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李梅副主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學(xué)眼科醫(yī)院 內(nèi)科 有糖尿病患者經(jīng)過短期的胰島素強(qiáng)化治療，他的血糖完全正常了，胰島功能也部分的恢復(fù)正常。這個(gè)并不是什么奇跡，在臨床上還是很常見的。二型糖尿病患者在發(fā)病的初期，短期應(yīng)用胰島素強(qiáng)化治療，能有百分之五十三的患者獲得緩解。也就是說經(jīng)過兩周到三個(gè)月的胰島素的強(qiáng)化治療，它可以完全不再用藥，在生活方式管理的前提下，他的血糖就能夠恢復(fù)正常，而且胰島的β細(xì)胞的功能和胰島素抵抗也能夠恢復(fù)正常。其實(shí)不僅是用胰島素治療的患者會出現(xiàn)這種情況，我們用其他的方式，包括口服降糖藥、極低熱量飲食的治療方式，也可以達(dá)到部分的逆轉(zhuǎn)。那么在病程小于兩年的這樣的糖尿病患者，這種逆轉(zhuǎn)的概率能有百分之八十、在五到十年的患者可以達(dá)到百分之五十、甚至在十年左右的患者都有百分之二十的概率能夠逆轉(zhuǎn)。這個(gè)逆轉(zhuǎn)它并不意味著根治！這個(gè)逆轉(zhuǎn)是指什么呢？就是我們的胰島的β細(xì)胞，當(dāng)它在高糖、高脂的作用下，它有一部分就不工作了。這個(gè)不工作并不意味著他完全死亡了，而是他被打懵了，他處于一種休眠的狀態(tài)。他雖然不干活，但他還活著。那一旦經(jīng)過我們的強(qiáng)化治療后血糖正常了，這個(gè)高糖、高脂的情況解除以后，這一部分貝塔細(xì)胞它又清醒了，它又能干活了。但是這并不意味著這些細(xì)胞它就正常了，它畢竟抗壓能力是差的，它有過病。那一旦你外界再給它高糖、高脂的環(huán)境，它很快又會被打蒙、又會處于休眠狀態(tài)，甚至這次他的抗壓能力就更差了。也許他這次就睡去，不再醒來，成了真正的死亡。所以我們這種緩解的患者不能放松警惕。飲食、運(yùn)動管理不能放松，不能再給你的β細(xì)胞來這個(gè)高糖、高脂的壓力，不能給這種打擊了。另外不能放松監(jiān)測，一旦發(fā)現(xiàn)血糖異常，要及時(shí)治療、及時(shí)糾正，這樣才能把你的勝利果實(shí)保持得更好，維持的時(shí)間更長。2023年02月13日
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任衛(wèi)東主任醫(yī)師 河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院 內(nèi)分泌科 糖尿病酮癥酸中毒如何補(bǔ)液？糖尿病酮癥酸中毒是糖尿病的急性并發(fā)癥，在一定誘因下，由于高血糖導(dǎo)致嚴(yán)重的代謝紊亂，會出現(xiàn)呼吸急促、氣喘、惡心、嘔吐、腹痛、心率增快等急重癥狀與體征，經(jīng)常因忽略血糖問題被呼吸科、消化科、心血管科、普外科等相關(guān)科室收治，確診后相關(guān)科室會因補(bǔ)液問題而頭痛，最終轉(zhuǎn)入內(nèi)分泌科診治。那么關(guān)于糖尿病酮癥酸中毒的補(bǔ)液，我們都應(yīng)該注意哪些呢？NO.1?一看?先通過癥狀判斷患者病情輕重：輕：多尿、煩渴、多飲和乏力癥狀加重；中：食欲減退、惡心、嘔吐、頭痛、腹痛、煩躁、嗜睡、呼吸深快且有爛蘋果味；重：休克表現(xiàn)，如脈搏細(xì)弱、血壓下降，因腦細(xì)胞脫水出現(xiàn)意識障礙甚至昏迷。NO.2?二查?立即開通靜脈通路，先補(bǔ)充生理鹽水，吸氧，給予生命體征監(jiān)測，同時(shí)完善急診檢查，包括（但不限于）：末梢血糖（快速血糖）；實(shí)驗(yàn)室檢查：血糖（靜脈血）、肝腎功能、電解質(zhì)、血酮體、心肌酶譜、血?dú)夥治觥⒛虺Ｒ?guī)；心電圖。另外，根據(jù)患者癥狀及體征，可化驗(yàn)血尿淀粉酶，合并感染及發(fā)熱的患者要完善C-反應(yīng)蛋白、降鈣素原、相關(guān)細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)。記24小時(shí)出入量?；颊呷粲幸庾R障礙，需留置胃管及尿管。結(jié)合化驗(yàn)結(jié)果，如血糖≥13.9mmol/L，血酮體陽性，尿酮體陽性，血pH值＜7.3即可診斷。NO.3?三補(bǔ)?補(bǔ)液是糖尿病酮癥酸中毒病情轉(zhuǎn)歸的重中之重，我們可以毫不夸張地說，“液體就是生命”。▎液體量：開通兩路靜脈通路，如果有需要補(bǔ)堿的患者要開通三路，一般初步判斷補(bǔ)液量為體重的10%（包括口服及靜脈）。例如體重為60kg的患者，24小時(shí)補(bǔ)液量約在6L左右。只有有效組織灌注改善，胰島素生物效應(yīng)才能充分發(fā)揮，酮癥才會盡快消退。具體補(bǔ)液量還要根據(jù)患者血壓、心率、尿量情況調(diào)整?；颊吣芸诜a(bǔ)液盡量口服，意識障礙的患者鼻飼補(bǔ)液，消化道癥狀明顯或有消化道出血的患者以靜脈補(bǔ)液為主。胃腸道補(bǔ)液可占總補(bǔ)液量的1/3-1/2，第1個(gè)24小時(shí)補(bǔ)液總量在4000ml-5000ml，嚴(yán)重失水的患者可達(dá)6000ml-8000ml，脫水需在24小時(shí)內(nèi)糾正。越快糾正脫水，對患者的預(yù)后越好。目前，大多數(shù)科室補(bǔ)液均不能監(jiān)測中心靜脈壓，在補(bǔ)液的過程中要嚴(yán)密觀察患者心率、血壓、尿量、意識狀態(tài)，如果患者入院時(shí)心率增快，神志恍惚，在補(bǔ)液過程中狀態(tài)好轉(zhuǎn)后再次出現(xiàn)上述癥狀及體征，那我們要考慮患者出現(xiàn)心衰及腦水腫，可立即給予靜脈推注速尿或應(yīng)用糖皮質(zhì)激素。因大部分醫(yī)院不能化驗(yàn)血酮體，通過尿酮體的檢測也可以判斷酮癥酸中毒糾正情況，但尿酮體較血酮體檢測約滯后1小時(shí)，在補(bǔ)液過程中每2-4h要檢測尿酮體來指導(dǎo)補(bǔ)液。