救治。 時(shí)間就是生命 溶栓取栓減少致死致殘 四、腦卒中如何康復(fù)？ 腦卒中患者常存在各種后遺癥，包括肢體活動(dòng)障礙、言語不清等，嚴(yán)重影響生活。及時(shí)的康復(fù)治療對(duì)于腦卒中后遺癥的恢復(fù)至關(guān)重要。 理論上來講，只要患者生命體征平穩(wěn)即可開始進(jìn)行康復(fù)治療，越早的開展規(guī)范的康復(fù)治療，患者的預(yù)后將會(huì)越理想。 腦卒中的康復(fù)治療包括物理療法、作業(yè)療法、言語治療、心理治療、矯形器治療、中國(guó)傳統(tǒng)治療以及康復(fù)護(hù)理等。康復(fù)治療需由康復(fù)醫(yī)師、治療師、護(hù)士共同進(jìn)行，針對(duì)各方面后遺癥進(jìn)行分析評(píng)定，制定個(gè)體化、規(guī)范化的康復(fù)治療方案，開展綜合、全面、系統(tǒng)的康復(fù)治療。 五、腦卒中如何預(yù)防？ 腦卒中的一級(jí)預(yù)防和二級(jí)預(yù)防是減少腦卒中發(fā)病以及復(fù)發(fā)的關(guān)鍵。 腦卒中的一級(jí)預(yù)防是指疾病發(fā)生前對(duì)腦卒中的危險(xiǎn)因素積極控制，包括生活習(xí)慣調(diào)整和藥物調(diào)整。 生活習(xí)慣控制包括：加強(qiáng)體育鍛煉、戒煙、合理飲食、限酒。 藥物控制包括通過藥物對(duì)基礎(chǔ)疾病進(jìn)行干預(yù)，如對(duì)高血壓、糖尿病、血脂異常以及房顫等的藥物干預(yù)。 腦卒中的二級(jí)預(yù)防是預(yù)防已有腦卒中癥狀或已發(fā)生腦卒中的患者再次發(fā)病，包括抗血小板藥物治療降低血栓風(fēng)險(xiǎn)，以及對(duì)血管狹窄、動(dòng)脈瘤、煙霧病等進(jìn)行手術(shù)干預(yù)，預(yù)防腦卒中的再發(fā)。主要措施有抗栓、降壓 、降脂、血糖控制、手術(shù)干預(yù)（如頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)）等。 六、如何科學(xué)運(yùn)動(dòng)？ 國(guó)內(nèi)外研究表明適量運(yùn)動(dòng)不但有助于保持健康的體重，還能夠降低患高血壓、中風(fēng)、冠心病、2型糖尿病、結(jié)腸癌、乳腺癌和骨質(zhì)疏松等慢性疾病的風(fēng)險(xiǎn)；適量運(yùn)動(dòng)還有助于調(diào)節(jié)心理平衡，有效消除壓力，緩解抑郁和焦慮癥狀，改善睡眠。 定期鍛煉有利于提高最大耗氧量、控制血脂、降低靜息心率、減少肥胖、降低血壓(部分人群)、提高心肌力量和效率、增加慢波睡眠、控制血糖、延長(zhǎng)壽命、減少某些癌癥風(fēng)險(xiǎn)、增強(qiáng)免疫功能、減少消極情緒等益處。 七、科學(xué)運(yùn)動(dòng)的原則和要求 (一)自覺愉快 1、在家——體會(huì)勞動(dòng)的樂趣 2、外出——增加步行機(jī)會(huì) 3、工作——避免久坐不動(dòng) (二)循序漸進(jìn) 1.運(yùn)動(dòng)持續(xù)時(shí)間：從每次5分鐘逐漸增加到30分鐘； 2.每周運(yùn)動(dòng)次數(shù)：從1次逐漸增加到5次。 (三)適量適度 1、5-17歲：每天60分鐘中高強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)，每周3次較高強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)。 2、18歲以上：每周150分鐘有氧運(yùn)動(dòng)。每周2天大肌群抗阻運(yùn)動(dòng)。 3、老年人：每周至少3天提高平衡能力和預(yù)防跌倒的活動(dòng)。 (四)確保安全 1、攜帶必要的物品； 2、做好輔助運(yùn)動(dòng)和自我保護(hù)； 3、注意運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度和環(huán)境。 (五)持之以恒 運(yùn)動(dòng)需要經(jīng)常、反復(fù)、持久地進(jìn)行，才能逐步取得進(jìn)展。即使已經(jīng)取得效果仍需鞏固，中斷運(yùn)動(dòng)效果也會(huì)衰退，應(yīng)不斷強(qiáng)化。常見運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目：走路、慢跑、爬山、跳舞、踢毽子、打乒乓球等。2021年10月27日1175
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李國(guó)良主治醫(yī)師 西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院 心血管內(nèi)科 發(fā)病急、來勢(shì)兇、變化快，這種疾病要警惕！ 原創(chuàng) 神經(jīng)內(nèi)科 曹紅梅 西安交大第一附屬醫(yī)院 全球約有 1/6 的人在一生中將遭遇腦卒中，平均每 6 秒鐘就有 1 人因腦卒中而永久致殘。腦卒中發(fā)病急、來勢(shì)兇、變化快，發(fā)病率高，致死率高，幸存患者可能也會(huì)出現(xiàn)半身不遂等后遺癥，是危害嚴(yán)重的一類疾病。 正確認(rèn)識(shí)卒中，早期預(yù)防， 是保障我們健康安全的關(guān)鍵。 愿我們大家都遠(yuǎn)離腦卒中 腦卒中，又稱“腦中風(fēng)” “腦血管意外” “腦血管病”，是指因腦血管損害而引起的腦組織病變。當(dāng)血管突然破裂或阻塞時(shí)，血流中斷，引起供血區(qū)域內(nèi)腦細(xì)胞氧供停止，腦細(xì)胞死亡，即發(fā)生了卒中。 