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王星副主任醫(yī)師 醫(yī)生集團-陜西 心血管內(nèi)科 判斷胸痛是不是急性心肌梗死，對于王醫(yī)生來說就像大家吃飯用筷子一樣，很熟悉。但也不盡相同，因為我們用筷子信手拈來，可是有時候判斷急性心肌梗死需要有點耐心。 首先明確，大家在院外很難確診是不是急性心肌梗死，因為胸痛有幾十種可能，就算是急性胸痛危重疾病，也可能是主動脈夾層，或急性心肌梗死，這兩個疾病搶救方法完全相反，一個是出血，一個是缺血，所以在院外不能隨便給藥救治。只有初步確診后才能救治，在院外胸痛持續(xù)不緩解，唯一可以做到就是第一時間撥打120！ 王醫(yī)生在醫(yī)院是如何判斷胸痛是不是急性心肌梗死的？ 明顯的急性心肌梗死 持續(xù)的胸痛＋心電圖典型的變化，我們一眼就能認出是不是急性心肌梗死。如果是這種一眼就能看出的急性心肌梗死，立刻急救:馬上口服阿司匹林300mg＋替格瑞洛180mg或氯吡格雷300mg，然后馬上開通血管。目前開通血管的方法只有溶栓或支架，而指南明確建議能支架先選擇支架，不能支架選擇溶栓。 這就是這種ST段抬高心肌梗死的判斷和急救。 不明顯的急性心肌梗死 這種急性心肌梗死，也會出現(xiàn)胸痛，癥狀和上述急性心肌梗死相同，但心電圖很難直接看出有沒有急性心肌梗死，那么我們只能依靠抽血化驗來判斷，也就是看心肌酶標記物是不是升高。如果升高，那么就診斷急性心肌梗死。這種急性心肌梗死也必須盡早給予阿司匹林＋替格瑞洛，但并不一定馬上開通血管，需要評估是否是高危人群，如果高危，可考慮24小時內(nèi)造影檢查；如果屬于低危，那就擇期造影檢查。 這種急性心肌梗死叫做非ST段抬高心肌梗死。 胸痛只是一種表現(xiàn)，急性心肌梗死的胸痛大多數(shù)是持續(xù)性、壓榨樣、伴大汗、或伴胸悶憋氣等等表現(xiàn)，還必須結(jié)合心電圖或心肌酶才能準確診斷。 對于急性心肌梗死的急救，唯一能做的就是快！ 快打120！快到醫(yī)院開通血管！ （心血管王醫(yī)生正式授權(quán)原創(chuàng)保護，如有竊取者一定追究法律責任。）2019年01月06日
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王星副主任醫(yī)師 醫(yī)生集團-陜西 心血管內(nèi)科 在臨床工作了將近20年，幾乎每天都會和心梗的人打交道。 心梗和腦梗有一定的共性，簡單的來說心梗和腦梗都屬于血管堵塞病變，大多數(shù)都屬于動脈粥樣硬化引起的血栓進而引起的血管堵塞。只不過心梗發(fā)生在心血管，腦梗發(fā)生在腦血管。同時心梗和腦梗都是死亡率很高的疾病，因為心臟是發(fā)動機，腦子是司令部，都會致命。 既然有共性，那自然得腦梗或心梗的人也具有很多共性: 1、有家族史的人 心腦血管具有明顯的遺傳性，王醫(yī)生有個患者，也是朋友，家里姊妹六人，四人支架、一人搭橋、一人腦梗。在臨床這種父母兄弟姐妹同患腦梗、心梗的特別多。 2、三高的人 凡是腦梗、心梗的人，大部分甚至絕大部分都會有糖尿病、高血脂、高血壓。所以三高之所以讓人擔憂，主要原因就是三高會導(dǎo)致心腦血管疾病。 3、不健康飲食的人 飲食不健康，高糖高鹽高脂高油高熱量的飲食會加重糖尿病高脂血癥高血壓，同時也會加重動脈粥樣硬化加重，引起腦梗、心梗。 4、久坐、不運動的人 最近的研究顯示久坐的危害堪比吸煙，而運動是可以提高心肺功能，預(yù)防三高，預(yù)防動脈粥樣硬化加重。 5、吸煙，長期喝酒的人 吸煙會明顯加重動脈粥樣硬化，吸煙比不吸煙的人心梗、腦梗發(fā)病率高3倍左右。飲酒也會加重腦梗、心梗風(fēng)險。 6、生活不規(guī)律的人 生物鐘紊亂，熬夜，失眠，不規(guī)律作息，生活壓力大，工作壓力大，自尋煩惱的人，也會加重心梗、腦梗風(fēng)險。 總之，這六種人發(fā)生腦梗、心梗的風(fēng)險明顯高于其他人。 還要提一句，心臟病的房顫也是腦梗的一個主要原因，幾乎占到了腦梗的20%。 （心血管王醫(yī)生正式授權(quán)原創(chuàng)保護，如有竊取者一定追究法律責任。）2018年12月09日10032
