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趙全明主任醫(yī)師 北京安貞醫(yī)院 心臟內(nèi)科中心 安貞醫(yī)院趙全明教授作客好大夫在線，為您解讀冠心病患者放心臟支架的相關(guān)問題。有患者可能有這樣的問題，頭一次放了三個支架，過了幾年又放了兩個，第三次又出現(xiàn)問題了，又需要放支架，這怎么辦？冠心病患者選擇放支架還是冠脈搭橋手術(shù)，取決于患者的年齡和其他狀況。對于比較年輕的患者，首選介入治療（放支架）。第一，冠脈搭橋手術(shù)創(chuàng)傷比較大，第二，橋血管本身是有壽命的。如果采用動脈搭橋，10年以后橋血管有90%的可能性是通暢的，但是如果采用靜脈搭橋，10年后橋血管有50%的可能性就閉塞了。30、40歲的患者如果選擇冠脈搭橋手術(shù)，假如10年后靜脈橋閉塞了，再次搭橋不僅困難，而且風(fēng)險很高。比較年輕的患者（50歲以下）應(yīng)該首選放支架，這樣如果幾年以后發(fā)生血管再狹窄可以第二次、第三次放支架，延續(xù)患者的壽命，當(dāng)病情極其嚴重時再考慮外科手術(shù)治療。放這么多支架對患者的心臟和身體有什么影響？冠心病介入治療放支架是放到心臟上的，對身體的其它器官沒有影響。但是支架手術(shù)以后需要長期口服抗血小板藥物，術(shù)后第1年必須吃兩種抗血小板藥物。一年內(nèi)患者如果發(fā)生了骨折或者需要外科手術(shù)等，需要考慮停用抗血小板藥物。要怎么合理停藥，如何使用其它藥物代替，這是冠心病放支架帶來的連帶問題。放支架和冠脈搭橋手術(shù)，要花多少錢？目前支架越來越便宜，一個國產(chǎn)支架大約一萬元左右，再加上各種材料費、手術(shù)費、住院費等，大約4萬塊錢，如果放2個或3個支架，大約6萬塊或7萬塊錢。有醫(yī)保報銷的情況下，大多數(shù)患者是能夠接受的。冠脈搭橋手術(shù)比較復(fù)雜，需要體外循環(huán)、麻醉、術(shù)后監(jiān)護等，費用相對較高，要十萬或者十五萬左右。選擇哪種治療方法應(yīng)該考慮哪個手術(shù)對患者效果更好、創(chuàng)傷更小。為什么會一而再再而三地放支架？反復(fù)放支架存在于兩種情況。第一，支架確實有再狹窄的可能，概率大約為5%~10%，這與患者的體質(zhì)有關(guān)。如果放了支架半年后發(fā)生支架再狹窄，可能需要再次放支架。如果第二次放支架后又再狹窄了，怎么辦？現(xiàn)在有一種新型的技術(shù)叫藥物球囊技術(shù)，可以用充氣的球囊對支架進行擴張，同時用球囊把抗細胞增生的藥物貼到血管壁上，避免血管再狹窄導(dǎo)致第三次放支架。第二種情況是患者的生活方式不健康導(dǎo)致血管病變不斷進展，比如患者有糖尿病、用藥不規(guī)律、生活方式?jīng)]有改變，繼續(xù)吸煙、喝酒、不注意運動等等。第一次可能只在一個血管里放了支架，幾年之后其他血管又發(fā)生阻塞，這樣不得不再次放支架。所以放了支架的患者也一定要注意改變生活方式，按時服藥，保持愉快的心情。>>>點擊以下鏈接查看系列文章：《冠 心病放心臟支架，最多可以放幾次？》《冠 心?。焊鞣N心臟支架有什么區(qū)別？》《生物可降解支架真是冠 心病患者的“好消息”嗎？》>>>點擊以下鏈接查看趙全明教授專家訪談：《會消失的心臟支架，冠 心病患者能用嗎？》本文系好大夫在線bdsjw.cn原創(chuàng)作品，未經(jīng)授權(quán)不得轉(zhuǎn)載。2016年05月06日
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趙全明主任醫(yī)師 北京安貞醫(yī)院 心臟內(nèi)科中心 安貞醫(yī)院趙全明教授作客好大夫在線，為您解讀冠心病患者放心臟支架的相關(guān)問題?；颊呦ＭM可能藥物治療，那么最晚在什么情況下，就必須放支架了？得了冠心病，多數(shù)患者都想吃藥解決，不想放支架更不想做搭橋手術(shù)，但是藥物治療、介入治療、外科搭橋手術(shù)是治療冠心病的基本方法，起到互補的作用。當(dāng)患者有明顯的心絞痛癥狀時，首先進行藥物治療，假如經(jīng)過充分的藥物治療，仍然存在心絞痛、憋氣的情況，那么肯定需要放支架，否則會影響患者的生活質(zhì)量，同時存在發(fā)生心肌梗死的風(fēng)險。對發(fā)生急性心肌梗死的患者，應(yīng)該盡早行介入治療，以免心肌進一步壞死。按照國際上的標準和指南，最多可以放幾個支架？國際指南和標準并沒有規(guī)定冠心病介入治療單次手術(shù)可以放幾個支架，需要根據(jù)患者血管阻塞或狹窄的情況決定。