如果由于腦供血?jiǎng)用}狹窄或閉塞 , 使該動(dòng)脈供血區(qū)的腦組織得不到血液當(dāng)中的氧氣和營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)而發(fā)生缺陷或壞死，這種疾病稱為缺血性卒中，也稱腦梗死，約占急性腦血管病的80% ；如果腦供血?jiǎng)用}破裂，血液進(jìn)入腦內(nèi)和腦周圍間隙中，腦細(xì)胞也會(huì)由于血流中斷或壓迫得不到正常供血， 稱為出血性卒中，約占急性腦血管病的20%。根據(jù)出血部位不同，分為腦出血和蛛網(wǎng)膜下腔出血。 1 盡早識(shí)別 及時(shí)就診 由于腦部功能復(fù)雜多樣，每個(gè)卒中患者發(fā)病時(shí)的病變血管、嚴(yán)重程度存在差異，因此卒中后的表現(xiàn)各不相同。有些人出現(xiàn)半身不遂，有些僅有言語含糊，而嚴(yán)重的患者可能出現(xiàn)昏迷甚至危及生命。因此需要我們能盡早識(shí)別，及時(shí)就診。 世界衛(wèi)生組織和國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)建議，下列表現(xiàn)可能預(yù)示著卒中發(fā)生： 1.突然手臂或腿的麻木無力，特別是一側(cè)肢體的無力； 2. 突然一側(cè)口角歪斜； 3.突然講話或理解費(fèi)力； 4.突然走路不穩(wěn)、頭暈、平衡障礙或動(dòng)作不協(xié)調(diào)。 5.突然不明原因的頭痛。 當(dāng)自己或他人出現(xiàn)上述癥狀，高度提示卒中，需要立即到急診就診，切不可麻痹大意。 此外，并非所有的卒中都有典型表現(xiàn)，如果出現(xiàn)反復(fù)發(fā)作的肢體無力和麻木，突發(fā)嚴(yán)重的頭暈，突發(fā)肢體感覺異常，突發(fā)記憶障礙，智能障礙、吞咽困難，惡心嘔吐、意識(shí)障礙都可能提示卒中，需要盡快到醫(yī)院，尋找專業(yè)醫(yī)生的幫助。 2 哪些人容易發(fā)生腦卒中？ 目前研究顯示，除了年齡、性別、種族等不可控制的因素外，具有以下危險(xiǎn)因素的人有更高的卒中發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。我們常說的“三高”、心臟病是最常見的心腦血管疾病危險(xiǎn)因素，此外，一些代謝疾病和不健康的生活方式，例如高同型半胱氨酸、代謝綜合征、吸煙、飲酒、少動(dòng)久坐、肥胖、慢性疲勞等都可能導(dǎo)致卒中。 高血壓是卒中最常見的危險(xiǎn)因素。來自中國(guó)卒中報(bào)告2019數(shù)據(jù)顯示，70%的卒中患者存在高血壓，控制血壓可以有效降低卒中發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，血壓每降低10mmHg，卒中風(fēng)險(xiǎn)就可降低約30%；高血脂可導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)生，血脂水平特別是低密度脂蛋白（LDL）水平與缺血性卒中發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)存在顯著的相關(guān)；糖尿病患者卒中發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加1倍以上，嚴(yán)格控制血糖可有效降低卒中風(fēng)險(xiǎn)；有心臟病的人發(fā)生腦卒中的危險(xiǎn)都要比無心臟病者高 2 倍；超重人群患腦血管病的風(fēng)險(xiǎn)比正常體重人群增加20%，全因死亡率增加15%。 吸煙是許多心腦血管疾病的主要危險(xiǎn)因素，吸煙者的肺癌、冠心病、高血壓、腦卒中及周圍血管病的發(fā)病率均明顯升高。吸煙者卒中發(fā)病率較不吸煙者多2.5倍，高血壓合并吸煙會(huì)顯著增加腦卒中風(fēng)險(xiǎn)。 青年人同樣要提高警惕，很多人以為腦卒中是老年病，實(shí)際上，目前腦卒中的發(fā)病已經(jīng)逐漸年輕化，青年患病率也占到近20%。與老年人相比，酗酒、吸煙、長(zhǎng)期壓力、夜生活過度、高脂肪飲食，一些血液病、先天疾病、免疫系統(tǒng)疾病等因素，都有可能使青年人罹患卒中，因此需要糾正不良生活方式，積極治療原發(fā)病，遠(yuǎn)離腦卒中。 3 早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療 盡管腦卒中危害嚴(yán)重，致死致殘率高，腦卒中可防可治，改正錯(cuò)誤的觀念和不健康的生活方式，有意識(shí)地避免腦卒中的危險(xiǎn)因素，定期進(jìn)行腦卒中篩查，及早發(fā)現(xiàn)問題，做到早診斷、早治療，就可以有效防止腦卒中的發(fā)生。 1 控制血壓 成年人至少每年測(cè)1次血壓，維持血壓＜140/90 mmHg，對(duì)于糖尿病的患者，血壓更應(yīng)該控制在＜130/80mmHg，通過飲食、鍛煉、藥物等方式綜合控制血糖、血脂；避免主動(dòng)或被動(dòng)吸煙，戒酒，每天至少吃5種以上的水果或蔬菜，低鹽飲食，每周保持3次以上，每次不少于30分鐘的適度體育鍛煉；舒緩心情，自我放松，減少工作及生活壓力；定期體檢，及早發(fā)現(xiàn)卒中的危險(xiǎn)因素，并及早干預(yù)，預(yù)防遠(yuǎn)離卒中發(fā)生。 2 “急救黃金時(shí)間窗” 如果不幸發(fā)生了卒中，急性缺血性腦卒中就如同莊稼地缺水，缺水的時(shí)間久了，禾苗就會(huì)旱死；如果能盡早打通水渠進(jìn)行灌溉，有些禾苗就可以挽救回來。因此，腦卒中發(fā)作后有一個(gè)“急救黃金時(shí)間窗”，在這個(gè)時(shí)間窗內(nèi)盡早接受急救治療，恢復(fù)血流，能在最大程度上避免患者死亡或降低殘疾。 3 及時(shí)撥打120急救電話 如果懷疑發(fā)生卒中，請(qǐng)保持鎮(zhèn)靜，千萬不要盲目等待癥狀緩解，盡快撥打120急救電話，盡快就診。告知清楚病人的年齡、性別、癥狀及地點(diǎn)，等待急救人員，不要搖晃和隨意搬動(dòng)病人，不恰當(dāng)?shù)陌釀?dòng)會(huì)加重卒中病人病情。 如果條件允許，可以給病人測(cè)量血壓、血糖，切勿給病人喂任何藥物，不恰當(dāng)?shù)闹委熆赡芗又丶膊?