補(bǔ)液速度先快后慢，最初兩小時(shí)，每小時(shí)補(bǔ)液量約1000ml，之后可適當(dāng)減緩補(bǔ)液速度，以下補(bǔ)液時(shí)間及補(bǔ)液量表格可提供參考。▎液體種類：先鹽后糖，小劑量胰島素靜脈滴注，以血糖13.9mmol/L為界。血糖＞13.9mmol/L，生理鹽水加普通胰島素，胰島素按0.1U/（kg·h）速度滴注，每1-2小時(shí)監(jiān)測血糖，每小時(shí)血糖下降速度2.8-4.2mmol/L，下降速度過快或過慢，可適當(dāng)調(diào)整滴注速度或增加胰島素劑量。血糖下降至11.1mmol/L后改為葡萄糖加普通胰島素靜脈滴注，按每3-4g糖加1U胰島素比例配比，然后根據(jù)血糖變化調(diào)整胰島素輸注速度與劑量。盡量讓血糖維持在8-10mmol/L，在改為葡萄糖輸注后如果監(jiān)測血糖再次升高超過13.9mmol/L時(shí)，可不必再改為鹽水，可調(diào)整液體中胰島素劑量，或加快滴速，因?yàn)槌渥闫咸烟堑难a(bǔ)充，可盡快補(bǔ)充機(jī)體能量的需要，減少脂肪分解，酮癥糾正的越快。▎糾正電解質(zhì)紊亂：在補(bǔ)液過程中要嚴(yán)密監(jiān)測電解質(zhì)，因?yàn)榛颊咄Y酸中毒發(fā)生時(shí)患者多半已有低鉀，只是由于脫水嚴(yán)重導(dǎo)致血液濃縮，初次化驗(yàn)會有高鉀或血鉀正常，因此只要患者血鉀低于5.2mmol/L，尿量＞40ml/h，就要開始補(bǔ)鉀，尿量＜30ml/h可暫緩補(bǔ)鉀，能口服補(bǔ)鉀則首選口服，前24小時(shí)可補(bǔ)氯化鉀6-8g，但也根據(jù)監(jiān)測血鉀情況適當(dāng)調(diào)整補(bǔ)鉀的量。▎補(bǔ)堿：“寧酸勿堿”——酮癥酸中毒應(yīng)慎重補(bǔ)堿。過度補(bǔ)堿可加重低血鉀、反常的中樞神經(jīng)系統(tǒng)酸中毒、加重組織缺氧，誘發(fā)和加重腦水腫。輕癥患者不必補(bǔ)堿，如血pH<7.0，碳酸氫根（HCO3-）<5mmol/L，使用1.25%~1.4%等滲碳酸氫鈉溶液（5%碳酸氫鈉84ml加滅菌注射用水至300ml），以200ml/h速度輸注，2小時(shí)后復(fù)測血?dú)夥治觯蝗鏿H值仍＜6.9，可給予5%碳酸氫鈉100ml加滅菌注射用水400ml，以200ml/h速度滴注，繼續(xù)監(jiān)測血?dú)夥治?，直到pH值＞7.0。糖尿病酮癥酸中毒的患者臨床癥狀多樣，病情變化較快，因此，在掌握大的補(bǔ)液原則以后，我們要針對患者的年齡、基礎(chǔ)疾病、心功能等情況個(gè)體化原則，且不可一刀切。對于年輕的患者，我們補(bǔ)液量甚至可以達(dá)到24小時(shí)8000-10000ml；而對于老年人及心功能差的患者，或者腎功能不全的患者，24小時(shí)補(bǔ)液量可在2500-3000ml，有的患者甚至可以邊補(bǔ)液邊利尿的方式，糾正脫水的時(shí)間可以延后到48小時(shí)。隨著糖尿病患病人群的不斷增加，人們對糖尿病及并發(fā)癥的認(rèn)識提高了，及時(shí)就醫(yī)減少了很多急重癥的發(fā)生，醫(yī)生對糖尿病酮癥酸中毒診斷及治療經(jīng)驗(yàn)也在日漸全面與完善，因此糖尿病酮癥酸中毒死亡率也在下降，希望我們共同學(xué)習(xí)攜手，為糖尿病患者的健康保駕護(hù)航。2023年02月02日178
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2023年01月27日50
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賈鈺華主任醫(yī)師 南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院 中醫(yī)內(nèi)科 1.目前的大量的研究和試驗(yàn)均沒有觀察到使用達(dá)格列凈后出現(xiàn)低血糖和低血壓等不良事件的報(bào)道。也有研究者證實(shí)，單用達(dá)格列凈不會增加發(fā)生低血糖的風(fēng)險(xiǎn)，但是對于同時(shí)聯(lián)用胰島素注射的患者來說，應(yīng)該經(jīng)由醫(yī)生評估酌情調(diào)整胰島素用量。2.由于達(dá)格列凈能夠增加尿液中的糖分，可能改變了尿路環(huán)境容易導(dǎo)致細(xì)菌滋生，因此其不良反應(yīng)主要集中在尿路感染、生殖器感染方面，如膀胱炎、尿道炎等疾病的發(fā)生率有所增加。3.尿糖的增加也會帶走更多的水分，達(dá)格列凈每天能夠增加尿量約400ml，增多的水分也可能會造成輕微的內(nèi)環(huán)境紊亂，但一般對于大部分患者來說影響很小，不易引起嚴(yán)重的水電解質(zhì)紊亂或脫水等。4.達(dá)格列凈是一種SGLT-2抑制劑，能夠通過促進(jìn)尿糖排出來達(dá)到降低血糖的作用。由于其特殊的降糖機(jī)制，達(dá)格列凈不會增加低血糖、惡心、水腫等傳統(tǒng)口服降糖藥相關(guān)不良反應(yīng)的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，對于大部分患者來說用藥安全性較高。5.近年來有大量的研究證實(shí)達(dá)格列凈在降血糖的同時(shí)，還在減輕體質(zhì)量、降血壓、保護(hù)心臟、腎臟方面均有一定的療效，為合并有多種代謝紊亂的代謝綜合征患者提供了良好的臨床用藥方案。6.盡管達(dá)格列凈可能會增加尿道及生殖系統(tǒng)感染的發(fā)生率，但是對用藥的安全性影響不大，不妨礙其成為糖尿病的治療新藥。隨著研究的進(jìn)一步深入，達(dá)格列凈在人體內(nèi)作用機(jī)制的進(jìn)一步明確，一定能夠造福更多的患者。2023年01月23日782
