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徐國辰副主任醫(yī)師 醫(yī)生集團(tuán)-北京 心血管內(nèi)科 什么是心肌梗塞？心肌梗塞是因冠狀動(dòng)脈閉塞，血流中斷，致使部分心肌因嚴(yán)重的持久性缺血而發(fā)生部分心肌急性壞死。臨床上有劇烈而較持久的胸骨后疼痛、發(fā)熱、白細(xì)胞增多、紅細(xì)胞沉降率加快、血清心肌酶活力增高及進(jìn)行性心電圖變化。常發(fā)生心律失常、休克或心力衰竭。按病變發(fā)展過程可分為急性和陳舊性心梗，急性期指發(fā)病4周內(nèi)；按病變分布范圍可分為透壁性心梗（又稱為有Q波心梗）和心內(nèi)膜下心梗（又稱為無Q波心梗）。心肌梗塞有哪些先兆表現(xiàn)？突然發(fā)生或出現(xiàn)較以往更劇烈而頻繁的心絞痛，心絞痛持續(xù)時(shí)間較以往長，誘因不明顯，硝酸甘油療效差，心絞痛發(fā)作時(shí)伴有惡心、嘔吐、大汗、心動(dòng)過緩、急性心功能不全、嚴(yán)重心律失?；蜓獕河休^大波動(dòng)等，都可能是心肌梗塞的先兆（梗塞前心絞痛）。如此時(shí)心電圖示ST段一時(shí)性明顯抬高或壓低，T波倒置或增高，更應(yīng)警惕近期內(nèi)發(fā)生心肌梗塞的可能。發(fā)生心肌梗塞時(shí)有哪些癥狀？ 1.疼痛 是最先出現(xiàn)的癥狀，疼痛部位和性質(zhì)與心絞痛相同，但常發(fā)生于安靜或睡眠時(shí)，疼痛程度較重，范圍較廣，持續(xù)時(shí)間可長達(dá)數(shù)小時(shí)或數(shù)天，休息或含用硝酸甘油片多不能緩解，病人常煩躁不安、出汗、恐懼，有瀕死之感。在我國，約1/6～1/3的病人疼痛的性質(zhì)及部位不典型，如位于上腹部，常被誤認(rèn)為胃潰瘍穿孔或急性胰腺炎等急腹癥；位于下頜或頸部，常被誤認(rèn)為骨關(guān)節(jié)病。部分病人無疼痛，多為糖尿病病人或老年人，一開始即表現(xiàn)為休克或急性心力衰竭；少數(shù)病人在整個(gè)病程中都無疼痛或其他癥狀，而事后才發(fā)現(xiàn)得過心肌梗塞。2.全身癥狀 主要是發(fā)熱，伴有心動(dòng)過速、白細(xì)胞增高和紅細(xì)胞沉降率增快等，由壞死物質(zhì)吸收所引起。一般在疼痛發(fā)生后24～48h出現(xiàn)，程度與梗塞范圍常呈正相關(guān)，體溫一般在38℃上下，很少超過39℃，持續(xù)1周左右。3.胃腸道癥狀 約1/3有疼痛的病人，在發(fā)病早期伴有惡心、嘔吐和上腹脹痛，與迷走神經(jīng)受壞死心肌刺激和心排血量降低組織灌注不足等有關(guān)；腸脹氣也不少見；重癥者可發(fā)生呃逆。4.心律失常 見于75％～95%的病人，多發(fā)生于起病后1～2周內(nèi)，尤其24小時(shí)內(nèi)。以室性心律失常為最多，尤其是室性過早搏動(dòng)；如室性過早搏動(dòng)頻發(fā)（每分鐘5次以上），成對(duì)出現(xiàn)，常預(yù)示即將發(fā)生室性心動(dòng)過速或心室顫動(dòng)。5.低血壓和休克 疼痛期中血壓下降常見，可持續(xù)數(shù)周后再上升，且常不能恢復(fù)以往的水平。如疼痛緩解而收縮壓低于80mmHg，病人煩躁不安、面色蒼白、皮膚濕冷、脈細(xì)而快、大汗淋漓、尿量減少（＜20ml/h＝、神志遲鈍、甚至昏厥者則為休克的表現(xiàn)。