代謝紊亂的核心是胰島素抵抗、糖脂代謝異常探索維生素參與糖脂代謝的作用，雖然適量服用維生素對人體有益，但是哪一種維生素有利于糖脂代謝？還不得而知。維生素C大量存在于蔬菜水果中，多吃多排，不容易缺乏，而精細(xì)加工的食物中B族維生素容易流失，因而攝入不足，使得缺乏者眾多。甲基供體營養(yǎng)素與糖代謝的相關(guān)性研究甲基供體營養(yǎng)素中B族維生素是主要成分之一。人體每秒發(fā)生著超過十億次的甲基化反應(yīng)，維持身體甲基化反應(yīng)的平衡，需要各種甲基物質(zhì)的供應(yīng)。甲基營養(yǎng)維持甲基化反應(yīng)中，最重要的是保證DNA甲基化。甲基營養(yǎng)通過有氧代謝從而參與到蛋氨酸循環(huán)，促進(jìn)一種叫S-腺苷蛋氨酸的物質(zhì)，這種物質(zhì)可以在DNA上加個甲基，從而使基因失活。DNA甲基化對生命的維持極為重要，就如河道平時不疏浚，下游不通暢，洪水來臨時，就不能阻止河水泛濫。如果DNA甲基化無法正常進(jìn)行的話，DNA就會持續(xù)的表達(dá)，猶如洪水一樣存在風(fēng)險。大量研究表明，DNA甲基化能引起染色質(zhì)結(jié)構(gòu)、構(gòu)象、穩(wěn)定性及DNA與蛋白質(zhì)相互作用方式的改變，從而控制基因表達(dá)。越來越多的證據(jù)表明，DNA甲基化可能在代謝紊亂中發(fā)揮作用，包括2型糖尿病及其相關(guān)并發(fā)癥。DNA甲基化可能受到飲食及環(huán)境因素的影響。這些飲食因素包括參與單碳代謝的甲基供體營養(yǎng)素的攝入，如B族維生素（B2、B6、B12和葉酸）、甲硫氨酸、膽堿和甜菜堿。這些營養(yǎng)素的攝入可能通過表觀遺傳學(xué)變化影響2型糖尿病的風(fēng)險。一項研究調(diào)查了甲基供體營養(yǎng)素與2型糖尿病的相關(guān)性，聯(lián)合補(bǔ)充維生素B6、維生素B12和葉酸對2型糖尿病風(fēng)險無顯著影響。然而，在同一項研究中，服用B族維生素對2型糖尿病有家族遺傳傾向者有益，這些研究表明，維生素B2可能對易患2型糖尿病、合并代謝紊亂的人群起到了意想不到的作用，有效改善了糖代謝。此外，幾項小型橫斷面和前瞻性研究也發(fā)現(xiàn)，維生素B2缺乏與妊娠期糖尿病的發(fā)生相關(guān)。食源性維生素B2或與2型糖尿病風(fēng)險降低相關(guān)最近發(fā)表在《DiabetesCare》一項研究，考察了從食物中攝入甲基供體營養(yǎng)素，包括維生素B2、B6、B12和葉酸，觀察是否與2型糖尿病風(fēng)險相關(guān)。共納入20余萬名研究對象，包括各個年齡段的女性和男性，每2～4年使用半定量食物頻率問卷收集一次飲食數(shù)據(jù)，評估每種營養(yǎng)素與2型糖尿病風(fēng)險的相關(guān)性。本研究結(jié)果表明，攝入更多的維生素B2，尤其是食物來源的B2，可能與2型糖尿病風(fēng)險適度降低相關(guān)。維生素B2對2型糖尿病保護(hù)作用的機(jī)制參與單碳代謝的食物和營養(yǎng)素的補(bǔ)充攝入可能影響2型糖尿病風(fēng)險。在這些營養(yǎng)素中，維生素B2攝入量較高與2型糖尿病風(fēng)險呈負(fù)相關(guān)，當(dāng)觀察食物vs藥物來源時，僅食物中的維生素B2與2型糖尿病呈顯著負(fù)相關(guān)，這一觀察結(jié)果表明從食物中補(bǔ)充維生素B2，可以減少糖代謝紊亂，減少糖尿病相關(guān)并發(fā)癥，這可能是因為食物中的營養(yǎng)素更利于吸收，生物可利用性更高的緣故，或與食物基質(zhì)中的其他營養(yǎng)素發(fā)揮協(xié)同作用有關(guān)。與其他甲基供體營養(yǎng)素一樣，維生素B2在單碳代謝中發(fā)揮作用，因此可能影響DNA甲基化。這種表觀遺傳學(xué)變化可以改變與代謝疾病相關(guān)的基因表達(dá)途徑，包括葡萄糖控制。此外，還可以改善葡萄糖代謝和炎癥標(biāo)志物。臨床和動物研究結(jié)果表明，維生素B2可以通過減少炎癥、降低氧化應(yīng)激和高血糖來減少2型糖尿病風(fēng)險。另外，動物研究的結(jié)果表明，補(bǔ)充維生素B2可能有益于葡萄糖和胰島素代謝，還可以減少糖尿病并發(fā)癥。一項研究發(fā)現(xiàn)，與維生素B2共同培養(yǎng)的脂肪細(xì)胞-巨噬細(xì)胞中，顯示促炎因子減少和抗炎因子增加?？傊?，甲基供體營養(yǎng)素中的維生素B2，主要是食物中的B2可以改善糖代謝，減少2型糖尿病的風(fēng)險，減少并發(fā)癥。各國的飲食指南也建議：盡可能通過食物補(bǔ)充維生素，即食物中的營養(yǎng)素可能比藥物更有益，豐富食物種類，粗細(xì)搭配，以增加食源性維生素B2的攝入。

吃帶“列凈”倆字的降糖藥，有哪些注意事項？帶“列凈”倆字的降糖藥，屬于鈉-葡萄糖共轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2（SGLT2）抑制劑，如達(dá)格列凈、恩格列凈、卡格列凈、艾托格列凈等，都是近幾年的降糖藥“新秀”?！傲袃簟鳖惖乃幉粌H可以降血糖，還有助降血壓、降體重、保護(hù)心血管和腎臟。但吃“列凈”類藥物，切記“3要3不要”，不注意的話，或有嚴(yán)重副作用！吃“列凈”的“3要”1.要檢查腎功能“列凈”和其他降糖藥不一樣，它另辟蹊徑，抑制腎臟對葡萄糖的重吸收，使部分葡萄糖從尿液中排出，從而降低血糖?！傲袃簟蹦鼙Ｗo(hù)腎臟，但腎功能太差也不能吃?！傲袃簟碑吘棺叩氖悄I，如果腎有問題，排泄不暢，葡萄糖也無法排出。因此，使用“列凈”前，一定要檢查腎功能。開始使用"列凈"的2-4周內(nèi)查腎功能，如果eGFR下降等于或超過基線值的30%時，建議停藥。每年至少監(jiān)測1次腎功能，如果腎功能逐漸下降并趨向于中度腎功能不全時，需要每年監(jiān)測2-4次腎功能。2.要預(yù)防酮癥酸中毒在使用“列凈”時，即使血糖不高，也可能發(fā)生酮癥。