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2019年08月19日
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李運(yùn)濤副主任醫(yī)師 北京大學(xué)第一醫(yī)院 重癥監(jiān)護(hù)室 轉(zhuǎn)自 文韜 阜外說心臟 這是一個(gè)很重要的問題。很多人以為，做完支架，或者搭橋，就算治愈了，藥也不吃了，煙也不戒了。這樣很容易就復(fù)發(fā)了。 首先大家要知道，冠心病（包括心肌梗死）和腦梗死，都容易復(fù)發(fā)。 為什么？人的血管就像河流。水出了問題，會(huì)影響岸邊的植物。從表面上看，一個(gè)地方出了問題，我們放了支架，只是暫時(shí)解決了這一處。如果不改變的話，其他地方也會(huì)出問題。 因此，在一個(gè)地方放了支架，其他地方不管的話，也會(huì)有新的狹窄。還有可能發(fā)生心梗。 而且，心臟血管出了問題，其他地方的血管也會(huì)有出問題。這就是，一旦得了心肌梗死，發(fā)生腦梗死的危險(xiǎn)也增加。同樣，得了腦梗死，發(fā)生心肌梗死的危險(xiǎn)也增加。 這是為什么？因?yàn)檫@兩種病的病理基礎(chǔ)是一樣的，都是動(dòng)脈粥樣硬化導(dǎo)致的疾病。 全身的動(dòng)脈是相通的，動(dòng)脈粥樣硬化是全身性疾病。隨著年齡增加，高血壓、高脂血癥、肥胖和吸煙等不良因素對(duì)全身不管是哪的動(dòng)脈都有同樣的影響。 那么怎么辦？其實(shí)也不難，一旦發(fā)生心梗，不管放沒放支架，都一定要做預(yù)防，就是預(yù)防心梗復(fù)發(fā)，并預(yù)防腦梗發(fā)生。 首先，要注意改善生活方式，如戒煙、減輕體重和健康飲食。此外，要控制好血壓、血脂和血糖。還要長(zhǎng)期服用藥物，主要包括阿司匹林、他汀類藥物等。2019年08月14日1940
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牟方祥副主任醫(yī)師 重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院金山醫(yī)院 普通內(nèi)科 在醫(yī)院：“不會(huì)打肝素的看過來，我現(xiàn)場(chǎng)教你們一遍，看到哈，只要這樣......，再這樣......，注意一下……，最后......，好了，你們看明白了嗎？”“恩，So easy，新技能get！回家也不用擔(dān)心不會(huì)打肝素了。”回到家后：“？？？剛才是怎么教的?。亢孟袷谴蚨瞧??！薄笆侵苯泳舆M(jìn)去嗎？有點(diǎn)不敢下手?！薄笆翘善疬€是坐起比較好哦？怎么舒服怎么來？啷個(gè)感覺啥子姿勢(shì)都不對(duì)頭哦?！薄?.....”一學(xué)就會(huì)一做就廢，說的是不是你們？為了防止因?yàn)榫o張忘記操作流程，也為了減少出院回家后的煩惱，今天我們就再來講一講低分子肝素居家注射操作流程：一、 打哪里？低分子肝素采用皮下注射，腹部、上臂三角肌外緣等部位都可以注射。腹部皮下注射皮下出血少，注射范圍大，不易出現(xiàn)皮下血腫，一般術(shù)后患者建議選擇腹部作為首選注射部位。二、怎么打？Step1：一定要記得洗手！洗手！洗手！手部衛(wèi)生是預(yù)防感染的關(guān)鍵！Step2：準(zhǔn)備好所需用物（消毒液、棉簽和肝素等），放在能拿到的地方。撕開包裝檢查藥物名稱，有效期，藥劑刻度。Step3：平躺、半臥都OK，根據(jù)定位卡選取注射部位(避開傷口、疤痕、硬結(jié)處)，用第一根棉簽標(biāo)記注射部位。Step4：用第二根棉簽消毒注射部位，消毒范圍的直徑大于5cm。取第三根棉簽第二次消毒，消毒范圍小于第一遍。Step5：逆時(shí)針旋轉(zhuǎn)拔下針帽，檢查針頭無(wú)垢無(wú)銹無(wú)彎曲。