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周云醫(yī)師 診所 內(nèi)科 本人腎臟病專業(yè)，方向是糖尿病腎病，糖尿病算是第二專業(yè)吧。盡可能只選有把握的東西來講，但凡有誤還望各位大牛斧正。1、神馬是糖尿??？糖尿病是一組以血漿葡萄糖增高為特點(diǎn)的內(nèi)分泌代謝綜合征，其基本病理生理為相對或絕對胰島素分泌不足，胰高血糖等活性增加引起的代謝紊亂。2、聽起來好像挺陌生的，是不是離我很遠(yuǎn)啊？在我國2008年的人群糖尿病調(diào)查結(jié)果顯示，在20歲以上的成人中，年齡標(biāo)化的糖尿病的患病率為9.7%，而糖尿病前期的比例更高達(dá)15.5%，相當(dāng)于每四個成年人中就有一個高血糖狀態(tài)者，糖尿病就在我們身邊。更為嚴(yán)重的是我國60.7%的糖尿病患者未被診斷而無法及早進(jìn)行有效的治療和教育。為什么這里在強(qiáng)調(diào)及早有效的治療，是因為糖尿病其致死幾乎都是由其并發(fā)癥如心血管事件、腎衰竭所致，而糖尿病導(dǎo)致的這些并發(fā)癥幾乎均不可逆，目前無有效的治愈方法，早發(fā)現(xiàn)早治療是目前唯一靠譜減少糖尿病致死致殘率的方法。3、糖尿病不是富貴病么，我等電工也會中槍么？或許100年前，糖尿病、痛風(fēng)等代謝病是典型的貴族病，P民們相對少接觸到。但是現(xiàn)在感謝國家感謝黨，窮人也得到了這些富貴病青睞。而且現(xiàn)在的趨勢是這些病在窮人身上會表現(xiàn)的更加明顯，以我的專業(yè)為例，在美國糖尿病腎病的主要人群逐漸發(fā)展為黑人、老年人、女人、少數(shù)民族、低教育程度人群等相對屌絲的群體。因為對于有錢人往往可以接受盡可能早和盡可能充分的治療，糖尿病對他們而言僅僅是血糖調(diào)節(jié)功能較正常人差一些的小問題，對生活質(zhì)量影響相對較小。窮人卻往往相反。去年11月美國一個案例報道1個白人，5歲時診斷的糖尿病，可是各種生活方式和藥物控制得力，現(xiàn)在活到90歲，生活質(zhì)量卻還不錯。4、我們是高危人群么？2010版美國糖尿病學(xué)會的糖尿病指南中關(guān)于無癥狀成人糖尿病篩查標(biāo)準(zhǔn)超重(BMI≥25kg/m2*)和有以下高危險因子的成人都應(yīng)考慮做篩查●體力活動缺乏●一級親屬有糖尿病●生產(chǎn)出體重＞9磅嬰兒的女性或已被診斷為妊娠糖尿病者●高血壓(≥140/90mmHg或進(jìn)行高血壓治療者) ●HDL-C＜0.90mmol/L和/或甘油三酯2.82mmol/L●多囊卵巢綜合征(PCOS)患者●曾經(jīng)檢查結(jié)果為A1C≥5.7%、IGT、或IFG●其他與胰島素抵抗相關(guān)的臨床狀況(例如：重度肥胖、黑棘皮病)●心血管病史自己對照一下，中槍的同學(xué)請舉手，反正超重、體力活動缺乏在現(xiàn)代生活中還是很常見的，高脂血癥，高血壓的也不少。需要注意的是國內(nèi)超重定義為（BMI≥24），男性腰圍≥90cm，女性腰圍≥85cm；如果上述標(biāo)準(zhǔn)均不符合，則篩查應(yīng)當(dāng)從45歲開始，如果檢測結(jié)果正常，應(yīng)間隔至少3年重復(fù)檢測，并根據(jù)最初結(jié)果和高危狀況更頻繁的篩查。5、好怕啊，我該查什么？篩查方法:我國2007-08年糖尿病調(diào)查中使用一步法口服葡萄糖耐量實驗（OGTT）的篩查方法，大多數(shù)地方就是讓你喝八支糖水，然后2小時后抽血化驗。大于11.1mmol/l者為擬診斷糖尿病，大于7.8小于11.1mmol/l者為糖耐量異常。6、完了，我中槍了，怎么辦？首先講的是剛才的篩查，需要典型的“多飲、多食善饑、多尿，體重減輕”表現(xiàn)或非同日重復(fù)確認(rèn)，診斷1型糖尿病或2型糖尿病還需要再除外其它引起血糖升高的內(nèi)分泌等疾病。這些都需要專業(yè)醫(yī)生的診斷，所以發(fā)現(xiàn)異常及時就醫(yī)，正確就醫(yī)才是最重要的選擇。其次，雖說目前還不能根治糖尿病，但完全可以控制它的發(fā)展，只要堅持長期合理的治療，糖尿病患者可以和沒有糖尿病的人一樣工作生活，享受健康人生。如同我前面提到那位美國哥們，帶著糖尿病生活了85年，而且似乎生活質(zhì)量還不錯，所以，糖尿病在正確認(rèn)識積極配合治療的前提下，不可怕。7、好吧，談?wù)勌悄虿〉闹委煱?。我們常談的糖尿病治療（這里主要是講較多見的2型糖尿病,多數(shù)成年起病的糖尿病均為此類）中的五駕馬車，即“飲食治療、運(yùn)動治療、藥物治療、自我監(jiān)測和糖尿病教育。”，其中一切治療的基石就是生活方式治療，也就是飲食和運(yùn)動治療，其目標(biāo)包括1）使肥胖者BMI達(dá)到或接近24，或體重至少減少5%-10%；2）至少減少每日總熱量400-500kcal；3）飽和脂肪酸攝入占總脂肪酸攝入的30%以下；4）體力活動增加到250-300分鐘/周。形象的講就是“管住嘴、放開腿”，這句話的重要性怎么強(qiáng)調(diào)都不為過。