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任衛(wèi)東主任醫(yī)師 河北北方學院附屬第一醫(yī)院 內分泌科 如何防治糖尿病性心臟??？眾所周知，糖尿病本身并不可怕，真正可怕的是它的并發(fā)癥，其中，心血管疾病是糖尿病患者最常見的慢性并發(fā)癥，同時也是最主要的死亡原因。據統(tǒng)計，糖尿病患者發(fā)生心血管事件的風險是非糖尿病人群的2～4倍。說到糖尿病對心臟的危害，可以用一個形象的比喻：得了糖尿病，就相當于得過一次心肌梗死，大約70%的糖尿病患者最終死于心血管疾病。這就提醒我們臨床醫(yī)生和廣大糖友，在關注血糖水平的同時，切勿忽視對心血管疾病的防控?！疤切牟 笔钦厥?？糖尿病性心臟?。ê喎Q“糖心病”）是指在糖尿病的糖、脂肪等代謝紊亂基礎上發(fā)生的心臟大血管、微血管、心肌及植物神經紊亂病變，包括糖尿病性冠心病，糖尿病性心肌病，糖尿病性心臟自主神經病變等。導致“糖心病”的機制復雜、病因眾多。長期高血糖可形成不可逆的糖化蛋白與糖化脂蛋白，增強氧化應激反應，導致血管內皮損傷，促使動脈粥樣硬化與血栓形成。此外，不僅高血糖會傷“心”，低血糖同樣會對心臟帶來損害，尤其是嚴重的低血糖，會誘發(fā)心梗、中風，甚至直接威脅生命。另外，脂代謝紊亂、高血壓、高血脂、肥胖、胰島素抵抗、吸煙等也是導致“糖心病”的重要危險因素?！疤切牟 庇心男┨攸c？與非糖尿病人的心臟病相比，“糖尿病性心臟病”病變更加嚴重而廣泛、預后更差。不僅如此，“糖心病”的癥狀常不典型，許多患者身患“心”病而不自知，很容易被忽視或漏診。那么，“糖尿病性心臟病”有哪些臨床特點呢？1.靜息心動過速我們正常人的心率一般是60～70次/分。糖尿病人由于迷走神經受累，使得交感神經興奮性相對增強，導致心率加快，靜息狀態(tài)下心率往往超過90次/分，并且心率相對固定，不因運動或休息而變化。臨床如果遇到這種情況，需要警惕“糖尿病性心臟病”。2.體位性低血壓當患者從臥位到站立收縮壓下降大于30mmHg、舒張壓下降大于20mmHg時，稱為“體位性低血壓”，此時患者常伴有頭暈、眼花、心慌、大汗、眼前發(fā)黑等癥狀，嚴重者甚至會出現昏厥。正常人可以通過加強自身調節(jié)來克服這種因為體位改變而產生的血壓變化，糖尿病患者由于支配血管的交感神經受損，致使血管不能及時收縮，由此導致體位性低血壓。因此，當糖尿病患者出現以上癥狀時，需要警惕心臟自主神經病變。3.無痛性心梗長期高血糖可導致感覺神經功能減退甚至喪失，因此，許多糖尿病人在發(fā)生急性心梗時，往往胸痛輕微甚至完全無痛，或是表現為惡心、嘔吐、憋氣、血壓下降或心律失常等其它癥狀。因此，糖尿病患者即便無明顯心前區(qū)不適，也要定期做做心電圖等心臟相關檢查。4.猝死糖尿病人心源性猝死的發(fā)生率比非糖尿病人高10倍，臨床上，不少糖尿病患者是在沒有明顯征兆的情況下就被奪去了性命。導致猝死的常見誘因有：低血糖（尤其是夜間低血糖）、無痛性心梗、自主神經病變、電解質紊亂、夜間呼吸睡眠暫停、感染、便秘、手術麻醉等?！疤切牟 被颊咭刂颇男┲笜?？既往大量的循證醫(yī)學研究顯示，嚴格控制血糖可以顯著減少糖尿病微血管并發(fā)癥（如糖尿病腎病、糖尿病視網膜病變等）的發(fā)生率，但對于大血管病變（主要指心腦血管疾?。┎]有顯著的降低作用，只有全面控制各種心血管危險因素（如高血壓、高血脂、肥胖、高血糖、吸煙等等），避免低血糖及血糖波動，才能顯著減少糖尿病心血管并發(fā)癥的發(fā)生、發(fā)展。根據國內外最新指南推薦，對各種心血管危險因素的控制要求如下：?血糖：空腹血糖＜7mmol/L，糖化血紅蛋白（HbA1c）＜7%。同時，要注意避免低血糖，減少血糖波動。?血壓：普通糖尿病患者＜130/80mmHg，糖尿病腎病患者＜125/75mmHg，老年糖尿病患者≤140/90mmHg?血脂：未合并動脈粥樣硬化性心血管疾?。ˋSCVD）的糖尿病患者，低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）＜2.6mmol/L；合并ASCVD的糖尿病患者，LDL-C＜1.8mmol/L。甘油三酯（TG）＜1.7mmol/L。?體重：體重指數（BMI）＜24kg/m2。糖尿病患者需要根據以上目標要求及個人具體病情，合理選擇和調整各種治療藥物（包括降糖藥、降脂藥、降壓藥、抗血小板聚集藥物等等）?！疤切牟 被颊呷绾芜x擇降糖藥？治療糖尿病的目的不單是控糖，更重要的是為了避免或減少糖尿病的并發(fā)癥（尤其是心血管并發(fā)癥），因此，糖友在選擇降糖藥物時，除了考慮降糖療效，還應關注心血管安全性問題，在選擇降糖藥物時，應優(yōu)先選擇具有明確心血管獲益證據的降糖藥物，如胰高糖素樣肽-1（GLP-1）受體激動劑和SGLT-2抑制劑。這兩類藥物除了能強效降糖之外，還有減重、降壓、調脂等多重功效，而且對心臟及腎臟具有確切的保護作用，低血糖風險小，安全性高，堪稱是廣大“糖心病”患者或伴有心血管危險因素的糖尿病患者的“安心之選”?！疤切牟 被颊呷粘Ｉ钤撟⒁馐裁矗俊疤切牟 被颊邞訌娚罘绞焦芾?，如減少高脂肪、高糖、高熱量食物的攝入，注意營養(yǎng)均衡，多吃蔬菜、水果、豆類、粗糧，堅持適當的有氧運動鍛煉，避免久坐久站，積極控制體重等。最后提醒廣大糖尿病患者，特別是“糖心病”患者，不管是否有胸悶、胸痛等癥狀，都要定期進行心電圖等心臟相關檢查，必要時還需冠狀動脈造影，以便及早發(fā)現、早期干預。2022年11月02日