Step6：右手持針，左手輕拍右手，將注射針筒內(nèi)的氣泡彈至上方（若注射劑量為0.3ml，排除藥液0.1ml）。Step7：左手大拇指與食指捏起皮膚，右手持針快速垂直進(jìn)針，右手緩慢推注藥液（推針時(shí)間持續(xù)十秒）。Step8：藥液推注結(jié)束停頓十秒，快速拔針，松開皮膚。三、打完后就完了？NO NO NO ！首先記住輕度按壓5-10min！然后注意：1.大家記得將使用過的針筒帶回醫(yī)院統(tǒng)一處理；2.需要明確一點(diǎn)的是，在注射過程中，也許會(huì)因?yàn)樽⑸溥^淺、藥液殘留、注入藥液速度過快、未選擇合適的注射部位和方法、拔針方法欠準(zhǔn)確、按壓時(shí)間和力度注射等原因，會(huì)出現(xiàn)少許不良反應(yīng)，如疼痛、注射部位皮下血腫、硬結(jié)、腹壁血腫等，大家要根據(jù)自己的注射經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行調(diào)整；3.使用低分子肝素期間，注意大便，尿液顏色，皮膚黏膜，牙齦有無(wú)出血傾向，用藥期間不要熱敷腹部，以免增加出血危險(xiǎn)性，勿摳鼻，用軟毛刷牙，注意安全，盡量避免發(fā)生碰撞和跌倒，如有異常及時(shí)聯(lián)系醫(yī)務(wù)人員。自己動(dòng)手，豐衣足食！掌握對(duì)了方法，上手簡(jiǎn)單易操作，再也不用天天跑醫(yī)院啦，大家趕快認(rèn)真學(xué)起來！2019年08月07日11619
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黃以海副主任醫(yī)師 上海市第九人民醫(yī)院黃浦分院 普通內(nèi)科 首先糾正一個(gè)概念，心肌梗死其實(shí)并不是那么可怕的，在我們現(xiàn)在國(guó)內(nèi)好的醫(yī)院，一般可以救活95%，剩下的5%那沒有辦法活著出院了。 心肌梗死是冠狀動(dòng)脈的一支或者幾支堵塞了，時(shí)間長(zhǎng)了就造成局部心肌壞死，其實(shí)在老年人超過60歲以上的幾乎是100%出現(xiàn)冠狀動(dòng)脈的某個(gè)屬支堵塞過，但是由于有側(cè)枝循環(huán)，面積不大，多數(shù)沒有什么的，甚至沒有任何癥狀的。 即使是心肌梗死以后局部會(huì)形成疤痕，如果面積小的，也不至于對(duì)心功能影響太大，當(dāng)然不能劇烈活動(dòng)了。但日常的生活還是可以的。 存活時(shí)間可以是10年20年30年，也有復(fù)發(fā)的短期就怎么怎么的了。這個(gè)得看自己的治療了，還得看其他的了。沒有定數(shù)的。 但是也還是要注意要積極的治療，畢竟冠狀動(dòng)脈粥樣硬化已經(jīng)存在了，你必須重視。 支架植入后藥物比如抗血小板藥物要聯(lián)合應(yīng)用阿司匹林如果沒有禁忌癥的要終身服藥，氯吡格雷則要看什么支架了，普通支架半年到9個(gè)月，藥物洗脫支架要延長(zhǎng)到至少一年，如果病人有糖尿病等其他情況氯吡格雷的時(shí)間要更加延長(zhǎng)，同時(shí)要使用他汀類藥物，比如辛伐他汀或者氟伐他汀等，即使膽固醇是正常的，也要積極使用，因?yàn)榭赡苣莻€(gè)一般人的膽固醇指標(biāo)對(duì)你父親還是高了。如果有高血壓，糖尿病血糖血壓必須達(dá)標(biāo)，血糖一般要達(dá)到空腹6mmol/L 左右，餐后2小時(shí)8mmol/L,血壓必須達(dá)到140/90mmHg以下，如果糖尿病腎臟有問題的，血壓必須130/80mmHg以下，同時(shí)戒煙酒也最好少喝。 您父親是廣泛前壁心梗，放了一個(gè)支架，我看可能是左前降支堵塞的可能性最大，也可能是左冠狀動(dòng)脈主干，那左主干就相對(duì)情況比較麻煩些。 一般情況下左前降支的預(yù)后還是可以的，如果能夠積極的治療，那么存活30年的可能性還是不小的。如果抽煙酗酒，藥物不好好服用，那么就難保了。 需要強(qiáng)調(diào)一點(diǎn)是規(guī)范的治療，要按照目前的最新的治療進(jìn)展，不能自己亂來的，比如藥物洗脫支架，原先以為用了這個(gè)可能不用像普通支架那么用聯(lián)合抗血小板治療，至少也是和普通支架一樣的用阿司匹林+氯吡格雷那樣的時(shí)間，但是現(xiàn)在發(fā)現(xiàn)不行，反而要延長(zhǎng)這個(gè)治療的時(shí)間，氯吡格雷至少要一年，如果糖尿病的更長(zhǎng)2年以上。否則會(huì)導(dǎo)致支架內(nèi)再閉塞的。2019年08月04日1495
