他汀類藥物是治療動脈粥樣硬化的基石，無論冠心病，腦梗塞，還是腎動脈粥樣硬化，只要存在粥樣斑塊、缺血性病機，都需要他汀降低血脂，特別是低密度脂蛋白水平，并且降低到一定程度，才能有效緩解、穩(wěn)定病情。阿托伐他汀和瑞舒伐他汀是最常用的降脂藥物，對于血糖偏高，糖尿病患者選擇哪一種更好呢？最近一項隨機、開放標簽、多中心試驗，調(diào)查了阿托伐汀vs瑞舒伐他治療冠狀動脈疾病新發(fā)糖尿病的情況。該研究共納入4400名冠狀動脈疾病成人作為研究對象，將參與者隨機分配至瑞舒伐他汀組和阿托伐他汀組。觀察全因死亡、心肌梗死、卒中、冠脈血運重建、新發(fā)糖尿病、因心衰入院、深靜脈血栓形成或肺血栓栓塞、血管內(nèi)血運重建治療外周動脈疾病、主動脈介入或手術(shù)、終末期腎病等。研究結(jié)果表明，瑞舒伐他汀和阿托伐他汀對全因死亡、心肌梗死、卒中、冠脈血運重建的有效性相當，瑞舒伐他汀降低低密度脂蛋白的作用強于阿托伐他汀，但是瑞舒伐他汀組中新發(fā)糖尿病人，需要降糖治療的患者多于阿托伐他汀組，提示瑞舒伐他汀對血糖的影響更大。結(jié)論：阿托伐汀和瑞舒伐他都是安全性較高的藥物，絕大多數(shù)患者不會出現(xiàn)不良反應(yīng)，只有少部分、特殊體質(zhì)、容易過敏的病人在服用此類藥物時會出現(xiàn)不同程度的不耐受，引發(fā)不良反應(yīng)，這些不良反應(yīng)多為肝功能異常，磷酸激酶升高，通常為輕度或短暫性的，可在停藥后恢復(fù)。他汀的不良反應(yīng)與大劑量用藥、聯(lián)合服藥、基礎(chǔ)疾病、敏感體質(zhì)等多個因素有關(guān)，根據(jù)患者的具體情況，個體化用藥，定期監(jiān)測轉(zhuǎn)氨酶及肌酸激酶等生化指標，就能及時發(fā)現(xiàn)，避免副作用的發(fā)生，及時止損。遵醫(yī)囑長期服用，安全性高。至于血糖升高，糖耐量異常，新發(fā)糖尿病，本身就是血脂、尿酸代謝紊亂相關(guān)的一部分內(nèi)容，不能一概歸罪于他汀類藥物，當然新的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，讓我們更加清楚藥物之間的差異，面對新發(fā)糖尿病，既要血脂達標，又要血糖達標，該研究為我們擇優(yōu)錄用合適的藥物，提供了新的線索，使患者獲益更多。

有的患者問什么是糖化血紅蛋白?一般控制在多少合適呢?首先糖化血紅蛋白(HbA1c)是評估長期血糖控制狀況的金標準，是血液中的葡萄糖與血液中白蛋白結(jié)合的產(chǎn)物。超過6.5就會被確診為糖尿病其次糖化血紅蛋白的檢測不用經(jīng)常做，大概3個月測一次，最少也得間隔2個半月。一般我們建議糖化血紅蛋白控制在7以內(nèi)，因為超過7出現(xiàn)糖尿病并發(fā)癥的幾率就會增加，如果是年輕人的話，建議糖化血紅蛋白控制在6.5以內(nèi)。

糖尿病前期要不要用藥？糖尿病前期臨床上將空腹血糖≥6.1mmol/L但低于7mmol/L稱為空腹血糖受損（IFG）；口服75克葡萄糖2小時后血糖≥7.8mmol/L但低于11.1mmol/L，稱為糖耐量減低（IGF）。IFG和IGF或IFG+IGF統(tǒng)稱為糖調(diào)節(jié)受損，可以理解為血糖已經(jīng)偏高了，只是還沒有達到臨床糖尿病的嚴重程度。如果不加干預(yù)，這部分人群未來發(fā)生糖尿病的風(fēng)險很高，故稱之為「糖尿病前期」，在某種意義上，糖尿病前期也屬于亞臨床內(nèi)分泌代謝疾病的范疇。臨床危害：糖尿病前期屬于正常糖代謝向糖尿病轉(zhuǎn)化的過渡階段，與糖尿病之間存在密切的聯(lián)系。糖尿病前期的出現(xiàn)標志著將來發(fā)生糖尿病風(fēng)險性增高。據(jù)研究，約50%的糖尿病前期個體在未來10年內(nèi)會發(fā)展為糖尿病。不僅如此，相關(guān)研究也顯示，高血糖的損害往往在糖尿病診斷之前就已經(jīng)發(fā)生，并與腫瘤、癡呆、抑郁等疾病風(fēng)險增高相關(guān)。治療建議：臨床研究已有充分證據(jù)證明，有效干預(yù)糖尿病前期可明顯減少其轉(zhuǎn)化為糖尿病的可能性并有效降低糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生，因此及時糖尿病前期患者進行有效管理對于減緩其向糖尿病的發(fā)展及預(yù)防糖尿病并發(fā)癥具有重要意義。《中國成人糖尿病前期干預(yù)專家共識（2023版）》主張?zhí)幱谔悄虿∏捌诘膫€體應(yīng)當通過適當?shù)母深A(yù)方法使其血糖逆轉(zhuǎn)為正常，至少是維持在糖尿病前期，從而預(yù)防或延緩其進展為糖尿病。建議采取生活方式干預(yù)和藥物干預(yù)措施：（1）生活方式干預(yù)其核心是有效使超重或肥胖者減輕體重，而減輕體重的關(guān)鍵是合理膳食和適度運動，合理膳食是指以谷類食物為主，輔以高膳食纖維、低鹽低糖低脂肪的多樣化膳食模式，共識推薦糖尿病前期人群合理膳食、控制熱量攝入（每日飲食總熱量至少減少400~500kCal），并進行每日>30min中至高強度的體育運動；（2）藥物干預(yù)臨床試驗顯示，二甲雙胍、a-糖苷酶抑制劑、噻唑烷二酮類、GLP-1受體激動劑（如利拉魯肽）、鈉-葡萄糖共轉(zhuǎn)運蛋白2抑制劑（如達格列凈）等均可以降低糖尿病前期人群發(fā)生糖尿病的風(fēng)險。其中，二甲雙胍和阿卡波糖在糖尿病前期人群中長期應(yīng)用的有效性和安全性證據(jù)較為充分，阿卡波糖是目前唯一在我國獲得IGT適應(yīng)證的藥物。因此高風(fēng)險者或具有健康需求、有經(jīng)濟和醫(yī)療條件者，可考慮在生活方式干預(yù)的同時啟動藥物干預(yù)。但應(yīng)該根據(jù)具體情況給予個體化區(qū)別對待。特別提醒：對于老年或超老年、老年癡呆、精神障礙、重要臟器功能嚴重受損、預(yù)期壽命＜10年、獨居老年人等情況的糖尿病前期個體，重點是健康教育、高血糖之外的其他心腦血管疾病危險因素的控制及定期的血糖監(jiān)測，一般不需要針對高血糖做特別的藥物干預(yù)。參考來源內(nèi)分泌時間

文章來源：中華糖尿病雜志,2023,15(12):1196-1212.作者：中國寒冷地區(qū)2型糖尿病管理協(xié)作組?摘要我國幅員遼闊，氣候差異大，寒冷地區(qū)（簡稱寒地）2型糖尿?。═2DM）存在獨特的流行病學(xué)特點。本共識參考國內(nèi)外相關(guān)指南與專家共識，深化多學(xué)科診療協(xié)作，分析和總結(jié)寒地T2DM患者的流行病學(xué)資料和研究進展。共識內(nèi)容涵蓋寒地T2DM的疾病特點、危險因素和血糖管理現(xiàn)狀、生活方式干預(yù)、治療方案的選擇等方面，并針對重要部分給出要點提示，旨在為建立和完善適合我國寒地的T2DM防治策略提供參考和借鑒，適用于從事糖尿病診療和慢病管理的內(nèi)分泌科、全科及基層醫(yī)院相關(guān)科室的臨床醫(yī)師。2型糖尿?。╰ype2diabetesmellitus，T2DM）是嚴重威脅中國居民健康的慢性代謝性疾病，它的發(fā)生和進展與社會環(huán)境因素、氣候、生活方式、經(jīng)濟發(fā)展水平等息息相關(guān)。我國寒冷地區(qū)（以下簡稱“寒地”）具有冬季氣溫低、溫差大、寒潮多、降雪頻、積雪厚、持續(xù)時間長等特點，且疊加不良的生活方式等危險因素，容易促進T2DM等慢性代謝性疾病的發(fā)生和發(fā)展。相比非寒地區(qū)域，寒地T2DM的流行病學(xué)、發(fā)病特征和危險因素等有何獨特的地域性特點尚不明確，目前相關(guān)流行病學(xué)數(shù)據(jù)和臨床經(jīng)驗尚且有限，且缺乏針對性的匯總分析。此外，T2DM常常合并高血壓、腎病等疾病，因此需要多學(xué)科協(xié)作診療管理，針對寒地T2DM患者如何制定更精準有效的綜合管理措施面臨挑戰(zhàn)。鑒于此，中國寒冷地區(qū)2型糖尿病管理協(xié)作組發(fā)起和牽頭制訂本共識，邀請內(nèi)分泌、營養(yǎng)、運動、醫(yī)學(xué)統(tǒng)計等多學(xué)科專家參與，并組建共識編寫組。編寫組成員結(jié)合專家經(jīng)驗，列出臨床亟須解決的問題進行文獻檢索匯總，檢索文獻主要為國內(nèi)外公開發(fā)表的期刊論文，在整個撰寫、修訂過程中實時更新文獻。通過匯總分析國內(nèi)外寒地的概念、寒地T2DM的流行病學(xué)現(xiàn)狀、發(fā)病機制和特點、危險因素、并發(fā)癥/合并癥的患病率、生活方式干預(yù)、治療策略等方面構(gòu)建共識框架，完成初稿。撰寫修訂工作歷時近1年，通過多次組織線上線下研討會，會后匯總專家意見進行修訂、審閱，反復(fù)凝練形成本共識。本共識旨在為建立和完善適合我國寒地的T2DM防治策略和干預(yù)措施提供可落地的參考和借鑒，適用于從事糖尿病診療和慢病管理的內(nèi)分泌科、全科及基層醫(yī)院相關(guān)科室的臨床醫(yī)師。此外，本共識針對每個重要部分給出要點提示，并在生活方式干預(yù)及藥物管理部分的要點提示中，標注了推薦類別及證據(jù)等級（表1）。