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徐興順主任醫(yī)師 蘇州市立醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科 隨著中老年人群的增加和醫(yī)療條件和保健意識的提高，相信很多人都曾經(jīng)或者正打算到醫(yī)院做個(gè)檢查，看看自己的心腦血管有無異樣，而在做了腦CT或腦磁共振后，相當(dāng)部分的老年人會發(fā)現(xiàn)自己的報(bào)告上赫然寫著“多發(fā)性腦梗死”或“多發(fā)性缺血灶”的結(jié)論，對于此，很多人不知所措，認(rèn)為自己得了“腦梗死”，問題嚴(yán)重了，而倍感壓力，并且還有部分人會生出疑問，“我都得了‘多發(fā)性腦梗死’了，為什么沒有癱瘓等癥狀呢？”今天普及一下相關(guān)知識，如果您或親朋有此類問題，可以留心查看或轉(zhuǎn)發(fā)給需要的人，讓他們了解自己的健康問題，并學(xué)會如何應(yīng)對的方法。 什么是多發(fā)性腦梗死首先，需要說明，“多發(fā)性腦梗死”并不是一個(gè)具體的疾病名稱，準(zhǔn)確的說，它是CT/磁共振等醫(yī)學(xué)影像學(xué)上的診斷名詞，說白了，就是通過CT或磁共振等“拍片子”檢查中所看到的影像現(xiàn)象，即發(fā)現(xiàn)了多個(gè)考慮是腦梗死的病灶，當(dāng)然，這里面也結(jié)合了片子主人的性別年齡以及“三高”病史等相關(guān)的基本情況，主要還是根據(jù)片子觀察到的問題進(jìn)行的“看圖說話”的描述性診斷。到底發(fā)現(xiàn)多少梗塞病灶算是“多發(fā)性腦梗死”？既然多發(fā)性腦梗是基于影像學(xué)片子上的診斷結(jié)果，那么這個(gè)“多發(fā)性”到底是多到什么程度才能算“多發(fā)”？一般情況下，當(dāng)醫(yī)生們在片子上看到2個(gè)或2個(gè)以上的梗塞病灶的時(shí)候，就可以報(bào)“多發(fā)”了。多發(fā)性腦梗死常見嗎？應(yīng)該說，對于中老年人，特別是患有高血壓病、糖尿病、高血脂等“三高”慢性病或者長期吸煙或大量飲酒的中老年人，多發(fā)性腦梗塞檢出率還是比較高的。如果有人問，這個(gè)比例大概是多少？我們查閱資料也沒有查出很權(quán)威的數(shù)據(jù)。據(jù)2019年版《中國腦血管病一級預(yù)防指南》可知，全國20歲以上的成年人，患有腦出血、腦梗塞等腦血管病的總患病率約為1596/10萬人。但在60歲以上的老年人中，這個(gè)比例將會大大升高。在實(shí)際的臨床工作中，應(yīng)當(dāng)說，年齡大于60歲且患有“三高”或有長期煙酒使用史的老年人的影像學(xué)檢查，特別是磁共振檢查報(bào)告中，存在腦梗塞的人占多數(shù)，其中梗塞“多發(fā)”的情況占有相當(dāng)比例?！岸喟l(fā)性腦梗死”只是中老年人才會得嗎？不是。腦梗塞是種種原因造成的腦部的動脈血管堵塞造成的腦組織缺血性疾病。除了最常見的原因——?jiǎng)用}硬化之外，還有血管炎、腫瘤、血管畸形等多種原因也可能引起。此外，由于基因、吸煙酗酒、“三高”年輕化等等因素的共同作用，即使是年輕人，發(fā)生動脈硬化的情況，也并不罕見。所以，青年腦梗塞在臨床上盡管不如中老年病例多，但絕不罕見?！岸喟l(fā)性腦梗死”和“腔隙性腦梗死”有何區(qū)別和聯(lián)系？這兩個(gè)醫(yī)學(xué)名詞，并不是同一維度上的設(shè)定，“多發(fā)性腦梗死”側(cè)重于影像學(xué)結(jié)果中對于梗塞病灶數(shù)目的判讀，“腔隙性腦梗死”側(cè)重于對于梗塞病灶大小的判讀。也就是說，“多發(fā)性”的梗塞灶可以是“腔隙性”的，也可以是病灶體積更大的梗塞。“多發(fā)性腦梗死”與“急性腦梗死”有何區(qū)別和聯(lián)系？同樣的道理，這兩個(gè)醫(yī)學(xué)名詞也不是一個(gè)維度的概念?！岸喟l(fā)性”強(qiáng)調(diào)發(fā)現(xiàn)的腦梗塞病灶的數(shù)量多發(fā)，“急性”強(qiáng)調(diào)腦梗塞疾病發(fā)生的新或舊。比如，一位病人早晨起來發(fā)現(xiàn)一側(cè)的胳膊腿不能動了，并且癥狀持續(xù)存在，且頭CT/磁共振發(fā)現(xiàn)了腦梗塞，那么這種情況，這位病人就屬于“急性腦梗死”。但是病人的梗塞性病灶可以是多個(gè)新的急性病灶，也可以是單個(gè)急性病灶加上以往的多個(gè)陳舊性病灶，這些情況都不影響判斷他/她是“多發(fā)性腦梗塞”。當(dāng)然，還有可能，這位病人就一個(gè)急性梗死灶，并未發(fā)現(xiàn)陳舊性病灶，那么他就只能是“急性腦梗塞”而不存在“多發(fā)性腦梗塞”的問題?！緜渥ⅰ?.腦梗死是腦血管因?yàn)榉N種原因（最常見的是動脈硬化）造成的血管堵塞，只要在短時(shí)間內(nèi)（一般認(rèn)為30分鐘-3小時(shí)，最常不超過24小時(shí)）不能恢復(fù)血流，這根血管供應(yīng)的腦組織就會永久性的死亡，由于神經(jīng)元細(xì)胞不可再生，所以梗塞后的位置就會永久的存在，通常情況下，不會消除。