-
羅露露副主任醫(yī)師 廣東省中醫(yī)院 內(nèi)分泌科 生酮飲食干預(yù)2型糖尿病中國專家共識(2019年版)近年來，中國的糖尿病患病率不斷攀升，截至2013年，中國18歲及以上人群糖尿病患病率已達(dá)10．4%，即13．8億人口中有1．4億糖尿病患者，位居全球第一，且仍有63%的糖尿病患者未得到確診。中國糖尿病患者的主要發(fā)病風(fēng)險因素為肥胖、遺傳、飲食和體力活動減少等，與其他國家地區(qū)類似。超重和肥胖人群的糖尿病患病風(fēng)險顯著增加，肥胖人群糖尿病患病率升高了2倍。2013年根據(jù)體質(zhì)量指數(shù)(BMI)分層顯示，中國BMI＜25kg/m2者糖尿病患病率為7．8%，BMI為25～＜30kg/m2者患病率為15．4%，BMI≥30kg/m2者患病率為21．2%。與歐美白種人群相比，包括中國人在內(nèi)的東亞2型糖尿病人群具有以下特點(diǎn):患者餐后血糖升高更顯著，胰島素分泌代償功能更差。2型糖尿病的臨床特征根據(jù)世界衛(wèi)生組織(WHO)1999年的糖尿病病因?qū)W分型體系，可將糖尿病分為4個大類，即1型糖尿病、2型糖尿病、特殊類型糖尿病和妊娠期糖尿病(GDM)。一項發(fā)表在TheLancetDiabetes＆Endocrinology的最新研究中，研究者根據(jù)患者的BMI、糖尿病診斷年齡、糖化血紅蛋白(HbA1C)、β細(xì)胞功能、胰島素抵抗和糖尿病相關(guān)抗體的存在與否等6項指標(biāo)將患者進(jìn)行分類，比較了患者的疾病進(jìn)展、并發(fā)癥和治療情況，最終確定了5種不同形式的糖尿病:①嚴(yán)重的自身免疫性糖尿病：(相當(dāng)于1999年WHO的糖尿病病因?qū)W分型體系的1型糖尿病，特點(diǎn)為胰島素缺乏癥和自身抗體的存在;②嚴(yán)重的缺乏胰島素的糖尿?。禾攸c(diǎn)為年齡較小、胰島素缺乏、代謝控制不良和最高的視網(wǎng)膜疾病風(fēng)險，但沒有自身抗體;③嚴(yán)重的胰島素抵抗性糖尿?。禾攸c(diǎn)為嚴(yán)重的胰島素抵抗和較高的腎病風(fēng)險;④輕度肥胖相關(guān)糖尿病：在肥胖個體中最常見;⑤輕度年齡相關(guān)糖尿病：在老年人中最常見。這種新的分型體系顯示，2/3的成人糖尿病都與肥胖相關(guān)。2型糖尿病的病理生理學(xué)特征為胰島素調(diào)控葡萄糖代謝能力的下降(胰島素抵抗)伴隨胰島β細(xì)胞功能缺陷所導(dǎo)致的胰島素分泌減少(或相對減少)。其中，肥胖的2型糖尿病患者的胰島素抵抗更加明顯，且往往合并其他代謝紊亂，如高血脂、高尿酸等。對于體質(zhì)量的管理，特別是減脂，尤為重要?！吨袊?型糖尿病膳食指南》提出，糖尿病患者的飲食要遵循平衡膳食的原則，在控制總能量的前提下調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)，滿足機(jī)體對各種營養(yǎng)素的需求，并達(dá)到平穩(wěn)控糖、降低血糖波動、預(yù)防糖尿病并發(fā)癥的目的。糖尿病患者的運(yùn)動應(yīng)以中等強(qiáng)度、有氧運(yùn)動為主，至少3次/周，不少于20min/次。目前，適用于糖尿病患者的膳食模式主要包括:①低血糖指數(shù)膳食(LGI):以低血糖指數(shù)食物(血糖指數(shù)≤55)為主的膳食結(jié)構(gòu)。常見的低血糖指數(shù)食物有紫米、糯米、黃豆、燕麥、干小麥粉等。②低碳水化合物膳食(LCD):指碳水化合物的量小于日常熱量攝入總量的40．0%的膳食結(jié)構(gòu)。通過減少碳水化合物攝入，從而降低葡萄糖代謝，并相應(yīng)增加脂肪與蛋白質(zhì)消耗。③地中海膳食(MED):20世紀(jì)60年代由AncelKeys首次提出，是地中海地區(qū)居民所特有的膳食模式。富含豐富的蔬菜、水果、全谷食物、堅果等植物性食物，提倡適量攝入魚類、禽類制品，少量攝入紅肉、加工肉、甜食及乳制品，餐間適量飲用紅酒。生酮飲食生酮飲食的歷史沿革生酮飲食是一種以高脂肪、低碳水化合物為主，輔以適量蛋白質(zhì)和其他營養(yǎng)素的飲食方案。這一概念由美國醫(yī)師Wilder在1921年首次提出，他利用生酮飲食使機(jī)體產(chǎn)生酮體模擬饑餓狀態(tài)，以替代針對癲癇的饑餓療法，隨后這種飲食被廣泛應(yīng)用于癲癇的治療中。經(jīng)過多年的研究和應(yīng)用，生酮飲食已發(fā)展出4種主要的模式，即經(jīng)典生酮飲食(KD)、改良阿特金斯飲食(MAD)、中鏈甘油三酯飲食(MCT)與低血糖指數(shù)治療(LGIT)。