如果血糖超過11.1mmol/L，或出現(xiàn)和酮癥相關(guān)的癥狀，如乏力、過度口渴、不明原因嘔吐、腹痛、脫水、神志改變等癥狀時建議暫停使用，并及時監(jiān)測血酮或尿酮。3.要多喝水“列凈”走腎，有利尿作用，大量葡萄糖從尿液排出，所以要多喝水?！傲袃簟鳖愃幬锫?lián)合二甲雙胍治療，除合并心衰等特殊情況外，每天要增加飲水量800-1000毫升（正常情況下推薦每天喝水1500-1700毫升），既促進(jìn)排尿，又可防止血容量下降。吃“列凈”的“3不要”1.嚴(yán)重泌尿、生殖道感染，不要吃半年內(nèi)反復(fù)發(fā)生泌尿、生殖感染的糖友，不推薦使用“列凈”類藥物。在治療過程中出現(xiàn)嚴(yán)重泌尿道感染、生殖道真菌感染時，建議停用“列凈”類藥物。因為“列凈”類藥物會使大量葡萄糖從尿液排出，尿道“甜度”高，更容易導(dǎo)致發(fā)生細(xì)菌和霉菌感染。因此吃“列凈”期間要多注意外陰衛(wèi)生。2.不要喝酒糖尿病病友限制飲酒，吃“列凈”類藥物期間，如果過量飲酒，會增加糖尿病酮癥酸中毒風(fēng)險。3.不要不吃主食吃“列凈”期間，避免生酮飲食，生酮飲食是的一種低碳水的飲食模式，即多吃肉，少吃或幾乎不吃主食。碳水不足的時候，脂肪沒法徹底分解成二氧化碳和水，而是生成大量的酮體，容易增加糖尿病酮癥酸中毒的風(fēng)險。此外，還有1點要注意：“列凈”的服藥時間與飲食無關(guān)，一般早餐前服用，固定時間每天1次。“列凈”有利尿作用，不建議晚上吃，以免夜尿多影響睡眠。具體用藥時間請根據(jù)個人生活習(xí)慣與醫(yī)生共同商議后確定。三類人謹(jǐn)慎使用“列凈”類藥物1.太瘦的糖友：按照我國成人體重指數(shù)（BMI）標(biāo)準(zhǔn)，BMI<18.5kg/㎡定義為體重過低，這類糖友慎用“列凈”類藥物聯(lián)合二甲雙胍治療。2.有骨質(zhì)疏松的糖友：“列凈”類藥物在骨折高風(fēng)險人群，如絕經(jīng)后婦女或骨質(zhì)疏松病人，應(yīng)謹(jǐn)慎使用。3.有糖尿病足的糖友：有糖尿病足的糖友，遵醫(yī)囑使用“列凈”類藥物。來源糖尿病之友

美國糖尿病學(xué)會（ADA）在歷年更新的《糖尿病醫(yī)學(xué)診療標(biāo)準(zhǔn)》中一直強(qiáng)調(diào)“以患者為中心”理念的重要性，踐行該理念有利于提高醫(yī)療服務(wù)效率和患者滿意度、減少患者并發(fā)癥發(fā)生、提升患者生命質(zhì)量、降低患者醫(yī)療成本等。中醫(yī)學(xué)素有“以人為本”的診療思想及豐富的個性化治療手段，與ADA指南中“以患者為中心”的理念相契合。故該文基于ADA指南“以患者為中心”的理念，結(jié)合我國糖尿病防治現(xiàn)狀，探討我國糖尿病綜合診療的發(fā)展思路，以期為我國糖尿病綜合診療的完善和推廣提供參考和可借鑒的經(jīng)驗。眾所周知，糖尿病的治療模式遵循“五駕馬車”的原則，患者自我管理能力同樣是影響糖尿病控制的關(guān)鍵因素之一，因此針對糖尿病的控制并不應(yīng)該只是停留在傳統(tǒng)意義上的治療，而是需要一個全面且個體化的管理方式。美國糖尿病學(xué)會（AmericanDiabetesAssociation，ADA）發(fā)布的《糖尿病醫(yī)學(xué)診療標(biāo)準(zhǔn)》（簡稱“ADA指南”）作為國際糖尿病管理的治療方針，一直貫徹著“以患者為中心”的理念。在2022年發(fā)布的ADA指南中，“以患者為中心”的理念更是得到進(jìn)一步的闡述與升華，同時設(shè)立專節(jié)討論，在“以患者為中心”理念下開展的糖尿病管理模式正在不斷發(fā)展、逐步成熟。因此，本文基于ADA指南“以患者為中心”的理念，結(jié)合我國糖尿病防治現(xiàn)狀，探討我國糖尿病綜合診療的發(fā)展思路，以期為我國糖尿病綜合診療的完善和推廣提供參考和可借鑒的經(jīng)驗。一、ADA指南中“以患者為中心”的概述1.“以患者為中心”的概念：ADA指南中“以患者為中心”的理念是指尊重和響應(yīng)患者個人偏好、需求和價值觀，并確?；颊邇r值觀指導(dǎo)所有臨床決策的一種理念［?2?］?；诖死砟钕麻_展的糖尿病管理模式是將患者與專科醫(yī)療工作團(tuán)隊置于糖尿病管理中心位置，雙方共同參與制定個體化糖尿病管理計劃，充分發(fā)揮患者主觀能動性，以期達(dá)到減少患者并發(fā)癥及合并癥的發(fā)生，改善患者生活質(zhì)量的作用?！耙曰颊邽橹行摹庇幸韵?個顯著特點［?3?］。（1）多學(xué)科聯(lián)合：由糖尿病照護(hù)專家、執(zhí)業(yè)護(hù)士、藥劑師、營養(yǎng)師、運(yùn)動指導(dǎo)者、足病醫(yī)師及精神病專家等共同組成的醫(yī)療團(tuán)隊，相互配合，為患者提供全面且高質(zhì)量的醫(yī)療保健服務(wù)；（2）共同參與：將患者及其家屬置于糖尿病管理計劃的核心位置，盡可能令患者個人意愿、喜好、需求等得以落實到管理計劃中；（3）可及性：利用互聯(lián)網(wǎng)與物聯(lián)網(wǎng)技術(shù)，線上與線下相結(jié)合，盡可能縮短患者就醫(yī)時間，提高糖尿病的診療效率，由此增加患者的可及性；（4）可協(xié)調(diào)性：指基層社區(qū)醫(yī)院應(yīng)一直與二甲醫(yī)院、三甲醫(yī)院等上級醫(yī)院保持良好的可協(xié)調(diào)性，尤其是在患者需要雙向轉(zhuǎn)診的時候提供配合。2.“以患者為中心”的發(fā)展演變：ADA指南1989年發(fā)布，自1994年起每年更新，2007年呼吁糖尿病管理改革，明確提出“以患者為中心”的糖尿病管理理念［?4?］，自此，以患者為中心的治療理念開始逐步影響糖尿病治療路徑的變革。2009年ADA指南強(qiáng)調(diào)糖尿病管理應(yīng)向自我管理教育（diabetesself-managementeducation，DSME）模式轉(zhuǎn)變［?5?