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2021年05月14日
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黃世敬主任醫(yī)師 廣安門醫(yī)院 老年病科 1.中風(fēng)發(fā)作有魔鬼時(shí)間:腦中風(fēng)發(fā)生的時(shí)間有一定的規(guī)律，一年當(dāng)中，冬春寒冷季節(jié)最易發(fā)??；一天當(dāng)中，上午6點(diǎn)到11點(diǎn)之間發(fā)病率最高。這是因?yàn)槎鞙囟认陆?，人體內(nèi)的腎上腺素水平升高，體表血管會發(fā)生收縮，以減少熱量的散發(fā)；同時(shí)腎上腺素又能使心率加快、心輸出量增加，代謝加快，血壓升高，同時(shí)血小板活性增強(qiáng)，血黏度上升，極易誘發(fā)腦中風(fēng)。此外，防中風(fēng)還要重視中午11點(diǎn)。缺血性中風(fēng)發(fā)病高峰時(shí)間為11時(shí)32分左右，出血性中風(fēng)發(fā)病高峰時(shí)間為12時(shí)11分左右。老年人應(yīng)該牢記這兩個(gè)時(shí)間，睡午覺時(shí)如果突然覺得翻身困難，動彈不了，應(yīng)馬上呼救。2.中風(fēng)預(yù)警信號的判別：中風(fēng)發(fā)病前期是有征兆的。如果家里老人高血壓、糖尿病、高血脂病史，突然出現(xiàn)不明原因的頭痛，四肢麻木、眼前發(fā)黑、說話不清及哈欠不斷等表現(xiàn)，應(yīng)該考慮發(fā)生中風(fēng)的可能。有的中風(fēng)患者出現(xiàn)中風(fēng)征兆時(shí)，不以為然或自行用藥，結(jié)果一覺醒來就癱瘓?jiān)诖?、無法正常說話。這里告訴大家一個(gè)簡單判斷中風(fēng)征兆的小技巧，只要進(jìn)行以下3個(gè)測試中，有1項(xiàng)異常者就要懷疑有突發(fā)中風(fēng)的可能。（1）說話：請患者復(fù)述一句短語，如說話不清楚或者無法說話。（2）微笑：請患者“露齒”或微笑，一側(cè)面部表情不正常。（3）舉手：請患者閉眼，雙臂平舉10秒鐘，一個(gè)手臂無法維持。簡而言之，“說話含糊口角歪，胳膊不抬奔醫(yī)院?！? 3.記住黃金搶救3小時(shí)：急性缺血性中風(fēng)占所有中風(fēng)的60%—80%，如果不給予治療，發(fā)生缺血的大腦每小時(shí)就會衰老3.6年。國內(nèi)外治療指南推薦對于缺血性腦中風(fēng)發(fā)病3小時(shí)內(nèi)且符合溶栓條件的患者，應(yīng)盡快給予靜脈溶栓治療。溶栓的時(shí)間窗是3小時(shí)，即在發(fā)病后的3小時(shí)內(nèi)到達(dá)醫(yī)院進(jìn)行靜脈給予重組組織型纖溶酶原激活劑（rtPA）溶拴治療，如果超過3個(gè)小時(shí)以上，溶栓治療的獲益會顯著降低，所以中風(fēng)患者救治中第一強(qiáng)調(diào)的是“搶時(shí)間”。4. 快撥急救電話120，并記錄發(fā)作時(shí)間：一旦出現(xiàn)單側(cè)肢體麻木，一側(cè)面部麻木或口角歪斜，說話不清或聽不懂講話一側(cè)或雙側(cè)視力喪失或模糊、視物旋轉(zhuǎn)等，一定要盡快撥打120急救電話爭取救治時(shí)間，并同時(shí)記錄發(fā)作時(shí)間。（1）設(shè)法把病人抬到床上，注意不要把病人扶起。一般兩到三個(gè)人同時(shí)抬，一個(gè)人托住病人的頭和肩部，保持頭部不受震蕩，另一個(gè)人托住病人的背部和臀部，還有一個(gè)人托住病人的臀部和腿腳部，讓病人安靜的躺下，頭部略高并稍向后仰。（2）解開病人的衣領(lǐng)，讓病人的呼吸道保持通暢，有假牙者應(yīng)取出。如果有嘔吐則應(yīng)該將其頭部偏向一側(cè)，以免嘔吐物嗆入氣管內(nèi)。