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任衛(wèi)東主任醫(yī)師 河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院 內(nèi)分泌科 怎樣才能控制好糖尿?。刻悄虿∫鯓涌刂坪媚?？除了血糖，還有哪些項目是需要監(jiān)測的？有的糖友其實并不清楚直到出現(xiàn)并發(fā)癥時才知道這些原來也是要關(guān)注的可卻錯過了最佳的治療時機(jī)其實并發(fā)癥是可以預(yù)防的所以糖友要全面控制好糖尿病，就必須做到"糖尿病的一、五、十"的防治措施?！耙弧笔侵钢委熌繕?biāo)治療目標(biāo)要清楚：即全面控制糖尿病的病情。對產(chǎn)生并發(fā)癥的危險因素進(jìn)行全面干預(yù)，包括控制血糖、調(diào)節(jié)異常血脂、糾正高血壓，肥胖者要降低體重、戒煙限酒、降低血液高凝狀態(tài)，以減少胰島素抵抗等。“五”是指治療的五駕馬車01、教育心理糖尿病教育和心理治療主要是讓糖友了解和認(rèn)識糖尿病，正確的對待糖尿病，有效的治療糖尿病。自己多學(xué)習(xí)有關(guān)糖尿病的知識，做一名智慧型的糖友，要懂得科學(xué)的控糖方式。要積極的面對糖尿病，糖友圈曾做過一項調(diào)查，現(xiàn)在血糖及病情控制好的糖友，都有一個好的心態(tài)，糖尿病其實算不上病，就是一種生活方式的改變！02、飲食調(diào)節(jié)不管是哪種類型的糖友，都需要飲食調(diào)節(jié)。糖尿病的飲食包括控制總熱量、營養(yǎng)均衡、少量多餐、高纖維飲食、口味清淡、水果適量、少飲酒不吸煙等。這也是全民的健康生活方式。03、適當(dāng)運(yùn)動運(yùn)動是治療糖尿病的重要的甚至是必不可少的手段之一，因為運(yùn)動可以增強(qiáng)身體對胰島素的敏感性；利于糖尿病慢性并發(fā)癥的控制；可減輕體重，增強(qiáng)體質(zhì)；給糖友帶來自信心和生活樂趣。運(yùn)動方式可以根據(jù)個人的實際情況來選擇，例如：散步、慢跑、游泳、騎車、八段錦等等。04、藥物治療糖尿病的治療目的是讓糖尿病人不得并發(fā)癥，健康的、正常的生活，并且享受和非糖尿病人基本相同的壽命。所以，糖尿病的藥物治療是必不可少的。當(dāng)飲食與運(yùn)動控制不好血糖時就要啟動藥物或是胰島素的治療，一定要做到科學(xué)合理的用藥。05、病情監(jiān)測糖友要定期監(jiān)測血糖，包括空腹血糖和餐后血糖，以了解血糖水平，決定是否用藥。有的糖友覺得沒有任何癥狀并不去測血糖，殊不知并不是所有糖友都會有不適癥狀，而等出現(xiàn)不適癥狀時，說明血糖已經(jīng)高了很長一段時間了，這樣對于糖尿病的治療我們就會變得很被動，一旦并發(fā)癥出現(xiàn)都是不可逆轉(zhuǎn)的?！笆笔侵覆∏橛^察的十大指標(biāo)十大指標(biāo)即：1.血壓；2.體重；3.血糖；4.尿蛋白；5.糖化血紅蛋白；6.血脂；7.血乳酸；8.眼底；9.心電圖；10.胸部X光檢查。糖友的具體監(jiān)測計劃如下：至少每月測量一次血壓、體重、空腹或餐后血糖及尿常規(guī)，血糖控制不好者要每周測一次血糖；每6~12個月測定一次尿微量白蛋白排泄率，以便早期發(fā)現(xiàn)對腎臟的損害；每3~6個月測定一次糖化血紅蛋白（反應(yīng)近3個月的血糖平均水平）、血清糖化白蛋白（反應(yīng)近1個月的血糖平均水平）、血脂、肝、腎功能；每年檢查一次眼底、心電圖、X光胸部檢查。另外，服用雙胍類藥物的糖尿病人尤其是老年人，應(yīng)該每3~6個月測定一次血乳酸濃度，以防高乳酸血癥和乳酸性酸中毒。必要時應(yīng)檢查肢體血流圖、神經(jīng)傳導(dǎo)速度、皮膚微循環(huán)、動脈血管內(nèi)-中膜的厚度等。預(yù)防勝于治療，做到及時的預(yù)防，這才是控制好糖尿病的最佳途徑！2022年12月14日
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任衛(wèi)東主任醫(yī)師 河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院 內(nèi)分泌科 糖尿病人服用阿卡波糖應(yīng)注意哪些事項？阿卡波糖是α-糖苷酶抑制劑，其可以有效抑制α-糖苷酶的活性，減少葡萄糖的生成，進(jìn)而直接減少人體對于葡萄糖的攝入。雖然阿卡波糖本身安全性較好，不容易產(chǎn)生低血糖反應(yīng)，并且副作用較少，但是依然需要科學(xué)服用，建議有需要的糖友必須在醫(yī)生指導(dǎo)下使用，并注意好以下4點。