］，即應(yīng)將患者置于糖尿病管理決策中心，確保患者個人意愿、喜好得以落實到位。2011年ADA指南推出“以患者為中心”的醫(yī)療之家（patientcenteredmedicalhome，PCMH）模式［?6?］。2012年ADA指南采用“以患者為中心”的交流方式［?7?］，意在運(yùn)用關(guān)愛他人的語言來解決糖尿病管理中的障礙。2013年ADA指南表明篩選降糖藥物時應(yīng)遵循“以患者為中心”的理念［?8?］，即需要考慮患者個人偏好、出現(xiàn)低血糖風(fēng)險、對患者體重產(chǎn)生的影響以及不同藥物潛在的不良反應(yīng)等。2019年ADA指南則是創(chuàng)建“以患者為中心”的決策鏈［?9?］，詳細(xì)闡述在“以患者為中心”理念下實施的糖尿病管理措施。2022年ADA指南更是從糖尿病診斷［?10?］、預(yù)防［?11?］、共病評估［?12?］、治療用藥［?13?］等多章節(jié)增添相應(yīng)舉措以不斷強(qiáng)化“以患者為中心”這一理念。每年不斷更新的ADA指南一直在深化“以患者為中心”的理念，在該理念指導(dǎo)下產(chǎn)生的糖尿病管理模式，既整合了全面連續(xù)性照護(hù)、醫(yī)患有效合作、基層醫(yī)療個體化等核心內(nèi)容［?14?］，同時還實現(xiàn)了“4大目標(biāo)”：提高醫(yī)療服務(wù)效率和患者滿意度、減少并發(fā)癥發(fā)生、提升生命質(zhì)量、降低醫(yī)療成本［?15?］。如美國明尼蘇達(dá)州的HealthPartners是美國最大的“以患者為中心”醫(yī)療機(jī)構(gòu)網(wǎng)絡(luò)之一，通過利用對數(shù)據(jù)多次回顧性評估，發(fā)現(xiàn)踐行該模式后既能有效改善糖尿病患者糖化血紅蛋白等指標(biāo)，又能夠為患者節(jié)省醫(yī)療開支，從而不斷提升患者滿意度［?16?］。3.“以患者為中心”的創(chuàng)新之處：在ADA指南的不斷更新中，“以患者為中心”的理念也隨之不斷升華，糖尿病管理模式也逐步健全。從患者的角度而言，該管理模式有利于促進(jìn)患者參與臨床個體化決策，發(fā)揮主觀能動性，調(diào)動自身積極性，加強(qiáng)自我健康素養(yǎng)，充分了解自身病情，掌握疾病發(fā)展過程，為自身制定適宜的管理方案。從臨床醫(yī)師角度而言，該模式能夠不斷提升醫(yī)師與患者之間的溝通能力，緩解緊張的醫(yī)患矛盾，避免不良醫(yī)鬧紛爭。二、我國糖尿病管理模式現(xiàn)狀不同于國外的糖尿病管理模式發(fā)展迅速，我國糖尿病管理模式的發(fā)展尚且處于一種緩慢發(fā)展的狀態(tài)［?17?］。在國家政策的大力支持下，經(jīng)過多年的摸索與嘗試工作，我國也逐漸探索出一些臨床上適用性較好的糖尿病管理模式，例如上?！搬t(yī)院-社區(qū)糖尿病管理一體化模式”［?18?］、江蘇南京“兩防三篩模式”［?19?］、天津“三一照護(hù)模式”［?20?］及福建廈門“三師共管”糖尿病診療模式［?21?,?22?］等，其中福建廈門“三師共管”糖尿病診療模式于2012年開始探索，其引入“以患者為中心”的理念，并將其貫徹在糖尿病全程管理中，歷經(jīng)數(shù)年臨床實踐，收效良好，成果頗多。福建廈門“三師共管”糖尿病診療模式是指由糖尿病?？漆t(yī)師、社區(qū)全科醫(yī)師（中醫(yī)師）和健康管理師共同組成的多學(xué)科協(xié)作的團(tuán)隊診療新模式。其中糖尿病?？漆t(yī)師負(fù)責(zé)把握患者整體病情，制定患者個體化診療方案；社區(qū)全科醫(yī)師（中醫(yī)師）負(fù)責(zé)遵循?？漆t(yī)師已設(shè)計完備的診療方案，嚴(yán)格監(jiān)督患者執(zhí)行情況；同時根據(jù)患者不同伴隨癥狀，運(yùn)用中醫(yī)藥優(yōu)勢，調(diào)整體質(zhì)，提高患者生活質(zhì)量；健康管理師負(fù)責(zé)全程照護(hù)管理，運(yùn)用信息化平臺與患者開展連續(xù)性的互動。由此可見，“三師共管”糖尿病診療模式本著“以患者為中心”的原則，為糖尿病患者開展個性化且連續(xù)性的診療服務(wù)。該模式正體現(xiàn)了“以患者為中心”中多學(xué)科、可及性、可協(xié)調(diào)性的特點。三、“以患者為中心”對中醫(yī)糖尿病診療的思考在2017年國務(wù)院辦公廳發(fā)布的《國務(wù)院辦公廳關(guān)于印發(fā)中國防治慢性病中長期規(guī)劃（2017—2025年）的通知》中，強(qiáng)調(diào)要發(fā)揮中醫(yī)藥在慢性病防治中的優(yōu)勢，促進(jìn)居民全生命周期健康，提高居民健康期望壽命［?23?］。而就目前國內(nèi)糖尿病管理模式來看，中醫(yī)師的參與力較少，根據(jù)“以患者為中心”的思想可知，中醫(yī)師發(fā)揮著重要作用。因此，筆者將從診斷、治療、管理3個方面，具體闡述“以患者為中心”的理念對我國中醫(yī)糖尿病診療的思考。1.中醫(yī)學(xué)中“辨證論治”的思想和ADA指南中“以患者為中心”理念的一致性：ADA指南倡導(dǎo)“以患者為中心”強(qiáng)調(diào)個體化治療的重要性，而在中醫(yī)學(xué)中，辨證論治作為診治疾病的原則，正是個體化治療的具體表現(xiàn)。我國早在幾千年前對消渴病就有了較為完備的辨證論治體系，根據(jù)患者的癥狀與體征將消渴病分為不同證型，并以此確立不同的治法?！跋省敝滓娪凇饵S帝內(nèi)經(jīng)》［?24?］，東漢張仲景在《金匱要略》中設(shè)專篇立論，提出消渴病的主要病機(jī)證要為胃熱、腎虛，并最早提出消渴病主方如白虎加人參湯、腎氣丸等［?25?］；后隨著歷代醫(yī)家們對消渴病不斷深入研究，逐步奠定“三消辨證”的理論基礎(chǔ)，宋代《太平圣惠方》首次提出“三消”之詞，為“三消分治”之始［?26?