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任衛(wèi)東主任醫(yī)師 河北北方學院附屬第一醫(yī)院 內(nèi)分泌科 吃帶“列凈”倆字的降糖藥，有哪些注意事項？帶“列凈”倆字的降糖藥，屬于鈉-葡萄糖共轉運蛋白2（SGLT2）抑制劑，如達格列凈、恩格列凈、卡格列凈、艾托格列凈等，都是近幾年的降糖藥“新秀”?！傲袃簟鳖惖乃幉粌H可以降血糖，還有助降血壓、降體重、保護心血管和腎臟。但吃“列凈”類藥物，切記“3要3不要”，不注意的話，或有嚴重副作用！吃“列凈”的“3要”1.要檢查腎功能“列凈”和其他降糖藥不一樣，它另辟蹊徑，抑制腎臟對葡萄糖的重吸收，使部分葡萄糖從尿液中排出，從而降低血糖?！傲袃簟蹦鼙Ｗo腎臟，但腎功能太差也不能吃。“列凈”畢竟走的是腎，如果腎有問題，排泄不暢，葡萄糖也無法排出。因此，使用“列凈”前，一定要檢查腎功能。開始使用"列凈"的2-4周內(nèi)查腎功能，如果eGFR下降等于或超過基線值的30%時，建議停藥。每年至少監(jiān)測1次腎功能，如果腎功能逐漸下降并趨向于中度腎功能不全時，需要每年監(jiān)測2-4次腎功能。2.要預防酮癥酸中毒在使用“列凈”時，即使血糖不高，也可能發(fā)生酮癥。如果血糖超過11.1mmol/L，或出現(xiàn)和酮癥相關的癥狀，如乏力、過度口渴、不明原因嘔吐、腹痛、脫水、神志改變等癥狀時建議暫停使用，并及時監(jiān)測血酮或尿酮。3.要多喝水“列凈”走腎，有利尿作用，大量葡萄糖從尿液排出，所以要多喝水?！傲袃簟鳖愃幬锫?lián)合二甲雙胍治療，除合并心衰等特殊情況外，每天要增加飲水量800-1000毫升（正常情況下推薦每天喝水1500-1700毫升），既促進排尿，又可防止血容量下降。吃“列凈”的“3不要”1.嚴重泌尿、生殖道感染，不要吃半年內(nèi)反復發(fā)生泌尿、生殖感染的糖友，不推薦使用“列凈”類藥物。在治療過程中出現(xiàn)嚴重泌尿道感染、生殖道真菌感染時，建議停用“列凈”類藥物。因為“列凈”類藥物會使大量葡萄糖從尿液排出，尿道“甜度”高，更容易導致發(fā)生細菌和霉菌感染。因此吃“列凈”期間要多注意外陰衛(wèi)生。2.不要喝酒糖尿病病友限制飲酒，吃“列凈”類藥物期間，如果過量飲酒，會增加糖尿病酮癥酸中毒風險。3.不要不吃主食吃“列凈”期間，避免生酮飲食，生酮飲食是的一種低碳水的飲食模式，即多吃肉，少吃或幾乎不吃主食。碳水不足的時候，脂肪沒法徹底分解成二氧化碳和水，而是生成大量的酮體，容易增加糖尿病酮癥酸中毒的風險。此外，還有1點要注意：“列凈”的服藥時間與飲食無關，一般早餐前服用，固定時間每天1次?！傲袃簟庇欣蜃饔?，不建議晚上吃，以免夜尿多影響睡眠。具體用藥時間請根據(jù)個人生活習慣與醫(yī)生共同商議后確定。三類人謹慎使用“列凈”類藥物1.太瘦的糖友：按照我國成人體重指數(shù)（BMI）標準，BMI<18.5kg/㎡定義為體重過低，這類糖友慎用“列凈”類藥物聯(lián)合二甲雙胍治療。2.有骨質(zhì)疏松的糖友：“列凈”類藥物在骨折高風險人群，如絕經(jīng)后婦女或骨質(zhì)疏松病人，應謹慎使用。3.有糖尿病足的糖友：有糖尿病足的糖友，遵醫(yī)囑使用“列凈”類藥物。來源糖尿病之友2023年11月17日
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羅露露副主任醫(yī)師 廣東省中醫(yī)院 內(nèi)分泌科 美國糖尿病學會（ADA）在歷年更新的《糖尿病醫(yī)學診療標準》中一直強調(diào)“以患者為中心”理念的重要性，踐行該理念有利于提高醫(yī)療服務效率和患者滿意度、減少患者并發(fā)癥發(fā)生、提升患者生命質(zhì)量、降低患者醫(yī)療成本等。中醫(yī)學素有“以人為本”的診療思想及豐富的個性化治療手段，與ADA指南中“以患者為中心”的理念相契合。故該文基于ADA指南“以患者為中心”的理念，結合我國糖尿病防治現(xiàn)狀，探討我國糖尿病綜合診療的發(fā)展思路，以期為我國糖尿病綜合診療的完善和推廣提供參考和可借鑒的經(jīng)驗。眾所周知，糖尿病的治療模式遵循“五駕馬車”的原則，患者自我管理能力同樣是影響糖尿病控制的關鍵因素之一，因此針對糖尿病的控制并不應該只是停留在傳統(tǒng)意義上的治療，而是需要一個全面且個體化的管理方式。美國糖尿病學會（AmericanDiabetesAssociation，ADA）發(fā)布的《糖尿病醫(yī)學診療標準》（簡稱“ADA指南”）作為國際糖尿病管理的治療方針，一直貫徹著“以患者為中心”的理念。