失眠治療醫(yī)案醫(yī)案一：患者王某，男，26歲，2022年3月10日初診。主訴：入睡困難，伴心煩、自汗1個(gè)月?，F(xiàn)病史：1個(gè)月來(lái)，患者每夜均不能安然入睡，每晚睡眠時(shí)間不足3--4小時(shí)左右，伴有心煩、自汗、大便干結(jié)等癥，曾服用過(guò)各種鎮(zhèn)靜安眠中西成藥，及人參、鹿茸等補(bǔ)品，病情益篤；近3日，患者病情加重。現(xiàn)在癥：神疲乏力，口唇干燥，心煩易怒，頭暈健忘，腰膝酸軟，汗出沾衣，大便干結(jié)，2～3日一行。舌淡紅，苔薄白，脈沉細(xì)。診斷：失眠（肝血不足，虛熱擾神型）。治法：清熱除煩，養(yǎng)心安神。處方：酸棗仁湯加味。藥物:酸棗仁30g，茯苓10g，知母10g，川芎6g，炙甘草6g，黃連6g，梔子10g，淡豆豉10g。5劑?水煎服，日1劑，分溫2服。針灸處方：主穴：太沖、行間，心俞，脾俞。輔穴：曲池、陽(yáng)陵泉、神門(mén)、厲兌、太溪。配穴：便秘加支溝，心煩加內(nèi)關(guān)，中沖刺血，耳鳴加翳風(fēng)、中渚。針刺用瀉法，加電針。每日一次，共5次。3月16日二診：患者經(jīng)以上治療，病情明顯好轉(zhuǎn)，囑繼服中藥5劑，繼續(xù)針灸治療5次，諸癥皆消。半年后隨訪，未訴復(fù)發(fā)。醫(yī)案二：劉某，女，55歲，2022年7月11日初診主訴：失眠2個(gè)月，加重一周?，F(xiàn)病史：2022年4月28日行甲旁腺瘤切除術(shù)后，一直感覺(jué)周身不適，全身酸痛，游走而痛無(wú)定處，伴烘熱汗出，難以入睡，心慌心悸，飲食一般，二便尚可。已絕經(jīng)6年。脈細(xì)數(shù)，舌邊偏紅，苔薄白。診斷：失眠：肝腎陰虛（絕經(jīng)期）治法：滋陰清熱，養(yǎng)心安神?處方：酸棗仁湯合丹梔逍遙散加減酸棗仁30g，茯苓10g，知母10g，川芎6g，炙甘草6g，黃連5g,梔子10g，淡豆豉10g,丹參15g,白芍15g,柴胡6g,當(dāng)歸10g,白術(shù)10g,合歡花10g。5劑。?水煎服，日1劑，分溫2服針灸處方：主穴：太溪、大陵、四神聰，心俞。輔穴：神門(mén)、內(nèi)關(guān)、志室、腎俞、三陰交。配穴：耳鳴加翳風(fēng)、聽(tīng)宮，頭暈加風(fēng)池,心煩加中沖刺血。針用平補(bǔ)平瀉法。加電針。每日一次。10次為一個(gè)療程?；颊咧委熞粋€(gè)療程后病情好轉(zhuǎn)，二、三診以酸棗仁湯合丹梔四逆繼續(xù)配合針灸治療而愈。隨訪半年無(wú)復(fù)發(fā)。體會(huì)：酸棗仁湯合丹梔四逆散配合針灸治療對(duì)更年期之失眠心悸有肯定的治療效果。肝屬木、心屬火，五行中木生火，是母子關(guān)系。又肝藏血，心主血主神明，治療中要考慮既有火不能泄，宜清，宜養(yǎng)血，寧心安神，需針?biāo)幉⒂枚招АＳ懻摚骸饵S帝內(nèi)經(jīng)》最早提出“不得臥”“目不暝”的病名，并提出了“胃不和則臥不安”的觀點(diǎn)?！督饏T要略·五臟風(fēng)寒積聚病脈證并治第十一》中進(jìn)一步闡述失眠的病機(jī)：“血?dú)馍僬邔儆谛?，心氣虛者，其人則畏，合目欲眠，夢(mèng)遠(yuǎn)行而精神離散，魂魄妄行?！庇纱丝芍?，心肝血虛是失眠的重要病機(jī)。此案患者，失眠既久，形神困頓，在內(nèi)則血虛不足以養(yǎng)神，在外則虛熱擾及泥丸，一派陰虧火生之象。治此宜養(yǎng)肝血以安內(nèi)，清虛熱以攘外。方選酸棗仁湯以清熱除煩，養(yǎng)心安神；梔子豉湯以清透郁熱，疏解氣機(jī)；再輔以一味黃連，“入心瀉火，鎮(zhèn)肝涼血”（《本草分經(jīng)》黃連條下語(yǔ)）。全方養(yǎng)血與清熱同施，為補(bǔ)散偶制之方《黃帝內(nèi)經(jīng)》云：“心者，五臟六腑之大主也，精神之所舍也?！笔卟∥恢饕谛?，并涉及五臟六腑，所以醫(yī)圣張仲景在調(diào)理失眠時(shí)就給我們指出了方向，從“心”入手，同時(shí)兼顧其他臟器。