所以，“急性腦梗死”經(jīng)過一段時(shí)間后，就會變成“陳舊性梗塞”，就像塊“傷疤”，永遠(yuǎn)長在了腦子里。2.判斷急性腦梗塞，磁共振有更大的優(yōu)勢，特別是梗死體積不大的病灶，在早期CT是很難發(fā)現(xiàn)的，但是磁共振的檢出率就會高得多，并且很容易區(qū)分出急性和陳舊性的梗塞病灶。但是，磁共振也有它的劣勢，第一，價(jià)格貴，它的檢查費(fèi)用大約是CT的2-3倍。第二，耗時(shí)長，它的檢查時(shí)間是CT的幾十倍。第三，對于判斷腦出血等出血性腦部疾病，普通磁共振檢查的判斷能力就遠(yuǎn)不如CT。存在“多發(fā)性腦梗死”，神經(jīng)系統(tǒng)常見癥狀有哪些？腦可以說是人類各種生理活動的“中樞司令部”。人類之所以有意識，會思考，能講話，可以自如控制活動，甚至是平時(shí)我們自己都沒有刻意控制的呼吸、心跳，抑或是你自己都無法控制的出汗、臉紅、激素分泌等生理活動，全都受到腦的支配和調(diào)節(jié)。這么多的功能要實(shí)現(xiàn)且精確控制，確實(shí)需要一個(gè)如司令部機(jī)關(guān)一樣龐大而復(fù)雜的機(jī)構(gòu)，使多個(gè)部門各司其職并協(xié)調(diào)統(tǒng)一才可能完成。人腦約有140億個(gè)神經(jīng)元細(xì)胞，并數(shù)量更龐大的膠質(zhì)細(xì)胞等支撐和免疫細(xì)胞。它們是腦這個(gè)“司令部”的基本單位——“工作人員”。再由它們根據(jù)具體職能劃分為各“條線”、“部門”，如各腦區(qū)、各功能核團(tuán)、各種神經(jīng)纖維聯(lián)系等等。和司令部疾患一樣，哪個(gè)部門出了問題，就會出現(xiàn)相應(yīng)功能的運(yùn)轉(zhuǎn)問題。如作戰(zhàn)部亂了，指揮方面就會出現(xiàn)問題，如后勤部亂了，補(bǔ)給方面就會出現(xiàn)問題。腦也是如此，出現(xiàn)什么功能障礙（即癥狀）取決于腦的哪個(gè)部位出現(xiàn)了問題。如果大面積的腦區(qū)問題或者重要部位出現(xiàn)問題，如整個(gè)“司令部”出現(xiàn)問題，或者在打仗的過程中，指揮中樞出現(xiàn)問題，那結(jié)果就是災(zāi)難性的。1. 語言問題。語言是人類進(jìn)化出的高級功能，是重要的信息交流能力。在腦內(nèi)有一整套系統(tǒng)來維持其正常運(yùn)轉(zhuǎn)。如果腦子出現(xiàn)了問題，會容易出現(xiàn)說話含糊，也可能出現(xiàn)能流利的說話，但是卻聽不懂別人的話。為什么會出現(xiàn)不同的癥狀？就因?yàn)榫唧w損傷的腦部位的不同。2. 偏側(cè)肢體的無力、麻木。很多人都知道，腦中風(fēng)的病人常常會出現(xiàn)“偏癱”，為什么會偏癱，因?yàn)槿祟愔w的自主活動受腦控制，并且是受到“交叉控制”，左腦控制右側(cè)肢體活動，反之相同。而腦血管問題，往往是單側(cè)出現(xiàn)多見，也就導(dǎo)致其控制的那側(cè)偏身的無力、麻木，同理，偏身感覺障礙，腦接受身體的感覺信息也往往符合“交叉”原則。3. 嘴角歪斜。人能齜牙咧嘴也依靠腦控制面部的肌肉活動得以實(shí)現(xiàn)，這一功能出現(xiàn)了問題，一側(cè)的面部肌肉無力，嘴巴就歪了唄，特別是說話或咧嘴的時(shí)候更加明顯。4. 喝水嗆咳，吞咽費(fèi)力，構(gòu)音障礙。與嘴歪同理，人類喝水、咽東西、說話時(shí)喉頭聲帶發(fā)音都也是靠腦控制了喉部的各條肌肉并協(xié)調(diào)運(yùn)動實(shí)現(xiàn)的。如果出現(xiàn)了問題，這些功能也將受損。腦語言中樞問題導(dǎo)致的是不會說或聽不懂等，構(gòu)音障礙是因?yàn)榘l(fā)音器官問題造成的說不出話。5. 視物重影、視物模糊、局部視野內(nèi)視力障礙等。人為什么會看東西“重影”？因?yàn)槲覀冎挥袃芍谎劬?，眼球活動同樣受到腦的支配，正常情況下協(xié)同一致，可以聚焦到同一點(diǎn)上，看東西不會重影，當(dāng)腦控制出現(xiàn)問題，就會造成兩個(gè)眼球活動不一致，將會造成“視物重影”。如果眼球活動沒問題，而是視覺信息在大腦內(nèi)的處理功能問題，將會出現(xiàn)局部的視覺問題。6. 精神行為異常。人類的情感、記憶也肯定受腦支配。腦特殊部位的問題，將會導(dǎo)致情感障礙，記憶問題，甚至是精神行為異常，有的甚至類似于精神分裂癥（這種叫做器質(zhì)性精神障礙）。7. 意識模糊、意識喪失等意識障礙。嚴(yán)重的腦部問題，大面積病變或覺醒中樞問題會導(dǎo)致人嗜睡、昏迷等意識水平下降。8. 肢體抽搐（癲癇樣癥狀）。部分人的癲癇可以由腦血管病引發(fā)，癲癇是腦部電信號異常發(fā)放引起的，任何腦部損傷包括腦梗塞這類腦血管病都有可能導(dǎo)致神經(jīng)異常放電而引發(fā)癥狀。