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趙艷艷主任醫(yī)師 鄭大一附院 內(nèi)分泌與代謝病科 啊，這個(gè)問題還挺好的啊，就是胰島素抵抗啊，這個(gè)也贈(zèng)送一個(gè)，把今天的這個(gè)有的給贈(zèng)送完。 就是胰島素抵抗，為什么會(huì)胖啊？因?yàn)橐葝u素是我們體內(nèi)唯一一個(gè)降糖的激素，它是一個(gè)唯一，促進(jìn)所有。 物質(zhì)，三大物質(zhì)合成的激素，促進(jìn)蛋白質(zhì)的合成，糖原的合成，脂肪的合成，所以胰島素如果沒有，就像一情糖尿病瘦是一個(gè)最典型的表現(xiàn)，在沒有胰島素問世之前，我們的病人都是瘦的皮包骨頭，不能吃飯，那個(gè)時(shí)候糖尿病一型糖尿病遠(yuǎn)遠(yuǎn)比瘟疫，比現(xiàn)在這個(gè)什么冠要厲害的多，這個(gè)說的是三年前的冠，不是說現(xiàn)在的冠啊，現(xiàn)在冠就不說了。 這個(gè)那個(gè)時(shí)候病人都是受的皮包骨痛，不能吃，吃了以后沒有胰島素呀，就同質(zhì)酸中毒，然后人就沒了，那么怎么辦呢？那時(shí)候的治療就是不讓吃，饑餓，你想想又沒有胰島素，又餓，病人不是餓死的還是餓死的，所以胰島素抵抗，我從這個(gè)反面我不知道你能不能理解，所以胰島素高的時(shí)候，我們不需要這么多胰島素，可是它高了以后，就會(huì)讓我們的三大物質(zhì)合成都是過剩的，那肯定就胖起來了。 而且胰島素抵抗不光是讓胖高尿素血癥的患者還容易出現(xiàn)動(dòng)脈粥樣硬化的斑塊，就是我們天天講血管有沒有斑塊啊，30幾歲40歲只是脂肪肝，大肚子怎么就有2022年11月14日
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趙艷艷主任醫(yī)師 鄭大一附院 內(nèi)分泌與代謝病科 其實(shí)我的研究方向主要在糖尿病腎病，但是呢，我沒有講糖尿病腎病是因?yàn)樗容^小眾，那么糖尿病現(xiàn)在尿蛋白一個(gè)加號，可以用中成藥黃奎或者別的有什么藥，呃，這個(gè)問題也很有代表性，第一個(gè)哈，我不知道是不是我看過的，如果是我看過我給您診斷為糖尿病腎病，那么我認(rèn)為您可以就是黃奎也行，也可以換成這個(gè)克洛欣呢，呃，或者是就是我不知道你現(xiàn)在綜合的情況，我給您說藥不太合適哈，呃，但是如果我沒有看診過，第一個(gè)問題就要解決，咱們的腎病蛋白尿就是腎病嘛，是不是高血糖所引起來的，就是要回答他倆的因果關(guān)系，今天下雨了，跟你出門有沒有關(guān)系，如果跟高血糖沒有關(guān)系，那我們要找別的疾病啊，去診診斷，如果是糖尿病腎病的話，我們要綜合去看，一定要把那些血壓要控制好，沙坦類的藥物要用上什么烈鏡這一類的藥物，如果沒。 沒有禁忌，要用上，然后再說中成藥的輔助治療。2022年11月14日86
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趙艷艷主任醫(yī)師 鄭大一附院 內(nèi)分泌與代謝病科 半年的糖尿病。 達(dá)美康，格列奇特二雙胍緩釋片。 這個(gè)用量大不大，這還是那個(gè)問題，量體裁衣，那您穿上合適不合適呢？怎么看測血糖??？第一測血糖空腹是不是達(dá)標(biāo)，餐后是不是達(dá)標(biāo)，對于82歲老太太，我們不要控制那么嚴(yán)格，那么空腹我們控在多少呢？七以下，如果沒有低血糖，七以下，如果有低血糖，7.8以下，餐后在十以下就OK啊，那如果有低血糖，那么這里邊最不合適的藥可能就是達(dá)美康，如果沒有低血糖，現(xiàn)在這個(gè)這個(gè)藥物的情況下，咱們還是血糖高的，那肯定也不合適。 所以是要具體情況具體分析。 啊，這是一個(gè)老。2022年11月14日59
