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喬震宇主治醫(yī)師 南陽市第六人民醫(yī)院 外科 關(guān)于出現(xiàn)這10個(gè)癥狀，可能糖尿病并發(fā)癥來了說明，相信很多人都比較感興趣，如下：糖尿病并發(fā)癥遍及全身，心、腦、腎、眼、下肢等全身各個(gè)組織器官均可受累，如果不能早期發(fā)現(xiàn)和及時(shí)治療，將會(huì)導(dǎo)致冠心病、腦卒中、尿毒癥、失明、足壞疽等嚴(yán)重后果。5.來自汗腺的信號(hào)有些糖尿病患者特別愛出汗，即便在大冷天也是如此，往往一吃飯或稍微活動(dòng)一下就大汗淋漓，而且出汗還有個(gè)特點(diǎn)，就是頭面部和軀干大汗淋漓，但四肢一點(diǎn)汗也不出。出汗異常說明患者調(diào)節(jié)汗液分泌的自主神經(jīng)受損。6.來自消化道的信號(hào)當(dāng)糖尿病患者出現(xiàn)上腹部飽脹、頑固性便秘；或是出現(xiàn)頑固性腹瀉，但又不伴有發(fā)熱、腹痛及膿血便，這很可能是長(zhǎng)期高血糖損害胃腸道自主神經(jīng)，導(dǎo)致胃腸道功能紊亂所致。7.來自腎臟的信號(hào)當(dāng)糖尿病患者出現(xiàn)尿液泡沫增多、夜尿增加、眼瞼及雙下肢水腫，往往提示可能出現(xiàn)糖尿病腎病。8.來自心血管的信號(hào)正常人往往活動(dòng)時(shí)心跳比休息時(shí)快、白天比夜間快。而某些糖尿病患者則表現(xiàn)為休息狀態(tài)下心跳過快（我們稱之為靜息心動(dòng)過速），并且白天與夜間的心率變化不大（我們稱之為固定心率）。此外，還有些患者表現(xiàn)為體位性低血壓，即從臥位（或蹲位）起立時(shí)，常伴有血壓下降、頭暈、心慌、眼前發(fā)黑，嚴(yán)重時(shí)會(huì)出現(xiàn)暈厥。出現(xiàn)上述癥狀說明患者的心臟自主神經(jīng)受累。9.來自性腺的信號(hào)糖尿病可以導(dǎo)致周圍血管及末梢神經(jīng)病變，可導(dǎo)致性欲減退、陰莖勃起不堅(jiān)的癥狀，隨著糖尿病病程的延長(zhǎng)，可逐漸發(fā)展成完全性陽痿。因此，性功能減退也常常是糖尿病并發(fā)癥的一個(gè)信號(hào)。10.來自骨骼的信號(hào)當(dāng)糖尿病患者感覺腰酸背疼，且有明顯駝背時(shí)，很可能是骨質(zhì)疏松所致。骨骼是以蛋白質(zhì)（膠原蛋白）為基質(zhì)，大量的鈣沉積于上而形成的。糖尿病患者由于血糖濃度較高，腎臟在排出過多葡萄糖的同時(shí)，血液中的鈣也隨尿大量流失。此外，由于胰島素缺乏，糖尿病患者膠原蛋白合成不足，骨基質(zhì)減少，因此，容易引起骨質(zhì)疏松。2019年08月13日1457
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喬震宇主治醫(yī)師 南陽市第六人民醫(yī)院 外科 文章目錄一、如何控制糖尿病并發(fā)癥二、怎樣預(yù)防糖尿病并發(fā)癥三、糖尿病并發(fā)癥有哪些如何控制糖尿病并發(fā)癥1、中藥治療糖尿病并發(fā)癥的治療中藥是純天然藥用植物提取而成的,講究平穩(wěn)降血糖,改善胰島分泌,調(diào)節(jié)人體免疫力等功能,對(duì)防止糖尿病并發(fā)癥有很好的療效。2、空氣負(fù)離子治療越來越多的基礎(chǔ)及臨床研究表明氧化壓力(應(yīng)激)狀態(tài)與糖尿病的病理改變密切相關(guān)。抗氧化治療已被大量的基礎(chǔ)和臨床試驗(yàn)證明是糖尿病治療的有效方法之一，可促進(jìn)葡萄糖進(jìn)入細(xì)胞,改善細(xì)胞內(nèi)糖代謝等,對(duì)糖尿病的治療非常有益。3、控制血糖達(dá)到理想目標(biāo)積極有效地控制糖尿病,要使空腹和餐后血糖均接近正常水平,使糖化血紅蛋白控制在7%以下,是防治糖尿病并發(fā)病的基本措施。4、做好患者的心理疏導(dǎo)因糖尿病為終身性疾病,如又發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥,會(huì)出現(xiàn)焦慮、恐懼心理,不利于治療。要針對(duì)病人存在的不同心理問題,做好心理護(hù)理。怎樣預(yù)防糖尿病并發(fā)癥1、飲食治療飲食治療其實(shí)并不復(fù)雜,只需采用“4321”的金字塔方案就行。金字塔的底部為糧食、豆類每日400克,最好以富合膳食纖維的粗糧為主;中部為蔬菜300克;奶和奶制品200克;金字塔的尖部指少量肉、禽、魚、蛋,每天100克。