］；元代朱丹溪在《丹溪心法》將“三消”分為“上消、中消、下消”，并提出其對應(yīng)的病變臟腑［?27?］；明代王肯堂在《證治準(zhǔn)繩》中對“三消”的臨床表現(xiàn)作了進(jìn)一步明確，即渴而多飲為上消（經(jīng)謂膈消），消谷善饑為中消（經(jīng)謂消中），渴而便數(shù)有膏為下消（經(jīng)謂腎消）［?28?］。發(fā)展至今，消渴的辨證論治體系正逐步完善且多樣化，如?？坝杞淌诘龋?29?］以陰陽辨證為綱領(lǐng)，將消渴病分為七種證型（陰虛型、陰虛火旺型、氣陰兩虛型、氣陰兩虛火旺型、陰陽兩虛型、陰陽兩虛火旺型、血瘀型）；林蘭教授融合陰陽辨證與臟腑辨證的思想，創(chuàng)建“三型辨證論治”體系，以“陰虛熱盛型、氣陰兩虛型、陰陽兩虛型”為三型總綱，在各型下分設(shè)不同亞型進(jìn)一步辨證，使得消渴病辨證論治體系更加明晰［?30?］；呂仁和教授依據(jù)《內(nèi)經(jīng)》對消渴病的論述，遵循消渴病的發(fā)展進(jìn)程，總結(jié)出消渴病“三期辨證”，即一期為脾癉期（糖尿病前期和代謝綜合征），重在去除“脾熱”，二期為消渴期（糖尿病期），重在“治之以蘭，除陳氣也”，三期為消癉期（糖尿病并發(fā)癥期），重在標(biāo)本兼治［?31?］；仝小林等［?32?］繼承前人理論基礎(chǔ)，立足當(dāng)代人的生活方式，提出消渴病“郁、熱、虛、損”的四個病機(jī)演變階段，為中醫(yī)臨床辨證消渴開辟新方向；楊叔禹教授以患者機(jī)能狀態(tài)為經(jīng)線，病位和病理產(chǎn)物為緯線，提出“經(jīng)緯辨證”，進(jìn)一步啟發(fā)了中醫(yī)辨證消渴的新思路［?33?］?？v觀中醫(yī)對消渴整個辨證論治理念的發(fā)展，可知其一直是著眼于患者的個體情況，根據(jù)患者個人飲食習(xí)慣、起居方式、心理狀態(tài)等因素，不斷深化和完善辨證論治體系，而這與“以患者為中心”的理念不謀而合。2.中醫(yī)個性化治療手段體現(xiàn)了“以患者為中心”：中醫(yī)藥積累了較為豐富的“以患者為中心”的自我保健手段，例如藥膳、食療、代茶飲、傳統(tǒng)功法、情志療法等。近年來，中醫(yī)診療手段在糖尿病治療中取得了一定進(jìn)展，且相關(guān)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)也逐漸豐富。例如《中國糖尿病足防治指南（2019版）（Ⅴ）》納入中藥外敷、中藥熏洗、穴位按摩、針灸、口服湯劑、口服中成藥等中醫(yī)療法，其可有效減輕患者創(chuàng)面感染、滲出，緩解疼痛，改善局部組織營養(yǎng)和全身機(jī)能［?34?］。在《中國2型糖尿病防治指南（2020年版）》中，首次提出“針刺、中藥熏洗”等中醫(yī)適宜技術(shù)對于糖尿病周圍神經(jīng)病變引起下肢疼痛、麻木、僵硬等癥狀有明顯改善作用，不僅能提高神經(jīng)傳導(dǎo)速度，降低疼痛評分，還能提升患者生活質(zhì)量水平［?35?］?！吨袊悄虿∧I臟病防治指南（2021年版）》提到中藥復(fù)方可改善早期糖尿病腎病（氣陰兩虛兼血瘀證）的臨床癥狀、降低尿微量白蛋白［?36?］?！短悄虿∩窠?jīng)病變診治專家共識（2021年版）》指出中藥復(fù)方可改善糖尿病周圍神經(jīng)病變患者的臨床癥狀并提高神經(jīng)傳導(dǎo)速度，且在治療糖尿病周圍神經(jīng)病變方面與甲鈷胺具有同等效果；而針對痛性糖尿病周圍神經(jīng)病變，針灸鎮(zhèn)痛則是目前廣為接受的中醫(yī)治療手段［?37?］。《糖尿病相關(guān)眼病防治多學(xué)科中國專家共識（2021年版）》指出部分中藥復(fù)方可作為非增生型糖尿病性視網(wǎng)膜病變治療藥物，其可改善糖尿病視網(wǎng)膜血液循環(huán)，減輕缺血損傷，延緩糖尿病視網(wǎng)膜病變的進(jìn)展，此外，單用或聯(lián)用中藥復(fù)方對于糖尿病性干眼癥治療也頗有成效［?38?］。《國家基層糖尿病防治管理指南（2022）》立足于基層群眾“人口基數(shù)龐大、癥狀復(fù)雜多樣、病情輕重不一、自身管理能力差”等問題，結(jié)合“基層設(shè)備相對落后、患者依從性差”等現(xiàn)實因素，更是著重納入許多“簡便廉驗”的中醫(yī)診療手段，如藥膳、代茶飲、傳統(tǒng)功法、耳穴壓豆、中藥熏洗、針灸、五音療法等［?39?］。3.中西結(jié)合，心身共治全面提升糖尿病自我管理教育和支持能力：糖尿病自我管理教育和支持（diabetesself-managementeducationandsupport，DSMES）是“以患者為中心”的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，在2022年ADA和歐洲糖尿病研究協(xié)會（EuropeanAssociationfortheStudyofDiabetes，EASD）的“以患者為中心”決策環(huán)共識報告中特別指出，應(yīng)當(dāng)確?；颊攉@取長期持續(xù)的DSMES［?40?］。根據(jù)中國疾控中心的最新研究結(jié)果，截至2018年，中國糖尿病患者的自我監(jiān)測率、血糖控制率有待進(jìn)一步提高［?41?］。中醫(yī)藥作為中國特有的醫(yī)療資源，為形成和構(gòu)建符合中國國情的DSMES提供了“中國方案”：即遵循“以人為本”的思想內(nèi)核，“整體觀念”“辨證論治”及“治未病”思想等中醫(yī)理論，采用多種臨床實用有效、簡便的中醫(yī)特色干預(yù)手段，同時配合現(xiàn)代信息化平臺與技術(shù)，對糖尿病進(jìn)行全面、連續(xù)、及時管理，從而達(dá)到延緩糖尿病并發(fā)癥發(fā)生，降低致殘率，提高患者生活質(zhì)量的目的?！耙匀藶楸尽钡闹委熕枷胍龑?dǎo)醫(yī)者關(guān)注的是得病的人，而非疾病本身；“辨證論治”意在指導(dǎo)我們因人施治，制定個體化的治療方案；“整體觀念”旨在關(guān)注人自身的整體狀態(tài)，人與社會、人與環(huán)境之間的關(guān)系；“治未病”思想則強(qiáng)調(diào)防治結(jié)合的重要性，即未病先防、欲病救萌、既病防變等內(nèi)容。