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王軍副主任醫(yī)師 西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院（東院區(qū)） 急診醫(yī)學(xué)科 那我跟大家把這個(gè)，呃。 把這個(gè)情況給大家再重新說一下，呃，給大家回答一下，那么我們第一個(gè)問題呢，就是糖尿病十年是二甲雙胍和打胰島素控制，但最近的空腹血糖達(dá)到十，是需要調(diào)整藥物嗎？這個(gè)問題其實(shí)前偉主任剛講完課，可能，呃，答案在這個(gè)過程之中應(yīng)該已經(jīng)有了，我們就是對于這個(gè)方案肯定不能夠達(dá)到我們的這樣的一個(gè)，呃。 控制的這樣，控制血糖的這樣的一個(gè)目的，所以呢，我們其實(shí)肯定是要調(diào)整藥物的，具體的一個(gè)情況呢，我在這地方就不多做贅述了啊，應(yīng)該應(yīng)該已經(jīng)有一個(gè)合理答案了。 呃，我們第二個(gè)問題呢，是最近才。2022年11月14日63
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王祥瑞主任醫(yī)師 上海市東方醫(yī)院 疼痛科 近年來,糖尿病周圍神經(jīng)病變(DPN)發(fā)病率逐年呈上升趨勢,該疾病可誘發(fā)不同程度的感覺神經(jīng)和運(yùn)動(dòng)功能障礙,使其產(chǎn)生運(yùn)動(dòng)遲緩、感覺麻木、疼痛等現(xiàn)象。若未予以及時(shí)干預(yù),隨之病情惡化,可造成致死風(fēng)險(xiǎn)。由于該疾病屬于我國常見慢性非傳染疾病,使其已成為國民健康的主要?dú)⑹?該疾病屬于門診最常見疾病之一。目前以藥物為首選方案,雖能夠緩解一定程度疼痛,但無法達(dá)到最佳診治效率,存在一定局限性。微創(chuàng)治療已經(jīng)在臨床逐步應(yīng)用。1肉毒毒素的治療肉毒毒素作用機(jī)制2星狀神經(jīng)節(jié)，交感神經(jīng)節(jié)射頻3超聲引導(dǎo)微創(chuàng)神經(jīng)減壓術(shù)2022年11月10日142
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王祥瑞主任醫(yī)師 上海市東方醫(yī)院 疼痛科 糖尿病多發(fā)性神經(jīng)?。―PN）是糖尿病最常見的長期微血管并發(fā)癥，其中痛性糖尿病多發(fā)性神經(jīng)病在糖尿病中發(fā)病率達(dá)30％以上，可伴隨睡眠障礙、焦慮抑郁情緒障礙，大大降低了患者生存質(zhì)量。痛性糖尿病周圍神經(jīng)病變主要表現(xiàn)為對稱性肢體遠(yuǎn)端疼痛，疼痛具體可表現(xiàn)為刺痛、灼痛和撕裂痛等。目前痛性糖尿病周圍神經(jīng)病變的治療方案選擇仍存在爭議，臨床治療方案通常包括積極控制血糖和對癥治療等。一般情況藥物治療近年來越來越多證據(jù)表明普瑞巴林對糖尿病多發(fā)性神經(jīng)病有確切療效?？筛纳苹颊呱尜|(zhì)量。血糖控制是2型糖尿病治療的核心，恩格列凈是鈉依賴葡萄糖共同轉(zhuǎn)運(yùn)體2抑制劑，能夠在降低血糖同時(shí)可延緩糖尿病腎病等并發(fā)癥的發(fā)生和進(jìn)展。有研究表明。恩格列凈能夠改善線粒體和血管內(nèi)皮細(xì)胞功能。而線粒體和血管內(nèi)皮細(xì)胞的病變在痛性糖尿病進(jìn)展過程中起到重要作用。糖尿病周圍神經(jīng)病變是糖尿病常見的慢性并發(fā)癥，病變可累及全身神經(jīng)系統(tǒng)，其發(fā)病與氧化應(yīng)激反應(yīng)、血管損害以及糖（脂）代謝紊亂等因素有關(guān)。