嚴(yán)格控制食油、鹽(每天少于6克)和糖的攝入,體現(xiàn)多樣化和均衡性特點(diǎn)。2、每日運(yùn)動(dòng)每日運(yùn)動(dòng)并非輔助治療,對(duì)于肥胖型糖尿病更是主要治療手段。運(yùn)動(dòng)必須在餐后半小時(shí)后進(jìn)行,運(yùn)動(dòng)的療效在24小時(shí)后即消失,因此必須每天堅(jiān)持運(yùn)動(dòng)半小時(shí)。運(yùn)動(dòng)要達(dá)到中等強(qiáng)度,即運(yùn)動(dòng)時(shí)的脈率等于170減去年齡。3、堅(jiān)決戒煙對(duì)吸煙的糖尿病患者,必須把戒煙作為糖尿病并發(fā)癥防治的組成部分。吸煙能顯著加重胰島素抵抗,升高血糖,使血管內(nèi)皮功能失調(diào),加速冠心病和糖尿病腎病的發(fā)展。因此糖尿病患者應(yīng)戒煙。4、藥物治療預(yù)防糖尿病并發(fā)癥,尤其是心腦血管疾病,除了健康的生活方式,還要加入藥物治療的環(huán)節(jié),而且要“早控制”,要積極控制血糖,實(shí)現(xiàn)血糖達(dá)標(biāo)。5、攝入充足維生素和微量元素特別是維生素B、維生素C和鋅、鈣、鐵等,對(duì)人體臟器有保護(hù)作用。食鹽攝入應(yīng)有限制。糖尿病人菜肴應(yīng)盡可能淡一些,食鹽攝入量應(yīng)在每天6克以內(nèi)。適當(dāng)限制鉀和蛋白質(zhì)的攝入。應(yīng)節(jié)制含鉀飲料、含鉀水果的攝入。糖尿病并發(fā)癥有哪些1、心血管病變除嚴(yán)格控制糖尿病且必須長(zhǎng)期堅(jiān)持貫徹外,應(yīng)及早處理各種心血管問題。高血壓頗常見,采用藥物時(shí)應(yīng)注意有否影響糖、脂肪、鉀、鈣、 鈉等代謝,如失鉀性利尿劑(噻嗪類)和鈣離子通道阻滯劑可減少鉀和鈣離子進(jìn)入β細(xì)胞而抑制胰島素釋放,以致血糖升高。2、腎臟病變對(duì)于腎臟病變?cè)缙陔A段,微量白蛋白尿期,不論有無高血壓、使用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)第一代或第二代藥物均可使尿白蛋白排泄量減少,根據(jù)血壓,卡托普利(captopril)12.5～25mg,2～3次/d或依那普利(enalapril )5mg,1～2次/d不等。除尿白蛋白外,尿轉(zhuǎn)鐵蛋白和尿內(nèi)皮素排泄量均有明顯降低,這主要由于ACEI對(duì) 腎小單位的循環(huán)有獨(dú)特的作用,擴(kuò)張出球小動(dòng)脈甚于入球小動(dòng)脈,以致減低小球內(nèi)壓力,減少蛋白濾出 。3、糖尿病足2019年08月12日1352
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喬震宇主治醫(yī)師 南陽市第六人民醫(yī)院 外科 糖尿病這種疾病在生活中發(fā)病率可不低，但是對(duì)于糖尿病而言并沒有徹底治愈的方法，只能通過相應(yīng)方式進(jìn)行控制，如果控制不當(dāng)很有可能會(huì)出現(xiàn)糖尿病并發(fā)癥，本文就來認(rèn)識(shí)糖尿病并發(fā)癥有哪些，我們也來看看最嚴(yán)重的是哪一種。常見的糖尿病并發(fā)癥第一、眼病在糖尿病的患病過程當(dāng)中，如果控制不當(dāng)就會(huì)導(dǎo)致眼睛受到傷害，因?yàn)檠劬Φ拇蠖鄶?shù)組織會(huì)受到傷害，因此眼病出現(xiàn)的程度以及癥狀都會(huì)有一定差異，比如視網(wǎng)膜病變、白內(nèi)障以及青光眼等等。第二、呼吸道感染在秋冬季候溫度較低，本身就是呼吸道疾病的高發(fā)時(shí)期，而糖尿病患者因?yàn)榈挚沽Ρ容^低，很容易出現(xiàn)呼吸道感染的癥狀，對(duì)于年齡較大的糖尿病患者而言，還可能會(huì)同時(shí)伴隨心腦血管疾病，并隨之出現(xiàn)呼吸道感染之后癥狀會(huì)更加明顯，也會(huì)給患者帶來更大的影響。第三、心臟病糖尿病還可能會(huì)導(dǎo)致糖尿病性心臟病出現(xiàn)，主要是冠心病跟糖尿病心肌病，患者的主要癥狀是心慌、胸悶以及胸部的劇烈疼痛，患者還會(huì)出現(xiàn)呼吸急促、腳踝部腫脹的現(xiàn)象。第四、糖尿病足2019年08月12日1240