漢代名醫(yī)張仲景在《金匱要略》中記載用酸棗仁湯治療失眠：“虛煩虛勞不得眠，酸棗仁湯主之?！彼釛椚蕼絼┙M成：酸棗仁30、茯苓10g、知母10g、川芎10g、甘草5g。功效：養(yǎng)血安神，清熱除煩。主治：肝血不足，虛煩不眠證。失眠心悸，虛煩不安，頭目眩暈，夜間盜汗，咽干口燥，舌紅，脈弦細(xì)。方解：酸棗仁入心，可以滋養(yǎng)陰血，是通過(guò)養(yǎng)血來(lái)安神的主藥，茯苓入脾，兩者搭配共養(yǎng)心脾；知母可以清虛火；血虛易生虛熱，用知母清之。川芎是血中之氣藥，是行氣的，養(yǎng)血而不滯，行氣引經(jīng)之藥，甘草調(diào)和諸藥。?對(duì)應(yīng)穴位用心俞和脾俞。心俞和脾俞是心與脾的背俞穴，是心脾之氣輸注于人體背部的特殊穴位，采用摩法使穴區(qū)局部發(fā)熱，并熱力滲透，以收補(bǔ)益之功，當(dāng)然溫灸這兩個(gè)穴位也可以。輔以中沖刺血以清虛熱，中沖為心包經(jīng)的井穴，有清心除煩的作用。點(diǎn)揉合谷行氣并調(diào)和諸藥，點(diǎn)揉內(nèi)關(guān)以引經(jīng)并安神助眠。十二經(jīng)脈是人體氣血運(yùn)行的主要通道，存在于另外時(shí)空。氣血循著十二經(jīng)脈循環(huán)往復(fù)流動(dòng)，稱為“十二經(jīng)脈流注”，每個(gè)時(shí)辰（兩小時(shí)）運(yùn)行一條經(jīng)脈，流注的順序依次為：肺經(jīng)（3～5點(diǎn)）、大腸經(jīng)（5～7點(diǎn)）、胃經(jīng)（7～9點(diǎn)）、脾經(jīng)（9～11點(diǎn)）、心經(jīng)（11～13點(diǎn)）、小腸經(jīng)、（13～15點(diǎn)）、膀胱經(jīng)（15～17點(diǎn)）、腎經(jīng)（17～19點(diǎn)）、心包經(jīng)（19～21點(diǎn)）、三焦經(jīng)（21～23點(diǎn)）、膽經(jīng)（23～1點(diǎn)）、肝經(jīng)（1～3點(diǎn)）?！笆?jīng)脈流注”這種另外時(shí)空的氣血運(yùn)行，可以帶動(dòng)我們這層物質(zhì)空間的臟腑，產(chǎn)生各種生理活動(dòng)，臟腑指的是肝、心、脾、肺、腎等五臟，以及膽、胃、小腸、大腸、膀胱、三焦等六腑。人體任何一個(gè)臟腑功能失調(diào)都會(huì)引起失眠，中醫(yī)認(rèn)為，心主神明，失眠與心是有重要關(guān)連的，比如：心火過(guò)旺，擾亂心神，人會(huì)失眠；腎虛，腎水不濟(jì)心火，人也會(huì)失眠；氣血過(guò)旺和太虛，或者經(jīng)絡(luò)的失調(diào)，都可導(dǎo)致失眠。有些人，特別是老人凌晨1～3點(diǎn)醒來(lái)就無(wú)法入睡了，這是為什么？《血證論》中說(shuō)：「肝藏魂，人寤則魂游于目，寐則魂返于肝。若陽(yáng)浮于外，魂不入肝，則不寐」。中醫(yī)認(rèn)為這段時(shí)間經(jīng)絡(luò)循行到肝，老人肝陰不足，不能養(yǎng)魂，陽(yáng)無(wú)法入陰，導(dǎo)致早醒。中醫(yī)中藥治療失眠有肯定的效果，推薦大家試一試。

文獻(xiàn)分享28：多巴胺通路介導(dǎo)睡眠剝奪后的情緒狀態(tài)轉(zhuǎn)換【研究背景】睡眠對(duì)于生物的生存至關(guān)重要，充足的睡眠不僅有助于恢復(fù)體力，促進(jìn)生長(zhǎng)發(fā)育，還可以提高免疫力和改善記憶。睡眠不足或睡眠缺乏不僅干擾了以上過(guò)程，還與一些疾病和精神情緒異常有關(guān)。已有的研究發(fā)現(xiàn)多巴胺系統(tǒng)的變化與睡眠調(diào)節(jié)有關(guān)，體內(nèi)多巴胺神經(jīng)元的動(dòng)態(tài)活動(dòng)和多巴胺的釋放可以影響睡眠-覺(jué)醒狀態(tài)，同時(shí)作為“快樂(lè)因子”，多巴胺在情緒情感狀態(tài)轉(zhuǎn)換中也發(fā)揮了重要作用。