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章文文副主任醫(yī)師 南昌大學(xué)二附院 血管外科 血栓栓塞性疾病需要長(zhǎng)期抗凝，華法林作為最古老的口服抗凝藥在治療中發(fā)揮著重要作用，華法林如同一把雙刃劍，使用得當(dāng)可以有效治療疾病，但如果使用不當(dāng)可能導(dǎo)致腦出血、消化道大出血等嚴(yán)重后果，甚至危及生命。因此，服用華法林的患者應(yīng)注意以下事項(xiàng)：需要規(guī)律服藥患者需每天同一時(shí)間服用（最好睡前服用，此時(shí)可減少或避免與其他藥物同時(shí)服用而影響藥效）。如忘記服藥，4小時(shí)以內(nèi)要補(bǔ)服；超過4小時(shí)勿補(bǔ)服，第二天正常用藥，不要服用雙倍劑量。定期復(fù)查凝血華法林服用劑量因人而異，需根據(jù)凝血功能指標(biāo)調(diào)整藥物劑量。服藥期間必須監(jiān)測(cè)凝血機(jī)制中PT（血漿凝血酶原時(shí)間）和INR值（國際標(biāo)準(zhǔn)化比值），將INR值控制在2.0~3.0。低于2.0需增加藥量，高于3.0需減少藥量，每日加減藥量不能超過1/4片。同時(shí)需要注意：1)治療過程中劑量調(diào)整應(yīng)謹(jǐn)慎，頻繁調(diào)整劑量會(huì)使INR波動(dòng)。2)如果INR連續(xù)測(cè)得結(jié)果位于目標(biāo)范圍之外再開始調(diào)整劑量，一次升高或降低可以不急于改變劑量而應(yīng)尋找原因。3)華法林劑量調(diào)整幅度較小時(shí)，可以采用計(jì)算每周劑量，比調(diào)整每日劑量更為精確。4)INR如超過目標(biāo)范圍，可升高或降低原劑量的5％-20％，調(diào)整劑量后注意加強(qiáng)監(jiān)測(cè)。5)如INR一直穩(wěn)定，偶爾波動(dòng)且幅度不超過INR目標(biāo)范圍上下0.5，可不必調(diào)整劑量，酌情復(fù)查INR（可數(shù)天或1-2周）。監(jiān)測(cè)頻率住院患者口服華法林2-3d后開始每日或隔日監(jiān)測(cè)INR，直到INR達(dá)到治療目標(biāo)并維持至少2d。此后，根據(jù)INR結(jié)果的穩(wěn)定性數(shù)天至1周監(jiān)測(cè)1次，根據(jù)情況可延長(zhǎng)，出院后可每4周監(jiān)測(cè)1次。門診患者劑量穩(wěn)定前應(yīng)數(shù)天至每周監(jiān)測(cè)1次，當(dāng)INR穩(wěn)定后，可以每4周監(jiān)測(cè)1次。如果需調(diào)整劑量，應(yīng)重復(fù)前面所述的監(jiān)測(cè)頻率直到INR再次穩(wěn)定。服用華法林的患者如需要手術(shù)若非急診手術(shù)，多數(shù)患者一般術(shù)前5天停用華法林，根據(jù)血栓栓塞的危險(xiǎn)程度可采取以下幾種方法。1)血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)較低的患者，可不采用橋接，停藥后術(shù)前INR可恢復(fù)到接近正常范圍（INR＜1.5）；2)中度血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)的患者，術(shù)前應(yīng)用低劑量UFH5000U皮下注射或預(yù)防劑量的LMWH皮下注射，術(shù)后再開始低劑量UFH（或LMWH）與華法林重疊。3)具有高度血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)的患者，當(dāng)INR下降時(shí)（術(shù)前2日），開始全劑量UFH或LMWH治療。術(shù)前持續(xù)靜脈內(nèi)應(yīng)用UFH，至術(shù)前6小時(shí)停藥，或皮下注射UFH或LMWH，術(shù)前24小時(shí)停用。4)進(jìn)行牙科操作的患者，可以用氨甲環(huán)酸，氨基乙酸漱口，不需要停用抗凝藥物或術(shù)前2-3天停華法林。5)若INR＞1.5但患者需要及早手術(shù)，可予患者口服小劑量（1-2mg）維生素K，使INR盡快恢復(fù)正常。術(shù)后，根據(jù)手術(shù)出血的情況，在術(shù)后12-24小時(shí)重新開始肝素抗凝治療，出血風(fēng)險(xiǎn)高的手術(shù)，可延遲到術(shù)后48-72小時(shí)再重新開始抗凝治療，并重新開始華法林治療。華法林過量處理老年人用藥60歲或以上患者似乎對(duì)華法林的抗凝作用表現(xiàn)出高于預(yù)期的INR反應(yīng)。