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羅露露副主任醫(yī)師 廣東省中醫(yī)院 內(nèi)分泌科 美國內(nèi)科醫(yī)師協(xié)會(huì)頒布指南、放寬糖尿病患者降糖目標(biāo)值以后，再次引起人們對(duì)于強(qiáng)化血糖控制之臨床獲益的爭(zhēng)論。不可否認(rèn)，無論國內(nèi)還是國外，近年來對(duì)于強(qiáng)化降糖治療的益處有所夸大，本文結(jié)合現(xiàn)有相關(guān)證據(jù)對(duì)此作一簡(jiǎn)要分析。糖尿病是嚴(yán)重危害人類生命健康的一種常見病，近年來其發(fā)病率與患病率呈逐漸上升趨勢(shì)。糖尿病相關(guān)并發(fā)癥是該病致死致殘的主要原因，因此多年來國內(nèi)外學(xué)術(shù)界一直將并發(fā)癥防治作為糖尿病研究的重點(diǎn)內(nèi)容之一。隨著降糖藥物種類的不斷增多，我們擁有了更多措施。然而，對(duì)于應(yīng)用降糖藥物降低血糖水平所帶來的臨床獲益尚有待更多研究論證?？陀^認(rèn)識(shí)降糖治療與臨床獲益之間的關(guān)系有助于我們?yōu)榛颊咧贫ǜ鼮楹侠淼闹委煵呗浴；诂F(xiàn)有研究結(jié)論，降糖治療與臨床獲益之間的關(guān)系主要包括以下幾方面內(nèi)容：1.急性高血糖事件急性高血糖事件主要包括糖尿病酮癥酸中毒、高血糖高滲狀態(tài)、乳酸酸中毒等。這些急性并發(fā)癥曾是糖尿病患者最為常見的死亡原因。自上世紀(jì)20年代胰島素臨床應(yīng)用、以及隨后雙胍、磺脲等多種降糖藥物上市以來，糖尿病急性高血糖事件得到了有效控制，由此所導(dǎo)致的死亡大幅度下降。糖尿病治療的重點(diǎn)逐漸轉(zhuǎn)向?qū)Υ笱懿l(fā)癥、微血管并發(fā)癥以及周圍神經(jīng)病變的防治。2.大血管并發(fā)癥糖尿病大血管并發(fā)癥主要包括冠狀動(dòng)脈病變、腦動(dòng)脈病變以及下肢大動(dòng)脈病變等。大血管并發(fā)癥是目前糖尿病患者致死致殘的主要原因，約70%以上的2型糖尿病患者死于大血管病變。因此，防控大血管事件已成為目前的主要工作目標(biāo)。為探討降低血糖水平對(duì)2型糖尿病患者大血管并發(fā)癥發(fā)生率的影響，國外學(xué)者先后進(jìn)行了UGDP、UKPDS、ADVANCE、VADT、ACCORD以及HEART2D研究?？偟膩砜矗@些研究均未能證實(shí)降低血糖水平可以減少2型糖尿病患者大血管并發(fā)癥的發(fā)生。近年結(jié)束的關(guān)于SGLT-2抑制劑與GLP-1激動(dòng)劑的研究發(fā)現(xiàn)這些藥物可以降低2型糖尿病患者大血管事件風(fēng)險(xiǎn)，但這些結(jié)果并不能作為強(qiáng)化降糖獲益的依據(jù)，因?yàn)椴煌M別之間的血糖水平差異非常小。在國內(nèi)外指南中經(jīng)常引用DCCT作為強(qiáng)化血糖產(chǎn)生大血管獲益的依據(jù)。DCCT研究是針對(duì)1型糖尿病患者的研究，兩種類型糖尿病的病理生理機(jī)制完全不同，因而二者不應(yīng)相互佐證。另外，部分指南引用日本KUMAMOTO研究作為降糖治療帶來大血管獲益的證據(jù)，但該研究是樣本量?jī)H110例2型糖尿病患者的腎臟終點(diǎn)試驗(yàn)，顯然不足以提供有力證據(jù)。UKPDS研究一直被許多學(xué)者視為降糖治療降低心血管風(fēng)險(xiǎn)的主要證據(jù)來源。然而綜觀該研究全部?jī)?nèi)容，可以發(fā)現(xiàn)UKPDS試驗(yàn)并不能充分論證降糖治療可以降低2型糖尿病患者心血管風(fēng)險(xiǎn)。在該系列研究中，人們最常引用的研究主要有UKPDS 33、UKPDS 34、UKPDS35以及UKPDS 80。其中UKPDS 33 是主體研究，在預(yù)設(shè)的隨訪期內(nèi)，強(qiáng)化降糖組受試者大血管并發(fā)癥發(fā)生率并未出現(xiàn)顯著降低；UKPDS 34是亞組分析，其證據(jù)力度與主體研究有著顯著的不同。UKPDS 35中的一組數(shù)據(jù)被學(xué)者廣泛引用，即“HbA1c每降低1%，任何糖尿病終點(diǎn)事件降低21%，糖尿病相關(guān)死亡降低21%，心肌梗死發(fā)生率降低14%，微血管并發(fā)癥減少37%”。必須指出的是，該研究只是針對(duì)糖尿病患者血糖水平與微血管和大血管事件發(fā)生率之關(guān)系所做的一項(xiàng)相關(guān)性分析，并非干預(yù)試驗(yàn)，不能作為有效證據(jù)。UKPDS 80也是強(qiáng)化降糖理念擁躉者最常引用的證據(jù)。