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王星副主任醫(yī)師 醫(yī)生集團-陜西 心血管內(nèi)科 急性心肌梗死，病癥極為兇險，很多人們的生命毀于此病。現(xiàn)如今，病癥逐步年輕化，有時不禁令人惋惜。 心肌梗死病理基礎(chǔ)其實就是冠狀動脈粥樣硬化，隨著脂質(zhì)沉積，形成斑塊，斑塊不穩(wěn)定，破裂形成血栓，堵死血管，造成心肌無血供，心肌缺血壞死——心肌梗死！ 一般發(fā)病半小時開始心肌細胞壞死，為什么說時間就是心肌呢？就是這個道理。心肌細胞同腦細胞一樣，為永久性細胞，一旦壞死，不可再生！但壞死速度每個人不同，一般年輕人壞死速度比較快，老年人壞死速度比較慢，其實不是這么比較的，年輕人血管側(cè)支循環(huán)差，老年人側(cè)支循環(huán)較年輕人豐富，故論壞死速度，往往年輕人更快一些！ 那么問題來了，我們心肌反正也有壞死了，好不了了，我做支架是做什么呢？ 第一：挽救還沒有壞死的心肌，隨著時間的推移，肯定壞死面積逐步擴大，缺血面積逐步增大，所以做了支架開通血管，避免缺血范圍再次擴大。 第二：挽救頓抑心肌，心肌壞死有個核心區(qū)，周圍心肌沒有完全壞死，處于喪失功能的“冬眠”狀態(tài)，這也就是為什么心肌梗死有一段時間恢復(fù)期，因為需要讓這些頓抑心肌重新醒過來繼續(xù)干活。挽救他們，對于減少壞死面積，極為重要。 第三：很多人梗死一段時間了，還是要開通血管，也就是該壞死的心肌都死透了，還需要做，原因是什么呢？當然改善心臟血供是一點，另外一點，如果有一天其他血管出問題了，一共三支血管，之前閉塞了一支，現(xiàn)在又要閉塞一支，之前那支還沒處理，咋樣？如何活？ 很多時候，不必擔心上當受騙，其實急性心梗病急、家屬急，醫(yī)生其實更急，他是唯一一個沒血緣關(guān)系還如此關(guān)心您死活的人，也不必擔心被騙，為什么呢？不要過于有被害妄想癥，中國病患如此之多，手術(shù)做不完的，少一個沒什么的，他們更關(guān)心的是你需不需要做，把握適應(yīng)癥，能吃藥解決，決不做支架，最起碼我是那么做那么想的，我相信大多數(shù)人都是這么想的！2018年12月05日6337
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王星副主任醫(yī)師 醫(yī)生集團-陜西 心血管內(nèi)科 昨天晚上搶救的急性心肌梗死患者，有家屬就質(zhì)問:醫(yī)生，你就憑心電圖就能診斷心梗，都不用等心肌酶嗎？ 王醫(yī)生說:我不能百分百，但能99%肯定。要是等心肌酶就會耽誤時間，因為化驗血一般需要30分鐘，等血的結(jié)果，無疑是促進心肌壞死。 心電圖顯示心梗，這在我們臨床很常見。 第一、彩超和心梗 我們先說簡單的，心臟彩超對于診斷急性心肌梗死沒有太大意義，發(fā)生急性心肌梗死初期，彩超是看不出來心臟變化的。 因為心梗后，心肌壞死以后，才能通過彩超看到心臟室壁活動不協(xié)調(diào)。 第二、心梗三項和心梗 所謂的心梗三項就是化驗血:肌鈣蛋白、肌酸激酶同工酶、肌酸肌酶。 當發(fā)生急性心肌梗死初期，這些酶也不會升高，只有隨著心肌不斷壞死，隨著時間推移，心肌酶才會逐漸升高，持續(xù)幾天后，再逐漸恢復(fù)正常。 第三、心電圖與心肌梗死 對于急性心肌梗死，心電圖是非常重要的武器，只要有癥狀＋心電圖ST段抬高，就能診斷急性心肌梗死，就能溶栓或造影。 當然還有一種急性心肌梗死是心電圖看不出來，只能等心肌酶的結(jié)果。 第四、心電圖也有假象 個別心電圖像心肌梗死，但也許是早復(fù)極現(xiàn)象，見于天生的心電圖表現(xiàn)； 還有應(yīng)激性心肌病，也和心肌梗死心電圖一樣，這個也必須通過心肌酶來驗證。 總之，在臨床尤其對于急性心肌梗死，我們只要有癥狀＋心電圖，就足夠，就馬上搶救！ 因為時間就是心肌，時間就是生命！ （心血管王醫(yī)生正式授權(quán)原創(chuàng)保護，如有竊取者一定追究法律責任。）2018年11月25日24895