我們常常很無奈的對病人講：“你不控制好吃飯量、種類，神仙也治不了你的病?！眮磲t(yī)院扎的胰島素、吃的口服藥、甚至還有點(diǎn)的吊瓶都沒有你們控制好自己的嘴巴重要。我猜具體飲食、運(yùn)動什么的怎么做你們未必感興趣，就先不寫了。有興趣留言。8、已經(jīng)確診了，飲食、運(yùn)動無效，那么該打胰島素么？會上癮么？是扎針還是口服藥哪個好？長期以來，人們對應(yīng)用胰島素存在誤解，其實胰島素是人體內(nèi)正常的一種激素，誰都離不開它，不是什么“毒品”，更不會成癮。現(xiàn)在有證據(jù)表明，對于新發(fā)生的2型糖尿病早期給予胰島素強(qiáng)化治療可以使患者的胰島細(xì)胞功能得到一定程度的恢復(fù)，有利于長期控制。所以對于那些口服藥量較大而血糖又難以控制的患者，要及早選擇胰島素治療。打個比方，人的胰島就像拉磨的驢，產(chǎn)生糖尿病說明驢拉的磨太重了或者驢本身受損力氣不夠了，臨時打打胰島素是相對于再拉過來一頭小馬幫幫忙，讓驢喘口氣，歇一歇，是有好處的。下一階段是繼續(xù)讓馬幫忙（胰島素治療）還是給驢減減壓（改善胰島素抵抗：二甲雙胍類藥物）還是雙管齊下，這些都需要?？漆t(yī)生具體情況具體分析。9、胰島素這么好，那么我可以選擇其治療2型糖尿病么？首先，治療方案要依個體化指定，如果發(fā)病血糖沒那么高，本身體重指數(shù)較大，首選控制體重，飲食、運(yùn)動等生活方式，如果效果不佳，2型糖尿病藥物治療的首選藥物應(yīng)是二甲雙胍，應(yīng)在醫(yī)師指導(dǎo)下應(yīng)用。如果沒有二甲雙胍的禁忌癥，該藥物應(yīng)該一直保留在糖尿病的治療方案中。不適合二甲雙胍治療者可選擇胰島素促分泌劑或α糖苷酶抑制劑。10、我鄰居/朋友/親戚得了糖尿病，在哪哪醫(yī)院吃了什么藥/胰島素，好了，現(xiàn)在什么也不管血糖就都正常。如果是2型糖尿病診斷明確，那么現(xiàn)階段還沒有公認(rèn)的治愈方法，雖然我也很希望您那朋友是真的被治好了糖尿病，但是說治好的糖尿病中有很大可能是我們稱之為的糖尿病“蜜月期”，較輕的糖尿病在新發(fā)經(jīng)積極治療后有一段時間可以不依賴口服藥物和胰島素，但是隨病情進(jìn)展，往往十年內(nèi)再次出現(xiàn)血糖控制障礙，此時不得不借助藥物控制血糖。所謂治愈，在現(xiàn)階段僅僅是一個美好的理想。當(dāng)然，我們一直在努力。11、電視廣告上常常有見XX武警醫(yī)院，引起國外先進(jìn)技術(shù)，外科手術(shù)治療糖尿病，一刀痊愈，我很感興趣可以試試么？答：外科手術(shù)治療糖尿病的確有文獻(xiàn)報道，也有實驗證實，在某些病人中可以起到控制血糖的作用，這些無可否認(rèn)，但是第一：這個手術(shù)興起不過10余年，是否有遠(yuǎn)期不良事件誰都不好說，第二：這個手術(shù)適應(yīng)的僅僅是嚴(yán)格飲食、運(yùn)動控制體重后BMI大于35的大胖子，手術(shù)后體重減輕胰島素抵抗減少，血糖控制改善。在BMI30左右的人群就效果不佳了，所以對于大多數(shù)人來講，這個手術(shù)意義不大且存在未知的風(fēng)險。12、醫(yī)生啊，我們從來沒有糖尿病，給我吊瓶里上胰島素干嗎？你們亂開藥哪？好吧，胰島素不僅僅應(yīng)用用糖尿病，對于有些需要營養(yǎng)心肌的病人，常規(guī)胰島素家葡萄糖加氯化鉀就是那經(jīng)典的極化液，便宜又好用，對于老年人在輸注葡萄糖時很多地方也常規(guī)加用拮抗量的胰島素防止出現(xiàn)高血糖。沒人惜得貪你一只胰島素的錢。13、一天扎4針胰島素太痛苦了，哥們有錢，有好辦法么？科技以人為本，這個世道，有錢人比窮人的選擇多太多了。有錢什么都好辦，可以裝胰島素泵，更加符合生理胰島素的分泌模式，遠(yuǎn)期預(yù)后更好；可以選擇GLP-1受體激動劑，通過激動GLP-1受體而發(fā)揮降低血糖的作用。這個東東在國外的研究不少，目前的結(jié)果是長遠(yuǎn)看比胰島素要更加減少心血管事件發(fā)生，延遲人的壽命。國內(nèi)去年10月上市，叫艾塞那肽，[ 這是一類治療糖尿病的新藥物，在調(diào)控血糖方面大致類似于胰島素類似物，也就是大家熟悉的中長效胰島素，同時還具有減輕體重（胰島素最常見的副作用），改善心血管事件發(fā)生率（有報道優(yōu)于胰島素），改善胰島功能（這一點(diǎn)最吸引人，因為胰島功能衰竭是糖尿病的最重要的病因之一），當(dāng)然，應(yīng)用時間還短，國內(nèi)上市剛半年。具體效果還需要時間檢驗。但是這一類藥物的出現(xiàn)起碼給我們控制甚至治愈糖尿病的希望。]效果確實還不錯，不過就是貴了點(diǎn)。哎，屌絲們，好好賺錢去吧。中國是個低福利的國家，窮人沒有未來。14、大夫啊，你給我定好量，我回去就按你說的（胰島素量）扎,保證聽話！好吧，聽話固然重要，但是糖尿病作為一個慢性病，其特點(diǎn)是病人的參與在疾病的治療中占重要作用，所以五駕馬車中把糖尿病教育加入其中并大力強(qiáng)調(diào)，我們治闌尾炎就不用這么強(qiáng)調(diào)患者教育因為切了就切了，以后一輩子可能都不打交道了。