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任衛(wèi)東主任醫(yī)師 河北北方學院附屬第一醫(yī)院 內分泌科 糖尿病綜合管理計劃（2022AACE臨床指南解讀）2022年10月，美國臨床內分泌醫(yī)師學會（AACE）更新了糖尿病綜合治療計劃。主要建議內容涉及糖尿病的篩查、診斷、血糖目標、血糖監(jiān)測；合并癥和并發(fā)癥；糖尿病前期以及1型和2型糖尿病的治療和患者教育的相關內容。糖尿病篩查及血糖目標糖尿病是如何診斷的，目前糖尿病前期和糖尿病篩查方案是什么？?糖尿病（DM）的診斷是基于以下標準：①空腹血糖（FPG）濃度≥126mg/dL（禁食時間≥8h）；②空腹禁食8小時以上，攝入75克口服葡萄糖2小時后，血漿葡萄糖（PG）濃度≥200mg/dL；③存在高血糖癥狀（如多尿、多飲、多食)，及隨機（非空腹）PG濃度≥200mg/dL；糖化血紅蛋白（A1c）水平≥6.5%。?糖尿病前期可通過空腹血糖受損（IFG）（100~125mg/dL）、糖耐量受損（IGT）或A1C值在5.7%~6.4%之間進行診斷。A1C只能用于糖尿病前期篩查。糖尿病前期的診斷可能表現為IFG或IGT，應通過血糖檢測來確認。?1型糖尿?。═1D）的特征是存在高血糖和谷氨酸脫羧酶（GAD65）、胰島b細胞（酪氨酸磷酸酶IA-2）和IA-2b鋅轉運蛋白（ZnT8）或胰島素自身抗體陽性的顯著胰島素缺乏。需要免疫標記物和臨床表現的存在來建立正確的診斷，并區(qū)分兒童或成人T1D和2型糖尿?。═2D），以及確定適當的治療方法。?T2D的特征是β細胞胰島素分泌的漸進性喪失和胰島素敏感性的可變缺陷。T2D通常無癥狀，可能多年得不到診斷；因此，所有35歲有危險因素的成年都應該進行糖尿病篩查。?妊娠糖尿?。℅DM）被定義為碳水化合物不耐受，在妊娠期間開始或首次被發(fā)現，并在產后消失。有糖尿病危險因素的孕婦應在第一次產前檢查時使用標準篩查未診斷的T2D。?對所有孕24~28周的孕婦應進行GDM篩查。用一步法或兩步法診斷GDM：①一步法是在禁食8小時后進行2小時75克口服葡萄糖耐量試驗（OGTT），診斷臨界值為FPG≥92mg/dL、1小時PG≥180mg/dL或2小時PG≥153mg/dL；②兩步方法使用非空腹1h50g葡萄糖激發(fā)試驗，1hPG篩選閾值為130或140mg/dL。對于篩查試驗呈陽性的女性，若2次或以上PG試驗符合以下閾值：FPG≥95mg/dL、1-h≥180mg/dL，2-h≥155mg/dL和3-h≥140mg/dL，則使用3-h100gOGTT進行診斷。?臨床醫(yī)生應考慮對任何有非典型表現、臨床過程或治療反應的兒童或年輕成人進行單基因糖尿病評估。單基因糖尿病包括新生兒糖尿病和多種遺傳原因的非自身免疫性糖尿病，也稱為青少年成熟性糖尿病。大多數發(fā)生在6月齡以下的糖尿病患兒都是單基因原因，因為自身免疫性T1D很少在這個時候發(fā)生。糖尿病患者的降糖治療目標是什么？?如果能安全達到A1C，建議大多數成人非妊娠狀態(tài)的A1C水平為6.5%。為達到這一目標，空腹血糖(FPG)或需<110mg/dL,餐后2小時葡萄糖(PPG)或需<140mg/dL?對有嚴重低血糖、低血糖意識不足、預期壽命有限、晚期腎病、廣泛合并癥或長期糖尿病病史（盡管努力但難以達到A1C目標）的患者，只要患者沒有高血糖相關癥狀，應采用不嚴格的血糖目標（A1C7%~8%）。?對于多數重癥監(jiān)護病房(ICU)和非ICU環(huán)境中的高血糖住院患者，建議血糖范圍為140-180mg/dL，前提是可以安全實現這一目標。?對于妊娠糖尿病女性建議：空腹和餐前血糖濃度95mg/dL，以及餐后1小時血糖值140mg/dL或餐后2小時血糖值120mg/dL。?對于T1D或T2D的孕婦,建議控制血糖以安全實現:餐前、睡前和夜間血糖值60-95mg/dL；1小時PPG值110-140mg/dL；2小時葡萄糖100-120mg/dL。次要目標是A1C水平<6%，但需在無明顯低血糖的情況下實現。何時以及如何使用血糖監(jiān)測？?所有糖尿病患者至少每半年測量一次糖化血紅蛋白，未達到血糖指標的患者至少每季度測量一次。?所有使用胰島素的患者都應該使用“持續(xù)葡萄糖監(jiān)測（CGM）”或“每天至少兩次血糖測量”對血糖進行檢測。