但該部分研究是主體研究完成后所進(jìn)行的延長(zhǎng)期隨訪，其證據(jù)力度并不能等同于其他的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)。更為重要的是，該研究所納入的4209例受試者中失訪人數(shù)多達(dá)1525例，這顯然會(huì)對(duì)研究結(jié)論產(chǎn)生顯著影響。因此，UKPDS研究并不能有效證實(shí)降糖治療可產(chǎn)生大血管獲益。綜合以上分析，我們可以認(rèn)為，迄今缺乏證據(jù)證實(shí)通過嚴(yán)格控制血糖可以產(chǎn)生顯著的大血管獲益。3.微血管并發(fā)癥雖然多數(shù)學(xué)者均認(rèn)為強(qiáng)化降糖可以降低2型糖尿病患者微血管并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，在國內(nèi)外各種指南中也作出了相似的表述，但認(rèn)真分析現(xiàn)有研究證據(jù)（UKPDS、VADT、ADVANCE、ACCORD研究）可見，強(qiáng)化降糖僅能減少輕型微血管病變（如視網(wǎng)膜光凝治療、尿蛋白排泄量等）的發(fā)生，而玻璃體出血、失明、白內(nèi)障、肌酐倍增、終末期腎病、腎臟性死亡等嚴(yán)重微血管并發(fā)癥的發(fā)生率并未降低。由此可見，強(qiáng)化降糖雖可以產(chǎn)生微血管獲益，但并不顯著。4.神經(jīng)病變周圍神經(jīng)病變是2型糖尿病患者常見的并發(fā)癥，是影響患者生活質(zhì)量的重要原因。很多學(xué)者認(rèn)為強(qiáng)化降糖有助于降低糖尿病患者外周神經(jīng)病變風(fēng)險(xiǎn)，但認(rèn)真分析現(xiàn)有的4項(xiàng)強(qiáng)化降糖試驗(yàn)可以發(fā)現(xiàn)，強(qiáng)化降糖難以達(dá)到此目的。嚴(yán)格控制血糖對(duì)于糖尿病神經(jīng)病變（如腱反射消失、心臟植物神經(jīng)功能障礙、性功能障礙、新發(fā)神經(jīng)病變或原有神經(jīng)病變加重等）的防治作用微乎其微。對(duì)于糖尿病患者的治療，首先要明確兩個(gè)問題，即：我們的預(yù)期目的是什么？通過藥物治療能否達(dá)到預(yù)期目的？從現(xiàn)有證據(jù)來看，嚴(yán)格控制血糖最大的獲益是減少了急性高血糖事件的發(fā)生，但對(duì)于大血管并發(fā)癥、微血管并發(fā)癥以及糖尿病神經(jīng)病變的防治作用尚不明確。嚴(yán)格控制血糖的弊端是不容忽視的，血糖控制越嚴(yán)格，患者發(fā)生嚴(yán)重低血糖事件的風(fēng)險(xiǎn)就越高，后者可能對(duì)患者產(chǎn)生嚴(yán)重危害。為達(dá)到較低的血糖水平，常需要聯(lián)合使用多種降糖藥物，這不僅顯著增加治療費(fèi)用，還會(huì)增加藥物間相互作用以及藥物相關(guān)不良事件的發(fā)生。因此，在為患者確定治療策略時(shí)應(yīng)該充分權(quán)衡利弊，不應(yīng)為血糖達(dá)標(biāo)而達(dá)標(biāo)，不應(yīng)將血糖降低作為控制糖尿病的唯一目的。如何通過合理適度的控制血糖、使患者全面獲益，是我們需要認(rèn)真思考的問題。在目前證據(jù)背景下，美國內(nèi)科醫(yī)師協(xié)會(huì)放寬血糖控制目標(biāo)是合理的，是有其證據(jù)基礎(chǔ)的。作者：河北省人民醫(yī)院郭藝芳2019年08月12日1526
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王安寧主治醫(yī)師 寧縣人民醫(yī)院 心血管內(nèi)科 隨著心腦血管疾病的增多，糖尿病特別是老年人2型糖尿病也不斷增多。糖尿病可以造成老年人預(yù)期壽命縮短，不但引發(fā)各種并發(fā)癥、合并癥以及合并其他疾??；也增加了老年人不良情況和老年病情況的危險(xiǎn)，如：多重用藥綜合征、跌倒、認(rèn)知障礙、抑郁、各種功能障礙、殘疾等，而導(dǎo)致預(yù)后很差。一．老年醫(yī)學(xué)及老年人內(nèi)分泌代謝特點(diǎn)老年醫(yī)學(xué)是一個(gè)含義廣泛的術(shù)語。用于描述對(duì)老年患者的健康評(píng)價(jià)，強(qiáng)調(diào)在不同的醫(yī)學(xué)評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)下得出的不同結(jié)果和內(nèi)容。