隨著研究的不斷深入，其應(yīng)用領(lǐng)域也不斷擴(kuò)大，目前已用于肥胖、2型糖尿病、腫瘤、自閉癥、帕金森病、阿爾茲海默病、多囊卵巢綜合征、腦脊髓損傷等多種疾病的治療中。營養(yǎng)性酮癥和糖尿病性酮癥營養(yǎng)性酮癥是指人體在極度饑餓或極少碳水?dāng)z入的情況下，肝臟將適量脂肪轉(zhuǎn)化為酮體后釋放入血液的一種狀態(tài)。此時血液中的酮體控制在0．5～3．0mmol/L，通常伴隨著血糖的降低，而血液pH值正常，無酸中毒癥狀。糖尿病性酮癥是一種嚴(yán)重的病理性狀態(tài)。由于胰島素的相對或絕對不足，拮抗胰島素的因素增多，患者血糖升高，大量的脂肪分解為酮體并釋放到血液中，患者出現(xiàn)高血糖、高血酮、高尿酮、水、電解質(zhì)紊亂，酸堿失衡。因為酮體本身偏酸性，血酮大幅度升高會導(dǎo)致嚴(yán)重的酸中毒，甚至威脅生命。此時血酮濃度通常＞3．0mmol/L。生酮飲食治療2型糖尿病的理論依據(jù)1低碳水化合物攝入與血糖下降，血糖波動減少:碳水化合物在人體內(nèi)消化后，主要以葡萄糖的形式被吸收，具有直接升高血糖的作用。減少碳水化合物的攝入可通過調(diào)節(jié)肝糖原的分解速率影響糖的基礎(chǔ)代謝，從而降低血糖指標(biāo)。美國糖尿病協(xié)會(ADA)也建議將限制碳水化合物的攝入作為糖尿病治療的組成部分。生酮飲食中強(qiáng)調(diào)嚴(yán)格限制碳水化合物的攝入，減少了腸道單糖的吸收，從而降低了血糖水平，減少了血糖的波動。2反饋性胰島素水平下降:低碳水化合物導(dǎo)致血糖水平的下降，隨之帶來反饋性胰島素的波動減少、峰值和曲線下面積的減少。3胰島素受體敏感性改變:生酮減脂過程中，既保證基礎(chǔ)營養(yǎng)素供給，又保持能量負(fù)平衡，攝入小于消耗，飲食調(diào)整過程中，配合適當(dāng)運(yùn)動，尤其是抗阻運(yùn)動，能夠增加胰島素敏感性。實(shí)驗證實(shí)低碳水化合物飲食能夠有效改善胰島素/葡萄糖比例，使胰島素敏感性得到改善。4胰島素生長因子-1(IGF-1)水平下降:在進(jìn)行生酮治療過程中，患者血清IGF-1水平降低，而阻斷IGF-1活性、促進(jìn)其凋亡的胰島素樣生長因子結(jié)合蛋白-1(IGFBP-1)、IGFBP-3等結(jié)合蛋白的水平顯著升高。生酮飲食干預(yù)2型糖尿病的專家意見1適應(yīng)證和禁忌證①適應(yīng)證:年齡18～65周歲，超重或肥胖(BMI＞24kg/m2)，體脂率高于同齡正常標(biāo)準(zhǔn)，肝、腎功能正常，無嚴(yán)重糖尿病慢性并發(fā)癥的2型糖尿病患者。②禁忌證:禁忌證又分為代謝禁忌與一般狀況禁忌。代謝禁忌:1型糖尿病、妊娠糖尿病、肉毒堿缺乏癥、肉毒堿棕櫚酰基轉(zhuǎn)移酶Ⅰ或Ⅱ缺乏癥、肉毒堿轉(zhuǎn)移酶Ⅱ缺乏癥、脂肪酸β-氧化缺乏癥、中鏈?；摎涿溉狈ΠY、長鏈酰基脫氫酶缺乏癥、短鏈?；摎涿溉狈ΠY、長鏈3-羥基脂酰輔酶缺乏癥、中鏈3-羥基脂酰輔酶缺乏癥、丙酮酸羧化酶缺乏癥、卟啉病。一般狀況禁忌:重要生命器官(心、肝、肺、腎等)功能嚴(yán)重障礙患者、胰腺炎病史、活動性膽囊疾病、中重度肝功能損害、頻發(fā)痛風(fēng)、脂肪消化障礙、腎衰病史、懷孕和哺乳、正在感染或者體質(zhì)非常差、不能配合的患者。2干預(yù)方式生酮飲食的結(jié)構(gòu):①凈碳水化合物(除外膳食纖維):小于100g/d。②蛋白質(zhì):1g/(kg·d)。③脂肪:除碳水化合物、蛋白質(zhì)來源外，其他能量需求全部以脂肪給予，總能量參照基礎(chǔ)代謝率給予。對于脂肪攝入，應(yīng)該從富含ω-3的食物中獲得脂肪，如三文魚、金槍魚、秋刀魚、沙丁魚等;攝入含單不飽和脂肪酸較高的食物，如鱷梨(牛油果)、橄欖油。④膳食纖維:每日推薦給予30g膳食纖維，早、晚各15g。⑤每天不少于2000mL的飲水量。⑥每日補(bǔ)充適量維生素和微量元素。⑦每天保持適量運(yùn)動。實(shí)際應(yīng)用時，可根據(jù)患者血糖、血脂和血酮水平、氮平衡、耐受性等情況進(jìn)行個體化動態(tài)調(diào)整。以減脂增肌為目標(biāo)，建議輔助無氧抗阻運(yùn)動為主，不推薦大量、超負(fù)荷的有氧運(yùn)動。由靜到動，由穩(wěn)定到不穩(wěn)定，由不使用器械到使用器械，循序漸進(jìn)，以自我感覺尚輕松為標(biāo)準(zhǔn)。運(yùn)動時間逐步延長，10～20min/組為宜，1～2組/d即可。干預(yù)時長:生酮減脂一般分為3個階段，內(nèi)容如下:①營養(yǎng)干預(yù)的第一階段———啟動脂肪分解階段(即“啟動期”)在啟動期，主要是通過合理的飲食調(diào)整(生酮飲食)、適度的運(yùn)動和重塑健康生活方式，加上專業(yè)營養(yǎng)師的全程跟蹤指導(dǎo)服務(wù)，使受干預(yù)人群啟動自身脂肪分解機(jī)能，消耗體內(nèi)堆積的脂肪，達(dá)到減脂、減重的目的。