寒冷地區(qū)概念及我國寒冷地區(qū)區(qū)域劃分一、寒冷地區(qū)概念隨著全球氣候的變化和相關(guān)領(lǐng)域的研究進展，寒冷地區(qū)定義和區(qū)域范圍也在不斷演變?！昂爻鞘小钡母拍顏碓从凇岸境鞘小?，是指因大雪和寒冷的冬季氣候條件而給居民生活帶來不利影響的城市［3?5］?。1982年冬季城市協(xié)會成立，旨在研究和解決冬季城市相關(guān)問題；1986年埃德蒙頓國際冬季城市論壇提出，“冬季城市”是指每年至少有1個月平均溫度為0℃或更低并位于緯度高于45°地區(qū)的城市；2021年芬蘭國際冬季城市論壇更新“冬季城市”的概念為每年積雪量至少20cm且每年至少有1個月平均溫度低于0℃的城市［3，5］?。在歐美國家，這類城市被稱為“冬季城市”，在我國則稱為“寒地城市”［3，6］。世界范圍內(nèi)寒地主要包括中國東北、華北、西北、西南的部分地區(qū)，俄羅斯遠東地區(qū)、北美大陸北部（加拿大、美國）、北歐（瑞典、芬蘭、丹麥、挪威）、日本等地［4，7］?，其中多數(shù)位于北半球高緯度地區(qū)。二、我國寒地區(qū)域劃分我國寒地是指每年至少1個月（通常為1月份）平均氣溫低于-8℃、降水多為降雪、日照及白晝時間較短的地理區(qū)域。中國是世界上最大的寒地發(fā)展中國家，寒地占國土面積的一半以上，生活在寒地的人口超過2億，都處于中國緯度和海拔相對較高的地區(qū)［7?9］?。本共識中所指的寒地主要包括黑龍江省、吉林省、遼寧省、內(nèi)蒙古自治區(qū)、新疆維吾爾自治區(qū)、寧夏回族自治區(qū)、青海省、甘肅省和西藏自治區(qū)［7?9］?。按照地理、氣候、經(jīng)濟發(fā)展的相似性，中國內(nèi)地31個?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）分為7個區(qū)域，而寒地主要分布在東北（黑龍江省、吉林省和遼寧?。⑷A北（內(nèi)蒙古自治區(qū)）、西北（新疆維吾爾自治區(qū)、寧夏回族自治區(qū)、青海省和甘肅省）和西南（西藏自治區(qū)）4個區(qū)域中［5］?。隨著氣候的變化，寒地的區(qū)域范圍也將隨之變化。我國寒地2型糖尿病流行病學(xué)特點一、患病率要點提示：我國寒地不同區(qū)域的T2DM患病率差異明顯，高緯度寒地的患病率較高，而較低緯度的寒地患病率低通過納入1980至2020年發(fā)表的16項全國代表性T2DM患病率調(diào)查，根據(jù)擬合曲線分析結(jié)果發(fā)現(xiàn)，我國T2DM患病率呈現(xiàn)持續(xù)增長態(tài)勢，2000年后以每5年平均2%的速度增長，2015至2019年間的總體患病率已達14.92%［10］?。根據(jù)中國疾病預(yù)防控制中心2013年慢性病及其危險因素監(jiān)測數(shù)據(jù)，9個寒地省份糖尿病患病率為11.53%，高于非寒地平均水平10.16%和全國平均水平10.37%。匯總2009至2021年發(fā)表的13項關(guān)于我國寒地歷年大型調(diào)查數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)，不同寒地區(qū)域的T2DM患病率差異明顯，患病率范圍為4.2%~19.9%［11?12］?。一項2015至2017年進行的關(guān)于75880例18歲及以上成人糖尿病患病率的全國性調(diào)查結(jié)果顯示，華北（內(nèi)蒙古自治區(qū)）最高，達19.9%；東北（遼寧省、吉林省和黑龍江省）次之，為12.7%~13.4%；均高于全國平均水平11.2%；西北（寧夏回族自治區(qū)、新疆維吾爾自治區(qū)、青海省及甘肅?。┗疾÷蕿?.0%~11.8%，其中新疆維吾爾自治區(qū)和青海省稍高于全國平均水平；西南（西藏自治區(qū)）患病率最低，為6.5%［12］?。相比于其他地區(qū)，西藏自治區(qū)的糖尿病患病率明顯更低，這種差異可能與飲食模式、經(jīng)濟發(fā)展和遺傳因素有關(guān)。同時，我們不能忽視寒冷地區(qū)海拔的高低與患病率亦相關(guān)［13?14］?。2018年對全國220個城市、430個健康篩查中心、1390088名健康體檢人群進行橫斷面調(diào)查，將健康篩查點按緯度分為高緯度（40°N以北）、中緯度（30°N~40°N）和低緯度（30°N以南），結(jié)果顯示高、中、低緯度地區(qū)的糖尿病患病率分別為11.7%、8.65%和7.4%［15］?。一些寒地的研究結(jié)果也與之相似，即高緯度寒地的T2DM患病率較高，如2017至2019年對遼寧省18796名≥40歲居民的橫斷面調(diào)查結(jié)果顯示，其糖尿病患病率達17.1%，高于2013年全國同年齡隊列的15.58%［16］?；2015至2020年對內(nèi)蒙古自治區(qū)141255名成人居民的調(diào)查結(jié)果顯示，其T2DM患病率為17.2%［17］?。低緯度寒地西藏自治區(qū)的T2DM患病率則較低，對2010至2021年間的37項研究進行薈萃分析發(fā)現(xiàn)，西藏自治區(qū)的匯總患病率為7.5%［18］?。小結(jié)?以全國平均T2DM患病率為參照，我國華北和東北寒地的T2DM患病率均明顯高于全國平均水平，西北寒地與全國平均水平相當，而西南寒地卻低于全國平均水平?？傮w而言，高緯度寒地T2DM患病率高于低緯度寒地。二、病理生理特點要點提示：（1）寒冷刺激下，T2DM患者提高核心體溫和收縮血管的能力受損，發(fā)病和死亡風(fēng)險升高（2）胰島素抵抗可能與陽光暴露、溫度有關(guān)（3）寒地飲食模式、維生素D缺乏會促進胰島素抵抗的發(fā)生或加重（4）胰島素抵抗與寒地人群代謝綜合征、腎功能輕度下降、腫瘤發(fā)生風(fēng)險升高、全因死亡風(fēng)險增加有關(guān)我國寒地因緯度高，只能經(jīng)受太陽斜射，白晝時間短，同時，北方寒地易受西北方向的冬季季風(fēng)和寒潮侵襲，受突發(fā)降雨、降雪影響，常出現(xiàn)氣溫驟降等極端情況。在寒冷刺激下，寒地T2DM具有獨特的病理生理特點。1.病理生理學(xué)機制：（1）寒冷暴露加上全身能量消耗的增加會激活棕色脂肪組織（brownadiposetissue，BAT）產(chǎn)熱，BAT的代謝活性主要由解偶聯(lián)蛋白?1介導(dǎo)，且會收縮周圍血管以減少熱損失。然而，與健康對照者相比，T2DM患者解偶聯(lián)蛋白?1活性下降，BAT代謝活性受損，提高核心體溫且收縮血管的低溫應(yīng)答能力受損，且冬季體育活動減少，易導(dǎo)致血糖控制不佳；（2）寒冷刺激引起排尿增多，血液濃縮后纖維蛋白原和凝血因子、血小板、膽固醇等指標升高；（3）腎素?血管緊張素系統(tǒng)和兒茶酚水平升高，促進血管收縮、心率升高，導(dǎo)致心血管事件風(fēng)險升高；（4）一氧化氮水平下降，引起內(nèi)皮功能障礙，促進動脈粥樣硬化的發(fā)生。最終，T2DM患者發(fā)病和死亡風(fēng)險升高［19?20］?。2.胰島素抵抗（insulinresistance，IR）程度重：IR在T2DM的發(fā)病過程中起重要作用，也是糖尿病治療的靶點之一。對黑龍江省3058例不同糖代謝人群的IR狀況調(diào)查結(jié)果顯示，從正常血糖到糖調(diào)節(jié)受損再到糖尿病的病程發(fā)展中，IR持續(xù)加重［21］?。一項納入10226例受試者的前瞻性隊列研究表明，光照可能會影響IR，多曬太陽會增加胰島素敏感性，降低甘油三酯水平，改善代謝特征［22］?。研究顯示，胰島素敏感性具有冬季低、夏季高的季節(jié)性變化特征，隨室外溫度升高而增加［23］?。已經(jīng)有大量研究表明，維生素D缺乏和IR密切相關(guān)，而寒地飲食模式和維生素D缺乏會促進IR的發(fā)生或加重。2016至2017年836名維吾爾族成年人飲食模式與T2DM發(fā)病風(fēng)險的相關(guān)性研究顯示，T2DM患者穩(wěn)態(tài)模型評估胰島素抵抗指數(shù)（homeostasismodelassessmentofinsulinresistance，HOMA?IR）為5.46，高于非糖尿病人群，且“精糧加肉”和“油鹽”的飲食模式與HOMA?IR相關(guān)［24］?。多項研究顯示，T2DM及高危人群中維生素D水平與IR指數(shù)呈負相關(guān)，且維生素D缺乏與代謝異?？赡芑橐蚬?5?28］?。2010至2012年哈爾濱市8824名成人居民（1804例為T2DM患者）的橫斷面研究結(jié)果顯示，糖尿病患者HOMA?IR水平為4.14，高于非糖尿病人群［29］??；?015至2017年中國居民營養(yǎng)與健康狀況監(jiān)測數(shù)據(jù)的全國31個省份130018名居民調(diào)查結(jié)果顯示，北方居民的代謝綜合征（主要特征包括腹部肥胖、IR、高血壓和血脂異常）患病率（35.9%）高于南方居民（27.4%）［30］?。2012至2013年遼寧省農(nóng)村地區(qū)11042例≥35歲受試者的橫斷面研究顯示，IR導(dǎo)致腎功能減退風(fēng)險增加，胰島素抵抗代謝指數(shù)每增加1個標準差，估算的腎小球濾過率（estimatedglomerularfiltrationrate，eGFR）輕度下降的風(fēng)險增加26.3%［31］?。