在達到治療目的的情況下，支架應(yīng)該盡可能少放，這樣對患者更經(jīng)濟實惠。入院治療的患者單次手術(shù)平均放支架的數(shù)量大約是1.5個，一次手術(shù)不會放太多支架。在臨床上也碰到過一個患者放十多個支架的，這極其少見，絕大部分患者一次放一兩個支架，如果做兩次三次可能總共有五六個支架。冠心病放了支架能維持多長時間？再狹窄的概率有多大？不同的支架再狹窄的概率不一樣。金屬裸支架的再狹窄率比較高，大約20%~30%，也就是說支架手術(shù)一年后有20%~30%的支架可能發(fā)生再狹窄，需要再次介入治療。為了改善支架的療效，后來生產(chǎn)了藥物涂層支架，再狹窄率明顯降低，普通患者術(shù)后一年，支架再狹窄率在5%左右，糖尿病患者的再狹窄率在10%或者更高。再狹窄率的高低決定了支架的療效，比如一百個人放支架，一年以后可能90個人效果不錯，沒有癥狀，而有5~10個復(fù)發(fā)了，也就是說90%的人效果還是可以的。>>>點擊以下鏈接查看系列文章：《心臟支架放了又放，是否傷身又傷錢？》《冠 心?。焊鞣N心臟支架有什么區(qū)別？》《生物可降解支架真是冠 心病患者的“好消息”嗎？》>>>點擊以下鏈接查看趙全明教授專家訪談：《會消失的心臟支架，冠 心病患者能用嗎？》本文系好大夫在線bdsjw.cn原創(chuàng)作品，未經(jīng)授權(quán)不得轉(zhuǎn)載。2016年05月06日57636
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楊秀濱主任醫(yī)師 北京安貞醫(yī)院 結(jié)構(gòu)性心臟病外科中心 楊秀濱教授做客好大夫在線，為冠心病患者解讀冠脈搭橋手術(shù)。冠心病患者應(yīng)該如何正確認識冠脈搭橋手術(shù)呢？希望這些問題能夠讓患者更加了解冠脈搭橋手術(shù)的真正意義。冠脈搭橋術(shù)后，新的血管還會再狹窄嗎？冠脈搭橋手術(shù)只解決了冠心病引發(fā)的冠狀動脈狹窄問題，病因并沒有得到治療。無論是放支架還是冠脈搭橋手術(shù)，冠心病治療的重點都是通過控制危險因素，保證自身的血管病變不要再發(fā)展了，移植血管不要出現(xiàn)新的狹窄。有的患者術(shù)后沒有堅持吃藥，他認為手術(shù)已經(jīng)把他的病給割掉了，這個觀念是錯誤的。冠脈搭橋術(shù)后一定要做好冠心病風(fēng)險預(yù)防，這樣才能保證移植血管暢通，降低血管再狹窄的幾率。預(yù)防新的血管得病要堅持抗血小板治療，嚴格控制血脂，同時還應(yīng)注意其它因素，包括血壓、血糖、術(shù)后康復(fù)性訓(xùn)練等。冠脈搭橋手術(shù)換上的新的血管能維持多長時間？影響血管維持時間的因素很多。移植到冠狀動脈前降支的動脈橋通暢率最高，十年通暢率在90%以上。靜脈橋十年通暢率在50%左右，也就是說，十年以后大概有50%的橋血管會出現(xiàn)問題。冠脈搭橋術(shù)后，沒做手術(shù)的血管會再堵塞嗎？腦血管、頸動脈等會堵塞嗎？其它血管會不會堵塞和動脈血管粥樣硬化的疾病進展息息相關(guān)。無論做不做手術(shù)，大家都要高度重視動脈血管粥樣硬化的防治。只有控制好粥樣硬化的高危因素，包括血脂、血糖、血壓、代謝紊亂、肥胖等，病變的進展速度才會降下來，才能盡可能地保證全身的動脈血管不再堵塞。合并糖尿病、高血壓、高血脂等疾病的患者，術(shù)后復(fù)發(fā)的概率是否更大？糖尿病、高血壓、高血脂都是很明確的冠心病發(fā)病因素，這類患者復(fù)發(fā)概率更高，一定要積極治療。糖尿病患者除了控制血糖，還要把糖化血紅蛋白嚴格控制在6.5%以下。高血壓患者應(yīng)該把高壓控制在140 mm Hg以內(nèi)。冠心病患者要嚴格控制血脂，術(shù)后他汀類藥物的治療一定要積極，用藥劑量要足夠，推薦高強度治療，如果不能耐受，也應(yīng)該采用中等強度治療，把低密度脂蛋白控制在75mg/dl或者1.8 mmol/L以下。是不是只要堅持吃藥，冠脈搭橋術(shù)后就不會發(fā)生血管再狹窄？冠心病是一個多因素疾病，其中很重要的一個因素就是遺傳因素，現(xiàn)在還在研究中。為什么有的人更胖卻沒有冠心病，有的冠心病患者卻很瘦，這可能是遺傳因素的作用。不吃藥一定會得病，一定發(fā)生血管再狹窄，吃了藥一定會有幫助，但是不是可以消滅血管再狹窄，答案是不確定的。所以堅持吃藥是必須的。搭橋術(shù)后血管發(fā)生再狹窄大概有兩種情況：①術(shù)后3個月以內(nèi)發(fā)生血管再狹窄，可能與手術(shù)質(zhì)量、移植血管本身條件，以及抗凝或藥物治療不太到位有關(guān)系。