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賈鈺華主任醫(yī)師 南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院 中醫(yī)內(nèi)科 1.臨床常見的口服降糖藥按照降糖機(jī)制可以分為幾類，一類是改善胰島素抵抗的二甲雙胍和TZD類藥物（如羅格列酮和吡格列酮），還有增加胰島素分泌的磺脲類藥物（如格列齊特、格列美脲）以及格列奈類藥物（瑞格列奈、米格列奈），還有能夠延緩小腸吸收葡萄糖的α-糖苷酶抑制劑（如阿卡波糖、米格列醇）等等。2.而SGLT-2抑制劑達(dá)格列凈的降糖機(jī)制與上面提到的這些機(jī)制都不盡相同。SGLT-2是一種存在于腎小管近曲小管上的一種高容量、低親和力的轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白，能夠?qū)⒛蛞褐?0%的葡萄糖回收，重新回到血液當(dāng)中。平時(shí)提到的腎糖閾就與它密切相關(guān)，這種轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白重吸收尿液中葡萄糖的能力決定了腎糖閾的上限。當(dāng)尿液中的葡萄糖濃度超過了其重吸收能力時(shí)，便會出現(xiàn)尿糖。3.達(dá)格列凈作為SGLT-2抑制劑便是SGLT-2的阻斷劑，與SGLT-2結(jié)合后能夠競爭性的抑制其轉(zhuǎn)運(yùn)葡萄糖的能力，使其重吸收葡萄糖的能力減弱，變相的降低了腎糖閾，從而使大量的葡萄糖隨尿液排出，以達(dá)到降低血液中葡萄糖濃度的作用。4.通過動物實(shí)驗(yàn)和臨床研究表明，達(dá)格列凈能夠在一定程度上起到降低空腹血糖、餐后血糖和糖化血紅蛋白的作用。不僅如此，達(dá)格列凈之所以備受關(guān)注，還因?yàn)樗€有其他傳統(tǒng)口服降糖藥比較具有的優(yōu)勢和療效。2023年01月23日852
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2023年01月17日152
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黎崇裕主治醫(yī)師 珠海市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 治未病科 第四節(jié)消渴消渴病是由于先天稟賦不足，復(fù)因情志失調(diào)、飲食不節(jié)等原因所導(dǎo)致的以陰虛燥熱為基本病機(jī)，以多尿、多飲、多食、乏力、消瘦，或尿有甜味為典型臨床表現(xiàn)的一種疾病。消渴病是一種發(fā)病率高、病程長、并發(fā)癥多，嚴(yán)重危害人類健康的病證，近年來發(fā)病率更有增高的趨勢。中醫(yī)藥在改善癥狀、防治并發(fā)癥等方面均有較好的療效。在世界醫(yī)學(xué)史中，中醫(yī)學(xué)對本病的認(rèn)識最早，且論述甚詳。消渴之名，首見于《素問，奇病論》，根據(jù)病機(jī)及癥狀的不同，《內(nèi)經(jīng)》還有消癉、膈消、肺消、消中等名稱的記載。《內(nèi)經(jīng)》認(rèn)為五臟虛弱，過食肥甘，情志失調(diào)是引起消渴的原因，而內(nèi)熱是其主要病機(jī)。《金匱要略》立專篇討論，·并最早提出治療方藥?！吨T病源候論·消渴候》論述其并發(fā)癥說：“其病變多發(fā)癰疽?！薄锻馀_秘要，消中消暑腎消》引《古今錄驗(yàn)》說：“渴而飲水多，小便數(shù)，……甜者，皆是消渴病也?！庇终f：“每發(fā)即小便至甜”；“焦枯消瘦”，對消渴的臨床特點(diǎn)作了明確的論述。劉河間對其并發(fā)癥作了進(jìn)一步論述，《宣明論方·消渴總論》說：消渴一證“可變?yōu)槿改炕騼?nèi)障”，《儒門事親·三消論》說：“夫消渴者，多變聾盲、瘡癬、痤癘之類”，“或蒸熱虛汗，肺痿勞嗽”。《證治準(zhǔn)繩·消癉》在前人論述的基礎(chǔ)上，對三消的臨床分類作了規(guī)范，“渴而多飲為上消（經(jīng)謂膈消），消谷善饑為中消（經(jīng)謂消中），渴而便數(shù)有膏為下消（經(jīng)謂腎消）”。明清及其之后，對消渴的治療原則及方藥，有了更為廣泛深入的研究。本節(jié)之消渴病與西醫(yī)學(xué)的糖尿病基本一致。西醫(yī)學(xué)的尿崩癥，因具有多尿、煩渴的臨床特點(diǎn)，與消渴病有某些相似之處，可參考本節(jié)辨證論治?！静∫虿C(jī)】1．稟賦不足早在春秋戰(zhàn)國時(shí)代，即已認(rèn)識到先天稟賦不足，是引起消渴病的重要內(nèi)在因素。《靈樞·五變》說：“五臟皆柔弱者，善病消癉”，其中尤以陰虛體質(zhì)最易罹患。2．飲食失節(jié)長期過食肥甘，醇酒厚味，辛辣香燥，損傷脾胃，致脾胃運(yùn)化失職，積熱內(nèi)蘊(yùn)，化燥傷津，消谷耗液，發(fā)為消渴?！端貑枴て娌≌摗氛f：“此肥美之所發(fā)也，此人必?cái)?shù)食甘美而多肥也，肥者令人內(nèi)熱，甘者令人中滿，故其氣上溢，轉(zhuǎn)為消渴?！?．情志失調(diào)長期過度的精神刺激，如郁怒傷肝，肝氣郁結(jié)，或勞心竭慮，營謀強(qiáng)思等，以致郁久化火，火熱內(nèi)燔，消灼肺胃陰津而發(fā)為消渴。正如《臨證指南醫(yī)案·三消》說：“心境愁郁，內(nèi)火自燃，乃消癥大病?！?．勞欲過度房室不節(jié)，勞欲過度，腎精虧損，虛火內(nèi)生，則火因水竭益烈，水因火烈而益干，終致腎虛肺燥胃熱俱現(xiàn)，發(fā)為消渴。如《外臺秘要·消渴消中》說：“房勞過度，致令腎氣虛耗，下焦生熱，熱則腎燥，腎燥則渴?！毕什〉牟C(jī)主要在于陰津虧損，燥熱偏盛，而以陰虛為本，燥熱為標(biāo)，兩者互為因果，陰愈虛則燥熱愈盛，燥熱愈盛則陰愈虛。消渴病變的臟腑主要在肺、胃、腎，尤以腎為關(guān)鍵。三臟之中，雖可有所偏重，但往往又互相影響。肺主氣為水之上源，敷布津液。肺受燥熱所傷，則津液不能敷布而直趨下行。隨小便排出體外，故小便頻數(shù)量多；肺不布津則口渴多飲。正如《醫(yī)學(xué)綱目·消癉門》說：“蓋肺藏氣，肺無病則氣能管攝津液之精微，而津液之精微者收養(yǎng)筋骨血脈，余者為溲。肺病則津液無氣管攝，而精微者亦隨溲下?！蔽笧樗戎＃鞲焖?，脾為后天之本，主運(yùn)化，為胃行其津液。脾胃受燥熱所傷，胃火熾盛，脾陰不足，則口渴多飲，多食善饑；脾氣虛不能轉(zhuǎn)輸水谷精微，則水谷精微下流注入小便，故小便味甘；水谷精微不能濡養(yǎng)肌肉，故形體日漸消瘦。腎為先天之本，主藏精而寓元陰元陽。腎陰虧虛則虛火內(nèi)生，上燔心肺則煩渴多飲，中灼脾胃則胃熱消谷，腎失濡養(yǎng)，開闔固攝失權(quán)，則水谷精微直趨下泄，隨小便而排出體外，故尿多味甜。