大慶研究顯示，空腹血糖受損人群HOMA?IR水平為5.08，IR與全因死亡風(fēng)險增加顯著相關(guān)［32］?。薈萃分析結(jié)果顯示，T2DM患者罹患所有部位腫瘤的風(fēng)險增加10%，且糖尿病使患者的死亡風(fēng)險增加16%，其致癌機制被認為與IR有關(guān)［33］?。眾多臨床研究表明，IR與多種類型的腫瘤發(fā)生風(fēng)險增加有關(guān)，如肺癌、甲狀腺癌、子宮內(nèi)膜癌、乳腺癌、結(jié)腸癌、腎上腺偶發(fā)瘤、前列腺癌、肝癌和胰腺癌等［34?42］?。2017年芬蘭納入196例患者人群和395名亞隊列人群的男性病例對照研究顯示，相對于最低四分位數(shù)的男性，胰島素水平最高四分位數(shù)的男性患肺癌的風(fēng)險增至2.1倍，HOMA?IR最高四分位數(shù)的男性患肺癌的風(fēng)險增至1.8倍［34］?。2022年大連市納入61例甲狀腺癌患者和262例良性結(jié)節(jié)對照者的回顧性研究中，多因素logistic回歸分析結(jié)果顯示，HOMA?IR水平升高使甲狀腺癌發(fā)生風(fēng)險增至1.6倍［36］?。大慶研究指出，糖尿病前期和糖尿病患者的癌癥發(fā)生風(fēng)險增加，且癌癥發(fā)生風(fēng)險與糖代謝紊亂程度呈正相關(guān)，改善糖尿病前期人群的IR有利于降低癌癥風(fēng)險［43］?。小結(jié)?在寒地，T2DM患者提高核心體溫和收縮血管的能力受損，血糖控制不佳及膽固醇等代謝指標升高，易導(dǎo)致其糖尿病發(fā)病和死亡風(fēng)險升高。此外，IR會隨陽光暴露減少和氣溫降低而加重，可能增加腎功能減退風(fēng)險、腫瘤發(fā)生風(fēng)險和全因死亡風(fēng)險。三、危險因素要點提示：（1）年齡、家族史是寒地T2DM發(fā)病的重要影響因素（2）多數(shù)寒地男性糖尿病患病率顯著高于女性（3）糖尿病患病率隨教育程度提高有下降趨勢（4）我國寒地不同民族的糖尿病患病率差異較大，總體而言，漢族的患病率較高（一）年齡、家族史、性別、教育程度、民族多項寒地研究結(jié)果一致證實，年齡和家族史是糖尿病發(fā)生的重要危險因素。對2013年吉林省2600名>35歲居民的調(diào)查顯示，年齡、糖尿病家族史是東北寒地糖尿病的重要影響因素［44］?。對2013至2014年甘肅省14個地區(qū)34792名不同民族居民糖尿病患病率的調(diào)查結(jié)果顯示，糖尿病患病率隨年齡增長而升高，40歲以上糖尿病患者明顯增多［45］?。寧夏回族自治區(qū)和遼寧省的研究結(jié)果同樣顯示，糖尿病患病率隨年齡增長呈升高趨勢［11，46］?。2007至2008年對黑龍江省3058名居民的糖代謝異?；疾÷收{(diào)查結(jié)果顯示，男性的糖尿病患病率為11.07%，高于女性的7.07%［47］?。內(nèi)蒙古自治區(qū)、新疆維吾爾自治區(qū)和甘肅省多個寒地的研究結(jié)果同樣顯示，男性患病率高于女性［17，45，48］?。這可能與男性吸煙、飲酒更普遍，家庭和工作壓力等因素有關(guān)。2014年對遼寧省17857名成人居民的調(diào)查結(jié)果顯示，教育程度是糖尿病的保護因素，患病率隨著教育程度的提高有下降趨勢［49］?。對甘肅省調(diào)查的結(jié)果顯示，大學(xué)及以上文化程度居民糖尿病患病率為7.4%，大學(xué)以下文化程度居民患病率為11.7%［45］?。對我國2015至2017年75880例成人開展的糖尿病患病率調(diào)查結(jié)果顯示，漢族的總體糖尿病患病率最高（12.8%），其次為維吾爾族（11.5%）和壯族（11.4%），藏族（6.5%）和回族（6.3%）患病率較低［12］?。對甘肅省不同民族居民的調(diào)查結(jié)果顯示，回族患病率為11.3%，其次為漢族（10.7%），藏族最低（5.5%）［45］。小結(jié)?年齡、家族史、性別、教育程度、民族是T2DM發(fā)病的重要影響因素。糖尿病患病率隨年齡增長而升高，隨教育程度提高有下降趨勢。不同民族的糖尿病患病率與遺傳背景、飲食、生活習(xí)慣有關(guān)，同時也受當?shù)亟?jīng)濟水平、習(xí)俗影響，總體而言，漢族的患病率較高。（二）超重/肥胖要點提示：（1）寒地超重/肥胖比例高，在糖尿病人群中的疾病負擔更加沉重。在多個寒地，高體重指數(shù)（bodymassindex，BMI）造成糖尿病傷殘調(diào)整生命年（disability?adjustedlifeyear，DALY）的增幅明顯（2）妊娠期糖尿?。╣estationaldiabetesmellitus，GDM）患者的子代、兒童期超重/肥胖人群均屬于易感人群近年來，我國成人超重/肥胖率持續(xù)、快速增長?；谥袊圆〖拔ｋU因素監(jiān)測項目，利用2013至2014年與2018至2019年兩輪全國性調(diào)查采集到的343929例成人受試者數(shù)據(jù)分析發(fā)現(xiàn)，中國成人超重/肥胖率從2013年的46.6%上升至2018年的51%［50］?。根據(jù)2013年中國疾病預(yù)防控制中心的監(jiān)測數(shù)據(jù)，9個寒地省份超重率為35.91%，高于非寒地省份的31.72%和全國平均水平32.37%［7］?。寒地糖尿病人群的超重/肥胖比例更高，2017至2019年遼寧省18796名≥40歲居民的橫斷面研究顯示，3200例糖尿病患者中超重/肥胖比例高達69.6%［16］?；2015至2017年內(nèi)蒙古自治區(qū)的橫斷面研究顯示，13644例糖尿病患者中，超重或肥胖比例高達78.5%［51］?。超重/肥胖是糖尿病致殘和死亡的主要危險因素，寒地糖尿病人群中超重/肥胖帶來的疾病負擔更加沉重。應(yīng)用全球疾病負擔數(shù)據(jù)分析1990至2016年高BMI的中國糖尿病疾病負擔發(fā)現(xiàn)，與1990年相比，2016年中國所有省份高BMI造成的糖尿病DALY均呈大幅增長。內(nèi)蒙古自治區(qū)、新疆維吾爾自治區(qū)和青海省寒地的DALY增幅明顯，其中內(nèi)蒙古自治區(qū)為86.12%，新疆維吾爾自治區(qū)和青海省均超過70%［52］?。此外，多項全國性研究及寒地研究顯示，除BMI之外，腰圍、腰高比、內(nèi)臟脂肪指數(shù)、身體圓度指數(shù)等肥胖指標同樣可有效預(yù)測糖尿病，甚至與糖尿病的相關(guān)性更強［53?56］?。子宮內(nèi)高血糖環(huán)境與子代超重/肥胖、高血糖等代謝性疾病的發(fā)生風(fēng)險升高有關(guān)［57?58］?。兒童期超重/肥胖與成年期T2DM發(fā)病風(fēng)險增加有關(guān)：國外寒地研究及涵蓋中國甘肅省和黑龍江省等10個地區(qū)的大型研究數(shù)據(jù)一致證實，兒童期超重/肥胖的患兒成年期T2DM發(fā)生風(fēng)險明顯增加［59?60］?。目前國內(nèi)尚缺乏上述方面的大型寒地研究數(shù)據(jù)。小結(jié)?超重/肥胖是寒地T2DM的易患因素，寒地T2DM超重/肥胖率高于非寒地省份，所致疾病負擔更加沉重。子宮內(nèi)高血糖環(huán)境會導(dǎo)致子代代謝性疾病風(fēng)險升高，兒童期超重/肥胖與成年期的T2DM發(fā)生風(fēng)險增加相關(guān)，需關(guān)注這些易感人群的早期預(yù)防。（三）生活方式要點提示：（1）寒地居民飲食中攝鹽量過高且蔬菜、水果攝入不足，不同寒地對煎炸、燒烤、甜食或辛辣/麻辣食品的偏好存在差異，東北和華北寒地更喜煎炸、燒烤食品（2）寒地居民維生素D缺乏嚴重，尤其是T2DM患者；與夏秋季相比，春冬季的維生素D水平更低（3）不同寒地的吸煙和飲酒率存在明顯差異（4）寒地居民身體活動程度普遍低于非寒地省份1.飲食偏好：2020年涵蓋2.12億人口的國人飲食行為大數(shù)據(jù)分析顯示，煎炸、燒烤、甜食與糖尿病的患病率呈正相關(guān)，而辣口味食品與糖尿病患病率呈負相關(guān)。高緯度地區(qū)人群，尤其是東北、華北地區(qū)寒地居民，更喜歡油炸食品，東北地區(qū)寒地居民還喜歡燒烤食品；西南、西北地區(qū)寒地居民喜歡辣口味食物；與其他寒地相比，西南寒地居民更喜歡甜食［61］?。2016至2017年對836名維吾爾族成年人飲食模式與T2DM發(fā)病風(fēng)險的相關(guān)性研究顯示，“精糧加肉”和“油鹽”的飲食模式可能是中國維吾爾族居民T2DM發(fā)病率快速上升的重要原因［24］?。另外，根據(jù)2013年中國疾病預(yù)防控制中心的監(jiān)測數(shù)據(jù)，9個寒地省份食鹽攝入過多率為73.9%，高于非寒地省份的68.25%和全國平均水平的69.2%；而蔬菜水果攝入不足率為50.4%，高于非寒地省份的46.45%和全國平均水平的47.1%［7］?。2.維生素D：2021年對105項研究共234519例受試者的薈萃分析顯示，中國人群維生素D缺乏較普遍，總體平均25羥基維生素D水平為17.8ng/ml，維生素D缺乏和不足比例高達20.7%和63.2%［62］?。由于多數(shù)寒地冬季漫長、日照少，居民戶外時間減少，維生素D水平普遍更缺乏，且與季節(jié)相關(guān)。