②術(shù)后一年后發(fā)生血管再狹窄，可能與冠心病風(fēng)險預(yù)防或移植血管的問題有關(guān)，但是跟手術(shù)時血管吻合得好不好關(guān)系不那么大了。冠脈搭橋術(shù)后血管再堵塞應(yīng)該怎么辦？如果患者發(fā)生血管再狹窄，第一件事就是進行冠脈造影。對于冠脈搭橋術(shù)后再狹窄的患者來說，除了藥物治療，首先推薦介入治療。介入治療比再次做搭橋手術(shù)，死亡率更低。介入治療主要針對自身的冠狀動脈，以及搭上的動脈橋。由于靜脈橋上的斑塊非常容易脫落，所以靜脈橋不太主張進行介入治療。如果不能夠做介入治療，而且通過相關(guān)檢查證明需要治療的血管條件還不錯，缺血范圍也比較大，這類患者也可以考慮再次搭橋手術(shù)。>>>點擊以下鏈接查看系列文章：《冠 心病做了搭橋手術(shù)，就能活得更久嗎？》《哪些冠 心病患者可以做心臟搭橋手術(shù)？》《冠脈搭橋手術(shù)方式不同，影響冠心病患者的壽命嗎？》>>>點擊以下鏈接查看楊秀濱教授專家訪談：《冠 心病做搭橋手術(shù)，就能活得更久嗎？》本文系好大夫在線bdsjw.cn原創(chuàng)作品，非經(jīng)授權(quán)不得轉(zhuǎn)載。2016年05月03日28981
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楊秀濱主任醫(yī)師 北京安貞醫(yī)院 結(jié)構(gòu)性心臟病外科中心 楊秀濱教授做客好大夫在線，為冠心病患者解讀冠脈搭橋手術(shù)。冠心病患者應(yīng)該如何正確認識冠脈搭橋手術(shù)呢？希望這些問題能夠讓患者更加了解冠脈搭橋手術(shù)的真正意義。心臟停跳和不停跳的冠脈搭橋手術(shù)有什么區(qū)別？心臟停跳或者不停跳都只是心臟搭橋手術(shù)的一種方法，技術(shù)差別不大，治療效果都可以做到很好。不停跳搭橋手術(shù)對術(shù)者技術(shù)要求更高。兩種手術(shù)方法對凝血系統(tǒng)的影響有很大差異。心臟停跳的搭橋手術(shù)需要體外循環(huán)、使用肝素、降溫等等，患者術(shù)后會出現(xiàn)凝血系統(tǒng)紊亂，本身這是一件不好的事情，但是搭上的橋血管反而不容易堵了，近期通暢率比較好。但術(shù)后也需要吃抗凝藥。不停跳搭橋手術(shù)雖然創(chuàng)傷比較小，沒有破壞凝血系統(tǒng)，但患者術(shù)后全身凝血功能會亢進，所以術(shù)后要加強抗血小板治療，常規(guī)要求吃兩種抗血小板制劑（雙抗治療）。心臟停跳和不停跳的冠脈搭橋手術(shù)，對患者的健康和遠期壽命有什么影響？理論上講只要手術(shù)做得好，效果是一樣的。臨床指南認為這兩種治療方法的遠期橋血管通暢率幾乎相同。但是，因為不停跳搭橋在操作上要求更高，所以心臟停跳下的手術(shù)可能更適合大多數(shù)醫(yī)生。對于患者來講，只要選擇一個合適的好醫(yī)生，心臟停跳還是不停跳，治療結(jié)果差別不大。年齡大、腎功能不好、呼吸功能不好的患者更適合采用不停跳的搭橋手術(shù)。不同的醫(yī)院是否會采用不同的方式（心臟停跳或不停跳）？患者需要進行選擇嗎？不同的醫(yī)院會采用不同的方法。建議患者選擇之前關(guān)注一下您所選的醫(yī)院或是醫(yī)生近些年來搭橋手術(shù)的結(jié)果怎么樣。如果這個醫(yī)院或者醫(yī)生做的搭橋手術(shù)數(shù)量不是很多，選擇心臟停跳的手術(shù)方法更穩(wěn)妥一些。如果是大的中心或者不停跳搭橋做得很好的中心，那么選擇不停跳搭橋沒有任何問題。冠脈搭橋手術(shù)要從身體其他部位取走血管，會對身體造成傷害嗎？原則上講，取走血管對身體有一定的影響，但是臨床觀察發(fā)現(xiàn)這種影響很小。搭橋手術(shù)最常采用的是乳內(nèi)動脈和大隱靜脈。乳內(nèi)動脈是多路供血，取走一根血管問題不大，取完乳內(nèi)動脈或者雙乳內(nèi)動脈，可能會影響胸骨的穩(wěn)定性，醫(yī)生會加強胸骨固定，在我們治療的患者中，還沒有發(fā)現(xiàn)這類患者胸骨愈合出現(xiàn)問題。大隱靜脈也一樣，下肢靜脈是一個網(wǎng)絡(luò)，取走大隱靜脈后，早期患者可能出現(xiàn)腳腫或者小腿腫脹，但是術(shù)后3~6個月，回流的血會找到新的靜脈作為替代途徑。但是，深靜脈有嚴重問題的患者，取靜脈時要謹慎，這類患者可能術(shù)后腿腫得更厲害，建議不要取患側(cè)下肢的血管。冠脈搭橋術(shù)后容易發(fā)生嚴重并發(fā)癥嗎？搭橋手術(shù)成功率能達到99%，并發(fā)癥的發(fā)生率比手術(shù)失敗的幾率更低。年齡較大的患者發(fā)生并發(fā)癥的幾率稍微大一些，可能出現(xiàn)的并發(fā)癥包括傷口愈合慢、圍手術(shù)期死亡、感染、心梗，但是對于成熟的中心，發(fā)生圍手術(shù)期并發(fā)癥的概率是很低的。>>>點擊以下鏈接查看系列文章：《冠 心病做了搭橋手術(shù)，就能活得更久嗎？》《哪些冠 心病患者可以做心臟搭 橋手術(shù)？》《冠 心 病搭橋術(shù)后會復(fù)發(fā)嗎？》>>>點擊以下鏈接查看楊秀濱教授專家訪談：《冠 心病做搭橋手術(shù)，就能活得更久嗎？》本文系好大夫在線bdsjw.cn原創(chuàng)作品，非經(jīng)授權(quán)不得轉(zhuǎn)載。2016年05月03日23117
