-
秦黎明主任醫(yī)師 咸陽市中心醫(yī)院 心血管內(nèi)科 心肌梗死是一種嚴(yán)重危及生命的心臟病，是在冠狀動(dòng)脈粥樣硬化病變的基礎(chǔ)上，突然發(fā)生血管堵塞，使相應(yīng)的心肌壞死所致的。 20世紀(jì)70年代以前，心肌梗死的死亡率高達(dá)30%。近年來，由于介入治療等技術(shù)的發(fā)展，通過支架撐開閉塞的冠狀動(dòng)脈，能夠迅速使瀕臨壞死的心肌得到充分而有效的血液供應(yīng)，使心肌梗死急性期的死亡率降至5%以下。 冠心病介入治療是20世紀(jì)重要醫(yī)學(xué)科技創(chuàng)新之一。就在人們對(duì)介入技術(shù)津津樂道的時(shí)候，今年4月份，著名醫(yī)學(xué)雜志《新英格蘭醫(yī)學(xué)》發(fā)表了一項(xiàng)研究結(jié)果。該研究表明：冠心病患者選擇做介人手術(shù)，遠(yuǎn)期效果并不比僅僅進(jìn)行規(guī)范藥物治療好。這個(gè)研究結(jié)果不僅在醫(yī)學(xué)界引起廣泛爭(zhēng)議，也讓許多患者產(chǎn)生懷疑：該不該做心臟介入?該不該裝支架?最近，國(guó)內(nèi)有些科普媒體甚至據(jù)此提出“冠心病治療只用吃藥，不用裝支架”等觀點(diǎn)。這更是讓患者無所適從。 介入：急性心梗首選治療方法之一 “時(shí)間就是心肌，時(shí)間就是生命?！边@是在急性心肌梗死的搶救中廣為流傳的一句經(jīng)典語錄。這句話十分形象地告訴我們，盡快恢復(fù)梗死心肌區(qū)域的血流，就可以挽救更多的心肌，從而降低死亡率。 目前使閉塞的冠狀動(dòng)脈恢復(fù)血流的方法主要有兩種：一種是溶栓治療，另一種就是介入治療。溶栓治療有許多限制：在急性心肌梗死患者中。僅有1/3適宜接受溶栓治療;接受溶栓治療者。血管通暢率只有50%一70%。溶栓治療后由于殘余狹窄的存在,大約1/3的患者會(huì)再發(fā)心肌缺血。 急診介入治療，是將一個(gè)微小的網(wǎng)狀合金管裝在帶有壓縮球囊的導(dǎo)管上，導(dǎo)管進(jìn)入病變血管時(shí)，將球囊擴(kuò)張撐開支架，使其緊貼血管壁。接著回縮球囊，撤回導(dǎo)管，支架就被永久地置于該處。血管就得以撐開，血流保持暢通，從而使瀕臨壞死的心肌得到救治。 這種治療方法具有創(chuàng)傷小、療效好、并發(fā)癥少和病死率低的優(yōu)勢(shì)，但急診介入治療對(duì)手術(shù)醫(yī)生的技術(shù)水平、經(jīng)驗(yàn)。儀器設(shè)備，以及醫(yī)生團(tuán)隊(duì)協(xié)作的要求很高。還要求盡量能在患者就診后60—90分鐘內(nèi)，開始進(jìn)行介入治療等。因此，此項(xiàng)手術(shù)目前在國(guó)內(nèi)，只有一些大型心臟介入中心才能開展。 須要強(qiáng)調(diào)的是，急性心肌梗死的治療效果與時(shí)間有很大關(guān)系，去醫(yī)院看病的時(shí)間越早，可供醫(yī)生選擇治療的方法越多，治療效果越好。時(shí)間一遲，再好的方法都用不上了。 不少冠心病患者有一個(gè)錯(cuò)誤的想法，以為放了支架就沒事了，不按照醫(yī)生的意見吃藥，平時(shí)也不注意改變生活方式，結(jié)果引起支架處的閉塞或血管其他地方的病變發(fā)展。 前不久，在門診碰見一位40歲的男性患者，裝了支架后既不吃阿司匹林、波立維等抗血小板藥物，也不控制血糖，還繼續(xù)大量抽煙，結(jié)果放入支架才半年，他就再次因?yàn)樾募」Ｋ蓝’煛? 