啟動期一般為2～12周，考慮到較長時間低碳水飲食對人體的影響，超過12周未達(dá)到目標(biāo)的可以暫停幾周，采取過渡期飲食模式再重新啟動。②營養(yǎng)干預(yù)的第二階段———減重過渡階段(即“減重期”)在減重期，受干預(yù)人群基本達(dá)到或達(dá)到減重目標(biāo)后，逐步由啟動期飲食向正常飲食過渡的階段。在此階段由營養(yǎng)師向患者傳授體質(zhì)量維持的方法及注意要點(diǎn)，為防止體質(zhì)量反彈做好準(zhǔn)備。在此階段逐步增加碳水化合物的供給，可以顯著減少腹痛、腹瀉等的發(fā)生。③營養(yǎng)干預(yù)的第三階段———體質(zhì)量維持階段(即“維持期”)維持期是受干預(yù)人群完成減重過渡期后，進(jìn)入體質(zhì)量控制、維持的階段。通過定期的回訪觀察患者體質(zhì)量維持的情況，指導(dǎo)患者飲食和生活方式，防止體質(zhì)量反彈。在整個過程中，減脂的2型糖尿病患者需要監(jiān)測血糖及其他代謝指標(biāo)情況，及時調(diào)整藥物治療方案。生酮減脂任意一個階段，如果出現(xiàn)或患者難以耐受、出現(xiàn)肝腎功能改變、高尿酸血癥則為終止事件，終止后可以切換為過渡期飲食繼續(xù)觀察，或停止干預(yù)恢復(fù)正常飲食。3生酮飲食中降糖、降脂等藥物的停藥/減量時機(jī)糖尿病患者在生酮干預(yù)的過程中，隨著良好生活方式的建立，一般會出現(xiàn)血糖下降，控制良好的情況，可以根據(jù)患者的血糖的情況調(diào)整降糖藥的方案和劑量，甚至停用降糖藥物。隨著體質(zhì)量、體脂率的下降，血壓、血脂、尿酸等代謝指標(biāo)也會有獲益，可根據(jù)檢測指標(biāo)調(diào)整相關(guān)藥物。4基線評估與隨訪在實(shí)施生酮飲食前，需先對患者進(jìn)行基線評估，內(nèi)容包括:①測量腰腹圍、三頭肌皮褶厚度、血壓，做人體成分分析、眼底照相、感覺閾值測定、骨密度測定等;②檢查肝、膽、胰及脾B超、卵巢附件超聲(女性)，化驗血常規(guī)、血糖、血脂、肝腎功能、糖化血紅蛋白、空腹胰島素、C肽、甲狀腺功能等;③詢問家族史、藥物史、吸煙史、疾病史、飲食、運(yùn)動習(xí)慣等。肥胖的2型糖尿病患者常合并脂肪肝、肝功能異常和高尿酸血癥，必要時需要先給予對癥治療，待肝功能、尿酸恢復(fù)或接近正常后再啟動生酮飲食。生酮飲食可以使患者的尿酸進(jìn)一步升高，誘發(fā)痛風(fēng)，合并痛風(fēng)的2型糖尿病患者需在進(jìn)行充分評估后，謹(jǐn)慎決定是否進(jìn)行生酮飲食治療。開始實(shí)施生酮飲食后，需進(jìn)行如下隨訪:每周進(jìn)行1h的交流，與專業(yè)人員交流主觀感受，包括食欲、不適癥狀等，以便及時調(diào)整飲食方案。開始生酮飲食時，可以每日通過血酮儀檢測血酮或者尿酮試紙檢測尿酮來評估酮體的產(chǎn)生狀況，減脂過程穩(wěn)定后逐漸過渡到每周1～2次。并根據(jù)患者的血糖控制情況決定血糖監(jiān)測的頻率，維持血糖、血酮二者比值(G/K)=1為理想狀態(tài)，并根據(jù)血糖情況調(diào)整降糖藥物方案或劑量。每1～2周進(jìn)行人體成分測量，每月檢測患者的肝腎功能、血脂、血清胰島素水平等。療效評價①較干預(yù)前體質(zhì)量下降明顯，達(dá)到預(yù)期體質(zhì)量。②體脂率達(dá)標(biāo)，正常男性20．0%以內(nèi)，女性28．0%以內(nèi)。③內(nèi)臟脂肪達(dá)標(biāo)，低于80．0cm2。④腰圍更接近正常值，男性≤85．0cm，女性≤80．0cm。⑤減重過程中盡可能保證肌肉量不下降太多，不超過體質(zhì)量下降總數(shù)的10．0%。⑥找到自己體質(zhì)量調(diào)定點(diǎn)，學(xué)會管理體質(zhì)量。⑦更穩(wěn)定的血糖。⑧盡可能減少相關(guān)藥物劑量或種類。⑨其他代謝綜合征指標(biāo)改善。不良反應(yīng)及對策生酮飲食有一些潛在的不良反應(yīng)，這些不良反應(yīng)大多是臨時的，當(dāng)身體適應(yīng)使用酮體替代葡萄糖作為主要燃料后可以自然消失?；颊咴谏嬍称陂g產(chǎn)生的不良反應(yīng)如下:①低血糖反應(yīng):限制碳水化合物后4～7d后，部分減脂會出現(xiàn)虛弱、心慌、心悸、出冷汗等低血糖現(xiàn)象。生酮治療1周后，這些現(xiàn)象一般將會自行消失。必要時監(jiān)測血糖，患者血糖＞3．9mmol/L，無癥狀時可以不處理。