6.心力衰竭 主要是急性左心衰竭，可在起病最初數(shù)日內(nèi)發(fā)生或在疼痛、休克好轉(zhuǎn)階段出現(xiàn)。發(fā)生率約為20%～48%，為梗塞后心臟收縮力顯著減弱和順應(yīng)性降低所致。病人出現(xiàn)呼吸困難、咳嗽、紫紺、煩躁等，嚴(yán)重者可發(fā)生肺水腫或進(jìn)而發(fā)生右心衰竭的表現(xiàn)，如頸靜脈怒張、肝腫痛和水腫等。手術(shù)可治療心肌梗塞？1.冠脈支架植入術(shù) 比較常見的一種治療方法是經(jīng)皮冠脈腔內(nèi)血管成形術(shù)加冠脈支架植入術(shù)。在施行此項(xiàng)手術(shù)時(shí)，將一根柔軟、細(xì)長且頂部帶有球囊的塑料導(dǎo)管插入動(dòng)脈血管內(nèi)，首先進(jìn)行冠狀動(dòng)脈造影，發(fā)現(xiàn)被粥樣斑塊阻塞的狹窄血管段，然后沿血管走行進(jìn)入狹窄血管區(qū)域，給球囊加壓對(duì)狹窄段冠脈實(shí)行球囊擴(kuò)張，撐開粥樣硬化斑塊，球囊放氣縮小后，撤出導(dǎo)管，然后放置血管支架保持動(dòng)脈通暢。2.冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù) 冠狀動(dòng)脈搭橋手術(shù)使用得也非常廣泛。手術(shù)采用取自身一段其它部位的血管，繞過發(fā)生阻塞的動(dòng)脈，建立血液流通旁道，手術(shù)成功后，主動(dòng)脈血流經(jīng)過橋血管直接到達(dá)冠狀動(dòng)脈的遠(yuǎn)端，灌注心肌，消除心肌缺血，緩解心絞痛癥狀。手術(shù)成功的關(guān)鍵是兩端吻合口是否達(dá)到最大的通暢。暢通程度的大小，決定臨床效果。在施行以上任何一項(xiàng)手術(shù)之前，醫(yī)生都必須首先確定冠狀動(dòng)脈發(fā)生阻滯的區(qū)域，這需要在施行心導(dǎo)管術(shù)過程中進(jìn)行冠狀動(dòng)脈造影。術(shù)中，醫(yī)生將一根導(dǎo)管沿患者手臂或腿部動(dòng)脈血管，導(dǎo)入冠狀動(dòng)脈內(nèi)，然后通過導(dǎo)管注入造影劑。高速X射線拍片可記錄造影劑在血管中的走行情況,通過顯影情況確定阻塞部位。支架植入、搭橋手術(shù)、藥物治療哪個(gè)好？目前的臨床試驗(yàn)資料顯示，搭橋手術(shù)能夠更完全地進(jìn)行血運(yùn)重建，但二者術(shù)后一年在綜合終點(diǎn)（死亡、腦卒中和心肌梗死）上無差異，只是支架治療組心臟事件的發(fā)生率較高。這主要與第一年隨訪中需要冠脈搭橋者較多有關(guān)，總的來說，二者的臨床療效相近。選擇合理的手術(shù)方式，患者就能得到正確的治療。正確的手術(shù)方式是醫(yī)生根據(jù)病人的冠脈病變情況、病史、體征和各臟器的功能狀態(tài)綜合評(píng)定來確定的。冠狀動(dòng)脈病變特點(diǎn)是決定搭橋或支架術(shù)的先決條件，而患者各臟器功能狀態(tài)（肝、腎功能，呼吸功能，心功能等）也是選擇手術(shù)的必要條件。首先，兩種手術(shù)均可以完全進(jìn)行血運(yùn)重建者，如沒有手術(shù)禁忌癥，應(yīng)該選支架治療，因它創(chuàng)傷小，無痛苦。如果心臟功能不好，如有心尖部室壁瘤，就應(yīng)該選擇外科搭橋＋室壁瘤切除術(shù)。