在2022年發(fā)布的ADA指南中，“以患者為中心”的理念更是得到進一步的闡述與升華，同時設立專節(jié)討論，在“以患者為中心”理念下開展的糖尿病管理模式正在不斷發(fā)展、逐步成熟。因此，本文基于ADA指南“以患者為中心”的理念，結合我國糖尿病防治現(xiàn)狀，探討我國糖尿病綜合診療的發(fā)展思路，以期為我國糖尿病綜合診療的完善和推廣提供參考和可借鑒的經(jīng)驗。一、ADA指南中“以患者為中心”的概述1.“以患者為中心”的概念：ADA指南中“以患者為中心”的理念是指尊重和響應患者個人偏好、需求和價值觀，并確?；颊邇r值觀指導所有臨床決策的一種理念［?2?］?；诖死砟钕麻_展的糖尿病管理模式是將患者與?？漆t(yī)療工作團隊置于糖尿病管理中心位置，雙方共同參與制定個體化糖尿病管理計劃，充分發(fā)揮患者主觀能動性，以期達到減少患者并發(fā)癥及合并癥的發(fā)生，改善患者生活質(zhì)量的作用。“以患者為中心”有以下4個顯著特點［?3?］。（1）多學科聯(lián)合：由糖尿病照護專家、執(zhí)業(yè)護士、藥劑師、營養(yǎng)師、運動指導者、足病醫(yī)師及精神病專家等共同組成的醫(yī)療團隊，相互配合，為患者提供全面且高質(zhì)量的醫(yī)療保健服務；（2）共同參與：將患者及其家屬置于糖尿病管理計劃的核心位置，盡可能令患者個人意愿、喜好、需求等得以落實到管理計劃中；（3）可及性：利用互聯(lián)網(wǎng)與物聯(lián)網(wǎng)技術，線上與線下相結合，盡可能縮短患者就醫(yī)時間，提高糖尿病的診療效率，由此增加患者的可及性；（4）可協(xié)調(diào)性：指基層社區(qū)醫(yī)院應一直與二甲醫(yī)院、三甲醫(yī)院等上級醫(yī)院保持良好的可協(xié)調(diào)性，尤其是在患者需要雙向轉診的時候提供配合。2.“以患者為中心”的發(fā)展演變：ADA指南1989年發(fā)布，自1994年起每年更新，2007年呼吁糖尿病管理改革，明確提出“以患者為中心”的糖尿病管理理念［?4?］，自此，以患者為中心的治療理念開始逐步影響糖尿病治療路徑的變革。2009年ADA指南強調(diào)糖尿病管理應向自我管理教育（diabetesself-managementeducation，DSME）模式轉變［?5?］，即應將患者置于糖尿病管理決策中心，確保患者個人意愿、喜好得以落實到位。2011年ADA指南推出“以患者為中心”的醫(yī)療之家（patientcenteredmedicalhome，PCMH）模式［?6?］。2012年ADA指南采用“以患者為中心”的交流方式［?7?］，意在運用關愛他人的語言來解決糖尿病管理中的障礙。2013年ADA指南表明篩選降糖藥物時應遵循“以患者為中心”的理念［?8?］，即需要考慮患者個人偏好、出現(xiàn)低血糖風險、對患者體重產(chǎn)生的影響以及不同藥物潛在的不良反應等。2019年ADA指南則是創(chuàng)建“以患者為中心”的決策鏈［?9?］，詳細闡述在“以患者為中心”理念下實施的糖尿病管理措施。2022年ADA指南更是從糖尿病診斷［?10?］、預防［?11?］、共病評估［?12?］、治療用藥［?13?］等多章節(jié)增添相應舉措以不斷強化“以患者為中心”這一理念。每年不斷更新的ADA指南一直在深化“以患者為中心”的理念，在該理念指導下產(chǎn)生的糖尿病管理模式，既整合了全面連續(xù)性照護、醫(yī)患有效合作、基層醫(yī)療個體化等核心內(nèi)容［?14?］，同時還實現(xiàn)了“4大目標”：提高醫(yī)療服務效率和患者滿意度、減少并發(fā)癥發(fā)生、提升生命質(zhì)量、降低醫(yī)療成本［?15?］。如美國明尼蘇達州的HealthPartners是美國最大的“以患者為中心”醫(yī)療機構網(wǎng)絡之一，通過利用對數(shù)據(jù)多次回顧性評估，發(fā)現(xiàn)踐行該模式后既能有效改善糖尿病患者糖化血紅蛋白等指標，又能夠為患者節(jié)省醫(yī)療開支，從而不斷提升患者滿意度［?16?］。3.“以患者為中心”的創(chuàng)新之處：在ADA指南的不斷更新中，“以患者為中心”的理念也隨之不斷升華，糖尿病管理模式也逐步健全。從患者的角度而言，該管理模式有利于促進患者參與臨床個體化決策，發(fā)揮主觀能動性，調(diào)動自身積極性，加強自我健康素養(yǎng)，充分了解自身病情，掌握疾病發(fā)展過程，為自身制定適宜的管理方案。從臨床醫(yī)師角度而言，該模式能夠不斷提升醫(yī)師與患者之間的溝通能力，緩解緊張的醫(yī)患矛盾，避免不良醫(yī)鬧紛爭。二、我國糖尿病管理模式現(xiàn)狀不同于國外的糖尿病管理模式發(fā)展迅速，我國糖尿病管理模式的發(fā)展尚且處于一種緩慢發(fā)展的狀態(tài)［?17?