中醫(yī)學(xué)對于消渴病防治過程中關(guān)于飲食宜忌、生活起居、情志療法、中醫(yī)診療手段的記載古已有之。在飲食宜忌方面：唐代孫思邈在《備急千金要方》提到“夫消渴者所慎有三：一飲酒、二房室、三咸食及面”，強(qiáng)調(diào)忌食酒、米面等物［?42?］。唐代王燾在《外臺秘要方》中主張“先候腹實、積饑乃食”，反對患者無節(jié)制飲食，“食欲得少而數(shù)，不欲頓而多”，即應(yīng)少食多餐［?43?］。而在服藥禁忌上多次提及應(yīng)忌豬肉、酢物、海藻、菘菜、蕪荑等物。在運(yùn)動療法方面，唐代王燾在《外臺秘要方》主張應(yīng)“人欲小勞，但莫久勞疲極也”，即消渴患者應(yīng)適當(dāng)進(jìn)行體力勞動，不宜過于勞累；“不宜終日久坐”“食畢即須行步”等［?43?］。此外，相關(guān)研究顯示，太極拳、八段錦、易筋經(jīng)、心身樁等中醫(yī)傳統(tǒng)功法可改善患者代謝狀態(tài)，提高患者生活質(zhì)量［?39?］。在情志療法方面，如明代張景岳在《景岳全書》中提到“初覺燥渴，便當(dāng)清心寡欲，薄滋味，減思慮，不治可瘳”［?44?］。明代王肯堂《證治準(zhǔn)繩》亦指出，“不減滋味，不戒嗜欲，不節(jié)喜怒，則病愈而可復(fù)作”，強(qiáng)調(diào)保持樂觀的心態(tài)，喜怒有常，豁達(dá)開朗，方可延年益壽［?28?］。五音療法正是其中具有代表性的一種手段，有研究表明，針對脾癉患者施加宮調(diào)式音樂，對其血糖控制、改善胰島素抵抗有顯著效果［?45?］。在中醫(yī)診療手段方面，中醫(yī)治療消渴病的措施頗多，主要分為內(nèi)服和外治兩大類，內(nèi)服者，辨證施藥，專病專方，佐以藥膳及代茶飲等輔之，以達(dá)藥效持久、序貫治療；外治者，采用如針刺、艾灸、穴位貼敷、耳穴壓豆、中藥熏洗、中藥熱敷、穴位按摩、穴位埋線等中醫(yī)適宜技術(shù)，這些技術(shù)具有取材方便、操作性強(qiáng)、易于接受的優(yōu)點，對于糖尿病患者代謝指標(biāo)的控制，改善其伴隨癥狀，提升其生活質(zhì)量均具有一定的效果。ADA指南的“以患者為中心”理念與中醫(yī)藥的“以人為本”的思想相契合，楊叔禹教授在臨床上論治糖尿病，本著“以患者為中心”的理念，不僅注重調(diào)節(jié)代謝指標(biāo)，同時也關(guān)注患者心身伴隨癥狀，從癥狀入手，解決所苦之處；故基于臨床經(jīng)驗、糖尿病慢病特點及患者需求，楊叔禹教授將多年研究的“心身疏泄”學(xué)說融入“三師共管”糖尿病診療模式——其是由糖尿病專科醫(yī)師、中醫(yī)師和健康管理師組成的多學(xué)科協(xié)作的團(tuán)隊診療模式，“以患者為中心，調(diào)節(jié)代謝指標(biāo)，提高生活質(zhì)量”作為目的，充分發(fā)揮了中醫(yī)藥治療特色，針對糖尿病及相關(guān)并發(fā)癥開展個性化、全面化且連續(xù)性的診療服務(wù)，既改善患者代謝指標(biāo)，又優(yōu)化患者生活質(zhì)量［?22?］。綜上，ADA指南在每次更新中都強(qiáng)調(diào)“以患者為中心”的理念，不斷完善糖尿病管理模式，著重重視患者自身感受，發(fā)揮患者自身作用，倡導(dǎo)其主動參與治療過程。ADA指南中提倡“以患者為中心”的理念與中醫(yī)學(xué)所強(qiáng)調(diào)“以人為本”的思想不謀而合，同時注重針對性、個體化治療的理念在本質(zhì)上是相通的。結(jié)合“以患者為中心”的理念，中醫(yī)學(xué)貫徹“以人為本”的核心思想、在“辨證論治”“整體觀念”及“治未病”思想等理論指導(dǎo)下，因人制宜，輔以多種“簡便廉驗”的中醫(yī)診療手段如內(nèi)服湯藥、外用針刺、穴位貼敷、穴位按摩、耳穴壓豆、中藥熏洗等，對于糖尿病等慢性病可起到協(xié)同降糖，延緩疾病相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生發(fā)展，提高患者健康期望壽命的作用。如何將“以患者為中心”的防治理念與中醫(yī)學(xué)“以人為本”的治療思想更好地融入中國糖尿病綜合診療體系，是一個值得進(jìn)一步思考和探索的課題。來源于：中華糖尿病雜志雜志?作者：占娜賈麗燕李博張智海趙能江閆冰楊叔禹單位：福建中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院?廈門大學(xué)附屬第一醫(yī)院中醫(yī)工作室

1．糖耐量試驗中“喝糖水后”1小時血糖的意義很多糖尿病患者對空腹血糖、餐后2小時血糖都不陌生。但是，在糖耐量試驗中，有“喝糖水后”1小時（1h-PG）血糖的化驗結(jié)果，到底有沒有臨床意義呢？研究表明，1h-PG預(yù)測2型糖尿病發(fā)生風(fēng)險的敏感性甚至高于空腹血糖、“喝糖水后”2小時血糖（2h-PG）、糖化血紅蛋白，是篩查2型糖尿病高危人群的一種有效工具。研究發(fā)現(xiàn)，如果1h-PG≥8.6mmol/L，5年內(nèi)患糖尿病、慢性腎臟疾病、非酒精性脂肪性肝病以及血管僵硬度增加的風(fēng)險更高。因此，1h-PG≥8.6mmol/L可能對早期發(fā)現(xiàn)高危人群并進(jìn)行干預(yù)，進(jìn)而避免2型糖尿病及相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生具有重要意義。