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楊秀濱主任醫(yī)師 北京安貞醫(yī)院 結(jié)構(gòu)性心臟病外科中心 楊秀濱教授作客好大夫在線，為冠心病患者解讀冠脈搭橋手術(shù)。冠心病患者應(yīng)該如何正確認識冠脈搭橋手術(shù)呢？希望這些問題能夠讓患者更加了解冠脈搭橋手術(shù)的真正意義。是不是所有患者都適合冠脈搭橋手術(shù)？冠脈搭橋手術(shù)是在病變血管的遠端找一個靶點，移植一根新的血管過去，按照國際標準，要求靶點的直徑在1.5mm以上（或2.0mm）。原因有兩點，第一是操作上的需求，血管越細，把兩根血管吻合在一起的難度越大；第二是術(shù)后的血管通暢程度，由于用來移植的靜脈或乳內(nèi)動脈直徑都偏粗，如果靶點血管太細，兩者不匹配，血流速度偏慢，久而久之血管里面會長血栓或者發(fā)生病變，即使移植上去，遠期效果也不好。對于心肌已經(jīng)壞死了的患者，即使進行冠脈搭橋手術(shù)使血管再通了，對患者也沒有太多意義，這類手術(shù)反而是一種創(chuàng)傷。對于單純因心肌缺血導(dǎo)致心功能很差的患者，如果通過存活心肌檢查發(fā)現(xiàn)心肌是活的，這類患者做了冠脈搭橋手術(shù)后，效果是比較好的。但是，對于心肌已經(jīng)壞死或纖維化的患者來說，手術(shù)的幫助不大。所以不是所有患者都能做冠脈搭橋手術(shù)。搭橋手術(shù)和放支架都不是為了解除病變的狹窄，主要的目的是改善心肌供血。改善心肌供血的前提條件有兩點，第一，一定是存在心肌缺血；第二，供血的對象是活的心肌細胞，如果心肌細胞已經(jīng)壞死了，這個操作也沒有用了。急性心梗以后可以馬上進行冠脈搭橋手術(shù)嗎？冠心病分成三類。第一類是勞累后才發(fā)作，或是藥物能夠控制的穩(wěn)定性心絞痛，這類患者適合做冠脈搭橋手術(shù)。第二類是急性冠脈綜合征，心電圖發(fā)現(xiàn)ST段沒有抬高，但是患者有持續(xù)性心絞痛，心肌有一定的壞死，心肌酶檢查有相應(yīng)改變。第三類是急性透皮性心肌梗死，心電圖提示ST段抬高，心肌已經(jīng)發(fā)生壞死。過去認為發(fā)生了急性心梗的患者，要盡可能在6小時以內(nèi)完成搭橋手術(shù)，但是目前并不主張進行急診手術(shù)，而是主張穩(wěn)定住病情，擇期手術(shù)，原因有兩點：①這類患者能否從冠脈搭橋手術(shù)中受益，并沒有明確的結(jié)論；②發(fā)生急性透皮性心梗的患者進行冠脈搭橋手術(shù)的死亡率非常高。有文獻報道發(fā)生急性心梗3天內(nèi)手術(shù)死亡率在10%以上，3天后手術(shù)死亡率會降到10%以下。即使這樣，手術(shù)死亡率仍然很高。但是，如果病情穩(wěn)定4周以后再做手術(shù)，手術(shù)死亡率與常規(guī)手術(shù)相近。有的急性心梗患者需要進行急診搭橋手術(shù)，比如患者不能放支架、存在持續(xù)性心絞痛、頑固性心律失常，或者心肌缺血壞死導(dǎo)致的室間隔穿孔、二尖瓣乳頭肌斷裂，或是心梗發(fā)生1周左右出現(xiàn)心臟破裂，這些情況會造成患者血壓無法維持、血液循環(huán)受到影響，危及患者生命，需要考慮進行急診搭橋手術(shù)，挽救患者的生命。70歲以上的患者做冠脈搭橋手術(shù)，獲益是否大于風(fēng)險？70歲以下的患者手術(shù)風(fēng)險相對較小，70歲以上風(fēng)險顯著增大。對于需要進行冠脈搭橋手術(shù)的70歲以上的患者，我們認為只要術(shù)前進行全面的篩查，包括腦血管、呼吸功能、胃腸道、腹腔臟器等等，是可以把風(fēng)險降到合理水平的，即使對于80歲的患者也一樣。如果沒有明確的手術(shù)禁忌證，這類患者可以很安全地完成手術(shù)。>>>點擊以下鏈接查看系列文章：《冠 心病做搭 橋手術(shù)，就能活得更久嗎？ 》《冠 脈搭 橋手術(shù)方式不同，影響冠 心病患者的壽命嗎？》《冠 心 病搭橋術(shù)后會復(fù)發(fā)嗎？》>>>點擊以下鏈接查看楊秀濱教授專家訪談：《冠 心病做搭 橋手術(shù)，就能活得更久嗎？》本文系好大夫在線bdsjw.cn原創(chuàng)作品，非經(jīng)授權(quán)不得轉(zhuǎn)載。2016年05月03日32864