糖尿病不一樣，患者要明白這個是怎么回事，我為什么要扎胰島素，量要多少，血糖怎么測，胰島素量怎么修正，膳食和睡眠情況對胰島素量的影響等等等等，要學(xué)的東西很多，但是也不得不學(xué)，因為很重要。當(dāng)然，您要是配得起私人醫(yī)生就不用操這個心了，那算我沒說，呵呵。15、大夫啊，正常血糖不是7以下么？為什么不把我的血糖降到正常？理論上講，糖化血紅蛋白控制在7%或空腹血糖7-8以下時對于并發(fā)癥的控制最為理想，但是實際中我們應(yīng)該注意到：高血糖不死人（好吧，極少死人），低血糖會要人命的。我奶奶罹患糖尿病，可能就是死于低血糖發(fā)作。尤其是老年人血糖調(diào)節(jié)能力差，不小心出現(xiàn)一個低血糖昏迷，身邊又沒人的話非常容易出現(xiàn)危險。所以我們講“八九不離十”，就是講老年人空腹血糖控制在8-9就可以了，10也可以接受，年紀(jì)越大血糖控制的就要越松。因為很好理解，年紀(jì)大的人，血糖控制的過于嚴(yán)格可能往往并發(fā)癥還沒出現(xiàn)，低血糖就要了命了。所以，多小心都不為過。16、大夫啊，我們現(xiàn)在血糖都14、15了，怎么辦？這個是說的糖尿病病人，在住院期間，尤其是因為其它疾病主要期間，比如心梗、肺炎、骨折、或者外科需要開刀的疾病，血糖往往由于應(yīng)激升的很高。多數(shù)情況下醫(yī)生是心里有數(shù)的，血糖太高不能開刀或者對感染控制不力。但是有些情況下，13、14甚至15mmol/l的血糖對病人沒有太大的不利，過分嚴(yán)格的控制血糖反而可能帶來風(fēng)險。這樣的話題我的解釋了100遍啊100遍，Hold不住了。。。。哎，也能理解。17、糖尿病的臨床癥狀：好吧，那就專門談?wù)勥@個吧，其實我不怎么想談是因為尤其是2型糖尿病往往沒有典型的糖尿病表現(xiàn)。有些病人發(fā)現(xiàn)浮腫到醫(yī)院，檢查有糖尿病時糖尿病腎病都已經(jīng)不可逆了，實在太可惜。所以我的觀點(diǎn)是盡可能早發(fā)現(xiàn)早診斷早治療。典型癥狀我在第6條已經(jīng)寫過，“多飲、多尿，多食善饑、體重減輕”，多飲多尿是指每日尿量可以大于3000ml，有的可以大于10000ml，飲水量大致與尿量相當(dāng)；多食指每日可攝入主食1.5kg以上，仍感覺餓，體重下降10斤以上，常伴無力，虛弱。我做住院醫(yī)師時在心內(nèi)科有個阿姨天天說心慌乏力，體重下降，結(jié)果是糖尿病。還有些人單單是手足麻木、刺痛，或單單視力模糊，視力下降，其實已經(jīng)是糖尿病視網(wǎng)膜病變。這些癥狀中槍者自覺抽血去，如果沒有，也最好規(guī)律體檢。18、再談?wù)勌悄虿∨c運(yùn)動吧剛才寫了，“管住嘴，邁開腿?！边~開腿很重要，從機(jī)理上講，加強(qiáng)運(yùn)動可以改善糖尿病中的胰島素抵抗，而且生活中可以看到，加強(qiáng)運(yùn)動量后血糖能夠很快控制好，數(shù)字很漂亮，我的病人們非常認(rèn)運(yùn)動療法，每天晚上吃完晚飯，我的病人們都在走廊里走來走去走來走去，可憐的樓主眼睛都快給繞花了。不過需要指出的是1、警惕大量運(yùn)動導(dǎo)致的低血糖，要命的；2、恰當(dāng)?shù)倪\(yùn)動量，大致的目標(biāo)心率等于（200-年齡）*0.5，身體特別好的系數(shù)可以從0.5調(diào)到0.7，40歲一般就是80下為宜，最多110，心率太高了有危險；3糖尿病病人往往合并外周神經(jīng)病變，鞋子不合適的話磨壞腳卻很晚才發(fā)現(xiàn)，而糖尿病病人血糖高時外傷很難愈合。一旦形成糖尿病足是一件很麻煩的事情。可憐的樓主常常冒著挨罵的風(fēng)險勸大爺大媽們少走點(diǎn)。。。電工們?nèi)绻胰瞬恍一疾?，可以給他們買雙好鞋吧再買個帶心率監(jiān)測的計步器吧。tips：常見的幾大誤區(qū)：飲食誤區(qū)之一：患了糖尿病就要少吃很多人有這種觀點(diǎn)，以至這不敢吃那不敢吃，導(dǎo)致營養(yǎng)不良。糖尿病的飲食原則是通過合理均衡的膳食將體重控制在理想范圍內(nèi)，所以對于消瘦的人要適當(dāng)多吃點(diǎn)，讓體重增上去；對于肥胖者要少吃些，讓體重減下來。飲食誤區(qū)之二：花生、核桃含糖少，可以多吃常見有的患者主食吃的很少，而把花生、核桃、瓜子等干果當(dāng)零食吃的很多，這種做法大錯特錯，這些油性大的干果所含的熱量是糧食類的兩倍，是糖尿病人應(yīng)該少吃的食物。飲食誤區(qū)之三：糖尿病不能吃水果血糖控制不好的患者暫時不要吃水果，但血糖控制良好的患者要在兩餐之間吃些水果，以保證營養(yǎng)物質(zhì)均衡攝入。蔬菜的營養(yǎng)不能代替水果。用藥誤區(qū)之一：西藥有副作用，中藥沒有副作用客觀地說，所有的藥物都可能有副作用，只要合理選擇完全可以把藥物副作用降到最小。目前治療糖尿病西藥是主流，中藥只是輔助。切不可相信某些不負(fù)責(zé)任的廣告宣傳，幻想中成藥能根治糖尿病，以免上當(dāng)受騙。