其次，復(fù)雜病變，治療不能達(dá)到完全血運(yùn)重建者，如沒有外科禁忌癥，應(yīng)該做搭橋手術(shù)。但是，如果患者呼吸功能差，不能耐受外科手術(shù)，也可以考慮支架治療，選擇性地進(jìn)行部分血運(yùn)重建，以改善臨床癥狀，提高生活質(zhì)量。外科搭橋手術(shù)突出的優(yōu)點(diǎn)是能夠徹底治療100％閉塞的冠脈病變，需要再次血運(yùn)重建者較少。但是，它要在全麻、體外循環(huán)下開胸，暴露心臟和主動(dòng)脈，手術(shù)創(chuàng)傷較大，住院時(shí)間長，恢復(fù)正?；顒?dòng)慢。支架植入術(shù)是通過導(dǎo)管技術(shù)完成的，僅需要局部麻醉，創(chuàng)傷小、痛苦輕，只需短期住院。同時(shí)，為人們所顧慮的支架內(nèi)再狹窄問題，也因藥物支架的使用而發(fā)生率明顯降低，由原來金屬裸支架的17％～30％，下降為目前藥物支架的10％以下，結(jié)果令人鼓舞。但是，它的最大缺點(diǎn)是仍然無法克服完全閉塞的冠脈病變，成功率高低不一，癥狀不能緩解者最終還需要搭橋手術(shù)。如果患者肝、腎功能不能耐受搭橋手術(shù)，或不能承受植入支架時(shí)造影劑的損害，也只能選擇非手術(shù)——藥物保守治療?？傊瑩衲姆N手術(shù)方式或選擇藥物保守治療應(yīng)該相信并尊重醫(yī)生的建議，只有根據(jù)醫(yī)生的建議配合治療，才能達(dá)到理想的效果。怎樣對(duì)待陳舊性心梗？陳舊性心肌梗死重點(diǎn)在于心臟康復(fù)，其目的是使患者整體恢復(fù)最佳生理、心理和社會(huì)角色狀態(tài)，防止冠狀動(dòng)脈粥樣硬化高度危險(xiǎn)因素的進(jìn)展，最大限度的降低冠心病猝死和/或在梗死的危險(xiǎn)性，恢復(fù)其活動(dòng)和工作能力，最終達(dá)到延長壽命之目的。本文系徐國辰醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。2009年07月22日
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高克儉主任醫(yī)師 天津市北辰區(qū)中醫(yī)醫(yī)院 心內(nèi)科 急性心肌梗死是一種常見的心血管急癥，隨著人們生活水平的提高，其發(fā)病率正在逐年增高，發(fā)病年齡卻逐年降低。醫(yī)學(xué)科學(xué)的進(jìn)展和中西醫(yī)結(jié)合事業(yè)的突飛猛進(jìn)已使該病的死亡率逐漸降低。對(duì)于患者和家屬來講，降低其死亡率的關(guān)鍵就是及早發(fā)現(xiàn)、及早接受合理的治療。 典型急性心肌梗死的早期會(huì)突然出現(xiàn)胸部正中疼痛難忍，持續(xù)時(shí)間較長，一般伴有明顯的大汗過程。一些患者還會(huì)出現(xiàn)手足冰冷等心腎陽虛的征象。嚴(yán)重者可以迅速出現(xiàn)休克、昏迷，以致猝死。對(duì)于某些患者來講這已經(jīng)不是真正意義上的“早期”了。 有那些因素會(huì)妨礙我們及早發(fā)現(xiàn)心肌梗死呢？ 一些急性心肌梗死患者在其發(fā)病初期并不出現(xiàn)上述典型的嚴(yán)重心前區(qū)疼痛，只表現(xiàn)為輕度疼痛，甚至根本沒有心前區(qū)疼痛，表現(xiàn)為胸悶、憋氣等。