如有典型低血糖癥狀(昏睡、出汗、全身乏力、面色蒼白等)，且血糖＜3．9mmol/L，可給予對癥處理［2］。同時，調(diào)整患者生酮飲食的方式，使用柔性生酮飲食，逐步減少患者飲食中的碳水化合物比例，最終達(dá)到生酮飲食的低碳水化合物要求，可顯著降低上述現(xiàn)象的發(fā)生。②饑餓感:在機(jī)體轉(zhuǎn)換為以酮體為主要能量來源的過程中，出現(xiàn)饑餓感是正?，F(xiàn)象。隨著時間的推移，機(jī)體逐步適應(yīng)酮癥狀態(tài)后，饑餓感會逐步消失，這一過程需要一至數(shù)周。③面色潮紅和心率加快:在生酮的第1周，少數(shù)患者會反饋出現(xiàn)面色潮紅和心率加快，可能原因為低血糖、酮體產(chǎn)生，或輕度的酸中毒表現(xiàn)。及時監(jiān)測血糖，確認(rèn)血糖的水平，若出現(xiàn)低血糖，處理方法同上。囑患者多飲水、飲用蘇打水進(jìn)行糾正。一般情況下無需就醫(yī)，0．5h左右可緩解。④皮膚瘙癢與風(fēng)疹:呼吸道、皮膚和泌尿道是酮體排出體外的3個重要途徑。少數(shù)敏感的患者對外排的酮體皮膚過敏，產(chǎn)生瘙癢和風(fēng)疹等過敏現(xiàn)象［37］，建議減脂者每天洗澡2次，用弱堿性沐浴露洗澡，1～2周后即可緩解，必要時降低生酮飲食的脂肪比例，減少酮體的產(chǎn)生。⑤便秘:生酮療法是一個低纖維、低渣飲食療法，便秘是一種常見臨床癥狀。便秘也有可能與礦物質(zhì)如鎂缺乏或脫水相關(guān)。可以使用促進(jìn)腸道蠕動的藥物，如應(yīng)用枸櫞酸莫沙必利、補(bǔ)充鎂劑、補(bǔ)充膳食纖維等來解決。展望飲食干預(yù)是針對2型糖尿病最簡單、最有效、最經(jīng)濟(jì)的首選干預(yù)方式，是2型糖尿病治療中貫穿全程的基石。目前已有多項研究證實(shí)，針對2型糖尿病患者進(jìn)行生酮飲食可有效減輕體質(zhì)量、降低血糖、減少血糖波動、改善胰島素抵抗、改善代謝指標(biāo)、改善生活質(zhì)量。隨著相關(guān)研究的不斷深入和臨床應(yīng)用經(jīng)驗的不斷豐富，生酮飲食療法在2型糖尿病的治療方面擁有廣闊的應(yīng)用前景。來源于：實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志同名論文2023年10月16日
79
0
0
-
李利娟主任醫(yī)師 上海市第六人民醫(yī)院 全科醫(yī)學(xué)科 老張男性64歲發(fā)現(xiàn)血糖高一年。老張退休前體檢發(fā)現(xiàn)血糖高，未重視，退休后體檢血糖升高，就診當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷糖尿病，口服二甲雙胍治療，自我監(jiān)測血糖，空腹血糖7-9mmol/L,餐后血糖9-12mmol/L.經(jīng)朋友介紹到我門診就診。門診查空腹血糖7.8mmol/L,糖化血紅蛋白7.6%?；颊呱钜?guī)律，不吃甜食，不喝飲料，每餐規(guī)律，主食大米飯為主約2-3兩左右，動物蛋白、蔬菜進(jìn)食正常。每周打乒乓球3次，每次1小時，每天步行1萬五千步。了解到以上生活信息后，給老張建議如下：主食調(diào)整為粗糧為主，米、面為輔，每餐蛋白質(zhì)、蔬菜維持不變，運(yùn)動調(diào)整為每天步行5--6千步，乒乓球運(yùn)動不變。口服降糖藥調(diào)整為二甲雙胍西格列汀片一片2次口服。監(jiān)測空腹及餐后血糖變化。一月后患者隨診，空腹血糖逐漸下降，最低可到4-5mmol/L,餐后2小時下降到5-6mmol/L。體重穩(wěn)定。建議患者減少用藥為每天一次，繼續(xù)監(jiān)測血糖變化。隨訪半月血糖正常范圍偏低，建議停用降糖藥，停用降糖藥近一月，監(jiān)測血糖正常范圍。老張說自己做了試驗，如果吃大米飯餐后血糖可上升到10-11mmol/L,甚至到12mmol/L，吃粗糧飯，餐后血糖就正常。我告訴他，你已經(jīng)掌握了飲食控制血糖的秘密，就這樣管理你的飲食、活動，每月測空腹及餐后2小時血糖一次，如果血糖升高我們再做相應(yīng)調(diào)整。2型糖尿病及時、全方位干預(yù)治療可以停用降糖藥，甚至可能逆轉(zhuǎn)血糖及其他代謝紊亂狀態(tài)，老張的案例給了我們很好的證據(jù)。2023年10月10日190
0
1
-