1恩格列凈長期處于高血糖狀態(tài)會(huì)導(dǎo)致機(jī)體產(chǎn)生大量的氧自由基，使神經(jīng)細(xì)胞軸突運(yùn)輸能力下降，致使神經(jīng)元損傷，而且高血糖激活蛋白激酶c途徑(PKC途徑)，使多元醇代謝途徑的關(guān)鍵酶醛糖還原酶活性增高。神經(jīng)元內(nèi)蓄積大量山梨醇和果糖。導(dǎo)致胞內(nèi)滲透壓升高，細(xì)胞腫脹甚至變性壞死。恩格列凈有降低炎癥、氧化應(yīng)激和改善內(nèi)皮功能的作用。恩格列凈可通過抑制心肌鈉氫交換器-１表達(dá)、促進(jìn)線粒體能量代謝,改善線粒體氧化程度,使心肌細(xì)胞壞死、肥大程度降低,從而增強(qiáng)其收縮力;恩格列凈還具有抗炎作用,可使瘦素水平降低、脂聯(lián)素水平升高,從而抑制纖維化程度;此外,恩格列凈也可使機(jī)體間質(zhì)液減少,從而促進(jìn)酮體的生成和利用。2度洛西?。簩儆?-羥色胺和去甲腎上腺素再攝取的復(fù)合抑制劑，是痛性糖尿病周圍神經(jīng)病變首選用藥，但針對多數(shù)痛性糖尿病周圍神經(jīng)病變患者，最大耐受劑量下一線用藥單藥治療往往難以提供滿意療效。3普瑞巴林：普瑞巴林是一種鈣離子通道調(diào)節(jié)劑，能夠有效改善機(jī)體γ-氨基丁酸代謝水平，減少神經(jīng)遞質(zhì)和鈣離子的流失，發(fā)揮鎮(zhèn)靜作用。普瑞巴林可有效改善痛性糖尿病周圍神經(jīng)病變患者的疼痛癥狀和睡眠質(zhì)量。相較單一用藥，普瑞巴林聯(lián)合度洛西汀可提高纖維肌痛療效。治療痛性糖尿病周圍神經(jīng)病變效果較好，安全性較高。具有鎮(zhèn)靜作用。2022年11月10日175
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任衛(wèi)東主任醫(yī)師 河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院 內(nèi)分泌科 清晨空腹血糖莫名升高，該如何解決？你的血糖是不是每天早晨都莫名其妙地升高？或許你正在經(jīng)歷“黎明現(xiàn)象”。這是令人沮喪的，卻很常見，本文將提供預(yù)防清晨高血糖的一些策略。有幾種可能的原因會(huì)導(dǎo)致清晨血糖水平升高：01、黎明現(xiàn)象。當(dāng)機(jī)體夜間釋放大量激素，觸發(fā)肝臟將葡萄糖釋放到血液中，就會(huì)發(fā)生這種情況。這是一個(gè)完全自然的過程，但糖尿病患者不能正常分泌或利用胰島素來對抗血糖升高。02、反應(yīng)性高血糖，也叫Somogyi效應(yīng)。這與黎明現(xiàn)象不同。當(dāng)半夜發(fā)生低血糖，觸發(fā)肝臟將葡萄糖釋放到血液中，試圖穩(wěn)定血糖水平時(shí)，就會(huì)發(fā)生這種情況。03、“雙腳著地”效應(yīng)。與黎明現(xiàn)象類似，這是指清晨醒來時(shí)血糖處于一個(gè)良好范圍，但當(dāng)起床并開始走動(dòng)時(shí)，血糖立即飆升。04、最后，血糖可能只是因?yàn)椴荒敲磸?fù)雜的原因而在一夜之間升高。也許是基礎(chǔ)胰島素劑量設(shè)置得不太正確，或者深夜晚餐需要數(shù)小時(shí)才引起血糖飆升。清晨血糖為何升高？這里有一個(gè)簡單的方法來判斷清晨高血糖的來源：睡前測一次血糖、半夜測血糖、早晨醒來第一件事就是測血糖。這需要一點(diǎn)努力，但可能只需要做幾次就可以明確問題所在。為了確定是黎明現(xiàn)象還是Somogyi效應(yīng)，專家建議連續(xù)幾個(gè)晚上檢測血糖水平，特別是凌晨3~5點(diǎn)之間。通過觀察這3種血糖值，可以找出一些規(guī)律：如果血糖在夜間保持穩(wěn)定，但在清晨升高，可能正在經(jīng)歷黎明現(xiàn)象。