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邢鈺副主任醫(yī)師 鄭大一附院 心血管內(nèi)科 他汀類藥物歷史悠久，是冠心病患者的二級(jí)預(yù)防基礎(chǔ)用藥，可以發(fā)揮穩(wěn)定斑塊，調(diào)脂，預(yù)防冠脈狹窄等等作用，相信大家都不陌生。病房里也常常會(huì)聽到心梗腦?；颊?，支架術(shù)后或者藥物球囊術(shù)后的患者們交流，會(huì)問道：“他汀晚上幾點(diǎn)吃比較好??？” 他汀作用于肝臟，起到抑制膽固醇合成的作用。分為水溶性和脂溶性，強(qiáng)效和中效，長半衰期和短半衰期等。 一般建議，短半衰期的他汀，如辛伐他汀、氟伐他汀、洛伐他汀，夜間服用藥效更佳（晚上八點(diǎn)到十點(diǎn)）。 但對(duì)于緩釋或控釋劑型以及廣泛應(yīng)用的阿托伐他汀和瑞舒伐他汀，均不需要夜間服用，完全可以在早晨和其他藥物一起服用，以免增加不必要的麻煩（可選早晨，中午，晚上）。 其實(shí)，大部分患者都已選用阿托伐他汀和瑞舒伐他汀口服。因此，既然任何時(shí)間服用都不影響血藥濃度和用藥效果，那么就自己固定一個(gè)服藥時(shí)間吧。 大家要記得規(guī)律來找我復(fù)查血脂，低密度脂蛋白膽固醇和非HDL-C都達(dá)標(biāo)就好。 邢鈺醫(yī)生門診時(shí)間 河醫(yī)院區(qū)：每周一下午 每周四下午 祝大家健康！2020年07月10日
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黃世敬主任醫(yī)師 廣安門醫(yī)院 老年病科 缺血性中風(fēng) (腦梗死)與出血性中風(fēng) (腦出血)都是腦血管疾病，二者的表現(xiàn)有許多相似之處，如大多見于50歲以上的中老年人，以及程度不同的半身不遂、口眼歪斜、手足麻木，言語不利，甚則昏迷不省人事等。但是，出血與缺血二者在治療上卻有明顯的不同，故在發(fā)病早期如能做出初步的鑒別，對(duì)病人的治療和康復(fù)都是十分有益的。只有及時(shí)確定兩種疾病之間不同的癥狀，才能夠根據(jù)疾病的不同，有效的進(jìn)行搶救護(hù)理措施之后，就能夠獲得更好的救治。1.發(fā)病機(jī)制不同：腦梗死通常繼發(fā)于腦動(dòng)脈粥樣硬化，血管內(nèi)有血栓形成，血流受阻，以致相應(yīng)的腦組織缺血、壞死。腦出血通常是在長期高血壓和血管病變的基礎(chǔ)上，由于血壓驟然升高引起腦血管破裂而發(fā)病。多于60%患有出血性中風(fēng)的人在一年內(nèi)死去，而那些幸存下來的人傷殘得往往更為嚴(yán)重。2.起病方式不同：腦梗死多在安靜狀態(tài)下發(fā)病，發(fā)病時(shí)血壓可以正?；蜉p微的升高，常在睡醒時(shí)出現(xiàn)癥狀，病情進(jìn)展緩慢，偏癱癥狀在數(shù)小時(shí)到數(shù)天內(nèi)越來越明顯，意識(shí)常保持清晰，患者多有頭痛，頭暈，肢體的麻木，感覺異常，口角歪斜等情況，有時(shí)候也會(huì)發(fā)生癲癇、肢體抽搐等問題。腦出血多因情緒激動(dòng)、腦力緊張、使勁排便、用力舉重物等，促使血壓驟升而突然發(fā)病，病人突然感到頭痛，并伴有惡心，嘔吐，病情往往在數(shù)分鐘至數(shù)十分鐘內(nèi)發(fā)展到高潮，隨即發(fā)生偏癱和意識(shí)模糊或昏迷，昏迷時(shí)病人呼吸深沉帶有鼾聲。3.CT為鑒別標(biāo)準(zhǔn)：有的病人臨床表現(xiàn)介于兩者之間，僅靠臨床表現(xiàn)難以鑒別，此時(shí)則需要做椎穿刺檢查，必要時(shí)還可以通過電子計(jì)算機(jī)X線斷層掃描(CT)檢查，頭顱的CT檢查是區(qū)分出血性中風(fēng)和缺血性中風(fēng)的金標(biāo)準(zhǔn)。4.治療方法不同：在發(fā)病早期，缺血性中風(fēng)可以通過溶栓劑 (如蚓激酶等) 、腦血管擴(kuò)張劑等藥物來治療，或支架等手術(shù)恢復(fù)血液向受影響區(qū)域的流動(dòng)，達(dá)到緩解或治愈的目的。對(duì)出血性中風(fēng)的治療就會(huì)有所不同，通常情況下，腦出血病人需要安靜，盡量減少搬動(dòng)，只需要觀察和等待出血的自發(fā)停止，最好就地救治，以防止出血加重，酌用降壓藥物、化瘀止血?jiǎng)?，或偶爾能通過手術(shù)或其他程序來治療。重要信息：中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院黃世敬教授團(tuán)隊(duì)長期致力于心腦血管病、高血壓、冠心病、高脂血癥、糖尿病、抑郁癥、腦白質(zhì)病、帕金森病、更年期綜合征、骨質(zhì)疏松、內(nèi)傷雜病及顱內(nèi)腫瘤術(shù)后等病的中醫(yī)藥防治研究。門診掛號(hào)請(qǐng)參考本網(wǎng)站《黃世敬醫(yī)生就醫(yī)》。2020年07月08日4483