，也可能?dǎo)致患者嗆咳窒息；如果患者出現(xiàn)昏迷，保持呼吸道通暢，頭偏向一側(cè)，及時(shí)清理嘔吐物；等待急救人員期間，了解病人的基礎(chǔ)疾病和近期用藥情況，以便告知醫(yī)生。最好由了解病情的家屬陪同入院，提供詳細(xì)的病史。 4 卒中綠色通道及時(shí)救治 撥打120急救電話，應(yīng)選擇盡快轉(zhuǎn)運(yùn)至有卒中中心或卒中綠色通道的醫(yī)院進(jìn)行急救，能在最短的時(shí)間內(nèi)快速高效完成檢查，明確診斷，進(jìn)行治療，縮短救治過程中的延誤，使卒中患者盡快及時(shí)救治。 卒中綠色通道是按照國(guó)家規(guī)范建立的腦卒中診治快速通道，通過院內(nèi)多部門協(xié)作，優(yōu)化就診流程，盡可能縮短診治時(shí)間、及早挽救缺血腦組織。部分卒中中心已經(jīng)做到與120急救中心對(duì)接合作，能夠在急救車階段開始對(duì)疾病的評(píng)估和判斷，同時(shí)也可以使醫(yī)院提前做好應(yīng)對(duì)措施，提前開立檢查檢驗(yàn)，最大程度縮短急救時(shí)間。特別是可以選擇國(guó)家衛(wèi)生健康委發(fā)布的卒中中心和卒中急救地圖單位，更高效快速就診。 腦卒中可防可治，積極控制危險(xiǎn)因素，改善生活方式，防未??；如果發(fā)生卒中，及時(shí)撥打120，選擇正確醫(yī)院就診，盡早接受治療，戰(zhàn)勝卒中，重獲新生2021年10月18日573
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鐘書主任醫(yī)師 中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院廣西醫(yī)院 神經(jīng)外科 突然嘴歪眼斜、半邊肢體無力、口齒不清等，是人們熟知的中風(fēng)癥狀。但有一種是“無癥狀腦中風(fēng)”，因癥狀不典型、難以察覺，容易延誤就醫(yī)。醫(yī)師提醒，出現(xiàn)一種改變就要留意。 這些突發(fā)的輕微異常 可能是中風(fēng)了 一位棋藝原本很好的老奶奶，突然間變得不會(huì)下棋了似的，一直輸棋。家人擔(dān)心她可能患失智癥了，趕緊帶她就醫(yī)。但是，醫(yī)院診查結(jié)果卻是無癥狀腦中風(fēng)。原來，這位老奶奶的右腦枕葉發(fā)生了小型中風(fēng)，影響了左眼視力，導(dǎo)致她看不見左邊的東西。但她卻沒有察覺這一變化，下棋時(shí)總疑惑：為什么會(huì)有棋子突然出現(xiàn)？ 上述情形屬于無癥狀腦中風(fēng)的癥狀之一，廣西人民醫(yī)院腦血管脊髓神經(jīng)外科副主任醫(yī)師鐘書指出，無癥狀腦中風(fēng)不是真的沒有癥狀，只是癥狀不典型或非常輕微，不容易讓人聯(lián)想到是中風(fēng)。 無癥狀腦中風(fēng)大部分是大腦皮質(zhì)下的小血管或微血管出現(xiàn)栓塞，是很小型的中風(fēng)，又稱小洞型中風(fēng)，也有少部分可能是皮質(zhì)中風(fēng)。有幾個(gè)常見癥狀： 1. 突然步態(tài)不穩(wěn)：出現(xiàn)輕微的步伐不穩(wěn)、緩慢、走路感覺沒力。人們?nèi)菀渍`以為是感冒、太疲累，尤其是年長(zhǎng)者，可能歸咎于關(guān)節(jié)不舒服、腰痛等因素。 2. 記憶、認(rèn)知功能突然出現(xiàn)障礙：一些常見的字詞突然講不出來，或是對(duì)報(bào)紙雜志、電視的內(nèi)容感到理解困難。 3. 視力變化：中風(fēng)可能造成一邊眼睛看不到，但大腦會(huì)去忽略，使患者無法查覺，沒發(fā)現(xiàn)視野出問題。這會(huì)影響日常生活安全，例如，左眼看不見，走路不自覺撞到左側(cè)物品，患者卻以為是自己沒有注意到。 鐘書表示，有位患者是因?yàn)樵谝弧⒍€(gè)月內(nèi)突然頻繁出車禍，才診斷出無癥狀腦中風(fēng)。車禍多發(fā)生于開車轉(zhuǎn)換車道的時(shí)候，患者不斷抱怨，自己都一直注意后照鏡，怎么老是有車突然冒出來撞他。檢查發(fā)現(xiàn)，他是右腦枕葉中風(fēng)影響左眼視力，造成他看不見左側(cè)來車。 4. 突然情緒改變：老年人突然變淡漠、情緒低落、憂郁、不太理人、問話不太回答等等。這些都是門診上常見的癥狀，大腦額葉中風(fēng)雖然可能不會(huì)影響活動(dòng)，行動(dòng)正常，卻會(huì)造成患者個(gè)性改變。因此很容易被忽略，家屬會(huì)以為老人家只是心情不好。 老年人如果突然變得不太理人或走路突然容易撞到東西，可能是無癥狀腦中風(fēng)。 這些癥狀平時(shí)并不易察覺，可能短暫出現(xiàn)，也有可能持續(xù)發(fā)生。很多患者就算查覺有異常，也多是去其它科就診，最后才被轉(zhuǎn)介到腦血管病科。 鐘書指出，有一個(gè)狀況可以留意，就是無癥狀腦中風(fēng)會(huì)有明確的發(fā)病時(shí)間點(diǎn)，可能前一天很好，隔一天就突然出現(xiàn)輕微狀況。“原本的生活能力有輕微改變，要考慮中風(fēng)的可能性，尤其是突然之間（的變化）”，他強(qiáng)調(diào)。 無癥狀腦中風(fēng)難防復(fù)發(fā) 成失智癥高危險(xiǎn)因子 中風(fēng)有黃金救治時(shí)間，在限定時(shí)間內(nèi)搶救、復(fù)健，可減少患者的后遺癥、還能早日恢復(fù)運(yùn)動(dòng)能力。而無癥狀腦中風(fēng)卻難以及時(shí)治療，只是這種中風(fēng)的癥狀很輕微，有沒有在黃金期內(nèi)醫(yī)治，對(duì)預(yù)后的影響不大。 問題在于中風(fēng)通常會(huì)再次發(fā)作，一次比一次惡化。無癥狀腦中風(fēng)患者初次發(fā)作時(shí)，不以為意，再次發(fā)作的癥狀可能變嚴(yán)重，也許會(huì)直接倒下去。 除了有進(jìn)一步出現(xiàn)大型中風(fēng)的風(fēng)險(xiǎn)，無癥狀腦中風(fēng)患者還是血管性失智癥的高危險(xiǎn)群。 