1.不少專家在建議預(yù)防2型糖尿病的舉措中提到運(yùn)動，表示規(guī)律運(yùn)動對于血糖的控制和胰島素敏感度的改善，以及降低相關(guān)并發(fā)癥方面，具有重要意義。但運(yùn)動的時間也很有講究，尤其是在上午或下午時間運(yùn)動，糖尿病風(fēng)險大大降低。2.在《糖尿病學(xué)》發(fā)布的關(guān)于運(yùn)動時間與糖尿病患病風(fēng)險研究中，研究員對93095名參與者不同時間段的運(yùn)動量進(jìn)行統(tǒng)計分析，發(fā)現(xiàn)上午或下午進(jìn)行一定的運(yùn)動量2型糖尿病風(fēng)險降低更高，最高可降低10%。3.關(guān)于運(yùn)動時間，每次運(yùn)動最好堅持30分鐘以上，可以考慮散步、慢跑、游泳、打球、跳舞等有氧運(yùn)動。但要注意適度進(jìn)行，避免在運(yùn)動過程中受傷。

1、全谷物。全谷物具有豐富的膳食纖維，還包含多種維生素、礦物質(zhì)以及不飽和脂肪酸等植物化學(xué)物，常見的全谷物包括糙米、蕎麥、玉米、薏米、燕麥等。2、薯類。薯類比主食的熱量低，而且富含膳食纖維，也能帶來飽腹感，是很好的控制血糖上升的食品類型。像紫薯、芋頭、山藥等都屬于薯類，平時攝入還可以補(bǔ)充其它營養(yǎng)成分。3、西蘭花。西蘭花中的微量元素對胰島素細(xì)胞有很好的保護(hù)作用，因此也是2型糖尿病人最建議攝入的飲食類別，平時多吃也能起到預(yù)防和控制效果。4、藍(lán)莓。因為碳水含量低，熱量低，不容易影響血糖指數(shù)，而且還具有豐富的營養(yǎng)保健功能，是最建議攝入的健康水果之一。

1.二型糖尿病是由于胰島素抵抗和胰島β細(xì)胞損傷引發(fā)的一種糖尿病類型，根據(jù)《中國2型糖尿病防治指南（2020年版）》報告中數(shù)據(jù)顯示，我國居民糖尿病患病率不斷上升，而且呈現(xiàn)年輕化趨勢，18歲及以上人群患病率達(dá)到11.2%。2.二型糖尿病的發(fā)病原因有很多，除去遺傳等生理因素，不良生活習(xí)慣，如久坐、超重等因素也可能會造成2型糖尿病。所以，科學(xué)飲食也成為糖尿病人重要控糖步驟，相信在很多人意識中都認(rèn)為“糖尿病人要少吃碳水”，但近年來有關(guān)糖尿病人也需要「適度攝入碳水」的建議引起不少議論。3.根據(jù)《英國醫(yī)學(xué)雜志》一項研究，通過對照低碳水和極低碳水組在緩解2型糖尿病的實驗中發(fā)現(xiàn)，低碳水組遙遙領(lǐng)先，6個月后對糖尿病緩解率高達(dá)53%，而且減重效果也較明顯，血糖也有了改善，還增加了胰島素敏感性，所以得出了限制碳水?dāng)z入能夠有效且安全的緩解糖尿病的結(jié)論。4.這一研究在歐美得到一定的認(rèn)可，但是相關(guān)爭議聲音仍然不少，有人指出研究雖然短期效果明顯，但12個月后隨訪對照效果變差，而且研究中主要針對歐美人種進(jìn)行實驗設(shè)計，沒有亞洲人相關(guān)研究數(shù)據(jù)，所以具有效果還要參考個體差異性因素。5.因此關(guān)于飲食模式對于糖尿病人的改善情況仍待進(jìn)一步探索，至于采取什么樣的飲食模式還是需要根據(jù)個人情況酌情考慮。

怎樣吃才能控制好糖尿??？全世界每10位成年人中就有1位糖尿病患者，其中超過90%為2型糖尿病，因此，防控糖尿病刻不容緩。2型糖尿病可防可控，其中飲食是非常重要的防控手段，我們每個人從一日三餐入手，就能輕松控糖。具體該怎么做呢，我們總結(jié)了以下六點，簡單可行，幫您遠(yuǎn)離糖尿病和相關(guān)并發(fā)癥。一、吃動平衡，健康體重超重和肥胖會導(dǎo)致胰島素抵抗，增加2型糖尿病風(fēng)險，因此控制體重很重要，以下兩點有助于預(yù)防肥胖。?1.食不過量?●定時定量：吃飯不要饑一頓飽一頓，建議早餐8點前吃，午餐12點、晚餐18點以前吃，每頓進(jìn)餐量大致相同?！窦?xì)嚼慢咽：吃飯不要太快，早餐時間15-20分鐘、午晚餐時間20-30分鐘為宜。?2.少坐多動?●減少久坐：工作休閑時，每小時應(yīng)起身活動，不要長時間坐著或躺著?！駡猿诌\(yùn)動：每周至少5天，每天30分鐘中等強(qiáng)度有氧運(yùn)動，如健步走、太極拳、騎車、乒乓球、羽毛球等。對于體重超標(biāo)者，減重有助于預(yù)防糖尿??；對于超重糖友來說，控制體重和控制血糖一樣重要，減重有助控糖，此外，一些降糖藥物如GLP-1受體激動劑、SGLT-2抑制劑、二甲雙胍等，都兼有減重作用，超重糖友可優(yōu)先選用。二、主食定量，粗細(xì)搭配主食是我國居民重要的食物種類，主食吃太少并不能預(yù)防糖尿病，糖友不吃主食還會引起營養(yǎng)不良，并增加死亡風(fēng)險。研究表明，碳水化合物的能量占比在50%-55%時死亡風(fēng)險最低。1.主食定量一般糖友早餐可食用1-1.5個拳頭大?。s生重1-1.5兩）的主食，午餐和晚餐可食用1.5-2個拳頭大小的主食。體力活動大時，可在此基礎(chǔ)上適當(dāng)加量，超重或肥胖的糖友應(yīng)減量10%以上。2.粗細(xì)搭配吃得太過精細(xì)不利于防控糖尿病，建議搭配粗糧吃，也就是把燕麥、黑米、玉米、蕎麥等全谷物，以及紅豆、綠豆、豌豆、蕓豆等雜豆和精細(xì)糧食搭配著吃。粗糧食用量應(yīng)占全日主食總量的三分之一。三、多吃蔬菜，水果要有蔬菜和水果富含多種抗氧化成分，有助于降低2型糖尿病和多種癌癥的發(fā)病風(fēng)險。1.蔬菜多樣●?量足：每天吃1斤以上●?品多：每天吃3-5種不同顏色的蔬菜●?色深：深色蔬菜應(yīng)占蔬菜總量的一半以上??常見深色蔬菜：菠菜、油菜、西蘭花、西紅柿、莧菜、紫甘藍(lán)等。2.水果要有●?加餐：在兩餐之間吃●?適量：每天吃200克左右，并適當(dāng)減少當(dāng)餐主食量●?低GI：選擇對血糖影響小的低GI水果四、魚禽肉蛋奶豆，合理安排蛋白質(zhì)是最重要的營養(yǎng)素之一，能增強(qiáng)體質(zhì)，提高免疫力。缺乏蛋白質(zhì)易導(dǎo)致肌肉衰減，增加胰島素抵抗的發(fā)生風(fēng)險，而胰島素抵抗是導(dǎo)致2型糖尿病發(fā)生發(fā)展的重要基礎(chǔ)。1.每天飲奶奶富含乳清蛋白和鈣，乳清蛋白有助于促進(jìn)胰島素分泌，維持肌肉量，鈣有助于骨骼健康。