目前，已經(jīng)有越來越多證據(jù)提示，對(duì)于急性心肌梗死的患者，介入治療植入支架能撐開血管的狹窄處，使血管恢復(fù)血流，顯著降低死亡率。然而，支架僅僅是解除狹窄，而非針對(duì)冠心病本身。 簡(jiǎn)而言之，對(duì)于心肌梗死的患者來說，做介人和吃藥治療并不是矛盾對(duì)立的，應(yīng)該結(jié)合起來，標(biāo)本兼治，保證治療效果。 基石：藥物治療和改變生活方式。A、B、C、D、E方案：A、包括3個(gè)A：①阿司匹林(Aspirin)：長(zhǎng)期每天口服50～100毫克腸溶阿司匹林具有對(duì)抗和抑制血小板聚集的作用，可減少冠脈內(nèi)血栓形成，使冠脈保持暢通。②抗心絞痛(Anti-Angina)：若冠心病人有心絞痛發(fā)作，應(yīng)立即舌下含服硝酸甘油1～2片，不僅能止痛且能緩解病情。當(dāng)然經(jīng)上述處理后胸痛仍然不能緩解者應(yīng)立即到醫(yī)院診治。③血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)：常用的如卡托普利、依那普利、雷米普利等等，該類藥不僅能夠治療高血壓，且能改善心功能，減少心臟重塑，對(duì)心臟也有保護(hù)作用，至于用法和劑量應(yīng)由醫(yī)生根據(jù)病情決定。B、包括2個(gè)B：①應(yīng)用β一腎上腺素能受體阻滯劑(Betablocker)：如美托洛爾、卡維地洛爾、阿替洛爾、比索洛爾等，目前認(rèn)為只要沒有禁忌癥的冠心病人均應(yīng)常規(guī)使用β阻滯劑，因?yàn)檫@類藥不僅能降低血壓，減輕心臟負(fù)擔(dān)，且可治療勞力性心絞痛、減少心律失常、預(yù)防再次心肌梗死和改善心功能等。②控制血壓(Bloodpressure)：高血壓是冠心病的重要危險(xiǎn)因素，因此，對(duì)冠心病人控制血壓尤為重要。最好能把血壓控制在130／85毫米汞柱以下，這樣不僅可減少急性冠脈事件的發(fā)生，且可減少高血壓本身的并發(fā)癥，如中風(fēng)、心臟肥大、心、腎功能不全和眼底病變等。C、包括2個(gè)C：①降低膽固醇(Cholestero1)：眾所周知，高膽固醇血癥是冠心病最主要的危險(xiǎn)因素。降膽固醇首先要管好嘴巴，少吃動(dòng)物內(nèi)臟、蛋黃、肥肉等富含膽固醇的食物，盡量把過高的膽固醇降下來；若經(jīng)飲食控制后血清膽固醇仍不能降到正常水平，則必須服用調(diào)脂藥。最常用的藥物是他汀類調(diào)脂藥，如辛伐他汀、普伐他汀、阿托伐他汀等，盡量把血清膽固醇降至4.6毫摩／升(180毫克／分升)以下，該類藥不僅能降低膽固醇，且能穩(wěn)定動(dòng)脈粥樣斑塊，減少急性冠脈事件的發(fā)生率。②戒煙(Cigarettes)：戒煙不僅能減少慢性支氣管炎、肺氣腫、肺心病和肺癌的發(fā)生率，且可減少煙對(duì)血管內(nèi)皮的損傷，從而達(dá)到防治冠心病之目的。吸煙有百害而無一利，奉勸廣大煙民好自為之。D、包括2個(gè)D：①防治糖尿病(Diabetes)：糖尿病不僅使血糖升高，同時(shí)常伴有脂質(zhì)代謝紊亂，是引起冠心病又一危險(xiǎn)因素。通過控制飲食、應(yīng)用降血糖藥和調(diào)脂藥，把血糖控制在6毫摩／升左右，血清膽固醇控制在4.6毫摩／升以下，則可大大減少冠心病的復(fù)發(fā)率。②控制飲食(Dlet)：從某種意義上來講，冠心病是吃出來的!