特別是以往沒有癲癇病病史又有“三高”、有煙酒嗜好的中老年更要注意是腦血管病引發(fā)。“多發(fā)性腦梗死”患者還可以沒有癥狀對于一部分腦梗塞的病人來說，發(fā)現(xiàn)其存在往往是個(gè)“偶然”，很多人是在健康體檢或者是頭痛頭暈等不舒服的時(shí)候查CT/磁共振發(fā)現(xiàn)的，所以，很多時(shí)候腦梗死未必會引起明顯的腦功能障礙的癥狀。正如上文所說，腦是人的“中樞司令部”，但這個(gè)機(jī)構(gòu)也十分龐大，工作人員和部門眾多，假如是部分人員或并不重要的部門出現(xiàn)了一些問題，對于整個(gè)司令部，未必會引起看得出來的問題，放置于腦，就是，盡管有“腦梗塞”，甚至是“多發(fā)性”，但是并沒有明顯影響到重要的神經(jīng)功能，也有不會有明顯的癥狀。但這并不是不需要重視和預(yù)防的理由，腦部已出現(xiàn)了問題，量變會引起質(zhì)變，出現(xiàn)癥狀甚至是嚴(yán)重癥狀的時(shí)間也許為時(shí)不遠(yuǎn)?！岸喟l(fā)性腦梗死”該如何治療和預(yù)防1.對于突然出現(xiàn)的上文所提及的幾種臨床癥狀?，F(xiàn)在的觀點(diǎn)認(rèn)為靜脈溶栓治療更有意義，如果因?yàn)榉N種原因不能實(shí)施溶栓，需要加用阿司匹林等對抗血小板聚集的藥物以進(jìn)一步預(yù)防新發(fā)血栓的形成。2.對于沒有癥狀的病人。需要長期口服藥物進(jìn)行預(yù)防新的腔梗的出現(xiàn)。針對于病因的治療：· 降壓藥控制血壓?！?降糖藥調(diào)控血糖?！?調(diào)脂藥平衡血脂?！?戒煙限酒。均衡飲食。適度運(yùn)動。針對“抗血栓”的治療：· 阿司匹林、氯吡格雷等藥物對抗血小板聚集治療?！?他汀類藥物穩(wěn)定動脈斑塊，強(qiáng)化調(diào)脂治療。【備注】所有的控制“三高”等慢性病的藥物并不是吃上去就完事了，需要定期復(fù)查以及時(shí)調(diào)整，所以醫(yī)生常說的是“調(diào)血壓/血糖/血脂”，想要最大程度的預(yù)防心腦血管病的發(fā)生，血壓/血糖/血脂一定要達(dá)標(biāo)。主要參考資料：1.中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會,中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會腦血管病學(xué)組.中國腦血管病一級預(yù)防指南2019[J].中華神經(jīng)科雜志,2019,52(9):684-709.2.中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會, 中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會腦血管病學(xué)組. 中國腦小血管病診治共識[J]. 中華神經(jīng)科雜志. 2015,48(10):838-844.2021年07月18日
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張學(xué)謙主治醫(yī)師 河北省人民醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科 阿司匹林到底怎么吃？如今我們腦梗死的患者是越來越多，我們大家都知道呢，在腦梗死患病之后呢，我們需要長期吃一些口服的藥物，比如說阿司匹林，阿杜法他汀，丁苯泰膠囊等等，來進(jìn)行二級預(yù)防，其中阿司匹林這個(gè)藥物呢，可謂是家喻戶曉，但是我們知道這個(gè)藥物到底怎么服用嗎？到底應(yīng)該是飯前吃還是飯后吃呢？很多人認(rèn)為阿司匹林這個(gè)藥物對胃有刺激，所以應(yīng)該飯后吃，實(shí)則不然，現(xiàn)在的阿司匹林片呢，都是指的阿司匹林腸溶片，所謂腸溶片指的是在腸道內(nèi)融化的藥片啊，它的藥物表面呢有一層薄膜，導(dǎo)致藥物在一段時(shí)間之后才得以釋放，如果我們在飯后才服用阿司匹林傳溶片的話，那么由于胃內(nèi)的食物導(dǎo)致藥物在胃內(nèi)停留時(shí)間過久，導(dǎo)致藥物在胃內(nèi)就得到了釋放，那么藥物與胃粘膜結(jié)合，導(dǎo)致胃粘膜的一個(gè)損傷，當(dāng)空腹服用阿司匹林腸溶片的話，由于胃排空很快，藥物很快經(jīng)過胃到達(dá)了腸道，那么所藥物。 釋放之后由腸道來進(jìn)行吸收，從而完美避免了對胃黏膜的刺激。所以阿司匹林腸溶片正確的吃法應(yīng)該是餐前服用。你答對了嗎？2021年07月13日773