每天應(yīng)飲奶300毫升以上（或相當(dāng)量的奶制品）。2.蛋肉適量適量吃蛋類和肉類對健康有益，但吃太多會增加2型糖尿病發(fā)生風(fēng)險。每天吃雞蛋不應(yīng)超過1個，魚、禽和瘦肉70-150克，其中魚肉有益血脂，每周最好吃魚2次（相當(dāng)于300-500克）。注意：烹飪方式應(yīng)多選擇蒸、煮、炒等，不建議選擇油炸、煙熏、烘烤、腌制等烹調(diào)方法。3.豆類優(yōu)選大豆及豆制品好處多，富含大豆蛋白、鉀、鈣、大豆異黃酮、植物固醇等多種營養(yǎng)成分，不僅有助于降低血糖、血脂、血壓，還能幫糖友預(yù)防心血管疾病等慢性疾病。成人每周應(yīng)該吃105-175克的大豆（黃豆）類食物，大豆及豆制品的換算關(guān)系見下圖。溫馨提示：建議午餐吃肉，飽腹感強(qiáng)，晚餐吃豆，清淡好消化。五、食物多樣，合理搭配良好的膳食模式對身體健康有重要作用，平衡膳食模式能最大程度滿足人體的營養(yǎng)需要，并且能降低2型糖尿病的發(fā)病風(fēng)險。平衡膳食要做到這兩點：1.食物多樣平均每天應(yīng)吃12種以上的食物，每周25種以上，谷薯類、蔬菜、水果類、禽畜魚蛋奶類食物都要吃到。2.合理搭配谷類為主，多吃蔬菜、水果、大豆等植物性食物，適量吃禽畜魚蛋奶等動物性食物，少油鹽糖。六、清淡口味，從小培養(yǎng)過多的油、鹽、糖易導(dǎo)致超重及肥胖，增加糖尿病、高血壓、腦卒中等疾病的發(fā)生風(fēng)險。清淡口味應(yīng)從小培養(yǎng)，有助于一生健康的飲食行為，降低成年后患各種慢性疾病的風(fēng)險。●?少油：烹調(diào)油每天不超過30克，多選擇蒸、煮、拌、少油炒等烹調(diào)方法?！?低鹽：每天不超過5克?！?控糖：做飯炒菜不放糖，不吃甜食，不喝奶茶、果汁、可樂等含糖飲料。此外，大家要減少外出吃飯的次數(shù)?？傊?，選擇健康食物，養(yǎng)成良好的飲食習(xí)慣，可以把一大半的糖尿病風(fēng)險杜絕在外，即使已經(jīng)得了糖尿病，也幫您控好糖，遠(yuǎn)離并發(fā)癥，上面這幾點簡單易行，大家趕緊做起來吧！您只要做到其中一條就離糖尿病遠(yuǎn)一些，爭取做到更多，您將收獲更健康的人生！“僅供科普，具體診治和用藥請基于醫(yī)生處方并根據(jù)醫(yī)生建議進(jìn)行?！眮碓刺悄虿【W(wǎng)

糖尿病作為整體并非單一病因的疾病，是一組由遺傳、環(huán)境、行為等多因素復(fù)雜作用所致，包含多種病因和病理的、高度異質(zhì)性的臨床綜合征群體。目前糖尿病患病率持續(xù)增高，患者人數(shù)巨大，但能被明確病因分型的僅占少數(shù)?；诖?，中國醫(yī)師協(xié)會內(nèi)分泌代謝科醫(yī)師分會、國家代謝性疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心（長沙）組織專家多次討論，基于我國的臨床實踐，結(jié)合國內(nèi)外最新指南和專家意見，形成了《糖尿病分型診斷中國專家共識》，旨在探索及規(guī)范糖尿病分型診斷流程，早期識別病因明確的糖尿病個體，推進(jìn)實現(xiàn)精準(zhǔn)治療。糖尿病有哪幾型？根據(jù)病因，糖尿病分為6種類型：1型糖尿?。═1DM）單基因糖尿病繼發(fā)性糖尿病妊娠期糖尿病（GDM）未定型糖尿病2型糖尿?。═2DM）糖尿病的分型診斷依據(jù)有哪些？一、詳細(xì)的病史采集以及體格檢查收集患者的起病年齡、起病特點、特殊用藥史、既往史、家族史以及合并其他器官系統(tǒng)的癥狀與體征等信息。體征主要包括患者面容、體型、皮膚表現(xiàn)、脂肪分布、性腺發(fā)育及視力、聽力等。（上述內(nèi)容對糖尿病的分型診斷具有重要的提示價值，臨床醫(yī)師應(yīng)詳細(xì)詢問并綜合分析）二、輔助檢查（一）胰島β細(xì)胞功能血清C肽是臨床評價胰島β細(xì)胞功能的主要指標(biāo)，為區(qū)分糖尿病類型的重要參考。在臨床工作中，可用空腹C肽和隨機(jī)C肽代替。刺激后C肽<200pmol/L提示胰島功能較差；刺激后C肽<600pmol/L提示胰島功能受損，應(yīng)警惕T1DM或影響胰島發(fā)育及分泌的單基因糖尿病可能；刺激后C肽≥600pmol/L提示胰島功能尚可，診斷T2DM可能性大。采用C肽評估胰島功能需注意：1.血糖水平對C肽有較大影響，一般應(yīng)將血糖控制在5~10mmol/L進(jìn)行C肽檢測；過低或過高血糖均會抑制內(nèi)源性胰島素分泌，導(dǎo)致C肽測值偏低而低估患者胰島功能。2.C肽≥600pmol/L或<80pmol/L時結(jié)果重復(fù)性較好，作為分型診斷的可靠性較高。3.C肽水平可隨病程進(jìn)展變化，應(yīng)注意隨訪，勿按單次C肽結(jié)果對胰島功能下定論，必要時可重復(fù)檢測。（二）胰島自身抗體胰島自身抗體是反映胰島β細(xì)胞遭受自身免疫攻擊的關(guān)鍵指標(biāo)。常見的胰島自身抗體包括谷氨酸脫羧酶抗體（GADA）、胰島素自身抗體（IAA）、胰島細(xì)胞抗原2抗體（IA-2A）和鋅轉(zhuǎn)運(yùn)體8抗體（ZnT8A），多用于診斷自身免疫性T1DM。在已知胰島自身抗體中，GADA敏感性最高，建議將其作為糖尿病免疫分型診斷的首選指標(biāo)。推薦有條件的醫(yī)療單位應(yīng)對所有糖尿病患者篩查GADA。對于條件有限者，至少應(yīng)在疑診T1DM患者中篩查抗體。若GADA陰性，應(yīng)加測IA-2A和ZnT8A；如3個常見胰島自身抗體均陰性，而臨床表型仍疑似T1DM，有條件者可行胰島抗原特異性T細(xì)胞檢測及人類白細(xì)胞抗原（HLA）易感基因檢測輔助分型。胰島自身抗體種類及檢測方法繁多，常見的胰島自身抗體檢測方法見下表。（三）基因檢測遺傳因素在糖尿病發(fā)病中起著重要作用。T1DM和T2DM均為多基因遺傳糖尿病。研究發(fā)現(xiàn)，T1DM的遺傳度（遺傳因素在疾病發(fā)生中所起作用的程度）為74%，而T2DM則為44%。