］。在國家政策的大力支持下，經(jīng)過多年的摸索與嘗試工作，我國也逐漸探索出一些臨床上適用性較好的糖尿病管理模式，例如上?！搬t(yī)院-社區(qū)糖尿病管理一體化模式”［?18?］、江蘇南京“兩防三篩模式”［?19?］、天津“三一照護模式”［?20?］及福建廈門“三師共管”糖尿病診療模式［?21?,?22?］等，其中福建廈門“三師共管”糖尿病診療模式于2012年開始探索，其引入“以患者為中心”的理念，并將其貫徹在糖尿病全程管理中，歷經(jīng)數(shù)年臨床實踐，收效良好，成果頗多。福建廈門“三師共管”糖尿病診療模式是指由糖尿病?？漆t(yī)師、社區(qū)全科醫(yī)師（中醫(yī)師）和健康管理師共同組成的多學科協(xié)作的團隊診療新模式。其中糖尿病?？漆t(yī)師負責把握患者整體病情，制定患者個體化診療方案；社區(qū)全科醫(yī)師（中醫(yī)師）負責遵循?？漆t(yī)師已設計完備的診療方案，嚴格監(jiān)督患者執(zhí)行情況；同時根據(jù)患者不同伴隨癥狀，運用中醫(yī)藥優(yōu)勢，調(diào)整體質(zhì)，提高患者生活質(zhì)量；健康管理師負責全程照護管理，運用信息化平臺與患者開展連續(xù)性的互動。由此可見，“三師共管”糖尿病診療模式本著“以患者為中心”的原則，為糖尿病患者開展個性化且連續(xù)性的診療服務。該模式正體現(xiàn)了“以患者為中心”中多學科、可及性、可協(xié)調(diào)性的特點。三、“以患者為中心”對中醫(yī)糖尿病診療的思考在2017年國務院辦公廳發(fā)布的《國務院辦公廳關于印發(fā)中國防治慢性病中長期規(guī)劃（2017—2025年）的通知》中，強調(diào)要發(fā)揮中醫(yī)藥在慢性病防治中的優(yōu)勢，促進居民全生命周期健康，提高居民健康期望壽命［?23?］。而就目前國內(nèi)糖尿病管理模式來看，中醫(yī)師的參與力較少，根據(jù)“以患者為中心”的思想可知，中醫(yī)師發(fā)揮著重要作用。因此，筆者將從診斷、治療、管理3個方面，具體闡述“以患者為中心”的理念對我國中醫(yī)糖尿病診療的思考。1.中醫(yī)學中“辨證論治”的思想和ADA指南中“以患者為中心”理念的一致性：ADA指南倡導“以患者為中心”強調(diào)個體化治療的重要性，而在中醫(yī)學中，辨證論治作為診治疾病的原則，正是個體化治療的具體表現(xiàn)。我國早在幾千年前對消渴病就有了較為完備的辨證論治體系，根據(jù)患者的癥狀與體征將消渴病分為不同證型，并以此確立不同的治法。“消渴”之名首見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》［?24?］，東漢張仲景在《金匱要略》中設專篇立論，提出消渴病的主要病機證要為胃熱、腎虛，并最早提出消渴病主方如白虎加人參湯、腎氣丸等［?25?］；后隨著歷代醫(yī)家們對消渴病不斷深入研究，逐步奠定“三消辨證”的理論基礎，宋代《太平圣惠方》首次提出“三消”之詞，為“三消分治”之始［?26?］；元代朱丹溪在《丹溪心法》將“三消”分為“上消、中消、下消”，并提出其對應的病變臟腑［?27?］；明代王肯堂在《證治準繩》中對“三消”的臨床表現(xiàn)作了進一步明確，即渴而多飲為上消（經(jīng)謂膈消），消谷善饑為中消（經(jīng)謂消中），渴而便數(shù)有膏為下消（經(jīng)謂腎消）［?28?］。發(fā)展至今，消渴的辨證論治體系正逐步完善且多樣化，如?？坝杞淌诘龋?29?］以陰陽辨證為綱領，將消渴病分為七種證型（陰虛型、陰虛火旺型、氣陰兩虛型、氣陰兩虛火旺型、陰陽兩虛型、陰陽兩虛火旺型、血瘀型）；林蘭教授融合陰陽辨證與臟腑辨證的思想，創(chuàng)建“三型辨證論治”體系，以“陰虛熱盛型、氣陰兩虛型、陰陽兩虛型”為三型總綱，在各型下分設不同亞型進一步辨證，使得消渴病辨證論治體系更加明晰［?30?］；呂仁和教授依據(jù)《內(nèi)經(jīng)》對消渴病的論述，遵循消渴病的發(fā)展進程，總結出消渴病“三期辨證”，即一期為脾癉期（糖尿病前期和代謝綜合征），重在去除“脾熱”，二期為消渴期（糖尿病期），重在“治之以蘭，除陳氣也”，三期為消癉期（糖尿病并發(fā)癥期），重在標本兼治［?31?］；仝小林等［?32?］繼承前人理論基礎，立足當代人的生活方式，提出消渴病“郁、熱、虛、損”的四個病機演變階段，為中醫(yī)臨床辨證消渴開辟新方向；楊叔禹教授以患者機能狀態(tài)為經(jīng)線，病位和病理產(chǎn)物為緯線，提出“經(jīng)緯辨證”，進一步啟發(fā)了中醫(yī)辨證消渴的新思路［?33?］?？