因此，對(duì)冠心病患者要求除少吃富含膽固醇的食物外，主張吃飯八分飽，切忌暴飲暴食，這是最好的養(yǎng)生之道。E(教育和鍛煉)。總之，冠心病人只要在醫(yī)生指導(dǎo)下堅(jiān)持ABCD四項(xiàng)基本用藥原則和防治措施，那么冠心病是可以控制的。急性心肌梗死溶栓后還需要做急癥冠狀動(dòng)脈介入治療嗎？ 急性心肌梗死發(fā)生后，應(yīng)盡一切手段及早開通堵塞的冠狀動(dòng)脈。溶栓治療是最簡(jiǎn)單有效的開通堵塞冠狀動(dòng)脈的方法，其不需復(fù)雜的設(shè)備，可在各級(jí)醫(yī)院及急救過程中進(jìn)行。那么，已經(jīng)進(jìn)行了溶栓治療，是不是就不需要冠狀動(dòng)脈介入治療了呢？ 溶栓治療后是否還要進(jìn)行緊急冠狀動(dòng)脈介入治療主要取決于溶栓治療是否將堵塞的血管溶通。遺憾的是，溶栓治療的有效性大約就在70％左右，還有一部分人會(huì)發(fā)生再閉塞。因此，首先那些沒有溶開的病人應(yīng)該進(jìn)行緊急冠狀動(dòng)脈造影和緊急介入治療。其次，對(duì)于雖然溶通但又發(fā)生再次閉塞的患者也應(yīng)進(jìn)行緊急冠狀動(dòng)脈介入治療手術(shù)。第三，由于溶栓治療只能使血栓溶解，并不能使冠狀動(dòng)脈斑塊減小。因此，對(duì)于那些雖然溶栓有效的患者，也應(yīng)在急性心肌梗死1－2周后行擇期冠狀動(dòng)脈造影檢查，對(duì)于那些有明顯狹窄的患者，仍應(yīng)進(jìn)行擇期冠狀動(dòng)脈介入治療。 做完支架手術(shù)是不是就一勞永逸了？ 做完手術(shù)之后，究竟是不是安全的？這是最重要的。如果說得了感冒，到醫(yī)院打一瓶液體或者是吃一片藥，就好了，那沒有問題的；或者得了一個(gè)闌尾炎，做完手術(shù)以后，也許一輩子就不再有這個(gè)問題了。但是，冠心病的病人，做完了手術(shù)，不管是做了搭橋，也不管是做了支架，未來是不是安全的？每一個(gè)人都會(huì)打一個(gè)問號(hào)。為什么？因?yàn)楣谛牟〉陌l(fā)生是隨著危險(xiǎn)因素的積累逐漸積累的。如果今年心臟長(zhǎng)一個(gè)斑塊，十年以后很可能心臟長(zhǎng)三到五個(gè)斑塊。所以，心臟病的發(fā)病是一個(gè)漸進(jìn)式、進(jìn)行式的。今天我用搭橋方法治療了一個(gè)病變，明年在沒有形成病變的部位形成一個(gè)新的病變。因此，支架手術(shù)和搭橋手術(shù)以后來做一個(gè)預(yù)防性的工作，是為了真正的改善未來預(yù)后的一個(gè)重要方法。 手術(shù)以后可能會(huì)的出現(xiàn)幾種問題 手術(shù)以后會(huì)出現(xiàn)幾種問題呢？對(duì)于支架手術(shù)出現(xiàn)的最大問題就是再狹窄，比如說原來是90%的狹窄病變，放了一個(gè)支架，兩年之后又成90%了。當(dāng)然現(xiàn)在隨著藥物支架的使用，這種再狹窄的發(fā)生率由30%、50%降到現(xiàn)在5%以內(nèi)，這是實(shí)現(xiàn)了一個(gè)很大很大的轉(zhuǎn)變，但是依然存在一部分再狹窄的發(fā)生。 第二點(diǎn)就是血栓形成，支架放完了以后，由于支架內(nèi)部的一些原因，還有一些增生的斑塊在破裂，會(huì)造成一些血栓的形成，而且這些血栓形成是現(xiàn)在醫(yī)學(xué)界最為關(guān)注的。 