消渴病雖有在肺、胃、腎的不同，但常常互相影響，如肺燥津傷，津液失于敷布，則脾胃不得濡養(yǎng)，腎精不得滋助；脾胃燥熱偏盛，上可灼傷肺津，下可耗傷腎陰；腎陰不足則陰虛火旺，亦可上灼肺胃，終至肺燥胃熱腎虛，故“三多”之證常可相互并見。消渴病日久，則易發(fā)生以下兩種病變：一是陰損及陽，陰陽俱虛。消渴雖以陰虛為本，燥熱為標(biāo)，但由于陰陽互根，陽生陰長，若病程日久，陰損及陽，則致陰陽俱虛。其中以腎陽虛及脾陽虛較為多見。二是病久人絡(luò)，血脈瘀滯。消渴病是一種病及多個(gè)臟腑的疾病，影響氣血的正常運(yùn)行，且陰虛內(nèi)熱，耗傷津液，亦使血行不暢而致血脈瘀滯。血瘀是消渴病的重要病機(jī)之一，且消渴病多種并發(fā)癥的發(fā)生也與血瘀密切有關(guān)?！九R床表現(xiàn)】消渴病起病緩慢，病程漫長。本病以多尿、多飲、多食、倦怠乏力，形體消瘦，或尿有甜味為其證候特征。但患者“三多”癥狀的顯著程度有較大的差別。消渴病的多尿，表現(xiàn)為排尿次數(shù)增多，尿量增加。有的患者是因夜尿增多而發(fā)現(xiàn)本病。與多尿同時(shí)出現(xiàn)的是多飲，喝水量及次數(shù)明顯增多。多食易饑，食量超出常人，但患者常感疲乏無力，日久則形體消瘦。但現(xiàn)代的消渴病患者，有的則在較長時(shí)間內(nèi)表現(xiàn)為形體肥胖?！驹\斷】1．凡以口渴多飲、多食易饑、尿頻量多、形體消瘦或尿有甜味為臨床特征者，即可診斷為消渴病。本病多發(fā)于中年以后，以及嗜食膏粱厚味、醇酒炙博之人。若有青少年期即罹患本病者，一般病情較重。2．初起可“三多”癥狀不著，病久常并發(fā)眩暈、肺癆、胸痹心痛、中風(fēng)、雀目、瘡癰等。嚴(yán)重者可見煩渴、頭痛、嘔吐、腹痛、呼吸短促，甚或昏迷厥脫危象。由于本病的發(fā)生與稟賦不足有較為密切的關(guān)系，故消渴病的家族史可供診斷參考。3．查空腹、餐后2小時(shí)血糖和尿糖，尿比重，葡萄糖耐量試驗(yàn)等，有助于確定診斷。必要時(shí)查尿酮體，血尿素氮，肌酐，二氧化碳結(jié)合力及血鉀、鈉、鈣、氯化物等?！捐b別診斷】1．口渴癥口渴癥是指口渴飲水的一個(gè)臨床癥狀，可出現(xiàn)于多種疾病過程中，尤以外感熱病為多見。但這類口渴各隨其所患病證的不同而出現(xiàn)相應(yīng)的臨床癥狀，不伴多食、多尿、尿甜、瘦削等消渴的特點(diǎn)。2．癭病癭病中氣郁化火、陰虛火旺的類型，以情緒激動，多食易饑，形體日漸消瘦，心悸，眼突，頸部一側(cè)或兩側(cè)腫大為特征。其中的多食易饑、消瘦，類似消渴病的中消，但眼球突出，頸前生長癭腫則與消渴病有別，且無消渴病的多飲、多尿、尿甜等癥。【辨證論治】辨證要點(diǎn)1．辨病位消渴病的三多癥狀，往往同時(shí)存在，但根據(jù)其表現(xiàn)程度的輕重不同，而有上、中、下三消之分，及肺燥、胃熱、腎虛之別。通常把以肺燥為主，多飲癥狀較突出者，稱為上消；以胃熱為主，多食癥狀較為突出者，稱為中消；以腎虛為主，多尿癥狀較為突出者，稱為下消。2．辨標(biāo)本本病以陰虛為主，燥熱為標(biāo)，兩者互為因果，常因病程長短及病情輕重的不同，而陰虛和燥熱之表現(xiàn)各有側(cè)重。一般初病多以燥熱為主，病程較長者則陰虛與燥熱互見，日久則以陰虛為主。進(jìn)而由于陰損及陽，可見氣陰兩虛，并可導(dǎo)致陰陽俱虛之證。3．辨本證與并發(fā)癥多飲、多食、多尿和乏力、消瘦為消渴病本證的基本臨床表現(xiàn)，而易發(fā)生諸多并發(fā)癥為本病的另一特點(diǎn)。本證與并發(fā)癥的關(guān)系，一般以本證為主，并發(fā)癥為次。多數(shù)患者，先見本證，隨病情的發(fā)展而出現(xiàn)并發(fā)癥。但亦有少數(shù)患者與此相反，如少數(shù)中老年患者，“三多”及消瘦的本證不明顯，常因癰疽、眼疾、心腦病癥等為線索，最后確診為本病。治療原則本病的基本病機(jī)是陰虛為本，燥熱為標(biāo)，故清熱潤燥、養(yǎng)陰生津?yàn)楸静〉闹委煷蠓ā！夺t(yī)學(xué)心悟，三消》說：“治上消者，宜潤其肺，兼清其胃”；“治中消者，宜清其胃，兼滋其腎”；“治下消者，宜滋其腎，兼補(bǔ)其肺”，可謂深得治療消渴之要旨。由于本病常發(fā)生血脈瘀滯及陰損及陽的病變，以及易并發(fā)癰疽、眼疾、勞嗽等癥，故還應(yīng)針對具體病情，及時(shí)合理地選用活血化瘀、清熱解毒、健脾益氣、滋補(bǔ)腎陰、溫補(bǔ)腎陽等治法。分證論治『上消』·肺熱津傷癥狀：煩渴多飲，口干舌燥，尿頻量多，舌邊尖紅，苔薄黃，脈洪數(shù)。治法：清熱潤肺，生津止渴。方藥：消渴方。方中重用天花粉以生津清熱，佐黃連清熱降火，生地黃、藕汁等養(yǎng)陰增液，尚可酌加葛根、麥冬以加強(qiáng)生津止渴的作用。若煩渴不止，小便頻數(shù)，而脈數(shù)乏力者，為肺熱津虧，氣陰兩傷，可選用玉泉丸或二冬湯。玉泉丸中，以人參、黃芪、茯苓益氣，天花粉、葛根、麥冬、烏梅、甘草等清熱生津止渴。二冬湯中，重用人參益氣生津，天冬、麥冬、天花粉、黃芩、知母清熱生津止渴。二方同中有異，前者益氣作用較強(qiáng)，而后者清熱作用較強(qiáng)，可根據(jù)臨床需要加以選用。中消·胃熱熾盛癥狀：多食易饑，口渴，尿多，形體消瘦，大便干燥，苔黃，脈滑實(shí)有力。治法：清胃瀉火，養(yǎng)陰增液。；方藥：玉女煎。方中以生石膏、知母清肺胃之熱，生地黃、麥冬滋肺胃之陰，川牛膝活血化瘀，引熱下行?？杉狱S連、梔子清熱瀉火。大便秘結(jié)不行，可用增液承氣湯潤燥通腑、“增水行舟”，待大便通后，再轉(zhuǎn)上方治療。本證亦可選用白虎加人參湯。方中以生石膏、知母清肺胃、除煩熱，人參益氣扶正，甘草、梗米益胃護(hù)津，共奏益氣養(yǎng)胃、清熱生津之效。對于病程較久，以及過用寒涼而致脾胃氣虛，表現(xiàn)口渴引飲，能食與便溏并見，或飲食減少，精神不振，四肢乏力，舌淡，苔白而于，脈弱者，治宜健脾益氣、生津止渴，可用七味白術(shù)散。方中用四君子湯健脾益氣，木香、藿香醒脾行氣散津，葛根升清生津止渴?！夺t(yī)宗金鑒》等書將本方列為治消渴病的常用方之一。