鐘書指出，“對(duì)無癥狀腦中風(fēng)患者最不利的，是不知道自己中風(fēng)，比較沒機(jī)會(huì)做預(yù)防再次發(fā)作的治療，造成反復(fù)中風(fēng)，最后導(dǎo)致失智”。 在臨床上，血管性失智癥患者進(jìn)行腦部電腦斷層檢查，會(huì)發(fā)現(xiàn)曾發(fā)生平均十次以上、非常小范圍的中風(fēng)，只是患者沒有查覺，錯(cuò)失治療機(jī)會(huì)。 患有心臟疾病、糖尿病、三高等，都是無癥狀腦中風(fēng)的高危險(xiǎn)群。 無癥狀腦中風(fēng)的高危險(xiǎn)因子有：糖尿病、三高（高血糖、高血壓、高血脂）、心臟疾?。ò昴さ膯栴}、心律不整、心房震顫等）、抽煙、高齡。年紀(jì)越大的人，患病風(fēng)險(xiǎn)越高，60歲以上有10%，高于85歲則約25%。 無癥狀腦中風(fēng)需要治療嗎？ 那么就會(huì)有人疑惑了，既然沒有什么特殊不適，那還需要治療嗎？ 答案是：需要治療。 比起一般腦中風(fēng)，無癥狀腦中風(fēng)的危險(xiǎn)性并不低。 因?yàn)闆]有異常表現(xiàn)，所以往往不會(huì)引起患者的重視，因此也就得不到及時(shí)的治療，而腦中風(fēng)可不是發(fā)作過一次就不會(huì)有下次的疾病，它存在著復(fù)發(fā)的可能，如果沒有得到及時(shí)的干預(yù)治療，病情在患者毫無知覺的情況下順利發(fā)展、惡化，病變持續(xù)擴(kuò)大、再次發(fā)作，很可能會(huì)破壞重要的腦組織，造成腦組織損傷，而且還是不可逆的腦損傷，極其危險(xiǎn)。 因此，發(fā)現(xiàn)中風(fēng)病變后，首要任務(wù)就是盡快就醫(yī)，進(jìn)行有效的干預(yù)治療，防止病情惡化，預(yù)防復(fù)發(fā)。 無論哪一種中風(fēng)，最重要的是預(yù)防發(fā)生。有上述疾病的患者要積極治療，并針對(duì)生活型態(tài)做調(diào)整，及早戒煙。若有中風(fēng)家族史，三高控制不佳、肥胖、有頸動(dòng)脈硬化病史，可在健康體檢時(shí)進(jìn)一步行頸動(dòng)脈及腦血管超聲或CTA、MRA檢查。 半數(shù)左右腦中風(fēng)都可以避免！ 任何腦中風(fēng)之前都有3個(gè)階段： 1. 無癥狀階段：病人沒有任何特殊癥狀或體征，僅僅只是在CT或核磁檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)有腦梗存在。 2. 短暫性腦缺血發(fā)作階段：比如突然出現(xiàn)肢體麻木，或者運(yùn)動(dòng)功能的短暫性障礙，不適癥狀一般只持續(xù)幾分鐘，或者在24小時(shí)內(nèi)恢復(fù)，短暫性腦缺血發(fā)作是公認(rèn)的重度腦中風(fēng)發(fā)生的先兆，有過相關(guān)癥狀的患者在2年內(nèi)發(fā)生腦中風(fēng)的概率為26%，5年內(nèi)的發(fā)生率為40%。 3. 可逆性腦缺血性神經(jīng)損傷階段：神經(jīng)障礙可以持續(xù)24小時(shí)以上，但又可以在1周內(nèi)完全恢復(fù)，通過CT或核磁共振等醫(yī)學(xué)檢查可以發(fā)現(xiàn)病變。 以上任何一個(gè)階段，只要做相應(yīng)的檢查，找出病因和病灶的具體部位，并且接受系統(tǒng)的治療，正確應(yīng)對(duì)病情，半數(shù)以上的患者都可以避免腦中風(fēng)再次發(fā)作，進(jìn)而避開偏癱甚至死亡的危險(xiǎn)。 經(jīng)濟(jì)轉(zhuǎn)型之期，心存健康之道，就看“鐘書醫(yī)生”公眾號(hào)。2021年10月18日2006
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焦輝主任醫(yī)師 北京天壇普華醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科 腦危險(xiǎn)梗塞做鞘內(nèi)注射有嗎？ 1、危險(xiǎn)性很小，因?yàn)槭谴┐蹋ｋU(xiǎn)性完全可以規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)。 2、此技術(shù)開展百年，每個(gè)專業(yè)醫(yī)生必須會(huì)做，3、普及的技術(shù)，基本上屬于小穿刺治大病的理念。 腦梗塞具體操作步驟？ 1、腰穿全過程，簡(jiǎn)單不復(fù)雜，目前逐漸趨于常規(guī)治療。 2、術(shù)后側(cè)躺后平躺，針眼很快自愈。營(yíng)養(yǎng)支持很重要。平臥6小時(shí)。 腰穿治療腦梗塞有什么有哪些后遺癥？ 1、低顱壓，術(shù)后側(cè)臥15分鐘，針眼自愈。 2、腿疼，給予理療。 神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物。 腦梗塞腰穿鞘內(nèi)注射需要做幾次？ 1、根據(jù)腦壓測(cè)定情況訂穿刺鞘內(nèi)打藥次數(shù)，因人而異。 2、昏迷和顱內(nèi)壓搞的患者，低顱壓患者注射次數(shù)多一些。 3、脊髓損傷和小腦損傷少一些 患者簡(jiǎn)介 患者楊某某，男，49歲，于2021-8-30因“言語不清，右上肢無力”入院，入院診斷“腦梗死”。 現(xiàn)病史：2021-8-16被人發(fā)現(xiàn)暈倒，送往北京北美醫(yī)院，檢查頭顱核磁提示急性腦梗死，立即轉(zhuǎn)院至北京宣武醫(yī)院，檢查頭頸部CTA提示：（1）頭臂干于左側(cè)頸總動(dòng)脈共干，動(dòng)脈硬化，左側(cè)頸總動(dòng)脈遠(yuǎn)端中度狹窄，左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈起始重度狹窄，左側(cè)大腦中動(dòng)脈閉塞，甲狀腺右側(cè)葉病變，請(qǐng)結(jié)合臨床。（2）左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈終末段狹窄（重度）。給予雙抗、阿托伐他汀，血栓通、銀杏葉、丁苯肽、依達(dá)拉奉，甘露淳降顱壓治療，患者意識(shí)恢復(fù)，言語不利，右側(cè)肢體活動(dòng)不利。 既往體健，血壓偏低，工作強(qiáng)度大，飲酒、吸煙史。腰穿鞘內(nèi)注射后，走路，肢體運(yùn)動(dòng)，語言恢復(fù)很好。2021年10月02日1559