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黃世敬主任醫(yī)師 廣安門醫(yī)院 老年病科 中風(fēng)中醫(yī)治療，具體療程，要看具體情況。一般而言，癥狀越輕、治療越早效果就越明顯，療程越短。具體要治多久，要考慮以下幾個(gè)方面：基礎(chǔ)疾病的治療，建議長期綜合干預(yù)；中風(fēng)癥狀的改善，抓住治療的早期（發(fā)病后2周以內(nèi)）及恢復(fù)期（發(fā)病2周至6個(gè)月）；中風(fēng)后遺癥的康復(fù)治療，通常以功能訓(xùn)練為主，結(jié)合綜合干預(yù)，包括中藥、針灸等，可按程度不同，進(jìn)行階段性或長期調(diào)理。下面，簡要介紹中風(fēng)的分期，有利于更好認(rèn)識(shí)中風(fēng)的療程確定，一般而言，中風(fēng)可分為三期：急性期：一般發(fā)病后2周以內(nèi)的急性期，其中發(fā)病后1周之內(nèi)，特別是24小時(shí)以內(nèi)，病情變化較大，稱之中風(fēng)急性期早期或中風(fēng)超早期，病情變化較大，亦是救治的關(guān)鍵時(shí)期。臨床以急救治療為主，重在挽救生命，最大限度減少疾病對(duì)身體造成損傷?；謴?fù)期：從發(fā)病后3周到半年進(jìn)入康復(fù)期，以康復(fù)為主。其中發(fā)病后2-4周之間中風(fēng)痙攣期， 此期的主要表現(xiàn)是聯(lián)合反應(yīng)、共同運(yùn)動(dòng)、緊張性反射、肌張力增高和痙攣狀態(tài)。發(fā)病后5周-6個(gè)月則進(jìn)入相對(duì)恢復(fù)期。此期的主要表現(xiàn)是分離運(yùn)動(dòng)、精細(xì)運(yùn)動(dòng)和速度運(yùn)動(dòng)。大多數(shù)中風(fēng)患者，采用補(bǔ)氣活血、化痰息風(fēng)通絡(luò)等方法治療，在此期內(nèi)被治愈；只有少數(shù)患者進(jìn)入后遺癥期。相對(duì)于急性期，恢復(fù)期病情相對(duì)穩(wěn)定，一般患者會(huì)從神經(jīng)內(nèi)科或者從ICU轉(zhuǎn)到康復(fù)科。這期重點(diǎn)是康復(fù)治療為主，針對(duì)患者的功能障礙進(jìn)行相應(yīng)的康復(fù)治療，包括運(yùn)動(dòng)療法、作業(yè)療法，還有言語、吞咽等治療；后遺癥期：發(fā)病后6個(gè)月以上未痊愈，則進(jìn)入后遺癥期，仍有運(yùn)動(dòng)障礙、感覺障礙、言語障礙、共濟(jì)障礙、認(rèn)知障礙等。此期相對(duì)已經(jīng)過了康復(fù)的黃金時(shí)間，但是目前研究發(fā)現(xiàn)其實(shí)仍有恢復(fù)可能，所以此類患者也應(yīng)該進(jìn)一步采用補(bǔ)氣活血治療，積極進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練。通過上述介紹，中風(fēng)中醫(yī)治療多久才能好，相信大家應(yīng)該已有初步答案了，不過具體療效程還需請(qǐng)醫(yī)生進(jìn)行詳細(xì)評(píng)估。重要信息：中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院黃世敬教授團(tuán)隊(duì)長期致力于心腦血管病、高血壓、冠心病、高脂血癥、糖尿病、抑郁癥、腦白質(zhì)病、帕金森病、更年期綜合征、骨質(zhì)疏松、內(nèi)傷雜病及顱內(nèi)腫瘤術(shù)后等病的中醫(yī)藥防治研究。門診掛號(hào)請(qǐng)參考本網(wǎng)站《黃世敬醫(yī)生就醫(yī)》。2020年07月07日1627