其可以識(shí)別老年人的健康情況，甚至超越疾病臨床表現(xiàn)的影響，其中包括社會(huì)、心理以及精神健康和環(huán)境的因素。老年人內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定調(diào)節(jié)能力下降，在基礎(chǔ)條件下，交感活性的標(biāo)志物-外周去甲腎上腺素水平升高，并且很多刺激均可引起外周去甲腎上腺素的升高，這種改變?cè)诶夏耆松砩媳憩F(xiàn)更加明顯。還有一個(gè)共同的特點(diǎn)是終末器官對(duì)很多神經(jīng)遞質(zhì)和激素的反應(yīng)下降。組織反映的降低進(jìn)一步導(dǎo)致機(jī)體對(duì)很多激素的負(fù)反饋反應(yīng)降低，如糖皮質(zhì)激素。老年人視力缺損、聽力減退都影響醫(yī)生的醫(yī)學(xué)判斷和醫(yī)患交流，低體溫反應(yīng)、營(yíng)養(yǎng)不良，肥胖、消瘦這兩種體重極端都可增加老年人功能障礙、疾病和死亡的發(fā)生率。老年內(nèi)分泌的系統(tǒng)的老化表現(xiàn)為一個(gè)進(jìn)行性的儲(chǔ)備能力下降，引起對(duì)環(huán)境適應(yīng)能力的下降。這個(gè)穩(wěn)態(tài)調(diào)節(jié)能力的下降反應(yīng)在激素合成、代謝和活性的重要改變，但是這些變化在基礎(chǔ)狀態(tài)時(shí)可能是隱性的而無臨床表現(xiàn)。就拿空腹血糖水平來說，正常老年人的空腹血糖變化幅度很小，但是當(dāng)進(jìn)行葡萄糖負(fù)荷時(shí)，健康老年人的血糖水平要遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于年輕人。在某些情況下，老化的內(nèi)分泌系統(tǒng)的功能有代償性的改變維持，這種代償表現(xiàn)為在一個(gè)負(fù)反饋系統(tǒng)中分泌一種激素以抵消另外一種激素功能的下降，或以彌補(bǔ)代謝清除率的變化 。二．老年糖尿病的發(fā)病糖尿病是老年人中較為常見的代謝異常綜合征。它不只是糖類代謝障礙引起的高血糖，它常常還會(huì)影響到脂肪和蛋白質(zhì)代謝。隨著病情進(jìn)展，糖尿病對(duì)心血管系統(tǒng)、腦、腎、視網(wǎng)膜以及周圍神經(jīng)系統(tǒng)等器官都造成損害，且能增加其他與年齡相關(guān)的常見疾病的危險(xiǎn)。老年人多為2型糖尿病，還有目前認(rèn)為的3型糖尿病，其與老年癡呆和胰島素作用下降有關(guān)；是老年糖尿病一大群種。胰島素抵抗導(dǎo)致的胰島素相對(duì)缺乏，仍是老年糖尿病、2型糖尿病的主要發(fā)病原因和發(fā)病機(jī)制。雖然2型糖尿病遺傳敏感性較強(qiáng)，但其病因還是不清楚。很有可能具有高度異質(zhì)性和多因性。并存疾病是老年人中同時(shí)影響胰島素敏感性和胰島素分泌的另一個(gè)因素。高血壓和高血脂只是促發(fā)因素，因可增加胰島素抵抗和心血管病變。其它特殊類型的糖尿?。喊ㄒ认偻夥置诠δ苁軗p；腎上腺皮質(zhì)激素、生長(zhǎng)激素、甲狀腺激素、胰高血糖素過度分泌等，此類激素可對(duì)抗胰島素的作用。有些藥物和化學(xué)物品可誘導(dǎo)糖尿病。老年人常長(zhǎng)期服用多種藥物如利尿劑、雌激素、擬交感類藥物、糖皮質(zhì)激素、奧氮平、β受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑、苯妥英鈉、煙酸、非甾體類抗炎藥、酒精、咖啡因等，都可以改變碳水化合物代謝，升高血糖。嚴(yán)重感染、心肌梗死、腦卒中以及其它生理應(yīng)激因素也可引起血糖升高和高血糖惡化。這些情況也在老年人糖尿病中占有一定的比例。三．老年糖尿病臨床特點(diǎn)老年人基礎(chǔ)代謝率下降，機(jī)體代謝葡萄糖的能力及葡萄糖在周圍組織的利用都明顯降低，葡萄糖耐量逐漸減退，能量需要量逐漸減少；肌肉脂肪的比例在變化，體內(nèi)脂肪相對(duì)增多。老年糖尿病在確診前可長(zhǎng)期毫無癥狀。癥狀出現(xiàn)后，多數(shù)無明顯的“三多一少”（多食、多飲、尿多、消瘦）表現(xiàn)，很少有多飲；而表現(xiàn)肥胖或疲乏、精神抑郁以及各種并發(fā)癥、合并癥的表現(xiàn)。估計(jì)約1/3的患者沒有感覺到自己患糖尿病或已有異?，F(xiàn)象。即使在早期的無癥狀期，糖尿病也是一種伴有明顯病殘率和縮短壽命的嚴(yán)重疾??