超聲檢查發(fā)現(xiàn)體育鍛煉可以讓血管內(nèi)膜光滑，一個沒有體育鍛煉血壓高的人建議高中強度鍛煉三年把血管內(nèi)膜變光滑有彈性（血壓下降），三年后變每天走路一個小時。有長期走路或體育鍛煉的人血壓高的人建議繼續(xù)走路鍛煉多睡覺屏蔽信息腦袋想得少。一旦心梗腦梗出現(xiàn)說明血管老化到了退休年齡，血管老化靠多睡覺多休息延緩（農(nóng)村晚上9點睡到早上6點對血管老化延緩最好），體育鍛煉對血管老化延緩有幫助，一旦心梗腦梗來了也只能進去半退休狀態(tài)或退休狀態(tài)?！秵拘炎杂Γ河枚U的智慧療愈身心》

心肌梗塞與高血壓關(guān)系？心肌梗塞和高血壓是因果關(guān)系，也就是說高血壓會引起心肌梗塞的發(fā)生和發(fā)展，這是因為長期高血壓狀態(tài)，會引起冠狀動脈內(nèi)皮的損傷，導致冠狀動脈內(nèi)斑塊形成，引起冠狀動脈管腔的狹窄，當某些因素的作用下，比如便秘、用力大便或者劇烈的情緒波動，導致斑塊破裂，會引起冠狀動脈內(nèi)血栓急性形成，從而堵塞冠狀動脈，引起急性心肌梗塞發(fā)生，從而患者出現(xiàn)劇烈胸痛的癥狀，常常伴有大汗淋漓、心肌酶和肌鈣蛋白往往明顯升高，心電圖檢查常常有ST段弓背上抬改變，也就是心肌缺血的改變。

D-二聚體是反映血栓形成與溶栓活性最重要的實驗室指標（不同試劑正常值范圍不同，通常＜0.5mg/L）。那么，D-二聚體升高的原因都有哪些？一、靜脈血栓栓塞靜脈血栓栓塞（VTE），包括深靜脈血栓（DVT）和肺栓塞（PE）。2018年《肺血栓栓塞癥診治與預(yù)防指南》推薦：臨床評估低度可能患者，如D-二聚體檢測陰性，可基本除外急性PE；對于血流動力學不穩(wěn)定的PE疑診患者，D-二聚體意義不大，可直接進行CT肺動脈造影（CTPA）或超聲心動圖檢查。但放射性限制常讓醫(yī)生在選擇時萌生顧慮，2019年來自麥克馬斯特大學的研究者創(chuàng)造了一個新方法，使D-二聚體的診斷特異性大大提高。該方法利用C-PTP將癥狀、心率、制動、病史、惡性腫瘤狀態(tài)等賦以不同評分，累加判斷PE風險。與既往排除標準不同（低危且D-二聚體＜0.5mg/L），該研究認為，低?；颊逥-二聚體＜1mg/L、中?；颊逥-二聚體＜0.5mg/L可作為排除PE的標準。此外，對于＞50歲的疑似PE患者，推薦增高D-二聚體診斷閾值（年齡0.01mg/L），以提高疾病鑒別有效性。二、主動脈夾層2017年《主動脈夾層診斷與治療規(guī)范中國專家共識》指出，D-二聚體快速升高擬診為主動脈夾層（AD）可能性增大。發(fā)病24小時內(nèi)，當D-二聚體達0.5mg/L時，其診斷急性主動脈夾層（AAD）的敏感性為100%，特異性為67%，故可作為AAD診斷的排除指標。三、心梗在急性心梗（AMI）患者中可以觀察到D-二聚體的升高，且使用尿激酶溶栓后D-二聚體的濃度較前下降，因此，冠心病患者伴有升高的D-二聚體可能預(yù)示著更高的AMI風險。但其不是一個獨立的預(yù)測因子，在AMI診斷中的敏感性與特異性尚不滿意，與AMI預(yù)后也存在矛盾，暫不能指導治療。四、溶栓治療在溶栓治療后，D-二聚體短期內(nèi)明顯上升，而后逐漸下降，提示治療有效；D-二聚體持續(xù)上升或下降緩慢，提示存在新發(fā)血栓，溶栓藥物用量不足；D-二聚體變化不大，則可能為陳舊機化的血栓。急性心梗、腦梗溶栓后，D-二聚體峰值常出現(xiàn)在1～6小時，24小時降至溶栓前水平；DVT溶栓治療時，D-二聚體峰值常出現(xiàn)在24小時或以后。五、彌漫性血管內(nèi)凝血彌漫性血管內(nèi)凝血（DIC），特征是微循環(huán)內(nèi)發(fā)生廣泛的纖維蛋白沉積和血小板聚集，導致彌漫性微血栓形成和繼發(fā)性纖溶狀態(tài)。