（3）迅速撥打120急救電話。應(yīng)把病人送到最近的醫(yī)院，避免時(shí)間、顛簸等原因引起病情加重。特別注意的是：盡可能減少不必要的搬運(yùn)。從樓上往下搬運(yùn)時(shí)，必須保持頭在上方，腳在下方，以減少腦部充血，最好用擔(dān)架讓病人平躺著搬運(yùn)。在等待120急救到來時(shí)，應(yīng)注意不要搬動患者，尤其避免頭部發(fā)生劇烈搖晃和震動。有的患者也知道自己突發(fā)中風(fēng)，但不是第一時(shí)間打120，不是第一時(shí)間到醫(yī)院，不以為然而是自行找藥吃，這都影響到黃金時(shí)間搶救。重要信息：中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院黃世敬教授團(tuán)隊(duì)長期致力于心腦血管病、抑郁癥、腦白質(zhì)病、高血壓、冠心病、高脂血癥、糖尿病、帕金森病、更年期綜合征、骨質(zhì)疏松、顱內(nèi)腫瘤術(shù)后調(diào)理及慢性咳嗽、免疫功能低下等內(nèi)科雜病的中醫(yī)藥防治研究。門診掛號請參考本網(wǎng)站《黃世敬醫(yī)生就醫(yī)指導(dǎo)》。2021年05月11日2672
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李華主任醫(yī)師 東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科 中醫(yī)在我國源遠(yuǎn)流長，已經(jīng)是中國的一張名片，中藥參與了各種疾病的治療，包括去年起流行的新冠肺炎。中風(fēng)是世界第一大致死性疾病，國人也非常害怕得中風(fēng)引起半身不遂，拖累自己和家人。因此多方求醫(yī)問藥，許多患者特別推崇中成藥的預(yù)防效果，認(rèn)為中藥既沒有什么副作用又能活血化瘀預(yù)防中風(fēng)，甚至認(rèn)為可以替代我們常用的阿司匹林和他汀降脂藥。這種看法有失偏頗，甚至本末倒置，最后增加中風(fēng)的風(fēng)險(xiǎn)。首先，阿司匹林和他汀降脂藥是得到包括歐美許多國家各種醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)驗(yàn)證的能降低中風(fēng)風(fēng)險(xiǎn)的藥物，如果醫(yī)生已經(jīng)推薦使用，千萬不要自作主張停藥，以中成藥完全取代它們。除非服用這些藥有明確的副作用。其次，中成藥并不代表沒有副作用，我的病人經(jīng)常反饋中成藥的胃腸道不適反應(yīng)，甚至有人因不良反應(yīng)而無法堅(jiān)持服藥，我們流傳至現(xiàn)代的龍膽瀉肝丸因美國發(fā)現(xiàn)可以引起腎功能衰竭而在國內(nèi)外停止使用。最后，在充分保證阿司匹林和他汀降脂藥使用的基礎(chǔ)上，適當(dāng)選用一種中成藥輔助治療，千萬不要因壹廢食，完全以中成藥替代標(biāo)準(zhǔn)的西藥治療方案。希望我的小科普有助于大家的合理用藥。 東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科李華祝大家周末愉快！2021年05月08日2267
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韓毓暉副主任醫(yī)師 上海德濟(jì)醫(yī)院 內(nèi)科 血管里長了斑塊、出現(xiàn)狹窄，可能在平時(shí)不會有很明顯的癥狀，但它卻是埋在身體里的炸彈，一旦斑塊破裂、出現(xiàn)血栓脫落，將血管堵死，就會造成嚴(yán)重的后果。血管堵住了，會有哪些癥狀？根據(jù)血栓堵塞的部位不同，會有不同的表現(xiàn)：01動脈血管堵塞○ 堵在心臟動脈會出現(xiàn)急性心肌梗死、心絞痛，甚至猝死，典型的表現(xiàn)是胸痛、大汗、暈倒、猝死?！