01、注意服用劑量阿卡波糖的常用劑量為每次50-100mg，每天3次；根據(jù)血糖的控制水平可以調(diào)整為每次200-300mg，每天3次，阿卡波糖的最高劑量每天1500mg，過高劑量阿卡波糖容易引起嚴(yán)重的肝功能異常，導(dǎo)致肝酶升高，并且容易誘發(fā)便秘、腸梗阻等不良反應(yīng)，因此一定要在規(guī)范劑量下服用（用藥遵醫(yī)囑）。02、一定要與第一口食物同時服用再次強(qiáng)調(diào)阿卡波糖的特殊用法，一定要與第一口食物同用，臨床研究表明無論是餐后或者餐中服用其降糖效果都元遜與進(jìn)食前或者進(jìn)食第一口，并且與食物同時服用時可以明顯減少胃腸道的不良反應(yīng)，因此無論是保證降糖效果，或者減低不良反應(yīng)，保證正確的服藥方法是非常重要的。03、注意藥物的不良反應(yīng)阿卡波糖最常見的不良反應(yīng)是胃腸道反應(yīng)，臨床多表現(xiàn)為腹脹、腹痛、腹瀉、排氣增加等，可以通過調(diào)整藥量和調(diào)整飲食習(xí)慣的方法來緩解；其次，當(dāng)阿卡波糖與其他降糖聯(lián)用時，一定要注意可能出現(xiàn)的低血糖反應(yīng)；最后，極個別的患者在服用阿卡波糖后可出現(xiàn)無癥狀的肝酶升高，導(dǎo)致肝功能異常，雖然發(fā)生率極低，但是如果出現(xiàn)請立刻連續(xù)醫(yī)生調(diào)整用藥方案。04、下列人群慎用或者禁用孕婦、哺乳期婦女和18歲以下青少年禁用，缺乏相關(guān)的研究數(shù)據(jù)和安全性數(shù)據(jù)；有慢性萎縮性胃炎、消化吸收障礙、慢性胃腸功能紊亂等疾病的患者禁用，會延緩胃腸道蠕動和胃酸分泌，導(dǎo)致嚴(yán)重營養(yǎng)不良；嚴(yán)重疝氣、腸梗阻、腸道潰瘍的患者禁用，容易誘發(fā)疾病發(fā)作，加重腸道潰瘍；嚴(yán)重時肝腎功能損傷的患者慎用，容易加重肝腎負(fù)擔(dān)。溫馨提醒：用藥一定要在?？漆t(yī)生指導(dǎo)下使用2022年12月11日356
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俞一飛主治醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院 內(nèi)分泌科 近期，一種名為司美格魯肽的降糖注射劑火爆全網(wǎng)，被當(dāng)做“減肥神藥”使用，在國內(nèi)各社交平臺引起了廣泛的討論。那么司美格魯肽到底是什么？可以用于減肥嗎？被稱為“減肥神藥”的司美格魯肽，屬長效胰高糖素樣肽-1（GLP-1）受體激動劑。胰高糖素樣肽‐1（GLP‐1）是什么？20世紀(jì)60年代，研究者在動物身上注射天然的腸道提取物，發(fā)現(xiàn)可以降低動物的血糖，說明腸道分泌的某些物質(zhì)可以控制胰島素的分泌。隨后在20世紀(jì)70年代，國外學(xué)者分離出了第1個腸促胰素類激素——葡萄糖依賴的促胰島素分泌的多肽葡萄糖依賴性胰島素釋放肽，包括胰高血糖素樣肽-1(GLP-1)和胰高血糖素樣肽-2(GLP-2)。其中GLP-1是由小腸L細(xì)胞的胰高血糖素原基因產(chǎn)生，具有促進(jìn)胰島素分泌，保護(hù)胰島β細(xì)胞，抑制胰高血糖素分泌，抑制胃排空，降低食欲的生理作用，現(xiàn)在GLP-1受體激動劑（GLP‐1RA）可用于治療2型糖尿病和肥胖。GLP‐1RA代表藥物及其特點自2005年國際上第一個GLP-1RA艾塞那肽成功上市，GLP-1RA藥物家族不斷壯大。迄今，我國共有8款GLP‐1RA獲批上市，主要用于治療2型糖尿?。〞簾oGLP‐1RA獲批肥胖或超重適應(yīng)癥），根據(jù)分子結(jié)構(gòu)特點，GLP‐1RA可分為兩類，一類是基于人GLP‐1結(jié)構(gòu)的GLP‐1RA，包括利拉魯肽、度拉糖肽、貝那魯肽和司美格魯肽。另一類是基于exendin‐4結(jié)構(gòu)的GLP‐1RA，包括艾塞那肽、艾塞那肽微球（周制劑）、利司那肽和聚乙二醇洛塞那肽。短效制劑：貝那魯肽、艾塞那肽。一般需要每日1～3次皮下注射；中效制劑：利拉魯肽、利司那肽。需要每日1次皮下注射；長效制劑：度拉糖肽、司美格魯肽、艾塞那肽微球和聚乙二醇洛塞那肽。需要每周1次皮下注射，即周制劑。GLP‐1RA在降糖界地位的變遷GLP-1RA屬于腸促胰素類藥物，最早在指南里面談到GLP-1RA的時候，主要還是降糖。近年來，GLP-1RA在2型糖尿病治療領(lǐng)域中得到了越來越廣泛的應(yīng)用。2009年美國糖尿病學(xué)會/歐洲糖尿病研究協(xié)會(ADA/EASD)T2DM高血糖管理共識首次將GLP-1RA納入治療流程，作為二線備選藥物，2012年正式納入二線治療。