（自己添一句，見了好多吃中藥治糖尿病結(jié)果把腎吃壞了直接來腎科的，我很無奈，這些不代表黑中醫(yī)中醫(yī)，僅僅表達(dá)藥不能亂吃）用藥誤區(qū)之二：服藥不必分飯前飯后降糖藥物服用一般都講究和吃飯的時間關(guān)系，有的需飯前半小時，有的需飯中服，還有的需飯后服，同樣的藥物同樣的劑量服用方法不一樣效果也會完全不一樣。用藥誤區(qū)之三：只要能降糖，什么藥都一樣（黑貓白貓，抓住老鼠就是好貓？）2型糖尿病發(fā)病的基本環(huán)節(jié)是胰島素抵抗和胰島素分泌缺陷，具體到某一病人這兩者所占的比重不一樣，選藥也不一樣，對胰島素抵抗為主者要選用胰島素增敏劑，反之要用胰島素促泌劑或胰島素。選藥還要考慮對肝腎功能的影響等因素。（有些號稱中成藥者，降糖效果尚可，但后期分析發(fā)現(xiàn)里面含較多量的促泌劑，某些情況下可能損傷胰島β細(xì)胞，在害人呢）用藥誤區(qū)之四：害怕用胰島素胰島素是體內(nèi)一種正常的激素，不會成癮。只要掌握好劑量，胰島素也可以說是副作用最少的降糖藥物。所以，該用胰島素的時候就要毫不猶豫地接接受胰島素治療。本文系周云醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2016年08月27日
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2016年04月08日3816
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詹曉蓉主任醫(yī)師 南方科技大學(xué)醫(yī)院 內(nèi)分泌科 隨著生活水平的提高,我國肥胖人口的比例不斷的增長。傳統(tǒng)的觀念認(rèn)為肥胖就是體格好、健康，是生活質(zhì)量提高的象征。其實不然，肥胖本身就是一種疾病，正成為影響我國人口健康的主要原因之一。肥胖可以伴發(fā)很多疾病，例如:心腦血管疾病、腎病、糖尿病等，尤其是2型糖尿病，它與2型糖尿病就如孿生兄弟一般，相伴相隨，據(jù)統(tǒng)計90%以上的2型糖尿病患者伴有肥胖，那么肥胖究竟離糖尿病還有多遠(yuǎn)呢？ 有很多研究證實，肥胖易并發(fā)2型糖尿病，原因是:肥胖者體內(nèi)代謝紊亂，脂肪異常堆積，會引起胰島素抵抗,使胰島素降血糖的效應(yīng)下降。人體為了降低血糖， 就會讓胰島代償性分泌更多的胰島素, 以維持正常血糖。長此以往, 胰島總是“超負(fù)荷”工作, 功能就會受損, 致使胰島素分泌量代償不了胰島素抵抗, 導(dǎo)致餐后血糖升高, 又稱為糖耐量減低。如果此時不采取措施干預(yù), 胰島功能會進(jìn)一步受損, 就會發(fā)生糖尿病。糖尿病發(fā)生后, 人體內(nèi)糖代謝和脂代謝進(jìn)一步紊亂, 致使血糖升高、血脂升高、脂肪重新分布, 會在一定程度上加重肥胖的程度。由此, 肥胖和糖尿病形成了互為因果的惡性循環(huán)。因此，肥胖人群相較于體型勻稱或偏瘦人群更易發(fā)生糖尿病，肥胖離2型糖尿病僅一步之遙。 那么，肥胖的人群究竟應(yīng)該采取怎樣的措施來減緩這一步的邁出呢？ 首先要正視肥胖，從根本上認(rèn)識到肥胖是一種疾病，它會對健康造成影響。 其次，科學(xué)的減輕體重至關(guān)重要。最常應(yīng)用的是行為療法，所謂的行為療法包括改變進(jìn)食行為，如改變進(jìn)餐的時間、進(jìn)餐的速度、進(jìn)餐量，咀嚼的時間，避免進(jìn)食的時候看電視或者心情低落時飲食。飲食控制是通過控制脂肪和含糖食品的攝入量，在保證充足的必須營養(yǎng)素攝入的前提下，使攝入總熱量低于消耗量，可適當(dāng)增加蔬菜的食用量，避免甜食、油炸食物等。體育鍛煉被認(rèn)為是最重要的手段，長期堅持有氧運(yùn)動，循序漸進(jìn)，選擇適合自己的運(yùn)動方式和運(yùn)動量，如步行、爬山、打球、跑步等低強(qiáng)度、低應(yīng)激性、時間較持續(xù)的運(yùn)動項目。與此同時，如果想起到切實有效的減肥作用，就要徹底告別過去的不良生活方式、不良飲食習(xí)慣，并且強(qiáng)化合理的行為和飲食習(xí)慣以及科學(xué)合理運(yùn)動。 再次，在堅持行為療法未起到任何減重作用時就要適時的進(jìn)行藥物干預(yù)。 綜上所述，肥胖與糖尿病僅一步之遙，科學(xué)的減輕體重，避免肥胖，遠(yuǎn)離糖尿病。本文系詹曉蓉醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載2015年12月15日2963