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劉赫主任醫(yī)師 北京朝陽醫(yī)院 神經(jīng)外科 腦梗怎么治療呢？得了腦梗呢，一部分呢，呃，病人呢，得了腦梗之后，如果能夠及時(shí)的到醫(yī)院呢，是有辦法治療的，那么比如說腦栓塞，就是比如說這個(gè)某種栓子，在在大腦的動脈，主要的動脈內(nèi)直接栓塞住了，造成了血管的閉塞的話，如果你能夠及時(shí)地到醫(yī)院，我們是有辦法的，通過我們特有的醫(yī)療器械，把這個(gè)栓子給取出來，這個(gè)呢，就是我們通過這個(gè)股動脈，在大腿這個(gè)地方，通過這個(gè)導(dǎo)絲的配合送入導(dǎo)管，您看它到胸主動脈，最后呢，他在導(dǎo)師的配合下會進(jìn)到大腦里。 一直選擇超級，選擇到堵塞的血管那兒，你看這么導(dǎo)絲就過去了，這樣這個(gè)導(dǎo)管也跟著來穿過這個(gè)血栓，然后釋放這個(gè)支架，這個(gè)支架就是取栓的裝置了，它會和栓子結(jié)合在一起，然后呢，我們結(jié)合在一起之后呢，我們一會兒會慢慢的將這個(gè)支架回收過來，它會帶著這個(gè)血栓一起收到這個(gè)我們這個(gè)導(dǎo)管之內(nèi)，這樣呢，使那個(gè)血栓離開它梗塞的地方。 被取到體外，血管就恢復(fù)了暢通，這個(gè)就是我們?nèi)∷ǖ囊粋€(gè)技術(shù)。2021年07月11日1707
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邢巖主任醫(yī)師 航空總醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科 科室介紹：航空總醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科為中航醫(yī)療重點(diǎn)培育學(xué)科、院內(nèi)重點(diǎn)科室，“中國卒中中心聯(lián)盟成員單位”“北京市腦血管病臨床研究網(wǎng)絡(luò)成員單位” “國家腦血管病新藥臨床試驗(yàn)研究基地”“中國帕金森病聯(lián)盟單位”“中國綜合（高級）腦積水中心”，設(shè)有“北京市神經(jīng)病學(xué)會診中心”，聘請全國著名的神經(jīng)病學(xué)專家李舜偉教授擔(dān)任名譽(yù)主任?？浦魅渭皩W(xué)科帶頭人邢巖，為中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)神經(jīng)病學(xué)醫(yī)學(xué)博士。2021年07月02日694
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顧湉荑主任醫(yī)師 常州市第一人民醫(yī)院 老年醫(yī)學(xué)科 心腦血管疾病已經(jīng)成為我國健康第一大殺手，很多患有心腦血管疾病的患者在急性期都需要服用兩種抗血小板的藥物，稱之為雙聯(lián)抗血小板治療。統(tǒng)計(jì)表明，應(yīng)用雙聯(lián)抗血小板治療，較阿司匹林單藥治療，可以顯著減少心腦血管疾病復(fù)發(fā)，如心血管病死亡，心肌梗死，腦梗死，支架內(nèi)血栓等。 雙聯(lián)抗血板治療，一般選用阿司匹林和P2Y12受體抑制劑聯(lián)合應(yīng)用。目前常用的P2Y12受體抑制劑有氯吡格雷和替格瑞洛2種。很多患者會提出疑問，到底哪種藥物更好一些，今天就來聊一聊這方面的問題。 1；二者在作用機(jī)制上有什么不同？ 兩種藥物都是通過抑制P2Y12受體，從而降低血小板的聚集效應(yīng)，達(dá)到減少心腦血管疾病復(fù)發(fā)的目的。 其中，氯吡格雷為前體藥物，所謂前體藥物是指入血后不能直接起作用，需要經(jīng)過肝細(xì)胞色素P450酶活化后，才會轉(zhuǎn)變?yōu)橐种芇2Y12受體藥物，起到抗血小板的作用。 替格瑞洛是一種直接與P2Y12受體可逆性結(jié)合的活性藥物，不需要肝臟細(xì)胞色素P450酶的轉(zhuǎn)化，可以直接發(fā)揮作用。 2；二者在起效時(shí)間上有什么不同？ 對于急性心腦血管疾病患者來說，起效時(shí)間非常重要，氯吡格雷在服用負(fù)荷劑量的情況下，需要6~8小時(shí)達(dá)到最大抑制效果，當(dāng)服用達(dá)到600毫克，起效時(shí)間是2~6小時(shí)起效，半衰期為6小時(shí)。 替格瑞洛由于不需要肝細(xì)胞色素，P450酶轉(zhuǎn)換，所以起效更快，在負(fù)荷劑量的情況下，可在30分鐘內(nèi)發(fā)揮顯著的抗血小板作用，半衰期為7小時(shí)。 3；二者在藥物抵抗發(fā)生率上有什么不同？ 所謂的藥物抵抗是指患者服藥后，出現(xiàn)了藥效低反應(yīng)或者根本沒有反應(yīng)的現(xiàn)象，被稱為藥物抵抗。由于氯吡格雷是一種前體藥物，需要肝臟細(xì)胞色素P450酶的轉(zhuǎn)化才可以起作用，因此，當(dāng)肝臟內(nèi)這種酶出現(xiàn)結(jié)構(gòu)上或數(shù)量上異常，就會導(dǎo)致氯吡格雷出現(xiàn)藥物抵抗，從而出現(xiàn)常規(guī)劑量氯吡格雷無法達(dá)到預(yù)期的血小板抑制效果。 替格瑞洛不需要細(xì)胞色素P450酶的轉(zhuǎn)化，可以直接與P2Y12受體可逆性的結(jié)合，因此，其抗血小板效果和起效時(shí)間都較氯吡格雷要好，而且，其藥物抵抗的發(fā)生幾率要較氯吡格雷低的得多。 