2013年美國臨床內(nèi)分泌協(xié)會(AACE)指南將其作為二甲雙胍之后的一線備選藥物?！吨袊?型糖尿病防治指南(2017年版)》將GLP-1RA列入二聯(lián)降糖治療選擇之一。2018年ADA/EASD的T2DM患者高血糖管理共識提出，對于合并明確動脈粥樣硬化性心血管疾病(ASCVD)的2型糖尿病患者，推薦在二甲雙胍治療基礎(chǔ)上優(yōu)先選擇具有心血管獲益證據(jù)的GLP-1RA。同時推薦，在口服降糖藥血糖控制不佳的情況下，應(yīng)將GLP-1RA作為首選注射用降糖藥物。2019年歐洲心臟病學(xué)會(ESC)和EASD聯(lián)合發(fā)布的關(guān)于糖尿病、糖尿病前期和心血管疾病的指南進(jìn)一步指出，對伴有ASCVD或心血管疾病(CVD)極高危/高危(靶器官損害或多個風(fēng)險因素)的患者，建議將具有心血管獲益證據(jù)GLP-1RA(如利拉魯肽、度拉糖肽、司美格魯肽)作為一線的單藥治療，如果此類患者已使用二甲雙胍治療，則應(yīng)將GLP-1RA作為二甲雙胍基礎(chǔ)上首選的聯(lián)合用藥。2020年ADA糖尿病管理指南再次強(qiáng)調(diào)，對于有明確ASCVD或心血管風(fēng)險極高危、明確腎臟病或心力衰竭的T2DM患者，推薦將證實有心血管益處的鈉-葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2抑制劑(SGLT-2i)或GLP-1RA作為降糖方案的一部分。對于口服降糖藥物治療血糖控制仍未達(dá)標(biāo)的T2DM患者，在啟動胰島素治療之前可優(yōu)先考慮聯(lián)合GLP-1RA治療。2020年中國的CDS指南也將GLP-1RA作為主要的二線降糖藥物之一，提出了合并ASCVD/高危因素和慢性腎病（CKD）患者的二線首選之一。2022年ADA指南指出，治療合并動脈粥樣硬化（ASCVD）或者有高危因素的糖尿病患者時，GLP-1RA的地位等同于二甲雙胍的位置。GLP‐1RA從糖尿病到更廣的領(lǐng)域目前降糖藥物主要包括9大類，GLP-1RA和胰島素是9類降糖藥中唯二注射類藥物。相比傳統(tǒng)藥胰島素易發(fā)生低血糖、增重的風(fēng)險，GLP-1RA是一種兼顧降低血糖、減輕體重、不增加低血糖發(fā)生率、改善血脂、降低血壓、保護(hù)心血管和腎臟等多方面功效的新型降糖藥物。GLP-1已成為減肥市場上最熱門的靶點。GLP-1RA可以延緩胃排空，通過中樞性抑制食欲，減少進(jìn)食量從而達(dá)到減重目的。在減重適應(yīng)癥方面，目前全球被批準(zhǔn)用于治療糖尿病的GLP-1RA中，僅有利拉魯肽、司美格魯肽在國外被批準(zhǔn)用于治療肥胖或超重。2014年12月，F(xiàn)DA批準(zhǔn)了首個用于肥胖或超重適應(yīng)癥的GLP-1RA——利拉魯肽。利拉魯肽能夠獲批主要其三期臨床數(shù)據(jù)；研究數(shù)據(jù)顯示，每天使用3mg利拉魯肽，56周后約62%的肥胖患者體重下降了5%，34%的患者體重下降幅度達(dá)到10%。2021年6月，司美格魯肽用于肥胖或超重適應(yīng)癥獲FDA批準(zhǔn)上市，成為首個也是唯一一個用于體重管理的每周一次GLP-1受體激動劑。司美格魯肽被批準(zhǔn)基于STEP臨床項目IIIa期階段的結(jié)果。結(jié)果顯示，司美格魯肽治療68周后，肥胖或超重患者的平均體重減輕了17.4%。此外，GLP-1RA對非酒精性脂肪性肝炎、帕金森氏綜合征和阿爾茨海默氏癥等的治療也正在研究中。GLP‐1RA的禁用人群1.1型糖尿病、糖尿病酮癥酸中毒：因為GLP-1RA主要通過促進(jìn)胰島素分泌來發(fā)揮降糖作用。2.甲狀腺髓樣癌病史或家族史患者、2型多發(fā)性內(nèi)分泌腫瘤綜合征。3.胰腺炎。4.重度胃輕癱、炎癥性腸病。5.兒童和青少年患者：美國食品藥品監(jiān)督管理局于2019年批準(zhǔn)利拉魯肽用于治療≥10歲的兒童和青少年T2DM患者。但我國尚未批準(zhǔn)任何GLP‐1RA用于治療18歲以下兒童和青少年T2DM患者。6.妊娠或哺乳期婦女。7.對該類產(chǎn)品活性成分或任何其他輔料過敏者。2022年12月11日1744