在DIC早期，D-二聚體即有升高，隨病程發(fā)展可持續(xù)升高10倍甚至100倍以上。因此，D-二聚體可作為DIC早期診斷和病程監(jiān)測的主要指標，正常則除外DIC。此外，纖溶標記物纖維蛋白降解產(chǎn)物（FDP）與D-二聚體合用的敏感性、特異性與診斷效率可分別達到91%、94%與95%，故兩者在國際血栓與止血協(xié)會的DIC診斷標準中，作為高價值指標計分項。六、惡性腫瘤腫瘤可引起D-二聚體濃度升高，并可作為分期、預(yù)后等判斷標準。姜烜星等對150例晚期結(jié)直腸癌患者及150例健康體檢者進行了D-二聚體檢測，比較發(fā)現(xiàn)化療前患者D-二聚體水平明顯高于健康體檢者，化療有效者化療后D-二聚體較化療前明顯降低，化療無效者化療后D-二聚體較化療前明顯升高。研究結(jié)果于2019年發(fā)表在《中國肛腸病雜志》，顯示化療前后D-二聚體水平變化可作為初步預(yù)測晚期結(jié)直腸癌患者預(yù)后的指標。推測腫瘤患者中高凝血狀態(tài)，與組織因子依賴的外源性途徑以及非組織因子相關(guān)的腫瘤促凝作用有關(guān)。如急性早幼粒白血病，腫瘤細胞破壞后釋放大量嗜天青顆粒，消耗凝血因子，促進纖溶，導致彌漫性血管內(nèi)凝血，D-二聚體異常升高，臨床表現(xiàn)出大范圍、難以糾正的出血，死亡率非常高。七、腎功能不全腎功能異常患者多伴有D-二聚體水平的升高，且隨eGFR的下降，升高明顯：估算腎小球濾過率（eGFR）30～60mL/min，有很高比例伴有D-二聚體升高；eGFR15～30mL/min，基本均存在D-二聚體異常；eGFR＜15mL/min，纖維蛋白降解減少，D-二聚體代謝半衰期延長，水平升高顯著。八、肝病D-二聚體的濃度可作為一個判斷肝臟受損程度的標志：肝功不全時，由于凝血因子合成不足，導致出血和啟動凝血-纖溶的正反饋過程，D-二聚體繼發(fā)升高；肝衰時，解毒作用下降，炎性因子和病原可損傷血管內(nèi)皮激活凝血，同時纖溶酶原激活物能力下降，也造成纖溶亢進和D-二聚體明顯升高；肝癌時，通過分泌促凝因子，導致纖溶亢進和D-二聚體升高。九、妊娠在妊娠期各個階段，均可存在靜脈血瘀滯、高凝狀態(tài)、血管壁損傷等與血栓形成有關(guān)的病理因素；生理改變則可導致靜脈內(nèi)血容量增加、靜脈血管擴張，在妊娠3個月后更為明顯。此時很難使用D-二聚體來判斷血栓形成，更多強調(diào)的是超聲等影像學檢查。此外，某些疾病，也會引起D-二聚體增高。妊高征：相較于正常孕婦，妊高征患者D-二聚體升高更為明顯，原因可能是妊高征存在血管內(nèi)皮細胞損傷、胎盤缺血等變化，激活了繼發(fā)性纖溶系統(tǒng)。先兆子癇：先兆子癇患者D-二聚體可達正常孕婦的4倍，尤以妊娠Ⅲ期變化最為明顯，分娩后D-二聚體不降反升，至4～6周才恢復(fù)正常。主要病理改變?yōu)槟罨c纖溶增強，導致微血管血栓與D-二聚體增高。問：掌握了D-二聚體升高的意義之后，臨床遇到D-二聚體升高，我們該如何分析？目前臨床D-二聚體檢測常用于急性靜脈血栓栓塞癥、主動脈夾層及DIC等的診療。1.排除診斷根據(jù)上文，若D-二聚體陰性，可基本排除急性肺栓塞、主動脈夾層及DIC等疾病。2.結(jié)合臨床及其他檢測結(jié)果若D-二聚體陽性，則需要結(jié)合臨床癥狀及其他輔助檢查綜合分析。1）靜脈血栓栓塞D-二聚體檢測僅適用于急性VTE患者，癥狀超過10天，D-二聚體可逐漸回落。