華法林鈉禁用于任何無人監(jiān)督的老年患者。在任何情況下或任何身體狀況存在增加出血風(fēng)險(xiǎn)的情況下，對(duì)使用華法林鈉的老年患者進(jìn)行更頻繁的出血監(jiān)測(cè)。高齡患者為安全起見可將INR控制于1.8-2.5之間。考慮在老年患者中降低華法林鈉的起始和維持劑量。如何快速橋接肝素抗凝如果需要快速抗凝，如靜脈血栓栓塞癥急性期治療，給予普通肝素或低分子肝素與華法林重疊應(yīng)用5d以上，即在給予肝素的第1天或第2天即給予華法林，并調(diào)整劑量，當(dāng)INR達(dá)到目標(biāo)范圍并持續(xù)2d以上時(shí)，停用普通肝素或低分子肝素。飲食要規(guī)律維生素K含量高的食物可降低華法林的藥效，降低INR。如果通常每天都要食用這些食物中的1種或多種，可繼續(xù)食用。不必特意偏食或禁食某些食物，重要的是要保持飲食的一貫性，避免飲食大幅波動(dòng)（比如突然某天食用大量的高維生素K食物）。維生素K來源于綠色蔬菜及葉子，維生素K含量高的食物有：香菜，西芹，蘆筍，菠菜，生菜，西蘭花，黃瓜皮、甘藍(lán)，白菜，韭菜，萵苣，青椒，大蔥，黃豆、大豆油，蘋果皮，薺菜、綠茶等。維生素K含量低的食物和飲料有：面包、谷物、肉類、奶制品、水果和果汁、清涼茶和紅茶（綠茶屬例外）、咖啡和可樂。注意同時(shí)服用的藥物華法林會(huì)與很多藥物產(chǎn)生影響，在開始和停止服用任何藥物時(shí)，應(yīng)告知您的醫(yī)師或藥師，這是十分重要的，并且可能需要頻繁的監(jiān)測(cè)INR，以防止其他藥物與華法林產(chǎn)生相互作用而影響療效。1增強(qiáng)抗凝作用的藥物（1）抗生素類：如羅紅霉素、克拉霉素、阿奇霉素、左氧氟沙星、莫西沙星、加替沙星、頭孢氨芐、頭孢哌酮、頭孢呋辛酯、磺胺異噁唑、甲硝唑、氟康唑、伊曲康唑等。（2）抑酸藥：如西咪替丁、奧美拉唑等。（3）解熱鎮(zhèn)痛藥：如阿司匹林、吡羅昔康、非普拉宗、吲哚美辛、曲馬多等。（4）抗心律失常藥：如胺碘酮、普羅帕酮、普萘洛爾、地高辛等。（5）降脂藥：苯扎貝特、氟伐他汀、吉非貝齊、洛伐他汀、辛伐他汀。（6）抗腫瘤藥物：環(huán)磷酰胺、依托泊苷、甲氨蝶呤、三苯氧胺、替加氟等。（7）其他：右旋甲狀腺素、流感疫苗、甾體類激素、維生素A、維生素E等。（8）中草藥，如銀杏、大蒜、當(dāng)歸、木瓜、丹參等。2減弱抗凝作用的藥物（1）抗癲癇藥：如巴比妥類、卡馬西平、丙戊酸鈉等。（2）抗結(jié)核藥：如利福平、異煙肼。（3）胃黏膜保護(hù)劑：如硫糖鋁。（4）中草藥：如人參、貫葉連翹。注意有無出血華法林最大的不良反應(yīng)就是導(dǎo)致出血，服藥期間請(qǐng)注意有無皮膚黏膜出血、結(jié)膜出血、牙齦出血、鼻出血、嘔血、黑便、血尿等情況?；颊呷绨l(fā)生小量出血或瘀斑不必過于緊張，監(jiān)測(cè)INR后，在醫(yī)生指導(dǎo)下調(diào)整藥物劑量或停用藥物，必要時(shí)可使用維生素K來中和華法林的抗凝作用。一般情況下出血停止后仍可使用華法林。如出現(xiàn)嚴(yán)重和長(zhǎng)期的頭痛、胃痛、背痛、嘔血、腹部膨脹、小便時(shí)尿中帶血、嚴(yán)重的眼睛出血等情況，提示可能發(fā)生嚴(yán)重出血，需盡快到醫(yī)院就診，在?？漆t(yī)生的指導(dǎo)下治療。此外，目前市售的華法林最常用的有兩種，國產(chǎn)（2.5mg/片）及進(jìn)口（3mg/片）。如患者使用一種華法林，應(yīng)盡量避免更換藥物類型，換藥后可能出現(xiàn)抗凝作用的變化；如必須換藥，需監(jiān)測(cè)INR重新調(diào)整劑量。文章僅供參考,具體診療方案應(yīng)根據(jù)患者情況進(jìn)行調(diào)整2024年02月29日
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劉愛華主任醫(yī)師 北京天壇醫(yī)院 神經(jīng)外科 本文對(duì)修復(fù)神經(jīng)、改善腦循環(huán)臨床常用藥物的適應(yīng)證、藥理機(jī)制、用法用量、注意事項(xiàng)等問題進(jìn)行了梳理，以便于臨床醫(yī)生能夠合理選擇用藥。一、依達(dá)拉奉1.適應(yīng)證用于改善急性腦梗死所致的神經(jīng)癥狀、日常生活活動(dòng)能力和功能障礙。2.藥理機(jī)制改善腦動(dòng)脈循環(huán)，促進(jìn)血管新生，增強(qiáng)腦再灌注和促進(jìn)腦卒中恢復(fù)。3.用法用量一次30mg，每日2次，加入適量生理鹽水中稀釋后靜脈滴注，30min內(nèi)滴完，一個(gè)療程為14d以內(nèi)。盡可能在發(fā)病后24h內(nèi)開始給藥。4.