鸲略谀X動脈會出現(xiàn)腦梗死，典型的表現(xiàn)是半身不遂、視物模糊、半邊肢體麻木、口齒不清、頭痛、嘔吐等?！鸲略谀I動脈會出現(xiàn)嚴(yán)重的腹痛、血尿、腎功能衰竭?！鸲略谙轮珓用}會出現(xiàn)間歇性跛行、腿痛、傷口不愈合，甚至?xí)霈F(xiàn)潰爛、導(dǎo)致截肢。○堵在腸動脈會出現(xiàn)腹痛、血便，甚至導(dǎo)致腸壞死。動脈血管的堵塞，主要是動脈粥樣硬化斑塊破裂導(dǎo)致的，需要針對高血壓、高血脂、糖尿病、吸煙等危險(xiǎn)因素進(jìn)行預(yù)防。02靜脈血管堵塞○堵在肺部會出現(xiàn)肺栓塞，表現(xiàn)為胸悶、呼吸困難、昏厥、猝死。○堵在下肢靜脈表現(xiàn)為腿部水腫，局部疼痛、壓痛，由深靜脈脫落的血栓，也可能會經(jīng)血液循環(huán)，導(dǎo)致肺栓塞。靜脈血管的堵塞，多和長期臥床、下肢創(chuàng)傷、術(shù)后恢復(fù)、長時(shí)間久坐等原因有關(guān)，可以通過增加活動，避免久坐久臥來預(yù)防。發(fā)生血管堵塞時(shí)，應(yīng)該如何處理？血栓脫落造成的血管堵塞，根據(jù)堵住的部位不同，會引起不同的癥狀，但它們卻有一個(gè)相同點(diǎn)：都會危及生命！民間有很多“通血管秘訣”，比如扎手指自救中風(fēng)、拍胳膊搶救心梗、拍拍打打擠掉血栓，都是不科學(xué)的、并且是可能進(jìn)一步危害生命的行為。當(dāng)有人因血管堵塞出現(xiàn)了中風(fēng)、心梗、肺栓塞等危急情況時(shí)，最重要且最正確的一件事就是：立刻去醫(yī)院！像這種緊急情況，找專業(yè)醫(yī)生處理，才是最正確的方法。正確的做法應(yīng)該是：01第一步：就醫(yī)確診發(fā)生血管堵塞或出現(xiàn)堵塞征兆時(shí)，家屬應(yīng)該盡快將病人送往就近的醫(yī)院做檢查，醫(yī)生會根據(jù)病人的癥狀反應(yīng)，做一些X線、CT、心電圖、超聲心動圖等檢查，來確認(rèn)堵塞部位。02第二步：介入治療確定血栓堵塞的部位后，可以通過介入手術(shù)將血栓取出，放入支架，防止再次發(fā)生堵塞。03第三步：服用抗凝藥物根據(jù)病人術(shù)后的情況，可能需要長期或終身服用抗凝藥物。結(jié)語當(dāng)發(fā)生血管堵塞，或出現(xiàn)堵塞的征兆時(shí)，不論是家人還是患者本人，都應(yīng)該學(xué)會識別有意義的不適癥狀，當(dāng)出現(xiàn)癥狀時(shí)，可以及時(shí)且正確地進(jìn)行處理，畢竟在這些疾病面前，時(shí)間就是生命。身體健康是每個(gè)人最寶貴的財(cái)富，任何人都不希望自己生病，也不愿意看到自己和家人經(jīng)受疾病的折磨，就算得到了及時(shí)的搶救，也不如從未發(fā)生的好。因?yàn)?，最好的治療，永遠(yuǎn)是提前預(yù)防。文章轉(zhuǎn)自：高心健康2021年04月19日3225
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苗建亭主任醫(yī)師 醫(yī)生集團(tuán)-陜西 神經(jīng)內(nèi)科 老百姓都知道，預(yù)防心肌梗死可以放支架，那么預(yù)防腦梗死可以放支架嗎？答案當(dāng)然肯定的。您了解全腦血管造影及支架植入術(shù)嗎？近年來我國流行病學(xué)資料顯示，腦血管疾病的發(fā)生率呈現(xiàn)明顯前移趨勢，其病因復(fù)雜，復(fù)發(fā)率高，而全腦血管造影是腦血管患者明確病因的金標(biāo)準(zhǔn)，今天就讓我們來了解一下全腦血管造影及支架植入。西安大興醫(yī)院腦科醫(yī)院苗建亭教授介紹說：全腦血管造影是能夠顯示從主動脈弓到頸部，顱內(nèi)的所有動靜脈血管的詳細(xì)、動態(tài)的圖像，是評估頭頸部血管的金標(biāo)準(zhǔn)，為預(yù)防、治療腦血管疾病提供依據(jù)，對于腦血管重度狹窄患者，支架植入是目前首選的手術(shù)治療方案。