睡眠剝奪后的動(dòng)物往往表現(xiàn)出一定程度的情感狀態(tài)轉(zhuǎn)換，但背后的環(huán)路機(jī)制尚不清楚，多巴胺是否在其中發(fā)揮了作用也有待明確。為了找到這一問(wèn)題的答案，Wu等研究人員利用混合自動(dòng)睡眠剝奪平臺(tái)建立了睡眠剝奪小鼠模型，并結(jié)合光/化學(xué)遺傳學(xué)和光纖記錄等方法解析了睡眠剝奪后小鼠躁動(dòng)、攻擊性高、社交增多等行為背后的多巴胺依賴性環(huán)路機(jī)制，相應(yīng)的研究結(jié)果于2024年發(fā)表在Neuron期刊上，題為《Dopaminepathwaysmediatingaffectivestatetransitionsaftersleeploss》?！緮M解決的關(guān)鍵科學(xué)問(wèn)題】睡眠剝奪后情感狀態(tài)轉(zhuǎn)換背后的DA依賴性環(huán)路機(jī)制是什么？【正文內(nèi)容】一、急性睡眠剝奪會(huì)引起行為狀態(tài)的轉(zhuǎn)變以往的睡眠剝奪相關(guān)研究中大多使用花盆法或旋轉(zhuǎn)桿法使動(dòng)物保持警惕，無(wú)法入睡。但花盆法會(huì)導(dǎo)致動(dòng)物在困倦時(shí)落入水中，沾濕毛發(fā)，而旋轉(zhuǎn)桿法會(huì)強(qiáng)迫動(dòng)物保持運(yùn)動(dòng)狀態(tài)躲避桿的擊打，這兩種方法都存在一定的弊端。研究者將花盆法和旋轉(zhuǎn)桿法結(jié)合，制作了混合式自動(dòng)睡眠剝奪箱，小鼠在放入箱體后為了躲避箱底的旋轉(zhuǎn)桿會(huì)攀爬并停留在高處的平臺(tái)上，老鼠可以在平臺(tái)上自由飲水和攝食，但平臺(tái)直徑只有3cm，小鼠必須保持一定水平的清醒狀態(tài)才可以安全停留在平臺(tái)上，不至于跌落。研究者利用這種混合式自動(dòng)睡眠剝奪箱建立了睡眠剝奪（Sleepdeprivation,SD）小鼠模型，腦電和心電監(jiān)護(hù)顯示SD小鼠的清醒時(shí)間明顯增多，睡眠時(shí)間明顯減少，確證了SD模型的成功建立（圖1A）。圖1.SD小鼠表現(xiàn)出多種行為變化為了明確SD小鼠的行為變化，研究者進(jìn)行了一系列行為測(cè)試。曠場(chǎng)實(shí)驗(yàn)顯示SD小鼠的運(yùn)動(dòng)速度和運(yùn)動(dòng)距離明顯增加，存在運(yùn)動(dòng)過(guò)多的狀態(tài)（圖1B-1D）；原住民-入侵者測(cè)試顯示SD小鼠對(duì)入侵者的社交和攻擊行為都明顯增加，且表現(xiàn)出攻擊行為的小鼠占比也高于睡眠正常的小鼠（圖1E-1H）；性行為測(cè)試中，SD小鼠與雌鼠的交配行為明顯增加，且表現(xiàn)出交配行為的小鼠占比也高于睡眠正常的小鼠（圖1I-1L）。這些行為測(cè)試的結(jié)果顯示SD小鼠出現(xiàn)了明顯的行為狀態(tài)變化。為了明確急性睡眠剝奪對(duì)抑郁狀態(tài)下情感狀態(tài)轉(zhuǎn)換的影響，研究者使用習(xí)得性無(wú)助行為（learnedhelplessness,LH）測(cè)試了SD小鼠對(duì)應(yīng)激誘導(dǎo)的厭惡學(xué)習(xí)和快感缺乏的反應(yīng)。在LH行為中，小鼠在經(jīng)歷了兩天共720次無(wú)法逃脫的電擊后形成了無(wú)助狀態(tài)，并在隨后的可逃脫的電擊中顯示出極高的逃脫失敗率（圖1M-1N）。研究者緊接著對(duì)學(xué)習(xí)了LH行為的小鼠進(jìn)行急性睡眠剝奪，并在睡眠剝奪后再次測(cè)試小鼠在電擊后的逃脫情況，結(jié)果顯示SD后小鼠的逃脫率明顯增加，并可維持超過(guò)24h（圖1N）。