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2023年07月05日
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孫宏亮主任醫(yī)師 中日醫(yī)院 放射診斷科 CT引導(dǎo)下穿刺活檢在肺部應(yīng)用最廣泛，相應(yīng)并發(fā)癥風(fēng)險也最多，主要包括氣胸、出血、空氣栓塞、胸膜反應(yīng)及腫瘤種植轉(zhuǎn)移等；1）氣胸是最常見的并發(fā)癥，氣胸的發(fā)生考慮與以下因素有關(guān)：（1）患者肺部基礎(chǔ)疾病及配合程度：慢性阻塞性肺疾?。璺危┗颊?，穿刺過程中若劇烈咳嗽，配合不佳則氣胸發(fā)生率明顯升高；（2）病變部位、大小穿刺路徑及穿刺次數(shù)：當(dāng)病變部位位于深部，需要較深的穿刺路徑（穿刺深度≥4cm）可導(dǎo)致氣胸發(fā)生率增加到60%；若病灶直徑小（≤2cm），可能需要多次反復(fù)經(jīng)胸膜穿刺，則氣胸的發(fā)生率也會增加；2）第二常見的并發(fā)癥是出血；與出血相關(guān)的危險因素有：（1）患者基礎(chǔ)疾?。喝艋颊哂懈哐獕骸⒎蝿用}高壓病等基礎(chǔ)疾病史，則出血風(fēng)險明顯增高；（2）病灶部位及穿刺路徑：具有病灶范圍小、周圍存在血管、靠近肺門或需要較長的穿刺路徑等特征時，穿刺可增加損傷肺血管的風(fēng)險。3）空氣栓塞是罕見的并發(fā)癥，目前認(rèn)為空氣通過肺靜脈系統(tǒng)進入全身循環(huán)系統(tǒng)，栓塞至不同器官位置可表現(xiàn)出相應(yīng)的臨床特征。如一旦在冠狀動脈和腦動脈發(fā)生空氣栓塞，可導(dǎo)致一系列致命的后果，如心肌梗死、心律失常、心臟驟停和缺血性腦卒中等。目前認(rèn)為穿刺過程中空氣進入肺靜脈系統(tǒng)有以下可能的方式：第一種是穿刺針穿入肺內(nèi)血管和相鄰的氣道或肺內(nèi)含氣組織，形成醫(yī)源性支氣管瘺；第二種是穿刺針誤穿入血管，導(dǎo)致與大氣層直接相連。因此發(fā)生空氣栓塞的危險因素包括：（1）肺部基礎(chǔ)疾病：若患者合并COPD、肺大皰、肺囊腫等基礎(chǔ)疾病，可增加發(fā)生空氣栓塞的風(fēng)險；（2）肺部局部氣壓增高：劇烈咳嗽、Valsalva動作、正壓通氣等動作可導(dǎo)致肺內(nèi)局部氣壓增高，穿刺針穿入含氣組織路徑增加，從而增加空氣栓塞的發(fā)生率。4）胸膜反應(yīng)，多見于年輕女性，常見表現(xiàn)如暈厥、血壓下降、面色蒼白等癥狀，經(jīng)補液及對癥治療后癥狀會消失。5）腫瘤種植轉(zhuǎn)移，目前認(rèn)為在穿刺針撤回時，惡性細(xì)胞可沿著針道播種擴散到胸膜腔、胸壁或肌肉，但隨著同軸導(dǎo)心活檢針的應(yīng)用其發(fā)生率明顯降低。2023年06月26日197
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王雪京主任醫(yī)師 中日醫(yī)院 中醫(yī)肺病一部 肺氣腫和氣胸是兩種不同的肺部疾病，它們在發(fā)病機制、臨床表現(xiàn)和影像學(xué)檢查結(jié)果等方面略有差異。首先，肺氣腫是由于肺部結(jié)構(gòu)破裂造成氣道內(nèi)氣體含量較高的一種病理狀態(tài)。而氣胸則是氣體進入胸膜腔造成胸膜腔積氣的狀態(tài)。其次，在臨床表現(xiàn)方面，肺氣腫的起病較慢，表現(xiàn)為咳嗽、胸悶、呼吸困難等。氣胸則是突發(fā)性胸痛、呼吸困難，嚴(yán)重時可伴有心律失常、休克等癥狀。因此，氣胸的表現(xiàn)較肺氣腫更加急性和嚴(yán)重。最后，在影像學(xué)檢查方面，肺氣腫的檢查表現(xiàn)為肺部有彌漫性的改變，肺部組織透亮度增加。而氣胸的影像學(xué)檢查則表現(xiàn)為病變部位肺部紋理消失?？傊?，肺氣腫和氣胸雖然都是與肺部有關(guān)的疾病，但它們在發(fā)病機制、臨床表現(xiàn)和影像學(xué)檢查結(jié)果等方面有區(qū)別。因此，當(dāng)我們遇到這些問題時，要及時去醫(yī)院就診，接受專業(yè)醫(yī)生的治療和指導(dǎo)。2023年06月19日91