神經(jīng)介入的優(yōu)勢之一：微創(chuàng)：神經(jīng)介入治療不同于傳統(tǒng)的開顱手術(shù)，具有不開顱、損傷小、患者恢復(fù)快的特點(diǎn)。不用開顱就可以對顱內(nèi)血管進(jìn)行手術(shù)，不僅可以降低人們的恐懼感，還能避免對頭部美觀的影響。神經(jīng)介入術(shù)的優(yōu)勢之二：并發(fā)癥少：與開顱手術(shù)比較，手術(shù)創(chuàng)傷較小，手術(shù)時(shí)間短，相應(yīng)的手術(shù)并發(fā)癥也減少。神經(jīng)介入術(shù)的優(yōu)勢之三：住院時(shí)間短：由于手術(shù)時(shí)間短，創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)快，一般術(shù)后3-5天就可出院。神經(jīng)介入術(shù)的優(yōu)勢之四：效果好：應(yīng)用神經(jīng)介入治療，通過專用的取栓微導(dǎo)管、取栓支架，支架植入，血管往往會立即開通，血流恢復(fù)正常，尤其對一些入顱段的血管病變，開顱手術(shù)可能束手無策，應(yīng)用神奇的神經(jīng)介入治療卻可以輕松應(yīng)對，降低致殘率，極大改善患者的生活質(zhì)量。你們的健康，我們的目標(biāo)，大興腦科醫(yī)院，為您的健康保駕護(hù)航。您的健康，我們的目標(biāo)，大興腦科醫(yī)院，為您的健康保駕護(hù)航。編寫：薛曉倩2021年04月07日1152
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郭艷主任醫(yī)師 中國中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院 綜合科 首先給大家談一談腦梗（中風(fēng)）的先兆，如果高血壓、糖尿病患者，最近感到說話不利索，大舌頭，或喝水時(shí)容易嗆著，頭暈，面部發(fā)麻或發(fā)皺或半身出現(xiàn)麻木無力，走路時(shí)不穩(wěn)，像喝醉酒一樣歪歪斜斜，這些都有可能是中風(fēng)先兆，尤其是當(dāng)你頭暈伴有惡心嘔吐，甚至這種嘔吐是噴射性的，這說明顱壓升高了，一定要立刻就醫(yī)。 腦梗的患者或者是有腦梗傾向，有腦梗風(fēng)險(xiǎn)的患者，平時(shí)可以做一下頸動脈超聲檢查，很多的患者都以為必須要去做腦部的核磁或者ct，但實(shí)際上在于腦梗未發(fā)生之前，我們應(yīng)該做的是頸部動脈血管超聲，通過頸動脈超聲，可以發(fā)現(xiàn)頸部動脈的血管硬化情況，血管的狹窄度以及斑塊的情況，從而可以間接的預(yù)測腦血管的情況。 頸動脈血管超聲還可以幫助我們了解頸動脈的狹窄及斑塊的情況，首先頸動脈血管的狹窄只要不超過血管腔的50%，都可以用藥物來干預(yù)，不需要做支架的，其次頸頸動脈斑塊一般分成兩種，一種是硬斑，一種是軟斑，那么硬斑也就是已經(jīng)鈣化了的斑塊，這種斑塊是不可能消除的，只要斑塊不大不用特別去治療，另一種是軟斑，醫(yī)學(xué)術(shù)語叫做不穩(wěn)定性斑塊，這種斑塊是有一定危險(xiǎn)性的，不穩(wěn)定就說明它會脫落，脫落以后會隨著血流流到全身各處血管，最可怕的是它會堵塞在最細(xì)小的血管中，比如腦部的毛細(xì)血管，那就會造成腦梗塞，更可怕的是堵塞在肺部的小血管就會造成肺栓塞，會有生命危險(xiǎn)，所以，西醫(yī)治療不穩(wěn)定性斑塊會用他汀類的藥物穩(wěn)定斑塊防止脫落，中醫(yī)會使用一些活血化瘀，解毒化濁，通絡(luò)養(yǎng)脈的方藥來調(diào)理，避免血管狹窄和斑塊的發(fā)展加重，從而降低腦梗風(fēng)險(xiǎn)。當(dāng)然，控制好原發(fā)病是基礎(chǔ)，比如血壓、血糖、血脂的保持穩(wěn)定。2021年04月05日1167