隨后的蔗糖偏好測(cè)試也顯示LH小鼠蔗糖偏好降低，但經(jīng)歷SD后其蔗糖偏好可以恢復(fù)至基線水平（圖1O），提示急性睡眠剝奪可以促進(jìn)小鼠抑郁狀態(tài)的恢復(fù)。二，?SD后的狀態(tài)轉(zhuǎn)換與VTA-DA神經(jīng)元活動(dòng)有關(guān)由于先前已有的研究發(fā)現(xiàn)中腦腹側(cè)被蓋區(qū)(Ventraltegmentalarea,VTA)多巴胺(Dopamine,DA)能神經(jīng)元的活動(dòng)與情感狀態(tài)變化有關(guān)，研究者也進(jìn)一步使用光纖記錄的方式記錄了SD小鼠VTADA神經(jīng)元的活動(dòng)變化，結(jié)果顯示SD小鼠DA能神經(jīng)元的鈣瞬變的峰值高于對(duì)照小鼠（圖2A-2C），提示DA能神經(jīng)元的活動(dòng)可能與SD小鼠的行為變化有關(guān)。為了進(jìn)一步明確DA神經(jīng)元的活動(dòng)與SD小鼠行為之間的對(duì)應(yīng)關(guān)系，研究者通過(guò)化學(xué)遺傳學(xué)方法特異性抑制了VTADA能神經(jīng)元（圖2D-2E），發(fā)現(xiàn)SD小鼠的多種行為變化恢復(fù)至睡眠剝奪前水平（圖2F-2I），包括曠場(chǎng)中的運(yùn)動(dòng)過(guò)度，攻擊行為增加，LH后的逃脫失敗及蔗糖偏好降低，但性行為增加沒(méi)有恢復(fù)（圖2H）。這些結(jié)果提示VTADA能神經(jīng)元參與了SD小鼠的情感狀態(tài)轉(zhuǎn)變，但性行為變化可能依賴于其他機(jī)制。圖2.VTA-DA神經(jīng)元活動(dòng)參與了SD小鼠的狀態(tài)轉(zhuǎn)換三，?睡眠剝奪會(huì)影響多巴胺的自發(fā)釋放通過(guò)化學(xué)遺傳學(xué)方法干預(yù)VTADA神經(jīng)元的活動(dòng)可以影響SD小鼠的多種不同行為，研究者由此推測(cè)SD小鼠的多種行為變化是否由多個(gè)不同的DA相關(guān)神經(jīng)環(huán)路介導(dǎo)。為了驗(yàn)證這一猜測(cè)，研究者在伏隔核（Nucleusaccumbens,NAc）,前額葉內(nèi)側(cè)皮質(zhì)(Medialprefrontalcortex,mPFC),下丘腦區(qū)域(hypothalamicarea,HA)以及背側(cè)紋狀體(dorsalstriatum,dStr)多個(gè)DA釋放腦區(qū)注射多巴胺神經(jīng)遞質(zhì)熒光探針，用于檢測(cè)DA的釋放變化（圖3A,D,G,J）。NAc,mPFC和HA的DA釋放含量在SD小鼠中增加，并可在VTA和下丘腦區(qū)域的DA神經(jīng)元被抑制后減少（圖3C,F,I,L），提示VTA向NAc和mPFC的DA能投射以及下丘腦區(qū)域的DA能投射與SD小鼠的行為相關(guān)。圖3.睡眠剝奪會(huì)影響多巴胺的自發(fā)釋放四，不同的DA投射環(huán)路介導(dǎo)SD相關(guān)的不同行為轉(zhuǎn)變基于SD小鼠不同的DA能相關(guān)環(huán)路均存在DA釋放變化這一結(jié)果，研究者希望進(jìn)一步解析不同的DA能環(huán)路與不同行為變化之間的對(duì)應(yīng)關(guān)系。通過(guò)化學(xué)遺傳學(xué)方式特異性抑制不同的DA相關(guān)環(huán)路（圖4A），研究者發(fā)現(xiàn)抑制VTA-NAc環(huán)路可以恢復(fù)急性睡眠剝奪導(dǎo)致的運(yùn)動(dòng)速度增加（圖4C），而抑制VTA-mPFC環(huán)路可以恢復(fù)急性睡眠剝奪后的攻擊行為增加（圖4D），也可以恢復(fù)急性睡眠剝奪后的抗抑郁效應(yīng)（圖4F），抑制下丘腦DA環(huán)路則可以恢復(fù)急性睡眠剝奪后的性行為增加（圖4E）。