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陸清聲主任醫(yī)師 上海長海醫(yī)院 血管外科 生活實例剛過40歲的張先生患高血壓10多年，近日榮升公司總監(jiān)，一連幾天的推杯換盞，令張先生感到疲憊不堪。一天早晨，張先生在刷牙時突然發(fā)生劇烈胸痛，全身冒冷汗，捂著胸口癱倒在地。家人見狀，急忙撥打急救電話，將張先生送到了醫(yī)院。經(jīng)檢查，急診醫(yī)生懷疑張先生發(fā)生了主動脈夾層，立即安排工作人員送張先生去做急診CT檢查。果然，CT檢查結(jié)果證實了醫(yī)生的預(yù)測。經(jīng)緊急手術(shù)，張先生終于轉(zhuǎn)危為安。醫(yī)生的話：主動脈夾層是一種極其兇險的疾病，病人隨時可能因夾層破裂而猝死。一、一種少見但十分兇險的疾病什么是主動脈夾層？主動脈的結(jié)構(gòu)像“三夾板”，主動脈壁由3層膜構(gòu)成（圖6-2-1），由內(nèi)至外分別是內(nèi)膜、中膜和外膜。正常情況下，這3層膜緊密地結(jié)合在一起，彼此之間并不分離。但當(dāng)血壓過高、受到外傷或自身病變時，主動脈內(nèi)膜會破裂，血流會由破損處沖入主動脈壁的中層。高速、高壓的血流像一把鋒利的刀，將“三夾板”從中間劈開，造成主動脈中層分離。分離過程中，病人可以感到劇烈的撕裂樣的疼痛。夾層可以沿主動脈的長軸一直向下延續(xù)，疼痛會從胸部延續(xù)至背部、腰部和腹部。夾層在分離的中層內(nèi)形成一個新的管腔，稱之為“假腔”（圖6-2-2），原先的主動脈管腔為夾層的“真腔”。圖6-2-1 主動脈壁三層結(jié)構(gòu)圖6-2-2 主動脈夾層示意圖主動脈夾層形成以后，最致命的是管壁破裂。由于主動脈的中膜被撕開，假腔的外壁只剩下薄薄一層外膜。外膜若頂不住洶涌的血流，就會發(fā)生破裂，如同江河決堤。主動脈一旦破裂，病人會在幾分鐘內(nèi)死亡。主動脈夾層的另一危害是真腔堵塞。當(dāng)假腔內(nèi)的壓力超過真腔以后，真腔會被逐步壓扁。一旦壓到最扁，主動脈就會堵塞。大家知道，主動脈是供應(yīng)全身血液的主要通道，無論堵塞在哪里，都極其危險，重則致命，輕則致殘。二、最易與心?；煜男赝醇毙孕募」Ｋ琅c主動脈夾層是兩種完全不同的疾病，但卻有著極為相似的臨床癥狀，如急性心功能不全、大汗淋漓、胸部劇痛、休克等。由于人們對心肌梗死比較熟悉，當(dāng)出現(xiàn)劇烈胸痛時，往往首先想到心肌梗死可能，甚至接診的醫(yī)生也往往會“先入為主”，按心梗救治。大家不妨從以下6個方面，初步了解兩種疾病的差異。第一，心肌梗死病人多有心絞痛發(fā)作史，而主動脈夾層病人起病前很少有胸痛癥狀。第二，心肌梗死病人在發(fā)病前通常伴有高血壓，發(fā)病時血壓會降低。主動脈夾層病人發(fā)病時血壓不降反升（除血管徹底破裂出血外）。第三，心肌梗死病人的胸痛持久而劇烈，且呈逐漸加劇態(tài)勢，主動脈夾層病人的胸痛癥狀一出現(xiàn)即達(dá)到頂峰。第四，心肌梗死病人的胸痛主要在前胸，而主動脈夾層病人的胸痛主要在胸背部。第五，心梗病人的胸痛主要為悶痛，主動脈夾層的胸痛主要為撕裂樣疼痛。第六，心梗病人的心電圖有心肌梗死的典型表現(xiàn)，而主動脈夾層病人的心電圖沒有心梗的表現(xiàn)。三、變幻莫測的伴隨癥狀主動脈夾層病人除胸痛外，還會伴隨其他癥狀。極少數(shù)病人沒有明顯胸痛的表現(xiàn)，只有伴隨癥狀。因此，了解主動脈夾層的伴隨癥狀，對確診也有一定幫助。1.頑固性高血壓主動脈夾層病人若在發(fā)病前就有高血壓，發(fā)病后由于主動脈結(jié)構(gòu)改變、疼痛、應(yīng)激、腎臟缺血等因素，血壓會居高不下，收縮壓甚至高達(dá)200毫米汞柱以上，且降壓藥往往較難起效。2.腰背部疼痛主動脈從胸部、背部，再到腰部、腹部，緊貼脊柱，主動脈夾層可以沿主動脈的長軸從上延續(xù)至下，故疼痛會從胸部延續(xù)至背部、腰部和腹部。