注意事項(xiàng)??重度腎功能衰竭（有致腎功能衰竭加重的可能）?、既往對(duì)本品有過敏史的患者禁用。??輕、中度腎功能損害（有致腎功能衰竭加重的可能）、肝功能損害（有致肝功能損害加重的可能）、心臟疾?。ㄓ兄滦呐K病加重的可能）的患者慎用。??高齡患者慎用（已有多例死亡病例的報(bào)道）。?二、腦苷肌肽1.適應(yīng)證用于治療心肌和腦部疾病引起的功能障礙。2.藥理機(jī)制腦苷肌肽具有神經(jīng)修復(fù)與再生、神經(jīng)保護(hù)、營養(yǎng)與供能等作用，能促進(jìn)受損中樞及周圍神經(jīng)組織的功能恢復(fù)。3.用法用量成人患者：肌內(nèi)注射，一次2～4ml，一日2次；或遵醫(yī)囑。?靜脈滴注，一次5～20ml，加入0.9%氯化鈉注射液或5%葡萄糖注射液250ml中緩慢滴注，一日1次，兩周為一療程；或遵醫(yī)囑。?兒童患者：肌內(nèi)注射，兒童按體重一次0.04～0.08ml/kg，一日2次，或遵醫(yī)囑。靜脈滴注，兒童按體重一次0.1～0.4ml/kg，加入0.9%氯化鈉注射液或5%葡萄糖注射液250ml中，緩慢滴注，一日1次，兩周為一療程。或遵醫(yī)囑。4.注意事項(xiàng)??孕婦、腎功能不全者慎用；??對(duì)本品過敏者、遺傳性糖脂代謝異常者禁用;???安瓿如有裂縫或顏色明顯變濁變黃勿用。三、銀杏葉提取物1.適應(yīng)證主要用于腦部、周圍血流循環(huán)障礙。包括：①急慢性腦功能不全及其后遺癥：腦卒中、注意力不集中、記憶力衰退、癡呆；②耳部血流及神經(jīng)障礙：耳鳴、眩暈、聽力減退、耳迷路綜合征；③眼部血流及神經(jīng)障礙：糖尿病引起的視網(wǎng)膜病變及神經(jīng)障礙、老年黃斑變性、視力模糊、慢性青光眼；④周圍循環(huán)障礙：各種周圍動(dòng)脈閉塞癥、間歇性跛行癥、手腳麻痹冰冷、四肢酸痛。2.藥理機(jī)制可清除自由基，抑制脂質(zhì)過氧化，從而抑制腦細(xì)胞、血管內(nèi)皮細(xì)胞、神經(jīng)細(xì)胞的氧化損傷。3.用法用量注射治療：每天或每隔一天深部肌肉注射或緩慢靜脈推注（患者平臥）5ml。輸液治療：根據(jù)病情，通常一日1～2次，一次2～4支。若必要時(shí)可調(diào)整劑量至一次5支，一日2次。給藥時(shí)可將本品溶于生理鹽水、葡萄糖輸液，混合比例為1:10。若輸液為500ml，則靜滴速度應(yīng)控制在2～3h。后續(xù)治療可以口服銀杏葉提取物片劑或滴劑。或遵醫(yī)囑。4.注意事項(xiàng)??對(duì)含有銀杏葉（銀杏葉提取物）制劑及成份過敏或有嚴(yán)重不良反應(yīng)病史者禁用；??孕婦、新生兒、嬰幼兒禁用；??藥品與稀釋液配藥后，應(yīng)堅(jiān)持即配即用，不應(yīng)長(zhǎng)時(shí)間放置；靜脈滴注時(shí)，必須稀釋以后使用；首次用藥，宜選用小劑量，慢速滴注；??高乳酸血癥、甲醇中毒者、果糖山梨醇耐受性不佳者及1,6-二磷酸果糖酶缺乏者，給藥劑量每次不可超過25ml。四、丁苯酞氯化鈉1.適應(yīng)證用于輕、中度急性缺血性腦卒中。2.藥理機(jī)制對(duì)急性缺血性腦卒中患者中樞神經(jīng)功能的損傷有改善作用，可促進(jìn)患者神經(jīng)功能缺損的改善。3.用法用量應(yīng)在發(fā)病后48h內(nèi)開始給藥。靜脈滴注（僅允許使用PE輸液器），每日2次，每次25mg（100ml），每次滴注時(shí)間不少于50min，兩次用藥時(shí)間間隔不少于6h，療程14d。4.注意事項(xiàng)??對(duì)該藥品成分或芹菜過敏者禁用；?有嚴(yán)重出血傾向者禁用；?肝、腎功能受損者慎用，用藥過程中需注意肝功能變化；??因尚未進(jìn)行出血性腦卒中臨床研究，故不推薦出血性腦卒中患者使用；?有精神癥狀者慎用。五、尤瑞克林1.適應(yīng)證輕-中度急性血栓性腦梗死。2.藥理機(jī)制改善腦動(dòng)脈循環(huán)，促進(jìn)血管新生，增強(qiáng)腦再灌注和促進(jìn)腦卒中恢復(fù)。3.用法用量起病48h內(nèi)開始用藥。每次0.15PNA單位，溶于100ml氯化鈉注射液中，靜脈滴注時(shí)間不少于50min，可根據(jù)患者情況增加溶媒和（或）減慢滴速，每日1次，3周為一療程。4.注意事項(xiàng)??腦出血及其他出血性疾病的急性期禁用；??有藥物過敏史或過敏體質(zhì)者慎用；??個(gè)別患者可能出現(xiàn)血壓急劇下降，使用本品前15min應(yīng)緩慢滴注并監(jiān)測(cè)血壓，一旦出現(xiàn)血壓下降明顯應(yīng)立即停藥并對(duì)癥處理；??因與血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑聯(lián)用可協(xié)同降壓，可能導(dǎo)致血壓急劇下降，故禁止聯(lián)用。2024年02月12日250
