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2024年02月19日
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荊菁副主任醫(yī)師 青島市市立醫(yī)院 內(nèi)分泌科 您的血糖挺高的，需要用藥物來治療，大夫啊，是藥三分毒，而且我還聽說二甲雙胍傷肝傷腎，我不想吃藥，這個(gè)場(chǎng)景呢，在臨床上非常多見，很多糖友呢，寧愿血糖高也不吃降糖藥物，因?yàn)閾?dān)心咱降糖藥物傷肝傷腎，但是我要告訴您的，只要您是從正規(guī)的渠道獲得的降糖藥物，它都不會(huì)是傷肝傷腎的，并且咱還有很多的降糖藥物，它不僅可以降糖，還有一個(gè)心腎保護(hù)的作用。人現(xiàn)在壽命的提高與醫(yī)學(xué)的進(jìn)步是密不可分的，您現(xiàn)在吃的降糖藥物就是代表了現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的進(jìn)步，所以說我們要科學(xué)的降糖，消除一些沒有必要的誤區(qū)，然后來享受現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的進(jìn)步。2024年02月03日50
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李明洲主任醫(yī)師 北京醫(yī)院 心內(nèi)科 各位朋友，高血壓如果合并糖尿病，如何選擇降血壓藥物？這兩種疾病經(jīng)常合并存在，那么如果合并糖尿病，我們高血壓選藥的時(shí)候應(yīng)該注意什么呢？糖尿病的慢性并發(fā)癥主要是3個(gè)，一個(gè)是糖尿病腎病，一個(gè)是糖尿病的心臟。 疾病，再一個(gè)就是糖尿病的周圍神經(jīng)病變，那么我們?cè)诤喜⑻悄虿〉母哐獕夯颊咴谶x擇降血壓藥的時(shí)候。 要考慮到對(duì)長(zhǎng)期的腎、心等等的并發(fā)癥能有一定的呃優(yōu)勢(shì)。 我們作為優(yōu)先的選擇，在選擇降血壓藥的時(shí)候，優(yōu)先選擇。 普利類或者是沙坦類藥物，也就是血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑和血管緊張素2受體結(jié)腸劑。 普利類藥物我們大家都比較熟悉，有依那普利、苯扎普利、培多普利等等的一些普利，沙坦類藥物呢，有氯沙坦、纈沙坦、厄貝沙坦、替米沙坦、坎地沙坦、奧美沙坦等等很多沙坦，合并糖尿病的高血壓患者優(yōu)先選擇這兩類藥物，當(dāng)然這兩類藥物選一類就可以，這兩類藥物一般不合并同時(shí)使用，在使用了。 這兩類當(dāng)中的任何一類藥物之后，如果已經(jīng)劑量比較足，而血壓仍然沒有達(dá)到目標(biāo)值，這種時(shí)候我們需要聯(lián)合用藥，就是普利類和沙坦類藥的基礎(chǔ)之上，再聯(lián)合使用另外一類藥物。 比較長(zhǎng)，合并的藥物是。 地平類藥物，也就是鈣離子計(jì)算2024年02月01日84
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陳家興醫(yī)師 商丘市第五人民醫(yī)院 中醫(yī)外科 長(zhǎng)期吃二甲雙胍，真正的副作用是這兩個(gè)，出現(xiàn)這8種情況，趕緊把二甲雙胍停掉，很多糖友一直擔(dān)心二甲雙胍的傷肝傷腎，還有其他副作用，是真的嗎？糖友需要觀眾的副作用其實(shí)只有兩個(gè)，第一，胃腸道反應(yīng)，包括腹瀉、惡心、嘔吐、胃脹、乏力、消化不良、腹部不適等。