這些結(jié)果提示VTA和下丘腦的DA能神經(jīng)元通過(guò)與不同腦區(qū)之間的環(huán)路投射，介導(dǎo)了SD小鼠的不同行為。圖4.不同的DA投射環(huán)路介導(dǎo)SD相關(guān)不同行為轉(zhuǎn)變五，急性睡眠剝奪的抗抑郁作用需要Drd1依賴性的樹(shù)突棘可塑性已有的研究發(fā)現(xiàn)氯胺酮的抗抑郁效應(yīng)與mPFC的樹(shù)突棘可塑性有關(guān)，但SD小鼠表現(xiàn)出的抗抑郁效應(yīng)是否也通過(guò)相同的機(jī)制實(shí)現(xiàn)尚不清楚，研究者因此選擇性敲除了小鼠mPFCDrd1并利用Thy1-EGFP的稀疏標(biāo)記效應(yīng)比較了Drd1敲除前后急性睡眠剝奪對(duì)樹(shù)突棘可塑性的影響（圖5A），結(jié)果顯示急性睡眠剝奪會(huì)引起mPFC樹(shù)突棘密度增加，但敲除Drd1可以使得這種變化消失（圖5A,B），提示SD小鼠mPFC樹(shù)突棘密度增加是Drd1依賴性的。同時(shí)，體外雙光子谷氨酸解籠鎖實(shí)驗(yàn)也顯示敲除Drd1后，無(wú)法再誘導(dǎo)樹(shù)突棘新生（圖5D-5F）。研究者通過(guò)光遺傳學(xué)激活的Rac1（PhotoactivatableRac1,PaRac1）人為擦除急性睡眠剝奪后新生的樹(shù)突棘（圖5G-5I），發(fā)現(xiàn)可以恢復(fù)LH小鼠在急性睡眠剝奪后產(chǎn)生的抑郁狀態(tài)變化（圖5J,K），進(jìn)一步證實(shí)了SD小鼠所產(chǎn)生的抑郁狀態(tài)切換與mPFCDrd1依賴性的樹(shù)突棘可塑性有關(guān)。圖5.急性睡眠剝奪的抗抑郁作用需要Drd1依賴性的樹(shù)突棘可塑性【結(jié)論】研究者建立了SD小鼠模型，并通過(guò)光化學(xué)遺傳學(xué)技術(shù)揭示了不同的多巴胺能通路調(diào)節(jié)急性睡眠剝奪引起的不同行為變化。

1、右佐匹克?。?5%的劑量以代謝物的形式經(jīng)尿液排泄。2、佐匹克?。?0％由尿排出，16％由糞便排出。3、唑吡坦：經(jīng)肝臟代謝，主要經(jīng)尿液（大約60%）和糞便（大約40%）排泄。它對(duì)肝臟酶沒(méi)有誘導(dǎo)作用。4、咪達(dá)唑侖：經(jīng)肝臟CYP3A4和CYP3A5酶代謝；主要經(jīng)尿液排泄。5、阿普唑侖：主要經(jīng)肝臟代謝；主要經(jīng)腎臟排泄，排泄較快。6、艾司唑侖：主要經(jīng)肝臟代謝；主要經(jīng)腎臟排泄，排泄較慢。7、勞拉西泮：主要經(jīng)肝臟代謝；主要經(jīng)腎臟排泄。8、奧沙西泮：主要經(jīng)肝臟代謝；主要經(jīng)腎臟排泄。9、氯硝西泮：幾乎全部經(jīng)肝臟代謝；主要經(jīng)腎臟排泄。10、地西泮：主要經(jīng)肝臟代謝，腎臟排泄；有腸-肝循環(huán)，長(zhǎng)期易蓄積。11、丁螺環(huán)酮：大部分經(jīng)肝臟代謝；60%經(jīng)尿液排泄，40%經(jīng)糞便排泄?！墩钌睿盒睦磲t(yī)生教你擺脫焦慮的折磨》

26歲的年輕小伙，經(jīng)常抱怨工作很疲憊，但就是不累，半夜還睡不著覺(jué)，這是什么原因？睡覺(jué)是緩解疲勞、恢復(fù)體力最有效的方法，你明明身體很疲憊了，閉上眼睛就是睡不著，大腦很清醒，甚至很亢奮，這是常見(jiàn)的入睡困難，說(shuō)明身體自我調(diào)節(jié)能力發(fā)生紊亂。原因可能有兩個(gè)方面：一是過(guò)度疲勞，超過(guò)自身調(diào)節(jié)能力，二是焦慮緊張，壓力過(guò)大，情緒穩(wěn)定不下來(lái)，難以入睡。