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俞一飛主治醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院 內(nèi)分泌科 在傳統(tǒng)認(rèn)知中，糖尿病是終身疾病，一旦得上將會伴隨一生。所以當(dāng)聽到某人聲稱有根治糖尿病的“神藥”，老糖友一定會對其嗤之以鼻：“騙人的”。目前“神藥”和保健品都不能根治糖尿病，這種智商稅糖友千萬不要交。不過對于“糖尿病能不能被逆轉(zhuǎn)”這件事，下面可能會顛覆您的認(rèn)知。糖尿病可以被逆轉(zhuǎn)，真的！???既往大家一直認(rèn)為2型糖尿病是終身疾病，一旦確診不能被逆轉(zhuǎn)。但是，2017年，“DiRECT”研究結(jié)論證實：通過減重，將近一半的肥胖2型糖尿病患者可逆轉(zhuǎn)糖尿病。自此，2型糖尿病不再是“一病誤終生”?！締拘殉了摩录?xì)胞】???1型糖尿病是胰島素的絕對缺乏，2型糖尿病是胰島素的相對缺乏，人體內(nèi)胰島素之所以會缺乏，與其“合成工廠”——β細(xì)胞的產(chǎn)能受損有關(guān)。???大部分新診斷2型糖尿病患者的胰島β細(xì)胞并非已經(jīng)死亡，而是在肥胖等因素的影響下進(jìn)入到了“沉睡”狀態(tài)。???去除這些影響因素，“沉睡”的胰島β細(xì)胞被喚醒，“工廠”再度開工，有了足夠的胰島素來降糖，糖尿病也就被逆轉(zhuǎn)了。???考慮到1型糖尿病患者的β細(xì)胞已經(jīng)損失殆盡，基本無恢復(fù)可能，因此，今天聊的逆轉(zhuǎn)糖尿病，是針對2型糖尿病。?【逆轉(zhuǎn)≠根治】??逆轉(zhuǎn)糖尿病指的是不使用藥物，僅依靠生活方式干預(yù)，能維持正常血糖持續(xù)1年以上，然而，這種逆轉(zhuǎn)本質(zhì)上不等于根治，需要提醒糖友們的是，放松管理2型糖尿病或可卷土重來。這些糖尿病患者或可被逆轉(zhuǎn)???目前認(rèn)為，確診5年內(nèi)，且體質(zhì)指數(shù)＞25kg/m^2的2型糖尿病患者，被逆轉(zhuǎn)的可能性較大。???隨著病程的延長，β細(xì)胞功能進(jìn)一步受損，逆轉(zhuǎn)可能性隨之降低，糖友們務(wù)必抓住這一黃金時期。???體質(zhì)指數(shù)（BMI）怎么算？記住“BMI=體重（kg）/身高（m）^2”這個公式，舉個例子：身高1.75m，體重75kg，帶入公式即可算出BMI=75/1.75^2=24.5。逆轉(zhuǎn)糖尿病重點是“減重”?立即行動！???對于合并超重/肥胖的2型糖尿病患者來說，實現(xiàn)糖尿病逆轉(zhuǎn)，減重是重中之重，并且越早行動效果越好?！緶p重多少才能逆轉(zhuǎn)糖尿病？】???有專家建議：若以實現(xiàn)糖尿病逆轉(zhuǎn)為目的，1年內(nèi)的減重目標(biāo)以10-15kg為宜。所以，符合上述標(biāo)準(zhǔn)的，可能被逆轉(zhuǎn)的糖尿病患者趕快行動起來，下面這幾招有助于您減重，快來試一試?！揪耪兄晒p重】1.減重要循序漸進(jìn)???嚴(yán)苛的減肥計劃很難讓人堅持下去，而且一些不正確的減重也會損害身體健康。???建議第一步目標(biāo)設(shè)定為使體重減輕5~6kg（或者減掉初期體重的5%~10%）。之后，再逐漸讓體重接近或達(dá)到正常范圍高限。???減重時要循序漸進(jìn)，輕度肥胖的成年人，每月可減重0.5~1kg，中度以上肥胖成年人，則每周減重0.5~1kg。2.增加膳食纖維的攝入??減重必須控制攝食量，每天要多攝入富含膳食纖維的食物。??因為，膳食纖維有助于增加食物容積，使人有飽腹感，幫助人們控制飲食。??此外，膳食纖維能減慢胃排空速度，因此還有助于平穩(wěn)血糖，可謂一舉兩得。??每天需要攝入25~30克膳食纖維，這種營養(yǎng)物質(zhì)主要來源于全谷類、蔬菜水果類、菌藻類，以及堅果和種子等食物??糖友在日常膳食基礎(chǔ)上，每天吃500克蔬菜、200克水果，100克及以上雜糧雜豆或薯類，基本就能達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)。3.運(yùn)動必不可少???建議多做有氧運(yùn)動，如游泳和快走。對于超重和肥胖的患者來說，跑步容易損傷膝蓋，游泳是最佳選擇，而且每周要運(yùn)動250分鐘以上。???對于一部分人來說，為了進(jìn)一步改善減重效果，每天運(yùn)動時間要逐漸增至60~90分鐘。4.多吃抗炎食物???肥胖人群體內(nèi)常伴有慢性炎癥，增加抗炎食物的攝入一方面有助于調(diào)節(jié)炎癥，另一方面還能促進(jìn)體內(nèi)脂肪更好地燃燒。抗炎食物主要包括：?蔬菜類，如菠菜、芹菜、小白菜等深綠葉蔬菜，西藍(lán)花、卷心菜、羽衣甘藍(lán)、大白菜和菜花等十字花科蔬菜，胡蘿卜、西紅柿、紫洋蔥、南瓜、海帶等深色蔬菜。?