第二，缺乏維生素B12，長(zhǎng)期服用二甲雙胍，腸道對(duì)維生素B12的吸收能力會(huì)下降，會(huì)引起惡性貧血、神經(jīng)損傷等疾病風(fēng)險(xiǎn)。出現(xiàn)副作用也不一定非要停藥，但是出現(xiàn)以下這8種情況要盡快找醫(yī)生，可能需要停掉二甲雙胍，一、嚴(yán)重的腎功能不全。二、出現(xiàn)脫水、休克等急性疾病。三、心力衰竭、呼吸衰竭，近期發(fā)作的心肌梗死和休克。4、嚴(yán)重感染和外傷、外科大手術(shù)等，臨床上有低血壓和缺氧。5、急性代謝性酸中毒。 包括酮癥酸中毒、乳酸性酸中毒，6、肝功能不全、急性酒精中毒，酗酒，7、維生素B12葉酸缺乏未糾正的糖友。 8對(duì)該藥中任何成分過敏的患者，糖友們覺得有用，抓緊轉(zhuǎn)發(fā)點(diǎn)贊收藏。2024年01月31日69
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羅偉副主任醫(yī)師 越城區(qū)人民醫(yī)院 內(nèi)分泌科 經(jīng)常有患者咨詢：“大夫，大家都是糖尿病，為什么別人能吃藥，卻讓我打胰島素？”“大夫，聽其他病友說XXX藥效果不錯(cuò)，是否我也能用？”……諸如此類的問題還有很多。我們說，降糖藥物有很多種類（包括雙胍類、磺脲類、格列奈類、α-糖苷酶抑制劑、噻唑烷二酮類、DPP-4抑制劑、SGLT-2抑制劑、GLP-1受體激動(dòng)劑、胰島素等），各類降糖藥物的藥理特性、適應(yīng)證及禁忌癥都不一樣，另外，每個(gè)患者的病情也各不相同，醫(yī)生必須在熟知各類降糖藥物特性的基礎(chǔ)上，結(jié)合患者的具體情況，個(gè)體化地選擇用藥。那么，在臨床選擇降糖藥物時(shí)，需要考慮哪些因素呢？一、胰島功能胰島功能狀況是選擇降糖藥物的重要參考依據(jù)。如果患者胰島功能已完全或近乎衰竭（如1型糖尿病或處于病程晚期的2型糖尿病），則必須終生接受胰島素治療，口服降糖藥只能選擇不依賴自身胰島功能的降糖藥物，如α-糖苷酶抑制劑、SGLT-2抑制劑、二甲雙胍等等，而胰島素促泌劑（包括磺脲類、格列奈類）等這些依賴胰島功能的降糖藥物則屬禁忌。如果糖尿病患者尚保留部分胰島功能（注：大部分2型糖尿病患者都屬于這種情況），原則上，各類降糖藥物均可選用。二、體型胖瘦理想體重（千克）=身高（厘米）-105，實(shí)際體重超過理想體重10%，屬于超重，實(shí)際體重超過理想體重20%，屬于肥胖。實(shí)際體重低于理想體重10%，屬于消瘦。超重及肥胖的糖尿病患者，宜首選GLP-1受體激動(dòng)劑、SGLT-2抑制劑、雙胍類、α-糖苷酶抑制劑等具有減重作用的降糖藥物；體型消瘦的糖尿病患者應(yīng)該優(yōu)先選擇胰島素及胰島素促分泌劑（包括磺脲類藥物、格列奈類等），因?yàn)檫@些降糖藥物可使體重增加，有助于消瘦的糖尿病患者恢復(fù)正常體重。三、血糖譜特點(diǎn)1）如果患者以餐后血糖升高為主，應(yīng)選擇DPP-IV抑制劑、a-糖苷酶抑制劑、格列奈類、短效磺脲類藥物（如格列吡嗪片、格列喹酮片）等以控制餐后血糖見長(zhǎng)的降糖藥物。2）如果患者以空腹血糖升高為主，應(yīng)優(yōu)先選擇二甲雙胍緩釋片、SGLT-2抑制劑、噻唑烷二酮類藥物、長(zhǎng)效磺脲類藥物（如格列美脲、格列齊特緩釋片等）、中長(zhǎng)效胰島素等以控制空腹血糖見長(zhǎng)的降糖藥物。3）如果患者空腹及餐后血糖均高，可采取兩種作用機(jī)制不同的藥物聯(lián)用，如“DPP-IV抑制劑+SGLT-2抑制劑”、“DPP-IV抑制劑+雙胍類”、“格列奈類+雙胍類”、“a-糖苷酶抑制劑+雙胍類”、“a-糖苷酶抑制劑+SGLT-2抑制劑””等，此外，預(yù)混胰島素、雙胰島素（如德古門冬雙胰島素）以及每周打一次的長(zhǎng)效GLP-1受體激動(dòng)劑（如司美格魯肽）也是一個(gè)不錯(cuò)的選擇。