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劉愛華主任醫(yī)師 北京天壇醫(yī)院 神經(jīng)外科 腦卒中是一種發(fā)病率、致殘率和死亡率均較高的疾病，已成為我國居民的第一位死亡原因。最新調(diào)查資料顯示，目前我國每12秒就有1人發(fā)生卒中，每21秒就有1人死于卒中。腦卒中即“腦血管意外”，中醫(yī)稱之為“中風(fēng)”，指因腦血管阻塞或破裂引起的腦部疾病。腦卒中主要包括缺血性卒中即腦梗死；出血性卒中即腦出血。腦卒中的癥狀主要包括突然出現(xiàn)的口眼歪斜、言語不利、一側(cè)肢體無力或不靈活、行走不穩(wěn)、劇烈頭痛、惡心嘔吐、意識(shí)障礙等。中風(fēng)1201看2查0聽“1”：看一張臉，面部出現(xiàn)不對(duì)稱，口角歪斜，尤其是微笑時(shí)兩邊弧度不一致；“2”：查看2只胳膊，平行舉起時(shí)有單側(cè)無力；“0”：聆聽患者語言，言語不清、表達(dá)困難，連基礎(chǔ)的短句都無法準(zhǔn)確表達(dá)。如果通過這三步觀察懷疑患者是中風(fēng)，可立刻撥打急救電話。急性腦梗死的最有效治療方法1.靜脈溶栓2.介入取栓什么是靜脈溶栓在靜脈內(nèi)注射一種溶栓藥物，讓堵塞血管內(nèi)的血栓溶開。靜脈溶栓的有效時(shí)間在發(fā)病后的3-4.5小時(shí)以內(nèi)，常用藥物為rtPA(阿替普酶)。靜脈溶栓的優(yōu)缺點(diǎn)：優(yōu)點(diǎn)：快速、簡(jiǎn)單，預(yù)后良好，能夠使19%~40%的患者減少致殘和死亡。缺點(diǎn)：可能會(huì)導(dǎo)致腦出血，出血率為1.9%~6.4%。什么是急診取栓取栓治療是介入醫(yī)生借助DSA機(jī)器，應(yīng)用取栓支架或?qū)Ｓ贸槲鼘?dǎo)管將堵在血管里的栓子取出，達(dá)到腦血管再通的目的。主要適合較大血管閉塞導(dǎo)致的急性腦梗死，血管再通率可以達(dá)到80%，是目前治療大血管閉塞性腦梗死最有效的微創(chuàng)手術(shù)。什么樣患者適合急診介入取栓手術(shù)患者表現(xiàn)的癥狀比較嚴(yán)重，但腦梗死病灶較小的大血管堵塞的患者最適合急診介入取栓手術(shù)。靜脈溶栓后還能取栓?已經(jīng)接受靜脈溶栓，但臨床表現(xiàn)考慮大血管閉塞或腦血管檢查顯示有大血管堵塞的患者，仍可以進(jìn)行取栓治療。為什么說時(shí)間就是生命腦部血流完全阻斷5分鐘，腦細(xì)胞就會(huì)死亡，這些腦細(xì)胞的功能也喪失。每多等一分鐘，就會(huì)有190萬個(gè)神經(jīng)細(xì)胞死亡，并且這種損傷是不可恢復(fù)的；大量腦組織壞死以后，即使血管再通，臨床可能無效甚至是有害的，所以對(duì)擬急診再灌注治療患者來說時(shí)間就是大腦、時(shí)間就是生命。2024年02月06日1044
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鐘書主任醫(yī)師 中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院廣西醫(yī)院 神經(jīng)外科 多數(shù)腦梗死是因?yàn)檠ǘ氯?，?dǎo)致腦組織因缺血缺氧而壞死，從而使相應(yīng)部位的腦功能損害，導(dǎo)致偏癱、言語不清、吞咽障礙等一系列癥狀。一般在腦梗死發(fā)生后，都會(huì)相應(yīng)地進(jìn)行腦血管檢查。相當(dāng)一部分的腦梗死，都和血管狹窄有關(guān)。今天，咱們聊聊發(fā)現(xiàn)血管狹窄/堵塞后的兩個(gè)最常見誤區(qū)。誤區(qū)一：腦血管狹窄就要放支架雖然，以放支架為代表的血管內(nèi)介入治療，是治療腦血管狹窄的重要方法。但是不難理解，所有的臨床治療都有適應(yīng)癥。就如一碗味道鮮美的拉面，絕對(duì)不會(huì)所有人都認(rèn)為它好吃，腦血管支架也一定不是適合所有人。臨床工作中，我們遇到過不少腦梗死患者雖然存在嚴(yán)重的腦血管狹窄，但是經(jīng)過綜合評(píng)估后，我們推薦規(guī)律藥物治療，暫不用考慮放支架等這時(shí)候患者和家屬的疑問很多是：既然血管狹窄了為什么還不放支架呢？其實(shí)，我們多數(shù)的腦血管并不是像家中的水管那樣，直來直去的沒有分支。我們的腦血管更像是“鐵棍山藥”，每一根血管上都布滿了細(xì)小的側(cè)枝小血管，血液通過這些小的血管對(duì)周圍腦組織供氧和供能。