對2016至2018年黑龍江省5897名居民的調(diào)查顯示，其總體平均25羥基維生素D水平為17.4ng/ml，維生素D嚴重缺乏、缺乏和不足的比例分別高達24.4%、43.6%和22.0%，且春冬季節(jié)較夏秋季節(jié)維生素D水平更低［63］?。對2014至2015年甘肅省11157名健康受試者的調(diào)查顯示，其總體平均25羥基維生素D水平為13.8ng/ml，維生素D嚴重缺乏、缺乏和不足的比例分別高達17.3%、64.6%和11.8%［64］?。對2018至2020年甘肅省定西地區(qū)308例T2DM患者的研究顯示，總體平均25羥基維生素D水平為15.0ng/ml，維生素D缺乏和不足比例分別高達83.1%和15.6%［65］?。3.吸煙、飲酒：根據(jù)2013年中國疾病預(yù)防控制中心慢性病及其危險因素的監(jiān)測數(shù)據(jù)，9個寒地省份的目前吸煙率為27.75%，基本與非寒地省份的27.23%和全國平均水平的27.31%持平；青海省、甘肅省、內(nèi)蒙古自治區(qū)、寧夏回族自治區(qū)、黑龍江省、遼寧省的吸煙率高于全國平均水平，吸煙率最高的是青海省，達31.73%［7］?。西藏自治區(qū)、遼寧省、青海省、吉林省近12個月的飲酒率均高于非寒地省份的37.44%和全國平均水平的37.11%，最高為西藏自治區(qū)（55.89%），其次為遼寧?。?4.21%），青海省和吉林省分別為38.53%和38.37%，而其他寒地飲酒率均低于全國平均水平［7］?。4.身體活動：寒地居民體育鍛煉率低于非寒地。2013年9個寒地省份居民鍛煉率為17.91%，低于非寒地省份的20.35%和全國鍛煉率平均水平的19.97%；西藏自治區(qū)、新疆維吾爾自治區(qū)、甘肅省、黑龍江省、內(nèi)蒙古自治區(qū)低于全國平均水平，其中西藏自治區(qū)最低（僅11.51%），其次是新疆維吾爾自治區(qū)（12.95%）［7］?。小結(jié)?寒地居民飲食結(jié)構(gòu)傾向高鈉和低膳食纖維，維生素D缺乏，環(huán)境寒冷導(dǎo)致戶外運動減少，近一半的寒地居民過量、過頻飲酒，高于非寒地。（四）空氣質(zhì)量要點提示：（1）我國多數(shù)寒地空氣質(zhì)量下降造成其DALY和死亡率高于全國平均水平（2）空氣質(zhì)量下降是增加糖尿病發(fā)生風(fēng)險及其疾病負擔的重要影響因素空氣質(zhì)量下降是我國重要的公共衛(wèi)生問題，北方地區(qū)風(fēng)沙活動頻繁、冬季取暖（固體燃料燃燒）等因素導(dǎo)致霧霾頻發(fā)，會帶來更重的心血管、呼吸系統(tǒng)、癌癥等疾病負擔［66?68］?。2014至2020年中國主要城市空氣質(zhì)量指數(shù)（airqualityindex，AQI）監(jiān)測數(shù)據(jù)顯示，我國AQI季節(jié)變化非常顯著，冬季污染更重。AQI年平均值的熱點分析顯示，新疆維吾爾自治區(qū)為熱點地區(qū)，表明該地區(qū)空氣污染重，主要由氣候干燥、降水稀少、風(fēng)沙活動頻繁所致［68］?。2017年全球疾病負擔數(shù)據(jù)分析顯示，中國所有DALY中有6.9%歸因于空氣污染，有124萬人死于大氣污染。環(huán)境顆粒物污染造成的DALY和死亡率中，新疆維吾爾自治區(qū)較高，其次為遼寧省、黑龍江省、青海省，均高于全國平均水平；家庭空氣污染造成的DALY和死亡率中，西藏自治區(qū)較高，甘肅省、青海省、新疆維吾爾自治區(qū)、內(nèi)蒙古自治區(qū)、寧夏回族自治區(qū)、黑龍江省次之，均高于全國平均水平［67］?。糖尿病的發(fā)生與環(huán)境因素有關(guān)，空氣污染是重要的環(huán)境影響因素?？諝馕廴緯T發(fā)全身炎癥、氧化應(yīng)激、IR的發(fā)生，從而促進糖尿病的發(fā)生發(fā)展［69］?。一項2022年的薈萃分析顯示，空氣污染顯著增加糖尿病患病率達12%［70］?。對1998至2009年中國北方4個城市T2DM患者的回顧性隊列研究顯示，空氣污染顯著增加T2DM的發(fā)生率和死亡率［71］?。多項研究證實，空氣污染對呼吸系統(tǒng)或心血管健康產(chǎn)生不良影響，增加T2DM患者的住院率［72?73］?。小結(jié)?寒地空氣質(zhì)量下降與北方地區(qū)風(fēng)沙活動頻繁、冬季取暖等多個因素有關(guān)。多數(shù)寒地空氣污染造成的DALY和死亡率高于全國平均水平?？諝馕廴臼荰2DM的環(huán)境危險因素，顯著增加T2DM的患病率及相關(guān)疾病負擔。四、合并癥/并發(fā)癥要點提示：（1）寒冷刺激和季節(jié)交替易促發(fā)心血管事件，導(dǎo)致寒地人群心血管疾病的發(fā)病率升高（2）高緯度地區(qū)人群對冷的適應(yīng)能力比中低緯度地區(qū)強，但對熱的適應(yīng)能力較弱（3）東北寒地T2DM合并動脈粥樣硬化性心血管疾病及其高危因素的比例高于全國平均水平，高血壓比例最高，其次是高血脂和冠心病或急性腦血管??；相反，西北寒地則較低（4）北方T2DM患者的糖尿病視網(wǎng)膜病變、糖尿病腎臟病、神經(jīng)病變、糖尿病足患病率高于南方，寒地T2DM患者的糖尿病視網(wǎng)膜病變患病率高于全國平均水平1.動脈粥樣硬化性心血管疾病及其高危因素：2013至2017年國家醫(yī)院質(zhì)量監(jiān)測系統(tǒng)數(shù)據(jù)庫的6094038例T2DM住院患者調(diào)查資料顯示，這些患者的大血管并發(fā)癥比例從2013年的14.5%上升到2017年的18.4%［74］?。寒冷刺激是心血管疾病的重要危險因素。2013年發(fā)表的一項薈萃分析探討了中國城市氣溫與人群死亡暴露反應(yīng)的關(guān)系，結(jié)果顯示，氣溫每下降1℃，人群因心血管疾病死亡的人數(shù)上升4%；緯度對氣溫和人群死亡的風(fēng)險關(guān)系具有修飾作用，高緯度地區(qū)人群對寒冷的適應(yīng)能力比中低緯度地區(qū)更強，而對熱的適應(yīng)能力較弱，緯度每增高5°，高溫時人群死亡風(fēng)險增加0.3%，低溫時人群死亡風(fēng)險減少0.8%［75］?。通過對10年間5837例急診患者心血管事件發(fā)生的時間和月平均氣溫分析發(fā)現(xiàn)，急性心肌梗死、心絞痛、急性左心衰竭、高血壓危象、猝死在冬春寒冷季節(jié)及季節(jié)交替時發(fā)病率最高，發(fā)病率與月平均氣溫呈顯著負相關(guān)［76］?。對2010至2012年3B研究中25398例T2DM患者的橫斷面調(diào)查顯示，北方患者心、腦和大血管并發(fā)癥的患病率分別是南方患者的1.76、1.24和1.47倍［77］?。2012年全國糖化血紅蛋白（glycatedhemoglobinA?1c，HbA?1c?）監(jiān)測系統(tǒng)219522例T2DM患者的數(shù)據(jù)分析顯示，東北地區(qū)患者冠心病和卒中復(fù)合終點的患病率高達9.00%，明顯高于全國平均水平（5.85%）；內(nèi)蒙古自治區(qū)和新疆維吾爾自治區(qū)患者冠心病和卒中的復(fù)合終點患病率分別達6.26%和6.76%，略高于全國平均水平；相反，寧夏回族自治區(qū)、青海省、甘肅省患者冠心病和卒中的復(fù)合終點患病率分別為4.11%、2.98%和2.62%，均低于全國平均水平，該研究未提供西藏自治區(qū)數(shù)據(jù)［78］?。根據(jù)2013年中國疾病預(yù)防控制中心的監(jiān)測數(shù)據(jù)，黑龍江省、內(nèi)蒙古自治區(qū)總膽固醇異常率分別為10.56%和8.20%，高于非寒地省份的7.21%和全國平均水平的7.12%。9個寒地省份甘油三酯異常率為16.09%，高于非寒地省份的13.41%和全國平均水平13.82%［7］?。2010至2012年哈爾濱市8824名成人居民（1804例為T2DM患者）的橫斷面研究結(jié)果顯示，T2DM患者患高血壓、高脂血癥及冠心病的比例分別達59.1%、38.9%及29.2%［29］?。與該研究結(jié)果相似，2002至2013年東北地區(qū)4400892例成人住院患者（12.8%為T2DM）數(shù)據(jù)分析顯示，住院T2DM患者中最常見的合并癥為高血壓（58.4%），其次為冠心?。?3.9%）和急性腦血管?。?6.9%）［79］?。2.糖尿病視網(wǎng)膜病變（diabeticretinopathy，DR）：1990至2020年47022例糖尿病患者的DR流行病學(xué)調(diào)查薈萃分析顯示，DR的患病率為22.4%，其中華北地區(qū)（27.7%）、東北地區(qū)（23.7%）DR患病率較高，華東地區(qū)DR患者估計人數(shù)最多（497.1萬）［80］?。2014至2015年內(nèi)蒙古自治區(qū)、吉林省等6個省份13473例糖尿病患者的橫斷面研究顯示，DR總患病率約為34.1%，其中，北方患者DR和視力威脅性糖尿病視網(wǎng)膜病變的患病率及嚴重程度均高于南方；北方和南方糖尿病DR患病率分別為37.1%和27.6%，視力威脅性糖尿病視網(wǎng)膜病變的患病率分別為15.5%和11.9%［81］?。