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賈棟主任醫(yī)師 醫(yī)生集團(tuán)-陜西 神經(jīng)外科 說到腦卒中，相信大家都不陌生。腦卒中是我國(guó)人民群眾生命健康的“頭號(hào)殺手”，可導(dǎo)致肢體癱瘓、言語障礙、吞咽困難、認(rèn)知障礙、精神抑郁等癥狀, 具有發(fā)病率高、復(fù)發(fā)率高、致殘率高和死亡率高等特點(diǎn)。在全球，每45秒就發(fā)生1個(gè)卒中新發(fā)或復(fù)發(fā)病例，每3分鐘就有1人死于卒中。那關(guān)于腦卒中的急救知識(shí)你都知道嗎？人類健康“第一殺手”腦卒中是一種急性腦血管疾病，是由于腦部血管突然破裂或因血管阻塞導(dǎo)致血液不能流入大腦而引起腦組織損傷的一組疾病，通常分為缺血性和出血性兩大類。缺血性腦卒中即人們常說的腦梗塞，也叫腦梗死，是指各種原因致腦部血液供應(yīng)不足，導(dǎo)致腦組織缺血、缺氧性壞死，出現(xiàn)相應(yīng)的神經(jīng)功能缺損，是腦血管疾病的最常見類型。目前80%的患者是缺血性腦中風(fēng),其中，30%~50%的缺血性腦卒中患者發(fā)病時(shí)間都集中在凌晨5點(diǎn)左右。該時(shí)段交感神經(jīng)興奮，人的肌體代謝加快，血壓升高，達(dá)到一天中的最高水平。很多老人習(xí)慣于清晨—大早就到公園鍛煉,對(duì)有高血壓、高血脂的老人而言,這一時(shí)間甚至可稱為“死亡時(shí)間”,建議鍛煉最佳時(shí)間為上午10點(diǎn)或者下午三四點(diǎn)。腦卒中的預(yù)警癥狀生活中，有些看似不起眼的“小問題”，其實(shí)是腦卒中拉響的警報(bào)。如出現(xiàn)一過性偏側(cè)肢體麻木，有些患者會(huì)說自己的身體突然發(fā)麻，或是做飯、刷碗時(shí)手上沒勁，甚至端不住碗筷。除此之外，患者還可能有頭暈、頭痛、視力模糊等表現(xiàn)。有的信號(hào)會(huì)更“隱秘”一些，如說話時(shí)忽然結(jié)巴，走路時(shí)腿打軟，出現(xiàn)行走困難等。這些表現(xiàn)可能轉(zhuǎn)瞬即逝，也可能反復(fù)發(fā)作，甚至逐漸加重，千萬不能掉以輕心，應(yīng)及時(shí)到醫(yī)院就診。對(duì)于高血壓、心臟病以及糖尿病患者來說，如果突然頭暈頭痛、出現(xiàn)口眼歪斜、流口水、說話不清、肢體麻木無力等表現(xiàn)，很可能是腦卒中，應(yīng)立即撥打急救電話，在等待救治的過程中，按照急救醫(yī)生的建議正確處理。腦卒中最佳搶救時(shí)間一般缺血性腦卒中最佳的溶栓時(shí)間是3小時(shí)之內(nèi)，最長(zhǎng)不超過4.5小時(shí)。腦卒中治療不及時(shí)很容易致死或致殘，往往一人患病就會(huì)給整個(gè)家庭造成巨大的損失和影響，所以生活中如何預(yù)防腦卒中尤其關(guān)鍵。在此，賈叔提出兩點(diǎn)建議：戒煙限酒+適量運(yùn)動(dòng)+合理膳食。戒煙限酒、適量運(yùn)動(dòng)、保持愉悅心情都可以有效預(yù)防腦卒中。另外,合理的膳食不可少，吃肉的時(shí)候盡可能吃海產(chǎn)品類、多吃蔬菜水果，最好每天有豆類。高危人群應(yīng)定期到醫(yī)院接受篩查。如果年齡超過45歲,最好每一兩年做一次腦血管體檢?！?20”口訣快速識(shí)別腦卒中腦卒中常見預(yù)兆可用“120”口訣快速識(shí)別：“1”：看一張臉，面部出現(xiàn)不對(duì)稱，口角歪斜，尤其是微笑時(shí)兩邊弧度不一致?！?”：查看2只胳膊，平行舉起時(shí)單側(cè)無力。“0”：聆（零），聆聽患者語言，言語不清、表達(dá)困難，連基礎(chǔ)的短句都無法準(zhǔn)確表達(dá)。走直線測(cè)試是否存在腦卒中風(fēng)險(xiǎn)醫(yī)生提醒,可用以下簡(jiǎn)單的方式初步識(shí)別自己是否有卒中的危險(xiǎn):⒈走直線路,走不直或走不穩(wěn),提示可能有小腦梗塞導(dǎo)致的平衡障礙。⒉伸舌看舌尖有無偏移，如果舌尖歪向一邊,同時(shí)伴有言語障礙、吞咽障礙等，提示有中風(fēng)的可能。⒊雙臂向前平舉20秒，看能否堅(jiān)持,如果手臂無力、不能平舉或一側(cè)肢體無力,也提示有中風(fēng)的可能。謹(jǐn)記卒中急救三部曲在等待120急救車的同時(shí)，可進(jìn)行這些自救措施：保持安靜，絕對(duì)臥床，讓患者保持仰臥姿勢(shì)，勿枕高枕，避免不必要的搬動(dòng)，尤其要避免頭部震動(dòng)。確保氣道通暢，千萬不要喂水喂藥，以免進(jìn)入氣道引起窒息。如有嘔吐，將患者頭部偏向一側(cè)，讓嘔吐物等不會(huì)回流到氣管中。若不慎被嘔吐物堵住口鼻，一定要想辦法清理，不能阻塞呼吸道。對(duì)于昏迷的患者，應(yīng)采取“穩(wěn)定側(cè)臥體位”，可防止因舌后墜、嘔吐等原因造成的窒息。相關(guān)鏈接3種疾病的黃金搶救時(shí)間心臟驟停，黃金搶救時(shí)間4分鐘心臟驟停4分鐘內(nèi)進(jìn)行心肺復(fù)蘇的救治成功率可達(dá)到50％，而超過這一時(shí)間，被救活的希望就很渺茫。嚴(yán)重創(chuàng)傷，黃金搶救時(shí)間1小時(shí)嚴(yán)重創(chuàng)傷患者在傷后1小時(shí)內(nèi)得到有效救治，死亡率可控制在10%。如若傷后8小時(shí)才得到有效救治，則死亡率可高達(dá)75%以上。急性心梗，黃金搶救時(shí)間2小時(shí)發(fā)生急性心肌梗死時(shí)，如果在1個(gè)小時(shí)之內(nèi)開通堵塞的動(dòng)脈血管，死亡率只有3.5%，超過2小時(shí)則上升到5.6%，超過4個(gè)小時(shí)，則死亡率上升到10.3%。發(fā)生急性心梗后，及時(shí)疏通堵塞的血管至關(guān)重要。2021年09月16日692