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楊秀濱主任醫(yī)師 北京安貞醫(yī)院 結(jié)構(gòu)性心臟病外科中心 楊秀濱教授作客好大夫在線，為冠心病患者解讀冠脈搭橋手術(shù)。冠心病患者應(yīng)該如何正確認識冠脈搭橋手術(shù)呢？希望這些問題能夠讓患者更加了解冠脈搭橋手術(shù)的真正意義。1.冠脈搭橋手術(shù)真的是冠心病患者“最后的選擇”嗎？冠狀動脈是心臟表面的血管網(wǎng)絡(luò)，為心臟供應(yīng)能量和氧氣，冠心病的本質(zhì)就是這個血管網(wǎng)絡(luò)不通暢了，使心肌缺血缺氧，從而出現(xiàn)不適。冠心病不是一天患上的，它是冠狀動脈粥樣硬化斑塊逐漸形成、血管狹窄逐漸加重的過程。疾病早期（粥樣硬化斑塊小于50%），通過控制冠心病的危險因素就能穩(wěn)定住病情。當(dāng)患者的冠狀動脈狹窄加重以后，患者會出現(xiàn)心絞痛、活動量下降等相關(guān)癥狀，可能需要吃藥治療。當(dāng)病變繼續(xù)加重，單靠藥物無法控制了，就需要重新恢復(fù)血管的形態(tài)和功能，也就是“再血管化治療”。再血管化治療的目的是增加心肌供血，方法有兩種。①通過做介入，放一個支架進去，把狹窄的血管撐開（PCI），這種方法創(chuàng)傷比較??；②用一根新的血管把堵住的地方跨過去，就像是垃圾山把路面堵滿了，那么建一座橋跨過垃圾山，車就能通行了，這就是冠脈搭橋手術(shù)。無論是放支架還是搭橋手術(shù)，都只是治療手段之一。能夠接受冠脈搭橋手術(shù)意味著病變?nèi)栽诳梢钥刂频姆秶鷥?nèi)。搭橋手術(shù)只是整個治療過程當(dāng)中的手段而已，它能有效控制疾病、改善癥狀、延長患者壽命，只不過跟吃藥和放支架相比，它是創(chuàng)傷偏大的選擇，但結(jié)果并不差。經(jīng)過近50年的臨床驗證，已經(jīng)證實冠脈搭橋手術(shù)是病變解決最徹底、最可靠、療效非常明確的冠心病治療手段。一個好的心臟病中心，手術(shù)成功率幾乎在99%以上。我們一個主刀大夫，一天最多可以做六七臺心臟搭橋手術(shù)，這樣的工作強度說明搭橋手術(shù)很安全。假如患者心功能和血管條件很差，已經(jīng)沒有冠脈搭橋手術(shù)的機會了，就只能選擇吃藥或者試著放支架來延緩疾病的發(fā)展。冠心病發(fā)展到這個階段，病情比能夠接受冠脈搭橋手術(shù)更嚴重，患者的治療效果和預(yù)期壽命也更差。冠心病晚期的患者還可能需要進行心臟移植，這類患者占心臟移植患者的1/3。因此不難看出，所謂的冠心病患者“最后的選擇”有很多，吃藥、放支架或者心臟移植都可能都是最后的選擇，搭橋手術(shù)反而不是最后的選擇。2.患者提到冠心病手術(shù)都比較抗拒，冠脈搭橋手術(shù)對患者的健康有危害嗎？搭橋手術(shù)可以緩解患者的癥狀、改善行動能力、延長患者的壽命，并非是“損害健康”。冠脈搭橋手術(shù)只是恢復(fù)時間稍微長一點。放支架或吃藥大約三五天就能出院，冠脈搭橋手術(shù)大約需要7天。胸骨完全愈合需要1個月左右。年齡偏大的患者術(shù)后需要3個月甚至更長時間恢復(fù)，但是出院以后患者可以恢復(fù)得很好。如果把生命局限在3個月或半年內(nèi)來看，搭橋手術(shù)對患者的影響可能很大。但是如果希望活得更長，這些只是很小的磨難，可以忽略不計。3.冠心病多支血管病變可以長期吃藥控制、不手術(shù)嗎？假如一直不手術(shù)，發(fā)生心?；蜮赖目赡苄杂卸啻?？手術(shù)或者不手術(shù)，只是患者的眾多選擇之一。當(dāng)病變能夠用藥物控制時，就靠藥物去治療；當(dāng)藥物無法控制，或者是雖然沒有癥狀，但病變已經(jīng)會影響患者壽命的時候，就需要再血管化治療（放支架或是冠脈搭橋手術(shù)）。判斷患者是否需要做冠狀動脈搭橋，有兩個標準：①有明確的心肌缺血癥狀，藥物控制不好；②雖然沒有嚴重的癥狀，但是病變位置很特殊（比如斑塊位于左主干或者前降支近端），狹窄大于50%，這類患者發(fā)生猝死的可能性很大，需要手術(shù)干預(yù)。冠脈搭橋手術(shù)指征非常明確，左主干病變、前降支近端狹窄性病變、三支血管病變、心功能受影響的病變都需要做搭橋手術(shù)。冠狀動脈狹窄堵塞會讓患者很難受，病情很重，但是不一定突然發(fā)生心梗或猝死。