如果血糖一整晚都很穩(wěn)定，直到起床才升高，可能經(jīng)歷了“雙腳著地”效應(yīng)。如果血糖整晚都在穩(wěn)步升高，清晨高血糖可能是飲食選擇的結(jié)果（例如，富含蛋白質(zhì)或碳水化合物的睡前零食），或者表明可能需要調(diào)整胰島素和降糖藥物治療方案。如果血糖在半夜很低，然后又升高，可能正在經(jīng)歷Somogyi效應(yīng)。最好的選擇是使用持續(xù)葡萄糖監(jiān)測（CGM）。CGM可以提供一整夜的血糖值，讓你很容易確定睡眠期間血糖的變化趨勢，而不必在半夜設(shè)置鬧鐘。如何解決清晨高血糖？1、黎明現(xiàn)象超過一半的糖尿病患者（包括1型和2型）被認(rèn)為經(jīng)歷過黎明現(xiàn)象，這會(huì)導(dǎo)致HbA1c顯著升高。當(dāng)機(jī)體分泌大量激素，包括生長激素、皮質(zhì)醇、腎上腺素和胰高糖素時(shí)，黎明現(xiàn)象就開始發(fā)生[2]。這些激素在每天清晨的同一時(shí)間開始工作，以便讓你的身體做好醒來的準(zhǔn)備。它們會(huì)觸發(fā)肝臟儲(chǔ)存的糖原轉(zhuǎn)化為葡萄糖，然后葡萄糖被釋放到血液中，這一過程被稱為糖原分解。這種現(xiàn)象會(huì)發(fā)生于所有人，無論是否患有糖尿病。對于沒有糖尿病的人來說，人體天然的胰島素反應(yīng)會(huì)阻止血糖升高。然而，糖尿病患者體內(nèi)無法產(chǎn)生正常的胰島素反應(yīng)，因此血糖會(huì)飆升。梅奧診所提供了對抗黎明現(xiàn)象影響的幾種策略：在清晨使用胰島素泵額外補(bǔ)充胰島素。睡前避免攝入碳水化合物。調(diào)整藥物或胰島素的劑量。如果使用長效胰島素如甘精胰島素，要注意其作用不會(huì)持續(xù)24小時(shí)。這意味著你可以試著在晚上使用，或者早上使用1/2劑量、12小時(shí)后使用另1/2劑量。換用不同的降糖藥物。調(diào)整從晚餐到睡前服用藥物或使用胰島素的時(shí)間。黎明現(xiàn)象也會(huì)導(dǎo)致清晨胰島素抵抗。你可能需要在醒來后1或2小時(shí)內(nèi)限制碳水化合物攝入。胰島素使用者可能需要設(shè)置更高的胰島素與碳水化合物比率（insulin-to-carbratio），并在清晨比一天中其他時(shí)間使用更高劑量的胰島素。有些患者可能不需要太擔(dān)心黎明現(xiàn)象。如果血糖在晚上大部分時(shí)間都正常，而僅在早上輕微、暫時(shí)性升高，那就沒什么好擔(dān)心的。對于平時(shí)血糖都在目標(biāo)范圍內(nèi)的人來說，清晨血糖升高通常比一頓正常進(jìn)餐帶來的血糖升高要少見，甚至?xí)r間更短。2、“雙腳著地”效應(yīng)“雙腳著地”效應(yīng)與黎明現(xiàn)象非常相似，只是發(fā)生得晚一些。當(dāng)人們起床時(shí)，體內(nèi)會(huì)釋放大量激素，為新的一天做好準(zhǔn)備。這是一種自然現(xiàn)象，但對于糖尿病患者來說，這會(huì)導(dǎo)致血糖飆升。如果這種效應(yīng)持續(xù)且使血糖明顯超出目標(biāo)范圍，可能需要用小劑量胰島素進(jìn)行管理。一些患者會(huì)在醒來時(shí)使用胰島素泵快速注射胰島素，或在起床前用胰島素筆注射胰島素。3、前一晚的高血糖如果因?yàn)榍耙煌淼难巧叨谇宄砍霈F(xiàn)高血糖，可以嘗試以下幾種方法：晚上少吃碳水化合物。在深夜少吃蛋白質(zhì)（這會(huì)導(dǎo)致血糖延遲升高），或者學(xué)習(xí)如何正確攝入蛋白質(zhì)。增加晚餐后散步等晚間運(yùn)動(dòng)。咨詢醫(yī)生，增加基礎(chǔ)胰島素（或其他降糖藥物）的劑量。4、反應(yīng)性高血糖這也被稱為反跳性低血糖，或Somogyi效應(yīng)。它比黎明現(xiàn)象更少見。