四、是否有心腎并發(fā)癥或合并癥？“心血管疾病”和“糖尿病腎病”是糖尿病患者最常見的兩大慢性并發(fā)癥，對(duì)于合并心血管疾病、心功能不全、慢性腎臟疾病（CKD）或具有較高心血管風(fēng)險(xiǎn)的糖尿病患者，應(yīng)當(dāng)首選對(duì)心臟和腎臟具有確切保護(hù)作用的降糖藥物，如GLP-1受體激動(dòng)劑、SGLT-2抑制劑等。五、肝腎功能狀況肝腎功能不全患者在選擇降糖藥時(shí)，應(yīng)當(dāng)優(yōu)先選擇從肝臟代謝少、腎臟排泄少的降糖藥。1）肝功能不全的患者，若只是輕中度功能異常，則幾乎所有的降糖藥物均可正常服用；若肝功能嚴(yán)重異常，只有利格列汀、利司那肽、度拉糖肽以及胰島素，仍可安全使用。2）腎功能不全的患者，若GFR≥60ml/min時(shí)，臨床常用的降糖藥均可正常使用；若GFR＜60ml/min時(shí)，多數(shù)降糖藥物需減量或禁用，可全程使用的藥物只有利格列汀、瑞格列奈及胰島素制劑。六、年齡大小由于老年患者對(duì)低血糖感知差，低血糖發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)高、危害大，為安全起見，盡量不要選用降糖效力強(qiáng)大、容易引起低血糖的降糖藥物（如格列本脲等），而應(yīng)選擇降糖溫和、低血糖風(fēng)險(xiǎn)小的降糖藥物，如DPP-IV抑制劑、SGLT-2抑制劑、雙胍類、α-糖苷酶抑制劑、GLP-1受體激動(dòng)劑等等。目前，兒童糖尿病仍以胰島素治療為主，二甲雙胍是目前唯一被國(guó)內(nèi)外一致批準(zhǔn)的可用于兒童（≥10歲）2型糖尿病治療的口服降糖藥。新近，恩格列凈被美國(guó)FDA批準(zhǔn)用于治療兒童2型糖尿?。ā?0歲）。七、耐受性及依從性由于個(gè)體差異的關(guān)系，不同患者對(duì)藥物的耐受程度也不同，同樣都是服用α-糖苷酶抑制劑，有的患者服用后沒有明顯的胃腸道反應(yīng)，而有的患者服用后會(huì)出現(xiàn)明顯腹脹、排氣、甚至腹瀉等消化道癥狀。另外，老年人記憶力普遍減退，容易漏服藥物；還有些糖尿病患者經(jīng)常出差，進(jìn)餐不規(guī)律，對(duì)于以上這些患者，更適合選擇每天一次的長(zhǎng)效制劑(如SGLT-2抑制劑、DPP-4抑制劑、格列美脲等)，治療的依從性更好。八、價(jià)格因素選藥還要考慮價(jià)格因素，對(duì)于經(jīng)濟(jì)條件不太好的糖尿病患者為了以確保其能夠維持長(zhǎng)期治療，藥品的價(jià)格以及是否能夠醫(yī)保報(bào)銷都是醫(yī)生需要認(rèn)真考慮的。由此可知，臨床在選擇降糖藥物時(shí)，不能光看降糖效果，還要看藥物的安全性（包括低血糖風(fēng)險(xiǎn)、胃腸道反應(yīng)、對(duì)體重的影響等等），是否有降糖之外的額外獲益（主要指心腎保護(hù)作用），除此之外，治療依從性以及價(jià)格因素也是選擇藥物時(shí)需要考慮的重要因2024年01月18日186