接受胰島素多次治療、HbA1c未達標或有低血糖史的患者，可能需要更頻繁的血糖監(jiān)測。?無論采用何種胰島素遞藥方式，推薦所有T1D患者使用實時連續(xù)血糖監(jiān)測（rtCGM）或間斷掃描連續(xù)血糖監(jiān)測（isCGM）來監(jiān)測血糖水平，以改善HbA1c水平、降低低血糖和DKA的風險。?對于接受胰島素治療，或伴有低血糖高風險和/或低血糖意識不清的T2D患者，建議使用rtCGM或isCGM來監(jiān)測血糖。糖尿病管理如何管理糖尿病前期？?糖尿病前期是一種代謝和血管疾病，臨床醫(yī)生應積極治療糖尿病前期患者，以預防或至少延緩T2D的進展和CVD并發(fā)癥的發(fā)生。?對于糖尿病前期或代謝綜合征患者，或有T2D高風險患者，T2D的預防可以通過改變生活方式來解決，包括健康飲食計劃、定期體育活動、行為健康實踐等。應考慮地中海飲食以減少T2D的進展和CVD的風險。低脂肪、素食和DASH飲食模式也可用于預防T2D。?臨床醫(yī)生應管理和監(jiān)測糖尿病前期和代謝綜合征中的CVD風險因素，包括血壓升高、血脂異常和體重超標，目標與T2D患者相同。?生活方式干預應包括所有糖尿病前期或代謝綜合征患者的有氧和阻力性體力活動。最初有氧運動可能需要逐步增加運動量和強度，最終目標應是每周進行3~5次中等強度運動，每次150分鐘。阻力訓練應包括單組訓練，每周使用2~3次主要肌肉群。應鼓勵增加非運動和積極的休閑活動，以減少久坐行為。?對于患有糖尿病前期或代謝綜合征的患者，無論是超重（BMI27~29.9kg/m2）還是肥胖（BMI≥30kg/m2），當需要達到并維持7%~10%的體重減輕以預防T2D時，應考慮使用肥胖藥物，并結合生活方式治療。?盡管沒有藥物被批準用于治療糖尿病前期，糖尿病藥物包括二甲雙胍、阿卡波糖、吡格列酮或GLP-1RA可以考慮用于糖尿病前期患者或同時使用生活方式或減肥藥減重后仍不耐受的患者。2型糖尿病患者如何達到血糖指標？生活方式的改變?所有患有糖尿病前期或糖尿病的患者都應該接受生活方式干預的改變，包括健康的飲食計劃、定期的體育活動和健康的行為習慣。?醫(yī)學營養(yǎng)治療（MNT）應考慮整體治療計劃，包括藥物、糖尿病并發(fā)癥、體育活動、體重目標和避免低血糖，以及個人和文化偏好、健康素養(yǎng)、心理因素等。對于接受胰島素治療的患者，胰島素劑量的調整應與碳水化合物攝入量相匹配。?膳食計劃應有助于控制血糖、血壓、血脂、心血管疾病危險因素和預防糖尿病并發(fā)癥的治療目標。在選擇最佳飲食模式時，應考慮某些地中海飲食，從長遠來看，可以防止心血管疾病事件和過早死亡。盡管缺乏針對心血管疾病結果的長期研究，但多項其他飲食計劃已被證明是安全的，并可在血糖、血壓、血脂和心血管疾病風險因素方面實現短期（1-2年）效益。這些飲食計劃包括低脂、低碳水化合物、極低碳水化合物、素食、純素食和DASH飲食。?DM患者的生活方式干預應包括個體化的身體活動，包括有氧運動和阻力運動以及減少久坐行為。有氧運動的初始處方可能需要逐漸增加運動量和強度，最終目標應該是每周3~5次的適度運動，每周150分鐘。適度運動被認為是指心率比基本心率高50%~60%的活動。體力活動還應包括每周使用主要肌肉群2~3次的阻力訓練。2型糖尿病患者的抗高血糖藥物治療？?T2D患者的個體化藥物治療應基于降低血糖、避免低血糖和體重增加以及降低心腎風險在內的有益證據。?如果確定存在ASCVD、HF或CKD的高風險，臨床醫(yī)生應針對患者特定情況，開具經證明有效的GLP-1RA或SGLT2i，這一決定可獨立于血糖控制狀況、血糖目標或當前治療方案。?糖尿病患者應根據血糖水平、合并癥、并發(fā)癥和獲得途徑進行個體化治療。二甲雙胍通常是T2D的首選初始治療藥物。其他藥物可能適合作為一線藥物或除二甲雙胍之外的藥物，以降低BG或治療特定共病（如ASCVD、HF、CKD、肥胖癥、NAFLD），與降糖作用無關。?對于新診斷T2D且A1C＞7.5%的患者，通過單一藥物不太可能達到A1C目標，應考慮早期聯合藥物治療，通常包括二甲雙胍和另一種不易引起低血糖的藥物，特別是GLP-1RA、SGLT2i或二肽基肽酶4抑制劑（DPP-4i）。?對于新診斷T2D，且HbA1c≥9.0%或HbA1c水平高于目標≥1.5%的患者，應在改變生活方式的同時，開始雙聯或三聯藥物治療，通常包括二甲雙胍。如果有明顯的高血糖癥狀或體征，特別是包括分解代謝（如體重減輕）或HbA1c＞10%或血糖水平很高（≥16.7mmol/L），建議使用基礎胰島素聯合非胰島素治療。?臨床醫(yī)生應與T2D患者討論，大多數T2D患者最終除了生活方式干預外，還需要多種補充性抗高血糖藥物的組合，以達到并維持最佳血糖控制的可能性。?DM護理團隊應每季度或根據需要更頻繁地評估T2D患者的藥物依從性、安全性和血糖控制。后續(xù)就診將取決于達到的代謝目標和代謝控制的穩(wěn)定性。?開始服用二甲雙胍的T2D患者應繼續(xù)服用，除非出現不耐受或禁忌癥。