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王鵬副主任醫(yī)師 北京口腔醫(yī)院 口腔預(yù)防科 據(jù)中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會的調(diào)查顯示，糖尿病患者伴發(fā)口腔疾患的總發(fā)病率為83.37％，比非糖尿病患者高出2—3倍。目前世界醫(yī)學(xué)界也一致認(rèn)同，牙周病和糖尿病的確具有雙向促進(jìn)關(guān)系，甚至有國外學(xué)者將牙周病視為糖尿病的第六并發(fā)癥。 研究證明，糖尿病是患牙周病的危險因素之一。糖尿病患者的持續(xù)高血糖狀態(tài)，給其牙齦內(nèi)的細(xì)菌提供了豐富的養(yǎng)分，造成牙齦組織微血管阻塞，從而容易引發(fā)口腔感染。再加上糖尿病患者的組織修復(fù)能力比較差，一旦患上牙周炎，往往會比較嚴(yán)重，容易出現(xiàn)牙周膿腫等癥狀。反之，牙周病也會影響糖尿病患者的體內(nèi)代謝。由于牙周病往往波及多個牙齒，感染面積大，患有嚴(yán)重牙周炎的人，相當(dāng)于口腔內(nèi)長有20厘米長的慢性傷口，數(shù)以億計的細(xì)菌會由此進(jìn)入血液進(jìn)而影響全身。此外，引發(fā)牙周病的厭氧菌還會使胰島素對細(xì)胞的控制作用下降，導(dǎo)致血糖水平不容易被控制。所以，如果牙周疾病得到了有效治療，控制患者機(jī)體血糖所需的胰島素藥量也會隨之減少。因此，糖尿病患者尤其應(yīng)該重視口腔保健，要定期進(jìn)行口腔檢查，早發(fā)現(xiàn)早治療，同時保證每天兩次有效刷牙，必要時還應(yīng)配合使用漱口水，以去除口腔內(nèi)的細(xì)菌。本文由王鵬醫(yī)生撰寫，發(fā)表于《環(huán)球時報 生命周刊》 (2005年09月20日 第四版) 。2015年05月27日6261
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蔡文波主任醫(yī)師 衡水市第四人民醫(yī)院 泌尿外科 小毛病預(yù)示大隱患衡水市第四人民醫(yī)院泌尿外科衡水市尿控研究所 蔡文波所謂小毛病就是人們認(rèn)為不痛不癢或痛苦不大，不影響吃喝、不影響工作，不需要打針輸液，不需住院、不需手術(shù)的病癥。事實上往往人們不經(jīng)意的這種小毛病就是大病的早期信號，如膀胱癌，最早的信號可能就是半年前一次無痛性血尿；同樣一過性手足失靈或麻木就是數(shù)月后腦血栓形成的先兆；輕微的心前區(qū)憋悶可能就是數(shù)小時后致命性心肌梗塞。由此可見人體的輕度不適或輕微異常，被一般人看來似乎是小毛病者，可能預(yù)示大隱患。35歲的公務(wù)員小張，因患病之處不便，開始自行治療，后來去了小門診，經(jīng)輸液打針終不見效，也曾去過一家大醫(yī)院，因熟人沒檢查，只是開了藥膏和口服藥。盡管心情忐忑不安，但總認(rèn)為不是大病，半年后來到四院泌尿門診，經(jīng)醫(yī)生短暫詢問和查體，診斷為包皮龜頭炎，可能是糖尿病并發(fā)癥。小張當(dāng)時很惱火，并向醫(yī)生說了過激的話，堅決否認(rèn)自己患有糖尿病。經(jīng)醫(yī)生耐心解釋后，進(jìn)行了尿液化驗，尿糖＋＋。小伙目瞪口呆，小毛病，怎么會這樣？驚訝—不安—懷疑。第二天化驗空腹血糖，結(jié)果是11.8mmol／L，在鐵證面前小伙終于心服口服。在內(nèi)科醫(yī)生的指導(dǎo)下通過對糖尿病規(guī)范治療，并在一個月后做了包皮環(huán)切術(shù)，不僅告別了半年的難言之隱，更重要的是醫(yī)生能通過小毛病發(fā)現(xiàn)了糖尿病—大隱患，小伙對泌尿醫(yī)生敏銳的目光和豐富的經(jīng)驗感激不已。包皮龜頭炎是男科常見病、多發(fā)病，春、夏季多見，好發(fā)于包皮過長或包莖者，其病變僅局限在包皮龜頭粘膜，為感染性或刺激性炎癥，輕者一洗了之，重者以癢、乳酪樣分泌物和包皮皸裂、增厚為主要表現(xiàn)。盡管小毛病、對生活是大麻煩，因部位特殊患者難以啟齒，經(jīng)常自我治療，多數(shù)醫(yī)生也以一般感染對待，經(jīng)常被誤診、誤治。實踐證明包皮龜頭炎多為真菌引起，且90%以上為糖尿病誘發(fā)，稱糖尿病性包皮龜頭炎。其特點(diǎn)，炎癥反復(fù)發(fā)作遷延不愈，多種治療效果不佳，患者缺乏糖尿病典型的三多一少癥狀。因為多數(shù)包皮龜頭炎為2型糖尿病的首發(fā)表現(xiàn)，也是早期糖尿病的線索之一，泌尿科醫(yī)生忠告：包皮龜頭炎，即使年輕患者也不能忽視糖尿病的監(jiān)測，切勿反復(fù)應(yīng)用抗生素，尤其沙星類抗生素，可能加重糖尿病病情。 人是一臺自動化程度極高的機(jī)器，每一個細(xì)胞的變化可能最終危及生命，像汽車一樣常保養(yǎng)，常檢查，發(fā)現(xiàn)小問題、小毛病要及時查找根源，否則可能釀成大麻煩甚至大禍，則后悔晚矣。疾病表現(xiàn)與病情輕重并非有直接關(guān)系，當(dāng)輸尿管結(jié)石患者劇烈疼痛時，恰恰表示結(jié)石正在被排向尿路末端，是即將排除的預(yù)兆，而不痛的輸尿管結(jié)石可能預(yù)示結(jié)石長久停留局部造成輸尿管梗阻，嚴(yán)重影響了腎功能。作為醫(yī)生要不斷豐富自己的專業(yè)和基礎(chǔ)知識，更應(yīng)做到全面、系統(tǒng)分析每一微小的生理、生化改變，由表及里、內(nèi)外結(jié)合；左右分析、上下對比；追根溯源、辯證施治；以醫(yī)學(xué)的哲學(xué)思想，規(guī)范運(yùn)用現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)診治疾病、造福人類。2013年08月08日12113