如果你的血糖在夜間過低，這可能可以解釋清晨血糖升高的原因。你的身體基本上進(jìn)入了恐慌模式，并試圖通過分泌胰高糖素和腎上腺素等反向調(diào)節(jié)激素來進(jìn)行糾正，然后觸發(fā)肝臟將其儲(chǔ)備的糖原轉(zhuǎn)化為葡萄糖。簡言之，你的身體會(huì)感受到低血糖，并將盡可能多的葡萄糖釋放到血液中，試圖獲得足夠的能量來維持機(jī)體功能。以下是一些可以嘗試減少這種情況發(fā)生的方法：睡前吃碳水化合物零食。晚上減少使用降糖藥物。減少長效胰島素的劑量。把運(yùn)動(dòng)計(jì)劃從下午或晚上改到早上。一定不要忽視反應(yīng)性高血糖，這是血糖在一夜之間接近危險(xiǎn)水平的跡象。隨著時(shí)間推移，你的身體對低血糖水平的反應(yīng)可能會(huì)因?yàn)榧に氐淖兓l(fā)生變化，導(dǎo)致其無法警告你低血糖癥狀，也無法觸發(fā)肝臟將葡萄糖釋放到血液中。此外，如果在同一晚早些時(shí)候已經(jīng)發(fā)生過低血糖，或進(jìn)行了過多運(yùn)動(dòng)，肝臟可能已經(jīng)耗盡了糖原儲(chǔ)備，也會(huì)導(dǎo)致無法分泌葡萄糖和升高血糖水平。2022年11月06日196
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賈鈺華主任醫(yī)師 南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院 中醫(yī)內(nèi)科 阿卡波糖可以有效降低餐后血糖，是臨床常用于治療糖尿病的藥物，其既可以單獨(dú)使用，也可以聯(lián)合其它降糖藥，需要根據(jù)患者的具體情況采用個(gè)體化的用藥方案。阿卡波糖一般適用于以下三種情況。1、糖耐量異常。糖耐量異常是一種血糖異常的表現(xiàn)，其被定義為在糖耐量試驗(yàn)中餐后2小時(shí)血糖波動(dòng)在7.8-11.1mmol/L直接，這種情況的患者達(dá)不到2型糖尿病的標(biāo)準(zhǔn)，但是有極大的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)展為2型糖尿病，而阿卡波糖是治療糖耐量異常的藥物之一。臨床研究表明糖耐量異常的患者服用阿卡波糖后可以有效地調(diào)控餐后血糖水平，同時(shí)可以通過減少葡萄糖攝取，抑制食欲等作用，減少糖耐量異?；颊咿D(zhuǎn)化為2型糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)。2、肥胖并伴有2型糖尿病。臨床研究表明肥胖人群中2型糖尿病的比例更高，并且由于肥胖人群普遍存在胰島素抵抗效應(yīng)，因此單純的降糖治療效果往往不佳。阿卡波糖不僅僅可以控制血糖水平，而且可以減輕胰島素抵抗，抑制食欲，因此不僅可以控制血糖，而且可以促進(jìn)肥胖患者體重下降，這獨(dú)有肥胖型的糖尿病患者而言具有重要的臨床意義。3、單種降糖藥控制不佳糖尿病。對于長期存在血糖異常的患者而言，其體內(nèi)往往存胰島素抵抗，對于單種的降糖藥效果不佳，這時(shí)就需要進(jìn)行聯(lián)合用藥。阿卡波糖是臨床上常用的聯(lián)合用藥之一，其可以有效抑制患者體內(nèi)的胰島素抵抗反應(yīng)，并且由于阿卡波糖不容易導(dǎo)致低血糖，因此不會(huì)增加導(dǎo)致低血糖的幾率，在增強(qiáng)療效的同時(shí)不會(huì)明顯增加副作用。2022年11月05日834