水果類，如樹莓、藍(lán)莓、草莓、桃子、橘子、葡萄柚、李子、石榴、蘋果、櫻桃、梨等。5.增加蛋白質(zhì)攝入???蛋白質(zhì)不僅可以幫助增強(qiáng)肌肉改善身體形態(tài)，也可通過增加飽腹感幫助減重。動物性食物多富含優(yōu)質(zhì)蛋白，但需要注意烹飪方式并去除隱藏的油脂，可選擇瘦禽肉（豬肉、牛肉、羊肉），去皮禽肉（雞肉、鴨肉、鵝肉）以及一些魚蝦類食物。6.盡量避免食用反式脂肪???反式脂肪會加重肥胖，因此減重患者尤其要盡量避免攝入反式脂肪。???哪些食物中含有反式脂肪？如代可可脂、植物牛油、植物黃油（人造黃油）、氫化植物油、氫化脂肪、精煉植物油、氫化菜油、氫化棕櫚油、固體菜油、酥油、人造酥油、雪白奶油或起酥油等。7.減少飲酒???飲酒過多會增加腹部脂肪含量，有意識地減少酒精攝入能減少內(nèi)臟脂肪的沉積。8.保證規(guī)律而充足的睡眠???高質(zhì)量充足的睡眠是消除體內(nèi)脂肪的有效方法，原因在于其有助于調(diào)整人體生物鐘，促進(jìn)新陳代謝。研究表明，將睡眠時間從6小時增加到8小時有助于減少內(nèi)臟脂肪達(dá)25%。9.必要時，采取藥物干預(yù)???對于有些糖友來說，僅通過“管住嘴、邁開腿”實現(xiàn)減重往往很難，這時候可以考慮通過藥物來減重，利拉魯肽和司美格魯肽屬于GLP-1受體激動劑，是一類降糖藥物，這類藥物在國外已獲批減肥適應(yīng)證，對于明顯肥胖的2型糖尿病患者，在降糖的同時有助于控制體重，具體情況，需要在內(nèi)分泌醫(yī)生的指導(dǎo)下選擇用藥。???此外，對于處于嚴(yán)重肥胖（BMI≥32.5kg/m^2）的2型糖尿病患者，醫(yī)生還可能考慮通過代謝手術(shù)來實現(xiàn)減重。無論如何，健康的生活方式，每個人都值得擁有???任何“神藥”和保健品都不能根治糖尿病，但對于患病時間不長的合并肥胖的2型糖尿病患者來說，把握這一“黃金時期”，通過減重實現(xiàn)糖尿病的逆轉(zhuǎn)是有可能的。???即使是老糖友或者其他類型的糖友，健康的生活方式也有助于降糖，希望糖友們盡快付諸行動，控制好糖尿病。2022年12月11日949
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應(yīng)志敏副主任醫(yī)師 浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院 骨科 一：術(shù)前評估1.?術(shù)前評估①對于既往有糖尿病史的患者，術(shù)前應(yīng)明確糖尿病類型、病程、目前治療方案、血糖控制情況、低血糖發(fā)作情況、有無糖尿病合并癥以及并發(fā)癥，監(jiān)測三餐前、后及睡前血糖，常規(guī)查糖化血紅蛋白（hemoglobinA1c,HbA1c）、尿常規(guī)。②對于既往無糖尿病史的患者，如果年齡超過45歲或者體質(zhì)指數(shù)（bodymassindex,BMI）≥25kg/m2?，同時合并高血壓、高血脂、心血管疾病、糖尿病家族史等高危因素，推薦篩查HbA1c。HbA1c≥6.5%可診斷為糖尿??；HbA1c＜6.5%，且合并血糖升高者，提示存在應(yīng)激性高血糖。③篩查引起圍手術(shù)期血糖波動的因素，如使用糖皮質(zhì)激素、縮血管藥物和免疫抑制劑等可引起血糖升高。合并心力衰竭、嚴(yán)重感染的患者，低血糖發(fā)生風(fēng)險增加。2.?糖尿病心臟病的識別：靜息時心率大于90次/分（迷走神經(jīng)受損）；無痛性心肌梗死；評估有無糖尿病并發(fā)癥如冠心病、腦血管病變、糖尿病腎病等，推薦術(shù)前檢查心電圖和腎功能。由于糖尿病周圍神經(jīng)病變往往缺乏典型的心絞痛癥狀，應(yīng)引起警惕。二：術(shù)前準(zhǔn)備1.糖化血紅蛋白糖化血紅蛋白（HbA1c）反映采血前三個月的平均血糖水平，可用于評價長期血糖控制效果，預(yù)測圍術(shù)期高血糖的風(fēng)險。HbA1c還可用于鑒別糖尿病和單純應(yīng)激性高血糖，發(fā)現(xiàn)術(shù)前未診斷的隱匿性糖尿病。單純應(yīng)激性高血糖者HbA1c應(yīng)＜6.5%。HbA1c升高是圍術(shù)期死亡率和并發(fā)癥發(fā)生率的獨立危險因素。建議糖尿病患者術(shù)前4～6周內(nèi)檢測HbA1c，尤其是或者預(yù)住院的病人或日間病人；糖化血紅蛋白水平>9%者建議考慮推遲擇期手術(shù)。擇期手術(shù)患者中，若隨機(jī)血糖水平≥12.0mmolL或HbA1c水平≥9%，建議延遲手術(shù)時間(2C)。2.口服降糖藥的病人，應(yīng)繼續(xù)服用至手術(shù)的前一天晚上；如果服長效降糖藥如氯磺丙脲，應(yīng)在術(shù)前2-3日停服。