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陳思暢主治醫(yī)師 宣武醫(yī)院 神經(jīng)外科 啊，同仁堂的安宮牛黃丸，腦，呃，腦梗病人什么時(shí)候吃效果最好，這個(gè)，哎呀，這個(gè)這個(gè)涉及到我知識(shí)盲區(qū)了啊，就是說這個(gè)安宮牛黃丸到底什么時(shí)候吃，嗯，雖然說我不是中醫(yī)吧，但是安宮牛黃丸呢，我們確實(shí)也是臨床上也用過。 一般這安宮牛黃丸啊，如果你沒有意識(shí)狀態(tài)不好，就是說昏迷是可以去嘗試的，但是沒有昏迷的話，這個(gè)病人清醒的這種，流口水，一側(cè)肢力無力，癱瘓這種都不不建議在家吃第二個(gè)啊，你記住了，在家的病人即便昏迷了，也不建議吃安宮牛黃丸，因?yàn)槭裁茨?？我是見過在。 來了急診，因?yàn)槌酝陮m牛黃丸誤吸的，因?yàn)槟前矊m牛黃丸啊，往嘴里一放就是一堆黑的，就是你咽吧，它也咽不下去，你想摳呢，也摳不出來，他就會(huì)有時(shí)候你要是沒弄好，他會(huì)阻塞呼吸道的，造成這病人缺氧，本身可能病人沒什么事兒，你框給人塞一大丸子，你塞的那個(gè)，你要真是說運(yùn)氣不好，給塞氣管里了，那人就憋死了，對(duì)不對(duì)？所以呢，我建議啊，在家這個(gè)急救階段呢，除非家里有老中醫(yī)，就說對(duì)這個(gè)情況啊，搞得非常清楚，這個(gè)病就該吃，那你吃沒問題啊，但是如果要是家里沒有這個(gè)中醫(yī)的基礎(chǔ)，或者說你是問陳醫(yī)生的，問我的話。 我個(gè)人建議呢，如果說咱們沒有這個(gè)正規(guī)這種基礎(chǔ)的話，2021年09月14日3183
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鐘書主任醫(yī)師 中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院廣西醫(yī)院 神經(jīng)外科 頑固性呃逆是腦卒中后重要的并發(fā)癥，雖不常見，但卻嚴(yán)重影響卒中后康復(fù)和個(gè)人生活質(zhì)量。我們先看看下面一個(gè)病例：最早報(bào)道的病例：卒中后頑固性呃逆達(dá) 18 個(gè)月50 歲男性患者因頭痛、嘔吐、左側(cè)面癱收進(jìn)急診室。查體示：雙側(cè)眼球震顫，復(fù)視，步態(tài)不穩(wěn)。肝腎功，電解質(zhì)，血常規(guī)均無異常。CT 示左側(cè)小腦缺血，無出血表現(xiàn)。腰穿示腦脊液?jiǎn)魏思?xì)胞增多，其他無異常。懷疑病毒性腦膜炎，予以阿昔洛韋，48 小時(shí)后患者出現(xiàn)呃逆。72 小時(shí)后再次行 CT 檢查發(fā)現(xiàn)左側(cè)小腦梗死，右側(cè)下部也出現(xiàn)梗死。7 天后，頭痛，復(fù)視等癥狀緩解，但呃逆依舊存在。給予氯丙嗪治療。頭部 MRI 示小腦梗死，位置同前。耳鼻喉相關(guān)檢查無異常，頸胸腹 CT 無異常，呃逆依舊存在，繼續(xù)給予氟哌丁苯。因內(nèi)鏡發(fā)現(xiàn)輕微胃炎和自述有癲癇史，分別給予氫離子抑制劑和拉莫三嗪，并出院。出院期間癥狀無緩解，因生活質(zhì)量低下，出院 10 月后繼續(xù)求醫(yī)。予以巴氯芬、硝苯吡啶、普瑞巴林和地塞米松等抗嘔吐治療。癥狀無緩解，出院 18 月后，回醫(yī)院間斷行迷走神經(jīng)阻滯術(shù)，膈神經(jīng)阻滯術(shù)，頸部注射丁哌卡因，均無明顯療效。后行巴氯芬聯(lián)合加巴噴丁高劑量，患者癥狀開始緩解。卒中會(huì)為何會(huì)發(fā)生頑固性呃逆？呃逆是由于迷走神經(jīng)反射或直接刺激膈神經(jīng)、膈肌，使膈肌與肋間肌突發(fā)痙攣性收縮伴聲帶閉合，從而發(fā)生特殊吸氣聲及不適感的一種臨床癥狀。頑固性呃逆是指病程超過一個(gè)月的呃逆，呈持續(xù)或反復(fù)性發(fā)作，常由器質(zhì)性疾病引起，其中腦血管病（尤其是腦卒中）是引起頑固性呃逆的重要因素。呃逆產(chǎn)生的生理機(jī)制主要與一個(gè)「呃逆反射」有關(guān)，如下圖所示：當(dāng)大腦因血管性疾病受到損害時(shí)，神經(jīng)沖動(dòng)會(huì)沿著迷走神經(jīng)傳至分布于中腦、腦干和近段脊髓的呃逆中樞。中樞激動(dòng)后，沖動(dòng)沿著膈神經(jīng)下傳膈肌和其他呼吸肌，產(chǎn)生重復(fù)性痙攣性的肌肉收縮。隨即沖動(dòng)到達(dá)喉返神經(jīng)，支配聲門肌肉，產(chǎn)生特征性的呃逆動(dòng)作。臨床上如何應(yīng)對(duì)？一般來說，短暫性的呃逆是自限性的疾病，無須特殊處理。若呃逆嚴(yán)重影響生活或復(fù)發(fā)則需要尋找原發(fā)疾病并積極處理?，F(xiàn)今呃逆處理尚無特異性藥物和手段，部分的治療方法也缺乏高等級(jí)的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，在此將可能有所幫助的控制手段簡(jiǎn)單闡述如下。1. 藥物療法氯丙嗪：氯丙嗪是美國(guó) FDA 唯一批準(zhǔn)的用于治療頑固性呃逆的藥物，通過拮抗中樞多巴胺受體而發(fā)揮作用。但有許多副作用：低血壓、尿潴留、青光眼、躁狂。由于這些副作用，臨床上氯丙嗪已不作為一線用藥。臨床使用劑量一般為一天 4 次，每次 25 mg，有需要可適當(dāng)增加到 50 mg。氟哌啶醇：作用機(jī)制與氯丙嗪類似，但耐受性較氯丙嗪要好。丙戊酸：通過增強(qiáng) GABA 受體在中樞的運(yùn)輸從而抑制呃逆反射，適應(yīng)證為慢性長(zhǎng)期的呃逆。但其較窄的治療窗和容易引起藥物相互作用限制了其在臨床上的使用。加巴噴?。