孫香蘭主任醫(yī)師 山東省立醫(yī)院 內(nèi)分泌科 德國門冬胰島素一天之中至早上注射十個單位，早餐吃完后，身體里就把門動胰島素全部用完了嗎？對呀，是的。 德國門都雙胰島素呢，它是30%的門胰島素，這30%的門度胰島素只管早飯，那么德國胰島素是一個長效的管著一天，為什么德國門都可以只打一次？ 當(dāng)然也可以打兩次，一般我們從我們臨床經(jīng)驗來看，如果早期血糖比較高的話，可以用兩次，就早晚各打一次，慢慢的血糖越來越好之后，可以減成一次，是因為咱們早餐后的血糖往往是最高的哈，早餐后就是上午嘛，跟我們的這個升糖激素前面說過了哈，我們?nèi)诵蚜酥舐?，然后上午很多的這種皮唇啊等等這些激素都是最高的水平哈，這個時候呢，可能血糖就相對來說最不好控，往往早餐后的血糖最不好控，所以早餐早上打一針呢，哎，把早餐控制住了，后面往往也會比較平穩(wěn)了，是這個樣子，所以德國門中雙胰島素打一針，哎，效果也是不錯的，就是它平均大概是1.3針，也就是說。 就是有的人可能大部分人打一針，有的人個別的可能控制不好的可以打兩針，是這樣子，因為打一針比較方便嘛，對吧，既兼顧了空腹，也見過了餐后哈。 這個溫度。2023年10月09日186
0
0
-
孫香蘭主任醫(yī)師 山東省立醫(yī)院 內(nèi)分泌科 最新的中國老年糖尿病診療指南當(dāng)中就指出，如果說經(jīng)過生活方式的干預(yù)，也就是說啊，你管住嘴巴也邁開腿了之后呢，血糖仍然不達(dá)標(biāo)的老年二型糖尿病患者，應(yīng)該要盡早的開始藥物治療了，那藥物治療的原則呢，就包括下面四個方面，首先第一我們要優(yōu)先選擇低血糖風(fēng)險比較低的藥物，比如說二甲雙胍、阿爾法糖苷酶抑制劑，主要就包括阿爾法波糖、伏格列波糖等等。第二呢，要選擇簡便、低從性高的藥物，降低多種藥物聯(lián)合應(yīng)用所帶來的風(fēng)險，比如DPP four抑制劑，呃，比如說列汀類的西格列丁、阿格列丁等等，還有SD2T two抑制劑，包括塔格列凈、安格列鏡等等，它們都是一天一次的，所以吃起來。 比較方便，那第三呢，就是要權(quán)衡獲益風(fēng)險，比要避免過度的治療，血糖不是越低越好，那低血糖的危害呢會更大，所以我們要盡量的去減少降糖藥物的種類，能少用就少用，以最少的藥物種類使血糖能夠達(dá)標(biāo)。那第四呢，我們還要關(guān)注我們的肝腎功能，心臟功能以及并發(fā)癥等等因素，要綜合的評估老年患者的整體的狀態(tài)，要盡可能的去選擇具有心臟腎臟獲益的藥物，比如說達(dá)克列鏡這一類的，尤其是針對心衰和腎衰的患者，即使沒有糖尿病，都可以用這一類的藥物來改善心臟和腎臟的功能2023年10月05日111
0
3
-
曹優(yōu)文主任醫(yī)師 醫(yī)生集團(tuán)-重慶 心血管內(nèi)科 只有高血脂的人才吃他汀嗎？他汀有哪些適應(yīng)癥？笫一:他汀藥物的使用不應(yīng)單純基于患者的膽固醇水平，而應(yīng)根據(jù)其未來發(fā)生心肌梗死、中風(fēng)等心腦血管疾病的風(fēng)險進(jìn)行決定。第二:明確診斷的冠心病、心絞痛或冠狀動脈狹窄，外周動脈粥樣硬化斑塊或狹窄，頸動脈粥樣硬化斑塊或狹窄的患者，即使血低密度脂蛋白水平不高，也應(yīng)使用他汀。這些患者需要將低密度脂蛋白膽固醇降至1.8mmol/L以下，甚至可能需要降至1.4mmol/L以下，甚至1.0mol/L第三:2型糖尿病患者，年齡超過40歲者也應(yīng)使用適量的他汀，將低密度脂蛋白膽固醇控制在2.6mmol/L以下。對于這些患者，無需使用阿司匹林，但需服用足夠劑量的他汀。笫四:年齡超過65歲的高血壓患者除了控制血壓外，還應(yīng)將低密度脂蛋白膽固醇控制在2.6mmol/L以下。笫五:任何年齡，只要LDL≥4.2均應(yīng)應(yīng)有他汀。2023年10月02日234
0
0
-
孫普增主任醫(yī)師 陽谷縣人民醫(yī)院 消化呼吸內(nèi)科 一、常見胰島素有哪些？胰島素的種類有數(shù)十種，根據(jù)來源可分為動物胰島素、重組人胰島素和胰島素類似物；根據(jù)作用時間不同，可分為超短效、短效、中效、長效及預(yù)混胰島素。二、胰島素降糖方案有哪些？根據(jù)患者的血糖情況，會采用多種胰島素組合控制血糖。如：餐前各打一次預(yù)混、三餐前各打一次短效+睡前一次中效或長效，有時候也會單用睡前一次長效胰島素。以下為大家總結(jié)臨床常用胰島素通用名、商品名及胰島素筆。其中，名稱中帶有「R」的為短效胰島素，帶有「N」的為中效胰島素，帶有數(shù)字或數(shù)字比例的為預(yù)混胰島素。短效胰島素可以靜脈注射，其它中效、長效和預(yù)混胰島素不能靜脈使用。短效和超短效若皮下注射只能在餐前，不可在空腹或睡前使用，以防止低血糖發(fā)生。一般超短效和短效胰島素一天注射3次，用于控制三餐后血糖；預(yù)混胰島素一天注射2～3次，餐前注射；長效胰島素一天注射1次。臨床上胰島素的使用還需要經(jīng)驗的積累，并結(jié)合患者的實(shí)際情況。2023年09月18日212
0
0
-