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賈鈺華主任醫(yī)師 南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院 中醫(yī)內(nèi)科 他汀類藥物是羥甲基戊二酰輔酶A(HMG-CoA)還原酶抑制劑，通過抑制此酶，從而抑制膽固醇的生成。眾多臨床研究證實(shí)，他汀類藥物是治療心腦血管疾病的基石，需長期應(yīng)用。 在臨床工作中，很多患者對(duì)于服用他汀有著許多的問題，比如什么時(shí)候開始吃他?。砍运☆愃幬镉屑煽诘膯?？他汀會(huì)升高血糖嗎？出現(xiàn)他汀藥物副作用怎么辦？等等，為了讓大家對(duì)他汀類藥物更加的了解，正確使用，本文整理了他汀類藥物15個(gè)常見問題解答。 一、為什么用他汀 他汀類藥物一方面可以抑制膽固醇的生成，降低低密度脂蛋白膽固醇從而降血脂；另一方面可以穩(wěn)定血管斑塊、改善血管內(nèi)皮功能、抗炎、抗動(dòng)脈硬化。重要的是他汀可以降低心梗、腦梗的死亡率。 二、什么時(shí)候應(yīng)該開始服用他汀？ 1、冠心病、心肌梗死、支架植入術(shù)后 2、腦卒中患者 3、高血壓伴有冠心病、腦梗死、頸動(dòng)脈或下肢動(dòng)脈狹窄超過50%，或者高血壓患者年齡超過45歲（男性）或55歲（女性），且LDL-C超過2.6 mmol/L。 4、頸動(dòng)脈斑塊導(dǎo)致了頸動(dòng)脈明顯狹窄（狹窄≥50%） 5、年齡≥40歲的糖尿病患者，且LDL-C＞2.6 mmol/L 6、慢性腎?。↖II期或IV期）且LDL-C＞2.6 mmol/L。 三、他汀需要吃多長時(shí)間？ 冠心病患者隨意停他汀類是不可取的，因?yàn)闀?huì)顯著增加心?；蛑酗L(fēng)危險(xiǎn)。一項(xiàng)兩萬多例患者的大型研究就顯示，約有3/10的人認(rèn)為他汀帶來了肌痛和痛苦就停藥了，結(jié)果短短4年內(nèi)，就有8.5%的人發(fā)生了心?；蚰X卒中，而堅(jiān)持吃他汀的人群發(fā)生比例較低。所以只要沒有明顯副作用，絕大多數(shù)人需要長期吃下去，不能擅自停藥。 四、吃他汀血脂太低怎么辦？ 1、對(duì)于冠心病和腦梗死的患者，長期服用他汀非常重要。這些患者的低密度脂蛋白需要降低到1.8 mmol/L以下，無需看化驗(yàn)單正常值。 2、如果低密度脂蛋白若（LDL-C）降低到1mmol/L以下，可以減小他汀劑量。 3、當(dāng)他汀類藥物把血脂降到達(dá)標(biāo)水平，無需顧慮血脂會(huì)降的更低，因?yàn)轶w內(nèi)產(chǎn)生的血脂與代謝已趨于平衡。 五、他汀不能與哪些心血管藥物聯(lián)合應(yīng)用？ 不合理的藥物聯(lián)用，將加大不良反應(yīng)。 1、吉非貝齊避應(yīng)避免與洛伐他汀、辛伐他汀、普伐他汀聯(lián)用。 2、以下藥物聯(lián)用時(shí)需限制他汀劑量： 與胺碘酮合用：洛伐他汀≤40 mg/日，辛伐他汀≤20 mg/日 與氨氯地平合用：洛伐他汀與辛伐他汀均≤20 mg/日 與地爾硫卓合用：洛伐他汀≤20 mg/日，辛伐他汀≤10 mg/日 與決奈達(dá)隆合用：洛伐他汀與辛伐他汀均≤10 mg/日 與雷諾嗪合用：洛伐他汀與辛伐他汀均≤20 mg/日 與替格瑞洛合用：洛伐他汀與辛伐他汀均≤40 mg/日 與維拉帕米合用：洛伐他汀≤20 mg/日，辛伐他汀≤10 mg/日 六、他汀可以隔一天吃一次嗎？ 一般不要這樣做。減少用藥次數(shù)或者用藥量會(huì)降低治療強(qiáng)度，膽固醇水平會(huì)再次升高，心腦血管會(huì)重新受到威脅。 七、他汀有哪些種，有什么不同？ 臨床常用的他汀類藥物有洛伐他汀、辛伐他汀、普伐他汀、氟伐他汀、阿托伐他汀、瑞舒伐他汀和匹伐他汀。由于每種藥物的結(jié)構(gòu)不同，其理化性質(zhì)也不同，所以在藥理作用、適應(yīng)證、用法用量、不良反應(yīng)等方面也有差異。 藥物特性： 脂溶性他?。郝宸ニ『托练ニ。诜章实?。 水溶性他汀：普伐他汀、氟伐他汀、阿托伐他汀、瑞舒伐他汀和匹伐他汀。 兼具脂溶性和水溶性：氟伐他汀、阿托伐他汀、瑞舒伐他汀和匹伐他汀。 適應(yīng)癥： 洛伐他汀和辛伐他汀主要降低膽固醇，也降甘油三酯。 普伐他汀降低膽固醇的作用較明顯，但對(duì)甘油三酯基本沒有降低作用。 氟伐他汀除降低膽固醇外，還具有抑制平滑肌細(xì)胞增殖，延緩內(nèi)膜增厚的功能。 阿托伐他汀、瑞舒伐他汀和匹伐他汀也適用于家族性高膽固醇血癥，高脂血癥。 研究顯示：阿托伐他汀、瑞舒伐他汀降低膽固醇作用更強(qiáng)。 代謝： 氟伐他汀是他汀類藥中唯一主要經(jīng)CYP2C9代謝的藥物。 普伐他汀不經(jīng)肝細(xì)胞酶（CYP3A4）代謝，經(jīng)雙通道清除。 其余他汀類藥物都經(jīng)過CYP3A4 P450代謝。 注意：很多藥物均經(jīng)過CYP3A4 P450代謝的藥物，如果同時(shí)服用多種心血管藥物，他汀可以選擇氟伐他汀或普伐他汀。2020年07月03日9771