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賈鈺華主任醫(yī)師 南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院 中醫(yī)內(nèi)科 1.目前幾乎所有的他汀類藥物說明均有可能使血糖升高。他汀類藥物均有誘發(fā)2型糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)，臨床上使用他汀類藥物治療時(shí)需要考慮患者糖尿病危險(xiǎn)因素。如果需要大量使用他汀類藥物則需要進(jìn)行隨訪，監(jiān)測(cè)血糖和糖化血紅蛋白水平，及時(shí)進(jìn)行藥物調(diào)整。2.服用不同的汀類藥物時(shí)對(duì)增加糖尿病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)也會(huì)不一樣，在臨床上表示長(zhǎng)期服用他汀類藥物，有增加新發(fā)糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)，比如阿托伐他汀、辛伐他汀、普伐他汀等這幾種藥物都有增加新發(fā)糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)，建議有糖尿病的患者盡量避免使用。但是還有其他的他汀類藥物，比如清水性和親脂性他汀藥物在新發(fā)糖尿病上面并沒有明顯的差異。3.一般他汀劑量越大，血糖升高的概率就會(huì)越高，他汀類藥物雖然對(duì)糖尿病患者有影響，但是在必要的時(shí)候還是可以使用的，因?yàn)樗∷幬锟梢越档托难苁录陌l(fā)生率，有時(shí)候利大于弊。注意在服用完他汀類藥物后一定要進(jìn)行血糖測(cè)試，控制好血糖的升高。糖尿病患者在使用降糖藥同時(shí)，建議用匹伐他汀藥相對(duì)好一些。4.首選中醫(yī)藥治療。中醫(yī)藥也有良好的降脂降糖作用。但是作用比較慢，需要長(zhǎng)期服用。如活血化瘀類藥物，清熱解毒類中藥，都可以根據(jù)中醫(yī)辨證用藥。2024年01月13日509
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陳春燕副主任藥師 新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 藥學(xué)部 胰島素是糖尿病治療的重要方法之一。胰島素治療原則在于盡量模擬生理性胰島素釋放和作用模式。非進(jìn)食狀態(tài)下，胰島β細(xì)胞的持續(xù)胰島素分泌被稱為基礎(chǔ)胰島素分泌，約占胰島素全天分泌總量的50%，經(jīng)皮下注射的外源性基礎(chǔ)胰島素可部分模擬正常人體的生理性基礎(chǔ)胰島素分泌作用，幫助控制基礎(chǔ)血糖。1.基礎(chǔ)胰島素包括哪些？中效人胰島素也稱低精蛋白鋅胰島素，由人胰島素鋅晶體與魚精蛋白結(jié)合，在皮下形成結(jié)晶，緩慢解離以延長(zhǎng)作用時(shí)間。由于低精蛋白鋅胰島素吸收變異性較大，作用曲線具有明顯的峰值，作用時(shí)間相對(duì)較短，低血糖發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較高，但價(jià)格低廉。長(zhǎng)效胰島素也稱精蛋白鋅胰島素，是在低精蛋白鋅胰島素的基礎(chǔ)上提高了魚精蛋白比例，使其溶解度更低、釋放更加平緩、持續(xù)作用時(shí)間更長(zhǎng)，目前在我國(guó)基本上已無(wú)使用。長(zhǎng)效/超長(zhǎng)效胰島素類似物能夠較好地模擬人體生理性基礎(chǔ)胰島素分泌模式，血藥濃度較為平穩(wěn)，無(wú)明顯峰值，使用前不需要混勻，藥效明顯長(zhǎng)于中效胰島素，且低血糖（尤其夜間低血糖）風(fēng)險(xiǎn)明顯低于傳統(tǒng)的中、長(zhǎng)效胰島素。?地特胰島素和甘精胰島素U100均為長(zhǎng)效胰島素類似物；德谷胰島素和甘精胰島素U300均為超長(zhǎng)效胰島素類似物。德谷胰島素的半衰期長(zhǎng)達(dá)25h，每日注射1次，2～3天后達(dá)到穩(wěn)態(tài)血藥濃度，之后不再積累且全天（24h）作用平穩(wěn)。