；老年人會(huì)不斷地或不成比例地發(fā)生糖尿病相關(guān)的并發(fā)癥和和并存疾病。這些疾病包括動(dòng)脈粥樣硬化、神經(jīng)病變、失明、尿失禁和腎功能不全等，糖尿病使需要腎透析治療的患者大為增加或者說透析治療患者多數(shù)為糖尿病腎病；老年人腎功能隨年齡增長(zhǎng)而減退，老年人腎糖閾值增高，有時(shí)血糖高于15.6mmol/L才出現(xiàn)尿糖；此時(shí)應(yīng)尿檢不能確切反應(yīng)血糖水平。其次，老年患者低血糖易感性增高，低血糖所致心腦腎損害易發(fā)生且病情嚴(yán)重。高血糖病情的嚴(yán)重性個(gè)體差異很大，這與每個(gè)患者中的某些因素所起作用各異有關(guān)。也有病情發(fā)展緩慢、臨床征象穩(wěn)妥的患者和現(xiàn)象。四．老年人糖尿病、高血糖的確定 目前通用美國1997年ADA糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)：⑴糖尿病癥狀+隨意血糖≥11.1mmol/L（≥200mg/dL）；⑵空腹血糖（FPG）≥7.0mmol/L（≥126mg/dL）（禁食8小時(shí)以后）；⑶OGTT（糖耐量試驗(yàn)）：早晨空腹口服75克葡萄糖溶于300毫升水中2小時(shí)后，檢測(cè)血漿葡萄糖≥11.1mmol/L（≥200mg/dL）。老年人空腹血糖在110mg～200mg/dL時(shí)稱為空腹血糖受損（IFG），其發(fā)展成糖尿病的危險(xiǎn)增加。一些老年人只有刺激后高血糖（IPH），但空腹血糖不高；這些人中許多人可以通過口服葡萄糖耐量試驗(yàn)診斷為2型糖尿病。老年人一定要多次測(cè)量空腹血糖水平，并檢測(cè)糖化血紅蛋白等確定高血糖的診斷。尿糖檢測(cè)特異性不強(qiáng)，假陰性、假陽性比較多。腎性尿糖、食后尿糖、應(yīng)激性尿糖都可存在于老年人。五．治療老年糖尿病患者要進(jìn)行全面的臨床評(píng)估。通過多次接觸患者和了解病情，對(duì)于并存疾病和明顯功能障礙的患者，要進(jìn)行有關(guān)疾病意識(shí)、治療方向、生活方式的灌輸和確定。糖尿病是明確的發(fā)生高血壓、動(dòng)脈粥樣硬化、冠心病、腦卒中的危險(xiǎn)因素，且可發(fā)生其它影響老年人生活和功能障礙的多種并發(fā)癥。以及老年人常見的風(fēng)濕病、關(guān)節(jié)炎、認(rèn)知障礙、抑郁等，還有老年人長(zhǎng)期用藥與用藥史，都要進(jìn)行完整的評(píng)估和篩選。㈠.老年糖尿病治療的原則，一般考慮遵循：⑴控制高血糖及臨床癥狀；⑵評(píng)估和治療相關(guān)的動(dòng)脈粥樣硬化危險(xiǎn)因素和微血管疾病的危險(xiǎn)因素；⑶治療和控制糖尿病的相關(guān)并發(fā)癥與其它疾??；⑷提供糖尿病自我管理的知識(shí)和方法。 ㈡.血糖控制目標(biāo)管理：老年人糖尿病的血糖控制目標(biāo)要放寬，⑴對(duì)新診斷和無并發(fā)癥的老年患者，F(xiàn)PG＜7.0mmol/L,2hPG（餐后2小時(shí)血糖）＜10mmol/L,HbA1c（糖化血紅蛋白）＜6.5%。⑵對(duì)有中等程度并發(fā)癥及伴發(fā)疾病，有低血糖風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)用胰島素促泌劑類降糖藥或以胰島素注射治療為主的老年患者；要求FPG＜7.0mmol/L, 2hPG＜11.1mmol/L,HbA1c＜6.5%～7.0%;⑶對(duì)年齡過大的老年人，有多種并發(fā)癥和功能障礙等而經(jīng)常發(fā)生低血糖者，F(xiàn)PG＜7.0mmol～10 mmol /L, 2hPG＜8 mmol ～12mmol/L,HbA1c＜7.0%～7.5%。老年人由于生活多不能自理，加上晚上應(yīng)用降血糖藥，以及“黎明現(xiàn)象”和somogy（蘇木杰反應(yīng)），容易產(chǎn)生“高血糖”誤會(huì)，而加藥加量；更易發(fā)生空腹低血糖反應(yīng)而發(fā)生危險(xiǎn)。所以，血糖控制目標(biāo)要適當(dāng)放寬，且要隨機(jī)靈活掌握。㈢.糖尿病教育和自我管理讓患者了解自己體內(nèi)發(fā)生代謝紊亂機(jī)制及其管理很重要，讓患者知道自我生活調(diào)整和特殊措施是有效治療糖尿病關(guān)鍵部分，這是保證治療效果和疾病監(jiān)測(cè)的重要內(nèi)容之一。