?佐匹克隆和右佐匹克隆都是催眠藥，都用于改善入睡困難，減少夜間覺(jué)醒或早醒。不良反應(yīng)是口苦、乏力。其中佐匹克隆是7.5mg/片，由左旋佐匹克隆3.75mg和右旋佐匹克隆3.75mg組成，其中右旋佐匹克隆激動(dòng)苯二氮卓受體是左旋佐匹克隆的50倍，提示其催眠效應(yīng)是左旋佐匹克隆的50倍。左旋佐匹克隆的半數(shù)致死量是右旋佐匹克隆的1/5，提示其毒性是右旋佐匹克隆的5倍。如此，佐匹克隆的催眠效應(yīng)主要由右旋佐匹克隆完成，不良反應(yīng)主要由左旋佐匹克隆完成。而右佐匹克隆就是右旋佐匹克隆，等于是取走了佐匹克隆的療效，扔下了不良反應(yīng)，故右佐匹克隆為佐匹克隆的更新產(chǎn)品，是3mg/片。右佐匹克隆比佐匹克隆達(dá)峰時(shí)間短（1小時(shí)∶1.5～2小時(shí)），故起效快；雖然清除半衰期稍長(zhǎng)（6小時(shí)∶5小時(shí)），但從服藥到催眠作用結(jié)束的時(shí)間相當(dāng)【（1+6）小時(shí)∶（2+5）小時(shí)】，戒斷癥狀輕。

CBT-I并不是一種單一的治療方法，而是一系列有效方法的組合（圖1）。目前，CBT-I主要包含5個(gè)模塊，包括刺激控制、睡眠限制、認(rèn)知治療、放松訓(xùn)練、睡眠衛(wèi)生教育。其中，刺激控制和睡眠限制為CBT-I的核心方案；放松訓(xùn)練作為增效方案；認(rèn)知療法為預(yù)防復(fù)發(fā)和根治失眠的重要方案；睡眠衛(wèi)生教育作為一個(gè)衛(wèi)生習(xí)慣長(zhǎng)期保持。隨著研究的不斷深入，未來(lái)可能有更多的方法加入到CBT-I中，例如冥想、瑜伽、太極拳、光療、運(yùn)動(dòng)療法等等。圖1?CBT-I的框架（1）刺激控制正常情況下，床和睡眠之間存著一種條件反射關(guān)系，即上床會(huì)產(chǎn)生困意（即使還沒(méi)到睡覺(jué)時(shí)間）。當(dāng)夜晚睡眠不佳時(shí)，部分人會(huì)產(chǎn)生焦慮情緒，焦慮又會(huì)加重失眠，形成惡性循環(huán)。長(zhǎng)期在床上清醒和焦慮，會(huì)導(dǎo)致床和清醒、焦慮形成一種病理性的條件反射，稱為“條件性覺(jué)醒”，表現(xiàn)為在床以外的地方已經(jīng)很困了，但看到床或者一上床之后就會(huì)逐漸清醒甚至焦慮。刺激控制是從行為上打斷“失眠—焦慮—失眠”的惡性循環(huán)，一旦在床上保持太長(zhǎng)時(shí)間清醒或焦慮，就應(yīng)該離開(kāi)床，目的是重新建立床和睡眠的正確關(guān)系。刺激控制作為單一療法已被廣泛驗(yàn)證，有著可靠的臨床效果，具體方法如下：只在有困意的時(shí)候再上床；20分鐘無(wú)法入睡時(shí)，應(yīng)該起床離開(kāi)臥室，進(jìn)行一些放松活動(dòng)，等到再次有困意的時(shí)候，再返回臥室睡覺(jué)；；20分鐘內(nèi)仍然無(wú)法入睡時(shí)，重復(fù)上條策略，如果有必要，整晚都可重復(fù)該過(guò)程；無(wú)論前一天晚上的睡眠時(shí)間多少，第二天早晨都在同一時(shí)間起床；避免白天午睡或打盹。刺激控制雖然有著很好的效果，但有一個(gè)明顯的缺點(diǎn)，就是執(zhí)行困難，在夜深人靜的寒夜里反復(fù)穿衣起床需要強(qiáng)大的個(gè)人意志力，導(dǎo)致很多患者無(wú)法堅(jiān)持執(zhí)行造成挫敗感。此外，刺激控制早期實(shí)際睡眠可能減少很多，因此狂躁癥、癲癇、異態(tài)睡眠癥和伴有跌倒風(fēng)險(xiǎn)者需慎用。所以在臨床上，尤其是在CBT-I早期，更推薦使用下面介紹的睡眠限制作為主要方法。（2）睡眠限制慢性失眠的人往往有一種錯(cuò)誤的想法，認(rèn)為增加在床時(shí)間可以增加入睡機(jī)會(huì)和睡眠時(shí)間，以致于每天早早上床等待困意，醒來(lái)之后又遲遲不愿起床期望多睡一會(huì)，白天或中午也會(huì)躺在床上補(bǔ)覺(jué)。