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王宏才主任醫(yī)師 中醫(yī)科學(xué)院針灸醫(yī)院 針灸科 每一個糖尿病患者都會問：糖尿病究竟是怎么來的？伴隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展，治療糖尿病的藥物越來越多，技術(shù)也在不斷創(chuàng)新，然而，糖尿病不但沒有被控制住，反而發(fā)病率在逐年攀升。這又是為什么呢？關(guān)于糖尿病的發(fā)病學(xué)說，很多患者已經(jīng)分享到了醫(yī)學(xué)研究所帶來的碩果。糖尿病是遺傳因素與多種環(huán)境因素作用的結(jié)果，與胰島素抵抗、胰島素分泌絕對或相對不足、免疫反應(yīng)等多方面因素有關(guān)，是一組代謝綜合征。然而，我們從傳統(tǒng)糖尿病教育所獲得的知識，并沒有深刻地解釋為什么在我們今天生活的時代，糖尿病呈爆發(fā)式流行。過去有一句話說，糖尿病是文明病。如果有人告訴你說，糖尿病是人類文明速度太快后的一個副作用，是人類基因進(jìn)化與文明發(fā)展在速度上的錯位。你會如何看待這聽起來有幾分消極的結(jié)論，又該如何審視我們今天的生活方式？對今天面臨的許多健康問題，如果把問題放在人類的自然進(jìn)化背景下來認(rèn)識，可能會有一些有益的啟示。疾病在很大程度上應(yīng)該被當(dāng)作生態(tài)進(jìn)化過程中的一個結(jié)果。有些疾病或癥狀的產(chǎn)生，甚至是在保護(hù)我們的生存。比如，我們常見的發(fā)燒，它是機(jī)體抵抗感染的機(jī)制之一。鐮狀細(xì)胞性貧血，它是非洲和美國黑人中常見的遺傳疾病，你可知道，引起鐮狀細(xì)胞性貧血的基因可以防治瘧疾。還有，痛風(fēng)病是人類為了獲得長壽出現(xiàn)的一個意外結(jié)果，精神分裂癥易感基因有利于增加人的創(chuàng)造力，等等。盡管一些醫(yī)學(xué)家不習(xí)慣于功能性假說，因為他們被灌輸只相信培根倡導(dǎo)的實驗科學(xué)結(jié)論。然而，從生物進(jìn)化角度建立起來的一些疾病觀念，雖然沒有經(jīng)過經(jīng)典的科學(xué)實驗，但是，它們已經(jīng)解釋或預(yù)見了像糖尿病等一些疾病的許多問題。在石器時代，要想獲得一個甜果子并非一件容易的事，糖和鹽在人類絕大多數(shù)的時間里一直是缺乏的東西。也許是甜而不得，在生物進(jìn)化過程中形成了味覺上對甜東西的渴望。而今天糖和鹽極大地豐富在我們的餐桌上和隨手可及的零食中。這種后果不單單是造成了齲齒的流行（在工業(yè)化以前齲齒是很少的），還帶來了許多健康方面的問題，如糖尿病、高血壓等?，F(xiàn)代社會文明病都有共同的生活方式基礎(chǔ)。不僅僅是糖和鹽，在人類早期的進(jìn)化過程中，由于生產(chǎn)力低下，長期貧困，為適應(yīng)狩獵采集的生活模式，人類在自然選擇中逐漸獲得了一種基因。這種基因的作用是把從食物攝取的能量貯存起來，以備挨餓，所以有人形象地稱它為“節(jié)約基因”。在今天的人類，節(jié)約基因的比例仍很高，因為，進(jìn)化需要時間，而且是以千年為單位來計數(shù)的時間。然而，我們的生產(chǎn)力、文明發(fā)展似乎在一夜間變化了，發(fā)展速度之快，沒有給基因留出足夠的時間來適應(yīng)它。于是，在豐富的物質(zhì)和精神生活面前，“節(jié)約基因”的功能與“優(yōu)越”的生活發(fā)生了沖突，節(jié)約基因非但不能幫助轉(zhuǎn)化能量，反而使其變成過剩的脂肪，引起肥胖、胰島素抵抗、糖尿病等。人類始終生活在營養(yǎng)不良和營養(yǎng)過剩的悖論之中。美國密執(zhí)安大學(xué)遺傳學(xué)家尼爾（James Neel），在1962年提出“節(jié)約基因”理論之前，發(fā)生了一件值得深思的事情。亞利桑那的皮邁印第安人，很長時期處在營養(yǎng)不良的境地中，為了改變他們的營養(yǎng)狀況，人們采取了行動，他們獲得了大量的生活補(bǔ)給。但是，一個意外的事情發(fā)生了，肥胖者和糖尿病患者大大增多了。在后來的幾十年里，在世界上快速富裕起來的國家和地區(qū)，如美國、瑙魯、新加坡、印度、中國等，要經(jīng)歷一個糖尿病高發(fā)階段。這些事實不斷地在提醒我們，營養(yǎng)問題不是由我們的味覺決定的。好吃的東西往往對身體并非有益。糖尿病今天流行的根源在石器時代就埋下了很深的種子?！肮?jié)約基因”表達(dá)了超越醫(yī)學(xué)、哲學(xué)的進(jìn)化原理，由此可預(yù)見，一個假說與人們的理想是相背的。那就是：糖尿病高發(fā)態(tài)勢可能要持續(xù)相當(dāng)長的時間。這聽似有些悲觀的論調(diào)并不意味著我們面對糖尿病只能聽之任之，坐以待斃。恰恰相反，認(rèn)清糖尿病的本來面目，是為了更好地調(diào)整我們的研究策略，更好地調(diào)整我們的生活方式。雖然我們不可能犧牲今天的文明重回原始，但是，在追求生活享受的同時，應(yīng)該注意自己的進(jìn)化根源。對糖尿病患者來說，再沒有比吃更重要的了；再沒有比預(yù)防它的發(fā)生更重要的了。2011年11月18日21873