當需要加強降糖治療時，應在二甲雙胍中加入其他藥物。?大多數T2D患者需要用GLP-1RA或胰島素強化降糖治療，應首選GLP-1RA。如果需要進一步強化，應給予基礎胰島素或轉換為基礎胰島素和GLP-1RA的固定比例組合（甘精胰島素U100＋利司那肽或胰島素德谷胰島素+利拉魯肽）。?當非胰島素降血糖治療未能達到目標血糖控制或患者出現癥狀性高血糖時，應為T2D患者開胰島素處方。?許多接受基礎胰島素但未達到目標A1C的T2D患者，可以通過添加GLP-1RA或切換到固定比例的基礎胰島素組合GLP-1RA（來顯著改善血糖。當需要控制餐后高血糖，并且已經使用基礎胰島素和GLP-1RA時，應優(yōu)先使用速效胰島素，而非常規(guī)人胰島素。1型糖尿病患者應如何使用胰島素治療？?T1D患者必須使用胰島素治療。?對于大多數T1D患者，建議采用生理胰島素替代方案，既提供基礎胰島素，也提供餐后胰島素。?理想的胰島素方案應根據個人需求和血糖目標進行個性化，試圖更好地模擬生理性胰島素替代以維持接近正常血糖，防止糖尿病并發(fā)癥的發(fā)展和進展，同時盡量減少低血糖，并為特定的日常生活情況提供靈活性，如運動、睡眠、急性疾病、心理壓力等。?對于大多數T1D患者，胰島素方案通常包括使用胰島素類似物，并包括以下方法：①MDI通常包括每天皮下注射1至2次基礎胰島素，以抑制酮體生成和糖異生，控制餐間和隔夜血糖，以及每次餐前皮下注射膳食胰島素或使用吸入胰島素，以控制與餐相關的血糖波動。CGM是所有T1D患者首選的血糖監(jiān)測方法。②胰島素泵療法（CSII）可以改善（或增強）血糖控制，適合部分糖尿病患者。③自動胰島素輸送系統(tǒng)（AIDs）包括一個胰島素泵，一個綜合的CGM和軟件算法，旨在更好地模擬生理胰島素替代和實現血糖目標。這項技術已被證明可以增加TIR，同時經常減少或至少不會增加低血糖風險。④開環(huán)胰島素系統(tǒng)：若患者不喜歡或無法使用AID，建議使用開環(huán)胰島素系統(tǒng)來管理接受強化胰島素治療的糖尿病患者。低血糖應該如何處理？?當血糖水平<70mg/dL（3.9mmol/L），如果能夠安全吞下，應使用口服快速吸收的葡萄糖（如葡萄糖片或類果汁的膳食糖），然后吃含有蛋白質和碳水化合物的零食或膳食（如奶酪、餅干或花生醬三明治）來治療低血糖癥。?如果不能或不愿意口服碳水化合物，胰高血糖素是目前應用于糾正低血糖癥的一種形式。如果15分鐘后沒有反應，可以再給藥同樣的劑量。一旦患者醒來并能夠吞咽，就應獲得快速吸收的碳水化合物來源。?對于患有低血糖癥并正在接受α-葡萄糖苷酶抑制劑治療的T2D患者，必須服用口服葡萄糖或含乳糖食品（乳制品），因為α-葡萄糖苷酶抑制劑抑制了復合碳水化合物和雙糖（如蔗糖或淀粉）的分解和吸收。妊娠期糖尿病應如何處理？?對于患有GDM的女性，建議達到以下治療目標：餐前血糖濃度≤95mg/dL，餐1小時血糖≤140mg/dL或2小時血糖≤120mg/dL，以減少不良胎兒結局。?所有糖尿病前期（T1D、T2D或既往GDM）婦女都需要獲得孕前護理和咨詢，以確保孕前、孕期和產后期間獲得充足的營養(yǎng)、健康的體重和血糖控制。?速效胰島素類似物(胰島素-利普羅，胰島素-天冬酮)應用于治療餐后高血糖。?基礎胰島素的選擇包括長效胰島素（如NPH、地特米爾或甘精胰島素）或通過CSII的速效胰島素。雖然不推薦常規(guī)胰島素作為一線治療，但當沒有速效胰島素類似物時，可用于治療糖尿病孕婦。?胰島素是GDM或T2D孕婦的首選治療選擇，但二甲雙胍已被列為B類妊娠藥物，臨床證據表明，在妊娠頭三個月及以后，二甲雙胍是安全的。二甲雙胍已被證明可改善妊娠和胎兒結局。醫(yī)生應討論孕期口服藥物治療的潛在風險和益處，以及進行長期療效研究的必要性。糖尿病合并癥及并發(fā)癥糖尿病患者應如何控制高血壓？?大多數T1D、T2D或糖尿病前期患者的推薦血壓（BP）目標為<130/80mmHg。?如果通過改變治療性生活方式無法達到血壓目標，則使用抗高血壓藥物治療來實現血壓的治療目標。?根據降壓療效來選擇降壓藥物，并預防或減緩微血管和大血管疾病進展。使用血管緊張素轉換酶（ACE）抑制劑或血管緊張素II受體阻滯劑（ARB）用于控制血壓，延緩DKD或慢性腎臟疾?。–KD）的進展。?根據需要加強藥物治療，以實現BP目標。降壓治療可能包括ACEi或ARB與以下任何藥物的組合：利尿劑、鈣通道拮抗劑、α-β聯合受體阻滯劑和新一代β受體阻滯劑?？紤]使用鹽皮質激素受體拮抗劑治療頑固性高血壓。糖尿病患者血脂異常應如何處理？?所有糖尿病前期、40歲以上T1D或T2D患者應診斷時進行血脂檢查（空腹或非空腹），每年評估心血管（CV）和代謝性疾病風險，并根據需要每隔一段時間監(jiān)測治療以實現血脂目標。?對于ASCVD高風險的患者，無論DM類型或狀態(tài)如何，都應使用中等強度他汀類藥物。對于ASCVD風險非常高危者（T2D伴2個或以上其他危險因素，如高齡、高血壓、慢性腎?。