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丁一宗主治醫(yī)師 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟醫(yī)院（東院） 胸外科 自發(fā)性氣胸，指的是因肺部疾病使肺組織和臟層胸膜破裂，或靠近肺表面的肺大皰、細(xì)微氣腫皰自行破裂，使肺和支氣管內(nèi)的空氣漏到胸腔，壓縮肺組織。通俗來說，就像是輪胎爆胎了。自發(fā)性氣胸根據(jù)病因又可以分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩種，前者是指患者沒有已知的肺部疾病，多由肺大皰破裂所致，瘦高型的年輕男性多見，后者則是由已知的肺部疾病引起，多見于老年男性。 自發(fā)性氣胸的臨床表現(xiàn)與肺萎陷的程度有關(guān)，大部分表現(xiàn)為急性胸痛和呼吸困難。有約2-3%的病人可出現(xiàn)張力性氣胸，約5%的病人可出現(xiàn)血胸甚至危及生命。自發(fā)性氣胸雖然“來勢洶洶”，但了解了它的發(fā)病機制和臨床表現(xiàn)，也能做到“氣定神閑，逢兇化吉”。 ? 自發(fā)性氣胸發(fā)生的機制 當(dāng)某種誘因引起肺泡內(nèi)壓急劇升高時，病損的肺-胸膜發(fā)生破裂，胸膜腔與大氣相通，氣流便進入胸腔而形成自發(fā)性氣胸。 圖1?自發(fā)性氣胸發(fā)生的機制 ? 自發(fā)性氣胸的臨床表現(xiàn) 自發(fā)性氣胸最常見的癥狀是患側(cè)的胸痛，多為突然出現(xiàn)的尖銳性刺痛和刀割痛。除此之外，還可伴有呼吸困難、刺激性干咳等癥狀，伴有自發(fā)性血胸的患者，如果出血量較多，還會有心悸、血壓低、四肢發(fā)涼等休克癥狀。 ? 自發(fā)性氣胸的診斷 影像學(xué)檢查是診斷自發(fā)性氣胸最重要的手段，X線檢查可顯示肺萎縮程度、有無縱隔移位及胸腔積液等。 圖2?氣胸患者的胸片 隨著檢查技術(shù)的發(fā)展，X線檢查逐漸被胸部CT所取代，因為胸部CT診斷氣胸更為敏感，可以更為精確地顯示患者胸腔內(nèi)的情況，對于明確氣胸的病因，指導(dǎo)氣胸的治療有很重要的作用。 ? 自發(fā)性氣胸的治療 1.保守治療。 適用于穩(wěn)定型小量氣胸，肺壓縮＜30%，單純性、首次發(fā)病、無明顯癥狀的閉合性氣胸。應(yīng)嚴(yán)格臥床休息、吸氧、積極治療肺基礎(chǔ)疾病。 2.胸腔穿刺抽氣或胸腔閉式引流術(shù)。 適用于肺壓縮＞30%、癥狀嚴(yán)重的閉合性氣胸以及張力性氣胸患者。 圖3?胸腔閉式引流術(shù) 3.胸腔鏡手術(shù)治療。 自發(fā)性氣胸最大的特點是容易復(fù)發(fā)，據(jù)統(tǒng)計，自發(fā)性氣胸2年內(nèi)復(fù)發(fā)的可能性為30-50%，第一次發(fā)作經(jīng)保守治療好轉(zhuǎn)后，復(fù)發(fā)率為45%，第二次發(fā)作仍行保守治療好轉(zhuǎn)后，復(fù)發(fā)率上升至75%，如果發(fā)生了第三次，則100%發(fā)生第四次。此外，有些自發(fā)性氣胸的患者，肺的表面與胸壁內(nèi)層之間有粘連束帶，肺大皰破裂后束帶被拉斷、出血形成自發(fā)性血氣胸，不得不接受急診手術(shù)止血同時切除肺大皰。因此，對于有明確肺大皰或反復(fù)發(fā)作的自發(fā)性氣胸患者，應(yīng)盡早積極手術(shù)治療，避免病情反復(fù)及加重。 目前，胸腔鏡手術(shù)已成為手術(shù)治療的首選方法。其優(yōu)點主要有：1.創(chuàng)傷小，僅需在胸壁上打1-2個2cm左右的小孔；2.恢復(fù)快，通常術(shù)后第一天即可下地活動，3-5天可拔管出院；3.療效確切，術(shù)后氣胸復(fù)發(fā)可能性小。 圖4?手術(shù)切除的肺大皰2021年10月16日1224
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姚珂副主任醫(yī)師 醫(yī)生集團-重慶 線上診療科 氣胸是指氣體進入胸膜腔造成積氣狀態(tài)，稱為氣胸。該病發(fā)病率高，影響身心健康，給患者帶來不同程度的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，如不能正確及時處理，氣胸亦可致命。 每年因氣胸就診的男性為24／10萬人，女性9.8／10萬人，住院率為男性16.7／10萬人，女性5.8／10萬人。每人次因氣胸住院的平均住院日為1周左右。 氣胸類型 根據(jù)發(fā)病原因，氣胸可分為原發(fā)性自發(fā)性氣胸、繼發(fā)性自發(fā)性氣胸、外傷性（醫(yī)源性或其它）氣胸。 根據(jù)有無基礎(chǔ)肺疾病，自發(fā)性氣胸可分為原發(fā)性和繼發(fā)性，兩者在發(fā)病率、死亡率、癥狀輕重（發(fā)作時缺氧程度）、處理策略等方面有著明顯區(qū)別。盡管原發(fā)性氣胸大多發(fā)生在無明顯基礎(chǔ)肺疾病的健康人，但此類病人大多會有一些未明確的肺部異常病變。 張力性氣胸?？晌＜吧?，必須緊急搶救處理。病因為患者臟層胸膜破裂口呈單向活瓣，吸氣時空氣進入胸膜腔，呼氣時胸膜腔內(nèi)積氣不能呼出，致使胸膜腔內(nèi)積氣越積越多，胸腔內(nèi)壓力持續(xù)升高，壓迫肺致肺不張，也可壓迫腔靜脈使之回流減少或障礙，同時影響心臟輸出功能。 