寒地糖尿病人群的DR患病率多數(shù)高于全國平均水平。2012至2013年新疆維吾爾自治區(qū)1507例T2DM患者的調(diào)查結(jié)果顯示，DR患病率為25.2%［82］?。2014至2016年全國8所醫(yī)院（其中2家醫(yī)院分別位于吉林市和呼和浩特市）16305例住院T2DM患者的研究數(shù)據(jù)顯示，DR總體標化患病率為27.9%［83］?。2018年黑龍江省15418例住院T2DM患者的DR患病率為34.5%［84］?。3.糖尿病腎臟病：依據(jù)2019年全球疾病負擔數(shù)據(jù)對1990至2019年間我國糖尿病腎臟病負擔分析發(fā)現(xiàn)，糖尿病合并慢性腎臟病人數(shù)從1990年的1734萬增至2019年的3165萬，占糖尿病患者比例達34.4%［85］?。2010至2012年3B研究顯示，北方患者的糖尿病腎臟病患病率為15.4%，顯著高于南方的13.7%［77］?。2012年全國HbA?1c?監(jiān)測數(shù)據(jù)顯示，東北三省T2DM患者腎臟病變的患病率僅為6.8%［78］?。新疆維吾爾自治區(qū)T2DM患者腎臟病變的患病率僅為7.0%［82］?。而2007至2009年遼寧省2276例T2DM患者的調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，糖尿病腎臟病患病率為20.4%［86］?。4.糖尿病神經(jīng)病變：糖尿病神經(jīng)病變是T2DM常見的慢性并發(fā)癥之一，約50%的患者會發(fā)生糖尿病周圍神經(jīng)病變［87］?。2011至2012年通過對全國21家醫(yī)院3883例T2DM患者的篩查發(fā)現(xiàn)，糖尿病周圍神經(jīng)病變的患病率為53.0%［88］?。2010至2012年3B研究顯示，北方患者的神經(jīng)病變患病率為15.2%，顯著高于南方患者的11.7%［77］?。2012年全國HbA?1c?監(jiān)測數(shù)據(jù)顯示，東北地區(qū)T2DM患者神經(jīng)病變的患病率為20.35%［78］?。新疆維吾爾自治區(qū)的調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，T2DM患者神經(jīng)病變的患病率為38.7%［82］?。2015年對寧夏回族自治區(qū)739例T2DM住院患者的調(diào)查顯示，神經(jīng)病變患病率為19.8%［89］?。5.糖尿病足：與南方地區(qū)相比，我國北方地區(qū)的糖尿病足患者足病病程長，合并的其他危險因素多，足病預(yù)后更差。南方患者較多受血管和炎癥因素方面的影響，北方患者受到的影響因素更多一些，不僅有血液學(xué)、血管病變的影響，還受經(jīng)濟條件方面的制約［90］?。此外，我國北方和南方糖尿病足感染細菌可能有較大差異，北方地區(qū)干燥，陽性菌比例較高一些，復(fù)數(shù)菌感染尤其是厭氧菌感染比例可能小一些［91］?。目前我國尚缺乏糖尿病足相關(guān)的大型流行病學(xué)調(diào)查數(shù)據(jù)。小結(jié)?寒地居民發(fā)生心血管事件的風(fēng)險會增加，尤其是氣溫驟降和季節(jié)交替時。寒地T2DM患者普遍合并高血壓，其次為高脂血癥和冠心病或急性腦血管病。寒地DR患病率高于全國平均水平，不同研究中糖尿病腎臟病、神經(jīng)病變的患病率差異性較大，該差異主要由研究人群、篩查和檢測方法以及診斷標準的不同所致。與南方地區(qū)相比，我國北方地區(qū)的糖尿病足患者足病病程更長，預(yù)后更差。目前，各寒地省級的糖尿病腎臟病、糖尿病神經(jīng)病變、糖尿病足相關(guān)流行病學(xué)調(diào)查較少，尚需進一步研究。我國寒地T2DM患者管理專家建議我國以北方地區(qū)為代表的寒地糖尿病患病率多數(shù)高于非寒地，尤其是高緯度寒地。這種差異可能與環(huán)境因素、生活方式、飲食模式、醫(yī)療保健水平和經(jīng)濟發(fā)展水平等相關(guān)，寒冷氣候條件及形成的生活習(xí)慣不僅對糖尿病產(chǎn)生重要影響，也對糖尿病相關(guān)的心腦血管疾病產(chǎn)生負面影響。鑒于在寒地這一特殊氣候特點下，我國不同寒地地區(qū)T2DM患者存在一些共性特征及差異點，建議對寒地T2DM患者進行因地制宜的健康教育、生活方式干預(yù)及血糖監(jiān)測等規(guī)范管理。健康教育是糖尿病患者管理的重要組成部分，通過充分的健康教育改變T2DM患者的不良生活習(xí)慣，提高疾病認知，重視日常的糖尿病自我管理，將有助于血糖控制和并發(fā)癥的防控。2009至2018年，內(nèi)蒙古自治區(qū)全面啟動了基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目，積極支持和指導(dǎo)實施對糖尿病患者的健康管理和健康教育，結(jié)果顯示，糖尿病患者的血糖控制率從2011至2017年一直保持在40%以上，并呈上升趨勢［92］?。國內(nèi)外寒地研究一致表明，生活方式干預(yù)對于糖尿病的防治發(fā)揮了突出作用。大慶研究第6、20和30年的隨訪結(jié)果證實，生活方式干預(yù)可延緩T2DM的發(fā)生，降低DR、心血管疾病及全因死亡風(fēng)險，而且生活方式干預(yù)策略具有成本效益［93?96］?。芬蘭糖尿病預(yù)防研究同樣顯示，對T2DM高危人群進行生活方式干預(yù)，可使糖尿病發(fā)病率降低43%［97］?。具體推薦意見如下，有關(guān)推薦級別和證據(jù)水平分類參考既往糖尿病相關(guān)指南或共識［98?103］?及現(xiàn)有的循證證據(jù)制定。一、因地制宜寒地T2DM政策導(dǎo)向和患者公眾教育要點提示：（1）加強寒地T2DM患者健康教育，在改變不健康的行為（如不良生活方式等）前應(yīng)先改變認知（推薦級別Ⅰ，證據(jù)級別A）（2）強調(diào)生活方式干預(yù)是T2DM防治的基礎(chǔ)，應(yīng)貫穿于糖尿病治療的整個過程（推薦級別Ⅰ，證據(jù)級別A）各寒地省份出臺許多政策，涉及醫(yī)保政策、健康服務(wù)、慢病防治等諸多方面，推行公共衛(wèi)生項目，助力寒地T2DM患者的管理。如《黑龍江省全民健身實施計劃（2021—2025年）》建議因地制宜地推廣太極拳、健身氣功、冰雪運動等體育項目［104］?。在給寒地T2DM患者做個體化健康教育時，應(yīng)綜合考慮寒冷氣候、季節(jié)交替變化對患者日常生活的影響，并結(jié)合生活環(huán)境、文化背景及患者情緒性格來“因材施教”。核心的健康教育內(nèi)容概括為低鹽、高膳食纖維飲食，適量補充維生素D，戒煙、限酒，勿情緒激動，防寒保暖、運動無處不在，勤監(jiān)測血糖、病情控制心中有數(shù)。此外，我們需要建立更加注重早期發(fā)育的預(yù)防T2DM的新模式，包括孕前計劃和懷孕期間和產(chǎn)后的母嬰健康教育，以減少早期生長發(fā)育的危險因素，以及表觀遺傳改變導(dǎo)致的T2DM流行。開展兒童肥胖的三級預(yù)防，即面向全人群的普遍性預(yù)防、指向肥胖“易感”人群的針對性預(yù)防和精準定向超重或肥胖個體的綜合性預(yù)防。小結(jié)?加強寒地T2DM患者健康教育，強調(diào)生活方式干預(yù)是T2DM防治的基礎(chǔ)，應(yīng)貫穿于糖尿病治療的整個過程，并且更加注重早期發(fā)育的預(yù)防T2DM的新模式。二、因地制宜寒地T2DM患者飲食建議要點提示：（1）建議的干預(yù)措施包括低鹽、科學(xué)補充蔬菜水果、高膳食纖維飲食、戒煙限酒、限制熱量、保持健康BMI（推薦級別Ⅰ，證據(jù)級別B）（2）根據(jù)寒地T2DM患者特點，遵醫(yī)囑個體化補充維生素D（推薦級別Ⅱa，證據(jù)級別C）既往寒地研究發(fā)現(xiàn)，寒冷間接影響當?shù)鼐用裥纬傻牟涣剂?xí)慣，諸如高鹽攝入、偏好煎炸及燒烤食品、喜好飲酒，并導(dǎo)致超重/肥胖，因此，建議寒地T2DM患者調(diào)整不良飲食方式。1.低鹽：用可以購買到的限鹽勺（如1g鹽勺）作為烹飪輔助工具，糖尿病患者食鹽攝入量不超過5g/d，合并高血壓者可進一步減少食鹽攝入，同時嚴格限制含鈉鹽高的食物及調(diào)味品，如鹽腌、熏醬食物和味素、蠔油、醬油、雞精等調(diào)味品［99，104］?。2.科學(xué)補充蔬菜水果：建議餐餐有蔬菜，每天蔬菜攝入不少于300g，其中深色蔬菜占1/2。全谷物、雜豆類宜占谷類主食攝入量的1/4~1/2［99，104］?。3.高膳食纖維飲食：其有助于控制T2DM患者的血糖，降低全因死亡率，推薦攝入量為25~36g/d或12~14g/1000kcal，特別是保證可溶性膳食纖維攝入（10~20g/d）［105?106］?。4.戒煙限酒：建議所有的T2DM患者不要吸煙或使用其他煙草類產(chǎn)品及電子煙，并盡量減少二手煙暴露。對于糖代謝異?；颊?，偶爾飲酒（每周少于1次）可降低全因死亡風(fēng)險，而大量飲酒（男性≥30g/d，女性≥15g/d）可顯著增加新發(fā)卒中風(fēng)險［107］?。不推薦T2DM患者飲酒，告知患者應(yīng)該避免大量飲酒，飲酒過量易猝發(fā)心腦血管事件［107?108］?。