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王星副主任醫(yī)師 醫(yī)生集團-陜西 心血管內(nèi)科 10月的最后一天，本以為這個月可以順利度過，大晚上別來心梗就行...... 怕啥就來啥，真不經(jīng)念叨，10月31晚上12點，也就是11月1號凌晨，急性心肌梗死，立刻起來手術(shù)，整個過程很是順利；回到監(jiān)護室，和家屬交代病情的時候；家屬有一個疑問：“我們一直吃的阿司匹林，為什么還能心梗？” 其實，這個問題在臨床還是比較常見的，很多冠心病的朋友，陳舊性心梗，陳舊性腦梗的朋友，按照醫(yī)囑，堅持每天吃阿司匹林，可是仍有部分人再次發(fā)生心腦血管疾病，再次心梗、腦梗。 （心血管王醫(yī)生正式授權(quán)原創(chuàng)保護，如有竊取者一定追究法律責任。） 這是為什么呢？吃阿司匹林難道沒有預(yù)防心腦血管疾病的作用嗎？ 阿司匹林作為預(yù)防心腦血管的的基石用藥，經(jīng)過了上百年的考驗和無數(shù)實驗數(shù)據(jù)和無數(shù)人的驗證，是明確有益的，且已經(jīng)給，正在給無數(shù)朋友帶來好處，減少病痛，延長壽命。 我們看看最新的研究，歐洲人對60多萬服用阿司匹林的人的追蹤研究發(fā)現(xiàn)，停用阿司匹林，心梗風(fēng)險增加了大約37%。 之前的研究也發(fā)現(xiàn)，停用阿司匹林4周內(nèi)，腦梗風(fēng)險比正常情況增加了3倍，平均停用阿司匹林后發(fā)生腦梗的時間是9天。 不爭的事實，阿司匹林能夠降低心腦血管發(fā)生。 高危人群或已經(jīng)有心腦血管疾病的人天天吃肯定有好處，那為什么還會心肌梗死呢？ 降低！降低！降低！ 阿司匹林只能降低風(fēng)險，不能百分百預(yù)防。 比如我們都遵守交通規(guī)則，靠右行，不闖紅燈，只能降低車禍，不能完全避免，道理一樣。 阿司匹林也是這樣，帶給大多數(shù)人好處；醫(yī)學(xué)也是如此，只能到給大多數(shù)獲益，不能保證每一個人都能獲得好處！ 幾乎所有的藥物或治療方法，都是只能降低疾病的風(fēng)險，能夠保證更多的人獲益，而不能做到保證每個人獲益。 天天吃阿司匹林肯定能降低心腦血管疾病的風(fēng)險，雖然不能保證每一個人獲益，但高危人群不吃阿司匹林那肯定成倍增加心腦血管疾病的風(fēng)險。 所以，已經(jīng)明確有心腦血管疾病的朋友該吃還得吃，不吃的話，就會有更多人病情加重，更多的人心肌梗死，更多的人腦梗死。 當然需要明確的是： 1、明確缺血性心腦血管疾病的人，比如冠心病、心肌梗死、腦梗死、搭橋術(shù)后、支架術(shù)后、心絞痛等疾病才建議天天吃100mg的阿司匹林預(yù)防疾病加重； 2、或者根據(jù)糖尿病、高血脂、高血壓、抽煙、年齡、肥胖等等因素綜合評估后，高危的人群才建議吃阿司匹林； 3、并不是所有的人，或所有的老年人，或所有的糖尿病人都需要吃阿司匹林； 4、阿司匹林是有明確副作用的，一定要觀察有沒有出血，尤其是觀察大便顏色有沒有變黑，及時發(fā)現(xiàn)消化道出血，及時治療。 5、定期復(fù)查血常規(guī)，如果發(fā)現(xiàn)身體部位有出血，建議復(fù)查血常規(guī)，如血常規(guī)可繼續(xù)服用，但要減少磕磕碰碰，并監(jiān)測血常規(guī)。 任何藥物都是雙刃劍，在給我們帶來好處，給我們治病的同時，難免會出血不良反應(yīng)，或副作用；我們必須監(jiān)測藥物的副作用。 判斷一個藥值得不得吃，關(guān)鍵看：能不能帶來我們更多的好處！ 判斷一個藥是不是好藥，關(guān)鍵看：能不能給絕大多數(shù)人帶來好處！ 阿司匹林確實能夠降低心腦血管疾病的風(fēng)險和發(fā)生率，那些必須吃的朋友該吃還得吃；但不是說吃了阿司匹林就沒事了，降低不代表完全預(yù)防。 簡單一句：吃的話大部分人沒事，不吃的話大部分人會出事?。ㄔ摲冒⑺酒チ值娜?。） （心血管王醫(yī)生正式授權(quán)原創(chuàng)保護，如有竊取者一定追究法律責任。）2018年11月05日8885