甘精胰島素U300每天給藥1次，3～4天后達(dá)到穩(wěn)態(tài)，半衰期為18～19h，作用時(shí)間可超過24h，長(zhǎng)達(dá)36h。與甘精胰島素U100相比，德谷胰島素和甘精胰島素U300的血糖水平變異性更低。2.何時(shí)起始基礎(chǔ)胰島素治療？（1）≥1種口服降糖藥足量規(guī)范治療3個(gè)月以上HbA1c仍未達(dá)標(biāo)（HbA1c≥7%）者，可起始基礎(chǔ)胰島素治療以改善血糖控制；（2）HbA1c>9.0%或空腹血糖>11.1mmol/L伴或不伴明顯高血糖癥狀的新診斷T2DM患者，如需短時(shí)間內(nèi)糾正高血糖時(shí)，可考慮起始基礎(chǔ)胰島素聯(lián)合餐時(shí)胰島素治療。（3）對(duì)于空腹血糖升高明顯、不能保證規(guī)律進(jìn)餐、易發(fā)生低血糖的患者，適合起始長(zhǎng)效/超長(zhǎng)效胰島素類似物，特別是老年患者。3.起始劑量計(jì)算、劑量調(diào)整起始劑量：可根據(jù)體重計(jì)算，常為0.1~0.2U/（kg·d）；肥胖或HbA1c>8.0%者，可考慮按照0.2~0.3U/（kg·d）起始；隨后進(jìn)行個(gè)體化調(diào)整。劑量調(diào)整：根據(jù)空腹血糖，每周調(diào)整2~6U直至達(dá)標(biāo)?；颊哌M(jìn)行自我調(diào)整，推薦每3天調(diào)整2U基礎(chǔ)胰島素直至達(dá)標(biāo)。甘精胰島素的患者，可每天調(diào)整1U直至達(dá)標(biāo)。德谷胰島素每周調(diào)整一次。對(duì)起始長(zhǎng)效胰島素類似物或超長(zhǎng)效胰島素類似物治療的糖尿病患者，根據(jù)空腹血糖水平調(diào)整胰島素用量，最大劑量可調(diào)整為0.5～0.6U/kg/d，超過此劑量可考慮聯(lián)用餐時(shí)胰島素。4.基礎(chǔ)胰島素聯(lián)合使用方案5.血糖控制不佳時(shí)如何調(diào)整方案？（1）時(shí)機(jī)治療3個(gè)月，空腹血糖已達(dá)標(biāo)，但HbA1c或餐后血糖未達(dá)標(biāo)；或基礎(chǔ)胰島素劑量超過0.4~0.6U/（kg·d）；或基礎(chǔ)胰島素治療后，餐后血糖增幅≥3mmol/L?；A(chǔ)胰島素治療方案無(wú)法滿足治療需求需調(diào)整方案。（2）調(diào)整方案2024年01月10日126
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任衛(wèi)東主任醫(yī)師 河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院 內(nèi)分泌科 糖尿病患者的綜合治療——不僅是控制血糖這么簡(jiǎn)單糖尿病作為大家熟知的一種慢性疾病，與生活方式關(guān)系非常密切，想問問大家除了監(jiān)測(cè)血糖值，糖友們還會(huì)關(guān)注哪些方面呢？糖尿病治療應(yīng)該是綜合性的，需要飲食、運(yùn)動(dòng)、藥物、教育和自我監(jiān)測(cè)等方面的綜合干預(yù)，才能達(dá)到有效的防控。一、教育和自我管理糖尿病的控制不是簡(jiǎn)單的傳統(tǒng)意義上的治療，而是需要系統(tǒng)的自我管理（也就是所謂的“三分治、七分管”）。所以，糖尿病患者一旦確診，都應(yīng)該接受糖尿病教育，掌握糖尿病自我管理的相關(guān)知識(shí)和技能。