第三個(gè)問題就是其他新生病變的發(fā)生，而這些新生病變的發(fā)生和危險(xiǎn)因素的控制有更重要的關(guān)系。既然有很多很多的問題，當(dāng)然這里面有一個(gè)問題沒有說，就是術(shù)后出血問題，因?yàn)樗械男呐K病病人術(shù)后要吃阿司匹林，吃波利維這些藥物，這些藥物一方面抑制血栓，抑制斑塊發(fā)展的同時(shí)，還會(huì)引起來出血的發(fā)生。尤其對(duì)老年朋友，尤其東方人群腦血管的發(fā)病率很高，吃了這些藥就會(huì)造成腦血管的發(fā)病率，腦出血。 如何平衡這些問題？這也是醫(yī)療上關(guān)注的一個(gè)很大問題。既然有這么多的問題，每時(shí)每刻都會(huì)面臨這些問題，因此手術(shù)以后長(zhǎng)時(shí)間的管理就顯得非常非常的重要。2012年09月01日
25476
3
0
-
楊祖福主任醫(yī)師 北京博愛醫(yī)院 中醫(yī)康復(fù)治療中心 患者：男性患者67歲，平時(shí)心慌、在呼和浩特市附屬醫(yī)院體檢出以上疾病?，F(xiàn)在是第一次治療、正在輸液、吃藥， 因體檢后、就各病買了各種藥、但不知先治哪種?。客瑫r(shí)這些治療藥物會(huì)相互作用嗎?北京博愛醫(yī)院心內(nèi)科楊祖福：其實(shí)這幾個(gè)病就是一種病。首先是高血壓（往往再加上吸煙、高血脂等）引起了動(dòng)脈硬化，進(jìn)而導(dǎo)致了血管狹窄，這狹窄的部位表現(xiàn)在心臟——就是心肌梗死；表現(xiàn)在腦血管——就是腦梗死。所以治療是一致的，不存在任何矛盾！2012年08月02日10755
1
0
-
孫勇主任醫(yī)師 浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院 心血管內(nèi)科 患者：男，40歲，以前身體狀況良好。一星期前心肌梗塞入醫(yī)院搶救。主要癥狀：胸悶，四肢冰冷，短暫昏迷在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院搶救，曾有昏迷情況出現(xiàn)，現(xiàn)有好轉(zhuǎn)。醫(yī)院已下病危通知。何時(shí)做支架手術(shù)比較合適？浙二有沒有納米機(jī)器人清理動(dòng)脈血管？效果如何？如沒有納米機(jī)器人，血管機(jī)器人的效果如何？副作用情況？費(fèi)用情況？現(xiàn)在能不能轉(zhuǎn)院到浙二？如果本地醫(yī)院做了血管造影（現(xiàn)還沒有），浙二是否重新做？浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院心血管內(nèi)科孫勇：臨床還沒有納米機(jī)器人處理血管問題。你目前心梗一周，可以轉(zhuǎn)住我院，節(jié)后（10月4-5日）就可以造影、介入治療?；颊撸簩O主任，本來考慮去貴院手術(shù)的，但是考慮各方面的因素，方便的話，我想請(qǐng)您到我們本地醫(yī)院出診給我做支架手術(shù)，因?yàn)槟簞⑾葘氠t(yī)生以及我們本地醫(yī)院陳雯艾說您做這類手術(shù)是最好的。不知你是否方便？患者：孫主任，我最后還是考慮到貴院做這個(gè)手術(shù)了，希望您親自主持這個(gè)做手術(shù)。希望盡快回復(fù)我。謝謝！浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院心血管內(nèi)科孫勇：可以，歡迎來我院治療！