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王星副主任醫(yī)師 醫(yī)生集團-陜西 心血管內(nèi)科 42歲的李經(jīng)理上周五才做的全面體檢，4天后就發(fā)生了急性心肌梗死 凌晨3點，再次被電話鈴吵醒，大半夜的電話能是什么好事呢？ “42歲，男性，急性前壁心肌梗死，趕緊會診！”這是電話那邊傳來的聲音。 一切都很順利，家屬和患者積極配合，導(dǎo)管室很快啟動，造影發(fā)現(xiàn)心臟最大的血管前降支開口完全堵死，開通血管順利，支架順利，安全送回監(jiān)護室...... 上午再次看患者的時候，患者一般情況不錯，但是李先生的妻子有一個疑問：“我們家老李是公司部門經(jīng)理，上周五公司才做的全面體檢，都正常，這次幾天咋就心梗了，是不是體檢中心更我們耽誤了？” 我們也不敢輕易做出判斷，讓家屬帶來體檢報告，仔細看了看，再詳細詢問了一下患者最近有沒有癥狀；體檢報告確實沒有問題，患者確實平時也沒有任何征兆。 體檢中心沒有耽誤，因為這個確實誰也看不出來有冠心病，有心肌梗死的可能！ 那么是不是心肌梗死都沒有辦法預(yù)防嗎？平時的體檢都沒有用處嗎？ 當然不是！ 像李經(jīng)理這種沒有任何征兆的心肌梗死確實有，但只占一少部分，臨床上我們碰見的大部分心肌梗死都是有征兆的。 第一、心肌梗死的征兆 1、頻發(fā)發(fā)作的心絞痛，或者逐漸加重的心絞痛，如果原來是活動后犯病，現(xiàn)在休息時候就犯病，那么就要趕緊看醫(yī)生；如果原來能走200米，現(xiàn)在只能走100米，那也得趕緊看醫(yī)生。這都是心肌梗死前的預(yù)兆。 2、心絞痛不僅僅是心前區(qū)疼痛，還包括牙疼、咽部緊縮感、胸痛、后背疼痛、肩背疼痛、腹痛、胸悶憋氣、大汗等等表現(xiàn)，這些都是心絞痛。 臨床上絕大部分的人心肌梗死前都會有這些表現(xiàn)。 第二、心肌梗死的原因 究其根本原因，急性心肌梗死就是血栓形成堵死血管，血栓形成的原因就動脈粥樣硬化斑塊破裂；形成這種斑塊的原因包括：吸煙喝酒、糖尿病、高血壓、高脂血癥、遺傳、肥胖、不運動、熬夜等等因素。 我們再次詳細詢問李先生，李先生一天抽2包煙，每周喝1-2次大酒，比較胖，從來不運動；看到了嗎，并不是李先生沒有危險因素，不但有而且不少。 體檢只是證明他沒有糖尿病、高血壓、高血脂；那么體檢到底有沒有用呢？ 第三、體檢有沒有用？ 體檢并不是什么疾病都能發(fā)現(xiàn)，尤其對于像李先生這樣沒有癥狀的人，更是很難發(fā)現(xiàn)潛在的冠心??；我們體檢也不可能去做一個冠脈CTA或冠脈造影，看看血管到底有沒有狹窄；一方面檢查有傷害，另一方面也沒必要。 但體檢可以發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病、高血脂、貧血、肝功能問題、腎功能問題、心跳問題、心臟結(jié)構(gòu)問題、肺的常見問題等等等等；這些問題早發(fā)現(xiàn)早治療，當然能夠避免小問題加重導(dǎo)致的大問題。 所以體檢是有必要的，尤其是有家族史的，有吸煙、喝酒、肥胖的人。 第四、預(yù)防心肌梗死 王醫(yī)生一直強調(diào)，預(yù)防心肌梗死有三道關(guān)。 第一道：健康的生活方式； 第二道：控制三高，監(jiān)測三高，正規(guī)治療冠心病； 第三道：發(fā)生胸痛持續(xù)不緩解，第一時間撥打120！ 