而上面的腦梗死就是因?yàn)榇┲⊙鼙谎苤鞲蓛?nèi)的斑塊堵塞，雖然遠(yuǎn)端主干的血流受影響不大，但是血流不能流入斑塊堵塞的小血管，這就造成了穿支供血區(qū)的腦梗死。這種情況，放支架不但不能解決問題，還有可能會(huì)進(jìn)一步堵塞更多的穿支血管，進(jìn)而加重病情。腦血管支架植入，屬于有創(chuàng)性的操作，有著固有的圍手術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)和并發(fā)癥。對(duì)于大多數(shù)血管狹窄的患者而言，規(guī)律的藥物治療，干預(yù)危險(xiǎn)因素，效果優(yōu)于放支架等介入治療。當(dāng)然，部分患者適合放支架。比如已經(jīng)有充分的研究表明，癥狀性的重度顱外頸動(dòng)脈狹窄患者，植入頸動(dòng)脈支架可以讓患者5年內(nèi)的腦梗死絕對(duì)風(fēng)險(xiǎn)下降16%.發(fā)現(xiàn)腦血管狹窄，是否需要支架等介入治療，需要?？漆t(yī)生結(jié)合患者腦梗死的具體分型、血管狹窄的程度和部位，綜合評(píng)估治療的風(fēng)險(xiǎn)和獲益后決定。我們需要糾正“腦血管嚴(yán)重狹窄=一定要放支架”這一錯(cuò)誤觀點(diǎn)。誤區(qū)二：放支架能促進(jìn)恢復(fù)腦梗死發(fā)生后，很多患者會(huì)存在偏癱、言語障礙等癥狀，嚴(yán)重影響日常生活，患者本人和家屬都會(huì)很著急。如果發(fā)現(xiàn)了腦血管存在狹窄，很多患者和家屬的疑問是：血管狹窄不放支架，腦梗死還能恢復(fù)好嗎？實(shí)際上，放不放支架與腦梗死能不能恢復(fù)幾乎沒有什么關(guān)系……要明白這個(gè)問題，我們首先要知道，急性腦梗死的治療主要分為兩部分：1.超急性期的血流再通治療指的是發(fā)病數(shù)小時(shí)內(nèi)，目前認(rèn)為最多不超過24小時(shí)的靜脈溶栓和機(jī)械取栓治療。靜脈溶栓和機(jī)械取栓是挽救梗死腦組織的有效方法，是腦梗死發(fā)生后兩次重要的促進(jìn)康復(fù)的機(jī)會(huì)。2.二級(jí)預(yù)防治療是超急性期后的主要治療。它的主要目的是預(yù)防腦梗死的再次發(fā)生，并不是說能夠促進(jìn)已經(jīng)發(fā)生的腦梗死的恢復(fù)。以上說的您可能難以完全理解，下面我舉一個(gè)不是完全合適的例子。比如說，學(xué)校已經(jīng)張榜公示，孩子的期末考試不及格。這是既成事實(shí)，就像是腦梗死一樣，這是已經(jīng)發(fā)生的不可逆的事情。這時(shí)候，即使您日夜加班的給孩子輔導(dǎo)功課，最大的作用也是預(yù)防下次考試不及格，對(duì)這次不及格的事實(shí)也沒有任何幫助……當(dāng)然，假如您提前知道了孩子成績(jī)不及格，在學(xué)校還沒有張榜公示前，私下找老師疏通關(guān)系，逆天改命，修改了孩子成績(jī)，這可能就會(huì)導(dǎo)致張榜公示時(shí)候孩子的成績(jī)良好。我們可以把這個(gè)逆天改命的機(jī)會(huì)比作上面說到的腦梗死超急性期的血流再通治療。所以，到這里我們就能理解，多數(shù)情況下二級(jí)預(yù)防的放支架，目的只是預(yù)防腦梗死的再次發(fā)生，對(duì)這次已經(jīng)發(fā)生腦梗死的既成事實(shí)沒有太大的意義。那么，問題是已經(jīng)形成的腦梗死如何恢復(fù)呢？對(duì)于已經(jīng)形成的腦梗死，目前臨床中我們通過對(duì)癥支持治療，預(yù)防并發(fā)癥，為梗死后腦組織的代償提供條件。這樣腦梗死會(huì)通過自身神經(jīng)代償逐漸好轉(zhuǎn)……這時(shí)候，早期的康復(fù)治療至關(guān)重要，早期積極的康復(fù)治療可以促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)，降低致殘率，減輕功能損傷，促進(jìn)恢復(fù)。2024年02月01日280
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謝非副主任醫(yī)師 西安市中心醫(yī)院 神經(jīng)外科 大家好，我是西安市中心醫(yī)院神經(jīng)外科的謝飛醫(yī)生。 我們之前聊過急性腦梗死的急診處理流程里面提到的急性靜脈溶栓，我們對(duì)于急性腦死患者，如果能在發(fā)病4.5小時(shí)內(nèi)到達(dá)醫(yī)院，且符合相關(guān)條件，而且沒有禁忌的情況下，我們會(huì)使用急性靜脈溶栓。靜脈溶栓其實(shí)就是對(duì)于特定的患者使用溶栓藥物通過靜脈快速注入來達(dá)到溶解它堵塞的動(dòng)脈內(nèi)血栓的效果。 