–KD）3a期、吸煙等），無論基線低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）水平如何，均應接受高強度他汀類藥物，必要時聯合非他汀類藥物，以保證LDL-C達標。?ASCVD高風險患者的血脂控制目標為LDL-C＜100mg/dL,載脂蛋白（apoB）＜90mg/dL和非HDL-C<130mg/dL。更高風險的目標為LDL-C＜70mg/dL,apoB＜80mg/dL和非HDL-C<100mg/dL。極高風險的目標為LDL-C＜55mg/dL,apoB＜70mg/dL和非HDL-C<90mg/dL。?他汀類藥物被推薦用于高膽固醇血癥的初始治療。每6至12周監(jiān)測一次療效，根據需要和耐受性增加他汀類藥物的劑量或強度，以實現基于個體ASCVD風險的LDL-C、載脂蛋白B或非HDL-C目標。一旦達到脂質目標，就可以減少對脂質組或載脂蛋白B的監(jiān)測。?當用最大耐受的他汀劑量不能實現血脂達標時，可聯合膽固醇吸收抑制劑ezetimibe。如果仍未達到目標，建議添加/替換PCSK9抑制劑；或者在最大耐受劑量他汀中添加貝派地酸，或考慮添加icosapentethyl（對于甘油三酯為135~499mg/dL的患者），以降低ASCVD風險。?對于ASCVD高或非常高風險人群，經過最大耐受劑量他汀治療后甘油三酯≥200mg/dL且HDL-C＜40mg/dL，可加用貝特或大劑量n-3脂肪酸治療，以達到apoB或非HDL-C目標。糖尿病患者應如何管理DKD或CKD??建議每年評估血清肌酐，以確定估計腎小球濾過率（eGFR）和尿白蛋白與肌酐的比值，識別、分期和監(jiān)測DKD進展。在T1D患者診斷后5年或T2D患者診斷時開始年度評估DKD。?建議糖尿病患者進行最佳血糖控制、血壓控制、血脂控制和戒煙，以降低CKD和CVD的發(fā)生和發(fā)展風險。?對于存在蛋白尿（T1D或T2D）患者，建議使用ARB或ACE抑制劑，以降低DM進展中DKD或CKD的風險。?對于eGFR≥20mL/min/1.73m2，且合并CKD的T2D患者，推薦使用鈉-葡萄糖協(xié)同轉運蛋白2抑制劑（SGLT2i），以減少CKD進展和CVD風險。?對于eGFR≥20mL/min/1.73m2，且合并CKD或CVD的T2D患者，推薦使用胰高血糖素樣肽-1受體激動劑（GLP-1RA），用于血糖控制并降低ASCVD風險和蛋白尿進展。對于2型糖尿病高危人群或已有心血管疾病患者，應如何優(yōu)先使用降血糖藥物？?對于T2D患者和確診為ASCVD的患者或ASCVD高?；颊?，無需考慮是否采用其他降糖或CV治療以及HbA1c目標，均應使用經證明有CV益處的GLP-1RA來降低心肌梗死、卒中或CV死亡的風險。?對于T2D合并ASCVD或伴極高ASCVD風險的患者，無需考慮是否使用其他降糖或CV治療以及HbA1c目標，均應使用經證實有CV益處的SGLT2i，來降低因HF住院、重大不良心血管事件或CV死亡風險。?對于T2D合并HF患者（無論射血分數、背景降糖/HF治療策略或A1C目標），建議使用經證實有HF益處的SGLT2i，以降低因HF住院或CV死亡風險，并改善HF相關癥狀。?對于T2D合并ASCVD或伴ASCVD高危風險人群，建議使用經證實可降低卒中風險的GLP-1RA。對于伴有胰島素抵抗、糖尿病前期或T2D患者，若既往出現短暫性腦缺血發(fā)作/卒中，應考慮使用吡格列酮降低卒中復發(fā)的風險。糖尿病患者應如何控制肥胖？?應將減重視為改善血糖控制和降低體重相關并發(fā)癥風險的重要治療策略。?對于肥胖患者來說，建議將減重目標設定為基線體重的5%~≥10%。?對于BMI≥27kg/m2?的T2D患者，鑒于使用具有減重獲益的抗糖尿病藥物進行治療（GLP-1RA，SGLT2is）。?對于BMI≥35kg/m2?且伴有≥1種可通過減肥治療的嚴重肥胖相關并發(fā)癥[T2D、T2D高風險因素（胰島素抵抗、糖尿病前期、代謝綜合征）、血壓控制不佳、NAFLD/NASH、OSA、膝關節(jié)或髖關節(jié)骨性關節(jié)炎和尿失禁]的患者，應該考慮進行減肥手術。?對于BMI30~34.9kg/m2?的T2D患者，如果已給予生活方式干預和藥物治療但血糖控制仍然不佳，建議考慮予以減肥手術治療。2022年10月26日647