v觀中醫(yī)對消渴整個辨證論治理念的發(fā)展，可知其一直是著眼于患者的個體情況，根據(jù)患者個人飲食習慣、起居方式、心理狀態(tài)等因素，不斷深化和完善辨證論治體系，而這與“以患者為中心”的理念不謀而合。2.中醫(yī)個性化治療手段體現(xiàn)了“以患者為中心”：中醫(yī)藥積累了較為豐富的“以患者為中心”的自我保健手段，例如藥膳、食療、代茶飲、傳統(tǒng)功法、情志療法等。近年來，中醫(yī)診療手段在糖尿病治療中取得了一定進展，且相關循證醫(yī)學證據(jù)也逐漸豐富。例如《中國糖尿病足防治指南（2019版）（Ⅴ）》納入中藥外敷、中藥熏洗、穴位按摩、針灸、口服湯劑、口服中成藥等中醫(yī)療法，其可有效減輕患者創(chuàng)面感染、滲出，緩解疼痛，改善局部組織營養(yǎng)和全身機能［?34?］。在《中國2型糖尿病防治指南（2020年版）》中，首次提出“針刺、中藥熏洗”等中醫(yī)適宜技術對于糖尿病周圍神經(jīng)病變引起下肢疼痛、麻木、僵硬等癥狀有明顯改善作用，不僅能提高神經(jīng)傳導速度，降低疼痛評分，還能提升患者生活質(zhì)量水平［?35?］。《中國糖尿病腎臟病防治指南（2021年版）》提到中藥復方可改善早期糖尿病腎?。怅巸商摷嫜鲎C）的臨床癥狀、降低尿微量白蛋白［?36?］。《糖尿病神經(jīng)病變診治專家共識（2021年版）》指出中藥復方可改善糖尿病周圍神經(jīng)病變患者的臨床癥狀并提高神經(jīng)傳導速度，且在治療糖尿病周圍神經(jīng)病變方面與甲鈷胺具有同等效果；而針對痛性糖尿病周圍神經(jīng)病變，針灸鎮(zhèn)痛則是目前廣為接受的中醫(yī)治療手段［?37?］?！短悄虿∠嚓P眼病防治多學科中國專家共識（2021年版）》指出部分中藥復方可作為非增生型糖尿病性視網(wǎng)膜病變治療藥物，其可改善糖尿病視網(wǎng)膜血液循環(huán)，減輕缺血損傷，延緩糖尿病視網(wǎng)膜病變的進展，此外，單用或聯(lián)用中藥復方對于糖尿病性干眼癥治療也頗有成效［?38?］?！秶一鶎犹悄虿》乐喂芾碇改希?022）》立足于基層群眾“人口基數(shù)龐大、癥狀復雜多樣、病情輕重不一、自身管理能力差”等問題，結合“基層設備相對落后、患者依從性差”等現(xiàn)實因素，更是著重納入許多“簡便廉驗”的中醫(yī)診療手段，如藥膳、代茶飲、傳統(tǒng)功法、耳穴壓豆、中藥熏洗、針灸、五音療法等［?39?］。3.中西結合，心身共治全面提升糖尿病自我管理教育和支持能力：糖尿病自我管理教育和支持（diabetesself-managementeducationandsupport，DSMES）是“以患者為中心”的關鍵環(huán)節(jié)，在2022年ADA和歐洲糖尿病研究協(xié)會（EuropeanAssociationfortheStudyofDiabetes，EASD）的“以患者為中心”決策環(huán)共識報告中特別指出，應當確?；颊攉@取長期持續(xù)的DSMES［?40?］。根據(jù)中國疾控中心的最新研究結果，截至2018年，中國糖尿病患者的自我監(jiān)測率、血糖控制率有待進一步提高［?41?］。中醫(yī)藥作為中國特有的醫(yī)療資源，為形成和構建符合中國國情的DSMES提供了“中國方案”：即遵循“以人為本”的思想內(nèi)核，“整體觀念”“辨證論治”及“治未病”思想等中醫(yī)理論，采用多種臨床實用有效、簡便的中醫(yī)特色干預手段，同時配合現(xiàn)代信息化平臺與技術，對糖尿病進行全面、連續(xù)、及時管理，從而達到延緩糖尿病并發(fā)癥發(fā)生，降低致殘率，提高患者生活質(zhì)量的目的?！耙匀藶楸尽钡闹委熕枷胍龑пt(yī)者關注的是得病的人，而非疾病本身；“辨證論治”意在指導我們因人施治，制定個體化的治療方案；“整體觀念”旨在關注人自身的整體狀態(tài)，人與社會、人與環(huán)境之間的關系；“治未病”思想則強調(diào)防治結合的重要性，即未病先防、欲病救萌、既病防變等內(nèi)容。中醫(yī)學對于消渴病防治過程中關于飲食宜忌、生活起居、情志療法、中醫(yī)診療手段的記載古已有之。在飲食宜忌方面：唐代孫思邈在《備急千金要方》提到“夫消渴者所慎有三：一飲酒、二房室、三咸食及面”，強調(diào)忌食酒、米面等物［?42?］。唐代王燾在《外臺秘要方》中主張“先候腹實、積饑乃食”，反對患者無節(jié)制飲食，“食欲得少而數(shù)，不欲頓而多”，即應少食多餐［?43?］。而在服藥禁忌上多次提及應忌豬肉、酢物、海藻、菘菜、蕪荑等物。在運動療法方面，唐代王燾在《外臺秘要方》主張應“人欲小勞，但莫久勞疲極也”，即消渴患者應適當進行體力勞動，不宜過于勞累；“不宜終日久坐”“食畢即須行步”等［?43?