對于有明確的冠狀動脈病變和癥狀的患者來說，每年大概有10%~15%的患者會發(fā)生心?；蛘哜?。進行冠脈搭橋手術(shù)后，年死亡率可以降到5%。當(dāng)然了，手術(shù)不能絕對消除心梗和猝死的發(fā)生。4.假如不做冠脈搭橋手術(shù)，一個符合手術(shù)適應(yīng)證的冠心病患者預(yù)期壽命有多久？過去得了冠心病，幾乎等于判了死刑。近年來藥物治療突飛猛進，特別是抗血小板制劑、抗血脂藥物、β受體阻滯劑、ACEI、ARB等藥物的應(yīng)用顯著提高了冠心病患者的壽命。但是，即使出現(xiàn)大量的新型支架和藥物，仍然只有冠脈搭橋手術(shù)可以顯著延長患者的壽命。最新的權(quán)威研究表明，對于需要做冠脈搭橋手術(shù)的患者，搭橋手術(shù)比其他方法更能提高患者的壽命和生存質(zhì)量。雖然很難回答患者的壽命能延長多久，但從概率上講，需要做手術(shù)而不做手術(shù)的患者，年死亡率在10%~15%，按照這個比例計算，可能十年左右大多數(shù)患者都會死亡。所以，如果醫(yī)生建議您做手術(shù)，不妨慎重考慮一下，結(jié)合自身的癥狀和病情來做出判斷。是否手術(shù)治療，最終的決策者一定是患者本人和患者家屬。5.冠脈搭橋?qū)颊叩膲勖纳朴卸啻?？結(jié)果因人而異，但無論是臨床研究的客觀指標，還是我們的切身體會都能說明，搭橋手術(shù)可以顯著延長患者的壽命，這個非常明確。我、甚至我老師那一代人手術(shù)的患者中，有的患者的父母兄弟甚至晚輩都去世了，但患者還活著，說明搭橋手術(shù)可以顯著延長患者壽命。6.冠脈搭橋手術(shù)后，患者能夠恢復(fù)正?；顒恿繂?？冠脈搭橋手術(shù)能夠：1.延長患者的壽命，也就是保命；2.緩解心肌缺血的狀況。改善了心肌的缺血狀況，就能緩解癥狀，提高患者的活動量。所以，冠脈搭橋手術(shù)可以改善患者的活動量，但是恢復(fù)程度取決于患者的術(shù)前情況。有的患者血管很細，不太適合進行搭橋手術(shù)，即使做了手術(shù)，術(shù)后血管也不會通暢，因此術(shù)后可能還會存在心肌缺血的癥狀，無法恢復(fù)正常的活動量。發(fā)生過心肌梗死的患者，即使手術(shù)做得非常完美，但是由于心肌細胞壞死了，不能再參與心臟的正常工作，所以活動量恢復(fù)情況可能比較差。>>>點擊以下鏈接查看系列文章：《哪些冠 心病患者可以做心臟搭橋手術(shù)？》《冠脈搭橋手術(shù)方式不同，影響冠 心病患者的壽命嗎？》《冠 心病搭橋手術(shù)后會復(fù)發(fā)嗎？》>>>點擊以下鏈接查看楊秀濱教授專家訪談：《冠 心病做搭橋手術(shù)，就能活得更久嗎？》本文系好大夫在線bdsjw.cn原創(chuàng)作品，非經(jīng)授權(quán)不得轉(zhuǎn)載。2016年05月03日34338
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胡波主任醫(yī)師 山東省立醫(yī)院 心血管內(nèi)科 根據(jù)我自己的臨床體會，在這里回答一些患者經(jīng)常問到的問題 1.什么是心臟支架？ 其實這只是病人的說法。支架不是放在心臟里，而是放在心臟表面上的發(fā)生狹窄的冠狀動脈里，恢復(fù)冠狀動脈的通暢 2.這個技術(shù)過時了嗎？ 也許20年之后有更好的辦法，但支架是目前解除急性嚴重心臟缺血的最有效的辦法，美國去年做了100萬例手術(shù)，而我國人口這么多才做了50萬，其中原因很復(fù)雜。 3.什么樣的人應(yīng)該放？ 急性心肌梗死及不穩(wěn)定性心絞痛的病人該放而且要早做。穩(wěn)定型的可以先強化藥物治療。 4.支架的壽命多長？ 目前的支架多是不銹鋼或合金的，不存在壽命問題?；颊哌@個可能指的是支架內(nèi)再再狹窄，也就是支架再堵塞的問題。目前的醫(yī)療水平能把再狹窄率控制在5%以下。 5.支架放后要吃營養(yǎng)支架的藥嗎？ 支架是金屬，不存在需要營養(yǎng)的問題。因為支架放完1年內(nèi)有一個不到1%血栓發(fā)生的問題，一年內(nèi)除阿司匹林以外需要聯(lián)合氯吡格雷或替格瑞洛至少一年。其實即使不放支架急性或不穩(wěn)定心肌缺血也需要聯(lián)合至少1年。 6.是不是3個以上的支架就不能放了？ 這個需要根據(jù)病情評估，不是絕對的。以能否達到治療效果為目的。但是太多的支架植入醫(yī)生也不太支持?，F(xiàn)在國內(nèi)的支架個數(shù)平均每個患者1.5個左右。 7.支架放國產(chǎn)的還是進口的？ 在效果上目前沒有發(fā)現(xiàn)大的差距。