4；二者在出血風(fēng)險(xiǎn)上是否有區(qū)別？ 研究發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用替格瑞洛在預(yù)防心腦血管疾病的復(fù)發(fā)方面，比氯吡格雷更加有效，而且兩組大出血的發(fā)生率是相似的。所以替格瑞洛比較氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林抗血小板治療，能更進(jìn)一步改善心腦血管疾病患者的預(yù)后，顯著降低主要不良事件，而且安全性良好，不增加主要的出血風(fēng)險(xiǎn)。 5；二者在副作用上的區(qū)別？ 越是需要長時(shí)間服用的藥物，患者們就越擔(dān)心它的副作用。所以，清楚了解二者的副作用，對于患者藥物選擇非常重要。 氯吡格雷主要的副作用是消化道出血、中性粒細(xì)胞減少、腹痛、食欲減退等。 替格瑞洛主要的副作用包括呼吸困難，心動過緩，血肌酐和尿酸水平升高。 兩種藥物的副作用都不是特別大，不至于引起嚴(yán)重不良后果，但均會降低患者服藥的適應(yīng)性，特別是兩種藥物都具有升高血尿酸問題，但替格瑞洛升高血尿酸的作用要遠(yuǎn)高于氯吡格雷。很多心腦血管疾病患者都合并有尿酸代謝異常，阿司匹林本身就會在一定水平上提升血尿酸，如果再加上替格瑞洛的升尿酸效果，血尿酸水平會大幅度提高。因此對于高尿酸血癥或痛風(fēng)患者，盡量不要選擇替格瑞洛，以免誘發(fā)痛風(fēng)發(fā)作。 6；兩種藥物服用的便捷程度有什么不同？ 氯吡格雷與P2Y12受體的結(jié)合是不可逆的。每天服用一次就可以達(dá)到治療目的，而替格瑞洛與P2Y12受體的結(jié)合是可逆的，因此，一天需要服用兩次，才可以達(dá)到有效控制心腦血管疾病復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。 雖然只是多服了一次，但在患者服藥便捷程度上卻相差很遠(yuǎn)，少服一次藥物，可以大大減少漏服藥物的幾率。很多老年人或工作比較忙碌的患者，非常容易漏服藥物，而且替格瑞洛在漏服藥物后，第2次服用需要追加劑量，因此在服用便捷程度上，氯吡格雷要優(yōu)于替格瑞洛。 從上述6個(gè)方面來看。氯吡格雷和替格瑞洛都有各自不同特點(diǎn)，適用于不同人群，并沒有哪種藥物更好的問題。 總結(jié) 心腦血管疾病發(fā)病率在逐年上升，急性心腦血管疾病通常需要同時(shí)服用兩種以上的抗血小板藥物。常采取的策略是阿司匹林+P2Y12受體抑制劑?，F(xiàn)在常用的P2Y12受體抑制劑有氯吡格雷和替格瑞洛，兩種藥物各自有自己不同特點(diǎn)，適宜不同的人群，并不能說出誰比誰更好。患者應(yīng)該在專業(yè)醫(yī)生指導(dǎo)下，選擇合適的藥物應(yīng)用，才能有效預(yù)防心腦血管疾病復(fù)發(fā)，最大程度規(guī)避不良反應(yīng)的發(fā)生。2021年06月29日926
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胡洋主任醫(yī)師 上海市肺科醫(yī)院 呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科 最近一個(gè)晚期肺癌病人住院期間突然出現(xiàn)口齒不清，左側(cè)半身不遂，急查頭顱CT沒有發(fā)現(xiàn)出血灶。半個(gè)月前該病人做過頭顱磁共振沒有發(fā)現(xiàn)腦轉(zhuǎn)移灶，神經(jīng)內(nèi)科急會診后考慮急性腦梗死。但患者血小板低于正常，溶栓風(fēng)險(xiǎn)很大，經(jīng)與家屬溝通后轉(zhuǎn)至綜合醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科治療?；剂朔伟┮呀?jīng)很不幸了，又出現(xiàn)中風(fēng)，真是禍不單行。肺癌和中風(fēng)看似不同系統(tǒng)不相干的兩種疾病，卻有著很大的相關(guān)性。為何這么說呢？血液高凝狀態(tài)是惡性腫瘤患者的常見血液學(xué)改變，80%以上晚期癌癥患者的血液處于高凝狀態(tài)，這也是腫瘤患者發(fā)生血栓性疾病的主要原因。晚期癌癥，病情越嚴(yán)重，發(fā)生血栓栓塞性疾病的幾率越高。腫瘤負(fù)荷越大，形成血栓的風(fēng)險(xiǎn)越高。而血栓可以作為腫瘤侵襲性和不良預(yù)后的指標(biāo)，癌癥患者發(fā)生靜脈血栓的風(fēng)險(xiǎn)是非癌癥患者的6倍，具有血栓的癌癥患者死亡率是沒有血栓患者死亡率的2.2倍。肺癌的不少治療會加重血栓形成，比如深靜脈置管，會損傷血管內(nèi)皮使局部血小板容易聚集。像貝伐珠單抗、安羅替尼等抗血管生成的藥物本身會增加血栓風(fēng)險(xiǎn)。激素、促紅素、一些化療藥物也會增加血栓形成風(fēng)險(xiǎn)。晚期惡性腫瘤病人活動量減少，更進(jìn)一步加劇了血流緩慢，尤其是下肢深靜脈血栓發(fā)生率非常高。