通過糖尿病教育和學(xué)習(xí)，患者應(yīng)該要知曉以下內(nèi)容：（1）糖尿病的自然進(jìn)程和臨床表現(xiàn)；（2）充分認(rèn)識(shí)糖尿病的危害以及如何防治并發(fā)癥；（3）掌握個(gè)體化的飲食、運(yùn)動(dòng)和生活方式干預(yù)措施；（4）掌握藥物、胰島素治療相關(guān)知識(shí)和技術(shù)（5）掌握血糖監(jiān)測(cè)的具體操作技巧；（6）足部、皮膚、口腔等方面的護(hù)理技巧；（7）低血糖、手術(shù)等特殊情況的應(yīng)對(duì)措施。應(yīng)當(dāng)注意，糖尿病的教育應(yīng)該是長(zhǎng)期性的，特別是當(dāng)或病情出現(xiàn)進(jìn)展時(shí)，要及時(shí)尋求專業(yè)的指導(dǎo)。二、飲食飲食干預(yù)是糖尿病綜合治療的基礎(chǔ)，是糖尿病病程中任何階段預(yù)防和控制都必不可少的措施。飲食干預(yù)的目標(biāo)是維持健康的飲食習(xí)慣，攝入營(yíng)養(yǎng)均衡的膳食，維持合理體重并獲得良好的血糖控制。具體來說包括以下方面：（1）糖尿病患者能量攝入通常按照25-30kcal/kg標(biāo)準(zhǔn)體重來計(jì)算，對(duì)于超重或肥胖的糖尿病患者，應(yīng)更嚴(yán)格地控制總能量攝入，至少減輕體重5%。（2）在控制碳水化合物總量的同時(shí)，盡量選擇低血糖生成指數(shù)的食物，如全谷類食物、非淀粉類蔬菜、水果等，同時(shí)減少精加工主食的攝入。對(duì)于餐后血糖控制不良的患者，可以適當(dāng)降低碳水化合物的比例，但不建議長(zhǎng)期采用極低碳水化合物的飲食。（3）脂肪攝入不宜太高，盡量限制飽和脂肪酸（如肥肉、內(nèi)臟、黃油等）和反式脂肪酸（如油炸食品、含有人造奶油、起酥油的食品等）的攝入。（4）普通糖尿病患者的蛋白質(zhì)攝入以優(yōu)質(zhì)蛋白（如魚類、瘦肉、蛋類、奶類等）為主。短期高蛋白飲食可能有助于改善超重和肥胖糖尿病患者的體重和血糖。但是，有顯性蛋白尿或腎功能受損的患者，應(yīng)減少蛋白質(zhì)攝入量（0.8g/kg）。（5）嚴(yán)格控制蔗糖、果糖類制品的攝入。如果喜好甜食，可以適當(dāng)吃一些含糖醇或者非營(yíng)養(yǎng)性的甜味劑的食物。（6）不推薦糖尿病患者飲酒；并且限制鹽分和含鹽高的食物（如醬油、鹽腌食物、調(diào)味醬等）的攝入量。（7）三餐定時(shí)定量，保持規(guī)律。采用胰島素治療的患者要特別注意與進(jìn)餐時(shí)間的匹配。三、運(yùn)動(dòng)運(yùn)動(dòng)，在糖尿病的綜合管理中占重要地位。規(guī)律的運(yùn)動(dòng)，可以增加胰島素敏感性，降低體重，改善體成分，也有助于控制血糖、血脂，并且可以減少糖尿病的心血管并發(fā)癥。中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)與多國(guó)權(quán)威機(jī)構(gòu)，一致推薦以下運(yùn)動(dòng)處方：成年糖尿病患者每周至少進(jìn)行150分鐘的中等強(qiáng)度的有氧運(yùn)動(dòng)，比如每周運(yùn)動(dòng)5次，每次30分鐘。中等強(qiáng)度的運(yùn)動(dòng)是指運(yùn)動(dòng)時(shí)達(dá)到50%-70%的最大心率（運(yùn)動(dòng)時(shí)有點(diǎn)費(fèi)力，心跳和呼吸加快但不急促），可以選擇包括快走、太極拳、騎車、乒乓球、羽毛球、高爾夫球等體育活動(dòng)。如果日常生活中沒有完整的時(shí)間進(jìn)行運(yùn)動(dòng)，即使每次進(jìn)行短時(shí)的體育運(yùn)動(dòng)（比如每次10分鐘），每天累計(jì)達(dá)到30分鐘，同樣有益處。