鹤铚}通道并促進(jìn) GABA 釋放，從而調(diào)節(jié)膈肌的興奮性而發(fā)揮抗呃逆的作用。非肝臟代謝，適合有肝病的患者。除了少數(shù)病人會(huì)出現(xiàn)短暫性嗜睡外，尚無觀察到明顯的不良反應(yīng)。巴氯酚芬：在幾個(gè)小型的對(duì)照試驗(yàn)和病例系列研究中，5 mg/次、每天 2 次~20 mg/次、每天 3 次的劑量能有效地緩解呃逆。巴氯酚是通過阻滯中樞的突觸傳遞從而發(fā)揮抗呃逆的作用。不良反應(yīng)包括譫妄、鎮(zhèn)靜、共濟(jì)失調(diào)和眩暈。在腎衰竭的病人中容易產(chǎn)生巴氯酚相關(guān)性譫妄。硝苯地平：有一些病例報(bào)告指出：10~20 mg 的口服或舌下含服，能有效地抵抗呃逆反射神經(jīng)傳導(dǎo)中的去極化過程，從而改善癥狀。但容易導(dǎo)致低血壓，特別是在低容量的病人身上使用更加要謹(jǐn)慎。利多卡因：靜脈注射利多卡因能有效終止術(shù)后病人的呃逆反應(yīng)。但對(duì)有心血管和神經(jīng)系統(tǒng)基礎(chǔ)疾病的病人要慎用，可能會(huì)引發(fā)毒性反應(yīng)。膠囊制劑對(duì)于反射弧的作用更有效，副反應(yīng)的研究和控制也更良好，但要注意膠囊制劑誤吸入呼吸系統(tǒng)的風(fēng)險(xiǎn)。除以上藥物外，對(duì)于卒中后呃逆的病人來說，5-HT 受體激動(dòng)劑坦度螺酮是良好的選擇，其通過直接抑制中樞的膈神經(jīng)活動(dòng)而發(fā)揮作用，奧氮平也有類似效果。利他林、咪達(dá)唑侖、金剛烷胺等也對(duì)頑固性呃逆有較好療效。聯(lián)合用藥：有病例報(bào)道稱聯(lián)合用藥可明顯改善藥物的臨床療效，如巴氯酚和奧美拉唑，加巴噴丁和西沙比利，或者以上四種藥物聯(lián)用都可取得較好療效。西沙比利由于其嚴(yán)重的副作用已很少用。在臨床上聯(lián)合用藥必須考慮到各自的副反應(yīng)，特別是在有基礎(chǔ)疾病且長(zhǎng)期服用其他藥物的患者群體上。2. 手術(shù)與物理治療法超聲引導(dǎo)下的膈神經(jīng)傳出支阻滯對(duì)卒中后頑固型呃逆有良好的效果。若膈神經(jīng)阻滯失敗，則通過神經(jīng)刺激阻滯迷走神經(jīng)左升支。激光治療也被證實(shí)有一定的療效，可能與促進(jìn)局部血液循環(huán)有關(guān)。3.其他療法咽反射一直都作為迅速緩解呃逆的方法之一?？赡芘c通過自主控制呼吸節(jié)律從而影響膈神經(jīng)的神經(jīng)發(fā)放沖動(dòng)有關(guān)。但在某些個(gè)體，該操作可能會(huì)誘發(fā)嚴(yán)重的呃逆。哈姆立克急救法（3 次，每 2 次間隔 10 秒）可通過穩(wěn)定膈肌痙攣而控制呃逆。除此之外，一些缺乏循證醫(yī)學(xué)證據(jù)但相對(duì)無創(chuàng)的方法也可以嘗試：頸動(dòng)脈按摩（忌雙側(cè)）、屏氣、按壓眼球、飲冰水等等。聲明：任何治療方法，請(qǐng)?jiān)趯I(yè)人員指導(dǎo)下使用，切勿擅自服藥更多醫(yī)學(xué)科普知識(shí)敬請(qǐng)關(guān)注“鐘書醫(yī)生”微信公眾號(hào)：2021年09月10日1206
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鐘書主任醫(yī)師 中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院廣西醫(yī)院 神經(jīng)外科 隨著人們的生活水平的提高，代謝綜合征，即高血壓、高血脂、高血糖、高尿酸、的發(fā)病率的增高。促使了動(dòng)脈粥樣硬化，心肌梗死和腦梗塞的發(fā)病，呈上升趨勢(shì)。腦梗塞分三種：腦血栓形成；腦栓塞；腔隙性腦梗塞。1.腦血栓形成，主要原因是動(dòng)脈硬化，動(dòng)脈斑塊軟化脫落而形成腦梗塞。根據(jù)栓塞部可分前循環(huán)梗塞和后循環(huán)梗塞。前循環(huán)梗塞主要是頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)的腦血栓形成。表現(xiàn)為大腦中動(dòng)脈缺血癥狀，出現(xiàn)高級(jí)神經(jīng)活動(dòng)障礙、同向偏盲、偏身運(yùn)動(dòng)或感覺障礙等。后循環(huán)梗塞主要為椎基底動(dòng)脈腦血栓形成。主要小腦和腦干的缺血癥狀，出現(xiàn)頭暈、嘔吐、大汗、嗆咳、吞咽困難、語言不利、共濟(jì)失調(diào)、面部麻木、面癱、聽力下降、聽覺過敏等。2.腦栓塞，多為心源性，由房顫、心臟瓣膜病、感染性心臟內(nèi)膜炎、心肌梗死、心肌病、先天性心臟病、心臟病術(shù)后、都易在心臟內(nèi)形成附壁血栓，血栓脫落，就會(huì)隨血液循進(jìn)入腦動(dòng)脈形成栓塞。和腦血栓形成一樣可造成前循環(huán)梗塞和后循環(huán)梗塞癥狀。3.腔隙性腦梗塞，通常為1、5公分以下的較小的梗塞灶。是較細(xì)的穿支血管發(fā)生堵塞，梗塞后死亡的腦細(xì)胞被巨噬細(xì)胞吞噬，形成了一些空腔，所有就叫腔隙性腦梗塞。其臨床癥狀較輕，往往被基礎(chǔ)病癥所掩蓋，只是體檢時(shí)被CT發(fā)現(xiàn)。腦梗塞治療：1.急性期梗塞的靜脈溶栓治療時(shí)間窗為4~6小時(shí)內(nèi)。超過6個(gè)小時(shí)不適合靜脈溶栓。8小時(shí)之內(nèi)可通過介入的方式進(jìn)行動(dòng)脈溶栓。也可進(jìn)行大血管的機(jī)械取栓或支架。對(duì)于后循環(huán)梗塞，因基底動(dòng)脈梗塞病情重，死亡率高，時(shí)間窗可延長(zhǎng)24小時(shí)，因靜脈溶栓對(duì)大血管閉塞的開通率很低，溶栓時(shí)，可同時(shí)進(jìn)行介入取栓或血管內(nèi)支架。2.腦梗塞在6個(gè)小時(shí)內(nèi)腦組織改變不明顯，隨著梗塞時(shí)間的延長(zhǎng)，梗塞區(qū)腦細(xì)胞逐漸水腫、壞死、毛細(xì)血管擴(kuò)張，液體滲出。