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張麟主任醫(yī)師 醫(yī)生集團(tuán)-江蘇 心血管內(nèi)科 一、腦梗死的定義腦梗死又稱缺血性卒中，是由多種原因（高血壓為首位）所致的局部腦組織區(qū)域血液供應(yīng)障礙，導(dǎo)致腦組織缺血、缺氧性病變壞死，產(chǎn)生臨床上相對(duì)應(yīng)的神經(jīng)功能缺失表現(xiàn)。首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院心臟中心張麟首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院心臟中心張麟二、腦梗死的分類及流行病學(xué)資料依據(jù)發(fā)病機(jī)制的不同分為三大類：1. 腦血栓形成；2. 腦栓塞；3. 腔隙性腦梗死等主要類型。大約60%左右的腦梗死為腦血栓形成。三、腦梗死的臨床表現(xiàn) 腦梗死好發(fā)于50歲以上的中、老年人，絕大多數(shù)患者有高血壓、動(dòng)脈硬化、高脂血癥或糖尿病等。腦梗死的前驅(qū)癥狀并無特殊性，常見有頭暈、一過性肢體麻木、無力等短暫性腦缺血發(fā)作的表現(xiàn)。但是這些癥狀往往由于持續(xù)時(shí)間較短或者輕微，被患者及家屬忽略，但腦梗死一旦發(fā)病，通常都很急，大多在休息或睡眠中發(fā)病，其臨床癥狀在發(fā)病后數(shù)小時(shí)或數(shù)天達(dá)到高峰。神經(jīng)系統(tǒng)的癥狀與閉塞血管供血區(qū)域的腦組織及鄰近受累腦組織的功能有關(guān)，這有利于臨床醫(yī)生能夠比較準(zhǔn)確地對(duì)其病變位置定位診斷。四、腦梗死的三大治療路徑1、內(nèi)科治療的四大原則：1.爭分奪秒在發(fā)病后的3-6小時(shí)治療時(shí)間窗內(nèi)溶栓治療，同時(shí)采取積極控制腦水腫及保護(hù)腦細(xì)胞等對(duì)癥治療；2.根據(jù)病人年齡、缺血性腦卒中類型、病情程度和基礎(chǔ)疾病等采取最適當(dāng)?shù)膫€(gè)體化治療方案；3.注意并發(fā)癥如感染、腦心綜合征、下丘腦損傷、卒中后焦慮或抑郁癥、抗利尿激素分泌異常綜合征和多器官衰竭等；4、整體化對(duì)癥治療的同時(shí)，可以適當(dāng)進(jìn)行早期康復(fù)治療。同時(shí)對(duì)卒中危險(xiǎn)因素如高血壓、糖尿病和心臟病等也應(yīng)及時(shí)采取預(yù)防性干預(yù)以減少復(fù)發(fā)并降低病殘率。2、腦梗死的外科手術(shù)治療：患者若是大面積腦梗死，有嚴(yán)重腦水腫或腦疝形成征象者，可行開顱減壓術(shù)；小腦梗死使腦干受壓導(dǎo)致病情惡化的病人，通過抽吸梗死小腦組織和后顱窩減壓術(shù)，可能挽救生命，但大多留有后遺癥。3、康復(fù)治療 應(yīng)遵循個(gè)體化原則制定短期和長期治療計(jì)劃，分階段、因地制宜地選擇治療方法。對(duì)病人進(jìn)行針對(duì)性體能和技能訓(xùn)練，降低致殘率，增進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)，提高生活質(zhì)量。五、預(yù)后腦梗死似乎比腦出血的病死率低但致殘率極高，只是程度不同而已。隨年齡增長病死率也有明顯上升，平均病死率為25%左右，常見死因依次為腦疝、多臟器衰竭、繼發(fā)感染及心肺功能不全。幸存者中病殘率亦較高，1-2年內(nèi)大約有20%的患者可能再次復(fù)發(fā)。六、病例分析（7）患者，男，68歲，主因“左側(cè)肢體無力伴言語不清半天，加重1小時(shí)”，急診入院。既往有高血壓病史30年，間斷服用降壓藥(具體不詳)，血壓控制不詳。 入院查體：肥胖體型，血壓180/90mmHg, 神志清，反應(yīng)遲鈍，言語不清，左側(cè)鼻唇溝變淺，伸舌偏左，咽壁反射減弱，雙肺呼吸音粗，雙肺底可聞及少量濕性啰音和痰鳴，心率100次/分，律不齊，3-4次早搏/分。腹部膨隆，肝脾觸及不滿意，左側(cè)肢體肌力0級(jí)，肌張力明顯減弱，右側(cè)肢體肌力、肌張力正常。生理反射正常存在，巴彬斯基征: 左側(cè)陽性，右側(cè)未引出，雙側(cè)Hoffmann征（+）， 吸允反射（+），雙側(cè)掌核反射（+）。急診MRI：右側(cè)基底節(jié)區(qū)新鮮梗死灶，頭顱MRA：右側(cè)大腦中動(dòng)脈M1段明顯狹窄及閉塞，周圍可見少量側(cè)枝血管；右側(cè)后交通動(dòng)脈可見局部狹窄。