任衛(wèi)東主任醫(yī)師 河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院 內(nèi)分泌科 胰島素抵抗如何應(yīng)對、治療？一、何謂胰島素抵抗？胰島素對血糖的調(diào)控主要包括兩個方面：（1）促進(jìn)骨骼肌、心肌及脂肪組織攝取葡萄糖；（2）抑制肝臟的糖原分解及糖異生。當(dāng)以上作用減弱，即胰島素不能有效促進(jìn)周圍組織攝取葡萄糖及抑制肝臟葡萄糖輸出，則稱為胰島素抵抗或胰島素敏感性下降。二、發(fā)生胰島素抵抗的因素1、遺傳基因。2、細(xì)胞內(nèi)自身信號途徑異常。3、全身炎癥和炎癥因子如白介素-6（IL-6）、腫瘤壞死因子（TNF-α）、髓過氧化物酶（MPO）、C反應(yīng)蛋白（CRP）、抵抗素的影響。4、肥胖與脂源性細(xì)胞因子異常，尤其是中心性肥胖者（腹胖）脂肪組織分解代謝增強(qiáng)，導(dǎo)致游離脂肪酸（FFA）增多，高FFA血癥是肥胖者胰島素抵抗的中心環(huán)節(jié)，過多的FFA流入胰島素敏感細(xì)胞并在異位沉積，超過細(xì)胞氧化能力，并激活FFA的非氧化途徑，F(xiàn)FA被再酯化為甘油三酯（TG），使TG在這些細(xì)胞內(nèi)大量堆積，導(dǎo)致胰島功能障礙，肌肉糖酵解及有氧氧化功能減低，肝糖產(chǎn)生和輸出增加。5、細(xì)胞內(nèi)在機(jī)制（氧化應(yīng)激、線粒體功能異常、內(nèi)質(zhì)網(wǎng)應(yīng)激）。6、其他危險因素，如維生素D缺乏、血管功能異常、不良生活習(xí)慣、吸煙等。三、胰島素抵抗的分類胰島素抵抗按與受體結(jié)合發(fā)生抵抗的前、后分為：受體前、受體結(jié)合、受體后抵抗。1、受體前抵抗：如果胰島素抵抗發(fā)生在胰島素與其受體結(jié)合之前，則稱為受體前胰島素抵抗。拮抗胰島素的激素增加、胰島素抗體引起的胰島素抵抗屬于受體前胰島素抵抗。2、受體結(jié)合抵抗：胰島素受體異常引起的胰島素抵抗稱為受體水平胰島素抵抗。胰島素受體基因突變、受體數(shù)目降低或親和力下降引起的胰島素抵抗屬于受體水平胰島素抵抗。3、受體后抵抗：胰島素受體后信號轉(zhuǎn)導(dǎo)異常所致胰島素抵抗稱為受體后胰島素抵抗。PIK3R1基因突變導(dǎo)致的SHORT綜合征以及AKT2、TBC1D4、PRKCE基因突變引起的胰島素抵抗均屬于受體后胰島素抵抗。游離脂肪酸可通過Randle循環(huán)抑制葡萄糖的代謝，所引起的胰島素抵抗也屬于受體后抵抗。四、胰島素抵抗的典型特征1、高胰島素血癥或糖耐量異常。2、血脂異常（甘油三酯升高、高密度脂蛋白降低）。3、向心性肥胖（啤酒肚）。4、動脈粥樣硬化（有大小不一的脂質(zhì)斑塊）。5、凝血功能異常（血小板聚集）。6、合并高尿酸血癥或高血壓。7、胰島素劑量增加和服用兩種不同作用機(jī)制（促胰島素分泌藥）的抗糖尿病藥后血糖水平仍不達(dá)標(biāo)（糖合血紅蛋白水平＞9.0％，空腹血糖＞16.7mmol／L）。五、如何應(yīng)對胰島素抵抗？胰島素抵抗極易導(dǎo)致代謝綜合征和2型糖尿?。═2DM），尤其是胰島素血漿水平較低的患者對胰島素敏感性較高。應(yīng)對的措施有：1、生活方式干預(yù)包括：健康膳食、增加運(yùn)動、消除精神應(yīng)激、戒煙、限酒、保持正常的睡眠、補(bǔ)充礦物質(zhì)和微量元素等。2、聯(lián)合服用胰島素增敏劑，如羅格列酮或吡格列酮，約可減輕胰島素抵抗現(xiàn)象的33％。3、提高胰島素濃度與改善胰島素抵抗同時并舉，減輕體重（減肥）和調(diào)節(jié)血脂常。六、不同人群的治療方案1、合并T2DM的胰島素抵抗患者建議給予二甲雙胍治療；如血糖不達(dá)標(biāo)，在沒有禁忌證的情況下，建議聯(lián)合TZD或PPAR泛激動劑。（推薦，高質(zhì)量證據(jù)）2、合并T2DM的胰島素抵抗患者，如存在ASCVD或ASCVD高風(fēng)險，建議聯(lián)合具有心血管獲益證據(jù)的GLP-1RA或SGLT2i。（推薦，高質(zhì)量證據(jù)）3、糖尿病前期、T2DM伴胰島素抵抗患者，如既往出現(xiàn)短暫性腦缺血發(fā)作或卒中，建議聯(lián)合吡格列酮，以降低卒中復(fù)發(fā)的風(fēng)險；如存在ASCVD或ASCVD高風(fēng)險，建議聯(lián)合可降低卒中風(fēng)險的GLP-1RA。（推薦，高質(zhì)量證據(jù)）4、合并T2DM的胰島素抵抗患者，如存在心力衰竭，建議聯(lián)合SGLT2i。（推薦，高質(zhì)量證據(jù)）5、合并T2DM的胰島素抵抗患者，如存在慢性腎臟病，建議聯(lián)合具有腎臟獲益證據(jù)的SGLT2i或GLP-1RA（優(yōu)先選擇SGLT2i）。