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孟慶虎副主任醫(yī)師 山東大學(xué)第二醫(yī)院 神經(jīng)外科 一年半前為一位右側(cè)頸內(nèi)動脈閉塞的患者進(jìn)行了腦血管搭橋手術(shù)；術(shù)后患者頭暈、左側(cè)肢體麻木癥狀消失，未再發(fā)作腦卒中。近日患者來院復(fù)查，經(jīng)腦血管造影及磁共振檢查證實(shí)搭橋血管向顱內(nèi)供血量較大，彌補(bǔ)了頸內(nèi)動脈閉塞帶來的腦供血不足，也降低了再次腦梗塞的風(fēng)險(xiǎn)。 該患者48歲，手術(shù)前兩月出現(xiàn)陣發(fā)頭暈及左側(cè)肢體麻木，隨后在外院磁共振顯示已經(jīng)出現(xiàn)右側(cè)大腦半球多發(fā)小梗塞灶，腦血管造影顯示梗塞原因?yàn)橛覀?cè)頸內(nèi)動脈閉塞導(dǎo)致的右側(cè)大腦半球血供減少。轉(zhuǎn)來我院后，完善了腦缺血手術(shù)的系統(tǒng)評估，包括磁共振灌注檢查證實(shí)右側(cè)大腦半球處于嚴(yán)重缺血狀態(tài)，高分辨核磁檢查證實(shí)頸內(nèi)動脈閉塞的原因是動脈粥樣硬化斑塊，而非煙霧病或血管夾層等原因。于一年半前進(jìn)行了右側(cè)顳淺動脈-大腦中動脈搭橋+硬膜翻轉(zhuǎn)顳肌貼敷術(shù)。手術(shù)首先分離頭皮中的顳淺動脈，然后與腦表面的血管進(jìn)行吻合。后者往往直徑只有1mm，而且沒有肌層，血管壁菲薄透明，縫合對顯微操作要求很高；共縫合12針完成血管吻合。同時(shí)還進(jìn)行了硬腦膜翻轉(zhuǎn)和顳肌貼敷于腦表面的操作，目的是為了讓硬腦膜和肌肉能夠向顱內(nèi)生長新的血管，更進(jìn)一步增加腦血流。手術(shù)后患者順利出院。 本次為術(shù)后1年半復(fù)查，對該患者進(jìn)行了完整的評估：癥狀上，患者未再發(fā)作腦缺血；磁共振上，未再出現(xiàn)新的梗塞灶；腦血管造影顯示搭橋血管及新生血管向顱內(nèi)大量供血；磁共振灌注檢查，顯示頸內(nèi)動脈供應(yīng)不足的區(qū)域，由手術(shù)血管進(jìn)行了充分的代償；經(jīng)顱彩色雙功能超聲測量橋血管的供血量達(dá)到了80ml/分鐘。患者及家人對治療效果也非常滿意。我們都知道，發(fā)生腦梗塞后要進(jìn)行藥物治療，但是不能僅僅進(jìn)行藥物治療。以往的觀點(diǎn)，如腦梗塞以后輸液，癥狀好了就出院，再腦梗再輸液，是不正確的。腦梗塞以后一定要進(jìn)行腦血管檢查，找到病因。腦血管如果輕中度狹窄，需要正規(guī)降脂和抗血小板治療，然后定期復(fù)查；如果是重度狹窄甚至閉塞，可能就需要進(jìn)行手術(shù)干預(yù)了，否則一旦出現(xiàn)重要功能區(qū)腦梗塞或者大面積腦梗塞，輕則致殘，重則危及生命，預(yù)后非常差。臨床工作中也曾經(jīng)有患者診斷為腦血管重度狹窄，但是鄰居說“年齡大了，下不了手術(shù)臺”，家屬拒絕手術(shù)，結(jié)果再次發(fā)病出現(xiàn)了大面積腦梗塞，危及患者生命。建議腦梗塞患者及家屬到正規(guī)醫(yī)院，積極診斷和治療；只有采取措施保障腦組織的血液供應(yīng)，才能避免腦卒中的傷害，保證患者的安全和生活質(zhì)量。2021年03月19日990