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趙廷啟副主任醫(yī)師 寧波大學(xué)附屬第一醫(yī)院外灘院區(qū) 內(nèi)分泌科 空腹血糖高，原因有三：1、降糖藥物的劑量不足；2、晚餐時藥物劑量過大，導(dǎo)致夜間出現(xiàn)低血糖，而后反應(yīng)性的血糖升高；3、黎明現(xiàn)象；原因不同處理的方法不同；你到底是哪一種情況呢？建議監(jiān)測晚餐后、夜間12點(diǎn)和凌晨3點(diǎn)的血糖，如晚餐后血糖亦較高，說明是降糖藥物劑量不夠，該適當(dāng)加量；如晚餐后血糖控制理想，同時夜間12點(diǎn)、凌晨3點(diǎn)無低血糖，那可能就是黎明現(xiàn)象了，如夜間12點(diǎn)、凌晨3點(diǎn)血糖偏低，那可能就是低血糖后反應(yīng)性高血糖了，可通過睡前小吃避免。2011年10月17日9441
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許蘭萍主任醫(yī)師 北京朝陽醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科 這位患者是位56歲女性,到我這里就診。一進(jìn)門就強(qiáng)烈要求住院治療。她痛苦不堪地說“受不了了！求求您，醫(yī)生，收我住院吧！我這是不是快癱了，怎么這么難受??？”“您別著急，喘口氣，坐下慢慢說?！蔽乙贿叿牟v，一邊問她，“現(xiàn)在怎么不好？”“四肢抽著疼、渾身乏力、麻木、心跳胸悶、煩躁、脖子僵硬、全身酸痛、還老出汗。四年啦！”我進(jìn)一步了解病史，問她以前得過什么?。繌乃允鲋械弥?0年前右腋下長一粉瘤，感染后切開引流，上、換藥一個月，這時發(fā)現(xiàn)了高血壓、糖尿病。一直服藥；7年前，四肢出現(xiàn)疼痛，自覺有劍突腫物，到骨科就診。診斷為“劍突骨膜炎”，服藥后情況好轉(zhuǎn)；很快因咽痛、咽部異物感，一個月后至耳鼻喉科，診斷：“慢性咽炎”，服藥；同年又因陣發(fā)心悸胸悶在內(nèi)科就診，診斷“心律失常”，服藥；5年前，因“頭暈5天伴視物旋轉(zhuǎn)”至神經(jīng)內(nèi)科，檢查正常，診斷“短暫腦供血不足”；4年前開始“雙手、雙下肢麻木抽痛1個月，行走無力”至骨科、風(fēng)濕科，查血沉、自身免疫、類風(fēng)濕因子，均正常；同年，因“四肢麻木伴雙手抽筋、頭暈頭痛”又至神經(jīng)科，作核磁共振等檢查，診斷：“腦動脈硬化、末梢神經(jīng)炎、糖尿病”。用藥情況時好時壞。我問她：“最近為什么加重？有沒有緊張、勞累，著急生氣？”“累倒累不著，急可沒少著！”“什么事讓您這么著急？”“唉，別提了！都說股市掙大錢，我還相信了。把家里這點(diǎn)兒錢都扔進(jìn)去了！可倒好，全賠進(jìn)去了！35萬啊，我能不著急嗎？急得我沒著兒沒落兒的。成天頭昏眼花、心跳、胸悶、失眠，脖子、肩、背僵硬、四肢疼痛。我琢磨著，這是不是要得腦血栓、癱瘓?。看蠓?，你快點(diǎn)兒收我住院吧。我要癱瘓了，家里可更完了！”我穩(wěn)住她的情緒，給她詳細(xì)檢查一遍，再端詳核磁片子，沒有發(fā)現(xiàn)腦梗塞的體征和影像學(xué)改變。心里有數(shù)了。我對她說“您別著急，別害怕。我可以保證，您現(xiàn)在沒得腦血栓。您現(xiàn)在的癥狀都是神經(jīng)失調(diào)的表現(xiàn)，和您心里著急有關(guān)系，醫(yī)學(xué)上叫心理生理反應(yīng)。是自主神經(jīng)功能紊亂，焦慮情緒帶來的?！彼f：“是嗎？這心里的病有這么厲害？”“有！嚴(yán)重的都不想活呢！當(dāng)然，也和個人的性格有關(guān)系。您這人一定脾氣急，做事快，什么都要做好，是個干脆利落的人！”她說：“太對了，我這人做什么都要個好。這回完了。我就有死的念頭，活著不如死了呢！你說，這電視臺也成天價忽悠，說這股市怎么怎么‘?！?！我這一輩子就攢這么點(diǎn)兒積蓄，敢情辦了個大瞎事兒！全扔里頭了。活著還有什么意思？”我寬慰她，“您這人要強(qiáng)，活著不是為您自己。您還有兒女、孫子輩兒。您看您的兒女多孝敬，（我指著陪她來的孩子）都陪您來看病。您得好好為他們活著，別讓他們分心。錢是人掙的，只要有人在，多少錢都能掙。但是您一病倒了，兒女著急，也影響工作，您等于給他們添麻煩了。”（她的孩子也七嘴八舌地說：錢沒就沒了，您能花多少錢??？我們都包您吃好喝好。）她臉上露出欣慰：“嗨，我就是這事鬧的，心里才不安寧?！蔽医又鴮λf：“那您就聽我的。放心，沒得腦血栓。只要您安心服藥，保證您的病好轉(zhuǎn)。”“那敢情好！”她樂了。這位56歲的患者不是單純糖尿病、腦供血不足的問題。我給她目前的心理評估是：焦慮抑郁狀態(tài)，給與相應(yīng)的治療后癥狀明顯好轉(zhuǎn)。糖尿病也是非常典型的心身疾病。心理因素對其發(fā)生、發(fā)展、療效和預(yù)后起著重要作用。不良的情緒可能導(dǎo)致糖尿病。