女性1d飲酒的酒精量不超過15g，男性不超過25g（15g酒精相當于450ml啤酒、150ml葡萄酒或45ml蒸餾酒）。每周飲酒不超過2次［99］?。5.保持健康BMI：超重/肥胖與糖尿病的發(fā)生息息相關(guān)，超重/肥胖的T2DM患者應(yīng)注意限制熱量，適當減重，保持健康BMI，建議以“基礎(chǔ)體重的5%~15%”作為減重目標［99，102］?。6.適量補充維生素D：寒地T2DM患者易缺乏維生素D，根據(jù)血清25羥基維生素D水平，遵醫(yī)囑個體化補充維生素D［63，99，101］?。小結(jié)?健康的飲食是生活方式干預(yù)的重要組成部分，其益處已得到廣泛證實，但補充維生素D是否能使T2DM患者獲益尚需要臨床研究來證實。三、因地制宜寒地T2DM患者運動建議要點提示：（1）在可以進行戶外活動的季節(jié)，建議每周進行至少150min的有氧運動鍛煉，在有光照的平坦場地進行更佳，增加日照時間（推薦級別Ⅱa，證據(jù)級別B）（2）無法進行戶外活動時，應(yīng)盡可能增加室內(nèi)鍛煉或活動，如有氧運動、阻抗、平衡和柔韌性訓(xùn)練等，忌久坐（推薦級別Ⅱa，證據(jù)級別B）（3）每周2~3d抗阻訓(xùn)練、平衡訓(xùn)練能有效減少、預(yù)防跌倒（推薦級別Ⅰ，證據(jù)級別A）2020年中國糖尿病防治指南建議成年T2DM患者每周至少進行150min（如每周運動5d、每次30min）中等強度（50%~70%最大心率，運動時有點費力，心跳和呼吸加快但不急促）的有氧運動［99］?。在可以進行戶外活動的季節(jié)，建議在有光照的平坦場地進行有氧運動鍛煉［22?23，109］?，如北方中老年人群喜愛的廣場舞、踢毽子、拍手操、抽陀螺等活動，喜歡冰雪運動的年輕糖尿病患者可將其作為體育鍛煉項目之一。冬季寒冷天氣帶來的體感溫度不適、積雪結(jié)冰引發(fā)的路面濕滑等安全隱患、設(shè)施使用不便及視覺環(huán)境蕭條對老年人體育活動造成一定的消極影響［110?111］?。T2DM患者在無法進行戶外活動時，可選擇離家較近的室內(nèi)運動場所運動，而且應(yīng)盡可能增加室內(nèi)鍛煉或活動，忌久坐、靜坐。除有氧運動之外，2022年美國運動醫(yī)學(xué)會頒布的《2型糖尿病患者的運動/身體活動指南》推薦的運動形式還包括抗阻運動、平衡訓(xùn)練和柔韌性訓(xùn)練［109］?，均適合居家進行?？棺柽\動訓(xùn)練對T2DM患者的力量、骨密度、去脂體重、血壓、血脂和胰島素敏感性有10%~15%的改善，并使HbA?1c?降低33%，下肢力量的增強也可降低跌倒風(fēng)險?？棺柽\動是利用自身重量、啞鈴、水瓶、沙袋、彈力帶和健身器械等進行的抗阻力運動形式，在家可以進行半蹲位站起運動，老年T2DM患者可以做坐起運動、提踵練習(xí)等。研究證實，平衡訓(xùn)練可改善T2DM患者全身平衡性和步態(tài)，從而降低跌倒風(fēng)險［112?113］?。寒地冬季地面濕滑，如果能堅持每周2~3d的平衡協(xié)調(diào)性訓(xùn)練（如雙腿站立、單腿站立），可有效減少、預(yù)防跌倒［113?114］?。部分由正常衰老過程中發(fā)生的糖基化導(dǎo)致的關(guān)節(jié)活動受限可能會因高血糖癥而加速，增強關(guān)節(jié)柔韌性的鍛煉（拉伸、瑜伽、太極）也非常有益于老年T2DM患者的健康。小結(jié)?根據(jù)寒地氣候，因地制宜地增加室內(nèi)活動及有氧運動、阻抗、平衡和柔韌性訓(xùn)練等，適當選擇有光照的場地進行戶外運動鍛煉。四、寒地T2DM患者血糖監(jiān)測及心血管危險因素監(jiān)測建議要點提示：（1）建議糖尿病患者進行自我血糖監(jiān)測（self?monitoringofbloodglucose，SMBG），接受口服降糖藥物治療的患者可每周監(jiān)測血糖2~4次（推薦級別Ⅰ，證據(jù)級別A）（2）接受胰島素治療的患者應(yīng)更積極地監(jiān)測血糖（推薦級別Ⅰ，證據(jù)級別A）（3）定期評估心血管危險因素，將血壓、血脂、體重、腰圍等控制在目標范圍內(nèi)（推薦級別Ⅰ，證據(jù)級別A）臨床上血糖監(jiān)測方法包括利用血糖儀進行的毛細血管血糖監(jiān)測、持續(xù)葡萄糖監(jiān)測（continuous?glucosemonitoring，CGM）、HbA1c和糖化白蛋白的檢測等。其中毛細血管血糖監(jiān)測包括患者SMBG及在醫(yī)院內(nèi)進行的床邊快速血糖檢測［99?100］?。SMBG是糖尿病自我管理的重要組成部分。寒冷氣候下，相比于往返醫(yī)院進行血糖監(jiān)測，居家SMBG更便于患者依從。加強患者教育，一方面，告知患者日常的SMBG必不可少，自我感覺良好并不等于血糖控制良好，通常慢性高血糖不容易察覺，除非血糖高到出現(xiàn)“三多一少”的糖尿病典型癥狀和疲乏無力時才會引起重視，這時往往已出現(xiàn)酮癥或酮癥酸中毒，容易導(dǎo)致高血糖危象。另一方面，叮囑患者警惕低血糖的一些先兆反應(yīng)，如心慌、手抖、饑餓感等。接受口服降糖藥物治療的患者建議每周監(jiān)測血糖2~4次，包括空腹血糖、餐后血糖等。接受胰島素治療的患者應(yīng)更積極地監(jiān)測血糖，其中接受基礎(chǔ)胰島素治療的患者應(yīng)關(guān)注空腹血糖，接受預(yù)混胰島素治療的患者應(yīng)關(guān)注空腹和餐前血糖。當懷疑低血糖時，應(yīng)立即檢測毛細血管血糖。在運動前或根據(jù)需要執(zhí)行關(guān)鍵任務(wù)（如駕駛）之前，應(yīng)增加血糖監(jiān)測次數(shù)。對處于特殊醫(yī)療條件下的患者，如圍術(shù)期、危重癥、老年、1型糖尿病、GDM患者及低血糖高?；颊撸瑧?yīng)實施個體化血糖監(jiān)測模式［100］?。此外，應(yīng)遵從醫(yī)囑，定期監(jiān)測心血管危險因素，將血壓、血脂、體重、腰圍等控制在目標范圍內(nèi)。CGM是指通過葡萄糖感應(yīng)器連續(xù)監(jiān)測皮下組織間液葡萄糖濃度的技術(shù)，可提供連續(xù)、全面、可靠的全天血糖信息，了解血糖波動的趨勢和特點。血糖儀和試紙的最佳工作狀態(tài)對環(huán)境的溫度、海拔和濕度等因素均有要求［100］?。寒地患者進行血糖監(jiān)測時，應(yīng)注意環(huán)境溫度不得低于所使用血糖儀和試紙要求的操作溫度。另外，還應(yīng)注意高海拔寒地氣候和氣壓等與平原地區(qū)存在差異，因空氣稀薄、氧分壓低會引起機體代謝指標的變化，可能影響血糖監(jiān)測的準確性。高海拔區(qū)域需關(guān)注血糖儀的選擇，包括動態(tài)血糖監(jiān)測系統(tǒng)及無創(chuàng)血糖檢查設(shè)備［115］?。環(huán)境溫度、高海拔等因素對T2DM患者血糖變化及監(jiān)測的影響尚需進一步研究。小結(jié)?建議寒地T2DM患者進行SMBG，SMBG的頻率應(yīng)根據(jù)患者病情的實際需要來決定。同時，應(yīng)定期評估心血管疾病的危險因素并進行綜合控制。五、因地制宜寒地T2DM患者降糖藥物治療要點提示：（1）基于寒地T2DM患者特征，降糖藥物的選擇宜考慮改善IR為主（推薦級別Ⅰ，證據(jù)級別B）（2）短期胰島素強化治療可迅速緩解高糖毒性，減輕IR，后續(xù)可實施個體化治療（推薦級別Ⅰ，證據(jù)級別A）2012至2014年全國79家醫(yī)院5770例新診斷T2DM患者治療情況的分析結(jié)果顯示，未使用降糖藥、使用口服降糖藥和胰島素的患者比例分別為44.6%、37.7%和17.7%，我國T2DM患者的治療率尚且不足［116］?。目前關(guān)于寒地T2DM治療模式的大規(guī)模調(diào)查數(shù)據(jù)仍然缺乏，有待進一步研究。結(jié)合寒地氣候、飲食模式、維生素D缺乏更嚴重導(dǎo)致寒地T2DM患者IR加重的特點，在為其制定降糖治療方案時，因地制宜地考慮選擇增加胰島素敏感性、改善IR的降糖藥物，并結(jié)合患者的胰島功能、年齡、病程、合并癥、預(yù)期壽命等考慮聯(lián)合不同類別的降糖藥物。1.對IR改善明顯的降糖藥物：有利于增加胰島素敏感性、改善IR明顯的降糖藥物主要包括口服類的二甲雙胍、噻唑烷二酮類（thiazolidinediones，TZD）、過氧化物酶體增殖物激活受體（peroxisomeproliferator?activatedreceptor，PPAR）泛激動劑西格列他鈉及鈉?葡萄糖共轉(zhuǎn)運蛋白2抑制劑（sodium?glucosecotransporter2?inhibitor，SGLT2i）和注射類的胰高糖素樣肽?1受體激動劑（glucagon?likepeptide?1receptoragonist，GLP?1RA）（表2）。2.對IR影響較弱的降糖藥物：α糖苷酶抑制劑（α?glucosidaseinhibitor，AGI）、二肽基肽酶Ⅳ（dipeptidylpeptidase4，DPP?4）抑制劑和磺脲類、格列奈類對IR影響較小或甚微，胰島素對IR有雙向作用［98，117］（表3）?？傊?