42歲的李經(jīng)理是少數(shù)沒有明顯征兆就發(fā)生急性心肌梗死的人，但幸運的是李先生第一時間撥打120，積極配合醫(yī)生治療，目前病情平穩(wěn)，發(fā)生心衰的可能性非常小。 但回頭想想，李先生抽煙、喝酒、肥胖、不運動等等不健康的生活方式已經(jīng)為心肌梗死埋下了伏筆。 最后王醫(yī)生建議：健康生活方式是保證健康的根本；戒煙戒酒，堅持有氧運動，低鹽低脂低糖飲食，控制體重，規(guī)律作息，到了一定年齡或有高危因素的人該查體還得查體！ （心血管王醫(yī)生正式授權(quán)原創(chuàng)保護，如有竊取者一定追究法律責任。）2018年10月31日3218
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魏曉冬主治醫(yī)師 哈爾濱市第一醫(yī)院 心內(nèi)科 心肌梗死是是可以致命的心血管疾病之一，如果未能得到積極有效的治療，很有可能會造成患者死亡。心肌梗死可以產(chǎn)生的并發(fā)癥有很多，而且每一種并發(fā)癥都有可能危及患者的生命。今天我們來淺談一下心肌梗死的危害有哪些。 對于一個已經(jīng)發(fā)生過心肌梗死的患者，尤其是在早期過早的活動，或者是用力排便，都有可能導(dǎo)致急性心力衰竭。在治療期間，我們往往囑咐患者適當?shù)闹饾u的增加運動量，不要過早過急的進行下地活動，如果出現(xiàn)便秘，可以結(jié)合口服福松，或者是使用開塞露。對于前壁心肌梗死的患者，往往會伴隨有室性期前收縮的發(fā)作，可以早期預(yù)防性囑患者口服β受體阻滯劑。對于下壁梗死的患者有可能會伴隨房室傳導(dǎo)阻滯以及心動過緩這樣的問題，必要時可以安裝臨時起搏器。在心肌梗死起病后的一到兩周內(nèi)，可能會出現(xiàn)左心室附壁血栓脫落，從而導(dǎo)致肺栓塞、腦梗死以及下肢栓塞等。在患者發(fā)生心肌梗死后的數(shù)周至數(shù)月內(nèi)，可能會發(fā)生心肌梗死后綜合征，主要表現(xiàn)為心包炎、胸膜炎或肺炎，同時伴有發(fā)熱、胸痛等癥狀。心肌梗死后的危害還包括：乳頭肌功能失調(diào)或斷裂、心臟破裂、心室壁瘤等。 如果想要減少危害的產(chǎn)生，那么我們一定在確認心肌梗死之后進行積極有效的治療，同時要按時口服相關(guān)治療藥物。在此基礎(chǔ)上，平日里要注意低鹽低脂飲食，規(guī)律作息，不宜過早的進行重體力活動或者是劇烈運動。2018年08月22日2376
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魏曉冬主治醫(yī)師 哈爾濱市第一醫(yī)院 心內(nèi)科 心肌梗死在心血管疾病當中屬于急危重癥，他的治療與普通的心絞痛有著很大的差別，所以說確診患者是否是心肌梗死這對指導(dǎo)治療相當重要。并不是所有的心肌梗死患者癥狀都是非常典型的，有一些患者有可能沒有任何疼痛的癥狀，只是心前區(qū)有一些不適，但最終確診為心肌梗死。今天我們淺談一下如何診斷心肌梗死。 心肌梗死的診斷主要是三點：1、胸痛持續(xù)時間大于30分鐘。2、心電圖的動態(tài)演變。3、心肌酶學(xué)的升高。滿足以上三點中的其中兩點就可以診斷是心肌梗死。其中心肌酶學(xué)的升高作為必要條件。如果患者出現(xiàn)了持續(xù)大于30分鐘的胸痛或者是胸悶癥狀，如果同時伴隨心電圖的動態(tài)演變，舌下含服硝酸甘油，或者是復(fù)方丹參滴丸，癥狀未見明顯緩解，雖然心肌酶學(xué)并沒有升高的話，那我們也要進行緊急的救治，因為很有可能，心肌酶學(xué)還沒有達到升高的時間窗。對于心電圖的動態(tài)演變，我們主要是要看心電圖上2到3個相鄰導(dǎo)聯(lián)呈現(xiàn)st段大于等于一毫米的上抬或者是壓低，或者是成新發(fā)的完全性左束支傳導(dǎo)阻滯。這種心電圖對于診斷心肌梗死相對是有意義的。在診斷心肌梗死的同時，還要注意鑒別診斷，一般來講需要與肺栓塞，主動脈夾層，心包炎，急腹癥以及 心尖球囊綜合征進行鑒別。 一旦確診心肌梗死，一定要進行積極的救治才能夠挽救生命。目前來講，最常用的方法就是冠脈介入治療，藥物保守治療以及冠脈旁路移植術(shù)。心肌梗死一定要盡量做到早發(fā)現(xiàn)，早救治，才能夠更早、更好的獲益。如果在日常生活中您出現(xiàn)了長時間的心前區(qū)不適癥狀，那么一定要及早的來醫(yī)院進行診治。2018年08月16日1391