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任衛(wèi)東主任醫(yī)師 河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院 內(nèi)分泌科 「GLP-1受體激動(dòng)劑」類降糖藥臨床應(yīng)用常見問題一、胰高血糖素樣肽-1（GLP-1）的身世?早在20世紀(jì)60年代，國外學(xué)者在研究糖尿病時(shí)發(fā)現(xiàn)：口服葡萄糖的促胰島素分泌作用明顯強(qiáng)于靜脈注射葡萄糖，提示腸道可能存在能夠促進(jìn)胰島素分泌的某種物質(zhì)，隨后發(fā)現(xiàn)這種神秘的物質(zhì)是由小腸上皮細(xì)胞中的L細(xì)胞分泌的一種降糖激素（即“腸促胰素”），其主要成分是胰高糖素樣肽-1（GLP-1），它所刺激的胰島素分泌量約占全部胰島素分泌量的50%～70%。?關(guān)于2型糖尿病的發(fā)病機(jī)制，除了大家熟知的“胰島素分泌不足”及“胰島素抵抗（IR）”之外，目前認(rèn)為：腸道GLP-1生成減少以及由此導(dǎo)致的腸促胰島素效應(yīng)減弱也是一個(gè)非常重要的致病原因。?由于自身生理性分泌的GLP-1在體內(nèi)存在時(shí)間很短，幾分鐘內(nèi)就會(huì)被一種酶（二肽基肽酶）降解失活，因此，天然GLP-1不適合直接用于臨床治療，但GLP-1的發(fā)現(xiàn)給2型糖尿病的治療提供了一個(gè)全新的思路。?二、GLP-1RA是如何“智能降糖”的？?經(jīng)過不懈的努力，科研工作者終于在本世紀(jì)初研發(fā)出可供臨床藥用的GLP-1RA。作為一種新型降糖藥物，GLP-1RA與體內(nèi)天然GLP-1的氨基酸序列部分或完全同源，具備同樣的生物活性，但不容易被酶降解、作用維持時(shí)間明顯延長，因而能夠較好地滿足臨床治療需要。?GLP-1RA主要是通過刺激胰島β細(xì)胞分泌胰島素、抑制胰島α細(xì)胞分泌胰高糖素、抑制食欲、延緩胃排空等多重機(jī)制發(fā)揮降糖作用。?令人欣喜的是，由于GLP-1RA的降糖作用是葡萄糖依賴性的，當(dāng)血糖濃度低于4～5mmol/L時(shí)，它就不再發(fā)揮作用，因此，單獨(dú)應(yīng)用一般不會(huì)引起低血糖，換句話說，它只降低高血糖卻又不增加低血糖風(fēng)險(xiǎn)，故被譽(yù)為“智能性”降糖藥物。圖1GLP-1RA的作用機(jī)制及多重功效?三、GLP-1RA與胰島素有何區(qū)別？能否代替胰島素？?首先，兩者來源不同，天然的GLP-1是經(jīng)食物刺激后由腸道L細(xì)胞所分泌，而胰島素是由人體胰島β細(xì)胞分泌的。其次，兩者的作用機(jī)制也不完全一樣，GLP-1RA除了可以刺激胰島β細(xì)胞分泌胰島素之外，還可抑制胰腺α細(xì)胞分泌胰高血糖素，另外還有其它多重獲益，如降壓、降脂、減重、心腎保護(hù)等等；而胰島素的最大優(yōu)勢在于降糖療效優(yōu)異，不足之處是可引起體重增加，且低血糖風(fēng)險(xiǎn)相對較高。第三，由于GLP-1RA主要是通過刺激胰島素分泌來降糖，因此，不適合于胰島功能完全喪失的糖尿病人（如1型糖尿病人），而胰島素適用于包括1型糖尿病患者在內(nèi)的各類糖尿病患者。由此可知，盡管GLP-1RA與胰島素都是針劑，但屬于完全不同的兩類降糖藥物。GLP-1RA能否代替胰島素，不能一概而論，需要具體問題具體對待。對于哪些尚保留部分胰島功能的2型糖尿病患者，可以根據(jù)具體情況，嘗試用GLP-1RA代替胰島素；也可以考慮將兩者聯(lián)用，同時(shí)減少原來的胰島素用量。四、GLP-1RA的突出優(yōu)勢?GLP-1RA的最大亮點(diǎn)是“一專多能”，除了降糖之外，它還可減輕體重（尤其是內(nèi)臟脂肪）、降低血壓、改善血脂紊亂、減輕脂肪肝，尤其是對心臟和腎臟具有保護(hù)作用，可以顯著減少心血管事件的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，延緩糖尿病腎病的進(jìn)展，改善糖尿病患者的遠(yuǎn)期預(yù)后。