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王星副主任醫(yī)師 醫(yī)生集團(tuán)-陜西 心血管內(nèi)科 張奶奶，69歲，3年前因?yàn)榧毙韵卤谛募」Ｋ溃?jīng)支架搶救好轉(zhuǎn)，出院后恢復(fù)的不錯(cuò)，沒有留下后遺癥，也能按照醫(yī)生的指導(dǎo)，按時(shí)吃藥?？墒亲蛱焱砩蠌埬棠淘俅伟l(fā)生胸痛，送到醫(yī)院一做心電圖提示又心肌梗死了，趕緊再次搶救，支架堵了，藥物球囊擴(kuò)張后，血流恢復(fù)，送回監(jiān)護(hù)室?；氐讲》考覍賳栣t(yī)生，老太太吃著阿司匹林，吃著他汀，怎么又梗死了，一邊說一邊把老太太平時(shí)吃藥的塑料袋拿出來，把藥物一一擺出來，一邊拿一邊說：“看這是阿司匹林，這是單硝酸......”我們發(fā)現(xiàn)阿司匹林是25mg，問張奶奶吃幾片？張奶奶說1年前聽鄰居說阿司匹林會(huì)引起出血，吃一小片就行，現(xiàn)在一直吃的是1片，而且這種阿司匹林也便宜。原來張奶奶近1年來，吃阿司匹林吃的是25mg，這可能是張奶奶再次發(fā)生心肌梗死的主要原因或唯一原因。阿司匹林分好幾種，不能隨便吃：100年前，發(fā)明阿司匹林的時(shí)候是為了解熱止痛，治療關(guān)節(jié)炎的，但是后來人們發(fā)現(xiàn)阿司匹林的作用，遠(yuǎn)遠(yuǎn)比解熱鎮(zhèn)痛的作用大的多，那就抗血小板聚集，預(yù)防血栓。那為什么一種藥物有不同的效果呢？因?yàn)樗幬飫┝坎煌Ч筒煌?大劑量阿司匹林是抗風(fēng)濕，一日3000-5000mg，分4次口服，對(duì)于抗風(fēng)濕，阿司匹林可以用到更大劑量。當(dāng)然現(xiàn)在抗風(fēng)濕的藥物比較多，不一定要選擇阿司匹林。中等劑量阿司匹林500mg，適應(yīng)癥為用于普通感冒或流行性感冒引起的發(fā)熱，也用于緩解輕至中度疼痛，如頭痛、牙痛、神經(jīng)痛、肌肉痛、痛經(jīng)及關(guān)節(jié)痛等。青年少年及成人一次1片；若持續(xù)發(fā)熱或疼痛，可間隔4～6小時(shí)重復(fù)用藥一次，24小時(shí)不超過4片。發(fā)燒用的阿司匹林，一般口服劑量大，最少500mg，起效快，服用時(shí)最好與餐同服，這樣會(huì)減少阿司匹林對(duì)胃的刺激作用，阿司匹林泡騰片最大劑量可以每天給到2000mg，量是非常大的。 當(dāng)然現(xiàn)在在臨床因?yàn)榭晒┻x擇的解熱鎮(zhèn)痛以及抗風(fēng)濕藥物比較多，阿司匹林相對(duì)不是那么作為首選的藥物。 目前我們最為廣泛的阿司匹林的作用就是在心腦血管疾病方面的應(yīng)用。也就是小劑量的阿司匹林。小劑量阿司匹林預(yù)防和治療缺血性心腦血管疾病的阿司匹林，一般劑量比較小，起效劑量75mg，也就是說最少吃75mg，但如果吃多了超過150mg也不會(huì)增加獲益，所以目前建議缺血性心腦血管疾病都吃100mg左右。 所以，阿司匹林不同劑量作用不同，大劑量用于風(fēng)濕，中劑量用于解熱鎮(zhèn)痛，小劑量用于預(yù)防和治療心腦血管疾病。 明確的心腦血管疾病，比如冠心病、心肌梗死、腦梗死、心絞痛、嚴(yán)重頸動(dòng)脈斑塊、支架搭橋術(shù)后等等都需要長(zhǎng)期服用100mg左右的阿司匹林。