右側(cè)椎動(dòng)脈上段多發(fā)狹窄。超聲心動(dòng)圖：左室舒張內(nèi)經(jīng)60mm,左室收縮內(nèi)經(jīng)39mm, 左室射血分?jǐn)?shù)45%。心電圖：竇性心律，左室高電壓，偶發(fā)室性早搏，ST-T改變。血生化檢查：血脂明顯增高，其它未見明顯異常入院診斷：腦梗死（右側(cè)基底節(jié)區(qū)）、腦動(dòng)脈硬化、高血壓病3級(jí)、心功能不全、高脂血癥。診斷依據(jù)：老年男性，有長期高血壓病史而且未規(guī)范治療，患者此次發(fā)病較急，有病灶對(duì)側(cè)肢體的異常改變，頭顱MRI給予定位和定性的依據(jù)。治療措施：急性期常規(guī)腦卒中護(hù)理常規(guī)，給予合理的營養(yǎng)等?；颊邚陌l(fā)病到醫(yī)院正好6小時(shí)之內(nèi)，神志清楚，神經(jīng)科建議急診溶栓治療，但患者及家屬不同意。故給予內(nèi)科常規(guī)劑量抗血小板治療（波立維 75mg/日），小劑量低分子肝素（速碧凝），以及改善腦細(xì)胞代謝和循環(huán)等對(duì)癥?；颊咭蛐墓δ懿蝗瑫?huì)診時(shí)建議加服尼莫地平兼顧腦血管的適度擴(kuò)張和降壓，小劑量雅施達(dá)改善心功能，前提是血壓控制在安全水平（150-160/80-90mmHg），既不影響腦供血又兼顧有效阻止心功能進(jìn)一步惡化的可能。經(jīng)上述內(nèi)科住院治療兩周，病情漸趨平穩(wěn)，血壓140/90mmHg，遺憾的是患者出院時(shí)仍有言語不清，左側(cè)肢體偏癱，生活不能自理。建議繼續(xù)康復(fù)治療，這是需要患者及家屬有將康復(fù)進(jìn)行到底的決心，否則將可能終身偏癱。點(diǎn)評(píng)：高血壓腦梗死是急癥之一，死亡率比較高，致殘率更是高達(dá)50%以上。存活患者的復(fù)發(fā)率高達(dá)40%左右。腦梗死復(fù)發(fā)可嚴(yán)重削弱患者的日常生活和社會(huì)功能，而且可明顯增加死亡率。因此，我再次真摯的希望我們所有的醫(yī)生，為了高血壓患者能有尊嚴(yán)、有質(zhì)量的活著，一定要重視監(jiān)測患者的血壓并有效降壓在合理范圍。另外，我也真摯的希望患者，為了自己有尊嚴(yán)、有質(zhì)量的生活，更要主動(dòng)積極配合醫(yī)生規(guī)范降壓。2020年06月28日11198
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周聯(lián)生主任醫(yī)師 銅山區(qū)中醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科 腦梗塞與腦梗死是一回事嗎？雖說兩者都是由腦血管阻塞引起的，但有著本質(zhì)的差別。有些人將二者通用或者去除腦梗塞的診斷，統(tǒng)稱腦梗死，這樣做著實(shí)不妥。從字面上看，二者的意思也是不同的，梗有三個(gè)意思，一是指植物的莖，二是指挺直，三是指阻礙。塞是不通、填滿的意思，死是指死亡或生命終結(jié)。腦梗塞是一種暫時(shí)性的狀態(tài)，腦梗死是一種永久性的結(jié)果，腦梗塞是腦梗死的前期表現(xiàn)，腦梗死是腦梗塞發(fā)展的結(jié)果。腦梗塞是指腦血管阻塞，血流不通暢，至于腦血管阻塞之后能不能發(fā)展為腦梗死有兩種可能：一種情況是梗塞遲遲不能解除，腦細(xì)胞缺血時(shí)間長，細(xì)胞死亡，稱為腦梗死；另一種是通過抗栓治療，梗塞解除了，血管通了，腦細(xì)胞存活下來了，稱為腦梗塞。梗塞在先，梗死在后，梗塞了不一定發(fā)生梗死。所以，不應(yīng)把腦梗塞與腦梗死混為一談，引起概念上的混亂。腦血管一旦發(fā)生阻塞，腦缺血癥狀立馬出現(xiàn)，血管阻塞與癥狀出現(xiàn)幾乎是同步的，這是由于腦細(xì)胞對(duì)缺氧特別敏感所決定的。腦細(xì)胞缺氧早期出現(xiàn)功能障礙，但形態(tài)學(xué)上仍并沒有改變，不論是CT還是MRI檢查都不能發(fā)現(xiàn)異常。一般情況下，腦血管阻塞后的3-6小時(shí)MRI才能發(fā)現(xiàn)異常，6-12小時(shí)CT才能發(fā)現(xiàn)異常。所以，診斷腦梗塞的主要依據(jù)是臨床癥狀而不是CT和MRI的檢查結(jié)果。開始治療的時(shí)間也是依據(jù)癥狀出現(xiàn)的時(shí)間而不是等待MRI和CT出現(xiàn)腦梗死病灶的時(shí)間。