診斷 大部分氣胸患者可通過典型臨床特征診斷，小部分患者癥狀不明顯，需要依靠影像學(xué)檢查診斷。常見癥狀為突發(fā)胸痛、胸悶氣急，也有部分患者無明顯癥狀。 影像學(xué)檢查（X線胸片或胸部CT）可明確診斷。胸部CT檢查對肺基礎(chǔ)疾病及肺大泡等的診斷明顯優(yōu)于X線胸片。 病因 1、原發(fā)性自發(fā)性氣胸 吸煙為原發(fā)性氣胸的最主要致病因素。研究顯示，氣胸發(fā)生率與吸煙量呈明顯劑量反應(yīng)關(guān)系，女性吸煙者發(fā)生氣胸的相對危險比增加9倍，男性吸煙者則增加22倍。 原發(fā)性氣胸多見于瘦高體型的男性，可能由于瘦高體型男性的肺泡延伸到肺尖距離較遠(yuǎn)，導(dǎo)致肺泡壁較薄，因此容易導(dǎo)致氣胸發(fā)生。 氣胸有兩個高發(fā)年齡段，原發(fā)性氣胸多高發(fā)于15～34歲，而繼發(fā)性氣胸多見于50歲以上人群。 2、繼發(fā)性自發(fā)性氣胸 慢性阻塞性肺?。–OPD）是繼發(fā)性氣胸的最常見病因。另外，哮喘、肺結(jié)核、肺癌、間質(zhì)性肺病、肺囊蟲肺炎、肺纖維化、子宮內(nèi)膜異位等也可導(dǎo)致氣胸發(fā)生。 氣胸復(fù)發(fā)相關(guān)因素 原發(fā)性氣胸目前唯一證明的復(fù)發(fā)相關(guān)因素是吸煙。繼發(fā)性氣胸因合并肺基礎(chǔ)疾病，較原發(fā)性氣胸易復(fù)發(fā)。開胸或胸腔鏡手術(shù)治療可明顯降低復(fù)發(fā)率。 治療目標(biāo) 氣胸患者早期處理目標(biāo)主要是排除張力性氣胸，緩解呼吸困難癥狀。治療目標(biāo)為排除張力性氣胸，減少并發(fā)癥，減少氣胸相關(guān)癥狀，減少住院，降低復(fù)發(fā)率，及時確定適宜手術(shù)治療患者。 治療方法 氣胸的治療方法有保守觀察治療、胸膜腔穿刺抽氣、胸腔閉式引流、外科手術(shù)等?？筛鶕?jù)癥狀、血流動力學(xué)是否穩(wěn)定、氣胸量大小、發(fā)病原因、初發(fā)和復(fù)發(fā)、初始治療效果等選擇治療的合適方法。 1、原發(fā)性自發(fā)性氣胸 對初發(fā)患者多推薦保守治療。如胸膜腔破口閉合，由于肺毛細(xì)血管可自行吸收胸膜腔內(nèi)積氣，因此胸膜腔積氣會逐漸減少。研究顯示，保守治療的患者每日可自行吸收胸腔內(nèi)積氣容積（胸片顯示氣胸面積）22％，由于吸氧可使其吸收速度加快4倍，故對保守治療患者常給予高濃度吸氧。 保守治療方法包括保守觀察、胸膜腔穿刺抽氣和胸腔閉式引流。對大量氣胸推薦行胸膜腔穿刺或胸腔閉式引流。研究顯示，大口徑外科套管穿刺引流治療效果與細(xì)管穿刺引流接近，且細(xì)管引流可減少不適，故推薦對原發(fā)性氣胸患者使用細(xì)管引流。 2、繼發(fā)性自發(fā)性氣胸 由于并發(fā)癥多，癥狀明顯且影響心肺功能，繼發(fā)性氣胸往往需要更積極地處理，推薦住院治療。幾乎所有患者最終都需要胸腔閉式引流，但對于癥狀不明顯的小量繼發(fā)性氣胸可嘗試胸膜腔穿刺抽氣治療。 對于原發(fā)性氣胸而言，繼發(fā)性氣胸的胸膜腔破裂孔不易自行閉合，平均住院時間會延長，若持續(xù)48h胸膜腔破裂口未閉合，需胸外科醫(yī)生會診，決定是否采取進一步外科治療或創(chuàng)傷較小的個體化治療。 3、負(fù)壓吸引 若經(jīng)胸腔閉式引流后胸膜破口仍未愈合，水封瓶中持續(xù)氣泡溢出，肺復(fù)張不完全者，可考慮加用負(fù)壓吸引。研究顯示，負(fù)壓吸引并不增加肺復(fù)張率，也并不減少住院時間，因此并不作為常規(guī)推薦，僅用于肺復(fù)張不佳患者。 4、外科治療 腋下小切口或胸腔鏡用于治療復(fù)發(fā)性氣胸均取得較好療效，胸腔鏡手術(shù)治療具有創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，療效確切，復(fù)發(fā)率低，是治療氣胸的最佳選擇。 5、胸膜固定術(shù) 經(jīng)胸管注入四環(huán)素類藥物、高滲葡萄糖溶液、滑石粉等硬化劑，以及手術(shù)中用紗布擦拭壁層胸膜或注入硬化劑，可誘發(fā)胸膜無菌性炎癥，使臟層和壁層胸膜粘連，從而消滅胸膜腔間隙，稱為胸膜固定術(shù)。由于外科手術(shù)可明顯降低氣胸患者術(shù)后復(fù)發(fā)率，僅3％，故化學(xué)性胸膜固定術(shù)僅適用于不適宜外科手術(shù)治療的持續(xù)性漏氣患者，不作為首選治療方法。 對患者的建議 氣胸復(fù)發(fā)率高，約50％左右，對有氣胸病史，突發(fā)胸痛、呼吸困難者需要及時就診，并密切觀察氣胸吸收情況，檢查是否存在基礎(chǔ)肺疾病，確定是否需要進一步治療?；颊甙Y狀消失后下考慮參加正常工作和活動。