］。此外，相關研究顯示，太極拳、八段錦、易筋經(jīng)、心身樁等中醫(yī)傳統(tǒng)功法可改善患者代謝狀態(tài)，提高患者生活質(zhì)量［?39?］。在情志療法方面，如明代張景岳在《景岳全書》中提到“初覺燥渴，便當清心寡欲，薄滋味，減思慮，不治可瘳”［?44?］。明代王肯堂《證治準繩》亦指出，“不減滋味，不戒嗜欲，不節(jié)喜怒，則病愈而可復作”，強調(diào)保持樂觀的心態(tài)，喜怒有常，豁達開朗，方可延年益壽［?28?］。五音療法正是其中具有代表性的一種手段，有研究表明，針對脾癉患者施加宮調(diào)式音樂，對其血糖控制、改善胰島素抵抗有顯著效果［?45?］。在中醫(yī)診療手段方面，中醫(yī)治療消渴病的措施頗多，主要分為內(nèi)服和外治兩大類，內(nèi)服者，辨證施藥，專病專方，佐以藥膳及代茶飲等輔之，以達藥效持久、序貫治療；外治者，采用如針刺、艾灸、穴位貼敷、耳穴壓豆、中藥熏洗、中藥熱敷、穴位按摩、穴位埋線等中醫(yī)適宜技術，這些技術具有取材方便、操作性強、易于接受的優(yōu)點，對于糖尿病患者代謝指標的控制，改善其伴隨癥狀，提升其生活質(zhì)量均具有一定的效果。ADA指南的“以患者為中心”理念與中醫(yī)藥的“以人為本”的思想相契合，楊叔禹教授在臨床上論治糖尿病，本著“以患者為中心”的理念，不僅注重調(diào)節(jié)代謝指標，同時也關注患者心身伴隨癥狀，從癥狀入手，解決所苦之處；故基于臨床經(jīng)驗、糖尿病慢病特點及患者需求，楊叔禹教授將多年研究的“心身疏泄”學說融入“三師共管”糖尿病診療模式——其是由糖尿病?？漆t(yī)師、中醫(yī)師和健康管理師組成的多學科協(xié)作的團隊診療模式，“以患者為中心，調(diào)節(jié)代謝指標，提高生活質(zhì)量”作為目的，充分發(fā)揮了中醫(yī)藥治療特色，針對糖尿病及相關并發(fā)癥開展個性化、全面化且連續(xù)性的診療服務，既改善患者代謝指標，又優(yōu)化患者生活質(zhì)量［?22?］。綜上，ADA指南在每次更新中都強調(diào)“以患者為中心”的理念，不斷完善糖尿病管理模式，著重重視患者自身感受，發(fā)揮患者自身作用，倡導其主動參與治療過程。ADA指南中提倡“以患者為中心”的理念與中醫(yī)學所強調(diào)“以人為本”的思想不謀而合，同時注重針對性、個體化治療的理念在本質(zhì)上是相通的。結合“以患者為中心”的理念，中醫(yī)學貫徹“以人為本”的核心思想、在“辨證論治”“整體觀念”及“治未病”思想等理論指導下，因人制宜，輔以多種“簡便廉驗”的中醫(yī)診療手段如內(nèi)服湯藥、外用針刺、穴位貼敷、穴位按摩、耳穴壓豆、中藥熏洗等，對于糖尿病等慢性病可起到協(xié)同降糖，延緩疾病相關并發(fā)癥的發(fā)生發(fā)展，提高患者健康期望壽命的作用。如何將“以患者為中心”的防治理念與中醫(yī)學“以人為本”的治療思想更好地融入中國糖尿病綜合診療體系，是一個值得進一步思考和探索的課題。來源于：中華糖尿病雜志雜志?作者：占娜賈麗燕李博張智海趙能江閆冰楊叔禹單位：福建中醫(yī)藥大學第二臨床醫(yī)學院?廈門大學附屬第一醫(yī)院中醫(yī)工作室2023年11月15日89
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任衛(wèi)東主任醫(yī)師 河北北方學院附屬第一醫(yī)院 內(nèi)分泌科 口服降糖藥物：恩格列凈對糖尿病友有哪些獲益呢？眾所周知，糖尿病之所以可怕，在于高血糖引發(fā)的各種并發(fā)癥，且累及全身，給身心健康帶來極大的傷害。糖尿病的治療藥物眾多，今天將帶糖尿病友們一起探秘了解一類特殊作用機制治療糖尿病的新型藥物——恩格列凈。恩格列凈的降糖機制恩格列凈是如何降糖的呢？首先簡單了解下口服降糖藥的分類：根據(jù)作用效果的不同，口服降糖藥可分為主要以促進胰島素分泌為主要作用的藥物，和通過其他機制降低血糖的藥物。以促進胰島素分泌為主要作用的藥物主要包括：磺脲類、格列奈類、二肽基肽酶Ⅳ抑制劑（DPP‐4i）；通過其他機制降低血糖的藥物主要包括雙胍類、噻唑烷二酮類（TZD）、α‐糖苷酶抑制劑和鈉‐葡萄糖共轉運蛋白2抑制劑（SGLT2i）。在眾多口服降糖藥中，SGLT2i比較特別，是一類近年受到高度重視的新型口服降糖藥物，它的作用機制是通過抑制腎臟對葡萄糖的重吸收，降低腎糖閾，從而促進尿糖的排出。無需注射，還能帶來諸多獲益，對于很多2型糖尿病患者來說是一個非常有吸引力的選擇。目前在我國已上市的SGLT2i有恩格列凈、達格列凈、卡格列凈和艾托格列凈。恩格列凈對糖友有哪些獲益呢？