『下消』·腎陰虧虛癥狀：尿頻量多，混濁如脂膏，或尿甜，腰膝酸軟，乏力，頭暈耳鳴，口干唇燥，皮膚干燥、瘙癢，舌紅苔，脈細(xì)數(shù)。治法：滋陰補(bǔ)腎，潤燥止渴?！し剿帲毫兜攸S丸。方中以熟地滋腎填精為主藥；山萸肉固腎益精，山藥滋補(bǔ)脾陰、固攝精微，該二藥在治療時(shí)用量可稍大；茯苓健脾滲濕，澤瀉、丹皮清泄肝腎火熱，共奏滋陰補(bǔ)腎，補(bǔ)而不膩之效。陰虛火旺而煩躁，五心煩熱，盜汗，失眠者，可加知母、黃柏滋陰瀉火。尿量多而混濁者，加益智仁、桑螵蛸、五味子等益腎縮泉。氣陰兩虛而伴困倦，氣短乏力，舌質(zhì)淡紅者，可加黨參、黃芪、黃精補(bǔ)益正氣?！り庩杻商摪Y狀：小便頻數(shù)，混濁如膏，甚至飲一溲一，面容憔悴，耳輪干枯，腰膝酸軟，四肢欠溫，畏寒肢冷，陽痿或月經(jīng)不調(diào)，舌苔淡白而干，脈沉細(xì)無力。治法：溫陽滋陰，補(bǔ)腎固攝。方藥：金匱腎氣丸。方中以六味地黃丸滋陰補(bǔ)腎，并用附子、肉桂以溫補(bǔ)腎陽。本方以溫陽藥和滋陰藥并用，正如《景岳全書·新方八略》所說：“善補(bǔ)陽者，必于陰中求陽，則陽得陰助，而生化無窮；善補(bǔ)陰者，必于陽中求陰，則陰得陽長，而泉源不竭。”而《醫(yī)貫·消渴論》更對本方在消渴病中的應(yīng)用作了較詳細(xì)的闡述：“蓋因命門火衰，不能蒸腐水谷，水谷之氣，不能熏蒸上潤乎肺，如釜底無薪，鍋蓋干燥，故渴。至于肺亦無所稟，不能四布水津，并行五經(jīng)，其所飲之水，未經(jīng)火化，直人膀胱，正謂飲一升溲一升，飲一斗溲一斗，試嘗其味，甘而不咸可知矣。故用附子、肉桂之辛熱，壯其少火，灶底加薪，枯籠蒸溽，稿禾得雨，生意維新?！睂ο识Y見陽虛畏寒的患者，可酌加鹿茸粉0．5g，以啟動元陽，助全身陽氣之氣化。本證見陰陽氣血俱虛者，則可選用鹿茸丸以溫腎滋陰，補(bǔ)益氣血。上述兩方均可酌加覆盆子、桑螵蛸、金櫻子等以補(bǔ)腎固攝。消渴多伴有瘀血的病變，故對于上述各種證型，尤其是對于舌質(zhì)紫暗，或有瘀點(diǎn)瘀斑，脈澀或結(jié)或代，及兼見其他瘀血證候者，均可酌加活血化瘀的方藥。如丹參、川芎、郁金、紅花、山楂等，或配用降糖活血方。方中用丹參、川芎、益母草活血化瘀，當(dāng)歸、赤白芍養(yǎng)血活血，木香行氣導(dǎo)滯，葛根生津止渴。消渴容易發(fā)生多種并發(fā)癥，應(yīng)在治療本病的同時(shí)，積極治療并發(fā)癥。白內(nèi)障、雀盲、耳聾，主要病機(jī)為肝腎精血不足，不能上承耳目所致，宜滋補(bǔ)肝腎，益精補(bǔ)血，可用杞菊地黃，丸或明目地黃丸。對于并發(fā)瘡毒癰疽者，則治宜清熱解毒，消散癰腫，用五味消毒飲。在癰疽的恢復(fù)階段，則治療上要重視托毒生肌。并發(fā)肺癆、水腫、中風(fēng)者，則可參考有關(guān)章節(jié)辨證論治?！巨D(zhuǎn)歸預(yù)后】消渴病常病及多個(gè)臟腑，病變影響廣泛，未及時(shí)醫(yī)治以及病情嚴(yán)重的患者，常可并發(fā)多種病證，如肺失滋養(yǎng)，日久可并發(fā)肺癆；腎陰虧損，肝失濡養(yǎng)，肝腎精血不能上承于耳目，則可并發(fā)白內(nèi)障、雀目、耳聾；燥熱內(nèi)結(jié)，營陰被灼，脈絡(luò)瘀阻，蘊(yùn)毒成膿，則發(fā)為瘡癤癰疽；陰虛燥熱，煉液成痰，以及血脈瘀滯，痰瘀阻絡(luò)，蒙蔽心竅，則發(fā)為中風(fēng)偏癱；陰損及陽，脾腎衰敗，水濕潴留，泛濫肌膚，則發(fā)為水腫。綜觀消渴病的自然發(fā)病過程，常以陰虛燥熱為始，病程日久，可導(dǎo)致陰損及陽，血行瘀滯，而形成陰陽兩虛，或以陽虛為主，并伴血脈瘀阻的重證，且常出現(xiàn)各種嚴(yán)重的并發(fā)癥。消渴病是現(xiàn)代社會中發(fā)病率甚高的一種疾病，尤以中老年發(fā)病較多。“三多”和消瘦的程度，是判斷病情輕重的重要標(biāo)志。早期發(fā)現(xiàn)、堅(jiān)持長期治療、生活規(guī)律、飲食控制的患者，其預(yù)后較好。兒童患本病者，大多病情較重。并發(fā)癥是影響病情、損傷患者勞動力和危及患者生命的重要因素，故應(yīng)十分注意及早防治各種并發(fā)癥。【預(yù)防與調(diào)攝】本病除藥物治療外，注意生活調(diào)攝具有十分重要的意義。正如《儒門事親，三消之說當(dāng)從火斷》說：“不減滋味，不戒嗜欲，不節(jié)喜怒，病已而復(fù)作。能從此三者，消渴亦不足憂矣?！逼渲校绕涫枪?jié)制飲食，具有基礎(chǔ)治療的重要作用。在保證機(jī)體合理需要的情況下，應(yīng)限制糧食、油脂的攝人，忌食糖類，飲食宜以適量米、麥、雜糧，配以蔬菜、豆類、瘦肉、雞蛋等，定時(shí)定量進(jìn)餐。戒煙酒、濃茶及咖啡等。保持情志平和，制訂并實(shí)施有規(guī)律的生活起居制度。【結(jié)語】消渴病是以多飲、多食、多尿及消瘦為臨床特征的一種慢性內(nèi)傷疾病。前三個(gè)癥狀，也是作為上消、中消、下消臨床分類的側(cè)重癥狀。其病位主要與肺、胃（脾）、腎有關(guān)，尤與腎的關(guān)系最為密切。在治療上，以清熱潤燥、養(yǎng)陰生津?yàn)榛局蝿t，對上、中、下消有側(cè)重潤肺、；養(yǎng)胃（脾）、益腎之別。但上中下三消之間有著十分密切的內(nèi)在聯(lián)系，其病機(jī)性質(zhì)是—致的，正如《圣濟(jì)總錄，消渴門》所說：“原其本貝卜，推其標(biāo)有三?！庇捎谙室装l(fā)生血脈瘀滯、陰損及陽的病變，及發(fā)生多種并發(fā)癥，故應(yīng)注意及時(shí)發(fā)現(xiàn)、診斷和治療?！疚墨I(xiàn)摘要】《素問·通評虛實(shí)論》：“凡治消癉、仆擊、偏枯、痿厥，氣滿發(fā)逆，肥貴人，則膏粱之疾也?！薄鹅`樞·五變》：“五臟皆柔弱者，善病消癉?！薄毒霸廊珪と煽省罚骸胺仓蜗?，最當(dāng)先辨虛實(shí)，若察其脈證，果為實(shí)火致耗津液者，但去其火則津液自生，而消渴自止。若由真水不足，則悉屬陰虛，無論上、中、下，急宜治腎，必使陰氣漸充，精血漸復(fù)，則病必自愈。若但知清火，則陰無以生，而日漸清敗，益以困矣?！薄夺t(yī)學(xué)心悟·三消》：“三消之癥，皆燥熱結(jié)聚也。大法治上消者，宜潤其肺，兼清其胃，二冬湯主之；治中消者，宜清其胃，兼滋其腎，生地八物湯主之；治下消者，宜滋其腎，兼補(bǔ)其肺，地黃湯、生脈散并主之。