但對(duì)于沒有明確心腦血管疾病的患者，只是有高血壓、糖尿病、高血脂、肥胖、抽煙、家族史等等高危人群，需要找正規(guī)醫(yī)生評(píng)估后決定要不要吃阿司匹林。那么25mg的阿司匹林怎么回事？這種25mg的阿司匹林，只是生產(chǎn)的時(shí)候規(guī)格是25mg，但并不是吃1片就行，上面我們提到了阿司匹林預(yù)防血栓的最小劑量通常是75mg，25起不到有效抗血小板聚集的作用；張奶奶這1年來一直吃著25mg的阿司匹林，這個(gè)劑量起不到預(yù)防血栓的作用，所以就會(huì)增加心肌梗死的風(fēng)險(xiǎn)。阿司匹林作用廣泛，但阿司匹林副作用也是存在的，一定要嚴(yán)格把握適應(yīng)癥，不能隨便吃。如果您是明確的心腦血管疾病的患者，如果您正在服用阿司匹林，請(qǐng)您記住了要吃100mg左右，最低也得75mg。【心血管王醫(yī)生版權(quán)，侵權(quán)必究！】2019年08月02日2950
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曾偉杰副主任醫(yī)師 中山六院 心血管內(nèi)科 冠心病是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化心臟病的簡(jiǎn)稱，由于形成了動(dòng)脈粥樣斑塊而導(dǎo)致血管狹窄和堵塞。心肌梗死：是冠心病的嚴(yán)重類型，指冠狀動(dòng)脈急性閉塞，血流中斷，養(yǎng)分無(wú)法通過血液流到遠(yuǎn)端，而導(dǎo)致遠(yuǎn)端發(fā)生局部壞死。 誘發(fā)冠心病的可改變因素有1.高血壓，2.高膽固醇血癥，3.糖尿病，4.肥胖，5.吸煙，缺乏運(yùn)動(dòng)，以上的因素是可以控制與改變的因素。 心肌梗死的誘發(fā)因素，凡是增加心肌耗氧量或誘發(fā)冠狀動(dòng)脈痙攣的體力或精神因素，都可使冠心病患者發(fā)生急性心肌梗塞，比如1.過勞，已經(jīng)有冠脈狹窄的患者做不能勝任的體力活動(dòng)；2.激動(dòng)，激動(dòng)、緊張、憤怒等激烈的情緒變化，比如打麻將胡牌的興奮；3.暴飲暴食，進(jìn)食大量含高脂肪高熱量的食物后，血脂濃度突然升高，導(dǎo)致血粘稠度增加，血小板聚集性增高；4.寒冷刺激，冬春寒冷季節(jié)急性心肌梗塞發(fā)病較高，天冷要做好保暖工作；5.便秘，便秘在老年人當(dāng)中十分常見。 心肌梗死的表現(xiàn)：最早與最常見的就是胸痛 心絞痛，發(fā)生在部位在胸骨后，一個(gè)巴掌大小，咽部或在心前區(qū)，可向左肩、腋下及左臂放射，有時(shí)在上腹部肚子（像胃痛），或者僅有頸部下頜或者牙齒疼痛，有少部分只是手臂的放射痛或單純背痛，表現(xiàn)為緊縮（氣不夠用的感覺）、壓迫感，鈍痛，時(shí)間相對(duì)較短，一般小于15分鐘，舌下含服硝酸甘油可緩解。 心肌梗死，胸痛時(shí)間長(zhǎng)，持續(xù)大于20-30分鐘，癥狀重，疼痛劇烈，胸悶、憋氣、出冷汗，甚至瀕死感；硝酸甘油無(wú)效：原來服硝酸甘油等可緩解，現(xiàn)服藥后無(wú)效；伴隨其他癥狀：比如消化道癥狀如惡心、嘔吐、上腹脹滿、心律失常，發(fā)熱等。 發(fā)生心肌梗死怎么辦？禁止一切活動(dòng)，不要過度緊張，嚼服阿司匹林300mg，舌下含服硝酸甘油或速效救心丸，打120請(qǐng)醫(yī)療衛(wèi)生人員救助。2019年07月28日1415