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許俊堂主任醫(yī)師 北京大學(xué)人民醫(yī)院 心血管內(nèi)科 一、兩種心肌梗死，一種心肌要死，都是要命的事兒急性心肌梗死是心臟冠狀動脈內(nèi)不穩(wěn)定的斑塊破裂，破裂后形成血栓，血栓將冠狀動脈血流完全阻斷，導(dǎo)致該支冠狀動脈血管供應(yīng)區(qū)域心肌血流灌注中斷，導(dǎo)致心肌嚴重缺血和發(fā)生壞死的臨床疾病。根據(jù)心電圖，現(xiàn)在的急性心肌梗死分為兩個類型，一類表現(xiàn)為梗死部位ST段抬高，稱為ST段抬高型心肌梗死，醫(yī)生經(jīng)常直接稱為STEMI。另外一類是非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI），一般心肌壞死的面積較小，但臨床危險程度不低，可以發(fā)展為ST段抬高型心肌梗死，甚至導(dǎo)致猝死。非ST段抬高型心肌梗死的診斷需要結(jié)合既往病史、臨床胸痛癥狀、心電圖和化驗血肌鈣蛋白后才能確定。肌鈣蛋白是心肌壞死敏感和特異的指標。典型發(fā)作的心絞痛癥狀，心電圖沒有ST段抬高，如果肌鈣蛋白升高，臨床診斷為非ST段抬高型心肌梗死。臨床上有一種心絞痛應(yīng)該引起所有人重視，以往曾經(jīng)被稱為心肌梗死前心絞痛，現(xiàn)在叫做不穩(wěn)定性心絞痛（UAP）。其發(fā)作表現(xiàn)為三種情況，一種是初發(fā)勞力性心絞痛，也就是以前沒有，最近新出現(xiàn)的活動后胸痛；惡化勞力性心絞痛，以前就存在，是穩(wěn)定性心絞痛，最近發(fā)作頻繁了、癥狀加重了、誘因更不明顯或者發(fā)作的閾值降低了，自覺不自覺減少活動或者運動量或者運動的強度；第三種是休息胸痛，活動的時候疼，不活動也有心絞痛發(fā)作，很顯然，休息胸痛最厲害，最危險。急性心肌梗死（包括STEMI和NSTEMI）和不穩(wěn)定性心絞痛都是急性冠狀動脈綜合征（ACS），盡管臨床表現(xiàn)不一，但都十分危險甚至危及生命。二、嚴重胸痛怎么樣能救命醫(yī)療系統(tǒng)（急救系統(tǒng)或者急診室）接觸到嚴重胸痛患者后，應(yīng)在10分鐘內(nèi)完成心電圖檢查和初步診斷是否ST段抬高型心肌梗死，如果臨床可疑，心電圖沒有ST段抬高，必須檢測肌鈣蛋白。1. ST段抬高型心肌梗死冠狀動脈完全閉塞了，當務(wù)之急開通血管，恢復(fù)血流，才能挽救心肌和生命。如果30分鐘內(nèi)開通，心肌甚至可以不發(fā)生壞死；如果3小時之內(nèi)開通，挽救的心肌和生命最多，也就是說，這3小時是黃金時間，心肌壞死和人死大多發(fā)生在這段時間。過了3小時很多心肌都壞死了，很多人也都過去了，但在48小時之內(nèi)開通血管，仍能夠挽救一部分心肌，救活一部分患者，尤其存在活動缺血、臨床不穩(wěn)定的高危患者。開通血管也就是再灌注治療的手段包括直接經(jīng)皮冠狀動脈干預(yù)（PCI），也就是我們大家講的擴血管和放支架，第二種就是溶栓。直接PCI血管完全開通率在90%以上，臨床預(yù)后更好，但需要的條件高。溶栓臨床開通率在50-70%之間，許多患者存在溶栓的禁忌，顱內(nèi)出血發(fā)生率在0.5-1%，主要適用于沒有介入干預(yù)條件的情況，再就是2小時之內(nèi)不能實施PCI的患者，先溶栓，后再介入干預(yù)。