（推薦，高質(zhì)量證據(jù)）6、合并PCOS的胰島素抵抗患者，可在生活方式干預(yù)的基礎(chǔ)上使用二甲雙胍、TZD或PPAR泛激動劑。（可以考慮，中等質(zhì)量證據(jù)）7、肥胖的胰島素抵抗患者，如生活方式干預(yù)不能控制體重，可使用減重藥物。（可以考慮，中等質(zhì)量證據(jù)）8、重度肥胖的胰島素抵抗患者，如生活方式干預(yù)聯(lián)合減重藥物不能控制體重，可在充分評估風(fēng)險和獲益的情況下行減重手術(shù)。（可以考慮，中等質(zhì)量證據(jù)）七、給胰島素抵抗患者的一些建議1、不論是否合并糖尿病，建議胰島素抵抗者都應(yīng)進(jìn)行生活方式干預(yù)，并貫穿于疾病管理的始終。2、胰島素抵抗患者每日熱卡減少12%以上（消瘦者除外），超重/肥胖的胰島素抵抗患者每日熱卡減少20%~30%以使體重降低5%以上。3、建議胰島素抵抗者減少飽和脂肪、反式脂肪的攝入；控制碳水化合物總量，減少高升糖指數(shù)食物；控制果糖攝入；總膳食纖維攝入量不低于35g/d，或補(bǔ)充膳食纖維15g/d。4、建議胰島素抵抗者保持每周至少150min中等強(qiáng)度的有氧運(yùn)動，并與抗阻運(yùn)動結(jié)合。來源醫(yī)學(xué)界內(nèi)分泌頻道2023年09月16日1190
0
3
-
任衛(wèi)東主任醫(yī)師 河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院 內(nèi)分泌科 二甲雙胍的最大、最小、最佳劑量是多少？貴的和便宜的買哪種？二甲雙胍是2型糖尿病的首選一線降糖藥物。二甲雙胍的最大、最小、最佳劑量是多少？什么時候吃效果最好？1塊5一片二甲雙胍與1毛五一片的二甲雙胍有什么區(qū)別？你應(yīng)該買貴的還是便宜的？01、二甲雙胍的最小、最佳、最大劑量研究發(fā)現(xiàn)，在500~2000毫克/天的劑量范圍內(nèi)，二甲雙胍的降糖效果與劑量呈正相關(guān)。最小劑量：二甲雙胍起效的最小推薦劑量為500毫克/天。最佳劑量：二甲雙胍的最佳有效劑量為2000毫克/天。研究發(fā)現(xiàn)：每天吃500毫克二甲雙胍，可降低糖化血紅蛋白0.6%；每天吃2000毫克二甲雙胍，可降低糖化血紅蛋白2.0%。最大劑量：成人普通片可用的最大劑量為2550毫克/天，緩釋劑型推薦最大劑量為2000毫克/天。（注意：肝腎功能不全的糖友需要調(diào)整劑量。）市面上的二甲雙胍，通常為250毫克/片，500毫克/片，850毫克/片，正好對應(yīng)上述推薦劑量。02、二甲雙胍什么時候吃效果最好？二甲雙胍有普通劑型、緩釋劑型、腸溶劑型3種。普通劑型：在胃內(nèi)崩解釋放，容易引起胃腸道反應(yīng)，一般隨餐或者餐后服用。緩釋劑型：在胃腸道內(nèi)緩慢溶出、釋放，比普通劑型對腸胃刺激小，可以隨餐或者餐后服用。腸溶劑型：在腸道崩解釋放，在胃里不吸收，進(jìn)入腸道再吸收，在飯前?30分鐘服用比較好。普通劑型可以掰開吃。緩釋劑型、腸溶劑型不能掰開吃，掰開就失去了緩釋或腸溶的效果。不同劑型的二甲雙胍，主要區(qū)別在于藥物的釋放方式、胃腸反應(yīng)不同，相同劑量的制劑之間降糖效果沒有差異。03、二甲雙胍，貴的和便宜的有什么區(qū)別？有的二甲雙胍一盒四五十，有的只需要幾塊錢，價格差異很大，降糖效果有區(qū)別嗎？貴的一般是原研藥，便宜的多為仿制藥。相同點(diǎn)：活性成分、劑型、規(guī)格、適應(yīng)證、給藥途徑和用法用量，質(zhì)量與療效。不同點(diǎn)：輔料和生產(chǎn)工藝等。可能影響藥物在體內(nèi)的藥動學(xué)，進(jìn)而影響藥效。建議這些糖友買貴的二甲雙胍：血糖居高不下血糖波動較大并發(fā)癥較多高齡糖友每天用藥達(dá)到2000毫克合并多種降糖藥物符合這4個條件的糖友可以選便宜的：病情平穩(wěn)血糖平穩(wěn)完全自費(fèi)長期用藥來源二甲雙胍臨床應(yīng)用專家共識（2023年版）2023年09月13日452
0
1
-
任衛(wèi)東主任醫(yī)師 河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院 內(nèi)分泌科 哪些藥物容易導(dǎo)致糖尿病人血糖升高？糖尿病人，尤其一些老年糖尿病人，往往合并其他的疾病，如：高血壓、冠心病、高脂血癥等。而治療這些疾病的藥物，有些是有升糖作用的，有些與降糖藥合用會產(chǎn)生對抗降糖藥的作用，甚至?xí)黾佣拘晕ｋU。下面總結(jié)一些容易導(dǎo)致血糖升高的藥物，臨床上運(yùn)用要警惕。???1、甲狀腺激素類藥物??左甲狀腺素鈉、碘塞羅寧鈉可使腸道對葡萄糖的吸收增加，促進(jìn)肝臟的糖異生作用，從而導(dǎo)致血糖升高。