因?yàn)樗彩且环N治療方式，所以它也會(huì)有相關(guān)特定的風(fēng)險(xiǎn)，最主要風(fēng)險(xiǎn)是出血，我們害怕它出現(xiàn)顱內(nèi)出血，牙齦出血，中藥臟器出血。其次，部分病人他可能會(huì)導(dǎo)致他的血栓溶解不開，甚至腦梗刺繼續(xù)加重。另外因?yàn)樗彩鞘褂锰囟ㄋ幬?，所以使用藥物情況下有可能會(huì)引發(fā)過敏可能性。 但是，我們不能因?yàn)檫@些風(fēng)險(xiǎn)否定了急性靜脈溶栓的效果。 我們還是提倡對(duì)于特定患者，如果他符合條件，我們應(yīng)該應(yīng)容盡容，所以我們建議各位家屬在如果家里有人發(fā)病相關(guān)疾病的時(shí)候，一定要進(jìn)行配合醫(yī)院醫(yī)生進(jìn)行積極靜脈溶栓，來達(dá)到治愈患者的效果。2024年01月19日27
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謝非副主任醫(yī)師 西安市中心醫(yī)院 神經(jīng)外科 大家好，我是神經(jīng)外科謝飛醫(yī)生。 我們經(jīng)常聽到有病人說阿司匹不能多吃，或者吃一段時(shí)間需要停一段時(shí)間，這種說法對(duì)嗎？ 今天我們就來聊聊這個(gè)話題。 作為腦血管病來說，如果當(dāng)醫(yī)生為您開啟了阿司匹林，那么說明一般您具有以下情況，以前可能發(fā)生過腦梗死，或者存在嚴(yán)重的動(dòng)脈狹窄。 那么這時(shí)候其實(shí)說明我們體內(nèi)已經(jīng)不能自身調(diào)節(jié)，我們需要靠阿司匹林來進(jìn)行抗血小板治療，來預(yù)防血栓不斷的形成，避免狹窄加重，避免腦孔再發(fā)生，那么這時(shí)候當(dāng)我們隨意停藥，失去阿司匹林的保護(hù)的時(shí)候，我們血栓就會(huì)不斷增加，出現(xiàn)腦梗，再發(fā)生現(xiàn)動(dòng)脈狹窄嚴(yán)重的情況，那么他們就會(huì)導(dǎo)致我們疾病不斷的加重。 所以我們說從腦血管預(yù)防角度來說，阿斯匹一旦當(dāng)醫(yī)生為你開具以后，不能隨意停藥，如果當(dāng)您需要有停藥的想法的時(shí)候，可以和您的主管生進(jìn)行及時(shí)的溝通。 或者當(dāng)您出現(xiàn)特殊意外情況時(shí)，也有需要您的主管醫(yī)生來進(jìn)行正確的評(píng)估后停藥，而不能自已隨意私自停藥。2024年01月19日38
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謝非副主任醫(yī)師 西安市中心醫(yī)院 神經(jīng)外科 大家好，我是神經(jīng)外科謝飛醫(yī)生。 經(jīng)常有朋友和病友問我急性腦梗死該怎么治療，今天我們就來聊聊急性腦梗死的急診處理流程。 當(dāng)一位患者被我們確診為急性腦梗死，這時(shí)候我們會(huì)對(duì)他進(jìn)行盡快的評(píng)估，評(píng)估患者是否在發(fā)病4.5小時(shí)之內(nèi)到達(dá)醫(yī)院，同時(shí)有沒有合并其他禁忌。 如果沒有定力的情況下，我們會(huì)對(duì)患者進(jìn)行急診靜脈溶栓，也是通過靜脈來快速打一針。 在靜脈溶栓完成之后，我們會(huì)評(píng)估患者是否存在顱內(nèi)大血管閉塞。 如果同時(shí)在發(fā)病24小時(shí)之內(nèi)到達(dá)醫(yī)院，這時(shí)候我們會(huì)安排患者進(jìn)行急診動(dòng)脈取栓手術(shù)。 如果患者急診靜脈取栓和急診動(dòng)脈取栓都完成以后，我們會(huì)將它轉(zhuǎn)為常規(guī)的藥物治療。 如果患者因?yàn)楦鞣N時(shí)間原因或者禁忌癥的原因不能完成靜脈溶栓和動(dòng)脈取栓手術(shù)的時(shí)候，那么他一入院就會(huì)轉(zhuǎn)為常規(guī)的藥物治療。2024年01月16日58
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2024年01月16日85