3.卒中主動脈夾層在撕裂過程中，會形成真假腔。若假腔內(nèi)的壓力大于真腔，真腔會被逐步壓扁。一旦壓到最扁，真腔（主動脈）會堵塞。如果供應(yīng)腦部的動脈被壓扁，就會導(dǎo)致缺血性腦梗死，即卒中。4.截癱脊髓的血供來源于主動脈發(fā)出的肋間動脈。若在夾層形成過程中，肋間動脈缺血，就會造成脊髓缺血，嚴(yán)重時會導(dǎo)致截癱，病人會出現(xiàn)大小便失禁、雙下肢運動與感覺功能喪失。5.腹部疼痛腹部有很多重要臟器，包括胃腸道、肝臟、膽囊、胰腺、脾臟和腎臟。這些臟器的血供都來自主動脈。若在主動脈夾層發(fā)展過程中，供應(yīng)某臟器的動脈堵塞，就會導(dǎo)致臟器缺血。其中，最為嚴(yán)重的是腸道缺血和腎臟缺血，不僅會引起劇烈疼痛，還會導(dǎo)致腎功能衰竭、腸壞死等致命性并發(fā)癥。6.下肢缺血當(dāng)供應(yīng)下肢的動脈被阻塞，就會出現(xiàn)相應(yīng)下肢的缺血癥狀，可以是單側(cè)，也可以是雙側(cè)。輕者出現(xiàn)下肢麻木、發(fā)涼、無法行走等癥狀，重者可以出現(xiàn)下肢疼痛，甚至肢體壞死。四、常見誘因?qū)е轮鲃用}夾層的誘因有哪些？如前所述，主動脈夾層的發(fā)生主要與血管壁“不夠結(jié)實”有關(guān)。換句話說，凡是會威脅血管健康的因素，如吸煙、高血壓、高血糖、高脂血癥等，都是主動脈夾層的誘因。1.動脈粥樣硬化首先，動脈粥樣硬化斑塊在血管內(nèi)膜上沉積，一旦斑塊破裂或脫落，會使內(nèi)膜發(fā)生破損，主動脈內(nèi)高壓血流容易從內(nèi)膜破口進(jìn)入血管壁中，形成夾層。其次，內(nèi)膜硬化后，血管壁得不到足夠的營養(yǎng)供應(yīng)，中膜因營養(yǎng)代謝障礙而變得薄弱，而中膜的強(qiáng)度直接影響血管壁的強(qiáng)度。第三，硬化的動脈內(nèi)膜無法隨動脈的搏動舒縮自如，在高壓血流的沖擊下，很容易就會發(fā)生意外破損。2.中膜的薄弱血管壁中膜的強(qiáng)弱直接影響血管壁的強(qiáng)度。中膜的薄弱分為先天性和退行性兩種。養(yǎng)成健康的生活習(xí)慣，避免高血壓和高脂血癥、不吸煙，是預(yù)防中膜退行性病變的有效手段。3.高血壓血流沖擊是“制造”動脈夾層的必要條件。有資料表明，80%的動脈夾層患者伴有高血壓，且血壓波動越大，發(fā)生夾層的危險性越高。 4.外傷主動脈中膜若在瞬間遭受外力打擊，很有可能造成中膜扭曲、斷裂，進(jìn)而形成假腔。2015年03月19日
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王志剛主任醫(yī)師 上海市第六人民醫(yī)院 胃腸外科 “肚子痛”是人人都會遇到的不適，小到受寒胃腸痙攣，大到惡性腫瘤都會引起腹痛，它常見，卻也是最容易被人們忽視的疾病征象。腹痛是多種疾病的共同癥狀，如果掉以輕心，會造成非常嚴(yán)重的后果。如急腹癥，常突如其來，患者感覺劇痛難忍、大汗淋漓、甚至昏厥休克，這種腹痛往往是腸梗阻、潰瘍穿孔、急性闌尾炎等癥的征兆。腸梗阻如治療不及時，會引起腸麻痹、腸壞死，危及生命；慢性腹痛，突發(fā)刀割樣急腹痛，伴腹板樣僵直，多為消化性潰瘍急性穿孔；急性闌尾炎本來不是什么重病，只要診療及時就能痊愈，但若延誤了就會壞疽、穿孔，威脅生命。慢性病常常腹痛綿綿，小腹墜痛，不能體力活動。但有些患者在病情緩解時麻痹大意，認(rèn)為反正無大礙，便不就醫(yī)。其實腹痛不會是無緣無故的，雖然癥狀緩解了，病因卻未弄清、病灶也未消除，漫不經(jīng)心只會耽誤診治，最終積重難返，使治療更難、花費更多，甚至危及生命。因此，如果有腹痛癥狀就應(yīng)該及時到醫(yī)院去就診，切勿自行服藥等處理而導(dǎo)致診療延誤。小秘方：1、腹痛伴嘔吐提示食道、胃腸疾病，嘔吐物量大且有腹脹時警惕腸梗阻 2、腹痛初發(fā)位于中上腹或臍周，后轉(zhuǎn)移并固定于左下腹，提示急性闌尾炎 3、外傷后腹痛，伴面色蒼白等貧血癥狀，警惕腹部臟器（如肝、脾）破裂 4、腹痛伴隨大便習(xí)慣（次數(shù)增多或減少）、性狀（血便、黑便、細(xì)索狀便）的改變，警惕腸道惡性腫瘤 5、心肌梗死亦可以腹痛為首發(fā)癥狀，有胸悶、胸痛感覺或有心肌缺血病史的患者請格外警惕掃一掃關(guān)注“腸路漫漫”微信公眾號，獲取更多科普知識2013年03月06日11467