糖尿病患者服用后宜適當(dāng)增加胰島素和口服降糖藥劑量。（注：左甲狀腺素鈉過量才引起血糖升高）2、異煙肼?異煙肼對結(jié)核分枝桿菌有高度選擇性，抗菌作用強(qiáng)。在這接近50年的使用歷史中，雖然有的病人所感染的結(jié)核菌已經(jīng)產(chǎn)生了耐藥性，但絕大多數(shù)醫(yī)生仍認(rèn)為它是治療結(jié)核病的一個不可缺少的主藥。但是它與磺脲類降糖藥合用會出現(xiàn)糖尿和高血糖，甚至產(chǎn)生不可逆的糖尿病。再啰嗦一句：也有多例報道顯示，在接受該品治療幾個月后，男性出現(xiàn)乳房女性化、陽痿；女性發(fā)生月經(jīng)紊亂及無月經(jīng)。3、皮質(zhì)激素?腎上腺皮質(zhì)激素，簡稱皮質(zhì)激素，是腎上腺皮質(zhì)所合成分泌的激素總稱，屬甾體類化合物，包括糖皮質(zhì)激素、鹽皮質(zhì)激素和性激素。這其中，對血糖影響較大的是糖皮質(zhì)激素，如：潑尼松、潑尼松龍、甲潑尼松、氫化可的松、地塞米松等。皮質(zhì)激素主要用于危重病人的搶救及其他藥物治療無效的某些慢性病，如類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、頻發(fā)性哮喘等。其是參與血糖反向調(diào)節(jié)的重要激素，通過促進(jìn)脂肪生成和異生、減少糖原合成等而降低胰島素的敏感性，導(dǎo)致血糖濃度的升高。4、利尿劑利尿劑，是有液體潴留心力衰竭（心衰）患者治療策略的重要組分。有研究表明其副作用之一為可抑制胰島素釋放，使糖耐量降低，導(dǎo)致血糖升高或尿糖陽性，如：呋塞米、依他尼酸、氫氯噻嗪。關(guān)于氫氯噻嗪，小編再引申一下：伴有高尿酸血癥或有痛風(fēng)患者，也不宜應(yīng)用，否則病情惡化；腎功能不全，血肌酐大于290μmol/L者也不宜應(yīng)用。5、蛋白酶抑制劑?蛋白酶抑制劑主要有：奈非那韋、沙奎邦韋、茚地那韋、安潑那韋、利托那韋、洛匹那韋及復(fù)合制劑。無論患者有無糖尿病，在開始用蛋白酶抑制劑抗HIV病毒治療后或長期使用后，高血糖癥的發(fā)生率在3%～17%。許多專家都不贊成中斷抗病毒藥物以減輕高血糖癥，尤其是在病毒控制穩(wěn)定的患者?，F(xiàn)在推薦的方法是：在開始蛋白酶抑制劑治療之前和第一年治療中每3～4個月檢測基礎(chǔ)血糖水平。如果血糖水平保持穩(wěn)定，則可減少血糖監(jiān)測次數(shù)。6、沙丁胺醇???與其他人相比，糖尿病患者在靜滴沙丁胺醇時，會出現(xiàn)更高的血糖、游離脂肪酸、酮體和甘油三酯水平。這些不良反應(yīng)可以通過藥物劑量的減少而改善，終止治療則可消失。7、苯妥英鈉?可抑制胰島素的分泌，引起高血糖。8、氨茶堿?過量，可使兒茶酚胺釋放，引起心律不齊、高血糖癥、低鉀血癥和代謝性酸中毒。9、性激素?有資料表明，服用口服避孕藥者糖耐量損害的發(fā)生幾率（16%）高于不用藥者（8%）。前者的空腹血漿胰島素、甘油三酯和餐后2小時血糖水平都高于后者。這種不良反應(yīng)主要是由于避孕藥片中含有炔諾酮和炔諾孕酮，前者的升血糖作用較弱，后者則有強(qiáng)烈的升血糖作用。10、抗精神病藥??氯氮平、奧氮平、奎硫平、阿立哌唑、利培酮、齊拉西酮、氯丙嗪、奮乃靜、三氟拉嗪等可引起葡萄糖調(diào)節(jié)功能異常，包括誘發(fā)糖尿病、加重原有糖尿病和導(dǎo)致糖尿病酸中毒。11、抗腫瘤藥??曲妥珠單抗、利妥昔單抗可引起高血糖。12、生長激素???對于生長激素水平降低的老年人，采用生長激素治療可使體內(nèi)的脂質(zhì)構(gòu)成發(fā)生有益的變化，但是這種療法的不良反應(yīng)是引起關(guān)節(jié)痛、腕管綜合征和血糖升高。13、異煙肼??阿司匹林、吲哚美辛、阿西美辛等偶可引起高血糖。14、氟喹諾酮類?加替沙星可致糖耐量異常，甚至嚴(yán)重高血糖及高血糖昏迷；莫西沙星可導(dǎo)致低血糖甚至低血糖昏迷等。發(fā)生低血糖一般出現(xiàn)在用藥早期（3天內(nèi)），高血糖多在用藥數(shù)日（3天后）。來源醫(yī)學(xué)界內(nèi)分泌頻道2023年09月12日294
0
2
-
2023年09月11日31
0
0
糖尿病相關(guān)科普號
鮑時華醫(yī)生的科普號
鮑時華 主任醫(yī)師
上海市第一婦嬰保健院
生殖免疫科
5.8萬粉絲226.8萬閱讀
高玉偉醫(yī)生的科普號
高玉偉 副主任醫(yī)師
河北醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院
腎內(nèi)一科
1192粉絲140.6萬閱讀
周云醫(yī)生的科普號
周云 醫(yī)師
診所
內(nèi)科
522粉絲6.6萬閱讀