對于血栓時間較長、下肢肌間靜脈血栓、遠端PE患者，D-二聚體可不升高，評估時須結(jié)合血栓形成的危險因素、發(fā)病時長、臨床癥狀以及其他輔助檢查。2）主動脈夾層對于AD臨床評估可能性大的患者來說，D-二聚體敏感性反而下降。因此，對于疑診AD患者，影像學檢查必不可少。同樣根據(jù)2017共識，推薦全主動脈CTA作為首選確診手段，因碘過敏、嚴重腎損、妊娠、甲亢不能行全主動脈CTA時，可行MRI明確診斷。3）DIC根據(jù)2017年DIC診斷中國專家共識，D-二聚體升高不能直接診斷為DIC，還需要利用積分系統(tǒng)（CDSS），進行原發(fā)病、臨床表現(xiàn)、實驗室指標（血小板計數(shù)、凝血酶原及部分活化凝血活酶時間、纖維蛋白原）的動態(tài)評分。4）妊娠通常孕晚期D-二聚體在5mg/L以內(nèi)可被視為無明顯異常，做好出凝血監(jiān)測即可；如果D-二聚體大于5mg/L，且確定無出血風險，為預(yù)防深靜脈血栓，可給予低分子肝素鈉或鈣治療。3.不能解釋的D-二聚體升高對于不能解釋的D-二聚體水平明顯升高，即使不存在臨床表現(xiàn)，也應(yīng)考慮VTE可能；在排除血栓性疾病和肝腎疾病后，應(yīng)高度懷疑惡性腫瘤可能。

急性心肌梗死是冠心病中的最危重的一種臨床類型。具有起病急、病情變化快、進展迅速的特點。常因發(fā)生惡性致命性心律失常、心力衰竭、心源性休克等并發(fā)癥而導致猝死，是僅次于主動脈夾層的一種兇險的心血管急危重癥。心肌梗死預(yù)后與是否早期開通梗死的“罪犯”血管以及梗死部位和對應(yīng)的梗死相關(guān)血管相關(guān)。廣泛前壁心肌梗死，梗死相關(guān)血管為前降支近段，死亡率極高。如果不及時開通罪犯血管，即使僥幸逃過一劫，也會遺留有心功能不全、室間隔穿孔等嚴重并發(fā)癥，遠期預(yù)后極差。下壁和側(cè)壁心肌梗死，血栓栓塞了右冠狀動脈或左回旋支，由于心肌壞死范圍相對較小、基本不影響左心室功能，死亡率相對低一些。郭大夫接診過一位86歲老年患者，發(fā)生胸痛后三四天才就診，經(jīng)查心肌損傷標志物和心電圖診斷為急性心肌梗死，從心電圖變化考慮為左主干病變。由于沒有及時打通栓塞的血管導致心肌大面積壞死，患者出現(xiàn)呼吸困難、咳粉紅色泡沫痰、不能平臥、端坐呼吸等左心功能不全癥狀。后來發(fā)展到血壓降低、意識模糊、煩躁不安，考慮為心源性休克使用升壓藥物后效果不滿意。此時只有做一種叫主動脈內(nèi)球囊反搏的手術(shù)才能幫助心臟泵血，穩(wěn)定血壓，為后續(xù)治療創(chuàng)造條件。手術(shù)過程中突發(fā)快速性室性心律失?！倚膭舆^速、室顫，后發(fā)生心跳驟停。雖經(jīng)全力救治還是發(fā)生了心源性猝死。筆者也診治過一例急性下壁心肌梗死患者，胸痛兩三個小時后就自行緩解，沒引起重視，也沒有及時就診。后面幾天時間里時不時還會有胸悶不適而就診。經(jīng)冠脈造影發(fā)現(xiàn)右冠狀動脈完全堵塞，打通堵塞的血管后總算保住了一命。所以早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早干預(yù)才能有最好的預(yù)后。早期發(fā)現(xiàn)既然如此重要，那么急性心肌梗死發(fā)生前身體就沒有一點“報警”信號嗎？當然不是，有1/2~2/3的急性心肌梗死病人在發(fā)病前一到兩天或者1周內(nèi)有先兆癥狀，也就是身體“報警”信號。患者可能會有乏力、胸部不適、心悸、氣促、煩躁不安，常有不穩(wěn)定心絞痛發(fā)作。此種心絞痛具有以下幾個方面特點：（1）與以往心絞痛的發(fā)作相比，發(fā)作次數(shù)變得更加頻繁。