迄今已鑒定出60余個T1DM易感基因位點，其中HLA-Ⅱ類基因是主效基因，對疑診T1DM且胰島自身抗體陰性患者，有條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)可進(jìn)行HLA易感基因分型以幫助診斷。單基因糖尿病是由單一基因突變所致胰島β細(xì)胞功能障礙或胰島素作用缺陷而引起，建議對疑診單基因糖尿病者進(jìn)行一代測序和二代測序的基因檢測。一代測序是測序的金標(biāo)準(zhǔn)，亦稱Sanger測序，二代測序技術(shù)（NGS）能對幾十萬到幾百萬條DNA分子并行序列測定，目前NGS已廣泛應(yīng)用于各種遺傳病檢測。常用基因檢測技術(shù)的比較見下表。（注：基因檢測結(jié)果陰性，可基本排除已知致病基因突變的可能性；但大量未知致病基因的存在及疾病的外顯率不全是正確分型的挑戰(zhàn)，建議對疑診患者定期隨訪，條件允許應(yīng)開展家系驗證和功能試驗，為診斷分型積累證據(jù)。）（四）其他指標(biāo)1.血清胰島素：血清胰島素的空腹水平升高可以反映胰島素抵抗；結(jié)合病史、癥狀體征及血糖水平有助于胰島素抵抗程度的判定。2.糖化血紅蛋白（HbA1c）：是評估血糖控制的金標(biāo)準(zhǔn)。對糖尿病分型的價值主要用于暴發(fā)性T1DM的識別。發(fā)病時HbA1c<8.7%是暴發(fā)性T1DM的必備診斷條件之一。值得注意的是，HbA1c檢測需在采用標(biāo)準(zhǔn)化檢測方法且有嚴(yán)格質(zhì)量控制的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行。3.其他相關(guān)指標(biāo)：血、尿淀粉酶有助于胰源性糖尿病的鑒別；低水平超敏C反應(yīng)蛋白注意HNF1A-青少年發(fā)病的成人型糖尿病（MODY）；乳酸檢測有助于線粒體糖尿病的鑒別；抗核抗體等其他自身抗體檢測有助于B型胰島素抵抗的鑒別；眼底檢查、電測聽、聲阻抗、肌電圖檢測，對Wolfram綜合征、線粒體糖尿病、神經(jīng)系統(tǒng)遺傳病等繼發(fā)性糖尿病有重要提示作用；需結(jié)合病史和體格檢查進(jìn)行相應(yīng)的檢測。糖尿病分型具體診斷流程一、明確是否為NDM、GDM、暴發(fā)性T1DM和繼發(fā)性糖尿病通過采集病史（起病年齡、用藥情況、既往史、提示性臨床特征等）、體格檢查、基本檢驗（血糖、HbA1c及C肽）等，可明確糖尿病的分型。（1）根據(jù)患者的起病年齡、妊娠情況和血糖值，基本可明確NDM和GDM。（2）根據(jù)患者突發(fā)高血糖，起病伴酮癥或酮癥酸中毒，結(jié)合實驗室檢查（血糖、HbA1c、C肽），符合暴發(fā)性T1DM標(biāo)準(zhǔn)者可明確診斷。（3）根據(jù)特殊用藥史、已知原發(fā)基礎(chǔ)疾病所致糖尿病或免疫綜合征，伴遺傳綜合征等，需考慮為繼發(fā)性糖尿病。二、明確是否為自身免疫性T1DM對于臨床疑診T1DM，有如下表現(xiàn)之一者應(yīng)先根據(jù)GADA檢測結(jié)果判斷分型：（1）起病年齡<20歲；（2）以酮癥或酮癥酸中毒起?。唬?）起病時“三多一少”癥狀明顯；（4）起病前體型非肥胖；（5）病程1年內(nèi)刺激后C肽<600pmol/L；（6）需要胰島素治療>6個月。如GADA陽性，可診斷為自身免疫性T1DM；如GADA陰性，應(yīng)加測IA-2A和ZnT8A以提高診斷率；若IA-2A和（或）ZnT8A陽性，可診斷為自身免疫性T1DM。對于胰島抗體陽性的自身免疫性T1DM患者：（1）起病后一直依賴胰島素治療可判定為經(jīng)典性T1DM亞型；（2）起病年齡≥18歲、起病半年內(nèi)不依賴胰島素治療者判定為LADA亞型；（3）<18歲起病的青少年，起病半年內(nèi)不依賴胰島素治療者則判定為LADY亞型。三、明確是否為特發(fā)性T1DM對于3個胰島自身抗體均陰性、臨床上仍高度疑診T1DM患者，可考慮特發(fā)性T1DM的診斷。對于起病<20歲+胰島自身抗體陰性者，或起病在20～30歲+胰島自身抗體陰性+起病時非肥胖者，應(yīng)開展基因檢測，以排查單基因糖尿病。如基因檢測陰性，且隨訪中C肽處于較低水平或C肽快速下降，則考慮診斷為特發(fā)性T1DM。四、明確是否為單基因糖尿病單基因糖尿病種類繁多，迄今已知70余個基因與單基因糖尿病發(fā)生有關(guān)。在臨床實踐中，應(yīng)結(jié)合各個單基因糖尿病的臨床征象和發(fā)病機(jī)制，針對性開展相關(guān)基因檢測，以排查單基因糖尿病。建議對具有以下特征之一者進(jìn)行基因篩查：（1）6月齡前發(fā)病；（2）起病<20歲+胰島自身抗體陰性；（3）起病在20～30歲+胰島自身抗體陰性+非肥胖；（4）持續(xù)輕度升高的空腹血糖和HbA1c；（5）新生兒期有高胰島素性低血糖癥；（6）母系遺傳，伴聽力受損、視神經(jīng)萎縮或骨骼肌表現(xiàn)等；（7）與肥胖程度不符合的顯著黑棘皮表現(xiàn)，有嚴(yán)重胰島素抵抗；（8）合并先天性心臟病、胃腸道缺陷、腦畸形、視力聽力異常、智力發(fā)育遲緩、生長發(fā)育障礙、嚴(yán)重腹瀉、腎發(fā)育異?；蚱渌陨砻庖卟〉瓤梢膳c基因突變相關(guān)者?；驒z測明確存在突變且有致病性時，可診斷為單基因糖尿?。蝗绻麨橐饬x不明的突變則診斷為未定型糖尿病。對于基因檢測陰性者，需要持續(xù)隨訪胰島自身抗體和C肽變化，根據(jù)具體情況分型：若患者C肽水平低，長期依賴胰島素治療，可診斷為特發(fā)性T1DM；否則診斷為T2DM。單基因糖尿病篩查流程見下圖。糖尿病的病因分型診斷是精準(zhǔn)治療的前提。隨著科學(xué)技術(shù)進(jìn)步及臨床醫(yī)學(xué)水平持續(xù)提高，從病因認(rèn)識角度前瞻，糖尿病的分型可預(yù)期將超越現(xiàn)有的分型模式，提供給臨床醫(yī)師更精細(xì)的分型策略、更便捷的分型診斷工具。?原文下載鏈接：2022《糖尿病分型診斷中國專家共識》?