運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目要根據(jù)自身的年齡、病情、喜好和身體承受能力來選擇。糖尿病患者要培養(yǎng)活躍的生活方式，打破久坐行為、減少靜坐時(shí)間，將運(yùn)動(dòng)融入日常生活中，養(yǎng)成規(guī)律運(yùn)動(dòng)的好習(xí)慣。運(yùn)動(dòng)前后要加強(qiáng)血糖監(jiān)測(cè)，運(yùn)動(dòng)量較大或激烈運(yùn)動(dòng)時(shí)應(yīng)臨時(shí)調(diào)整飲食和藥物治療方案，以免發(fā)生低血糖，運(yùn)動(dòng)中也要注意及時(shí)補(bǔ)充水分。建議不要空腹運(yùn)動(dòng)，運(yùn)動(dòng)時(shí)最好帶一些小零食以便隨時(shí)補(bǔ)充能量。另外，老年糖尿病患者在運(yùn)動(dòng)時(shí)還要注意防跌倒、防骨折。當(dāng)然，在有嚴(yán)重低血糖或急性代謝、感染、心腦血管等方面并發(fā)癥的情況下，需要避免運(yùn)動(dòng)，待病情控制穩(wěn)定后再恢復(fù)運(yùn)動(dòng)。四、藥物飲食治療和運(yùn)動(dòng)治療是糖尿病患者的基本措施，在飲食和運(yùn)動(dòng)不能使血糖控制達(dá)標(biāo)的情況下，應(yīng)及時(shí)采用藥物治療。二甲雙胍是2型糖尿病患者控制血糖的一線用藥和藥物聯(lián)合中的基本用藥。當(dāng)血糖控制不達(dá)標(biāo)時(shí)，可根據(jù)體重、經(jīng)濟(jì)條件、低血糖風(fēng)險(xiǎn)等個(gè)人情況選擇與磺脲類、格列奈類等藥物的聯(lián)合用藥。此時(shí)，糖尿病患者需要將自己的情況如實(shí)告知醫(yī)生，讓醫(yī)生幫助開具適合自己的藥物。在選定藥物治療方案后，療效觀察和后續(xù)的治療調(diào)整也是非常重要的環(huán)節(jié)。隨著糖尿病病程的進(jìn)展，如果患者對(duì)外源性藥物的依賴逐漸增大，常常需要口服降糖藥物和注射降糖藥（胰島素、GLP-1受體激動(dòng)劑）聯(lián)合治療。在某些時(shí)候，尤其是病程較長(zhǎng)時(shí)，胰島素治療可能是最主要的甚至是必需的控糖措施。與口服藥物相比，胰島素治療需要患者與醫(yī)務(wù)人員之間更多的溝通與合作，并且需要患者本人掌握一些自我管理的技能。五、自我監(jiān)測(cè)有計(jì)劃地血糖監(jiān)測(cè)，有助于患者了解自己的病情和降糖治療的效果，指導(dǎo)治療方案的調(diào)整。最常用的是毛細(xì)血管血糖監(jiān)測(cè)（指尖血糖）。具體監(jiān)測(cè)原則如下：（1）采用生活方式干預(yù)的糖尿病患者，可根據(jù)血糖監(jiān)測(cè)了解飲食和運(yùn)動(dòng)對(duì)血糖的影響，從而調(diào)整飲食和運(yùn)動(dòng)方案。（2）口服降糖藥治療的患者，可以每周監(jiān)測(cè)2-4次空腹或餐后2h血糖。（3）使用胰島素治療的患者，應(yīng)根據(jù)胰島素治療方案進(jìn)行相應(yīng)的血糖監(jiān)測(cè)。例如，使用基礎(chǔ)胰島素的患者監(jiān)測(cè)空腹血糖；使用預(yù)混胰島素的患者應(yīng)監(jiān)測(cè)空腹和晚餐前血糖。（4）特殊人群，如老年、手術(shù)前后等，根據(jù)具體情況實(shí)施個(gè)體化方案。另外，糖化血紅蛋白（HbA1c）,是反映近期2-3個(gè)月的血糖平均水平，比空腹血糖更加穩(wěn)定可靠，可以作為評(píng)估長(zhǎng)期血糖控制情況的金標(biāo)準(zhǔn)。