降糖效果好且安全傳統(tǒng)的降糖藥物是將糖留在人體內(nèi)，而該類藥物直接通過腎臟將糖排出體外，且只有當血糖超過腎糖閾時，才發(fā)揮降糖效果，并非刺激胰島素分泌而降糖，因而不會引起低血糖風險，從而實現(xiàn)快速安全降糖的良好效果。改善HbA1c（糖化血紅蛋白）水平研究數(shù)據(jù)表明，SGLT2i單藥治療能降低HbA1c0.5%~1.2%，在二甲雙胍基礎上聯(lián)合治療可降低HbA1c0.4%~0.8%。減輕體重多項薈萃分析顯示，與安慰劑相比，SGLT2i可顯著降低體重。Neelan等研究發(fā)現(xiàn)，3300例2型糖尿病患者分別服用恩格列凈、安慰劑治療12周后，恩格列凈組體重下降1.7kg，腰圍下降13cm，BMI下降0.3kg/㎡。?保護心臟，降低心血管不良事件恩格列凈可顯著降低心血管死亡、非致死性心肌梗死、非致死性卒中事件的總和風險和因心衰惡化而住院的風險，同時，還可顯著降低心血管原因死亡風險及全因死亡風險。?降低蛋白尿，保護腎臟糖尿病腎病是糖尿病最常見的并發(fā)癥之一，糖尿病患者的腎臟功能會隨著病程延長而逐漸下降。恩格列凈可以促進肝臟和肌肉對葡萄糖的利用，降低血糖濃度，在減輕腎小球濾過率下降的進程和減少蛋白尿等方面有著良好的療效。近年來多項研究表明，SGLT2i具有獨立于降糖之外的腎臟保護作用，能顯著降低腎臟復合終點風險。輕度降血壓作用多種SGLT-2i都有降血壓作用，平均可以降低3~4/1~2mmHg。來源東寶舒霖關懷2023年11月12日246
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范樂副主任醫(yī)師 中國中醫(yī)科學院西苑醫(yī)院 內(nèi)分泌科 門診上經(jīng)常會有糖尿病患者這樣問：“大夫，我得了糖尿病是不是要打胰島素呀，是不是要終身打呢？”你是不是也有這樣的疑問，仔細讀讀下面的內(nèi)容，相信你就能得出答案。首先，你是否知道糖尿病是分類型的？很多患者朋友不知道糖尿病還分1型、2型及其它類型，那么我給糖友們介紹一下。糖尿病患者中有90%左右的人是2型糖尿病，但還有10%左右的人是非2型糖尿病，這10%左右的糖尿病患者中絕大部分是1型糖尿病。1型糖尿病曾經(jīng)被稱為“胰島素依賴型糖尿病”。看到這個病名你是不是就能推斷出1型糖尿病患者是需要打胰島素的。1型糖尿病患者的胰島細胞分泌的胰島素是絕對不足的，只能外源補充胰島素才能控制血糖，他們需要終身使用胰島素來治療糖尿病。[,]接下來咱們說說2型糖尿病。2型糖尿病曾經(jīng)被稱為“非胰島素依賴型糖尿病”，也就是說在糖尿病患者群中對于占比90%左右的2型糖尿病患者來說是不依賴胰島素的。2型糖尿病患者血糖升高的原因主要是胰島素抵抗導致的胰島素相對不足。胰島素抵抗就是胰島素在降血糖的功能方面發(fā)生了抵抗，胰島素對血糖的處理變得不敏感，不能發(fā)揮胰島素正常的降血糖作用，久而久之血液中的葡萄糖水平就會慢慢升高到診斷糖尿病的標準。因此，2型糖尿病的治療關鍵是減輕胰島素抵抗，恢復胰島素的敏感性。所以說，對于2型糖尿病患者來說胰島素不是必須使用的。那么2型糖尿病患者什么情況下需要用胰島素治療呢？大致分為以下三種情況。第一種情況就是血糖非常高，我們常把這種高血糖的狀態(tài)稱之為“高糖毒性”，當達到這種高血糖狀態(tài)時胰島細胞釋放胰島素的功能及胰島素降血糖的功能均被顯著抑制，這個時候就需要外源性補充胰島素來降血糖以快速減輕這種高糖狀態(tài)。當這種“高糖毒性”狀態(tài)緩解后，很多2型糖尿病患者的胰島細胞功能都會有不同程度的恢復，尤其是首次出現(xiàn)這種高糖狀態(tài)的時候。這種高糖狀態(tài)下使用胰島素往往是短期的，醫(yī)生把這種短期使用胰島素的治療稱之為“胰島素強化治療”，經(jīng)過強化治療后很大一部分患者能夠停用胰島素。第二種情況就是得了糖尿病時間很長，比如20年以上，胰島細胞功能衰退達到了類似1型糖尿病那種狀態(tài)，這時候需要外源性胰島素的補充，也就是需要打胰島素。這里要特別提示一下，我在臨床中診治的很多糖尿病患者雖然得病時間長，但他們的胰島細胞功能下降并不嚴重，血糖控制不理想的主要因素還是胰島素抵抗，這時候胰島素并不是必須使用的。第三種是患者自身存在不適合使用口服降糖藥的情況，比如妊娠狀態(tài)、口服藥不耐受、肝腎功能嚴重受損等等。這些患者通過生活方式調(diào)整血糖難以控制達標，但此時口服降糖藥使用又受限，那就只能使用胰島素來控制血糖?？赐赀@些，思考一下你自己目前是什么情況，是否需要使用胰島素，是否需要長期使用胰島素。文中提到的“胰島素強化治療”，我會專門寫一篇科普文章介紹給糖友們。?參考文獻：[1]中國2型糖尿病防治指南（2020版）[2]中國1型糖尿病防治指南（2021版）2023年11月09日105