但劇烈運動和身體碰撞運動需在影像學(xué)提示氣胸完全消失后進行。 患者戒煙可顯著降低原發(fā)性氣胸的復(fù)發(fā)，相對危險降低40％，應(yīng)盡早戒煙。 1、潛水 由于水下活動會增加氣胸復(fù)發(fā)率，且在潛水上升過程中氣胸量又會加大，增加張力性氣胸發(fā)生風(fēng)險，因此建議對于未行確切方法治療的患者應(yīng)終生避免潛水。而對于專業(yè)潛水員，氣胸發(fā)作后需行胸膜部分切除術(shù)等治療，方可重新開始潛水。 2、乘坐飛機 雖然乘坐飛機本身并不增加氣胸發(fā)生風(fēng)險，但在高空上可加重氣胸病情，后果嚴(yán)重，故對于未行胸腔閉式引流的氣胸患者應(yīng)避免乘坐飛機，需經(jīng)治療或者影像學(xué)資料提示氣胸吸收消失后方可乘坐飛機。對于既往氣胸發(fā)作者，則需根據(jù)氣胸復(fù)發(fā)可能性，以及其對于氣胸發(fā)作的耐受程度決定是否乘坐飛機。2021年07月05日1751
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武志祥副主任醫(yī)師 上海新華醫(yī)院 小兒外科 簡介氣胸是指氣體在胸膜腔內(nèi)聚積，其形成多因肺組織、氣管、支氣管、食管破裂，空氣逸入胸膜腔，或因胸壁傷口穿破胸膜，胸膜腔與外界溝通，外界空氣進入所致。氣胸按病因可分為原發(fā)性氣胸、繼發(fā)性氣胸和特殊類型的氣胸。原發(fā)性自發(fā)性氣胸的概念是在Kjaergaard在1932年提出，即在沒有基礎(chǔ)的肺病理情況下發(fā)生的特發(fā)性氣胸。原發(fā)性自發(fā)性氣胸（PSP）是青少年最常見的胸部疾病之一,目前的定義指肺部常規(guī)X線檢查未能發(fā)現(xiàn)明顯病變的健康者所發(fā)生的氣胸，好發(fā)于青年人，特別是男性瘦長者。盡管原發(fā)自發(fā)性氣胸在年輕群體多發(fā)，但針對兒科患者尚沒有具體的治療指南，目前仍然沿用20世紀(jì)的指南。首次PSP首選保守治療，也提出當(dāng)存在遺傳或獲得性的誘發(fā)因素時，可采取早期手術(shù)治療,微創(chuàng)手術(shù)是首選,在電視輔助胸腔鏡（VATS）出現(xiàn)后，手術(shù)已經(jīng)發(fā)展到有更好的預(yù)后的單孔胸腔鏡手術(shù)，更易被年輕患者接受。流行病學(xué)在兒童中，原發(fā)性自發(fā)性氣胸的確切發(fā)病率尚未被報道，但一些作者認(rèn)為其發(fā)病率為3.4人/10萬人，而在總體人群中，發(fā)病率約為每年6-18人/10萬人，并且在過去幾年里有增加的趨勢。這種疾病在青少年中達到了初次高峰，14歲后逐漸升高，15歲達高峰，18歲后逐漸降低，在25歲時就會下降到穩(wěn)定的水平。男性較多發(fā)，但9歲以下無性別差異。青少年的復(fù)發(fā)率（高達31%）高于成人（22歲后小于17%）。自發(fā)性氣胸患者普遍是患有哮喘且體型較為瘦高的人，因此有研究調(diào)查了體重指數(shù)(BMI)和青少年胸闊發(fā)育與自發(fā)性氣胸的關(guān)系，結(jié)果表明較低的BMI指數(shù)和青少年較快的胸壁垂直長度的增長是一個危險因素。病理原發(fā)性自發(fā)性氣胸的發(fā)生原因是多因素的，其確切的病因尚未完全闡明。目前認(rèn)為是由胸膜下肺氣腫小泡或胸膜下肺氣腫樣肺大泡破裂引起，空氣從破口進入胸膜腔內(nèi)從而影響呼吸。肺大泡發(fā)生和破裂的發(fā)病機制與各種因素有關(guān)，包括物理和環(huán)境因素，根據(jù)手術(shù)標(biāo)本的組織病理學(xué)，氣胸相關(guān)的成纖維細(xì)胞病變(PAFL-是一種獨特的組織學(xué)病變，可偶然發(fā)現(xiàn)于年輕患者的肺尖，主要是男性患者，胸膜-胸膜下交界處有楔形纖維化區(qū)，實質(zhì)前緣有成纖維細(xì)胞灶)與原發(fā)性自發(fā)性氣胸相關(guān)。有人認(rèn)為PAFL可能是原發(fā)自發(fā)性氣胸的獨特亞型的之一，目前還不確定PAFL是既往愈合的結(jié)果，還是基于結(jié)締組織疾病的氣腫樣變化(ELC)的表達。煙草和大麻煙霧，以及所有對遠(yuǎn)端氣道有直接炎癥作用的化學(xué)物質(zhì)，已被認(rèn)為是肺損傷和上皮損傷的誘發(fā)因素。空氣污染物對原發(fā)自發(fā)性氣胸急診入院率的影響，O3、NO2、PM10和PM2.5濃度的增加意味著原發(fā)自發(fā)性氣胸的發(fā)病率分別增加了大約15、16、3和5倍。原發(fā)自發(fā)性氣胸在春季和夏季發(fā)病率較高，其機制尚不明確，可能與氣壓、氣溫、濕度等因素相關(guān)。診斷當(dāng)休息時或在輕微的體育活動時，出現(xiàn)急性疼痛如胸部刺痛時，必須懷疑原發(fā)自發(fā)性氣胸發(fā)作。