患者：孫主任，在您親自手術(shù)下，我已順利出院，萬分感謝您在貴院給予的關(guān)心和治療?；丶铱戳艘淮蟠帲运帟r(shí)間的選擇感覺很困惑，以下是我自己制作的一份表格你看看是否合適？請(qǐng)?jiān)诎倜χ薪獯鹬x謝！浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院心血管內(nèi)科孫勇：可以。堅(jiān)持服藥，基本吃素，戒煙限酒，適當(dāng)鍛煉，心情舒暢，門診隨訪。患者：孫主任，手術(shù)快一個(gè)月了，我今天已經(jīng)在浙二普通門診這里抽血查了血常規(guī)、血生化、血脂等檢查。明天我想掛你的專家號(hào)，拜托到時(shí)候給我一個(gè)加號(hào)。謝謝！浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院心血管內(nèi)科孫勇：好的?；颊撸簩O醫(yī)生，我這個(gè)支架手術(shù)快要3個(gè)月了。目前狀況還好，偶爾有心絞痛、心慌等癥狀。近段時(shí)間偶爾測(cè)量到140/90左右的血壓。準(zhǔn)備下周二去你那里復(fù)診。1、我想問下需要預(yù)先做哪些檢查？謝謝！2、剛才一個(gè)同事說他一個(gè)朋友前前后后做了8個(gè)支架，聽到這個(gè)情況都感覺胸口不舒服了。不好意思。我的情況再堵塞的概率大不大？浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院心血管內(nèi)科孫勇：肝功能血脂血常規(guī)患者：孫醫(yī)生你好，本人去年10月11日在你那里做手術(shù)放了一個(gè)支架。春節(jié)前（1月17日）在浙二您那里做了檢查，前幾天（2月14日）在本地醫(yī)院檢查，結(jié)果見附件。感覺谷氨?；D(zhuǎn)移酶指標(biāo)105，明顯比參考范圍（1~35）偏高3倍左右，另外甘油三酯1.84，比參考范圍偏高。高密度脂蛋白膽固醇和低密度脂蛋白膽固醇指標(biāo)偏低，具體指標(biāo)見附件的兩張報(bào)告單。 1、我想問一下這個(gè)化驗(yàn)結(jié)果要不要緊？需要注意哪些問題？藥物需要調(diào)整嗎？ 2、目前是否可以吃些補(bǔ)藥，如鐵皮楓斗？浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院心血管內(nèi)科孫勇：化驗(yàn)問題不大，藥物不需調(diào)整，但不能喝酒等。是否吃鐵皮隨你自己意愿。患者：孫醫(yī)生，上次去你那里復(fù)診，謝謝你的耐心接待?；敬_定下個(gè)月去你那里復(fù)診做個(gè)冠脈照影。這幾天由于右邊智齒頂牢，牙齒有點(diǎn)痛，我想是不是方便住院的時(shí)候一起拔掉，因?yàn)樵谀抢锇踩稽c(diǎn)。浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院心血管內(nèi)科孫勇：不到萬不得巳暫不拔牙。2012年03月10日63427
1
0
-
2011年11月26日14330
2
0
-