（2）每次胸悶胸痛持續(xù)時間較前延長。（3）疼痛程度加劇。（4）經(jīng)休息或者含服硝酸甘油、速效救心丸、丹參滴丸等擴血管藥物不容易緩解。（5）以前是在勞累活動后才會出現(xiàn)心絞痛，后來休息和安靜狀態(tài)下也會出現(xiàn)心絞痛。此時應(yīng)該立即就醫(yī)，采取積極的治療措施，阻斷病情進展。典型臨床癥狀如果不重視，沒有及時就醫(yī)，發(fā)展到急性心肌梗死地步，患者會出現(xiàn)持續(xù)半小時以上劇烈不緩解的胸痛，常有壓榨樣緊縮感，多伴有大汗淋漓。是心肌梗死發(fā)病時的典型癥狀。與一般的心絞痛的胸痛相比，心肌梗死的疼痛多無明顯誘因，常發(fā)生在休息時，疼痛劇烈而持久，常持續(xù)1~2小時甚至數(shù)小時或更久，含服硝酸甘油也不能緩解。疼痛發(fā)作時，病人煩躁不安，大汗淋漓，甚至有瀕死樣恐懼感。也有些患者疼痛部位不典型，可表現(xiàn)為牙痛、后背痛、上腹部疼痛等。有些患者可能僅有“胃腸道”癥狀。筆者診治過一老年患者，僅有上腹部不適、惡心、嘔吐，被誤診為“急性胃腸炎”，后癥狀持續(xù)不緩解經(jīng)查心電圖和心肌損傷標志物診斷為急性下壁心肌梗死?？偨Y(jié)，部分心肌梗死發(fā)作前有前驅(qū)癥狀，心梗發(fā)作時會有持續(xù)不緩解的劇烈胸痛。需及早識別，及早干預(yù)。只有及時打通梗死相關(guān)血管，挽救瀕臨壞死心肌，才能挽救患者生命，減少并發(fā)癥，改善預(yù)后。歡迎關(guān)注郭大夫科普文章，希望對您有幫助，如果感興趣請關(guān)注郭大夫在各大平臺發(fā)布的科普文章。如果需要咨詢就診，請在每個禮拜五上午到南京市第二醫(yī)院鐘阜路本部郭大夫心內(nèi)科專家門診就診！

????沒有哪種他汀類藥物可以稱得上最好，要根據(jù)患者的實際情況來尋找最適合的藥物很多有動脈粥樣硬化的中老年人，都需要服用他汀類藥物來預(yù)防腦梗死和心肌梗死。那么，他汀類藥物那么多，到底哪一種才最好？其實，藥物沒有最好，只有最適合！????常用的他汀類藥物有7個，分別是洛伐他汀、辛伐他汀、普伐他汀、氟伐他汀、阿托伐他汀、瑞舒伐他汀，以及匹伐他汀。這些他汀類藥物的作用基本相同，都可以降低膽固醇，延緩動脈粥樣硬化的進展，預(yù)防心腦血管疾病的發(fā)生。治療有效的標準使用他汀類藥物，以低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）降低的幅度，作為衡量藥效的標準，降幅超過40%為中效，降幅超過50%為強效。對于健康人群，LDL-C水平要在3.31mmol/L以下。對于患有“三高”等慢性病，但沒有發(fā)生過腦卒中、心肌梗死、冠心病等疾病，頸動脈狹窄也沒超過50%者，LDL-C水平要控制在2.6mmol/L以下。對于已經(jīng)發(fā)生過心腦血管相關(guān)疾病者，LDL-C的水平就要控制在1.8mmol/L以下才可以。以目前的研究，病情嚴重者LDL-C水平可以降至1.4mmol/L，甚至可以更低。無論使用哪一個他汀類藥物，都需要長期把LDL-C水平控制達標，才能有效預(yù)防疾病的發(fā)生。不同他汀類藥物的特點洛伐他汀與辛伐他汀洛伐他汀是第一個上市的他汀類藥物，辛伐他汀是第二個上市的他汀類藥物，是以洛伐他汀為基礎(chǔ)，在結(jié)構(gòu)上做了很小的改動。兩者性質(zhì)類似，降脂強度為中效，辛伐他汀更為常用。兩者均通過肝藥酶CYP3A4代謝，很多藥物通過相同的途徑代謝，所以與其他藥物相互作用較多，聯(lián)合用藥時要加以注意。兩者作用時間較短，需要在睡前服藥，可以發(fā)揮最大降脂效果。