夫上消清胃者，使胃火不得傷肺也；中消滋腎者，使相火不得攻胃也；下消清肺者，滋上源以生水也。三消之法，不必專執(zhí)本經(jīng)，而滋其化源，則病易痊矣?！薄杜R證指南醫(yī)案·三消》：“如病在中上者，膈膜之地，而成燎原之場，即用景岳之玉女煎，六味之加二冬、龜甲、旱蓮，一以清陽明之熱，以滋少陰；一以救心肺之陰，而下顧真液。如元陽變動而為消爍者，即用河間之甘露飲，生津清熱，潤燥養(yǎng)陰，甘緩和胃是也。至于壯水以制陽光，則有六味補(bǔ)三陰，而加車前、牛膝導(dǎo)引肝腎。斟酌變通，斯誠善矣?！薄粳F(xiàn)代研究】·糖尿病的病因病機(jī)及辨證分型研究；1．病因病機(jī)的研究近年來，對糖尿病發(fā)病原因的看法較為一致，認(rèn)為主要有過食肥甘、五志過極、房室不節(jié)、熱病火燥及先天稟賦不足幾個(gè)方面。對病機(jī)的認(rèn)識，主要有以下幾種：①陰虛燥熱學(xué)說：認(rèn)為其本在陰虛，燥熱為標(biāo)；②氣虛學(xué)說：認(rèn)為關(guān)鍵在于肺脾氣虛，重點(diǎn)在于脾氣虛；③氣陰兩虛學(xué)說：目前最具有代表性，認(rèn)為本病發(fā)病機(jī)理為燥熱傷陰，陰損氣耗，致氣陰兩虛；④瘀血學(xué)說：此說經(jīng)祝氏提出，引起了廣泛的注意，許多人通過臨床觀察及實(shí)驗(yàn)研究后認(rèn)為，瘀血為貫穿糖尿病發(fā)病始終的重要病機(jī)；⑤肝郁肝火學(xué)說。以卜幾種學(xué)說，在糖尿病發(fā)病中均可存在，分之各有局限，合之則較為完善。西苑醫(yī)院程氏等認(rèn)為，糖尿病患者常因情緒緊張而加重病情，患者發(fā)生酸中毒和昏迷常與情緒障礙有關(guān)。肝主疏泄，調(diào)暢氣機(jī)，若肝的疏泄功能正常，則氣機(jī)凋暢，水津輸布正常；如肝失疏泄，則氣機(jī)不暢、水津輸布失常，如在此基礎(chǔ)上，或五志過極，或肝郁化火，則上損肺津，中傷胃液，下耗腎水，可發(fā)為消渴。故認(rèn)為，肝氣郁結(jié)是消渴的主要病機(jī)之一，治當(dāng)重視疏肝解郁、調(diào)暢氣機(jī)[江蘇中醫(yī)1997；（9）：35L黃氏等認(rèn)為，腎主蒸騰，腎陽在人體水津代謝中起主導(dǎo)作用，腎陽虛可見于消渴病的任何階段，腎陽虛在消渴病發(fā)病過程中占有十分重要的地位，臨床治療時(shí)應(yīng)隨時(shí)注意保護(hù)腎陽，即使陰虛熱盛明顯，在滋陰清熱時(shí)，也應(yīng)稍佐以溫補(bǔ)腎陽之晶[中醫(yī)研究1997；（5）：8]。雷氏認(rèn)為，消渴病的病機(jī)不是以腎虛為本，而是以胃熱為本；不是燥熱為標(biāo)，而是以氣虛和陰傷為標(biāo)。胃熱是因，氣虛和陰傷是果，不論任何原因引起的消渴病，必經(jīng)過胃熱這個(gè)關(guān)鍵環(huán)節(jié)，胃熱是消渴病的根本所在，治療消渴病，不外清胃熱、益脾氣、養(yǎng)陰津三者，其中清胃熱是關(guān)鍵環(huán)節(jié)Ij匕京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)1997；（6）：10]。2．辨證分型的研究有根據(jù)氣血陰陽辨證分型者，有根據(jù)寒熱虛實(shí)分型者，也有根據(jù)臟腑及三焦辨證分型者。對糖尿病的辨證分型雖然種類較多，但目前采用最多的是衛(wèi)生部制定發(fā)布的《中藥新藥治療消渴?。ㄌ悄虿。┑呐R床研究指導(dǎo)原則》中所制定的分型標(biāo)準(zhǔn)，即分為陰虛熱盛證、氣陰兩虛證、陰陽兩虛證和血瘀氣滯證四型。3．糖尿病證候客觀化的研究在研究糖尿病的辨證分型時(shí)，不少單位研究了“證”與客觀指標(biāo)間的相互關(guān)系，認(rèn)為糖尿病不同證型與病程、血糖、胰島素、胰升血糖素、環(huán)核苷酸、血漿皮質(zhì)醇、性激素水平、血脂、血小板、糖化血紅蛋白、尿17羥、尿17酮、尿3-甲羥基苦杏仁酸（VMA）、血液流變學(xué)、甲皺微循環(huán)、凝血指標(biāo)之間存在一定的關(guān)系，并著重研究了糖尿病血瘀證的證候?qū)嵸|(zhì)。對血瘀證實(shí)質(zhì)的研究，大致可以歸納為四個(gè)方面：①某些器官的大體觀察；②有關(guān)凝血機(jī)制指標(biāo)的觀察；③血液流變學(xué)變化；④微循環(huán)改變。以上研究初步顯示，糖尿病的中醫(yī)辨證分型與客觀指標(biāo)之間存在一定的關(guān)系，中醫(yī)對糖尿病的不同辨證分型是有一定物質(zhì)基礎(chǔ)的。·糖尿病的中醫(yī)藥治療1．辨證治療糖尿病祝氏等通過上千例病人的觀察，將糖尿病總結(jié)為七型進(jìn)行治療：①陰虛型：滋陰生津兼活血，用沙參、麥冬、梔子、當(dāng)歸、生熟地、丹參等；②陰虛火旺型：滋陰降火兼活血，上方酌加知母、黃柏、黃芩等；③氣陰兩虛型：益氣養(yǎng)陰活血，用黃芪、玄參、丹參、山藥、黨參、麥冬、生熟地、五味子、茯苓等；④氣陰兩虛火旺型：益氣養(yǎng)陰降火，兼以活血，上方酌加知母、黃柏、黃芩、龍膽草等；⑤陰陽兩虛型：溫陽育陰，配以活血，用桂枝、山藥、山萸肉、丹皮、澤瀉、生熟地、制附片、茯苓、葛根等；⑥陰陽兩虛火旺型：溫陽育陰降火，兼以活血，用上方加知母、黃柏；⑦瘀血型：活血行氣為主，兼以治本。用木香、當(dāng)歸、川芎、益母草、丹參、赤芍、葛根、生熟地等[上海中醫(yī)藥雜志1982；（6）：5L藍(lán)氏主張以脾虛為主根據(jù)不同情況辨證分型，治療亦以健脾為主，用治消六味湯加減進(jìn)行治療[陜西中醫(yī)1987；（10）：454）。程氏將本病分為：①脾虛肺胃蘊(yùn)熱型，治以清熱瀉火，健脾運(yùn)津；②脾虛氣虛型，治以健脾培本，益氣生津；③脾腎兩虛型，治以健脾補(bǔ)腎；④脾虛瘀滯型，治以活血化瘀，健脾除滯[江蘇中醫(yī)1981；（2）：5L潘氏將糖尿病分為胃熱傷陰、腎氣虛損兩大類型，分別用麥門冬湯和八味腎氣丸加減治療[中醫(yī)雜志1986；（6）：10]。