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聶紹平主任醫(yī)師 北京安貞醫(yī)院 冠心病中心 據(jù)世界衛(wèi)生組織（WHO）統(tǒng)計，全球每年有1200萬人死于心血管病，占世界總死亡人數(shù)的四分之一，而冠心?。ㄓ绕涫切募」Ｋ阑蛐募」Ｈ┦瞧渲兄饕滤涝蛑弧Ｔ谛募」Ｋ赖募毙云?，極易發(fā)生嚴(yán)重心律失常甚至死亡。研究顯示，約有1／3的患者發(fā)病急驟，極為嚴(yán)重，未及至醫(yī)院就診就已死于院外。急性心肌梗死發(fā)生的心跳驟?；蚴翌潱魺o電復(fù)律等條件，復(fù)蘇希望極為渺茫。另一方面，急性心肌梗死患者若能在發(fā)病早期及時就診并行溶栓或急診介入治療，能有效降低死亡率，并改善后期心臟功能。因此，在心肌梗死的早期及時發(fā)現(xiàn)、盡快就診（最好到有急診介入條件的醫(yī)院）至關(guān)重要。在臨床工作中，不時會遇到一些心肌梗死患者，他們由于缺乏基本醫(yī)學(xué)常識和粗心大意，發(fā)生心肌梗死后未及時就診甚至未就診，貽誤了最佳治療時機(jī)，從而留下終身遺憾，甚至為此付出了生命的代價。那么，出現(xiàn)哪些癥狀應(yīng)高度懷疑心肌梗死呢？圖 冠狀動脈完全閉塞導(dǎo)致心肌梗死心肌梗死癥狀隨心肌梗死的部位、大小、發(fā)展速度及基礎(chǔ)心臟功能等而輕重不同。其主要癥狀包括：1. 疼痛：多為胸前區(qū)壓榨樣痛或緊縮感，也可表現(xiàn)為頸部緊縮感、牙痛、上腹痛、左肩痛等?？砂l(fā)生于安靜或者睡眠時。與心絞痛相比，疼痛程度往往更重、范圍更廣，持續(xù)時間更長（多持續(xù)半小時以上），部分患者可有瀕死感。休息或含用硝酸甘油多不緩解。2. 心律失常：可出現(xiàn)心慌、頭暈、甚至意識喪失等，以心電圖以室性心律失常居多。3. 低血壓或休克：疼痛期血壓下降較為常見，可持續(xù)數(shù)周再上升，但一般不會回復(fù)到原來水平。休克多發(fā)生于起病數(shù)小時到1周內(nèi)，嚴(yán)重休克可于數(shù)小時內(nèi)致死。4. 心力衰竭：主要為左心衰竭，多于起病最初數(shù)日內(nèi)發(fā)生，主要表現(xiàn)為呼吸困難、咳嗽、咳粉紅色泡沫痰、發(fā)紺、煩躁等。5. 消化道癥狀：部分病人在發(fā)病早期，可伴有惡心、嘔吐、上腹脹痛等不適，胃腸脹氣亦不少見。6. 全身癥狀：多于疼痛后24～48小時出現(xiàn)，主要表現(xiàn)為發(fā)熱（多不超過38度），同時伴有心動過速、白細(xì)胞升高、紅細(xì)胞沉降率增快等。若患者在出現(xiàn)胸痛后，同時出現(xiàn)上述其他癥狀，應(yīng)盡快到醫(yī)院就診排除心肌梗死；對于原有心絞痛癥狀的患者，一旦出現(xiàn)癥狀明顯加重且持續(xù)時間較長不易緩解，也應(yīng)盡快就診并行心電圖、心肌酶學(xué)等檢查。部分老年人出現(xiàn)心肌梗死后可表現(xiàn)為倦怠、嗜睡、食欲減退等，應(yīng)及時就診，排除心肌梗死等。本文系聶紹平醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2011年12月23日29257
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