先請記住，即便溶栓成功，所有STEMI患者都應(yīng)該轉(zhuǎn)運至能介入干預(yù)的醫(yī)院，并在溶栓后2-24小時完成冠狀動脈造影和可能的介入干預(yù)；溶栓未成功者，應(yīng)盡早進行補救性的PCI措施。有些心肌梗死患者冠狀動脈造影后發(fā)現(xiàn)介入干預(yù)做不了，冠狀動脈搭橋也是再灌注治療的措施之一。從心肌梗死癥狀發(fā)作到導(dǎo)絲通過病變和開通血管，這段時間稱為總的缺血時間?？偟娜毖獣r間越短越好，任何延誤都是心肌和生命的損失。心肌壞死越多或者梗死面積越大，心臟功能越差，住院并發(fā)癥越多，住院時間越長，花費越大，出院后心衰發(fā)生率更高，生活質(zhì)量更差，壽命更短。血管開通或者再灌注治療的延誤分為病人延誤，急救系統(tǒng)延誤，這兩者為院前延誤，到達醫(yī)院以后的延誤稱為系統(tǒng)延誤。劇烈胸痛發(fā)作一定要想到可能發(fā)生了心肌梗死或者其他嚴重情況，如主動脈夾層、肺栓塞等。心肌梗死胸痛的特點是嚴重和難以忍受，性質(zhì)多為壓榨樣或者窒息樣，可以向肩臂部放射，有的像胃痛一樣，還有的表現(xiàn)為牙痛、嗓子痛或者發(fā)緊，舌下含服硝酸甘油緩解不明顯甚至還加重，往往伴隨氣短、無力、冷汗，有的出現(xiàn)頭暈，惡心和嘔吐也較為常見，嚴重者發(fā)生暈厥甚至猝死。嚴重胸痛含服一片硝酸甘油不緩解，一定先給急救中心打電話，而不是先聯(lián)系家人或者自己認識的醫(yī)生朋友，免得延誤時間。交通擁堵是急救系統(tǒng)延誤的主要原因，冠心病或者心肌梗死高?；颊咦≡卺t(yī)院附近是要考慮的事情。急救系統(tǒng)院前診斷心肌梗死和啟動介入治療程序，將患者直接送到具備24小時×7天介入干預(yù)條件的醫(yī)院，最好繞過急診室直入導(dǎo)管室，這樣能夠節(jié)省大段寶貴時間。到達醫(yī)院確立心肌梗死診斷之后，患者和在場家屬一定接受醫(yī)生建議，及時簽字行介入治療。懷疑和猶豫不定，聯(lián)系家人和等待家屬，沒完沒了的咨詢等等，都會喪失寶貴時間，帶來無法彌補的損失，甚至病情無法挽救，不見血的教訓(xùn)數(shù)不勝數(shù)。呼救急救系統(tǒng)和由急救系統(tǒng)送達醫(yī)院治療不但節(jié)省時間，還有另外兩個明確的好處。心肌梗死有一半以上的死亡發(fā)生在院外和到達醫(yī)院之前，幾乎都死于室顫，也就是猝死。急救系統(tǒng)能夠及時實施心臟除顫和進行心肺復(fù)蘇，能夠挽救絕大部分室顫和猝死的病人。對于不能及時到達治療和開通血管的情況（超過2小時），急救系統(tǒng)還可以在急救車上實施溶栓治療，更早開通血管，挽救更多心肌，和及早脫離危險。所有人都應(yīng)該學(xué)習(xí)如何判斷猝死和呼吸心臟驟停，學(xué)會胸外心臟按壓和口對口人工呼吸。在公共場所增加體外自動除顫器（AED）的布置，讓多數(shù)人掌握AED的使用。去年北京大學(xué)人民醫(yī)院CCU收治了一例心肌梗死猝死患者，妻子和兒子共同努力，呼叫120后，一個做心臟按壓，一個做人工呼吸，持續(xù)20多分鐘后急救人員趕到，迅即實施電除顫，患者很快恢復(fù)心律和意識，到我院后成功實施PCI，放了兩枚支架，今年前不久，老爺子因為心功能不好又住到我們CCU，出院后繼續(xù)在我院就診和隨訪。2. 非ST段抬高型心肌梗死非ST段抬高型心肌梗死是那些心電圖ST段不抬高，但肌鈣蛋白升高，而且病史及臨床癥狀符合冠心病心絞痛的患者。非ST段抬高型心肌梗死就像小地震，預(yù)示著大地震（ST段抬高型心肌梗死）隨時可能發(fā)生。極高危病人，如嚴重胸痛伴明顯ST段壓低，血壓下降，缺血伴心律失常，出現(xiàn)心功能不好的病人，應(yīng)該和ST段抬高型心肌梗死一樣緊急處理，單純藥物治療是管不住的，否則“大地震”真的就要來了。3. 不穩(wěn)定性心絞痛不穩(wěn)定性心絞痛就像地震前活躍的地殼活動，或者就是一系列小地震，雖然沒有什么損失（心肌壞死），肌鈣蛋白也不高，下面要發(fā)生的可能就是可怕的大地震。