蔣氏將本病分為7個(gè)證型進(jìn)行治療：氣陰兩虛型用黃芪湯，濕熱氣阻型用甘露消毒丹，陽虛不固型用腎氣丸，陰虛失斂型用六味地黃丸合五子衍宗丸，肝郁陰虛型用丹梔逍遙散，燥熱陰虛型用六味地黃湯合白虎承氣湯，陰虧三消用甘露飲合白虎湯加減[中西醫(yī)結(jié)合研究資料1981；（20）：28L李氏認(rèn)為本病以陰虧熱灼為主，故用六味地黃湯加減[新中醫(yī)1981；（11）：24）。高氏以生津潤燥清熱為治則，均獲較滿意的近期療效[天津醫(yī)藥1978；（5）：233L師氏等運(yùn)用自擬基本方（黃芪、丹參、葛根、山藥、天花粉、知母、麥冬、北沙參、石韋、牡蠣、玉竹）加味治療糖尿病170例，按辨證分型為陰虛燥熱，肝腎陰虛，氣陰兩虛，陰陽兩虛。陰虛燥熱加生石膏、·生熟地、元參；肝腎陰虛加山萸肉、熟地炒白芍；陰陽兩虛加紅參、生熟地、肉蓯蓉。治療后有90例（53％）近期治愈，有效72例（42％），無效8例（4．5％）[甘肅中醫(yī)1996~（2）：15]。鄒氏等以參麗降糖口服液（黨參、麥冬、五味子、生地）治療糖尿病64例，顯效36例（56．25％），有效18例，總有效率為94％[四川中醫(yī)1999；（9）：2q）。楊氏等以益氣養(yǎng)陰活血法（黃芪、五味子、知母、黃連、玉竹、白術(shù)、麥冬、枸杞、山藥、丹參、葛根）辨證加味治療Ⅱ型糖尿病35例，顯效11例（31．4％），有效19例，總有效率為85．7％[四川中醫(yī)1999；（8）：40L陳氏以疏肝滋陰煎（柴胡、白芍、山藥、熟地、生地、玄參、丹皮、山萸肉、葛根、黃芪、龍骨、牡蠣、蒼術(shù)）加味，治療Ⅱ型糖尿病64例，結(jié)果臨床緩解18例（28．13％），顯效27例（42．19％），有效9例（14．06％），無效10例，總有效率84．38％[四川中醫(yī)1999；（3）：16）信姬氏以降糖丹（生地、熟地、麥冬、石斛、天花粉、鬼箭羽、丹參、黃芪、山藥、蒼術(shù)、知母、黃柏）加味治療Ⅱ型糖尿病50例，總有效率為94％[四川中醫(yī)1999；（3）：25）。游氏等以疏肝活血方（柴胡、白芍、川棟子、蒺藜、淮山、茯苓、玄參、葛根、麥芽、丹參、益母草、地龍）治療Ⅱ型糖尿病72例，顯效46例（63．89％），有效20例（27，78％），總有效率為91。67％[湖南中醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)1999；（4）：16L丁氏以花芪參湯（天花粉、紅花、銀花、黃芪、丹參、太子參、沙參、玄參、知母、石斛、仙靈脾、玉米須、益母草）加味治療Ⅱ型糖尿病36例，總有效率為97．2％[湖南中醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)1999；（4）：28）。李氏等以降糖康復(fù)方（黃芪、黃精、丹參、山藥、玄參、生山楂、花粉、雞內(nèi)金、黃連、大黃）辨證加味治療糖尿病51例，總有效率為94．1％[實(shí)用中醫(yī)藥雜志1999；（10）：8]2．專方治療糖尿病近年來，國內(nèi)外許多學(xué)者在尋求既符合中醫(yī)理論，又具有較好降糖作用的專方專藥方面做了不少工作。熊氏等以加味桃核承氣湯（片）治療糖尿病，用藥后血糖、血脂均明顯下降，血液流變學(xué)指標(biāo)明顯改善[新中醫(yī)1988；（4）：53；（7）：51L田氏等用抑糖湯治療215例糖尿病患者，總有效率為70％[吉林中醫(yī)藥1983；（5）：X]。程氏等用消渴平片（黃芪、人參、葛根、花粉、知母、天冬、丹參、五味子等）治療333例糖尿病患者，有效率達(dá)81．08％[山東中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)1985；（3）：7L李氏等用降糖丸（紅參、茯苓、白術(shù)、黃芪、葛根、黃精、大黃、黃連、五味子等）治療20例糖尿病患者，對血糖、尿糖有明顯降低作用[中醫(yī)雜志1983；（10）：30L王氏用甘芍降糖片治療214例，總有效率為了8。8％[中西醫(yī)結(jié)合雜志1986；（10）：503）信吳氏等用滋腎蓉精丸（黃精、肉蓯蓉、何首烏、山藥、金櫻子、五味子等）治療130例，總有效率為87．6％[湖南中醫(yī)雜志1987；（6）：8）信另外，應(yīng)用古方六味地黃丸、八味地黃丸、八仙長壽丸、玉液湯等方，以及一些研究者新擬訂的降糖方進(jìn)行觀察，亦有較好的效果。近年來，有許多單位用專方專藥治療消渴病，療效較好。如：竇氏等以固本消渴方（薏苡仁、山藥、人參、黑大豆、小麥麩皮、木耳、胡桃仁、麥冬、：五味子、綠豆）并配合糖尿病飲食，治療Ⅱ型糖尿病332例，取得較好療效[中國鄉(xiāng)村醫(yī)生1998；（7）：43L張氏等采用金鱔沖劑（鱔魚、郁金、紫菀等組成）并加服優(yōu)降糖結(jié)果發(fā)現(xiàn)，治療后兩組患者的空腹血糖均明顯降低，兩組血糖值下降無顯著性差異（P>0，05）。然而，治療組患者餐后2h血糖由治療前的19．20土6．10mmol／L降至10．10±3．90mmol／L，對照組患者的餐后2h血糖則由21，30±7．60mmol／L降為14．80±6．50mmol／L。治療組的餐后2h血糖顯著低于對照組（P<0，05）。且治療組患者多數(shù)癥狀明顯改善，也無肝腎功能損害或其它不良反應(yīng)[貴陽醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)1997；（1）：53）。3．單味藥治療糖尿病國外文獻(xiàn)報(bào)道苦瓜能提高糖耐量，降低血糖，國內(nèi)張氏用苦瓜粗提取物對61例糖尿病患者進(jìn)行治療，有效率為70，5％[山東中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)1982；（2）：56）。北京醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院用亞腰葫蘆治療26例[中華內(nèi)科雜志1977；（3）：136）。廣西醫(yī)學(xué)院用番石榴片治療166例[新醫(yī)藥學(xué)雜志1978；（4）：34）：倪氏等用黃連素治療60例糖尿病患者，均獲較好療效[中西醫(yī)結(jié)合雜志1988；（12）：711L．4．對糖尿病并發(fā)癥的治療黃氏等應(yīng)用自擬消渴痹痛湯（黃芪、雞血藤、生地黃、牛膝、川芎、赤芍、地龍、山萸肉、當(dāng)歸、桃仁、三七、桂枝）加減治療糖尿病并周圍神經(jīng)病變26例，并與西藥對照組10例進(jìn)行對比觀察。