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賈鈺華主任醫(yī)師 南方醫(yī)科大學南方醫(yī)院 中醫(yī)內(nèi)科 1.個體化治療方案。在使用二甲雙胍時，需要根據(jù)患者的具體情況，制定個體化的治療方案。包括選擇合適的劑量，定期檢查腎功能，及時調(diào)整治療方案。2.定期檢查腎功能。對于使用二甲雙胍的患者，需要定期檢查腎功能，以及時發(fā)現(xiàn)腎臟損傷。如果發(fā)現(xiàn)腎功能下降需要考慮調(diào)整二甲雙胍的劑量，或者換用其他降糖藥物。3.針對不同患者的劑量調(diào)整。對于腎功能正常的患者，可以使用標準劑量的二甲雙胍。對于腎功能不全的患者，需要減少二甲雙胍的劑量，或者考慮使用其他降糖藥物。4.加用護腎補腎的中成藥。如六味地黃丸，知柏地黃丸，杞菊地黃丸，桂附地黃丸，左歸丸，右歸丸等，可以辨證使用。2023年11月08日344
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賈鈺華主任醫(yī)師 南方醫(yī)科大學南方醫(yī)院 中醫(yī)內(nèi)科 1.腎臟功能與二甲雙胍。腎臟是身體的重要排毒器官，二甲雙胍主要通過腎臟排泄。因此，如果腎臟功能不全，二甲雙胍在體內(nèi)的積累可能增加，從而增加副作用的風險。2.腎臟損傷的危險因素。腎臟損傷的危險因素包括高血壓、糖尿病、心血管疾病等。長期使用二甲雙胍的患者往往存在以上的危險因素，因此，這些患者的腎臟可能更脆弱，更容易受到損傷。3.二甲雙胍對腎臟損傷患者的影響。對于已經(jīng)存在腎臟損傷的患者，二甲雙胍可能會進一步加重腎臟的負擔，使腎功能進一步下降。因此，對于這部分患者，需要更加謹慎地使用二甲雙胍。2023年11月08日285
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秦燕藥師 昌吉市人民醫(yī)院 藥劑科 列凈類藥物為鈉-葡萄糖共轉運蛋白2抑制劑（SGLT-2i）一、作用機制SGLT-2i可以抑制腎小管對葡萄糖的重吸收，加速糖從尿中排泄。降糖作用顯著，而且不易發(fā)生低血糖，有利尿、降壓、減重和心腎保護作用。列凈類降糖藥服用簡單，每天服用一片，除了降糖作用外，還能降尿蛋白、保腎、控制心衰。二、用藥指導SGLT-2i主要有達格列凈、恩格列凈和卡格列凈，每天服用一次即可，不受進食的影響，餐前餐后均可，推薦晨起空腹口服。三、服藥注意是項及解決方法1、口渴：剛開始服藥許多人感覺口渴，這是因為列凈類藥物利尿作用造成的，解決的辦法就是多喝水，2周左右可以逐漸緩解。2、尿路感染：因為列凈類藥物促進糖從尿中排泄，所以尿中糖含量高、細菌容易繁殖，引起尿路感染，多喝水能可以解決。3、尿頻、尿急：這也是利尿造成的，出門后記得先找好廁所。但是要注意，不要因此而少喝水。4.消瘦：每天服用10mg的藥物，能尿出80g左右的糖，消耗大約240大卡的熱量，相當于走路8000~10000步，如果進食少則會引起消瘦。5.尿酮體+：部分患者會出現(xiàn)尿酮體陽性，是因為消耗了大量熱量，脂肪分解造成的。列凈類引起的尿酮體一“+”不用擔心，注意多喝水就可以解決。2023年11月08日90
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胡安斌主任醫(yī)師 中山一院 器官移植科 什么是胰島移植？胰島是胰腺內(nèi)的微小功能器官，包含α、β細胞等，α細胞可升高血糖；β細胞分泌的胰島素可降低血糖，而且是唯一可以降低血糖的激素。胰島移植指的是醫(yī)生經(jīng)過消化分離等步驟將胰島從胰腺組織中提取出來，再經(jīng)過輸注的微創(chuàng)方式移植到患者體內(nèi)。為什么胰島移植能治療糖尿?。繉μ悄虿⊥砥诘幕颊叨?，往往通過外源性胰島素無法有效地調(diào)控血糖，患者多數(shù)伴隨α細胞（胰高血糖素）功能衰竭，血糖會呈現(xiàn)脆性的狀態(tài)，即血糖容易出現(xiàn)高低的劇烈波動，導致靶器官受損，甚至會出現(xiàn)心腦血管、腎臟、眼部等多器官的并發(fā)癥，嚴重可危及生命。這時候如果進行胰島移植替代患者胰島功能，就可以達到血糖的生理性調(diào)節(jié)，完全恢復患者的血糖動態(tài)平衡，讓患者血糖保持穩(wěn)定，控制甚至逆轉眼部、腎臟、血管等并發(fā)癥。哪些糖尿病患者適合接受胰島移植？胰島移植適合以下情況的患者進行：1、合并嚴重并發(fā)癥的1型糖尿病患者。2、胰島素依賴的合并嚴重并發(fā)癥的2型糖尿病患者。3、胰腺移植手術失敗的患者。4、因為胰腺切除、胰腺炎或外傷導致胰島功能喪失的患者（3型糖尿病患者）。