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鐘書主任醫(yī)師 中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院廣西醫(yī)院 神經(jīng)外科 誤區(qū)一阿司匹林、他汀不能長(zhǎng)期吃解答：阿司匹林、他汀作為心腦血管疾病預(yù)防及治療的基礎(chǔ)藥物，除出現(xiàn)嚴(yán)重副作用，應(yīng)長(zhǎng)期不間斷服藥。阿司匹林常見副作用就是出血，包括皮膚黏膜出血、消化道出血、牙齦出血、眼底出血等，如嚴(yán)重出血，需要在醫(yī)生指導(dǎo)下酌情減量或停用。他汀常見的副作用包括肌痛、肌酸激酶升高、肝功能異常等，多在開始服藥時(shí)出現(xiàn)，所以開始用藥時(shí)需要注意有無肌肉酸痛，定期復(fù)查肝腎功能、肌酸激酶等。誤區(qū)二“腔隙性腦?！本褪悄X梗死解答：我們臨床上提到的腦梗死，通常指由于腦組織缺血缺氧導(dǎo)致局部腦組織壞死而出現(xiàn)神經(jīng)功能缺損的癥狀和體征的一類疾病，也就是說，通常是有癥狀的。而腔隙性腦梗死是一種影像概念，約占卒中的15%至25%，是發(fā)生在大腦深部白質(zhì)、基底節(jié)或腦橋的小梗死(直徑2-20mm)，是由于供應(yīng)大腦皮層下區(qū)域的單個(gè)小穿通動(dòng)脈閉塞所致。如果出現(xiàn)在非功能區(qū)，往往沒有明顯癥狀。無癥狀性腔隙性腦梗死在老年人中非常常見。在高危老年受試者中的患病率約為53%，而在健康老年受試者中也占41%。所以發(fā)現(xiàn)腔隙性腦梗死也不要過于恐慌，高血壓或糖尿病患者以及目前吸煙的人發(fā)生腔隙性卒中的風(fēng)險(xiǎn)較高，所以積極控制腦血管病危險(xiǎn)因素做好預(yù)防，并進(jìn)行定期隨訪就可以了。誤區(qū)三手指麻、腳趾麻就是腦梗了解答：大腦是人體的“司令部”，分左部戰(zhàn)區(qū)和右部戰(zhàn)區(qū)，腦梗發(fā)生后通常出現(xiàn)癥狀都是一側(cè)肢體，比如左側(cè)肢體麻木無力、左側(cè)偏盲，都是完全一側(cè)，很少表現(xiàn)為局部麻木、無力，而手指腳趾口周這些部位，屬于神經(jīng)末端，多為周圍神經(jīng)問題所致，一般不是腦卒中癥狀。誤區(qū)四出現(xiàn)卒中癥狀需立即服用阿司匹林解答：卒中包括出血性卒中及缺血性卒中，阿司匹林只適用于缺血性卒中，而對(duì)于出血性卒中，服用阿司匹林可能導(dǎo)致血腫進(jìn)一步擴(kuò)大。所以在出現(xiàn)癥狀后，需要立即就醫(yī)，在醫(yī)生指導(dǎo)下服用相應(yīng)藥物。誤區(qū)五出現(xiàn)卒中癥狀后發(fā)現(xiàn)高血壓需要立即給予降壓藥解答：在發(fā)生出血性卒中時(shí)，因?yàn)轱B內(nèi)壓增高及應(yīng)激的因素，可能會(huì)出現(xiàn)血壓比平時(shí)高的現(xiàn)象，及時(shí)服用降壓藥物是可以的。但在缺血性卒中時(shí)，如果存在血管狹窄引起低灌注，機(jī)體會(huì)代償性出現(xiàn)高血壓以保證腦組織血液供應(yīng)，這時(shí)給予降壓藥物就有可能導(dǎo)致癥狀加重。因此需要明確高血壓原因后酌情給予降壓藥物。誤區(qū)六卒中發(fā)生后給予治療癥狀就不會(huì)加重了解答：大部分卒中經(jīng)過積極治療后，癥狀會(huì)逐漸穩(wěn)定，有的還能逐漸改善，但是有的患者會(huì)出現(xiàn)“進(jìn)展性卒中”“血腫擴(kuò)大”等情況，從而導(dǎo)致癥狀進(jìn)行性加重。誤區(qū)七經(jīng)常運(yùn)動(dòng)就不會(huì)患卒中解答：經(jīng)常進(jìn)行體育運(yùn)動(dòng)確實(shí)是卒中的保護(hù)因素，可以減少卒中的發(fā)生。但是有幾種情況需要注意，比如大量運(yùn)動(dòng)，出汗多，飲水少，導(dǎo)致血容量不足，很容易引起低灌注而誘發(fā)卒中。還有一些劇烈運(yùn)動(dòng)，比如迅速蹲起運(yùn)動(dòng)，撞樹這些，蹲起可能引起腦灌注壓過山車式上升或下降，容易誘發(fā)出血性或缺血性卒中，而撞樹這種劇烈活動(dòng)，可能引起腦卒中震蕩或外傷性出血等。誤區(qū)八監(jiān)測(cè)好血壓就肯定不會(huì)患腦出血解答：高血壓是腦出血最常見的原因，其他原因包括動(dòng)脈瘤、血管畸形、凝血障礙、抗栓藥物應(yīng)用等等。隨著房顫等心臟病檢出率的增加，抗凝藥物應(yīng)用越來越普遍，抗凝相關(guān)腦出血發(fā)生率也逐漸提高。因此，應(yīng)用抗凝藥物期間定期監(jiān)測(cè)凝血指標(biāo)，尤其是華法林，需要根據(jù)醫(yī)生指導(dǎo)定期監(jiān)測(cè)及調(diào)整藥物劑量。誤區(qū)九及時(shí)溶栓就能治好所有癥狀解答：發(fā)生卒中后盡早給予溶栓治療，是為了盡早挽救“缺血半暗帶”，降低卒中致殘率及死亡率，同時(shí)早期溶栓可以改善長(zhǎng)期預(yù)后，但并不意味著溶栓就能使癥狀完全消失，而且也不是所有溶栓患者都能改善或者減輕癥狀。同時(shí)，溶栓治療也存在出血風(fēng)險(xiǎn)，這與患者就診時(shí)間、梗死面積、既往病史及用藥等均密切相關(guān)。