然而，過(guò)多的在床時(shí)間和補(bǔ)覺(jué)行為會(huì)進(jìn)一步降低睡眠需求，導(dǎo)致睡眠碎片化，表現(xiàn)為入睡困難，淺眠易醒，睡眠質(zhì)量和體驗(yàn)低下，我們認(rèn)為能夠改善失眠的方法反而變成了加重失眠的原因。睡眠限制主要通過(guò)限制在床時(shí)間，剝奪部分睡眠時(shí)間來(lái)增加睡眠需求（所以早期白天癥狀會(huì)加重），把碎片化睡眠壓縮成連續(xù)睡眠，實(shí)現(xiàn)加快入睡、減少覺(jué)醒、提升睡眠質(zhì)量和體驗(yàn)(圖2)。雖然在指南中睡眠限制的推薦等級(jí)弱于刺激控制，但由于其操作簡(jiǎn)單，更具有人性化，接受度和依從性都好于刺激控制，實(shí)際應(yīng)用中，治療師更傾向于采用睡眠限制作為主要方法，在睡眠限制效果不佳時(shí)再引入刺激控制。由于睡眠限制早期也會(huì)加重癥狀，對(duì)于狂躁癥、癲癇、異態(tài)睡眠癥和伴有跌倒風(fēng)險(xiǎn)的患者仍需謹(jǐn)慎使用。圖2睡眠限制的作用原理應(yīng)用睡眠限制時(shí)，需要記錄睡眠日記（圖3），根據(jù)睡眠日記計(jì)算一周的睡眠效率，睡眠效率=（實(shí)際睡眠時(shí)間/在床總時(shí)間）X100%，然后根據(jù)睡眠效率調(diào)整下周的在床時(shí)間，目標(biāo)睡眠效率為85%~90%，但在床時(shí)間最低不應(yīng)低于4.5小時(shí)，老年人不低于5小時(shí)，老年人的目標(biāo)睡眠效率可以降低為80~85%。具體方法如下：睡眠效率低于85%，減少15~20min在床時(shí)間；睡眠效率在85%~90%，在床時(shí)間不變；睡眠效率高于90%，增加15~20min在床時(shí)間；圖3簡(jiǎn)化版的睡眠日記（3）認(rèn)知治療失眠的人往往有很多錯(cuò)誤的想法和信念，包括對(duì)睡眠不合理的期待、對(duì)失眠后果的過(guò)度擔(dān)心、將生活的不順過(guò)度歸因于失眠等等，以下是一些常見(jiàn)的認(rèn)知錯(cuò)誤：睡眠是可以靠意識(shí)掌控的，我現(xiàn)在要睡覺(jué)就必須睡著；每天必須要睡夠8個(gè)小時(shí)，才能保持健康；必須要睡好，才能精神好，才能表現(xiàn)好，才能生活好；晚上睡不好，白天要補(bǔ)一下，要不然身體扛不??；睡不好人會(huì)瘋，會(huì)猝死的；所有的問(wèn)題都是睡不好造成的，睡好了就什么都好了；根據(jù)認(rèn)知行為療法的理論模型，這些錯(cuò)誤的想法和信念會(huì)觸發(fā)不良的情緒，進(jìn)一步導(dǎo)致不良行為和加重癥狀（圖4）。例如，當(dāng)患者夜晚難以入睡時(shí)，會(huì)想到第二天會(huì)有很多軀體癥狀，同時(shí)還要處理很多工作和人際關(guān)系，一旦處理不好就會(huì)影響到個(gè)人發(fā)展和家庭社會(huì)價(jià)值等等，這些想法會(huì)觸發(fā)焦慮情緒進(jìn)一步加重失眠，進(jìn)而形成惡性循環(huán)。認(rèn)知療法是通過(guò)一系列認(rèn)知重建技術(shù)，幫助患者重新建立對(duì)睡眠的正確認(rèn)識(shí)，讓患者保持合理的睡眠期待、降低對(duì)失眠的預(yù)期焦慮、客觀對(duì)待失眠對(duì)生活的影響，以積極的態(tài)度應(yīng)對(duì)失眠，從認(rèn)知方面打破“失眠—焦慮—失眠”的惡性循環(huán)。圖4認(rèn)知療法的貝克模型大部分人很難在短時(shí)間內(nèi)做出思想上的改變，因此認(rèn)知治療需要一定的時(shí)間，通常做法是在執(zhí)行睡眠限制的6~8周時(shí)間里，逐漸改變認(rèn)知。由于每個(gè)人所遇到的認(rèn)知問(wèn)題并不相同，需要具體問(wèn)題具體分析，加上個(gè)人的認(rèn)知能力和接受能力也不同，因此認(rèn)知治療往往需要治療師進(jìn)行個(gè)體化治療，不像行為治療那樣標(biāo)準(zhǔn)和統(tǒng)一。