下肢血栓本身并不可怕，但如果栓子脫落會隨血液循環(huán)流入全身，堵塞在冠脈，會引起心肌梗死，堵塞在肺動脈會引起肺栓塞，進(jìn)入腦內(nèi)會引起腦梗死。對于本身有慢性基礎(chǔ)疾病的肺癌患者，比如有高血壓、糖尿病、高脂血癥、冠心病等疾病，配合于高凝狀態(tài)就更容易引發(fā)腦梗死，造成患者肢體偏癱、偏身感覺障礙、偏盲、失語、飲水嗆咳、吞咽困難等一系列的腦梗死的情況。肺癌合并腦梗死該怎么辦？急性腦梗首選治療措施是溶栓治療，尤其是黃金時(shí)間窗（發(fā)病6小時(shí)）內(nèi)，進(jìn)行溶栓效果最好。然而，晚期肺癌病人溶栓風(fēng)險(xiǎn)很大，有可能誘發(fā)腦出血。一般選擇內(nèi)科保守治療，包括改善循環(huán)的藥物、抗血小板聚集的藥物及營養(yǎng)腦神經(jīng)的藥物。輕微腦梗死可以不出現(xiàn)明顯癥狀，治療上以抗凝、調(diào)脂等為主，維持血壓及血糖穩(wěn)定。而大面積腦梗會出現(xiàn)顯著的肢體癥狀，甚至可能出現(xiàn)腦水腫、昏迷而危及生命。一旦出現(xiàn)急性腦梗死的并發(fā)癥，既往的治療可能就需要中斷，會進(jìn)一步影響肺癌的預(yù)后。2021年06月22日1884
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陳琳副主任醫(yī)師 北京電力醫(yī)院 神經(jīng)外科 臨床工作中發(fā)現(xiàn)不少患者及其家屬經(jīng)常問一些常見問題，也有一些誤區(qū)，予以簡要總結(jié)整理，供參考。 高危人群：40歲以上，高血壓、高血脂、糖尿病，嗜好煙酒、心臟病、有腦中風(fēng)家族史。 年輕患者：出現(xiàn)腦梗塞先兆或腦出血，一定要檢查有無煙霧病或其他腦血管疾病，可以做頭頸部CTA(CT血管成像)或MRA(磁共振血管成像)。 腦梗塞先兆： 偶爾或經(jīng)常短暫的肢體麻木或乏力，短暫的視物模糊，頭暈、頭昏，不明原因暈倒，口齒不清等。有些腦缺血患者表現(xiàn)為慢性頭痛，記憶力下降明顯。門診經(jīng)常有患者表現(xiàn)為慢性的頭昏、頭痛、耳鳴等癥狀，偶爾的晨起時(shí)手腳短暫麻木，偶爾的莫名其妙的腿打軟，手中物體掉落，容易被忽視。只在醫(yī)生詢問時(shí)才能回憶起來。有些曾做過CT，因?yàn)镃T診斷腦缺血不清晰而被漏診。 如何預(yù)防腦梗塞(概括起來就是：戒煙酒，少吃油，控三高，適量運(yùn)動) 一、戒煙，包括被動吸煙(呆在別人吸煙的屋子里); 二、限酒，最好戒酒。 三、控制“三高” (1)控制高血壓 控制在120-130/80-90mmHg。(已有明顯缺血者，血壓不能過低，否則會誘發(fā)腦梗，具體血壓控制目標(biāo)需咨詢醫(yī)師) 選用長效藥物，一天一次的降壓藥，如氨氯地平等。短效藥物在2次服藥之間血壓會有波動，控制不夠理想。 高血壓一般都需長期服藥，不要測量血壓正常了就停用，高了再吃。容易誘發(fā)腦出血或心臟病。(因?yàn)椴徽?guī)服藥，高血壓導(dǎo)致腦溢血致死致殘的在腦外科急診比比皆是，尤其是留下嚴(yán)重殘疾的，既害了自己，也害了家人，也是家庭和社會沉重的負(fù)擔(dān)!) 血壓需要經(jīng)常測量，不能只服藥不測量，血壓過高或過低都不好。 沒有降不下來的血壓，請醫(yī)生幫助自己選用藥物。不是藥物越貴越好，別人服用效果好的藥物不一定對你最好，一定要在醫(yī)生指導(dǎo)下選藥與服用。 低鹽飲食： 控制體重。男性體重(公斤)宜控制在身高(厘米)-100，女性體重(公斤)宜控制在身高(厘米)-105. (特別強(qiáng)調(diào)一下控制體重的意義：體重超重可以導(dǎo)致血糖增高、血脂、血壓增高，肥胖也是病，可以導(dǎo)致一系列并發(fā)癥。由于超重，全身各個(gè)臟器負(fù)擔(dān)加重，尤其是心臟。打個(gè)比方，一個(gè)設(shè)計(jì)載重1噸的汽車發(fā)動機(jī)，長期載重1.5噸或2噸，時(shí)間久了會發(fā)生什么結(jié)果?一個(gè)設(shè)計(jì)容納1000人生活的海上郵輪，住上1500人，會發(fā)生什么情況?食物供應(yīng)，廁所，污水及生活垃圾處理等等都會發(fā)生問題) 門診經(jīng)常有肥胖的患者和我說，“減肥減不下來，我吃的并不多，喝開水都長胖!”，我告訴患者：“天上不會掉肉的，長胖的根本原因是你攝入大于消耗!”，其實(shí)仔細(xì)觀察，經(jīng)常發(fā)現(xiàn)這樣一個(gè)現(xiàn)象，就診的患者和陪同的家人也胖，這說明家庭生活飲食習(xí)慣不好。其實(shí)肥胖患者仔細(xì)把自己每天吃的食物與體重正常、消耗相當(dāng)?shù)恼Ｈ吮容^一下就知道自己吃的多不多了?! 減肥以后不少人血壓控制了，甚至不需要服藥了，血脂正常了，血糖也會好轉(zhuǎn)。 (2) 控制血糖 糖尿病患者如何用藥，必須了解下列內(nèi)容： 1. 血糖是指血液內(nèi)葡萄糖的濃度水平，正常人進(jìn)食后，食物在消化道內(nèi)消化吸收進(jìn)入血液，血糖會短暫升高，體內(nèi)胰島素也會相應(yīng)的增加釋放，維持血糖在正常的水平。