禁食病人需靜脈輸注葡萄糖加胰島素維持血糖輕度升高狀態(tài)（5.6-11.2mmol/L)較為適宜。3.?要做是大、中型手術(shù)（手術(shù)時間＞1小時，椎管麻醉或全身麻醉且須禁食），不管患者之前采用什么治療方案，均應(yīng)在術(shù)前3~4天一律改為胰島素強(qiáng)化治療；胰島素使用宜從小劑量起始、循序漸進(jìn)地調(diào)整劑量（即低起步、慢加量）糖尿病的一種類型是“脆性糖尿病”，多見于1型糖尿病患者，其最大臨床特點是血糖忽高忽低、極不穩(wěn)定，對于這種胰島素調(diào)整幅度一定要小，有時甚至精細(xì)到每次零點幾個單位。4.?手術(shù)當(dāng)日停用口服降糖藥和非胰島素注射劑，磺脲類和格列奈類口服降糖藥可能造成低血糖，術(shù)前應(yīng)停用至少24小時，二甲雙胍有引起乳酸中毒的風(fēng)險，腎功能不全的患者術(shù)前停用24-48小時。5.?急診手術(shù)患者主要評估血糖水平、有無酮癥、有無酸堿、水及電解質(zhì)平衡紊亂，如果有，需要及時糾正。6.?個體化血糖控制目標(biāo),降糖一方面應(yīng)盡量避免低血糖，另一方面應(yīng)避免采用寬松血糖管理而增加感染和高血糖危象的風(fēng)險。7.在低血壓、組織低灌注、貧血以及高血脂、高膽紅素血癥、高尿酸等代謝異常情況下，指血血糖準(zhǔn)確性下降，應(yīng)使用靜脈或動脈血氣監(jiān)測血糖。三：血糖控制方案1.普通手術(shù)采用寬松標(biāo)準(zhǔn)，精細(xì)手術(shù)如整形等采用嚴(yán)格標(biāo)準(zhǔn)，器官移植手術(shù)、身體狀況良好、無腦心血管并發(fā)癥風(fēng)險的非老年患者或單純應(yīng)激性高血糖采用一般標(biāo)準(zhǔn)。寬松標(biāo)準(zhǔn)為HbA1c<8.5％；FPG或餐前血糖8～10mmol/L，2hPG或不能進(jìn)食時任意時點血糖8～12mmol/L，；一般標(biāo)準(zhǔn)為FPG或餐前血糖6～8mmol/L，2hPG或不能進(jìn)食時任意時點血糖8～10mmol/L。嚴(yán)格標(biāo)準(zhǔn)為FPG或餐前血糖4～6mmol/L，2hPG或任意時點血糖水平6～8mmol/L。2.?“極化液給藥法”，即開通一個靜脈通道，輸注極化液，后者由葡萄糖液、短效胰島素和氯化鉀按一定比例配制而成，例如，5%葡萄糖500ml+短效胰島素8~10U+10%氯化鉀10ml。輸注葡萄糖的前提條件是術(shù)前患者空腹血糖已控制在8～9mmol／L以下。如果手術(shù)日空腹血糖較高（超過13.9mmol／L），可先用生理鹽水加胰島素和氯化鉀持續(xù)靜滴，待血糖降至此水平以下后再采用上述補(bǔ)液方案。3.?術(shù)前或術(shù)后的患者仍處于應(yīng)激狀態(tài)，而禁食可致低血糖及血液濃縮，糖攝入不足可致蛋白質(zhì)及脂肪分解增加，故患者術(shù)后很容易發(fā)生糖代謝紊亂、酮癥酸中毒、高滲性脫水甚至昏迷。為了避免上述情況的發(fā)生，必須給患者補(bǔ)充足夠的葡萄糖、電解質(zhì)和水分。成人患者每日輸入的葡萄糖量為150～250g，葡萄糖（g）與胰島素（U）的配比為3~4:1，對于有嚴(yán)重感染的病人，由于伴有不同程度的胰島素拮抗，該比例可提高至2:1。將血糖控制在7~10mmol/L。4.?胰島素用量如何按血糖高低進(jìn)行調(diào)節(jié)：空腹血糖＞7.0mmol/L，每增高1.4mmol/L加胰島素1單位。餐后2小時血糖高于10.0mmol/L后，每增高2.0mmol/L加胰島素1單位，但一次加量不超過4單位。酮癥酸中毒靜脈用胰島素時，血糖下降的速度每小時不可超過5.6mmol/L，否則易引發(fā)腦水腫。5.凌晨高血糖胰島素用量如何調(diào)節(jié)：對于空腹血糖高的患者，要區(qū)分空腹血糖高究竟是“蘇木吉反應(yīng)”還是“黎明現(xiàn)象”？睡前用了中效胰島素，而清晨血糖>8.0mmol/L，可測一次凌晨3點血糖，若≥4.0mmol/L，則稱「黎明現(xiàn)象」，表明胰島素不足，需增加用量。若<4.0mmoI／L，稱「蘇木杰效應(yīng)」，表明胰島素過量，應(yīng)減少用量。四：血糖管理模式1.與藥物治療相比，外科醫(yī)生更專注于手術(shù)，這種情況在國內(nèi)外均是常態(tài)?！