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商學征副主任醫(yī)師 北京中醫(yī)藥大學東方醫(yī)院 內分泌代謝病科 目前中國的糖尿病患者數以億計，但是大家對糖尿病的認知仍然存在著許多誤區(qū)。如“糖尿病是愛吃糖引起的”、“長時間注射胰島素會成癮”等令人啼笑皆非的謠言依然廣為流傳。說起糖尿病，就要談到糖尿病患者基本熟知的“五駕馬車”：飲食控制、運動、糖尿病藥物、血糖監(jiān)測、健康教育。所以，今天為大家總結了5個糖尿病的常見誤區(qū)！誤區(qū)1：二甲雙胍傷腎腎功能不全的患者不能服用二甲雙胍，并非二甲雙胍傷腎。我國最新二甲雙胍臨床應用專家共識指出，二甲雙胍具有良好的安全性和耐受性，低血糖發(fā)生率低，不導致腎臟損害，長期使用不增加高乳酸血癥或乳酸酸中毒風險。誤區(qū)2：注射胰島素的成癮性嚴格來說，胰島素不是藥，而是人體自身即可分泌的一種降血糖激素，是不會成癮。需不需要用胰島素、用了后是否能停用，取決于患者的病情。誤區(qū)3：胰島素一定要等到口服藥無效才會用很多患者認為，打胰島素意味著先前的治療失敗了。實際上，早期應用胰島素不見得是壞事。2型糖尿病患者在生活方式和口服降糖藥聯合治療的基礎上，若血糖仍未達到控制目標，應盡早（3個月）開始胰島素治療。誤區(qū)4：熱水泡腳糖尿病患者常伴有周圍神經病變，病人對冷、熱、疼、痛等感覺不靈敏，熱水泡腳往往會導致燙傷、感染，甚至引起糖尿病足。指南建議用低于37℃的溫水洗腳，先用手試一下溫度，泡腳時間不超過10分。誤區(qū)5：多吃南瓜、苦瓜能治糖尿病民間流傳著一種離奇的說法：南瓜能刺激胰島細胞反應，促進胰島素產生，苦瓜分泌胰島素物質。但是實際上，沒有任何實驗證實南瓜可刺激胰島細胞反應，使胰島素分泌增加?？喙嫌幸欢ǖ恼{脂作用，但不能降糖。2022年09月28日105
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任衛(wèi)東主任醫(yī)師 河北北方學院附屬第一醫(yī)院 內分泌科 糖尿病友應避開的運動控糖誤區(qū)！運動治療對于糖友控制血糖的重要性不言而喻。科學合理的運動可以增強胰島素敏感性、降低血糖，幫助糖友達到理想體重、鍛煉心肺和骨骼，同時放松心情、改善精神，預防或延緩糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生。但是，不少糖友對運動降糖沒有正確的認識，盲目運動。而不恰當的運動不僅達不到控糖健身的目的，還可能造成身體損傷。那么糖友在運動中應該避免哪些誤區(qū)呢？誤區(qū)1：運動治療適用于所有糖友盡管運動治療益處多多，但并非所有的糖友都適合運動。有以下情況的糖友運動時需要謹慎評估，不能盲目運動：①血糖很高（空腹血糖大于16.7mmol/L）或波動很大（一天中經常發(fā)生高低血糖）；②有活動性眼底出血；③腎功能不全，有大量蛋白尿；④合并不穩(wěn)定性心絞痛、重度高血壓；⑤足部感覺嚴重減退及足部破損壞疽。建議到醫(yī)院做一次全面檢查，由醫(yī)生根據檢查結果決定糖友是否適合運動及可行的運動方式。誤區(qū)2：做家務可以代替運動有些糖友認為，自己一天到晚干了不少家務活，完全可以代替運動鍛煉，這種想法是不正確的。做家務雖然具有運動的部分特點，但與糖尿病治療意義上的運動還是有區(qū)別的。運動治療要有一定的強度并保持一定時間才能夠達到鍛煉的目的，而家務勞動往往是一些瑣碎的事，不僅運動強度較低而且往往沒有連續(xù)性，實際上消耗的熱量也很少，往往達不到運動治療的效果。所以，做家務不能代替運動治療。誤區(qū)3：早上空腹運動一些糖友喜歡一早起床空腹鍛煉，其實，這種做法是十分危險的。經過一夜睡眠胃里較空，若不進食就開始鍛煉，可能會因血糖濃度低出現頭暈目眩、腿軟乏力等情況。空腹運動還會刺激心肌，引起心律失常等問題，嚴重時可導致猝死。建議糖友在餐后1小時（從第一口飯開始計時）左右進行運動為宜。運動時可攜帶糖塊、含糖餅干等，以備及時補充糖分，預防低血糖昏迷的發(fā)生。誤區(qū)4：運動強度越大越好有些糖友認為高強度鍛煉可以多消耗能量，有助于降低血糖、減輕體重，其實這是不對的。事實上，高強度或劇烈運動，會使胰島素拮抗激素分泌增多，胰島素抵抗加重，反而會升高血糖。中等強度的有氧運動，如快走、慢跑、騎車、游泳、打太極拳等，有助于增加機體對葡萄糖的利用，改善胰島素抵抗，更適合糖友。誤區(qū)5：運動強度過低或持續(xù)時間短運動強度過低或時間過短，臉不紅、氣不喘，3、5分鐘就完事，容易導致能量消耗不充分，起不到降血糖的作用。資料表明，通常在運動最初10分鐘內，消耗的主要是肝臟和肌肉里貯存的能量。10分鐘之后到30分鐘，才開始大量消耗血液中的糖。如果運動量不足或持續(xù)時間過短，就可能達不到運動降血糖的目的。誤區(qū)6：運動沒有規(guī)律運動需要持之以恒，不能想運動就運動，不想運動就不運動，或者僅在周末進行突擊鍛煉，運動周期沒規(guī)律。不規(guī)律的運動僅有助于運動前一餐餐后血糖的控制，而對其它時間的血糖毫無作用，血糖控制也就達不到滿意的效果。而規(guī)律運動則可以增加胰島素敏感性，改善胰島素抵抗，有助于降低血糖、糖化血紅蛋白水平。建議糖友每周運動時間達到150分鐘（即每周運動5天，每次30分鐘）即可。誤區(qū)7：忽視運動前熱身及運動后放松運動前應進行5~10分鐘的熱身活動，例如放松肌肉和韌帶并活動關節(jié)等，如果熱身做得不充分，肌肉韌帶比較僵硬，在這種狀態(tài)下運動，容易造成肌肉拉傷。運動結束后不要馬上停下來，應進行適當的整理放松活動，如慢走、自我按摩等。這樣一方面有助于緩解肌肉疲勞，減輕肌肉酸脹不適，另一方面可以促進血液回流，防止突然停止運動造成肢體淤血，回心血量下降，引起腦暈厥或心律失常等意外。運動前也要做好準備工作，最好同醫(yī)生討論適合自己的運動方式和運動強度；準備合腳的鞋襪，注意密閉和通透性；選擇合適的運動場所，尋找合適的運動伙伴，隨身攜帶糖尿病救助卡；運動前后也要注意監(jiān)測血糖。2022年09月19日531