人的情緒主要受大腦邊緣系統(tǒng)的調(diào)節(jié)，大腦邊緣系統(tǒng)同時又調(diào)節(jié)內(nèi)分泌和自主神經(jīng)系統(tǒng)的功能，心理因素可通過大腦邊緣系統(tǒng)和自主神經(jīng)影響胰島素的分泌。當(dāng)人處于緊張、焦慮、恐懼或受驚嚇等應(yīng)激狀態(tài)時，交感神經(jīng)興奮，抑制胰島素的分泌。同時，交感神經(jīng)還作用于腎上腺髓質(zhì)，使腎上腺素的分泌增加，間接的抑制胰島素的分泌和釋放而導(dǎo)致糖尿病。糖尿病也會出現(xiàn)特定的心理特征：發(fā)病早期，患者執(zhí)懷疑、否認(rèn)，不能接受患糖尿病，拒絕改變飲食習(xí)慣，不接受治療；一旦確診，必須控制飲食，患者覺得被剝奪了生活權(quán)利和自由，憤怒、失望無助，發(fā)泄一些莫名其妙的“無名火”；由于短時間難以治愈更加焦慮；又因長期治療需要耗費(fèi)財力而內(nèi)疚，認(rèn)為自己成了累贅；甚者還會產(chǎn)生厭世、自殺心理。這是一例社會因素帶來的病案。不同的時代特征給人們帶來不同的心理影響，尤其在當(dāng)下這樣一個機(jī)遇和挑戰(zhàn)比比皆是的時代，人們受到的各種沖擊和碰撞。由于思考和行為不當(dāng)，比如：中老年人一心賺大錢去炒股。心理失衡比任何時候都來得普遍和強(qiáng)烈。因此，時代提示我們醫(yī)務(wù)工作者要以綜合、立體化的模式對癥診療。在治療中既分門別類，又兼容并蓄、融會貫通。有的放矢，而不是各掃門前雪式的治療。另外提醒：以下幾種情況并非都是糖尿病。1、應(yīng)激性高血糖。產(chǎn)生于急性心腦血管病、嚴(yán)重?zé)齻⒏腥拘孕菘说龋l(fā)生率50％；2、甲亢糖尿病 。甲狀腺素過多，胃腸吸收糖增加，交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮性增加導(dǎo)致胰島素分泌減少，肝糖產(chǎn)生增加，組織吸收葡萄糖減少， 糖原分泌增加；3、肝病性糖尿病肝損害。肝儲備下降餐后高血糖；4、急性胰腺炎引起一過性高血糖。胰島受損，抗體應(yīng)激反應(yīng)，胰高血糖素過度釋放；5、內(nèi)分泌腫瘤。生長激素瘤、嗜鉻細(xì)胞瘤、胰高血糖素瘤、生長抑素瘤、多發(fā)性內(nèi)分泌瘤綜合征等；6、藥物性高血糖。如利尿劑，擬腎上腺素α、1、2受體激動劑、受體阻滯劑，強(qiáng)的松，消炎痛，三環(huán)類抗抑郁藥，卡馬西平、苯巴比妥、灰黃霉素苯妥英鈉，抗癌藥，女性避孕藥，鈣拮抗劑氨氯地平。高血糖通過自由基損傷血管壁、腎系膜細(xì)胞、視網(wǎng)膜細(xì)胞和神經(jīng)纖維及胰島細(xì)胞，使細(xì)胞免疫功能下降，易引起酮癥酸中毒、高滲性昏迷，嚴(yán)重感染、肢體壞疽、視網(wǎng)膜病變、急性白內(nèi)障、周圍神經(jīng)病變等。再有，尿糖問題。正常人每天從尿中排葡萄糖3.2-9.3mg，若每天排150mg尿糖（＋）稱糖尿。尿糖陽性有多種原因：滋養(yǎng)性糖尿，攝糖過多超腎閾；腎性糖尿，腎小管吸收低，腎閾低；神經(jīng)性糖尿，腦血管病、腫瘤、顱骨骨折、外傷、麻醉等，出現(xiàn)暫時糖高；妊娠糖尿，細(xì)胞外液容量增加，抑制腎小管吸收。懷孕后期或哺乳期乳腺產(chǎn)生過多乳糖，隨尿排出乳糖，與葡萄糖鑒別；饑餓性糖尿，胰島細(xì)胞半休息狀態(tài)，分泌胰島素減少，另外生長激素分泌增多，糖耐量降低，也促血糖升高，糖尿；尿糖假陽性，尿中其他糖類，半乳糖、乳糖、果糖、戊糖，或應(yīng)用大量青霉素；尿糖假陰性，各種還原性物質(zhì) VC等。低血糖問題。餐后低血糖又叫反應(yīng)性低血糖，女性病人占多數(shù)，年齡偏低，有發(fā)作性心慌、出汗、乏力現(xiàn)象、有“不自主感”。癥狀多在用餐后2－4小時發(fā)作。這樣的病人一般伴有不同程度的睡眠障礙、情緒易激動、緊張、腹脹、便秘，同時伴有胰腺分泌胰島素敏感。人們用餐后血糖容易增高，刺激胰腺產(chǎn)生更多的胰島素，反而引起血糖下降，產(chǎn)生一系列不適表現(xiàn)。發(fā)作時血糖是低下的，但較難抓住發(fā)病時真實的血糖水平。根據(jù)我們的經(jīng)驗，若是20—40歲的女性，出現(xiàn)心悸、出汗、無力，持續(xù)半至1小時，進(jìn)甜食立刻會緩解；不適癥狀出現(xiàn)在餐后2－4小時；不進(jìn)食反而少見低血糖反應(yīng)；一般健康不受影響；無糖尿病家族史。對此癥狀處理，主要采取飲食調(diào)理和針對自主神經(jīng)功能失調(diào)進(jìn)行治療?？梢鸬脱撬幬镉校嚎垢腥舅幓前奉?、氯霉素、青霉素、喹諾酮類、抗結(jié)核藥、四環(huán)素、黃連素，咪唑類抗真菌藥，保泰松、阿斯匹林、撲熱息痛?？傊?，血糖與神經(jīng)、內(nèi)分泌、心理都有著密切關(guān)系。遇到這類問題時，建議要全面考慮，通過心身整體評估進(jìn)行治療。2008年09月25日8574
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