很多心肌梗死發(fā)生前并無先兆，甚至以前從未發(fā)生過心絞痛，沒有診斷甚至沒有懷疑過冠心病，第一次胸痛就是心肌梗死了，這樣的心肌梗死最兇險，也最容易耽誤。存在不穩(wěn)定性心絞痛某種意義上還是好事呢，為什么?。窟@是預(yù)警信號啊，你懂的，而且你聽說過缺血預(yù)適應(yīng)么，先前有缺血和心絞痛發(fā)作的患者，一旦發(fā)生心肌梗死，還會縮小心肌梗死面積呢！這么多年來，看我門診很多朋友都是這種情況，初發(fā)或者惡化勞力性心絞痛，有的都伴有休息胸痛了，多數(shù)都還沒有意識到問題的嚴重性。為了讓他們住院，真是苦口婆心，有的病友甚至開始懷疑醫(yī)生有問題，結(jié)果呢，這樣的患者一做冠狀動脈造影，個個都是大問題，真是有驚無險啊。說起來，我還真的因為這種堅持或許出于自信，結(jié)識了幾個患者朋友呢，他們內(nèi)心的感激和欽佩還真的讓我覺著當醫(yī)生挺偉大的，先不說掙多少錢吧！三、心肌梗死能救命的那些事兒1. 嚴重胸痛舌下含服一片硝酸甘油不緩解或者加重，應(yīng)該立即呼叫120或者999，而不是先聯(lián)系自己的家人、朋友、同事甚至醫(yī)生，也不是再含服硝酸甘油2. 不可打車或者乘自家車，當然更不能自駕車了，那不是找死么3. 學(xué)會微信發(fā)手機定位，這樣急救車很容易找；不要鎖門，否則人家怎么進來4. 就地臥床休息，盡量保持情緒穩(wěn)定，等待來人救援； 最好側(cè)臥，避免因嘔吐誤吸而窒息；如可能盡量除去上身衣物，取下假牙和飾品5. 如果身旁有人突然抽搐和意識喪失，呼吸、心臟驟停，除即刻呼叫急救系統(tǒng)，應(yīng)立即進行有效胸外心臟按壓和口對口人工呼吸，心前叩擊也可能有效；如果旁邊有體外自動除顫器，應(yīng)立即實施心臟除顫6. 含服硝酸甘油有效且沒有不好方可再服，間隔5分鐘，總量最多不超過3片，緩解后及時到醫(yī)院就診7. 不穩(wěn)定性心絞痛也必須住院，而且應(yīng)該也住CCU8. 住得離醫(yī)院近點兒，或者交通方便的地方9. 沒有硝酸甘油也沒有關(guān)系，不會因此增加或者減少風(fēng)險；也不要指望什么“救心、保心“的丸散膏丹什么的10 .介入治療（PCI）對于心肌梗死和不穩(wěn)定性心絞痛中的高危病人是救命措施，別耽誤時間，別浪費健康和生命11. 不懂、不知道怎么做就聽醫(yī)生的，但自己也要承擔風(fēng)險12. 醫(yī)學(xué)不是萬能的，都做好了也不一定活命，記住：爭取時間，做正確的選擇本文系許俊堂醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2018年06月19日5832
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潘俊杰副主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院 心內(nèi)科 隨著我國現(xiàn)代化進程地不斷推進，人民生活水平不斷提高，從原來農(nóng)耕時代的生活模式逐漸轉(zhuǎn)換成工業(yè)時代－互聯(lián)網(wǎng)時代的生活模式，面朝黃土背朝天轉(zhuǎn)換成——目不轉(zhuǎn)睛盯機器，再到當代——滿眼都是液晶屏。生活模式的轉(zhuǎn)變帶來疾病譜的改變，近年來我國心肌梗死發(fā)病率連年攀升，每年約有近70多萬人發(fā)生心肌梗死，許多已經(jīng)命喪黃泉。研究已經(jīng)證實，心肌梗死患者發(fā)病后越早治效果越好。但是，很多患者由于不了解心肌梗死的表現(xiàn)，耽誤了寶貴的治療時機，有必要在這里和大家談?wù)勀男┤巳菀装l(fā)生心肌梗死？怎樣根據(jù)心肌梗死的特點早期識別心肌梗死？2018年04月26日10463
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