巴饪扑帋煛背鼳SHP提出的工作內(nèi)容外，應(yīng)特別關(guān)注圍手術(shù)期有關(guān)抗感染、抗血栓、鎮(zhèn)痛、臨床營養(yǎng)、血糖、血壓和液體管理的藥物治療，以及糖皮質(zhì)激素的使用、特殊藥物的管理、處方精簡、易被不合理使用的藥物（如質(zhì)子泵抑制劑）的管理等，解決外科中內(nèi)科醫(yī)生不足的問題，從而成為溝通內(nèi)、外科醫(yī)師的重要橋梁。藥師沒有處方權(quán)，可采用合作藥物治療管理（CollaborativeDrugTherapyManagement,CDTM）模式進(jìn)行解決。2.?這些血糖異常者中，一部分人有糖尿病史，一部分人為應(yīng)激性血糖異常。對院內(nèi)血糖異?；颊?，目前主要有3種管理方式：一是科室自我管理；二是會診專業(yè)管理；三是互聯(lián)網(wǎng)系統(tǒng)管理。隨著醫(yī)院規(guī)模和糖尿病患病人群的擴(kuò)大，內(nèi)分泌科承載了越來越大的壓力，會診的有效性和及時性都受到極大挑戰(zhàn)，既不利于病人的治療和管理，也不利于內(nèi)分泌科專業(yè)的全面和長足發(fā)展。傳統(tǒng)會診模式下管理血糖往往對血糖管理缺乏連續(xù)性和精準(zhǔn)性。五：控制血糖的藥物1.門冬胰島素屬于胰島素類似物，是超短效胰島素類似物，不是短效胰島素。門冬胰島素皮下注射后5分鐘起效，1-2個小時達(dá)峰值，維持4小時左右，與短效胰島素相比，門冬胰島素起效更快，達(dá)峰值時間更短。所以門冬胰島素的注射方式更為靈活，可以在餐前即刻皮下注射，也可以在餐中皮下注射，如果餐前漏打胰島素，也可以在餐后即刻予以補(bǔ)打，而且門冬胰島素達(dá)峰值時間短，能夠有效地控制相應(yīng)餐的餐后血糖，減少下一餐餐前低血糖發(fā)生率。但是門冬胰島素屬于超短效胰島素，在餐前皮下注射，只能用來控制相應(yīng)餐的餐后血糖。多數(shù)情況下門冬胰島素需要聯(lián)合基礎(chǔ)胰島素使用，才能夠有效地控制空腹和餐后血糖，促進(jìn)糖化血紅蛋白達(dá)標(biāo)。2.口服降糖藥主要包括（1）磺脲類或者是非磺脲類促泌劑，前者有格列美脲，后者代表藥物有瑞格列奈。（2）雙胍類藥物，機(jī)制是促進(jìn)葡萄糖的利用，抑制肝糖原分解代表藥物二甲雙胍。（3）胰島素增敏劑類，作用機(jī)制是增強(qiáng)胰島素親和力，提高胰島素的敏感性與利用度，改善胰島素抵抗穩(wěn)定血糖，代表藥物是羅格列酮，吡格列酮。（4）α糖苷酶抑制劑，作用機(jī)制是，延緩葡萄糖吸收，控制餐后血糖，代表藥物是阿卡波糖，伏格列波糖等。（5）二肽基肽酶是-4抑制劑，作用機(jī)制是增強(qiáng)glp-1的活性，增加葡萄糖介導(dǎo)的胰島素分泌，抑制高血糖素的分泌，代表藥物是利格列汀，西格列汀，沙格列汀等。（6）SGLT-2抑制劑，代表藥物達(dá)格列凈。（7）注射類藥物如下：一類是胰島素；另一類是GLP-1類藥物，代表藥物利拉魯肽。3.低血糖的管理：非糖尿病患者血糖<2.8mmol/l,藥物治療的糖尿病患者<3.9mmol/l,當(dāng)血糖低于1.7mmol/l時會引起嚴(yán)重的中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害，出現(xiàn)頭痛頭暈、意識模糊，嚴(yán)重者可出現(xiàn)神志喪失甚至死亡。2022年12月05日718
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賈鈺華主任醫(yī)師 南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院 中醫(yī)內(nèi)科 1.1型糖尿病患者，需要使用胰島素治療，而且是終生的。胰島素是救命的藥物，是必須使用的。2.新確診的2型糖尿病患者，如果空腹血糖≥11.1mmol/L，或者糖化血紅蛋白≥9.0％，伴有明顯的三多一少癥狀（喝水多、吃得多、尿多，體重下降。出現(xiàn)這種情況，可以采取2周～3個月左右的胰島素強(qiáng)化治療。待血糖控制、癥狀緩解后，視情況可以重新使用口服藥物治療。很多人對胰島素有誤解，認(rèn)為一旦用上就停不下來。因此，很多新診斷的糖尿病患者，在使用胰島素的時候，表現(xiàn)得都很抗拒。其實用了胰島素，照樣能夠停用，只要其他藥物能控制血糖就行。剛確診糖尿病，有些患者血糖很高，血糖濃度太高，對胰島β細(xì)胞是有害的。而使用胰島素治療能夠更快地控制血糖，而對于胰島β細(xì)胞來說，也是一個休息的機(jī)會。因為使用胰島素后，胰島β細(xì)胞就不需要分泌很多的胰島素來抵抗高血糖狀態(tài)。3.1型糖尿病通常青少年比較容易得，而2型中年人比較容易得。但是這是通常情況，有時候1型糖尿病和2型糖尿病是很難區(qū)分的。這種情況下，也可以先使用胰島素治療，先把血糖降下去。等到確診糖尿病診斷后，在明確使用什么方法治療。4.2型糖尿病患者，使用口服降糖藥以及生活方式干預(yù)治療3個月以后，血糖仍然沒有達(dá)標(biāo)的（比如糖化血紅蛋白＞7.0％），可以考慮使用胰島素聯(lián)合口服降糖藥治療。5.在糖尿病治療過程中，出現(xiàn)體重?zé)o明顯誘因的顯著下降，也需要盡快地使用胰島素治療。2022年11月29日354