尹魯驊副主任醫(yī)師 泰安市中心醫(yī)院 心血管內(nèi)科 患者：病情描述（發(fā)病時(shí)間、主要癥狀、就診醫(yī)院等）： 患者2000年時(shí)心臟前臂、高側(cè)壁大面積梗死。近兩年來時(shí)常胸悶，飯后活動(dòng)時(shí)更加嚴(yán)重。自出院后，一直服用代文、阿司匹林、倍他樂克。多次抽血檢查，血脂、膽固醇等各項(xiàng)指標(biāo)都很好。血壓正常。請(qǐng)問怎樣治療？泰安市中心醫(yī)院心血管內(nèi)一科尹魯驊副主任醫(yī)師：1、您既然發(fā)生過心肌梗死，出現(xiàn)胸悶就應(yīng)該引起重視，不排除有精神因素，但還是建議您隨時(shí)隨診檢查。冠脈造影對(duì)于您有適應(yīng)癥，可以明確您的血管病變情況。如果血管狹窄或堵塞，有做介入治療等血管重建的指證，可以行介入治療。2、不論是否行支架治療，都需長(zhǎng)期規(guī)范的藥物治療和健康的生活方式干預(yù)。2011年10月29日6699
0
0
-
周巖芬副主任醫(yī)師 陜西省中醫(yī)醫(yī)院 心病科 發(fā)病24小時(shí)后，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，此時(shí)行介入治療不僅無益反而有害。 補(bǔ)救性介入治療：對(duì)于溶栓治療未通的患者及時(shí)行介入治療被稱為補(bǔ)救性介入治療。 溶栓治療再通者介入治療選擇：溶栓治療使IRA開通達(dá)心肌梗死溶栓治療臨床試驗(yàn)（TIMI）2-3級(jí)血流即為溶栓成功， 當(dāng)冠狀動(dòng)脈造影顯示溶栓治療未達(dá)TIMI3級(jí)血流不僅再次血栓形成閉塞血管機(jī)率大，而且梗死后心絞痛發(fā)生率極高，需要行即刻補(bǔ)救性介入治療。 對(duì)于溶栓治療達(dá)TIMI3級(jí)血流，無論IRA（梗死相關(guān)動(dòng)脈）狹窄程度如何，原則上不主張做介入治療。 延遲介入治療，目前普遍認(rèn)為延遲介入治療應(yīng)在AMI發(fā)病1周后進(jìn)行為妥，不主張?jiān)诎l(fā)病1周內(nèi)進(jìn)行延期介入治療。2011年09月04日7204
0
0
-
尹魯驊副主任醫(yī)師 泰安市中心醫(yī)院 心血管內(nèi)科 患者：病情描述（發(fā)病時(shí)間、主要癥狀、就診醫(yī)院等）： 患者男，46歲，于今年7月18日傍晚病發(fā)心肌梗塞，胸悶，脹痛，出虛汗，呼吸困難。 在醫(yī)院住院9天，做造影示心臟冠狀動(dòng)脈堵塞處已開通，其他尚可。但還有后背痛和心慌（心率平均55次）現(xiàn)象。 怎么樣改善上述癥狀，以及一些治療方法和建議？泰安市中心醫(yī)院心血管內(nèi)一科尹魯驊副主任醫(yī)師： 1、建議堅(jiān)持規(guī)范地藥物治療。如兩聯(lián)的抗血小板治療（阿司匹林加氯吡格雷），他汀治療，加用硝酸鹽類藥物（如異姆多）、長(zhǎng)效鈣拮抗劑等。也可以輔助應(yīng)用曲美他嗪（萬爽力）、尼可地爾等藥物改善癥狀。2、堅(jiān)持不良生活方式的干預(yù)。如堅(jiān)持戒煙，科學(xué)膳食，保持理想體重等。3、如仍有胸悶，可以復(fù)查冠脈造影。具體情況可以與心內(nèi)科醫(yī)生溝通而定。如有適應(yīng)癥，可以行血管重建治療。2011年08月07日10189
0
1
-