對(duì)老年患者及其看護(hù)人員進(jìn)行家庭血糖測(cè)定方法方案確定、低血糖和高血糖相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)，包括其誘發(fā)因素、如何預(yù)防、癥狀表現(xiàn)、如何檢測(cè)和搶救等。在糖尿病整體治療中，飲食調(diào)整及體育鍛煉都非常重要，應(yīng)根據(jù)每個(gè)人的具體情況制定特殊的飲食建議，包括熱量制定、患者脂肪類食物攝入量和體重等。體育鍛煉也應(yīng)個(gè)體化，定期對(duì)患者的運(yùn)動(dòng)水平進(jìn)行評(píng)估，并告知患者鍛煉的好處以及患者增加運(yùn)動(dòng)量時(shí)可以利用的資源。㈣.降血糖藥物治療老年糖尿病藥物治療及應(yīng)用，沒有明確的選擇性；靈活掌握，遵從藥物的特性和使用方法，不詳細(xì)敘述。不建議目前廣泛使用的胰島素注射療法，應(yīng)靈活掌握。有些口服藥物效果也是很好的，但應(yīng)注意其毒副作用、患者機(jī)體情況和其相互作用。⑴磺脲類藥物安全性、療效較都很好，但低血糖是其嚴(yán)重的不良反應(yīng)，老年患者更應(yīng)注意；特別在腎臟嚴(yán)重病變和肝功能不全時(shí)慎用;另外，原發(fā)性失效和繼發(fā)性失效也是一個(gè)不斷增多的現(xiàn)象。此時(shí)，應(yīng)加用或改用α-葡萄糖糖苷酶抑制劑或胰島素治療。⑵α-葡萄糖苷酶抑制劑可以干擾碳水化合物在腸道的降解而減少其吸收，可降餐后血糖；在腸腔內(nèi)殘余的碳水化合物可以引起腹瀉。⑶雙胍類主要用于空腹血糖升高和肥胖患者，但其同樣也有胃腸反應(yīng)，且可在腎功能不全時(shí)引起乳酸性酸中毒。⑷格列奈類起效快、作用時(shí)間短，作為臨時(shí)高血糖治療。因無腎功能不全時(shí)的藥物蓄積作用，可作為腎功能不全時(shí)的首選藥。⑸噻唑烷酮類藥物耐受性好，改善胰島素抵抗，其有特異性肝毒性。⑹DPP-4抑制劑：即腸促胰素，它即可刺激胰島素分泌，也可抑制胰高血糖素的分泌，通過兩種途徑降低血糖水平；這類物質(zhì)僅在人體血糖高于正常水平時(shí)才會(huì)增加胰島素的分泌，所以，此類藥品不會(huì)引起低血糖反應(yīng)。常用制劑：西格列汀、沙格列汀、利格列汀等，DPP-4抑制劑在有效控制血糖的同時(shí)可減少2型糖尿病患者心血管事件的發(fā)生，又是一優(yōu)點(diǎn)。但其價(jià)錢較貴，長(zhǎng)期臨床效果得以進(jìn)一步觀察。⑺胰島素：老年2型糖尿病患者使用胰島素治療當(dāng)然有效，每天皮下注射一次或二次中效胰島素可以有效地控制血糖水平，其最大的危險(xiǎn)還是低血糖反應(yīng)，應(yīng)根據(jù)病情和患者家庭醫(yī)療環(huán)境情況決定使用。㈤. 老年糖尿病治療的特殊性絕大部分老年糖尿病病人的血糖控制差，糖尿病腎病、視網(wǎng)膜病變和神經(jīng)病變等微血管病變的并發(fā)癥發(fā)病率較高；老年糖尿病強(qiáng)調(diào)良好的代謝控制，應(yīng)采取綜合措施，有規(guī)律的飲食、起居活動(dòng)、用藥等整體治療方案。1.保持樂觀的情緒有利于維持老年糖尿病病人的內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，因焦躁的情緒刺激會(huì)引起一些激素的大量分泌，這些激素都會(huì)對(duì)抗胰島素的功能；因此會(huì)使血糖升高。所以，老年患者絕不可忽視情緒變化對(duì)病情的影響。2.飲食管理：碳水化合物應(yīng)控制在50%～60%，脂肪25%～30%，蛋白質(zhì)15%～20%?？刂骑嬍碂崃浚ＷC營(yíng)養(yǎng)需要；還要增加食物纖維的攝入，如粗糧、豆類和蔬菜。3.運(yùn)動(dòng)療法的實(shí)施：老年糖尿病患者運(yùn)動(dòng)一定要適度，因人因情而定。體力活動(dòng)不足，較難達(dá)到糖尿病治療效果，但活動(dòng)過度對(duì)于已有心臟病等慢性疾病的患者會(huì)因負(fù)荷加重而發(fā)生危險(xiǎn)。4.藥物應(yīng)用注意事項(xiàng)：對(duì)于老年糖尿病患者切不可用大劑量、作用很強(qiáng)、作用時(shí)間很長(zhǎng)的降血糖藥物。老年患者常服用多種藥物，應(yīng)知其相互作用,如華法令、新抗凝、消炎痛、水楊酸類等可增強(qiáng)磺脲類藥物的降糖作用。心得安會(huì)掩蓋低血糖反應(yīng)時(shí)的心慌、出汗等癥狀。噻嗪類利尿劑、腎上腺皮質(zhì)激素及一些抗抑郁藥可升高血糖。