糖尿病患者進(jìn)食后其體內(nèi)胰島素不能根據(jù)血糖的升高的同時(shí)釋放足夠的胰島素，從而導(dǎo)致血糖水平長時(shí)間升高，從而造成危害。 2. 葡萄糖是人體細(xì)胞的直接能源物質(zhì)，如同汽車的汽油，是人體必須的。合理的血糖水平有利于細(xì)胞發(fā)揮作用，過高或過低均不好。 3. 食物的營養(yǎng)成分包括糖類，脂肪，蛋白質(zhì)、無機(jī)鹽、微量元素、纖維素、維生素。 只有糖類，脂肪，蛋白質(zhì)可在體內(nèi)直接或間接轉(zhuǎn)化為葡萄糖，可導(dǎo)致血糖升高。 含糖的食物主要有：米飯，面食，含糖飲料，含糖量高的水果(香蕉、哈密瓜等)含蛋白質(zhì)的食物主要是：肉、蛋、奶。 含脂肪的食物主要是：植物油(菜籽油、芝麻油等)、豬油、奶油、黃油等。 糖尿病患者如何用藥： 第一步：定食物總熱量， 根據(jù)每個(gè)人的體重、日常活動量確定每天所需的總熱量(由食物中的糖類，脂肪，蛋白質(zhì)提供)。為維持正常生活，每日飲食總熱量相對固定，既不多吃，也不少吃。可根據(jù)個(gè)人飲食習(xí)慣不同，合理分配每餐的糖類、脂肪、蛋白質(zhì)的比例。 第二步：定藥物用量，根據(jù)飲食習(xí)慣合理分配與調(diào)整用藥量，同時(shí)測量三餐前、餐后血糖水平，使其在合理水平，既不高也不低。藥物用量是根據(jù)飲食習(xí)慣的三餐確定的。不是血糖高了就不吃或少吃，也不是血糖低了就多吃。而是合理確定三餐后，血糖高了增加藥量，血糖低了，減少藥量。 由于含糖飲料，含糖量高的水果(哈密瓜、香蕉等)食用后會立即導(dǎo)致血糖過高，糖尿病人一次要少吃。而其他食品都可以正常食用，只是吃的總量問題。食用含糖類，脂肪，蛋白質(zhì)的任意一食品，只要過多都會導(dǎo)致血糖升高，不是吃饅頭就比吃米飯或肉類好的問題。糖類，脂肪，蛋白質(zhì)都是人體必需的營養(yǎng)物質(zhì)，每天都應(yīng)該攝入合理的量，以保證身體健康必需。 由于糖尿病人飲食控制，飲食量一般都會較以前較少，會感到饑餓，可適當(dāng)增加含纖維素類食物的食用量，如蔬菜和含糖量少的水果，像黃瓜、白菜，但不能在食用這些同時(shí)吃了更多的炒菜的油類。 不要只測空腹血糖水平，不測量餐后血糖水平，有很多患者用藥后空腹血糖水平正常，而餐后血糖很不理想，一直不知道，血糖控制實(shí)際不理想。 不要只測量早餐前后血糖，要定期測量三餐前后血糖，因?yàn)橛械幕颊咴绮颓昂笱钦?，但其他時(shí)間血糖控制極不理想(不需要天天測，可以測量幾天，穩(wěn)定后歇一段時(shí)間再測量)。 胰島素或口服藥物都可以控制血糖，具體請聽從內(nèi)分泌科醫(yī)生的建議。 目前尚沒有任何一個(gè)藥物、食物、秘方或偏方等可以根治糖尿病，因此不要聽信廣告。 (3)監(jiān)測與控制血脂 少吃油膩食物，如煎炸食品、高湯等。(可以吃雞肉，鴨肉，魚肉，瘦肉，牛肉等，但不要喝骨頭湯，雞湯等)。少吃紅燒的肉類，因?yàn)楹土扛摺? 血管如同水管一樣，其內(nèi)流動更多的油類必然增加其堵塞的速度。但油類又是人體必需的營養(yǎng)，因此必須合理攝入油類。建議盡量使用植物油，減少動物油攝入。由于晚餐后活動少或不活動，因此晚餐盡可能清淡，最好不要晚餐進(jìn)食雞湯、骨頭湯等湯類食物。 定期檢查血脂。尤其注意血脂檢查中低密度脂蛋白水平(LDL)，對于有腦?；蚋呶ｏL(fēng)險(xiǎn)人群，其低密度脂蛋白水平宜在2.07mmol/L水平以下，不能只看到血脂檢查結(jié)果提示正常。因?yàn)槠胀ㄈ说兔芏戎鞍渍Ｋ绞?-4.0mmol/L. 降脂藥物首選他汀類，如阿托伐他汀等。 單純甘油三脂高，首選貝特類藥物，如非諾貝特。(不要與他汀類藥物如阿托伐他汀鈣等同時(shí)服用!) 四、抗血小板藥物治療(有增加出血的風(fēng)險(xiǎn)!合理應(yīng)用，利大于弊) 血小板為血液中重要的防止出血的成分，但它在有“三高”的人體內(nèi)也可以引起腦血管狹窄堵塞，可以服用藥物適當(dāng)控制它的功能，如果沒有胃潰瘍等禁忌，對于明顯血管狹窄伴腦缺血患者，應(yīng)長期口服腸溶阿司匹林0.1每天1次，降低腦梗塞、心肌梗塞的機(jī)會。 經(jīng)常短暫性腦缺血發(fā)作的高危病人可同時(shí)服用氯吡格雷(商品名泰嘉或波立維，另一種抗血小板藥物)75mg每天1次。 有過腦出血者謹(jǐn)慎使用此類藥物，請聽從醫(yī)生建議。 注意事項(xiàng)：氯吡格雷75mg(一般3-6月或更長時(shí)間)+拜阿司匹林100mg每天(終身)同時(shí)服用，大多數(shù)人無出血傾向，但少數(shù)患者可出現(xiàn)異常牙齦出血，月經(jīng)量過多，或黑便頭暈等出血表現(xiàn)，需及時(shí)停用藥物并立即就醫(yī)!!! 五、平時(shí)注意適量飲水，特別是睡前適量飲水，降低血粘度，減少腦梗塞機(jī)會。夏天特別注意不要流汗過多，注意及時(shí)補(bǔ)充水分! 