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張毅主任醫(yī)師 東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院 介入與血管外科 眾所周知，血管就像水管一樣，只有在暢通無阻的情況下，才能保證各方面的所需，如果血管塞了，就像水管堵了，生活就“崩塌了”！今天我們來聊聊兩個(gè)“通水管”的藥物。 氯吡格雷與替格瑞洛為P2Y12 受體拮抗劑，通過選擇性地抑制二磷酸腺苷（ADP）與其血小板 P2Y12 受體的結(jié)合及繼發(fā)的 ADP 介導(dǎo)的糖蛋白 GPⅡb/Ⅲa 復(fù)合物的活化，來抑制血小板聚集。 兩者是臨床常用的抗血小板藥物，可用于預(yù)防慢性穩(wěn)定性心絞痛、急性冠狀動脈綜合征、缺血性腦卒中等患者發(fā)生血栓形成事件。 那么，兩者有什么區(qū)別？ 1、起效時(shí)間 替格瑞洛起效更快，對于急性冠狀動脈綜合征的患者能夠快速起效抑制血小板聚集，而氯吡格雷起效相對較慢。 2、服用劑量頻次 氯吡格雷的半衰期為6小時(shí)，而替格瑞洛的半衰期為7.2小時(shí)。 但是，氯吡格雷的活性代謝產(chǎn)物與P2Y12 受體為不可逆結(jié)合，而替格瑞洛與P2Y12 受體為可逆結(jié)合。 因此，氯吡格雷每天服用次數(shù)為一次，而替格瑞洛每天需服藥兩次。 3、抗血小板作用 替格瑞洛的抗血小板作用更強(qiáng)，研究顯示替格瑞洛在降低心血管死亡、心肌梗死的發(fā)生率高于氯吡格雷組，而在卒中方面無差異。 基于替格瑞洛治療給急性冠脈綜合征（ACS）患者帶來的獲益，國內(nèi)外的相關(guān)指南均推薦，替格瑞洛用于ACS患者的抗血小板治療。而在歐洲心臟病協(xié)會的兩個(gè)權(quán)威指南[2011年歐洲心臟病學(xué)會發(fā)表的非持續(xù)性ST段抬高型急性冠脈綜合征（NSTE-ACS）患者管理指南和2012年的急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）指南]中更是指出，在不能接受替格瑞洛治療的患者中才能使用氯吡格雷。 4、出血風(fēng)險(xiǎn) 長期應(yīng)用替格瑞洛的出血風(fēng)險(xiǎn)略高于氯吡格雷，但短期使用兩者的出血發(fā)生率相似。 基于東亞人群的KAMIR-NIH的研究顯示，替格瑞洛在≥75歲患者中的TIMI大出血風(fēng)險(xiǎn)明顯高于氯吡格雷。因此，對于年齡≥75歲的ACS患者，建議在阿司匹林基礎(chǔ)上選擇氯吡格雷作為首選的P2Y12抑制劑。 對于低血小板計(jì)數(shù)患者的抗血小板治療也應(yīng)避免選擇替格瑞洛。 5、其他不良反應(yīng) 替格瑞洛治療的患者中，最常報(bào)告的不良反應(yīng)為呼吸困難、挫傷和鼻出血，這些事件的發(fā)生率高于氯吡格雷組患者。 6、藥物相互作用 氯吡格雷為前體藥物，其部分地通過CYP2C19代謝為其活性代謝物，服用抑制此酶活性的藥物可能降低氯吡格雷轉(zhuǎn)化為活性代謝物的水平。因此不推薦聯(lián)合使用強(qiáng)效或中度CYP2C19抑制劑，比如奧美拉唑、艾司奧美拉唑、氟康唑、伏立康唑、氟西汀、氟伏沙明、環(huán)丙沙星、卡馬西平等。 替格瑞洛主要經(jīng)CYP3A4代謝，少部分由CYP3A5代謝。合并使用CYP3A抑制可使替格瑞洛的峰濃度（Cmax）和藥時(shí)曲線下面積（AUC）增加，因此，應(yīng)避免替格瑞洛與CYP3A強(qiáng)效抑制劑如酮康唑、伊曲康唑、伏立康唑、克拉霉素等聯(lián)合使用。 而合并使用CYP3A誘導(dǎo)劑可使替格瑞洛的Cmax和AUC分別降低，因此應(yīng)避免與CYP3A強(qiáng)效誘導(dǎo)劑如地塞米松、苯妥英鈉、苯巴比妥和卡馬西平聯(lián)合使用。 7、關(guān)于合并腎功能不全患者的抗血小板治療 PLATO在一項(xiàng)ACS合并腎功能不全的患者研究顯示，替格瑞洛組的血肌酐顯著升高的比例高于氯吡格雷組；在聯(lián)用血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）的患者進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)，相比氯吡格雷治療組，替格瑞洛組血肌酐升高>50%的比例、腎相關(guān)不良事件、腎功能相關(guān)不良事件均明顯升高。 