如等待CT或MRI出現(xiàn)梗死灶再進(jìn)行治療，就已失去了溶栓治療的最佳時(shí)機(jī)，留下后遺癥是必然的。患者有腦缺血癥狀，而CT或MRI檢查沒有異常，這時(shí)正是溶栓治療的最佳時(shí)機(jī)，符合溶栓的條件，提示預(yù)后良好。有患者會(huì)問，為什么出現(xiàn)腦梗的癥狀后，接診醫(yī)生非要在做過CT或MRI檢查后再進(jìn)行溶栓治療呢？不是說診斷腦梗塞不依靠CT和MRI嗎？診斷腦梗塞不依靠CT和MRI是對(duì)的，但腦梗的癥狀，在少數(shù)情況下與小量腦出血、腦腫瘤、腦膿腫等疾病的癥狀相似，憑臨床經(jīng)驗(yàn)只能有90%左右的準(zhǔn)確率，余下來10%的患者需要通過CT或MRI檢查才能夠鑒別，為了避免誤診，所以要求在進(jìn)行溶栓治療前一定要做CT或MR檢查，以免發(fā)生意外。腦梗塞能不能發(fā)展成腦梗死，在發(fā)病后2-3個(gè)小時(shí)就基本確定了，這是由于腦細(xì)胞對(duì)耐氧的耐受力決定的，如果發(fā)病后3個(gè)小時(shí)仍不能疏血管，發(fā)生腦梗死的機(jī)率幾乎是100%；如果能及時(shí)、準(zhǔn)確的抗栓治療，疏通了血管，絕大多數(shù)不會(huì)發(fā)生腦梗死，癥狀可完全恢復(fù)。診斷腦梗塞主要是靠臨床癥狀，診斷腦梗死則需要兩個(gè)條件，一個(gè)是臨床癥狀，另一個(gè)是經(jīng)CT或MRI檢查結(jié)果證實(shí)。這兩者是疾病發(fā)展的不同階段，并且是連續(xù)性的，要分清兩者的分界點(diǎn)十分困難的。一般情況下，二者之間相差3-6小時(shí)，發(fā)病3小時(shí)MRI就可將二者區(qū)別開來，而CT則需要6小時(shí)以上。從臨床癥狀的變化鑒別腦梗塞還是腦梗死也有參考價(jià)值，如果能在發(fā)病后3小時(shí)內(nèi)抗栓治療，癥狀很快好轉(zhuǎn)，一般情況下不會(huì)發(fā)展成腦梗死，否則發(fā)展為腦梗死的可能性大。2020年06月25日2021
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張臨友主任醫(yī)師 哈醫(yī)大二院 胸外科 一、急性心梗 黃金搶救時(shí)間：2小時(shí) 心梗就是心臟的冠狀動(dòng)脈被血栓堵死了，一般需要植入支架來疏通血管，如果超過1~2小時(shí)，心肌將會(huì)因缺血發(fā)生大面積壞死。 癥狀識(shí)別:冠心病患者心絞痛發(fā)作的頻率、癥狀加重，要警惕心梗，一般的心梗癥狀如下： 1、胸痛，或胸部有緊縮、壓榨感，持續(xù)超過15分鐘，可無明顯誘因； 2、冠心病患者胸痛發(fā)作時(shí)出現(xiàn)原來沒有過的新表現(xiàn)如惡心、嘔吐、大汗等； 3、部分患者可伴有左肩、左側(cè)前臂內(nèi)側(cè)、背部、上腹部、咽喉、牙齒的放射痛。 應(yīng)對(duì)方法： 1、出現(xiàn)胸痛癥狀可含服硝酸甘油（服用前盡可能先測量血壓，如血壓低暫時(shí)不要服用），如不緩解并持續(xù)15分鐘以上及時(shí)撥打120； 2、等待救護(hù)車期間讓病人靜臥，不要讓病人有過多活動(dòng)； 3、家中如有阿司匹林，可在急救人員指導(dǎo)下讓病人300mg嚼服。 二、腦梗死 黃金搶救時(shí)間：3-4.5小時(shí) 腦梗死就是腦血管被血栓堵住了，需要及時(shí)溶栓，否則腦組織會(huì)因缺血而壞死。3小時(shí)是搶救黃金期，若超過6小時(shí)再溶栓，很可能出現(xiàn)俗稱半身不遂的后遺癥。 腦梗死癥狀的識(shí)別一般可遵循FAST原則： 1、看臉（FACE）：一側(cè)眼睛突然看不見 或 一側(cè)嘴角歪斜； 2、看肢體（ARM）：半側(cè)肢體無力或發(fā)麻； 3、聽說話（SPEECH）：說話突然口齒不清或聽不懂別人的話； 4、抓緊時(shí)間（TIME）：上述三點(diǎn)中出現(xiàn)任一問題盡快叫救護(hù)車。 常見癥狀還有：突然頭暈或頭痛、噴射狀嘔吐、走路緩慢易失去平衡等，出現(xiàn)這些征象要及時(shí)按FAST原則識(shí)別癥狀。 應(yīng)對(duì)方法： 1、讓病人保持平躺，不需要墊枕頭，把頭偏向一側(cè)避免嘔吐引起窒息； 2、病人如領(lǐng)子過緊或戴有假牙，要及時(shí)打開扣子和取出假牙以免呼吸不暢； 3、如果病人出現(xiàn)嘔吐，可以用手掏出呼吸道的異物、口腔的異物。 三、心臟驟停 黃金搶救時(shí)間：4分鐘 心臟驟停也叫心臟猝死。心梗、過度運(yùn)動(dòng)、過度勞累都有一定幾率導(dǎo)致心臟驟停。