相關(guān)檢查意義【注意CT有一定的輻射(合理檢查，無明顯危害)，磁共振沒有輻射】 頭顱CT：主要用于了解有無腦出血，不能發(fā)現(xiàn)急性腦梗塞。顯像較模糊，因此診斷有無缺血，不作為首選，容易漏診病變。 頭顱磁共振平掃，特別是Flair成像(水抑制成像)：了解有無缺血灶最好(但不能鑒別是否為新發(fā)梗塞灶)。 頭顱磁共振的彌散(DWI)檢查：可以發(fā)現(xiàn)急性腦梗塞，發(fā)病后半小時(shí)即可顯示。 頭頸部CT血管成像 (CTA)可以發(fā)現(xiàn)頸部大血管及顱內(nèi)血管有無狹窄、閉塞、動脈瘤等(請注意有的患者做頭顱CTA血管成像未發(fā)現(xiàn)問題，但如果高度懷疑腦缺血，一定要做頭頸部血管成像)。 頭顱磁共振血管成像(MRA) 也可以發(fā)現(xiàn)頸部大血管及顱內(nèi)血管有無狹窄、閉塞、動脈瘤等，但顯示不如頭頸部CT血管成像 (CTA)清楚。 頸動脈超聲：無創(chuàng)的了解頸部大血管有無狹窄、閉塞、斑塊等信息，缺點(diǎn)是臨床醫(yī)生不能看到確切的血管情況圖像，受超聲檢查醫(yī)生水平影響報(bào)告準(zhǔn)確性。 心臟超聲：了解心臟內(nèi)有無血栓，瓣膜狹窄等。主要了解心臟結(jié)構(gòu)有無異常! 心電圖：了解有無心律失常、心肌梗塞等。了解心臟電活動! TCD：通過血流速度了解有無血管狹窄閉塞等。僅作為一般篩查。 腦電圖：主要幫助診斷癲癇，對腦缺血判斷意義不大。 頸椎正側(cè)位片：對診斷腦血管狹窄基本無意義!(門診經(jīng)常有患者帶頸椎片子來) 六、1. 頸動脈血管狹窄大于50%-70%的，一定要咨詢專業(yè)醫(yī)生評估是否需要行頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)或支架植入術(shù)。 2. 頸動脈血管狹窄小于50%的，一般不需要行頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)或支架植入術(shù)，只需藥物治療即可。主要是控制高血壓或者糖尿病，同時(shí)服用疏通血管藥物 阿司匹林腸溶片 0.1每天晚餐前一次，同時(shí)每晚睡前服用降血脂藥比如他汀類的 阿托伐他汀鈣，辛伐他汀，瑞舒伐他汀等，飲食上注意少吃油(不管是葷油還是素油都要少吃)。 3. 顱內(nèi)血管狹窄，首選藥物治療。僅少數(shù)適用支架植入術(shù)。4. 煙霧病的血管狹窄，不能采用支架植入開通血管，需要顱內(nèi)外血管搭橋術(shù)。5. 神經(jīng)修復(fù)可以提高腦功能儲備，提高抗病能力，改善功能。 七、腦供血不足的基本治療： 完全戒煙酒，少吃油，控制體重到理想體重，適當(dāng)鍛煉，控制三高。 八、腦供血不足的基礎(chǔ)檢查： 有無三高(血糖、血脂、血壓，現(xiàn)在不少人還有尿酸高)+頭顱磁共振+頸動脈超聲【或頭頸部磁共振血管成像(MRA)或者頭頸部CT血管成像(CTA，這個(gè)最清楚)】。 有無不良嗜好(喜煙酒、油膩食物，喜歡喝排骨湯、老母雞湯等)、肥胖或超重。（致謝：曉雪整理）2021年05月31日2533
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孫云副主任醫(yī)師 武漢協(xié)和醫(yī)院 神經(jīng)外科 因?yàn)椴∪舜嬖诋愘|(zhì)性以及家屬的經(jīng)濟(jì)狀況、風(fēng)險(xiǎn)承受能力，同一種疾病，治療方案也會不同，但只要制訂個(gè)體化合理化的診療方案，效果卻也能殊途同歸！前段時(shí)間的兩個(gè)大面積腦梗塞患者，來時(shí)都是神志昏迷，前者在使用脫水藥后醒了過來，自己死活不愿意手術(shù)，最終家屬妥協(xié)選擇邊保守治療邊觀察，不行再手術(shù)去骨瓣；而另一位患者則出現(xiàn)腦疝跡象，一側(cè)瞳孔散大，家屬很猶豫要不要開刀，這種情況，時(shí)間就是生命，一句話，想救患者就必須手術(shù)，家屬一咬牙決定奮力一搏，急診做了大骨瓣減壓，幸運(yùn)的是術(shù)后三天患者就逐漸恢復(fù)意識！當(dāng)然，無論手術(shù)與否，這二人不可避免的要度過腦水腫高峰期所致的顱高壓關(guān)，肺部感染關(guān)等等，都必須要經(jīng)過神經(jīng)重癥的監(jiān)護(hù)以及規(guī)范化、全面而細(xì)致的治療，哪怕是一個(gè)小小的電解質(zhì)紊亂都可能會導(dǎo)致病情加重和惡化。很多事情，做之前不要在乎結(jié)果，只要你盡力做了，最終結(jié)果必然不會讓你失望。那句話怎么說來著，你只管努力，其他的交給明天，二位患者最終都恢復(fù)得不錯(cuò)，神志清楚，避免了氣管切開！所以，面對重癥疾患，積極面對總不會錯(cuò)的！2021年05月18日827
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腦梗塞相關(guān)科普號
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