急性期過后病變區(qū)軟化，病灶區(qū)神經(jīng)細(xì)胞消失，腦組織開始液化。一個(gè)月后膠質(zhì)細(xì)胞、毛細(xì)血管增生，形成膠質(zhì)瘢痕及中風(fēng)死腔。從病理上講，時(shí)間窗以外病損區(qū)，己經(jīng)沒有任何辦法恢復(fù)正常。不是一些廣告上吹的五年可以再通。正如以上所說，別說五年再通，就是梗塞超過24小時(shí)，再通后病灶區(qū)也會(huì)發(fā)生出血。所以對(duì)慢性腦梗塞注重基礎(chǔ)病的治療，應(yīng)控制血壓、降糖、降脂、抗血小板、的同時(shí)，要維持電解質(zhì)平衡、降低顱壓、改善腦循環(huán)、保護(hù)神經(jīng)血管等。上述措施主要目地是改善腦循環(huán)，建立側(cè)支循環(huán)。腦梗塞的治療，在溶栓的時(shí)間窗內(nèi)開通血管是治療的關(guān)鍵。減少病人的致殘、致死率，愈后良好。錯(cuò)過時(shí)間窗，康復(fù)運(yùn)動(dòng)是治療的關(guān)鍵。對(duì)3級(jí)以上級(jí)肌力的臥床病人，鼓勵(lì)左右翻身，一則便于提高肌力，防止肌肉萎縮和廢用性骨密度減低。二則防止褥瘡發(fā)生。對(duì)于4級(jí)以上肌力的病人要求自由的翻身，并練習(xí)坐起運(yùn)動(dòng)。然后根據(jù)肌力恢復(fù)情況做行走訓(xùn)練。逐步能達(dá)到穿衣、吃飯生活能夠自力。事實(shí)證明，康復(fù)治療是腦梗塞治療的最重要的一環(huán)，活動(dòng)越早康復(fù)效果越好。能夠起到穩(wěn)定病情、緩解癥狀、早期恢復(fù)正常生活狀態(tài)。俗話說，有病三分治七分養(yǎng)，這句話放在這里最實(shí)用。2021年09月10日1623
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李剛主任醫(yī)師 上海市東方醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科 卒中，也就是俗話說的“中風(fēng)”，是由于腦血管阻塞或腦血管破裂導(dǎo)致大腦局部缺血而導(dǎo)致腦組織損傷所引起的。其中大約60-80%是由于血管阻塞而導(dǎo)致的腦梗死。腦梗死非常容易復(fù)發(fā)，因此，第一次腦梗死后規(guī)范的藥物治療至關(guān)重要。但是要怎樣規(guī)范的進(jìn)行藥物治療的呢？該吃什么藥？該吃多久呢？腦梗死后最主要的三大基石藥物是“抗血小板藥-降脂藥-降壓藥”，而且一般都需要長(zhǎng)期服用，不能隨意停藥的。其中抗血小板藥中以阿司匹林最為常用。 腦梗死后為什么要吃阿司匹林呢？腦梗死最常見的原因是血管內(nèi)形成了血栓，堵住了大腦里的血管，導(dǎo)致局部腦組織“窒息”，進(jìn)而發(fā)生了腦細(xì)胞壞死（圖1）。血栓形成的過程中，血小板會(huì)聚集起來形成血栓的“先頭部隊(duì)”，而阿司匹林則可以抑制血小板這個(gè)“排頭兵”的活動(dòng)。阿司匹林抑制住了血栓的形成，也就達(dá)到預(yù)防腦梗死的目的。而且從上個(gè)世紀(jì)70年代以來，全世界的300多個(gè)臨床實(shí)驗(yàn)已經(jīng)證實(shí)阿司匹林可以有效的預(yù)防所有血栓性疾病，包括腦梗死、心梗、心絞痛等發(fā)病和死亡危險(xiǎn)。2002年英國(guó)醫(yī)學(xué)雜志（BMJ）一項(xiàng)研究總結(jié)了全球20萬人參與的287項(xiàng)臨床試驗(yàn)，結(jié)果顯示阿司匹林可以使任何嚴(yán)重血管事件減少1/4，非致死性腦卒中減少1/4，心腦血管病死亡率降低1/6。因此，阿司匹林預(yù)防腦卒中再發(fā)的療效毋庸置疑。 腦梗死后阿司匹林要怎么吃呢？阿司匹林最佳的劑量是每天100(75～150)毫克，長(zhǎng)期服用?，F(xiàn)在藥片一般1片是75-100mg，所以1天1片就可以了。 為什么會(huì)是這個(gè)劑量呢？英國(guó)醫(yī)學(xué)雜志（BMJ）的那項(xiàng)研究，同時(shí)發(fā)現(xiàn)每天75～150毫克阿司匹林治療效果最好，每天低于75毫克是否有效不能確定，而劑量高于每天325毫克副作用顯著增加，療效反而降低（圖2）。 因此，目前醫(yī)學(xué)界已經(jīng)達(dá)成一致，用于腦梗死復(fù)發(fā)的長(zhǎng)期用藥的采用每天75-150毫克的“小劑量”的阿司匹林。而腦梗急性期則可能會(huì)用到150-325mg“大劑量”的阿司匹林。 那為什么要一天吃1次呢？因?yàn)槿梭w內(nèi)每天會(huì)產(chǎn)生15%左右新的血小板，這些新生的血小板都需要被阿司匹林抑制，才能產(chǎn)生持續(xù)保護(hù)作用。一般人停用阿司匹林48小時(shí)后，抑制血小板的保護(hù)作用就喪失了。這也是為什么阿司匹林要一天吃1次的原因了。 總結(jié)來說，長(zhǎng)期每日1片100毫克阿司匹林可以有效的降低腦梗死再發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。 參考文獻(xiàn)： 1. Antithrombotic trialists' collaboration.Collaborative meta-analysis of randomised trials of antiplatelet therapy for prevention of death, myocardial infarction, and stroke in high risk patients. BMJ, 2002，324:71-86. 2. 《阿司匹林在動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病中的臨床應(yīng)用：中國(guó)專家共識(shí)》（2016）2021年08月28日1373
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