4分鐘內(nèi)開始初級(jí)心肺復(fù)蘇存活率可達(dá)50%左右，每延遲1分鐘存活幾率會(huì)下降7~10%。 癥狀識(shí)別: 1、患者突然倒地跌倒，拍打、呼之不應(yīng)； 2、一邊觀察胸廓起伏判斷是否有呼吸（時(shí)間不超過10秒，可心里默數(shù)10個(gè)數(shù)）； 3、一邊檢查頸動(dòng)脈搏動(dòng)判斷是否有心跳（時(shí)間不超過10秒，可心里默數(shù)10個(gè)數(shù)）。 應(yīng)對(duì)方法: 1、確定患者心臟驟停，先及時(shí)呼救，撥打急救電話； 2、馬上、4分鐘內(nèi)開始初級(jí)心肺復(fù)蘇，胸外按壓—開放氣道—人工呼吸。 四、氣道異物 黃金搶救時(shí)間：4~10分鐘 當(dāng)異物卡喉，有些情況會(huì)阻塞氣道，如果完全阻塞，人無法獲得氧氣會(huì)出現(xiàn)窒息，數(shù)分鐘內(nèi)不及時(shí)搶救可能有生命危險(xiǎn)。 應(yīng)對(duì)方法: 確認(rèn)患者出現(xiàn)呼吸困難或無法出聲，應(yīng)及時(shí)呼救并立刻進(jìn)行海姆立克急救法： 1、站到患者背后，摟住病人腰部，找到肚臍上方兩指處，右手握拳，虎口對(duì)準(zhǔn)該處； 2、左手抓住右手，從下往斜向上連續(xù)快速用力沖擊腹部，直到阻塞物排出； 3、如果只有患者自己在，就需要以同樣動(dòng)作對(duì)準(zhǔn)腹部臍上兩指位置，找椅子靠背，靠身體去向其擠壓沖擊直至異物排出。 無論異物排出與否都應(yīng)及時(shí)去往醫(yī)院就診。 五、磕掉牙齒 黃金搶救時(shí)間：30~60分鐘 牙齒受到外傷發(fā)生折斷或脫出，對(duì)牙齒的血供、神經(jīng)都產(chǎn)生損傷，需要及時(shí)把斷齒粘上或重新植入。最好在30分鐘內(nèi)及時(shí)處理，超過1小時(shí)，牙齒存活的成功率會(huì)明顯下降。 應(yīng)對(duì)方法: 1、如果牙并沒有掉但松動(dòng)移位了，可先嘗試自行把牙放回原來位置再去醫(yī)院； 2、盡量找到磕掉的牙齒，用流動(dòng)清水溫和地把掉下來的牙齒上的臟東西沖掉； 3、可把牙齒泡在冷鮮牛奶或藥店購買的生理鹽水中，及時(shí)帶去醫(yī)院。 如果附近臨時(shí)沒有上述的保存牙齒的條件，可把脫落的牙齒含在嘴唇和牙之間，盡快去醫(yī)院。 六、手指割斷 黃金搶救時(shí)間：6小時(shí) 手指不慎割斷，離體的手指失去供血易壞死，一般6小時(shí)內(nèi)進(jìn)行再植手術(shù)，斷指成活率較高。 應(yīng)對(duì)方法: 1、用干凈的毛巾或紗布對(duì)受傷斷指端進(jìn)行壓迫止血并包扎，可用另一只手的拇指和食指壓迫受傷手指根部兩側(cè)幫助止血。 2、找到斷指，用清潔紗布將其包起來放進(jìn)防水保鮮袋，并在保鮮袋旁邊放置冰袋或冰塊保持低溫，然后攜帶著及時(shí)就醫(yī)。2020年06月12日60504
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賈鈺華主任醫(yī)師 南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院 中醫(yī)內(nèi)科 氯吡格雷和替格瑞洛都是在臨床上比較常用的抗血小板藥物，都是可用于預(yù)防慢性穩(wěn)定性心絞痛、急性冠狀動(dòng)脈綜合征、缺血性腦卒中等患者發(fā)生血栓形成事件的。 氯吡格雷與替格瑞洛都是P2Y12 受體拮抗劑，主要是通過選擇性地抑制二磷酸腺苷（ADP）與其血小板 P2Y12 受體的結(jié)合及繼發(fā)的 ADP 介導(dǎo)的糖蛋白 GPⅡb/Ⅲa 復(fù)合物的活化，因此抑制血小板聚集。那么，這兩者之間到底有什么樣的區(qū)別呢？ 1、起效時(shí)間 替格瑞洛起效更快，對(duì)于急性冠狀動(dòng)脈綜合征的患者能夠快速起效抑制血小板聚集，而氯吡格雷起效相對(duì)較慢。 2、服用劑量頻次 氯吡格雷的半衰期為6小時(shí)，而替格瑞洛的半衰期為7.2小時(shí)，但氯吡格雷的活性代謝產(chǎn)物與P2Y12 受體為不可逆結(jié)合，而替格瑞洛與P2Y12 受體為可逆結(jié)合，氯吡格雷每天服用次數(shù)為一次，而替格瑞洛每天需服藥兩次。 3、抗血小板作用 替格瑞洛的抗血小板作用更強(qiáng)，研究顯示替格瑞洛在降低心血管死亡、心肌梗死的發(fā)生率高于氯吡格雷組，而在卒中方面無差異。 