普伐他汀為中效他汀，不通過肝藥酶代謝，與其他藥物相互作用少，不良反應(yīng)較少，對血糖影響較小，短效，需要在睡前服藥。氟伐他汀為中效他汀，主要通過肝藥酶CYP2C9代謝，與部分藥物有相互作用，短效，需要在睡前服藥，現(xiàn)在應(yīng)用較少。阿托伐他汀為強效他汀，且長效，每天固定時間服藥即可。主要經(jīng)肝藥酶CYP3A4代謝，與其他藥物相互作用多，聯(lián)合用藥時應(yīng)注意。瑞舒伐他汀為強效他汀，且長效，每天固定時間服藥即可。主要經(jīng)糞便排泄，部分經(jīng)腎臟排泄，很少部分經(jīng)肝代謝，與其他藥物相互作用少，聯(lián)合用藥時安全性較高。匹伐他汀為中效他汀，且長效，每天固定時間服用即可。服用劑量最小的他汀類藥物，主要經(jīng)糞便排泄，與其他藥物相互作用少，副作用少，對血糖的影響最小。沒有最好，只有最適合很多人糾結(jié)的是，這么多的他汀類藥物，究竟哪一種最好？還是那句話：沒有最好，只有最適合。因為每個人的情況不同，比如說LDL-C水平較高的人，需要選用強效他汀。而LDL-C水平較低的人，選用中效他汀就可以。如果血糖情況不太好，可以選用對血糖影響小的他??；如果腎功能不好，可以選肝代謝的他汀；如果需要與較多藥物聯(lián)用，可以考慮用與藥物相互作用少的他汀，不同情況要進行不同的選擇。在實際用藥時，還存在個體差異性，每個人對不同的他汀類藥物敏感度不同，需要根據(jù)血脂降低的幅度，不良反應(yīng)的情況，再進行藥物調(diào)整，找到最適合自己的他汀?？偨Y(jié)一下在使用他汀類藥物的時候，要根據(jù)初始LDL-C水平、肝腎功能、是否需要聯(lián)合用藥等情況進行選擇用藥。沒有哪種他汀類藥物可以稱得上最好，要根據(jù)患者的實際情況來尋找最適合的藥物。再次強調(diào)他汀的選擇與應(yīng)用需要由醫(yī)生指導，專業(yè)性很強，患者切不能自作主張。

倍他樂克即美托洛爾作為心血管等疾病的常用藥物，對心絞痛、心律失常、高血壓、心肌梗塞等疾病有著良好的治療效果，很多患者由于疾病的原因不得不長期服用，但長期服用時應(yīng)注意一些特殊情況也應(yīng)該有所了解，以免導致嚴重后果。1.對血糖的影響，美托洛爾是選擇性β-受體阻斷藥，主要作用于腎上腺素β1-受體，而β1-受體受到阻滯時會抑制交感神經(jīng)所引起的脂肪分解，拮抗腎上腺素的升血糖作用，所以部分人群在使用美托洛爾的同時應(yīng)用降糖藥物可能會導致低血糖的發(fā)生，而且還可以延緩人體血糖水平的恢復(fù)，使得低血糖狀態(tài)不易緩解。在出現(xiàn)低血糖癥狀時會出現(xiàn)心動過速、震顫、明顯饑餓感、多汗等癥，這也是一種保護機制，它促使人們及時補充能量，以免血糖過低導致暈厥等嚴重后果，但是由于β-受體被美托洛爾抑制，患者心率減緩，上述低血糖癥狀被掩蓋，導致患者出現(xiàn)嚴重低血糖而不自知，甚至危及到生命安全。2.長期服用美托洛爾，如需要停藥不可以突然中斷，冠心病患者如果突然中斷用藥可能會導致原病情明顯惡化，甚至會出現(xiàn)心絞痛、心肌梗死等危及生命的嚴重問題；甲亢患者應(yīng)用時，由于美托洛爾降低心率的作用會使甲亢心動過速的癥狀被掩蓋，突然停藥可能會導致甲狀腺危象的發(fā)生；所以，美托洛爾停藥時應(yīng)逐漸減少劑量，撤藥時間一般不應(yīng)少于7天。3.β-受體受阻滯導致支氣管平滑肌收縮而增加呼吸道阻力，可加重慢性阻塞性肺部疾病，或誘發(fā)支氣管哮喘的急性發(fā)作，雖然選擇性β1-受體阻滯藥美托洛爾在這方面的作用較弱，但在應(yīng)用時也應(yīng)當謹慎，盡量使用小劑量，或加用β2受體激動劑。