有資料顯示：GLP-1RA可使患者糖化血紅蛋白（HbA1c）下降1.0%～1.5%，體重平均減少3～5kg，收縮壓下降2～6mmHg。?五、GLP-1RA有哪些不良反應(yīng)？?GLP-1RA的不良反應(yīng)主要有：?1.胃腸道反應(yīng)。比較常見，包括食欲不振、惡心、嘔吐、腹脹、腹痛、腹瀉等，一般為輕至中度。2.單獨(dú)使用GLP-1RA一般不會(huì)引起低血糖，但若與胰島素促泌劑或胰島素聯(lián)用，有可能出現(xiàn)低血糖。3.罕見的不良反應(yīng)有胰腺炎、皮疹等。?六、如何應(yīng)對GLP-1RA所致的胃腸道反應(yīng)？?GLP-1RA所致的胃腸道反應(yīng)呈一過性（多在4周內(nèi)消失），通常會(huì)隨治療時(shí)間延長而減輕。同時(shí)還有劑量依賴性的特點(diǎn)，為減少胃腸道反應(yīng)，可從小劑量起始，逐漸加量，可以增強(qiáng)患者對藥物的耐受性。?七、GLP-1RA適合于哪些病人？?該藥適用于單用口服降糖藥或者注射基礎(chǔ)胰島素，血糖仍控制不佳的成人2型糖尿病患者。鑒于它減重效果明顯并能使心腎獲益，因此，尤其適合于肥胖、合并心血管疾病或慢性腎臟疾病的2型糖尿病患者，同樣也適合于那些暫無心血管疾病但具有心血管病危險(xiǎn)因素的糖尿病患者，如年齡≥55歲，有高血壓、血脂異常、動(dòng)脈粥樣硬化（頸動(dòng)脈、下肢動(dòng)脈、冠狀動(dòng)脈等）及微量白蛋白尿。?此外，鑒于GLP-1RA優(yōu)越的減重效果和良好的安全性，其中部分產(chǎn)品已被美國FDA正式批準(zhǔn)用于肥胖或超重成人的體重管理。?八、GLP-1RA的使用禁忌?1.GLP-1RA主要通過促進(jìn)胰島素分泌來發(fā)揮降糖作用，不能代替胰島素，故1型糖尿病、胰島功能嚴(yán)重衰竭的2型糖尿病患者、糖尿病酮癥酸中毒患者禁用；2.有甲狀腺髓樣癌（MTC）病史或家族史者，或2型多發(fā)性內(nèi)分泌腫瘤綜合征（MEN2）者；3.有急、慢性胰腺炎的糖尿病患者；4.對該類產(chǎn)品活性成分或任何其他輔料過敏者禁用；5.嚴(yán)重腎功能不全（肌酐清除率＜30ml/min）者禁用；6.由于缺乏相關(guān)的用藥經(jīng)驗(yàn)，目前不建議在妊娠、哺乳期婦女及18歲以下者使用。九、GLP-1RA的分類及用法?根據(jù)作用維持時(shí)間長短不同，可將GLP-1RA分為：1）短效制劑：如貝那魯肽（商品名：誼生泰）、艾塞那肽（商品名：百泌達(dá)）等，側(cè)重于降低餐后血糖；2）中效制劑：如利拉魯肽（商品名：諾和力）、利司那肽（商品名：利時(shí)敏）等；3）長效制劑：即每周打一次的“周制劑”，有司美格魯肽（商品名：諾和泰）、度拉糖肽（度易達(dá)）、艾塞那肽微球（商品名：百達(dá)楊）、洛塞那肽（孚來美），對空腹及餐后血糖均有效，降低空腹血糖更明顯。GLP-1RA既可單用，也可與口服降糖藥（如雙胍類、SGLT-2抑制劑、α-糖苷酶抑制劑等）或胰島素聯(lián)用。當(dāng)GLP-1RA與磺脲類藥物或基礎(chǔ)胰島素（如地特胰島素或甘精胰島素）聯(lián)用時(shí)，應(yīng)酌情減少磺脲類藥物或胰島素的劑量，以降低低血糖的風(fēng)險(xiǎn)。此外，由GLP-1RA與基礎(chǔ)胰島素組成的復(fù)方制劑新近已在國內(nèi)上市。?舉例如下：1）貝那魯肽：短效制劑，規(guī)格4.2mg/2.1ml/支，每次0.1～0.2mg，3次/日，餐前5分鐘皮下注射，降低餐后血糖為主，減重效果較好。2）利司那肽：中效制劑，規(guī)格0.10mg/ml3ml/支。用法：10～20μg，1次/日，任一餐前1小時(shí)皮下注射。每天一次給藥可有效控制三餐后血糖。