原發(fā)自發(fā)性氣胸通常表現(xiàn)為胸痛（87%），呼吸困難（43%），咳嗽（5%）。患者癥狀的嚴(yán)重程度與肺塌陷的程度無關(guān)，體格檢查對于較小的氣胸?zé)o明顯的陽性提示，中到大量氣胸可表現(xiàn)為氣胸側(cè)胸廓飽滿并在呼吸周期中活動減弱，觸診無震顫，叩診過清音，呼吸音減弱或消失，氣管可能向?qū)?cè)移位；右側(cè)氣胸者，可有肝臟下界下移。原發(fā)自發(fā)性氣胸的診斷必須通過直立胸部X射線(CXR)確認(rèn)，其中塌陷肺的邊緣明顯。超聲波(US)篩查原發(fā)自發(fā)性氣胸在兒童人群中的應(yīng)用越來越多，與CXR相比，US具有更高的靈敏度和相似的特異性，另外由于它的可攜性和沒有電離輻射，一些作者認(rèn)為US更為適合兒童和青少年。但是US作為診斷原發(fā)自發(fā)性氣胸的可靠性是有限的，因為它的準(zhǔn)確性主要取決于操作人員的技能水平。胸部CT可用于檢測術(shù)前肺大泡和肺萎縮區(qū)域，CT發(fā)現(xiàn)肺大泡目前被認(rèn)為是原發(fā)自發(fā)性氣胸漏氣的原因和復(fù)發(fā)的獨立危險因素。CT常不作為一線診斷工具，CT對檢測肺小泡的靈敏度較低，且由于有接觸輻射的風(fēng)險，因此在兒科的診療中應(yīng)用有限，兒科醫(yī)生和兒科外科醫(yī)生不鼓勵進行CT掃描。高分辨率薄層CT（HRCT）相比平掃CT具有更好的靈敏性（94%-97%）。治療治療重點是首先使塌陷的肺重新擴張，將胸膜腔內(nèi)的氣體排出降低壓力以避免張力性氣胸導(dǎo)致的血流動力學(xué)紊亂，其次是防止復(fù)發(fā)。最佳治療方法的選擇取決于肺塌陷的嚴(yán)重程度、漏氣的持續(xù)性和患者的臨床病史。計算氣胸的大小最多使用的是 Light index，是基于直立CXR的估計體積：估計氣胸百分比=100（1-L3/H3） H=半胸直徑 L=塌陷肺的直徑另外根據(jù)美國胸科醫(yī)師學(xué)會(ACCP)指南，當(dāng)胸腔頂與肺尖之間的距離≥3cm時為大量氣胸，或者按照英國胸腔學(xué)會(BTS)的建議，從肺邊緣到胸壁的距離≥2cm定義為大氣胸，＜2cm定義為小氣胸。確定氣胸體積后，廣泛接受兩種治療方案：1、保守治療，包括多種不同的治療方式，從觀察氧飽和度，到通過穿刺針、豬尾管和其余胸腔引流管將胸腔內(nèi)的氣體排出?；颊咴诎l(fā)生原發(fā)自發(fā)性氣胸更傾向接受保守治療，通?；颊呱w征穩(wěn)定且無癥狀，不伴高血壓的少量氣胸（Light index<20%）傾向選擇保守治療。2、外科治療，包括肺大泡切除術(shù)及胸膜固定術(shù)，這些手術(shù)主要針對復(fù)發(fā)患者或持續(xù)漏氣且保守治療后肺復(fù)張失敗的患者。研究表明有50%以上的患者只接受保守治療是不足的，約54%的保守治療的患者在4年內(nèi)原發(fā)自發(fā)性氣胸復(fù)發(fā)需要進行手術(shù)治療。如果胸腔鏡手術(shù)可以更好地控制術(shù)后疼痛和縮短的住院時間，可采取手術(shù)作為首選治療。保守治療近年來也有進展，主要是門診病人的管理。如將小孔胸腔引流管連接到單向排氣裝置（海姆利希翼瓣引流管, 氣胸排放套件），當(dāng)在沒有漏氣且肺完全復(fù)張時，患者可出院，胸腔引流管可縫合或用敷料固定，以防止引流管扭轉(zhuǎn)打結(jié)。門診動態(tài)隨訪CXR評估恢復(fù)情況，導(dǎo)管的平均留置時間為3.4±2.5天。在兒科患者中，按照當(dāng)前現(xiàn)有指南的建議（ACCP, BTS），原發(fā)自發(fā)性氣胸的一線治療需選擇損傷較小的方式，無重復(fù)呼吸面罩或鼻管給予持續(xù)吸氧（2-4L/min）是首選的治療方法。如果氣胸的體積（Light index在20%-40%之間），則可以用：針吸法：用16號穿刺針在鎖中線的第二肋間穿刺，連接直徑為8-Fr的豬尾管，以便重復(fù)抽吸，用注射器手動抽吸空氣。復(fù)查CXR以檢查肺是否完全復(fù)張，如果抽吸量達到4000ml而未復(fù)張，則必須插入引流管。據(jù)報道，經(jīng)過穿刺抽吸59.3%的肺立即復(fù)張成功，但11%的患者1周后仍需要插入引流管，且第1年穿刺抽吸后的復(fù)發(fā)率達到26%。但兒科患者中，穿刺抽吸的效果不如成人患者。胸腔引流：穿刺點在鎖骨中線第二肋間或腋中線第4-5肋間，大孔徑引流管的尺寸在16-24Fr之間，小孔或豬尾管在8-12Fr之間。通常認(rèn)為小孔徑的導(dǎo)管在胸壁上產(chǎn)生的切口較小，可減少疼痛且傷口更為美觀。胸腔引流時，高達70%的患者可實現(xiàn)肺復(fù)張。總的來說，兩種方法的療效、復(fù)發(fā)率和氣胸的即刻緩解率相似。