此外，認(rèn)知治療還是提高CBT-I治療成功率和預(yù)防復(fù)發(fā)的關(guān)鍵。很多自學(xué)CBT-I、使用APP自助CBT-I和門(mén)診執(zhí)行簡(jiǎn)化CBT-I的患者，沒(méi)有接受系統(tǒng)的認(rèn)知治療，往往以為睡眠限制就是CBT-I的全部，無(wú)法理解CBT-I是如何治療失眠，也無(wú)法理解為什么CBT-I對(duì)自己有效或者無(wú)效。在這種情況下，對(duì)于效果不佳的患者則很容易中斷治療；對(duì)于好轉(zhuǎn)的患者，在睡眠限制解除后，一旦遇到短期失眠，又會(huì)陷入“失眠—焦慮—失眠”的惡性循環(huán)從而復(fù)發(fā)。（4）放松訓(xùn)練放松訓(xùn)練是CBT-I二線療法，作為增效方案可以提高CBT-I的整體效果。放松訓(xùn)練是通過(guò)一系列的放松程序，以達(dá)到調(diào)節(jié)身心的作用，包括呼吸訓(xùn)練、漸進(jìn)性肌肉放松、意向放松、正念放松等。此外，冥想、瑜伽和太極等方法也被視為潛在的有效方法，正在被進(jìn)一步研究。放松訓(xùn)練的效果主要是減輕焦慮和降低大腦覺(jué)醒，間接改善睡眠，對(duì)睡眠并沒(méi)有直接作用。放松訓(xùn)練雖然可以改善大部分人的癥狀，但需要患者抱著開(kāi)放的心態(tài)每天花時(shí)間練習(xí)，起效也相對(duì)較慢。對(duì)于追求完美或急切想改善睡眠的患者，往往會(huì)把放松訓(xùn)練看得很重要，以至于在訓(xùn)練時(shí)用力過(guò)猛，要求自己每個(gè)動(dòng)作都要標(biāo)準(zhǔn)、時(shí)刻保持集中、不能分心等等，反而形成了一種壓力，從而很快就對(duì)放松訓(xùn)練喪失了動(dòng)力。對(duì)于此類患者，早期最好在治療師引導(dǎo)下來(lái)進(jìn)行訓(xùn)練。（5）睡眠衛(wèi)生教育睡眠衛(wèi)生教育主要提供一種良好的睡眠衛(wèi)生習(xí)慣，該方法適合所有人，但對(duì)于失眠患者單獨(dú)使用是無(wú)效的，就像飯前便后洗手可以減少胃腸道感染但本身不能治療感染一樣。保持好良好的睡眠衛(wèi)生習(xí)慣不僅可以降低失眠患者復(fù)發(fā)的可能，也可以減少正常人發(fā)生失眠的概率，其內(nèi)容包括下列幾條，具體內(nèi)容會(huì)在單獨(dú)文章內(nèi)介紹。只需睡到第2天恢復(fù)精力即可；規(guī)律鍛煉，規(guī)律進(jìn)餐，且不要空腹上床；確保臥室很舒適、夜間的溫度適宜，且不受光線和聲音的干擾；夜間避免過(guò)度飲用飲料，避免飲酒、吸煙，減少咖啡因的攝入；別把問(wèn)題帶上床，不要試圖入睡；把鬧鐘放到床下或轉(zhuǎn)移它，不要看到它；每天同一時(shí)間起床，一周7天都是如此；避免白天打盹。總結(jié)CBT-I作為認(rèn)知行為治療的一個(gè)重要分支目前還在快速地發(fā)展，不論是對(duì)醫(yī)生還是患者，都是易學(xué)難精，并不是聊聊天，改改睡眠習(xí)慣，看一下書(shū)或文章就能學(xué)會(huì)那么簡(jiǎn)單。失眠也不是一個(gè)簡(jiǎn)單的疾病，很多失眠的背后往往隱藏著心理問(wèn)題，也需要在CBT-I期間引導(dǎo)出來(lái)一并解決，才能保證良好的長(zhǎng)期效果。對(duì)于自學(xué)或者使用APP的患者，如果效果不佳或復(fù)發(fā)也不用著急，可以尋求治療師的幫助進(jìn)行“面對(duì)面”治療。作為CBT-I治療師或治療失眠的醫(yī)生，需要對(duì)心理學(xué)和CBT-I有足夠的理解，最好能親自實(shí)踐一段時(shí)間，針對(duì)不同的患者靈活采用單一成分治療或組合治療，而不是機(jī)械地執(zhí)行睡眠限制。