因此，對于腎功能不全患者，應(yīng)首選氯吡格雷+阿司匹林。 8、關(guān)于痛風(fēng)/高尿酸血癥患者的抗血小板治療 研究結(jié)果表明，長時(shí)間使用替格瑞洛可使痛風(fēng)風(fēng)險(xiǎn)增加。痛風(fēng)是替格瑞洛治療時(shí)易見的不良反應(yīng)，這可能與替格瑞洛的活性代謝產(chǎn)物影響尿酸的代謝有關(guān)。因此痛風(fēng)/高尿酸血癥患者的抗血小板治療優(yōu)選氯吡格雷。 9、冠狀動脈旁路移植手術(shù)（CABG）前抗血小板治療 對于計(jì)劃行CABG患者，正在服用低劑量阿司匹林（75mg~100mg）的患者，術(shù)前無需停藥；正在接受P2Y12抑制劑治療的患者，應(yīng)考慮在術(shù)前停用替格瑞洛至少3天，停用氯吡格雷至少5天。 10、氯吡格雷的低反應(yīng)性 血小板對氯吡格雷的低反應(yīng)性可能導(dǎo)致缺血時(shí)間的發(fā)生，為了克服氯吡格雷的低反應(yīng)性，增加氯吡格雷的劑量或換為替格瑞洛是常見的選擇。 小結(jié) 綜上，替格瑞洛起效快，抑制血小板效應(yīng)更強(qiáng)，在ACS治療中，其抗栓效果較好，可進(jìn)一步降低死亡率，但其出血的風(fēng)險(xiǎn)更高，而且在呼吸困難、挫傷、心動過緩、痛風(fēng)等不良反應(yīng)也高于氯吡格雷。 轉(zhuǎn)自：陳楚雄 醫(yī)學(xué)界神經(jīng)病學(xué)頻道2021年03月13日4097
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宋燕主任醫(yī)師 鄭大一附院 血管外科 51歲，男性患者，大面積急性腦梗塞恢復(fù)期。正月初五由當(dāng)?shù)鼐茸o(hù)車?yán)拎嵈笠桓皆捍笱芡饪浦委?。入院查體：左側(cè)肢體偏癱，上下肢肌力2-級，無法自主翻身，生活無法自理。兩周后，行頸內(nèi)動脈支架植入+頸總動脈內(nèi)膜剝脫并血栓清除手術(shù)。病例特點(diǎn):1.CTA提示頸內(nèi)動脈及頸總動脈重度狹窄多段閉塞2.超聲造影:頸動脈多發(fā)不穩(wěn)定斑塊3.陳舊型心梗，高血壓性心臟?。‥F40%糾正后52%）4.鼻咽ca頸部多次放療史。單純的CEA或者CAS無法完成。給予復(fù)合手術(shù)治療。直視暴露頸總動脈（組織黏連嚴(yán)重），反向逆流狀態(tài)下，行頸內(nèi)動脈支架植入，頸總動脈內(nèi)膜剝脫并繼發(fā)血栓清除。手術(shù)順利結(jié)束，恢復(fù)好。該患者是急性大面積腦梗塞左側(cè)肢體偏癱，我們采取開放內(nèi)膜剝脫手術(shù)和介入支架植入相結(jié)合的方式，順利開通右側(cè)頸動脈血流，術(shù)后第二天病人的左肢肢體肌力由2級恢復(fù)到4級。2021年03月13日2132
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賈鈺華主任醫(yī)師 南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院 中醫(yī)內(nèi)科 最近網(wǎng)上有不少關(guān)于安宮牛黃丸防治中風(fēng)的討論。雖然安宮牛黃丸確實(shí)有防治中風(fēng)作用，也并非適合所有類型的中風(fēng)。 一、安宮牛黃丸不是中風(fēng)首選藥 說到中風(fēng)，很多人都會想到安宮牛黃丸，但其實(shí)安宮牛黃丸不是中風(fēng)首選藥。在2018年《中國急性缺血性腦卒中診治指南》中明確指出，中成藥等藥物不是中風(fēng)首選藥，而屬于III級推薦 （I級為最強(qiáng)，IV級為最弱）、C級證據(jù) （A級為最高，D級為最低）其中也包括安宮牛黃丸。 