但在治療原發(fā)自發(fā)性氣胸的第一次發(fā)作時，引流可能優(yōu)于抽吸，但抽吸的住院時間較短。如果以上保守治療3天后仍有持續(xù)漏氣或復(fù)張不全則建議手術(shù)治療。手術(shù)：當(dāng)保守治療失敗，伴有持續(xù)漏氣、肺復(fù)張不完全或氣胸復(fù)發(fā)時，需要進行手術(shù)治療。電視輔助胸腔鏡手術(shù)(VATS)是首選的選擇，因為它的低發(fā)病率，具有更好的疼痛控制和較小的復(fù)發(fā)率，住院時間較短。手術(shù)治療的目的是切除肺組織上的肺大泡和纖維化區(qū)域，這是氣胸產(chǎn)生的原因，并可通過磨損或切除胸膜形成胸膜粘連，以避免胸膜腔內(nèi)再次空氣聚集和肺塌陷。縫合線最好位于健康的實質(zhì)或無大皰性肺氣腫的區(qū)域，37.1%的病例在術(shù)后隨訪中發(fā)現(xiàn)新的肺氣腫病灶，這是術(shù)后晚期再發(fā)原發(fā)性自發(fā)性氣胸的危險因素。在過去的幾十年里，已經(jīng)開發(fā)了許多不同的VATS手術(shù)：如從最初插入2或3個孔，到單孔胸腔鏡手術(shù)(SITS)，該項新技術(shù)最近在兒科領(lǐng)域中取得了進展，SITS定位在腋中線第七肋間，只有一個長為5-20mm的切口，所有的器械通過該孔進入胸腔。通常行肺大泡切除術(shù)，如果不能清楚地識別肺大泡，手術(shù)通常在最可疑的區(qū)域進行。一些作者認(rèn)為，應(yīng)該系統(tǒng)地切除肺下葉的頂端部分，因為該部位的肺大泡可能有VATS后復(fù)發(fā)的潛在風(fēng)險。兒童和青少年肺大泡的形成是胸膜無力以及結(jié)締組織彈性異常所致的動態(tài)過程，肺實質(zhì)切除后吻合釘周圍產(chǎn)生的張力會進造成一步損害。根據(jù)二次手術(shù)的術(shù)中所見，釘合線出處現(xiàn)新的肺大泡。故縫合線的覆蓋概念已被提出，以防止在功能較弱的肺組織上形成新的肺大泡。關(guān)于肺大泡切除術(shù)中覆蓋縫合線的可能性，使用聚乙醇酸和再生纖維素網(wǎng)片等2種不同材料覆蓋的氣胸復(fù)發(fā)率沒有明顯差異。肺大泡切除術(shù)后，必須行胸膜固定術(shù)，使肺附著在胸壁，防止氣胸復(fù)發(fā)時肺塌陷。第一種胸膜固定術(shù)是手術(shù)胸膜固定術(shù)，包括胸膜切除術(shù)，胸膜磨損，胸膜帳篷等，由于切除和磨損所致出血和肋間神經(jīng)損傷等風(fēng)險較大，不推薦年輕患者采用。第二種是目前最常用的化學(xué)胸膜固定術(shù)，使用各種具有刺激性和硬化性質(zhì)的藥物，最常見的是滑石粉、聚維酮碘、硝酸銀和米諾環(huán)素等等?；啬す潭ㄐg(shù)據(jù)報道有極好的效果，但并不是年輕患者首選。米諾環(huán)素因其成本低和溶解性好已在臨床實踐中被引入，其可通過小孔管注入，便于門診管理，但米諾環(huán)素使用時會產(chǎn)生更劇烈的胸痛。也有將自體血斑塊作為一種安全手段形成胸膜粘連，也解決兒童和青少年的持續(xù)氣漏。胸膜磨損和化學(xué)胸膜固定術(shù)在兒童或所有人群肺大泡切除術(shù)中的預(yù)后相似。預(yù)后根據(jù)關(guān)于原發(fā)自發(fā)性氣胸復(fù)發(fā)的調(diào)查數(shù)據(jù)，如果沒有行手術(shù)治療，在第一次原發(fā)自發(fā)性氣胸后復(fù)發(fā)率為16%到52%，第二次氣胸后上升到60%，第三次氣胸后上升到80%。初次發(fā)作后2年內(nèi)觀察到復(fù)發(fā)率大于60%，對側(cè)肺氣胸發(fā)生率約為6%-18%。研究報道在保守治療后，兒童和青少年的復(fù)發(fā)率似乎比成人患者更高（50% vs 30%）。肺大泡的存在是主要的復(fù)發(fā)獨立危險因素，在兒童患者中，在HRCT掃描中發(fā)現(xiàn)肺大泡的概率在30.8%-100%，而保守治療后的復(fù)發(fā)概率（50%-100%）與這些肺大泡相關(guān)。標(biāo)準(zhǔn)CT掃描發(fā)現(xiàn)存在肺大泡時，復(fù)發(fā)率為48%，而當(dāng)沒有肺大泡時，復(fù)發(fā)率為20%。也有人發(fā)現(xiàn)即使CT正常的患者復(fù)發(fā)率也很高，并且與CT提示肺大泡患者的復(fù)發(fā)率相當(dāng)。另外有研究表面接受VATS治療的患者的復(fù)發(fā)率為13%，而僅接受胸腔引流治療的患者平均復(fù)發(fā)率為42%。當(dāng)需要手術(shù)時，選擇采用VATS肺大泡切除術(shù)和胸膜固定術(shù)治療術(shù)后復(fù)發(fā)率低，與保守治療相比，手術(shù)具有較低的復(fù)發(fā)風(fēng)險和相近的住院時間。