，在寒地應(yīng)積極開展健康教育和生活方式干預(yù)，規(guī)范血糖監(jiān)測，基于當?shù)豑2DM患者超重/肥胖比例上升、IR加重等病理生理特點，因地制宜地選擇降糖藥物進行糖尿病科學(xué)管理，以改善多種代謝紊亂，關(guān)注糖尿病血管并發(fā)癥的早期防治，提高患者生活質(zhì)量，減輕疾病經(jīng)濟和社會負擔。共識專家委員會成員（按姓氏拼音排序）：蔡蕭君（黑龍江省中醫(yī)藥科學(xué)院）成志鋒（哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第四醫(yī)院）杜馥曼（黑龍江省醫(yī)院）杜建玲（大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院）段濱紅（黑龍江省醫(yī)院）高天舒（遼寧省中醫(yī)院）高政南（大連市中心醫(yī)院）郝明（哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院）蔣升（新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院）姜崴（哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院）匡洪宇（哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院）李波（哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第四醫(yī)院）李冬梅（內(nèi)蒙古自治區(qū)人民醫(yī)院）李紅雪（哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院）李軍（新疆石河子大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院）李玲（中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院）李欣宇（大連市中心醫(yī)院）梁琳瑯（北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院）劉海霞（大連醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院）劉靜（甘肅省人民醫(yī)院）劉曉民（哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院）柳杰（哈爾濱市第一醫(yī)院）蘆韜（哈爾濱市第一醫(yī)院）呂和（哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院）喬虹（哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院）單忠艷（中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院）蘇本利（大連醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院）孫亞東（吉林省人民醫(yī)院）萬曉京（哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第四醫(yī)院）王桂俠（吉林大學(xué)白求恩第一醫(yī)院）王敏哲（新疆醫(yī)科大學(xué)第五附屬醫(yī)院）王清（吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院）王新玲（新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院）吳東紅（哈爾濱市第一醫(yī)院）謝曉敏（銀川市第一人民醫(yī)院）徐濱華（哈爾濱市第一醫(yī)院）徐倩（哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院）閆朝麗（內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院）閆爽（哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第四醫(yī)院）楊麗輝（西藏自治區(qū)人民醫(yī)院）姚勇利（青海省人民醫(yī)院）陰慧清（哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院）張慧娟（哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院）張惠莉（青海大學(xué)附屬醫(yī)院）張巾超（哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院）張鈞（上海師范大學(xué)體質(zhì)健康促進中心）利益沖突??所有作者聲明無利益沖突志謝?哈爾濱醫(yī)科大學(xué)寒地心血管病國家重點實驗室參考文獻略

監(jiān)測手指血糖有哪些注意事項？有不少糖尿病友在血糖監(jiān)測的過程中發(fā)現(xiàn)，自己測出的血糖結(jié)果和醫(yī)院所測結(jié)果的出入較大，有時還忽高忽低……是血糖計“不準”了？還是自己的血糖“失控”了？其實，這極有可能是你測血糖的方法用錯了！快來看看下面這6個測血糖的細節(jié)，只要做錯一個，測出來的血糖肯定不準！細節(jié)一手指“清潔度”影響數(shù)值前兩天血糖測出來都蠻穩(wěn)定，這天測出來卻高得嚇人，第二天再測測，又“正?！绷恕簧侔⒁虪斒逶诩易詼y血糖時，都會遇到這樣的情況。這可能和你手指的“清潔度”有關(guān)哦！如果用手拿過點心、糖果、水果等甜食后，忘記洗手就測血糖，數(shù)值當然會“飆升”！標準動作：測血糖前，應(yīng)先將手部清洗干凈。采血時，再用75%的酒精消毒，且一定要等手指上的酒精自然風(fēng)干后再進行測試，因為殘留的酒精不但會在進針時增加疼痛感，還會與試紙上的化學(xué)物質(zhì)發(fā)生反應(yīng)而導(dǎo)致血糖值不準確。特別提醒：碘酒不能代替酒精！家里酒精正好用完，就用碘酒給手指消毒？千萬別這么做！用含碘的消毒劑消毒手指后，皮膚上會有碘伏殘留，而殘留的碘伏會與試紙上的氧化酶起反應(yīng)，從而影響測量結(jié)果。細節(jié)二扎不出血用力擠？不行！不少阿姨爺叔在家測血糖，一針扎下去，要么深度不夠，要么手指皮膚太厚，沒有扎出多少血，于是就用力擠手指，把血擠出來！現(xiàn)在告訴你，用擠出來的血測血糖，肯定不準！因為用力擠出來的血液里，會混有皮膚組織液。而這種組織液會將血液稀釋，導(dǎo)致所測值假性偏低。標準動作：測血糖前，先甩甩需要扎手指的那邊胳膊，也可以保持胳膊下垂姿勢半分鐘。再選中要測的手指，用另外一只手的大拇指揉搓該手指根部，看到手指尖的顏色逐漸變紅和變深之后即可采血。一定要避免用力擠血和過度按摩指端，盡量讓血液自然流出，才能較好的保證血糖測量的準確性。如果手冷，可以將手掌相對，快速搓手幾十次，感到溫?zé)岷笤龠M行測量。特別提醒：正常情況下，針頭刺入皮膚深度為2～3mm即可采血。如果時常發(fā)生扎不出血的情況，也應(yīng)注意一下針頭長度是否合適。細節(jié)三采血量有“標準”，多了少了都測不準！不少阿姨爺叔在測血糖時總會有這樣的誤解：血量多一點，結(jié)果就會更準確一點，但事實并非如此！若血量過大，溢出測試區(qū)，會影響測試結(jié)果。反之，如果血樣量不足，同樣會導(dǎo)致測試失敗或測試結(jié)果偏低，這時則需更換試紙重新測試。標準操作：每次測血糖時，采血過程要迅速，血量不需要太多，也不能太少，只需一粒生綠豆大小的血樣就足夠了。細節(jié)四采血別老盯著一個手指！很多糖友們會覺得用無名指測出的血糖是最準確的，因為醫(yī)院里的護士都通常都會選擇扎無名指采血。但事實上，無論是左手還是右手，在五個手指上測到的血糖值并沒有什么區(qū)別。標準操作：雖說沒什么區(qū)別，但依然推薦糖友們：首選無名指，其次中指，最后選小指測血糖，而不建議在拇指、食指測血糖。因為拇指和食指是日常生活中最常用的，相較于其他手指更敏感、更靈活，使用頻率更高。選擇拇指和食指測血糖，不僅會增加疼痛和感染的發(fā)生，更容易影響糖友們的日常生活。特別提醒：此外，每次測血糖時都應(yīng)該換一個位置或者手指，這是因為，總從一個相同的位置采血會導(dǎo)致傷口結(jié)痂，形成硬皮，影響采血過程。細節(jié)五試紙也有“保質(zhì)期”，別亂放很多糖友一天可能會測試好幾次血糖，所以一次會拿出多張試紙條，一次沒用完就會把剩下的放在一邊，等到下次測血糖時再使用。但試紙很容易受到溫度、濕度、光線、化學(xué)物質(zhì)和空氣氧化的影響而發(fā)生變質(zhì)，而一旦試紙變質(zhì)，將會嚴重影響檢測結(jié)果。標準操作：測試紙過早取出會影響測得值的準確性，測血糖應(yīng)在測試片取出后應(yīng)在5分鐘內(nèi)完成測試。測試片應(yīng)存儲在原包裝瓶內(nèi)，取出后及時蓋好，防止灰塵吸附或潮濕，手指不能觸碰測試區(qū)。特別提醒：還需注意的是，血糖試紙一般保質(zhì)期是1年，開封后，有效期是3個月，糖尿病患者一定要使用在有效期內(nèi)的試紙。