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賈鈺華主任醫(yī)師 南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院 中醫(yī)內(nèi)科 1.正常人體內(nèi)存在著升高血糖和降低血糖兩套系統(tǒng)，這兩套系統(tǒng)使得人體的血糖保持在一個正常的范圍之內(nèi)。比如吃完飯后，食物消化產(chǎn)生葡萄糖，這個時候血液中的血糖濃度升高，這種情況下，胰島素分泌，使血糖不至于升高得太多。多余的葡萄糖形成糖原儲存起來。2.饑餓的時候，血糖下降，人體會分泌升高血糖的激素，比如胰高血糖素，這個胰高血糖素會促進(jìn)糖原重新分解為葡萄糖，這樣血糖也不至于降低的很多，導(dǎo)致低血糖的發(fā)生。3.人體內(nèi)升高血糖的激素不止一種，比如腎上腺素、胰高血糖素等；而降血糖的激素只有一種，那就是胰島素。2022年11月29日1966
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樊繼波主治醫(yī)師 廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 中醫(yī)科 問題比較大了，糖尿病怎么治療？ 糖尿病現(xiàn)在目前啊，也是以西醫(yī)為主導(dǎo)啊，中醫(yī)呢，輔助調(diào)理啊，為這么一個過程來進(jìn)行治療的。 那糖尿??？ 啊，能不能，啊，能不能不用中藥呢？ 啊，當(dāng)然也可以了，有很多人不用中藥啊，用西藥啊，這些那么先進(jìn)的一些藥物來控制，控制也很好嘛，是不是啊，控也很好，并不是說不行，那能不能用中藥呢？也可以，為什么？因為我們通過臨床的質(zhì)證發(fā)現(xiàn)一個問題，通過我們的中藥治療之后，我們的糖尿病的病人。 啊，都可以擺脫。 我們的西藥。 啊，也就是我們的降糖藥。 啊，都擺脫我們降糖藥，這是毋庸置疑的啊，或者是啊，將我們的皮下注射的啊，這樣的一些胰島素。 改為什么改為口服的來進(jìn)行控制啊，到最后啊，慢慢的口服藥都不用了，是不是。 所以說我們這樣的一個作為跟行為其實是啊違反了啊或者是啊。 損害了某些人的利益的啊，所以說我們在治療的時候啊，要低調(diào)治療，是不是低調(diào)治療啊，你說怎么治療啊，一定要看情況啊，首先第一個就要監(jiān)控血糖啊，每天四次啊，空腹的。 啊，然后三餐后兩小時的血糖都要監(jiān)測，每天監(jiān)測，監(jiān)測結(jié)果呢，每天給我去反饋啊，現(xiàn)在我們就啊。 有人2022年11月27日32
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張好好主任醫(yī)師 鄭大一附院 內(nèi)分泌與代謝病科 好，我們，呃，循環(huán)來回答問題，剛才第一個問題呢，我們可能待會循環(huán)完了我們再回去啊，下面是下面的問題，呃，請問阿卡波糖吃多久就可以降低空腹血糖呢？呃，主要是餐后高空血糖是六點多，什么時候可以停用？那主要還是剛才我們所講的什么時候能夠停用胰島素呢？就是或者說不是停供我們的藥物哈，什么時候能提供藥物就是我們講的糖尿病的緩解，那所謂糖尿病的緩解呢，就是我們有足夠的胰島貝塔細(xì)胞的功能，我們的血糖還能不用用藥的時候，我們還能控制的很好哈，那么，呃，這個呢，首先要看我們體重是多少，因為我們糖尿病的緩解大部分的一個貢獻(xiàn)度，其實靠我們體重的下降，尤其是內(nèi)臟脂肪的減少，我們剛才也可以看到我舉的這些例子，如果說咱們夠胖的話，那還是有機(jī)會的，如果體重下降了，我們可能就不用依靠啊，阿卡波糖就可以，如果說體重并不是特別高的話，那我們可以吃阿卡波糖，然后呢，空腹如果說不是很高，空腹大概是六啊。 餐后呢，我不知道有多高，我估計也不會太高，因為空腹六嘛，餐后大概就是九左右，可能更多一些，那我們用阿卡波糖之后呢，我們可以監(jiān)測一下自己的血糖的情況，大概餐后在多少我們最好呢，餐后能夠控制在八左右是比較理想的，或者年輕一點2022年11月26日126
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