誤區(qū)十卒中癥狀很快緩解就不用就診了解答：有的患者出現(xiàn)短暫的肢體無力、言語不清但很快緩解，他們認(rèn)為“好了”，未能及時(shí)就醫(yī)。這種癥狀我們稱為“短暫性腦缺血發(fā)作”，通常由于血管狹窄或不穩(wěn)定斑塊脫落引起，可能會(huì)反復(fù)發(fā)作，直至癥狀持續(xù)不能緩解，即發(fā)展成為“腦梗死”。因此，出現(xiàn)短暫癥狀即使緩解了也應(yīng)當(dāng)立即就醫(yī)，積極治療，避免因延誤治療而發(fā)生嚴(yán)重后果。關(guān)注“鐘書醫(yī)生”公眾號(hào)：專治腦血管病，科普醫(yī)學(xué)知識(shí)，追求文明生活!2024年01月09日128
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黃世敬主任醫(yī)師 廣安門醫(yī)院 老年病科 靜脈溶栓治療是指通過靜脈血管注射溶栓藥物把血管內(nèi)堵塞的血栓溶解掉，從而使被阻塞的血管再通，恢復(fù)血流，挽救尚未死亡的細(xì)胞的一種治療方法。靜脈溶栓是臨床上恢復(fù)血管再通的主要措施，常用于急性缺血性腦卒中(腦梗死)的腦血流恢復(fù)治療。臨床上靜脈溶栓常用的藥物有阿替普酶(rt-PA)和尿激酶。以急性缺血性腦卒中(腦梗死)為例，靜脈溶栓治療可恢復(fù)血流、改善腦循環(huán)，越早溶栓，獲益越大，風(fēng)險(xiǎn)越小。超早期靜脈溶栓治療技術(shù)的出現(xiàn)，在治療急性腦梗死方面取得了新的突破。隨著臨床醫(yī)學(xué)的發(fā)展，溶栓藥物的種類也在不斷增加，臨床常用的阿替普酶（rt-PA）是第二代溶栓藥物的代表，它能與纖維蛋白結(jié)合，選擇性激活纖溶酶原與纖維蛋白結(jié)合轉(zhuǎn)化為纖溶酶原，但不會(huì)激活循環(huán)系統(tǒng)中的纖溶酶原，具有溶栓能力強(qiáng)、特異性高、安全性好等優(yōu)點(diǎn)。阿替普酶靜脈溶栓還可有效抑制炎癥因子水平，降低血清同型半胱氨酸水平，進(jìn)一步緩解認(rèn)知功能障礙，促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)。另外，臨床常用的尿激酶（UK），主要從健康人的尿液中提取或在人腎組織中培養(yǎng)，是一種酶蛋白，它可直接作用于內(nèi)源性纖溶系統(tǒng)，即催化分裂性纖溶酶原轉(zhuǎn)化為纖溶酶，降解纖維蛋白凝塊，尿激酶的半衰期較短，不存在抗原性，在溶栓中起直接作用，但它只針對(duì)新形成的血栓，對(duì)于一些舊血栓，作用程度較低。但是并不是所有的急性缺血性腦卒中患者都適合靜脈溶栓治療，靜脈溶栓治療急性腦卒中有適應(yīng)證和禁忌證，治療時(shí)間窗為4.5小時(shí)以內(nèi)，超過這個(gè)時(shí)間一般不適合進(jìn)行溶栓，急性顱內(nèi)出血、既往有顱內(nèi)出血、嚴(yán)重未控制的高血壓及嚴(yán)重低血糖等是靜脈溶栓的禁忌證。?由于急性缺血性腦卒中靜脈溶栓的時(shí)間窗為4.5小時(shí)內(nèi)，晚治療就會(huì)有更多的腦細(xì)胞死亡，所以一旦發(fā)現(xiàn)身邊人有中風(fēng)跡象，如口角歪斜、面癱、肢體無力、言語不清等，需要及時(shí)撥打120電話去就近的能夠進(jìn)行靜脈溶栓治療的高級(jí)卒中中心治療，急性缺血性腦卒中靜脈溶栓血管再通率為30%-40%，癥狀可明顯改善。當(dāng)然，靜脈溶栓治療也有一定風(fēng)險(xiǎn)，最常見的為出血，如腦出血和全身多部位出血，嚴(yán)重者可導(dǎo)致死亡，但這種出血發(fā)生的幾率低，靜脈溶栓治療比不溶栓治療獲益大。如果超過靜脈溶栓的時(shí)間窗，則應(yīng)積極短采用中西醫(yī)結(jié)合綜合合療。重要信息：中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院黃世敬教授團(tuán)隊(duì)長(zhǎng)期致力于心腦血管病、高血壓、冠心病、高脂血癥、糖尿病、抑郁癥、腦白質(zhì)病、帕金森病、更年期綜合征、骨質(zhì)疏松、內(nèi)傷雜病及顱內(nèi)腫瘤術(shù)后等病的中醫(yī)藥防治研究。門診掛號(hào)請(qǐng)參考本網(wǎng)站《黃世敬醫(yī)生就醫(yī)指導(dǎo)》2023年11月22日128
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腦梗塞相關(guān)科普號(hào)
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