一般建議在治療開始時(shí)每3個(gè)月到醫(yī)院檢測(cè)1次，了解血糖總體的控制情況，當(dāng)達(dá)到治療目標(biāo)后可以每6個(gè)月檢測(cè)一次。總體來講，糖尿病的防治需要我們長(zhǎng)期堅(jiān)持、打持久戰(zhàn)。教育是核心，飲食是基礎(chǔ)，運(yùn)動(dòng)是手段，藥物是武器，監(jiān)測(cè)是保障，這“五駕馬車”也要齊頭并進(jìn)。來源復(fù)旦大學(xué)醫(yī)學(xué)科普研究所2024年01月07日262
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吳力主任醫(yī)師 寧波市中醫(yī)院 心血管內(nèi)科(心病科) 他汀類藥物是治療動(dòng)脈粥樣硬化的基石，無(wú)論冠心病，腦梗塞，還是腎動(dòng)脈粥樣硬化，只要存在粥樣斑塊、缺血性病機(jī)，都需要他汀降低血脂，特別是低密度脂蛋白水平，并且降低到一定程度，才能有效緩解、穩(wěn)定病情。阿托伐他汀和瑞舒伐他汀是最常用的降脂藥物，對(duì)于血糖偏高，糖尿病患者選擇哪一種更好呢？最近一項(xiàng)隨機(jī)、開放標(biāo)簽、多中心試驗(yàn)，調(diào)查了阿托伐汀vs瑞舒伐他治療冠狀動(dòng)脈疾病新發(fā)糖尿病的情況。該研究共納入4400名冠狀動(dòng)脈疾病成人作為研究對(duì)象，將參與者隨機(jī)分配至瑞舒伐他汀組和阿托伐他汀組。觀察全因死亡、心肌梗死、卒中、冠脈血運(yùn)重建、新發(fā)糖尿病、因心衰入院、深靜脈血栓形成或肺血栓栓塞、血管內(nèi)血運(yùn)重建治療外周動(dòng)脈疾病、主動(dòng)脈介入或手術(shù)、終末期腎病等。研究結(jié)果表明，瑞舒伐他汀和阿托伐他汀對(duì)全因死亡、心肌梗死、卒中、冠脈血運(yùn)重建的有效性相當(dāng)，瑞舒伐他汀降低低密度脂蛋白的作用強(qiáng)于阿托伐他汀，但是瑞舒伐他汀組中新發(fā)糖尿病人，需要降糖治療的患者多于阿托伐他汀組，提示瑞舒伐他汀對(duì)血糖的影響更大。結(jié)論：阿托伐汀和瑞舒伐他都是安全性較高的藥物，絕大多數(shù)患者不會(huì)出現(xiàn)不良反應(yīng)，只有少部分、特殊體質(zhì)、容易過敏的病人在服用此類藥物時(shí)會(huì)出現(xiàn)不同程度的不耐受，引發(fā)不良反應(yīng)，這些不良反應(yīng)多為肝功能異常，磷酸激酶升高，通常為輕度或短暫性的，可在停藥后恢復(fù)。他汀的不良反應(yīng)與大劑量用藥、聯(lián)合服藥、基礎(chǔ)疾病、敏感體質(zhì)等多個(gè)因素有關(guān)，根據(jù)患者的具體情況，個(gè)體化用藥，定期監(jiān)測(cè)轉(zhuǎn)氨酶及肌酸激酶等生化指標(biāo)，就能及時(shí)發(fā)現(xiàn)，避免副作用的發(fā)生，及時(shí)止損。遵醫(yī)囑長(zhǎng)期服用，安全性高。至于血糖升高，糖耐量異常，新發(fā)糖尿病，本身就是血脂、尿酸代謝紊亂相關(guān)的一部分內(nèi)容，不能一概歸罪于他汀類藥物，當(dāng)然新的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，讓我們更加清楚藥物之間的差異，面對(duì)新發(fā)糖尿病，既要血脂達(dá)標(biāo)，又要血糖達(dá)標(biāo)，該研究為我們擇優(yōu)錄用合適的藥物，提供了新的線索，使患者獲益更多。2024年01月04日266
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