結(jié)果：消渴痹痛湯治療總有效率為92．3％，效果顯著優(yōu)于對照組，提示益氣養(yǎng)陰、活血通絡(luò)法對本病有較好的治療作用[新中醫(yī)1996；（12）：21]。郭氏等以補(bǔ)陽還五湯化裁（黃芪、當(dāng)歸、赤芍、桃仁、紅花、地龍、山萸肉、雞血藤、丹參、玄參、葛根）加味治療糖尿病多發(fā)性神經(jīng)炎13例，四肢麻木、身體疼痛等癥狀消失者7例，減輕者3例，無效者3例[四川中醫(yī)1998；（8）：19]。畢氏等以中藥為主，治療組加益氣化瘀湯（黃芪、丹參、生地、龜板、牛膝、赤芍、當(dāng)歸、山萸肉、川芎、甘草、三七）治療糖尿病性視網(wǎng)膜病變24例，網(wǎng)膜水腫加茯苓；口渴難解加沙參、麥冬；滲出多加昆布、山楂；神疲乏力，氣短多汗加白術(shù)、山藥，結(jié)果顯效17例（70．8％），有效6例，總有效率95．8％，效果優(yōu)于對照組[四川中醫(yī)1997；（11）：51]。2023年01月11日452
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任衛(wèi)東主任醫(yī)師 河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院 內(nèi)分泌科 糖尿病合并新冠病毒感染的胰島素治療建議糖尿病合并新冠肺炎患者，病情隨時(shí)可能加重導(dǎo)致糖尿病急性并發(fā)癥，間或合并胃腸道癥狀、肝腎功能損害及激素治療等各種特殊情況。因此在降糖藥物的選擇上需盡量避免使用有相關(guān)影響的口服降糖藥物。而胰島素具有無胃腸道不良反應(yīng)、降糖效果明顯、有利于組織修復(fù)、劑量可及時(shí)靈活調(diào)整及無肝腎功能禁忌等優(yōu)點(diǎn)。本文為您整理糖尿病合并新冠肺炎患者的胰島素治療方案。一、血糖輕中度增高即使新冠肺炎患者中輕型和普通型占多數(shù)，但是免疫力低下時(shí)病情可迅速進(jìn)展，同時(shí)感染患者應(yīng)激激素分泌增加，胰島素抵抗加重，可使血糖明顯升高，而血糖控制欠佳可導(dǎo)致感染進(jìn)一步加重，因此必須使用胰島素靈活、迅速地控制好血糖，胰島素的劑量較前增加約10%～30%。因新冠肺炎患者食欲欠佳，故提倡使用“三短一長”的基礎(chǔ)+餐時(shí)胰島素方案降糖。其中常用的基礎(chǔ)胰島素有德谷胰島素等2。同時(shí)根據(jù)患者血糖控制情況調(diào)整胰島素用量。二、并發(fā)糖尿病酮癥酸中毒及高血糖高滲狀態(tài)感染是糖尿病酮癥酸中毒最常見誘因，占50%。合并高齡、脫水及激素使用可導(dǎo)致高血糖高滲狀態(tài)的發(fā)生。必須使用小劑量胰島素靜脈階梯式控制血糖，以防腦水腫發(fā)生，同時(shí)補(bǔ)液，尤其在高滲狀態(tài)時(shí)需大量補(bǔ)液，必要時(shí)補(bǔ)堿。并發(fā)糖尿病酮癥酸中毒及高血糖高滲狀態(tài)糖尿病合并新冠肺炎患者的胰島素治療方案如下表1：三、并發(fā)乳酸酸中毒高血糖、感染、缺氧、脫水是乳酸酸中毒的常見誘因。新型冠狀病毒肺炎后期可出現(xiàn)肺功能減退，呼吸困難，缺氧后機(jī)體利用無氧酵解代謝產(chǎn)能，酸性代謝產(chǎn)物增多，易并發(fā)乳酸酸中毒。治療上需去除誘因，恢復(fù)組織灌注和氧供，減少乳酸的產(chǎn)生，促進(jìn)利尿排酸。降糖方案宜選擇胰島素與葡萄糖聯(lián)合使用，靜脈葡萄糖+胰島素按一定比例(3～5∶1)補(bǔ)液，減少糖無氧酵解，有利于血乳酸的清除，必要時(shí)可行血液透析治療。四、急性呼吸窘迫綜合征加重血糖升高新型冠狀病毒感染后重癥患者可出現(xiàn)急性呼吸窘迫綜合征，其頑固性低氧血癥及全身炎癥導(dǎo)致胰島β細(xì)胞進(jìn)一步缺氧壞死;腎臟缺氧性損害及廣泛的血栓和纖維蛋白沉積導(dǎo)致血管堵塞和微循環(huán)結(jié)構(gòu)受損，使葡萄糖不能排出;呼吸衰竭時(shí)線粒體能量代謝障礙、葡萄糖利用障礙等均可加重患者高血糖。以上情況引起血糖進(jìn)一步升高，需盡快使用胰島素控制血糖，達(dá)到寬松指標(biāo)即可。五、合并肝腎功能異常新型冠狀病毒肺炎患者肝臟活檢標(biāo)本顯示為中度脂肪變性和輕度肝小葉及門脈活動，腎臟活檢顯示腎小管上皮變性、脫落，有微血栓和灶性纖維化，合并有腎衰竭。提示患者肝腎功能損害可能性大，口服降糖藥物可加重臟器負(fù)擔(dān)，故宜選用速效或短效胰島素降糖，慎用中長效胰島素，避免低血糖發(fā)生。六、糖皮質(zhì)激素加重高血糖新冠肺炎的治療過程中，大部分重癥患者使用糖皮質(zhì)激素治療，起到抗炎癥、抗病毒及免疫抑制等作用。但外源性使用糖皮質(zhì)激素可引起高血糖，原因有以下3點(diǎn)：1、糖皮質(zhì)激素可促進(jìn)肝臟糖異生與糖原分解，增加肝糖輸出，降低骨骼肌和脂肪組織對葡萄糖的利用及胰島素敏感性。2、糖皮質(zhì)激素直接作用于胰島?β細(xì)胞，使其功能受損。3、糖皮質(zhì)激素通過影響磷脂酰肌醇及溶血磷脂酰肌醇，激活G蛋白偶聯(lián)受體55刺激血漿胰島素分泌，導(dǎo)致高胰島素血癥及高血糖。作為一線藥物，胰島素應(yīng)盡量采用最小有效劑量，可使用長效胰島素補(bǔ)充基礎(chǔ)胰島素的不足。使用激素的同時(shí)給予短效人胰島素靜脈滴注或胰島素泵泵入降血糖，根據(jù)血糖情況調(diào)整胰島素用量，以避免因?yàn)榧に厥褂脤?dǎo)致血糖升高。七、腸內(nèi)(外)營養(yǎng)導(dǎo)致血糖增高糖尿病合并重癥及危重癥新冠肺炎患者不能進(jìn)食，需要鼻飼腸內(nèi)營養(yǎng)和靜脈輸注腸外營養(yǎng)，靜脈輸液配比為葡萄糖與胰島素的比例為2～4∶1;而進(jìn)行鼻飼時(shí)則需餐時(shí)皮下注射速效或短效胰島素控制血糖1。常用的速效胰島素類似物有門冬胰島素等。2023年01月05日374
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2022年12月14日238
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