經(jīng)過臨床的探索和實踐，我院的胰腺移植還有以下的應用：1、糖尿病合并腎功能衰竭的患者，當進行單純腎移植后，加行胰島移植可以根治糖尿病，并保護移植腎臟避免其糖尿病損害。2、進行胰腺移植后胰腺功能喪失的患者，進行胰島移植可以避免再次胰腺移植的手術的風險。3、糖尿病晚期并發(fā)癥嚴重、低血糖頻發(fā)的患者，為了避免腎功能衰竭、失明等嚴重并發(fā)癥的出現(xiàn)，也可以先行胰島移植。胰島移植有什么優(yōu)點？胰島移植是微創(chuàng)的手術，其過程是在超聲的引導下，經(jīng)皮穿刺到肝臟的門靜脈，通過穿刺的細管將已經(jīng)處理好的胰島懸液注射到肝門靜脈，最后讓胰島在患者的肝竇停留。整個手術帶來的創(chuàng)傷是極微小的，只會留下注射針孔樣的小創(chuàng)口，患者第二天即可正常下床活動。而且它可以多次進行，最多可以給一名患者進行三次胰島移植。另一方面，胰島移植對穩(wěn)定患者血糖的作用也是顯著的，大部分患者在術后一周血糖會趨于穩(wěn)定。在胰島恢復情況方面，在術后1-2周會慢慢穩(wěn)定，并逐步恢復到正常水平。最后是胰島素撇除情況，建議患者術后1-2周應用胰島素控制，2-4周患者可考慮減少胰島素注射劑量，甚至完全撇除胰島素。截止2016年底，跟蹤1500余例同種異體胰島移植病例，目前胰島移植后5年無需使用胰島素患者比例達60%左右?？梢哉f，胰島移植可以顯著改善糖尿病患者病情，并提高他們的生活質(zhì)量，是一種簡單、安全和有效的治療手段。胡安斌科室：器官移植科職稱：教授，主任醫(yī)師，博士生導師醫(yī)療特長：肝臟移植，胰島移植，胰腺移植以及肝膽胰脾外科工作。施行肝臟移植超過一千例，施行胰腺移植超過100例，另外主持開展新技術胰島移植已施行50例，效果達到國內(nèi)領先、國際先進水平，為國內(nèi)僅有開展胰島移植的少數(shù)醫(yī)院之一。文字轉載于中山大學附屬第一醫(yī)院公眾號2023年11月02日191
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任衛(wèi)東主任醫(yī)師 河北北方學院附屬第一醫(yī)院 內(nèi)分泌科 二甲雙胍是飯前服用還是飯后服用？對于許多糖尿病患者來說，二甲雙胍是一種非常常用的藥物。它可以幫助控制血糖水平，減少胰島素抵抗，并有助于減輕體重。然而，關于二甲雙胍的服用時間，很多患者存在著疑問。究竟是應該在飯前還是飯后服用呢？本文將為您詳細解答這個問題。首先，我們需要了解二甲雙胍的劑型。目前市面上的二甲雙胍劑型主要包括普通劑型、緩釋劑型和腸溶劑型。這些不同劑型的藥物在吸收和發(fā)揮作用方面存在一定的差異。對于普通劑型和緩釋劑型的二甲雙胍，胃腸道反應相對較明顯。為了減少胃腸道不適，建議在飯中或者飯后服用。例如，如果您在飯后立即服用普通劑型的二甲雙胍，那么可能會感到腹瀉、惡心等不適癥狀。為了避免這些不適，可以選擇在飯后半小時到一小時服用，這樣可以減輕胃腸道反應。然而，對于腸溶劑型的二甲雙胍，其服用時間則有所不同。腸溶劑型的二甲雙胍外面有一層包膜，這層包膜可以保護藥物在胃里不被吸收。當藥物進入腸道后，包膜才會逐漸溶解，藥物開始被吸收。因此，為了減少胃腸道不適并盡快讓藥物到達腸道發(fā)揮作用，建議在飯前30分鐘服用腸溶劑型的二甲雙胍。需要注意的是，每個人的身體狀況和藥物反應都不同。因此，具體的服藥時間還需根據(jù)患者的實際情況進行調(diào)整。如果您在服藥過程中出現(xiàn)了嚴重的胃腸道反應或其他不適癥狀，應及時就醫(yī)，醫(yī)生會根據(jù)您的具體情況調(diào)整藥物劑量或種類。此外，服用二甲雙胍時還需注意以下幾點：飯前或飯后服用藥物的時間并不是絕對的，需要根據(jù)患者的具體情況進行調(diào)整。二甲雙胍的療效與飲食也有一定的關系。飲食中攝入的糖分過多或過少都可能影響藥物的療效。因此，在飲食方面也需要做好調(diào)整，控制糖分的攝入量。在服用二甲雙胍期間，患者還需要注意飲食衛(wèi)生，避免食用不干凈或過期食物，以免引起胃腸道感染等不適癥狀?；颊咴诜幤陂g需要定期進行血糖監(jiān)測，以便及時調(diào)整藥物劑量和飲食方案。總之，對于二甲雙胍的服用時間，需要根據(jù)患者的具體病情和藥物劑型來確定。如果您在服藥過程中出現(xiàn)了不適癥狀或其他問題，應及時就醫(yī)尋求專業(yè)醫(yī)生的建議和治療。同時，患者在日常生活中還需要注意飲食調(diào)整和血糖監(jiān)測，以便更好地控制病情并減少并發(fā)癥的發(fā)生。來源劉藥師話用藥2023年10月28日282
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