有些人只在體檢或診療其他疾病時(shí)被發(fā)現(xiàn)。 急性心肌梗死的典型疼痛部位雖然在心前區(qū)，但是有些患者的疼痛部位極不典型，可以表現(xiàn)為牙痛、胃痛、惡心、嘔吐，以及后背痛或胳膊痛等。為此，對(duì)于原因不明、突然發(fā)生的上述部位的疼痛一定要引起警惕。 還有一點(diǎn)要特別注意，即心絞痛是會(huì)逐漸發(fā)展的，突然加重的“心絞痛”很可能就是發(fā)生心肌梗死的表現(xiàn)。冠狀動(dòng)脈的嚴(yán)重狹窄可以引起不同性質(zhì)的心絞痛。穩(wěn)定性心絞痛的疼痛不太嚴(yán)重，發(fā)作不頻繁，含服硝酸甘油可以迅速緩解。當(dāng)近期突然發(fā)生難以緩解的、頻繁發(fā)作的心絞痛，休息和含硝酸甘油等措施都無效時(shí)，就應(yīng)該高度懷疑不穩(wěn)定性心絞痛。后者最容易在短期內(nèi)因血栓形成而突然轉(zhuǎn)變?yōu)榧毙孕募」Ｋ馈４藭r(shí)的臨床表現(xiàn)依然是心前區(qū)疼痛，但是疾病卻發(fā)生了根本性的改變，疼痛常突然加重而使患者難以忍受，常伴有大汗、手腳冰涼等。此時(shí)的心前區(qū)疼痛已經(jīng)由心絞痛轉(zhuǎn)變?yōu)樾募」Ｋ赖奶弁础? 個(gè)別急性心肌梗死會(huì)在睡眠中突然發(fā)生，這些患者可以突然因?yàn)樾那皡^(qū)疼痛而驚醒，也可以因?yàn)槟承﹪?yán)重并發(fā)癥而來不及搶救，患者因此而猝然死亡。為防止這些意外，老年人在晚間不要看刺激性電視節(jié)目，睡前不要將血壓降得太低，阿司匹林最好在晚餐后服用。對(duì)于同時(shí)存在舌質(zhì)紫暗等血瘀征象的冠心病患者，最好經(jīng)常服用一些活血化瘀的中藥或成藥，例如復(fù)方丹參滴丸等。在疼痛發(fā)作較重時(shí)，可以靜脈輸注一些中藥制劑，這些措施有利于改善夜間血液循環(huán)狀態(tài)。有心律失?；颊哂谒皯?yīng)服用有效藥物調(diào)節(jié)心律；有心絞痛病史的患者應(yīng)堅(jiān)持治療，尤其在發(fā)病頻繁時(shí)更要加強(qiáng)治療。 醉酒后或情緒過于激動(dòng)時(shí)，?？梢l(fā)急性心肌梗死。此時(shí)患者對(duì)癥狀的敘述可能不甚清晰，對(duì)病情的感受也會(huì)有所不同，增加了發(fā)病的危險(xiǎn)性。故本病患者最好避免情緒過度激動(dòng)并戒酒。 對(duì)于有任何可疑急性心肌梗死跡象者，首先應(yīng)及時(shí)進(jìn)行心電圖描記，定期復(fù)查。還可進(jìn)行心肌酶學(xué)和肌鈣蛋白等檢測(cè)，也有利于心肌梗死的早期發(fā)現(xiàn)。符合條件的患者還可以根據(jù)具體情況進(jìn)行冠脈造影，必要時(shí)可進(jìn)行介入治療，根據(jù)具體情況放置支架或進(jìn)行冠脈搭橋術(shù)等。 患者一旦發(fā)病，應(yīng)盡可能進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)搶救，待病情穩(wěn)定后再行轉(zhuǎn)院。在疾病發(fā)作早期要盡量避免不必要的搬動(dòng)。（高克儉）2009年04月09日11623
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