細節(jié)六血糖儀也要清潔和保養(yǎng)每次測完血糖后，你是不是就將血糖儀隨手扔在抽屜的某個角落了？其實，血糖儀在受到環(huán)境中灰塵、纖維、雜物等污染后，特別是檢測時，若不小心滴落的血液污染了血糖儀的測試區(qū)，同樣會影響測試的結(jié)果！標準操作：每隔一段時間，要用棉簽或者軟布清潔血糖儀的測試區(qū)，但清潔時不可使用酒精或者其他有機溶劑，且不可用手觸摸測試區(qū)，以免影響機器的測試功能。測血糖有7個黃金時刻！測血糖有7個黃金時間點，只有在這些時間點檢測血糖，才更有利于了解自身的情況，更好的控制病情！★空腹血糖：指進食后8-10小時后的血糖值?！锊颓把牵褐肝绮颓昂屯聿颓暗难侵怠！锊秃?h血糖：指從吃第一口飯開始計時，到滿2小時位置的血糖值。★睡前血糖：指晚上9點-10點左右的臨睡前血糖值?！镆归g血糖：指凌晨2點-3點的血糖值?！镎{(diào)整藥物后血糖：指加藥、減藥或常吃的藥物出現(xiàn)調(diào)整后的血糖值?！镫S機血糖：指任意時刻抽取人體靜脈血或者末梢血所測量得的血糖值。一旦得了糖尿病，就要終身不停測血糖？其實沒那么夸張！經(jīng)過一段時間的藥物治療后，即使糖尿病癥狀消失（或減輕很多），糖友們最好也不要停止測血糖。千萬不要馬虎，以為癥狀消失了就可以吸煙喝酒胡吃海喝。建議：癥狀消失后定期監(jiān)測血糖癥狀消失是件好事。這時，糖友可以減少糖尿病監(jiān)測頻率，比如每周測一天，記錄空腹、餐后2小時和隨機血糖值。并且每三個月測一次糖化血紅蛋白。來源Endocrine學(xué)術(shù)在線

臨床應(yīng)用「非奈利酮」務(wù)必知曉的幾個問題糖尿病是慢性腎臟?。–KD）的主要危險因素。新型非甾體類鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑「非奈利酮」，已被證實對糖尿病合并CKD患者具有明確的腎臟及心血管保護作用，長期使用可顯著降低尿白蛋白/肌酐比值（UACR）水平，且對血鉀影響較小。近日，《非奈利酮在糖尿病合并慢性腎臟病患者中應(yīng)用的中國專家共識（2023版）》于《中華糖尿病雜志》和《中華腎臟病雜志》同期發(fā)表，為非奈利酮的臨床應(yīng)用提供指導(dǎo)建議。本文匯總10大要點，以饗讀者。?問題一：對于糖尿病合并CKD患者，非奈利酮能帶來哪些獲益？?FIDELIO-DKD研究證實，非奈利酮降低糖尿病合并CKD患者腎臟復(fù)合終點風(fēng)險18%，降低心血管復(fù)合終點風(fēng)險14%，用藥4個月降低UACR達31%；?FIGARO-DKD研究證實，非奈利酮降低糖尿病合并CKD患者心血管復(fù)合終點風(fēng)險13%；?亞洲地區(qū)患者使用非奈利酮腎心獲益高于總體人群。根據(jù)FIDELIO-DKD研究，中國患者使用非奈利酮降低腎臟復(fù)合終點風(fēng)險41%，降低心血管復(fù)合終點風(fēng)險25%，中國人群數(shù)據(jù)顯示腎心獲益高于總體人群。?問題二：非奈利酮的使用，需密切關(guān)注“血鉀、eGFR”兩項指標非奈利酮的使用，需密切關(guān)注血鉀和eGFR這兩項指標。?1.非奈利酮的起始劑量《共識》指出，非奈利酮的起始劑量需綜合eGFR和血鉀水平判定。??血鉀>5.0mmol/L或eGFR<25ml·min-1·（1.73m2）-1：不推薦使用非奈利酮。?血鉀≤5.0mmol/L：當eGFR≥60ml·min-1·（1.73m2）-1時，推薦20mg/d標準劑量；當25ml·min-1·（1.73m2）-1≤eGFR<60ml·min-1·（1.73m2）-1時，推薦10mg/d起始。?2.用藥后監(jiān)測與劑量調(diào)整患者在接受非奈利酮起始治療4周內(nèi)，應(yīng)及時監(jiān)測血鉀與eGFR水平：??如果血鉀≤4.8mmol/L且eGFR與上次檢測相比降低≤30%，可增加劑量至20mg/d或維持20mg/d劑量；?若血鉀為4.8~5.5mmol/L或eGFR與上次檢測相比降低>30%，應(yīng)維持10或20mg/d的當前劑量；?若血鉀>5.5mmol/L，應(yīng)暫停非奈利酮治療，待血鉀降至≤5.0mmol/L，再行考慮重新開始治療，劑量為10mg/d。?知識拓展劑量調(diào)整后的4周內(nèi)，也應(yīng)進行血鉀與eGFR水平監(jiān)測。整個治療期間需持續(xù)規(guī)律性監(jiān)測血鉀及eGFR水平（最長每4個月監(jiān)測1次）以指導(dǎo)劑量調(diào)整，若患者eGFR≥15ml/min/1.73m^2可維持治療，若進展至終末期腎病，即eGFR<15ml/min/1.73m^2，應(yīng)停用非奈利酮。問題三：非奈利酮適合哪些患者？《共識》推薦，非奈利酮適合于以下兩類患者：??糖尿病合并CKD伴UACR≥30mg/g人群：使用非奈利酮以降低遠期腎心不良事件進展風(fēng)險；?糖尿病合并CKD伴動脈粥樣硬化性心血管疾?。ˋSCVD）或ASCVD高風(fēng)險人群：使用非奈利酮降低心血管不良事件發(fā)生風(fēng)險。?知識拓展老年人群使用非奈利酮無需調(diào)整劑量；孕婦/哺乳期、兒童及青少年患者暫不推薦。問題四：關(guān)注用藥期間的血鉀管理非奈利酮治療相較傳統(tǒng)MRA半衰期更短，腎心分布平衡，表現(xiàn)出更低的高鉀血癥發(fā)生率。但由于糖尿病合并CKD患者是高鉀血癥的高危人群，患者應(yīng)用非奈利酮治療時仍應(yīng)密切關(guān)注血鉀水平；同時，與其他升高血鉀的藥物聯(lián)用時需密切監(jiān)測血鉀。?知識拓展糖尿病合并CKD患者應(yīng)用非奈利酮時應(yīng)密切關(guān)注血鉀水平，若考慮非奈利酮與RASi和（或）SGLT2i同時啟動，需謹慎評估血鉀與eGFR水平。對于高鉀血癥風(fēng)險較高者，仍建議采取預(yù)防性飲食措施，采取低鉀飲食，減少高鉀食物（如草莓、香蕉、牛油果、南瓜、紅薯、胡蘿卜、玉米、豆類、肉類和堅果等）的攝入。問題五：用藥早期，可能出現(xiàn)eGFR一過性下降非奈利酮與RASi和SGLT2i相似，會在用藥起始階段快速影響腎小球血流動力學(xué)，因而在治療早期均可出現(xiàn)eGFR較明顯的下降，多集中在起始治療的1個月內(nèi)。知識拓展對于基線eGFR<30ml/min/1.73m^2的患者，建議謹慎選擇是否服用非奈利酮或增加治療早期eGFR監(jiān)測頻次。問題六：關(guān)注用藥期間的血壓變化非奈利酮對糖尿病合并CKD患者的血壓影響約為3mmHg。考慮到糖尿病合并CKD患者多合并高血壓，非奈利酮與其他降血壓藥物聯(lián)合使用時會增加低血壓風(fēng)險，聯(lián)合治療時需注意監(jiān)測血壓，防止暈倒、暈厥的發(fā)生。?問題七：哪些患者不建議/禁止使用非奈利酮？?對非奈利酮活性成分或任何輔料過敏的患者，禁用該藥物；?原發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥（又稱Addison?。┗颊呓?；?重度肝損傷患者不建議使用非奈利酮，可能會增加非奈利酮的暴露。?問題八：不建議非奈利酮與哪些藥物聯(lián)用？由于非奈利酮主要通過CYP3A4代謝，故不建議與CYP3A4誘導(dǎo)劑聯(lián)合使用，包括：??CYP3A4強效誘導(dǎo)劑，如利福平、卡馬西平、苯妥英、苯巴比妥、圣約翰草；?CYP3A4中效誘導(dǎo)劑，如依非韋倫；?CYP3A4中效抑制劑，如紅霉素、維拉帕米、氟伏沙明；?CYP3A4弱效抑制劑，如氨氯地平。?此外，非奈利酮也不應(yīng)與保鉀利尿劑（如阿米洛利、氨苯喋啶）和其他鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑（如依普利酮、艾沙利酮、螺內(nèi)酯、坎利酮）聯(lián)用。?問題九：用藥期間，禁止飲用葡萄柚汁非奈利酮主要通過CYP3A4代謝，因葡萄柚具有CYP3A4活性抑制作用，在非奈利酮治療期間不應(yīng)食用葡萄柚或飲用葡萄柚汁。問題十：非奈利酮的聯(lián)合用藥??腎素-血管緊張素系統(tǒng)抑制劑（RASi）：非奈利酮可與RASi聯(lián)用，對于已使用RASi治療仍存在蛋白尿患者，聯(lián)合非奈利酮可降低CKD進展風(fēng)險，改善心血管結(jié)局；對于臨床上不能使用、不能耐受RASi的患者，可使用非奈利酮以降低CKD進展及心血管不良事件風(fēng)險。??鈉-葡萄糖共轉(zhuǎn)運蛋白2抑制劑（SGLT2i）：非奈利酮可與SGLT2i聯(lián)用，兩者聯(lián)用可進一步降低蛋白尿，延緩CKD進展，降低心血管風(fēng)險，減少高鉀血癥發(fā)生。??胰高糖素樣肽-1受體激動劑（GLP-1RA）：非奈利酮與GLP-1RA聯(lián)用，在減少心血管事件發(fā)生風(fēng)險方面可能存在互補作用。??胰島素：非奈利酮與胰島素聯(lián)用無需調(diào)整劑量，與抗高血壓藥物聯(lián)用時需注意其對血壓的影響。參考資料：《非奈利酮在糖尿病合并慢性腎臟病患者中應(yīng)用的中國專家共識（2023版）》專家組.非奈利酮在糖尿病合并慢性腎臟病患者中應(yīng)用的中國專家共識（2023版）[J].中華糖尿病雜志,2023,15(10):907-916.