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任衛(wèi)東主任醫(yī)師 河北北方學院附屬第一醫(yī)院 內分泌科 空腹血糖高別盲目著急加藥，先分析原因再解決！一些糖尿病患者發(fā)現空腹血糖升高，沒弄清原因就盲目加藥、換藥，結果血糖反而進一步失控，躥高飆升、大幅波動。其實空腹血糖高一般要從這六大類情況中找原因。一、睡前高，第二天也高1、睡前血糖就高，從而夜間血糖偏高，導致早上空腹血糖偏高。進一步分析原因：（1）前一天進餐量過多，特別是晚餐進餐量多，從而晚上餐后血糖高，睡前血糖一直偏高，沒有恢復到正常水平。（2）前一天晚上吃飯時間太晚、持續(xù)時間過長（比如參加晚宴等）導致睡前血糖高。（3）晚餐后糖尿病患者又吃零食、加餐、夜宵等原因造成睡前血糖升高。（4）前一天的餐后運動不足，特別是晚餐之后立即臥床休息。（5）前一天漏服或者是少服降糖藥物，胰島素注射劑量不足、忘記注射胰島素或者是胰島素的失效?！?、睡前不高，第二天高睡前血糖不高或處于低值邊緣，夜間發(fā)生“低血糖”現象，導致早上空腹血糖反應性升高。也就是我們常說的蘇木杰現象。夜間低血糖，我們自身機體出于自我保護，就會自行分泌一些升血糖的激素，從而導致早上空腹血糖的升高。進一步分析原因：（1）前天晚上進餐量過少，餐后血糖偏低，睡前血糖偏低。（2）前一天晚上運動過度，餐后血糖偏低，睡前血糖偏低。（3）前一天晚上降糖藥或胰島素用量偏多，導致睡前血糖偏低?！?、黎明現象睡前血糖和夜間血糖都處于正常水平，由于早晨黎明時間（3-9點），糖尿病患者血漿胰島素水平降低，但是熬夜、空腹晨練等原因促使胰高血糖素等升糖激素分泌增加，從而導致空腹血糖升高。也就是我們常說的“黎明現象”。“黎明現象”多發(fā)生于病史長、年齡大、胰島功能特別差的糖尿病患者。他們在早晨黎明時間自身分泌的胰島素水平低，不足以抵抗、抵消升糖激素分泌增加的影響，造成空腹血糖升高。對這些糖尿病患者來說，可能存在降糖藥物效果降低或失效的現象。一般不單是空腹血糖升高，而是全天血糖都處于偏高超標水平。四、失眠熬夜失眠熬夜，入睡難、容易醒，睡眠質量差……，睡眠不好是導致血糖波動和空腹血糖升高的重要原因之一。睡眠和人體糖代謝受大腦神經控制。入睡時，體內升糖激素分泌會減少甚至停止。反之，熬夜或者失眠、沒有進入深睡眠，交感神經就會興奮，促使體內一些升糖激素（如腎上腺素、曲甲腎上腺素等）分泌增加，儲存的糖原釋放分解為葡萄糖進入血液，血糖也會升高。五、煙酒因素吸煙、過量飲酒，也會擾亂糖尿病人整體代謝和內分泌，加大血糖波動，可能導致空腹血糖升高。糖尿病患者吸煙時，交感神經會處于興奮狀態(tài)，促使腎上腺素等升糖激素分泌增加，抵消胰島素的作用，從而導致血糖升高。而飲酒常常使糖尿病患者出現暫時性低血糖，然后血糖又反跳性升高。長期喝酒過多，還會加重胰島細胞損傷，減少自身胰島素分泌，還會影響組織細胞對胰島素的利用。六、其他原因感冒、發(fā)燒、炎癥等原因造成的機體應激性血糖升高，或月經期內分泌變化等造成的血糖臨時性升高?？偨Y糖尿病患者空腹血糖高，不要盲目加藥換藥，應該從飲食、運動、作息、煙酒、情緒、用藥、身體因素等多個角度綜合考慮，弄清原因后再采取針對性的措施和方案。2022年09月04日326
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俞一飛主治醫(yī)師 復旦大學附屬華山醫(yī)院 內分泌科 做事要講究方法，控糖也不例外，以飲食控制為例，如果日常飲食掌握了技巧，控糖會變得更簡單。技巧有很多，關鍵得用，下面向糖友們介紹十大控糖必備技巧，希望大家能將其運用到日常生活中。吃得越雜越好糖尿病患者最好每天吃夠20種食物，做到葷素搭配、干稀搭配、粗細搭配，這樣營養(yǎng)才能跟得上，而且血糖也不會很高。???保證食物的種類，不必糾結于哪種食物對血糖的影響大了，因為食物種類攝入越多，它們在腸道中通過的時間也會相對復雜，升糖速度也會相對變慢。???“糖友”家庭每餐可多準備幾樣食物，如果每樣都吃點，便可以輕松做到每天吃夠20種食物。心理暗示防多吃隨著食品標簽法的施行和手機應用的普及，“糖友”可以很方便地知道常見食物的熱量、含糖量、脂肪含量等信息。養(yǎng)成見到食物，就查閱其營養(yǎng)信息的習慣，時間一長，對一些常見食物的營養(yǎng)信息就可了然于心了，如看到一勺果醬就知道含有15克糖，1罐可樂含有37克糖，一個冰淇淋含有10克糖等。????