3）利拉魯肽：中效制劑，規(guī)格為18mg/3ml，可供選擇的注射劑量分別是0.6mg/1.2mg/1.8mg，每日一次，可在任意時(shí)間皮下注射，無需根據(jù)進(jìn)餐時(shí)間給藥，推薦每天同一時(shí)間注射。推薦起始劑量為0.6mg，一周后，劑量可增至1.2mg，每日最大劑量不超過1.8mg?？赏瑫r(shí)兼顧空腹及餐后血糖。4）度拉糖肽：長效制劑，兩種規(guī)格：0.75毫克：0.5毫升(預(yù)填充注射筆)，1.5毫克：0.5毫升（預(yù)填充注射筆）。用法：0.75～1.5mg，1次/周，任意時(shí)間皮下注射，可有效控制空腹及餐后血糖。5）司美格魯肽：長效制劑，1.34mg/ml，1.5ml/支或3ml/支，每周注射一次。起始劑量為0.25mg，每周一次，四周后，增至0.5mg，每周一次，治療4周后，根據(jù)患者耐受情況，劑量可增至1mg，每周一次，以便進(jìn)一步改善血糖控制水平。該藥可同時(shí)兼顧空腹及餐后血糖，減重效果在目前所有GLP-1RA中最佳。6）德谷胰島素利拉魯肽注射液：是長效基礎(chǔ)胰島素（德古胰島素）與GLP-1RA（利拉魯肽）的混合制劑，規(guī)格：3ml/支（300單位，10.8mg），只需每天注射一次，便可安全、平穩(wěn)地控制全天的基礎(chǔ)及餐后血糖。十、GLP-1RA可與那些藥物聯(lián)用？GLP-1RA聯(lián)合其他藥物可取長補(bǔ)短，機(jī)制互補(bǔ)、協(xié)同增效，助力血糖高質(zhì)量安全達(dá)標(biāo)，例如：?1.GLP-1RA與雙胍類聯(lián)用。二甲雙胍可增強(qiáng)GLP-1RA的腸促胰素效應(yīng)，更加安全、有效地控制血糖，而且兩者減輕體重、改善胰島素抵抗方面具有協(xié)同作用，特別適合肥胖的糖尿病患者。在二甲雙胍治療的基礎(chǔ)上加用GLP-1RA時(shí)，可繼續(xù)維持當(dāng)前二甲雙胍的劑量。?2.GLP-1RA與磺脲類聯(lián)用。兩者在促進(jìn)胰島素釋放方面具有協(xié)同作用，同時(shí)，GLP-1RA的減重作用可以抵消磺脲類藥物引起的體重增加，該方案適合于尚有部分胰島分泌功能的2型糖尿病患者。由于GLP-1RA與磺脲類均有胰島素促泌作用，因此，兩藥聯(lián)用時(shí)，應(yīng)酌情減少磺脲類的劑量，以減少低血糖發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。?3.GLP-1RA與基礎(chǔ)胰島素聯(lián)用。兩藥作用機(jī)制互補(bǔ)，聯(lián)用可優(yōu)化血糖控制，有效降低全天的基礎(chǔ)血糖和三餐后血糖，低血糖風(fēng)險(xiǎn)小，不增加甚至可以降低體重，還可以減少胰島素用量。因此，對于采用基礎(chǔ)胰島素治療血糖控制不佳的2型糖尿病患者，可以考慮與GLP-1RA聯(lián)用。?十一、肝腎功能不全的患者如何選擇GLP-1RA？?各種GLP-1RA的藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)差別較大，在腎功能不全患者中的使用也有所區(qū)別。?腎功能不全：輕、中度腎功能不全患者各種GLP-1RA均可使用，重度腎功能不全（腎小球?yàn)V過率＜30ml/min），可謹(jǐn)慎使用利拉魯肽和度拉糖肽，終末期腎病患者禁用。?肝功能不全：利拉魯肽可用于輕、中度肝功能不全患者，利司那肽和度拉糖肽的使用不受肝功能的限制。?十二、如何保存GLP-1RA?未拆封的GLP-1RA應(yīng)存放在冰箱中冷藏保存（2～8℃），不得冷凍。冷凍后藥物不得使用。啟封后，應(yīng)在30℃以下貯藏或在冰箱中冷藏（2～8℃），1個(gè)月用完。注意避光保存，防止反復(fù)震蕩。2022年11月05日1555
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