但進口支架通過病變的能力還是好些，價格貴一倍。只要支架的直徑和長度和血管匹配就好。有一點需要指出國產(chǎn)的只有2.5mm及以上的，如果放2.5mm以下的，只能用進口的。進口支架有2.25mm的。 8.支架是小手術(shù)？ 這句話絕對是錯的，它只是表面創(chuàng)傷小而已，也有并發(fā)癥的發(fā)生及死亡，這與病情的嚴重及復(fù)雜程度和術(shù)者經(jīng)驗有關(guān)。像我們這里能做到死亡率1%以下。但國內(nèi)總體死亡率約1～3%。 9.支架能治愈冠心病嗎？ 目前任何辦法都不能治療冠心病，支架和藥物一樣，只是一個治療措施。冠心病和高血壓，糖尿病一樣需要終生治療。像阿司匹林，降血脂藥等需終生服用與放不放支架無關(guān)。 這以上是我自己的一些經(jīng)驗和認識，以后再發(fā)現(xiàn)有問題及時溝通。 本文系胡波醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載2016年01月01日10931
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劉曉君主任醫(yī)師 青島心血管病醫(yī)院 心外科 搭橋手術(shù)以后是不是就不會再發(fā)生心絞痛和心肌梗死了呢？手術(shù)能管多長時間？搭橋手術(shù)只是解決了病人當(dāng)前心肌缺血的問題，并沒有完全治愈引起冠心病的病因，因此也就不能阻止冠狀動脈粥樣硬化的進一步發(fā)展，也就是說，搭橋手術(shù)以后，原先沒有發(fā)生狹窄的血管以及所搭的橋血管都有再次發(fā)生狹窄或者堵塞的可能，從而導(dǎo)致心絞痛復(fù)發(fā)。發(fā)生再狹窄的時間間隔因人而異，主要與病人自身冠脈血管的條件和病變程度、做為橋材料的大隱靜脈的質(zhì)量、是否合并其他基礎(chǔ)疾病以及術(shù)后針對引起冠心病的病因治療的效果（是否嚴格戒煙？是否控制了體重？知否飲食控制？是否很好的控制了高血壓、高血糖、高血脂）等有關(guān)。更有最新的研究指出，有相當(dāng)數(shù)量的病人，對阿司匹林和波立維等抗血小板藥物是抵抗的，換句話說，就是這兩種對維持橋血管遠期通常率最為關(guān)鍵的藥物在某些病人體內(nèi)是不起作用的。因此，極少數(shù)病人術(shù)后數(shù)月就可能發(fā)生沒有搭橋的血管病變加重以及橋血管狹窄甚至閉塞。因此，冠脈搭橋手術(shù)后不能有徹底松懈的態(tài)度，覺得自己的病治好了，沒問題了，想怎么樣就怎么樣，甚至連藥物都不堅持服用。我們經(jīng)常跟病人講，搭橋就像我?guī)湍依锸柰讼滤?，如果您以后不注意，還是不斷的往里扔臟東西，那我們就會很快再次見面的。希望病人引起足夠的重視，能認識到搭橋的遠期效果跟您出院后是否能積極配合治療以及治療效果有很大的關(guān)系。出院后仍然需要長期服藥，針對冠心病的易患因素，例如吸煙、過量飲酒、肥胖、高血壓、高血脂、高血糖等進行積極的治療和控制，可以有效預(yù)防冠心病的進一步發(fā)展，避免心絞痛復(fù)發(fā)。如果能夠做到積極治療，絕大多數(shù)病人可以沒有癥狀高質(zhì)量的生活相當(dāng)長的時間，甚至數(shù)十年。一般認為，靜脈橋的10年通暢率為50％，動脈橋通暢率會高，乳內(nèi)動脈橋的遠期通暢率甚至可以達到95%以上。為什么不都用動脈材料搭橋呢？由于人體可用于搭橋的動脈數(shù)量有限，且有些動脈因容易痙攣、管腔太細、取材困難損傷大或有病變，不適合搭橋等。2015年04月06日11422
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王斌主任醫(yī)師 汕大附一院 心血管內(nèi)科 心肌梗塞又叫心肌梗死，是冠心病的一種嚴重類型。根據(jù)發(fā)病情況，又可以分為急性心肌梗死和陳舊性心肌梗死.急性心肌梗死是供應(yīng)心臟血液的冠狀動脈發(fā)生堵塞，從而造成心肌急性的嚴重缺血，持續(xù)時間在半小時以上者會發(fā)生心肌梗死。對于急性心肌梗死病人，如果胸痛發(fā)生在12小時（尤其是6小時）以內(nèi)，最早開通冠狀動脈堵塞是最主要的治療措施之一，而在這些治療措施中，介入治療優(yōu)于靜脈溶栓治療。但是，對于已經(jīng)梗塞一段時間（也即陳舊性心肌梗塞）的病人是否需要介入治療，主要取決于病人的臨床情況和冠狀動脈造影的結(jié)果，進一步確定介入治療的必要性和介入手術(shù)的可行性。 “必要性”是指是否有進行介入治療的必要,這取決于是否有存活心肌。從理論上講，血管堵塞后12～24小時后，缺血的心肌就會完全壞死或梗死，對于一個心肌完全梗死的病人來說，針對梗死血管再進行介入治療的意義不大，盡管開通血管也沒有什么壞處。