在VATS后最大住院時間為2到11天之間，平均時間為4天，與僅用胸腔引流管治療的患者相似。一些作者建議即使沒有明顯肺大泡則進行肺尖楔形切除，據(jù)報道，肺尖切除術(shù)使復(fù)發(fā)率從27%降低到3%，以防止術(shù)后長期漏氣。未發(fā)現(xiàn)的肺大泡可能是術(shù)后長期漏氣和氣胸復(fù)發(fā)的危險因素，也有建議同時切除下葉的上部，該部位在12.5%的VATS中可以發(fā)現(xiàn)肺大泡。VATS手術(shù)后復(fù)發(fā)的原因是，看不到肺大泡時找到不到氣漏位點，或胸膜固定不完全，特別是在trocar插入部位。當(dāng)需要重復(fù)手術(shù)時，第一次手術(shù)時的胸膜固定術(shù)使再次VATS手術(shù)更加困難，需要考慮開胸手術(shù)。開胸術(shù)的概率為39%，僅取決于前次胸膜固定術(shù)后的粘連程度，而兩種干預(yù)之間的延遲并不影響重復(fù)VATS的可行性。接受了肺大泡切除術(shù)和滑石粉胸膜固定術(shù)，12個月后的肺功能短期結(jié)果和手術(shù)5年后的長期結(jié)果顯示，F(xiàn)EV1均大于80%且患者的DLCO未改變。另外不同的胸膜固定術(shù)并不影響復(fù)發(fā)率。討論關(guān)于兒童人群中原發(fā)自發(fā)性氣胸的最佳策略，尚未有明確的共識。原發(fā)自發(fā)性氣胸傳統(tǒng)意義上是為特發(fā)性的，因為它出現(xiàn)在沒有潛在的病理，發(fā)生于明顯健康的肺。25歲以下患者的原發(fā)自發(fā)性氣胸發(fā)病率與結(jié)締組織疾病有直接聯(lián)系。這些疾病可以是遺傳（馬凡氏綜合征或BHD綜合征）也可以是獲得性的（厭食癥，低BMI，吸煙所致），但它們都不是原發(fā)自發(fā)性氣胸復(fù)發(fā)危險分層中的誘發(fā)因素。治療方式的選擇多年來也沒有發(fā)生實質(zhì)性的變化。事實上，所有患者的手術(shù)適應(yīng)癥仍有以下幾點：1、第二次同側(cè)氣胸；2、第一次對側(cè)氣胸；3、雙側(cè)氣胸；4、持續(xù)漏氣（3-10天）；5、自發(fā)性血胸；6、有氣壓創(chuàng)傷風(fēng)險的職業(yè)（或預(yù)期職業(yè)）。原發(fā)自發(fā)性氣胸復(fù)發(fā)風(fēng)險較高的人群（如影像學(xué)提示明顯的肺大泡）可進行外科手術(shù)。自1990年，VATS已經(jīng)成為外科手術(shù)的選擇，在術(shù)后并發(fā)癥、術(shù)后疼痛控制、住院時間和復(fù)發(fā)率也有更好的結(jié)果，在兒科患者中也適用，VATS與開胸手術(shù)相比效益比較高。近幾年SITS也在逐步發(fā)展，這項技術(shù)有望改善術(shù)后疼痛控制和總體預(yù)后，但尚未有前瞻性研究來比較VATS和SITS。當(dāng)復(fù)發(fā)風(fēng)險與可識別的肺疾病無關(guān)時，國際指南仍然建議采用保守的方法作為兒童和青少年的一線治療，但在目前的方案中可以靈活選擇，建議采用三種非手術(shù)方案：1、穿刺抽吸；2、小孔豬尾導(dǎo)管；3、大孔徑引流管。這些和成人的治療策略相同，但是在兒童中需要考慮耐受性問題，因為情況可能變化很大，所以引流管的放置可能需要鎮(zhèn)靜，甚至需要全身麻醉。穿刺抽吸的有效性對許多作者來說是有爭議的，所以放置豬尾管通常是首選。一般來說，這些保守治療需要住院觀察，其持續(xù)時間取決于醫(yī)生的習(xí)慣。最近，海姆利希翼瓣引流管連接小孔引流管的門診管理方案可作為一種選擇。由于原發(fā)自發(fā)性氣胸復(fù)發(fā)的風(fēng)險較高，住院管理將針對可早期采取微創(chuàng)手術(shù)治療的患者。對于沒有誘發(fā)因素的患者，也建議兒童和青少年采用連接單向瓣膜的小孔徑導(dǎo)管的門診治療。總之，兒科患者的PSP需要肺科學(xué)家、兒科醫(yī)生、兒外科和胸外科醫(yī)生的共同參與。參考文獻1、Simone 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李明洲主任醫(yī)師 北京醫(yī)院 心內(nèi)科 心電圖上肢導(dǎo)低電壓是咋回事？嚴(yán)重嗎？ 隨著我國國力的增強，人民群眾的富裕，有病看病，沒病體檢的意識逐漸增強。所以，許多人在做心電圖的時候發(fā)現(xiàn)一些異常。比如說報告上提示肢體導(dǎo)聯(lián)低電壓，這是怎么回事兒？嚴(yán)重不嚴(yán)重，影響不影響我們的生命？ 首先我們看一下什么是肢體導(dǎo)聯(lián)低電壓。一般來講，3個標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)聯(lián)和三個加壓肢體導(dǎo)聯(lián)每個導(dǎo)聯(lián)的QRS波都低于0.5毫伏就稱為低電壓。