基于替格瑞洛治療給急性冠脈綜合征（ACS）患者帶來的獲益，國內(nèi)外的相關(guān)指南均推薦，替格瑞洛用于ACS患者的抗血小板治療。而在歐洲心臟病協(xié)會(huì)的兩個(gè)權(quán)威指南(2011年ESC NSTE-ACS 指南和2012年的STEMI指南)中更是指出，在不能接受替格瑞洛治療的患者中才能使用氯吡格雷。 4、出血風(fēng)險(xiǎn) 長期應(yīng)用替格瑞洛的出血風(fēng)險(xiǎn)略高于氯吡格雷，但短期使用兩者的出血發(fā)生率相似。 基于東亞人群的 KAMIR-NIH 的研究顯示，替格瑞洛在 ≥ 75 歲患者中的 TIMI 大出血風(fēng)險(xiǎn)明顯高于氯吡格雷。因此，對(duì)于年齡 ≥ 75 歲的 ACS 患者，建議在阿司匹林基礎(chǔ)上選擇氯吡格雷作為首選的 P2Y12抑制劑。 對(duì)于低血小板計(jì)數(shù)患者的抗血小板治療也應(yīng)避免選擇替格瑞洛。 5、其他不良反應(yīng) 替格瑞洛治療的患者中，最常報(bào)告的不良反應(yīng)為呼吸困難、挫傷和鼻出血，這些事件的發(fā)生率高于氯吡格雷組患者。 6、藥物相互作用 氯吡格雷為前體藥物，其部分地通過 CYP2C19 代謝為其活性代謝物，服用抑制此酶活性的藥物可能降低氯吡格雷轉(zhuǎn)化為活性代謝物的水平。因此不推薦聯(lián)合使用強(qiáng)效或中度 CYP2C19 抑制劑比如奧美拉唑、艾司奧美拉唑、氟康唑、伏立康唑、氟西汀、氟伏沙明、環(huán)丙沙星、卡馬西平等。 替格瑞洛主要經(jīng)CYP3A4代謝，少部分由CYP3A5代謝。合并使用CYP3A抑制劑合并使用可使替格瑞洛的Cmax和AUC增加，因此，應(yīng)避免替格瑞洛與CYP3A強(qiáng)效抑制劑如酮康唑、伊曲康唑、伏立康唑、克拉霉素等聯(lián)合使用。而合并使用CYP3A誘導(dǎo)劑可使替格瑞洛的Cmax和AUC分別降低，因此應(yīng)避免與CYP3A強(qiáng)效誘導(dǎo)劑如地塞米松、苯妥英鈉、苯巴比妥和卡馬西平聯(lián)合使用。 7、關(guān)于合并腎功能不全患者的抗血小板治療 PLATO在一項(xiàng)急性冠脈綜合征合并腎功能不全的患者研究顯示，替格瑞洛組的血肌酐顯著升高的比例高于氯吡格雷組；在聯(lián)用 ARB 的患者進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)，相比氯吡格雷治療組，替格瑞洛組血肌酐升高 > 50% 的比例、腎相關(guān)不良事件、腎功能相關(guān)不良事件均明顯升高。因此，對(duì)于腎功能不全患者，應(yīng)首選氯吡格雷+阿司匹林。 8、關(guān)于痛風(fēng)/高尿酸血癥患者的抗血小板治療 研究結(jié)果表明，長時(shí)間使用替格瑞洛可使痛風(fēng)風(fēng)險(xiǎn)增加。痛風(fēng)是替格瑞洛治療時(shí)易見的不良反應(yīng)，這可能與替格瑞洛的活性代謝產(chǎn)物影響尿酸的代謝有關(guān)。因此痛風(fēng)/高尿酸血癥患者的抗血小板治療優(yōu)選氯吡格雷。 9、CABG （冠狀動(dòng)脈旁路移植手術(shù)）前抗血小板治療 對(duì)于計(jì)劃行 CABG 患者，正在服用低劑量阿司匹林（75~100 mg）的患者，術(shù)前無需停藥；正在接受 P2Y12抑制劑治療的患者，應(yīng)考慮在術(shù)前停用替格瑞洛至少 3 天，停用氯吡格雷至少 5 天。 10、氯吡格雷的低反應(yīng)性 血小板對(duì)氯吡格雷的低反應(yīng)性可能導(dǎo)致缺血時(shí)間的發(fā)生，為了克服氯吡格雷的低反應(yīng)性，增加氯吡格雷的劑量或換為替格瑞洛是常見的選擇。 小結(jié)：替格瑞洛比氯吡格雷的起效要更快，抑制血小板效應(yīng)會(huì)更強(qiáng)，在急性冠脈綜合征治療中，替格瑞洛的抗栓效果較好，可進(jìn)一步降低死亡率，但是替格瑞洛的出血風(fēng)險(xiǎn)也更高，而且在其他例如：呼吸困難、挫傷、心動(dòng)過緩、痛風(fēng)等不良反應(yīng)等方面也是要高于氯吡格雷的。因此不管是選用哪種藥物，都要隨時(shí)監(jiān)測和觀察用藥反應(yīng)，再根據(jù)患者的個(gè)體進(jìn)行用藥的調(diào)整。2020年06月11日7028
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2020年06月09日3037
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