當看到食物時，聯想下食物的含糖量和熱量，有助于防止吃多。多吃豆類糖尿病患者日常飲食應多吃豆類。豆中含有一種多糖物質豆膠，有促進胰島素的分泌和改善細胞對胰島素敏感性的作用，可提高葡萄糖利用率，利于控制病情。????豆類有利于控制血脂水平，長期食用豆類，可以升高體內高密度脂蛋白膽固醇水平?！疤怯选笨梢园腰S豆、綠豆、豌豆、紅小豆、扁豆等添加到日常飲食中，可以將以上豆類做粥、豆面窩頭，也可以用豆面與小麥或蕎麥混在一起做主食。????這些豆類的原料都適合糖尿病患者，如果購買其制品，烹調方式需注意，如豆腐、凍豆腐、素雞、腐竹、豆腐乳、豆腐絲等做菜時，一定要少放鹽。為了增加豆類的攝入，糖尿病患者可以多買黃豆芽、綠豆芽、黑豆芽等做菜或做湯。多選中低GI食物不同食物升高血糖的速度不同，糖尿病患者應多選擇升血糖速度慢的食物，也就是血糖生成指數（GI）低的食物。這類食物有共同的特點，“糖友”需牢記。01硬質粗加工這類食物主要有全麥制品（大麥、小麥和黑麥）；含50%全麥的面包；粗麥粉的全麥面包；蕎麥、莜麥制成的面條或饅頭；玉米糝等。不要選擇精細加工的食物。02豆、乳豆類及其制品（不加糖）和乳制品均為低GI食物，“糖友”應納入日常飲食。03谷薯類????谷薯類為糖尿病患者每日必需。其中谷物要選擇不容易糊化的。糊化就如同我們熬粥一樣，淀粉膨脹能與水融化在一起，同樣的玉米，因品種不同，直鏈淀粉與支鏈淀粉比例不同，就有容易糊化和不容易糊化之分，糊化度越高，食物升糖指數越高。?????一般而言黏性大的食物含支鏈淀粉高，如黏玉米、黏高粱米、糯米等，這類食物容易糊化。此外，稠粥、發(fā)酵面包和點心等“糖友”應遠離。薯類含有有益腸道的益生菌，類似于膳食纖維的作用，如芋頭、山藥、馬鈴薯粉條、藕粉、苕粉等，糖尿病患者應把這些薯類當作主食吃。04高膳食纖維????選擇膳食纖維含量高的食物，這類食物的GI值較低。高膳食纖維食物的佼佼者當屬魔芋，魔芋塊、魔芋片、魔芋豆腐、魔芋面條、魔芋精粉等。????在食品標簽中所列的抗性淀粉、低聚木糖、低聚異麥芽糖、葡聚糖、非淀粉多糖、果膠、抗性麥芽糊精等都屬于有益健康的膳食纖維的一類，含有這些名詞的食物，“糖友”可以選用。豐盛的早餐研究發(fā)現：含有蛋白質和脂肪的一頓豐盛早餐實際上有助于2型糖尿病患者更好地控制饑餓感和血糖水平。糖尿病患者在堅持食用豐盛早餐3個月后，他們的血糖水平出現了下降；有近1/3的糖尿病患者能夠減少他們所服用的抗糖尿病藥物。豐盛早餐中含有較高比例的蛋白質和脂肪，含有的熱量約是糖尿病患者一天熱量的1/3。????研究者推測富含蛋白質的早餐能抑制饑餓激素的分泌量，早餐中的蛋白質也有助于控制病人的血糖水平。????這是因為蛋白質轉化為葡萄糖需要更長的時間，并不是所有的蛋白質都用來轉化為葡萄糖，還有一部分蛋白質被用來修復肌肉，從而保證人體的正常功能。?????也有研究證明：豐盛早餐＋簡單晚餐有助于改善全天餐后血糖譜，錯過早餐，中餐/晚餐后血糖變化更顯著。因此糖尿病患者應在早餐上多下功夫。主食最后吃美國哥倫比亞大學的營養(yǎng)學家研究發(fā)現，無論人們進食食物的復雜程度如何，也不管進食數量的多少，人體消化食物的順序總是嚴格按照進食順序進行的。如果人們一開始吃的是一些成分過于復雜而且需要很長時間來消化的食物，接著再吃一些容易消化的食物，就會大大妨礙腸胃對后者的吸收。因此，營養(yǎng)學家建議，糖尿病患者按照先喝小半碗湯，接下來吃蔬菜，然后吃成分較為復雜的肉、雞蛋、奶酪等，最后是主食這種順序進餐，更利于控制血糖。細嚼慢咽糖尿病患者吃飯需細嚼慢咽。如果口腔中的食物未充分咀嚼，口腔中淀粉酶還沒有發(fā)揮作用，食物就已經進入到胃里，這就只有靠胰臟分泌淀粉酶來消化，加重了胰臟的負擔。如果細嚼慢咽地吃，口腔中淀粉酶起作用，這時糖分是慢慢地輸送到血液中。如果食物到達胃后，由胰臟淀粉酶一下涌入，就會引起血糖迅速上升。糖尿病患者飲食需細嚼慢咽，每餐20分鐘時間為宜。每天500克蔬菜糖尿病患者每天最好吃到500克蔬菜，其中綠葉蔬菜占一半以上，有50克菌藻類食物。綠葉蔬菜如青菜、芹菜、菠菜、韭菜、白菜、卷心菜、雞毛菜等；50克水發(fā)后的菌藻類，如海帶、紫菜、黑木耳、蘑菇、香菇、金針菇等。七八分飽糖尿病患者最好每餐七八分飽。七分飽即胃里面還沒有覺得滿，但對食物的熱情已經有所下降，主動進食速度也明顯變慢，習慣性地還想多吃，但如果撤走食物，換個話題，很快就會忘記吃東西的事情，第二餐之前也不會提前餓。八分飽即胃里面感覺到滿了，但是再吃幾口也不痛苦。七八分飽全憑自己感覺，“糖友”需仔細摸索。加餐不加量少食多餐是防止低血糖、控制餐后高血糖的有效措施。每天正常三頓飯，再額外攝入食物作為加餐，導致能量攝入超出機體需要量，日積月累，體重增加，對血糖控制不利。糖尿病患者要控制一日總能量的攝入，如需要加餐也應該從全天總能量攝入中勻出一部分用于加餐。2022年09月02日1026
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