安宮牛黃丸的作用雖然有治療中風(fēng)，但只是次要選擇，而不是首要選擇。所以當(dāng)病人發(fā)生中風(fēng)時(shí)，一定要第一時(shí)間打急救電話請專業(yè)的醫(yī)護(hù)人員到場急救。 一般而言，當(dāng)中風(fēng)發(fā)生時(shí)，由于黃金治療時(shí)機(jī)很短，所以要進(jìn)行必要的急救。首先要給予患者必要的吸氧，然后檢測心電圖情況和血壓，血壓升高的情況必須進(jìn)行降壓處理。血糖超過10mmol/L時(shí)給予胰島素的治療。專門用于急救中風(fēng)的藥物應(yīng)是靜脈溶栓藥物，包括重組型纖溶酶原激活劑阿替普酶、尿激酶和替耐普酶，有效時(shí)間窗為中風(fēng)發(fā)作后的4.5小時(shí)至6小時(shí)內(nèi)。 二、安宮牛黃丸用不對會加重病情 安宮牛黃丸不僅不能作為中風(fēng)的首選藥，用不對還會加重病情。 安宮牛黃丸由牛黃、犀牛、麝香等11味中藥組成，主要功效在于清熱解毒，鎮(zhèn)驚開竅。用于治療急性腦出血、中風(fēng)昏迷、流行性腦脊髓膜炎、中毒性痢疾、腦梗死等急癥。方中的牛黃能夠清心解毒，麝香能開竅醒神，可用來治療昏迷和不省人事。朱砂、珍珠的作用都是鎮(zhèn)靜安神，雄黃能祛痰解毒。安宮牛黃丸對高熱煩躁、中風(fēng)昏迷都有一定作用。但需要注意的是，不是所有類型的中風(fēng)都適用安宮牛黃丸。 安宮牛黃丸性寒，不適合陽虛體質(zhì)的人。只有中風(fēng)閉證和熱證，突然昏迷、不省人事、半身不遂、口眼歪斜、舌質(zhì)紅、喉間痰鳴的人群才適合使用安宮牛黃丸。中風(fēng)且伴有出冷汗、遺尿、四肢冰涼、舌苔白膩等陽虛臨床表現(xiàn)的人群就不適合使用安宮牛黃丸，否則可能會加重病情。此外孕婦和平時(shí)經(jīng)常腹瀉的脾胃虛弱患者都不宜服用安宮牛黃丸。 三、服用安宮牛黃丸要注意量，不能長期服用 俗話說“是藥三分毒”，安宮牛黃丸也是如此，它不是日常保健品，而是真真正正的急救類藥物。安宮牛黃丸當(dāng)中含有硫化汞、硫化砷等有毒物質(zhì)，因此只能短時(shí)間服用[2]。如果長期、大量服用的話，極容易引起中毒，或因藥毒引發(fā)腎臟疾病。 服用安宮牛黃丸最好在專業(yè)醫(yī)生的指導(dǎo)下進(jìn)行。成年人一天服用一丸為上線，連續(xù)服用2~3天即應(yīng)該停用，注意絕不可連續(xù)服用超過7天。一般來說，只要患者神智清醒后即可以停藥。 四、鼻飼是服用安宮牛黃丸最佳方式 安宮牛黃丸如何服用更好？答案是鼻飼。這是因?yàn)槟X出血和腦卒中往往伴有顱內(nèi)高壓的表現(xiàn)，需要進(jìn)行脫水治療。大量補(bǔ)液的同時(shí)又容易加重心臟負(fù)擔(dān)，出現(xiàn)急性肺水腫等嚴(yán)重的并發(fā)癥。因此，為了減輕靜脈輸液的負(fù)擔(dān)，通常會給予鼻飼飲食和給藥進(jìn)行營養(yǎng)支持。 在鼻飼給藥前，首先要用溫水將安宮牛黃丸充分化開。然后先檢查胃管是否正確插在胃內(nèi)，如位置正確，向胃管內(nèi)注入20毫升溫開水，沖洗胃管內(nèi)腔后，再慢慢將安宮牛黃丸化開的水推注入胃管內(nèi)。液體量應(yīng)該在200毫升以內(nèi)。完成給藥后，再注入20毫升溫開水，以達(dá)到?jīng)_洗胃管腔的目的。 作為有名的急救中藥，安宮牛黃丸是許多有老人的家庭里常備的“急救神藥”。許多人都認(rèn)為它有關(guān)鍵時(shí)刻救人性命的神奇功效。但是，安宮牛黃丸畢竟不是神藥，不能適用于所有中風(fēng)癥，而且它的服用也要遵循一系列的注意事項(xiàng)，最好在醫(yī)生的指導(dǎo)下進(jìn)行用藥。2021年03月08日4860
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