也就是說，前面的6個導(dǎo)聯(lián)123、aVR、aVL、aVF總共這6個肢體導(dǎo)聯(lián)，它們的QRS波從上面的頂峰點到下面的最低點，這個6個導(dǎo)朕的數(shù)字都低于0.5個毫伏。在正常電壓的情況下，一般來講，是低于五個小格，那這種時候就叫做肢體導(dǎo)聯(lián)低電壓。 那么，出現(xiàn)肢體導(dǎo)聯(lián)低電壓到底意味著什么？嚴(yán)重不嚴(yán)重？那我們下面就進行深入的分解。 一般來講出現(xiàn)肢體導(dǎo)聯(lián)低電壓，有兩大類原因： 1.類原因是心肌的電動力降低。比如說發(fā)生了心室肌廣泛性的纖維化，廣泛性的退行性病變或壞死的時候，大量的心肌細(xì)胞死亡或者失去功能，殘存的能夠進行電除極活動的心肌細(xì)胞數(shù)量大大減少，所以產(chǎn)生綜合的電動力嚴(yán)重降低，顯著降低，從而導(dǎo)致QRS波群的電壓降低，產(chǎn)生低電壓，這是不難理解的。 2.類情況，是傳導(dǎo)方面的因素。有些時候，心室肌產(chǎn)生的電動力并沒有降低，并沒有減少，但是在傳導(dǎo)到體表的過程當(dāng)中，發(fā)生了短路，或者損耗，或者是阻力的增加，導(dǎo)致傳導(dǎo)到體表的電流減少，QRS波群電壓降低。 那么QRS波群低電壓到底意味著得了哪些疾??？我們在臨床上常見的引起肢體導(dǎo)聯(lián)低電壓的疾病，有三大類: 1.是心肌病變。往往是嚴(yán)重的心肌病，或者是廣泛性的心肌梗死，這是1.大類。 2.大類是心包積液，胸腔積液，或者是全身的水腫。電活動出現(xiàn)了短路。 3.大類是肺氣腫，氣胸，或者是過度的肥胖等等，也就是說，心臟的電活動傳導(dǎo)到體表的路上出現(xiàn)了電阻的增加，傳過來的效率降低了，所以出現(xiàn)了肢體導(dǎo)聯(lián)低電壓。 所以我們在臨床診斷治療過程當(dāng)中，對于一些嚴(yán)重的心肌病患者，廣泛的心肌梗死患者，或者廣泛的缺血性心肌病患者出現(xiàn)了心電圖上的肢體導(dǎo)聯(lián)低電壓，很容易理解。如果患者有心包積液，胸腔積液，或者是顯著的全身水腫，特別是胸部也有水腫的情況，QRS波群出現(xiàn)肢體導(dǎo)聯(lián)低電壓的，也是非常容易理解的。 但是如果一個患者并沒有明顯的心臟疾病，只是在普通體檢的時候出現(xiàn)了低電壓，而沒有心肺方面疾病，其他的檢查也沒有出現(xiàn)任何異常，這種情況下往往是由于肥胖或者是其他原因造成的心電至體表電活動的傳導(dǎo)障礙造成的。所以如果患者沒有明顯的肥胖，或者是明顯的肺部疾病這種情況下，還是要做一些深入的心臟檢查，包括超聲心動圖，心肌酶學(xué)的檢查，少數(shù)患者還要在冠心病方面做一些進一步的檢查。2019年07月19日8518
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閆天生主任醫(yī)師 北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院 胸外科-中西醫(yī)結(jié)合肺結(jié)節(jié)暨胸部疾病診療中心 所謂難治性氣胸，目前診斷標(biāo)準(zhǔn)還沒有統(tǒng)一，我們初定為： ①氣胸病程長，肺復(fù)張時間大于2-4周以上者； ②氣胸反復(fù)多次發(fā)作＞3次；③全身情況差，肺氣腫，肺大皰明顯，肺功能差，按一般氣胸治療效果不理想者； ④肺結(jié)核，肺部感染不易控制者，胸膜粘連、影響氣胸愈合者。 ⑤胸腔鏡手術(shù)后復(fù)發(fā)，始終漏氣，時間大于2周，膨脹不全； ⑥多種原因造成的嚴(yán)重異位粘連，伴有多發(fā)性包裹粘連、胸腔感染等。 難治性氣胸一直是氣胸治療中的棘手問題，許多患者因基礎(chǔ)疾病、心肺功能差、經(jīng)濟因素等多種原 因不能接受胸外科手術(shù)，長期保留胸腔引流管不但給患者帶來諸多痛苦與不便，且極易繼發(fā)感染而加重病情。 或者因為雖然經(jīng)過胸腔鏡微創(chuàng)手術(shù)，但手術(shù)者的經(jīng)驗不夠，遺留下難以處理的問題，如術(shù)中胸膜粘連未予以完全、徹底的分離，術(shù)后的肺不張未能及時處理，肺表面仍有持續(xù)存在的漏氣等等。 我科每年要接受20余例，來自全國各地，經(jīng)過胸腔鏡手術(shù)后，氣胸不能康復(fù)，或復(fù)發(fā)的患者。經(jīng)過再次胸腔鏡手術(shù)后，均痊愈出院，氣胸獲得徹底的根治。2010年08月14日9337
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