老年人通過腎臟排泄的藥物或其它代謝產(chǎn)物存留于循環(huán)中或排泄時(shí)間延長(zhǎng)，藥物血濃度增加，作用增強(qiáng)?；请孱愃幰獜男┝块_始，其規(guī)定的最大劑量，對(duì)于老年人應(yīng)予以減量。二甲雙胍每天劑量不超過1.0～1.5，年齡過大也應(yīng)酌減。5.老年糖尿病患者盡量控制晝夜血糖穩(wěn)定。一般來說，晝夜血糖波動(dòng)分為五期：①早餐后；②午餐后；③晚餐后；④睡眠至清晨3時(shí)；⑤清晨3時(shí)～8時(shí)。一至三期為三餐后的高血糖時(shí)間段。第四期缺少足夠的肝糖輸出，睡眠中又無腸道糖的攝入，易發(fā)生低血糖。 第五期為黎明期，此期胰島素拮抗激素出現(xiàn)晝夜周期的高峰，此時(shí)出現(xiàn)高血糖；即為黎明現(xiàn)象。這需睡前應(yīng)用NPH（中效胰島素），也需要晚餐分餐和睡前加餐的飲食方案。餐后高血糖可在餐前注射短效胰島素或口服藥物控制血糖水平。㈥.預(yù)防和治療動(dòng)脈粥樣硬化性并發(fā)癥和微血管并發(fā)癥老年糖尿病患者是發(fā)生動(dòng)脈粥樣硬化及其并發(fā)癥的高危人群。幾乎所有的老年糖尿病患者都有動(dòng)脈粥樣硬化性疾病或前期表現(xiàn)，其解除心血管危險(xiǎn)因素和防治有關(guān)疾患十分重要。首先要保持適當(dāng)?shù)捏w重，避免肥胖；嚴(yán)禁吸煙，控制脂肪和碳水化合物的攝入。若無禁忌癥，所有老年糖尿病患者都應(yīng)該口服阿斯匹林抗血小板治療；控制和降低高血壓，常用降血壓藥物在降低心血管事件和死亡率方面都有效，血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑和血管緊張素II拮抗劑對(duì)糖尿病患者的心血管和腎臟有保護(hù)作用。對(duì)一般老年患者其血壓應(yīng)控制在140/80mmHg以下，對(duì)收縮壓很高的患者和年齡在80歲以上的患者，收縮壓應(yīng)控制在160mmHg以下。血脂異常存在于大部分老年糖尿病患者，多種對(duì)照試驗(yàn)和薈萃分析都已經(jīng)證實(shí)了他汀類藥物給患者帶來的益處，其它降血脂藥物也有同樣的作用，在飲食改變、運(yùn)動(dòng)療法的基礎(chǔ)上適時(shí)的進(jìn)行藥物治療是血脂水平趨于正常范圍。但應(yīng)注意其不良反應(yīng)，用藥期間每4個(gè)月至六個(gè)月應(yīng)進(jìn)行肝功能和肌病有關(guān)項(xiàng)目的監(jiān)測(cè)。微血管并發(fā)癥也是老年糖尿病患者的主要問題，也是致殘的主要原因。糖尿病視網(wǎng)膜病變可以導(dǎo)致老年人視力下降，還有白內(nèi)障和青光眼。對(duì)每一位新診斷的老年糖尿病患者都要請(qǐng)眼科醫(yī)生進(jìn)行散瞳檢查，并嚴(yán)格控制血糖、血壓。周圍皮膚病變和足病也是糖尿病的常見并發(fā)癥，每年應(yīng)進(jìn)行常規(guī)檢查。經(jīng)?；蜷g斷的進(jìn)行尿微量白蛋白檢測(cè)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)腎臟病變而進(jìn)行治療。肺部感染經(jīng)常出現(xiàn)，也會(huì)使老年糖尿病患者死亡率增加。因此，強(qiáng)烈推薦對(duì)老年糖尿病患者進(jìn)行肺炎球菌菌苗接種。2019年08月12日1587
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2019年08月11日1935
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喬震宇主治醫(yī)師 南陽市第六人民醫(yī)院 外科 糖尿病足是高血糖造成血管損害，主要癥狀包括：早期出現(xiàn)間隙性跛行；第二階段是靜息痛，患者呆在床上腿都有疼痛感；第三階段就是糖尿病足壞疽，足趾或整個(gè)腿部繼發(fā)感染后進(jìn)一步加重。感染的早期是一個(gè)干性壞疽，如果繼發(fā)混合性感染時(shí)，就變成濕性壞疽，容易造成這個(gè)血液的繼發(fā)感染，出現(xiàn)敗血癥等，嚴(yán)重時(shí)可危及生命，所以早期治療、早期診斷很重要。南陽市第六人民醫(yī)院創(chuàng)面修復(fù)科主治醫(yī)師科室咨詢電話：0377-622229192019年08月07日818
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