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栗洋主治醫(yī)師 深圳市光明區(qū)人民醫(yī)院（西院區(qū)） 心血管內(nèi)科 急性心梗后需要長(zhǎng)期服用的藥物主要有抗血小板聚集藥物、降膽固醇藥物、β受體阻滯劑和ACEI/ARB類藥物。 近年來冠心病、心肌梗死發(fā)病越來越多，治療也越來越規(guī)范化。但有些患者不能堅(jiān)持服藥，有些醫(yī)生也沒有給患者規(guī)范化治療，導(dǎo)致患者心梗后病情加重。下面就心梗后需要長(zhǎng)期服用哪些藥物再給大家介紹一下，急性心梗后需要長(zhǎng)期服用的藥物主要有四類： 第一類：抗血小板聚集藥物 此類藥物是用來預(yù)防血栓形成。冠心病急性心梗就是由冠脈內(nèi)形成血栓堵死冠脈血管造成的。長(zhǎng)期應(yīng)用此藥的目的就是預(yù)防再次血栓形成。 此類藥的代表藥物有阿司匹林、氯吡格雷、替格瑞洛。 第二類：降低膽固醇藥物 此類藥物用來降低膽固醇。膽固醇含量增高易于引起冠狀動(dòng)脈狹窄，狹窄加重進(jìn)一步就會(huì)引起血管閉塞，進(jìn)而血栓形成就發(fā)生心梗。所以此類藥物主要是從冠心病發(fā)病的根源上來治療。 此類藥的代表藥物是阿托伐他汀、瑞舒伐他汀。溫馨提醒大家冠心病患者即便膽固醇不高，也要服用此類藥物。 第三類：β受體阻滯劑 此類藥物的藥理作用是通過減慢心率來降低心肌耗氧、抗心律失常、改善心梗后心室重構(gòu)改善心功能。 急性前壁心?；颊呓ㄗh盡早應(yīng)用，因?yàn)榍氨谛墓＜毙云谝子诎l(fā)生室早、室速、乃至室顫，此藥是預(yù)防和治療此情況效果最佳的選擇。急性下壁心梗急性期易于發(fā)生緩慢心律失常，但等患者緩慢心律失?；謴?fù)或沒有發(fā)生緩慢心律失常心律已穩(wěn)定，也要盡早應(yīng)用此類藥物。 此類藥中目前臨床上最常用的是β受體阻滯劑，下面三種情況慎用此藥：患者合并支氣管哮喘、血壓低于90/60 mmHg、心率低于60 次/分。 第四類：ACEI or ARB ACEl類藥物的中文名是血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑，研究已明確表明此類藥有助于改善心肌重構(gòu)、減少病死率和心衰。 ACEl類的藥物有卡托普利、依那普利、福辛普利、貝那普利、雷米普利、培哚普利等。此類藥常見副作用是干咳，當(dāng)應(yīng)用此類發(fā)生干咳，退而求其次，選用ACEl的替代藥血管緊張素ll受體拮抗劑（ARB）。ARB的藥理作用與ACEl類似。 很多患者都會(huì)把此類藥物當(dāng)成降壓藥，對(duì)醫(yī)生應(yīng)用此藥提出疑問。患者心梗后應(yīng)用此類藥，主要作用不是降壓，是改善心梗預(yù)后，即使血壓不高也要應(yīng)用。 心梗后要長(zhǎng)期服用此四類，患者可能會(huì)問長(zhǎng)期是多長(zhǎng)時(shí)間，至今指南沒有明確回答。如若一個(gè)心?；颊甙l(fā)病后經(jīng)過再灌注治療，完全血運(yùn)重建，沒有心梗后并發(fā)癥，可控的冠心病危驗(yàn)因素已控制，沒有高血壓糖尿病，經(jīng)過這四類藥三年的規(guī)范化治療，三年內(nèi)無(wú)心血管事件，可以嘗試停藥。但是大部分患者都不達(dá)到以上所說的標(biāo)準(zhǔn)，這樣的話就需要終身服藥。2019年07月21日2796
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心肌梗死相關(guān)科普號(hào)
任家俊醫(yī)生的科普號(hào)
任家俊 副主任醫(yī)師
上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院
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徐瑩瑩醫(yī)生的科普號(hào)
徐瑩瑩 副主任醫(yī)師
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南景龍醫(yī)生的科普號(hào)
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內(nèi)蒙古自治區(qū)人民醫(yī)院
心內(nèi)科
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