而在實際情況下，往往還有少部分心肌存活但仍處于嚴重的缺血狀態(tài)甚至瀕臨死亡，主要見于心肌梗死發(fā)生時出現(xiàn)冠狀動脈堵塞部位的再通（如血栓溶解、冠狀動脈痙攣解除）、側(cè)支循環(huán)的形成、或反復(fù)發(fā)作嚴重缺血使心肌對缺血產(chǎn)生一定的適應(yīng)（又叫缺血預(yù)適應(yīng)）。 下面的一些表現(xiàn)提示可能有存活心肌的存在：病人心肌梗死后仍有胸痛、胸悶癥狀；冠脈造影顯示梗死部位的冠狀動脈未完全堵塞或有通向梗死心肌部位的側(cè)支循環(huán)存在，還有一些特殊的放射性核素檢查也可以用來判斷有無存活心肌。只要有存活的心肌存在，臨床上病人梗塞后仍有胸悶、胸痛癥狀、心功能不全、病情不穩(wěn)定的，還是應(yīng)該積極進行冠狀動脈造影檢查和介入治療或者是冠脈搭橋手術(shù)。還要指出的是，心肌梗塞后病人再出現(xiàn)胸痛等癥狀并不一定是原來梗塞部位仍然存在缺血心肌，還有可能是其它沒有梗塞的血管也出了問題，在這種情況下，介入治療不單純是解決梗死部位的血管，更重要的是還要解決已經(jīng)發(fā)生嚴重狹窄但還沒有梗塞的血管。對于梗塞面積小、梗塞后心功能好、病人沒有任何不適表現(xiàn)的，可以考慮單純進行藥物治療，但千萬不能以為病好了而不采取任何治療。根據(jù)國外的研究，單支冠狀動脈完全閉塞者，或者多支冠狀動脈病變伴完全閉塞者，冠脈開通后的病死率都明顯降低，心功能得到改善。從這個角度來說，對于心肌梗死后的病人進行冠狀動脈造影和介入治療還是應(yīng)該更積極一些。 “可行性”是指介入取得成功的難易程度，這很大程度上由取決于冠狀動脈病變是否為完全堵塞的病變以及堵塞時間的長短，其次是冠狀動脈是否存在嚴重的鈣化、彎曲等病理情況。雖然我們采用特殊的導(dǎo)絲等材料已經(jīng)明顯改進了慢性堵塞血管開通的成功率，但是對于已經(jīng)長時間（長于半年）、完全堵塞閉塞的血管來說，依然存在介入治療的難度大、成功率相對較低、費用高、手術(shù)時間長及開通后的再狹窄率較高。而對于冠狀動脈沒有完全堵死的病變，介入治療是一個相對簡單的手術(shù)，成功率高、風(fēng)險低。 總之，對于心肌梗死后病人是否進行介入手術(shù)，取決于手術(shù)所能帶來的益處和風(fēng)險的比較。對于獲益小、風(fēng)險大的病例，如病人心肌梗塞后沒有明顯臨床癥狀，或者不能確定有無存活心肌，而血管堵塞的時間又比較長，不應(yīng)采取介入手術(shù)。對于獲益大、風(fēng)險小的病例，如病人心肌梗塞后仍有明顯癥狀，而血管堵塞的時間不長或沒有完全堵塞者，應(yīng)積極采取介入手術(shù)。對于獲益大、風(fēng)險也大的病例，醫(yī)師決策起來困難較大，如病人心肌梗塞后有明顯癥狀，同時血管完全堵塞的時間又長，是否采取介入手術(shù)或冠脈搭橋手術(shù)，取決于醫(yī)師的手術(shù)經(jīng)驗和對病人病情的把握。2014年04月08日12018
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唐彩艷副主任醫(yī)師 婁底市中醫(yī)醫(yī)院 內(nèi)四科(心腦血管?？? 心肌梗死是在冠狀動脈病變的基礎(chǔ)上，發(fā)生冠狀動脈血供急劇減少或中斷，使相應(yīng)的心肌嚴重而持久地急性缺血所致的部分心肌急性壞死。我國現(xiàn)在心肌梗死患者約200萬人，每年新發(fā)50萬人。心肌梗死的死亡率約為30%，死亡多發(fā)生在第1周內(nèi)，特別是在起病的數(shù)小時內(nèi)。如果能在起病的60分鐘內(nèi)進行溶栓或者在90分鐘內(nèi)行介入治療開通閉塞血管，則可大大提高生存率。因此，對于心肌梗死患者來說，時間就是生命。治療心肌梗死，必須爭分奪秒。心肌梗死的典型癥狀為胸痛。疼痛的部位常位于胸骨或其鄰近，也可發(fā)生在上腹至咽部之間的任何水平處，而非心尖部位，疼痛的性質(zhì)是壓榨緊縮、壓迫窒息、沉重悶脹樣疼痛，常被描述為“如有東西壓著”，疼痛的程度可輕可重，疼痛的持續(xù)時間較長，多達30分鐘以上，甚至長達數(shù)小時或數(shù)天，疼痛不能被硝酸甘油、速效救心丸等藥物緩解，不典型的可表現(xiàn)為胃痛，牙痛或關(guān)節(jié)痛，患者常煩躁不安、出汗、恐懼，有瀕死之感。須提高對心肌梗死的警惕！如出現(xiàn)上述癥狀，立即撥打120或至附近有條件的醫(yī)院就醫(yī)。2012年12月12日9349
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