崔煒主任醫(yī)師 河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院 心血管內(nèi)科 急性心肌梗死發(fā)生后，應(yīng)盡一切手段及早開通堵塞的冠狀動(dòng)脈。溶栓治療是最簡(jiǎn)單有效的開通堵塞冠狀動(dòng)脈的方法，其不需復(fù)雜的設(shè)備，可在各級(jí)醫(yī)院及急救過程中進(jìn)行。那么，已經(jīng)進(jìn)行了溶栓治療，是不是就不需要冠狀動(dòng)脈介入治療了呢？ 溶栓治療后是否還要進(jìn)行緊急冠狀動(dòng)脈介入治療主要取決于溶栓治療是否將堵塞的血管溶通。遺憾的是，溶栓治療的有效性大約就在70％左右，還有一部分人會(huì)發(fā)生再閉塞。因此，首先那些沒有溶開的病人應(yīng)該進(jìn)行緊急冠狀動(dòng)脈造影和緊急介入治療。其次，對(duì)于雖然溶通但又發(fā)生再次閉塞的患者也應(yīng)進(jìn)行緊急冠狀動(dòng)脈介入治療手術(shù)。第三，由于溶栓治療只能使血栓溶解，并不能使冠狀動(dòng)脈斑塊減小。因此，對(duì)于那些雖然溶栓有效的患者，也應(yīng)在急性心肌梗死1－2周后行擇期冠狀動(dòng)脈造影檢查，對(duì)于那些有明顯狹窄的患者，仍應(yīng)進(jìn)行擇期冠狀動(dòng)脈介入治療。2011年06月24日8529
0
2
-
2011年03月12日8182
1
0
-
陳維主任醫(yī)師 上海市第四人民醫(yī)院 心內(nèi)科 正常情況下，血液在心臟和血管內(nèi)閉環(huán)式的結(jié)構(gòu)中川流不息，若流出這一閉環(huán)式結(jié)構(gòu)，稱為出血;若流動(dòng)的血液在上述結(jié)構(gòu)中形成固體的凝塊，稱為血栓。發(fā)生在心臟、動(dòng)脈、靜脈和微血管內(nèi)的病理性血栓中，以冠狀動(dòng)脈內(nèi)血栓形成致急性心肌梗死最為嚴(yán)重，若得不到及時(shí)處理(包括溶栓治療)則后患無窮，甚至導(dǎo)致死亡。20世紀(jì)80年代，由于血管造影和血管鏡技術(shù)的應(yīng)用和廣泛的開展，從而確立了冠脈內(nèi)血栓形成是急性心肌梗死的原因，在胸痛發(fā)作4小時(shí)以內(nèi)進(jìn)行心導(dǎo)管檢查，約90%的病人有梗死心肌相關(guān)動(dòng)脈的完全閉塞，并且亦能發(fā)現(xiàn)冠狀動(dòng)脈內(nèi)血栓形成的證據(jù);若及時(shí)地經(jīng)冠狀動(dòng)脈或周圍靜脈給予溶栓藥物，可開放閉塞的動(dòng)脈，從而降低近期死亡率。眾所周知，20世紀(jì)60年代冠心病監(jiān)護(hù)單位(CCU)的建立，使急性心肌梗死的死亡率由30%降至15%;80年代中期使用溶栓治療之前，死亡率維持在13%～15%之間，而溶栓治療與阿司匹林結(jié)合應(yīng)用，使急性心?；颊咚劳雎式抵?%以下。因此，溶栓療法和冠脈內(nèi)血管成形術(shù)(PTCA)被稱為80年代冠心病治療史上的兩項(xiàng)重大突破性進(jìn)展和心血管領(lǐng)域發(fā)展史上的里程碑。必須清醒地認(rèn)識(shí)到，時(shí)間就是生命。發(fā)病6小時(shí)內(nèi)溶栓，可降低死亡率30%;在發(fā)病1～2小時(shí)內(nèi)溶栓，可降低病死率50%。但下述情況不宜藥物溶栓：(1)發(fā)病12小時(shí)，尤其24小時(shí)以上。(2)存在禁忌癥：腦出血或者未控制的出血;6個(gè)月內(nèi)顱內(nèi)病變;未得到控制的高血壓(血壓≥180/110mmHg);10天內(nèi)做過外科手術(shù)或有嚴(yán)重創(chuàng)傷;活動(dòng)性胃腸道出血等。(3)不穩(wěn)定性心絞痛和非Q波型急性心肌梗死亦不推薦溶栓療法。20世紀(jì)80年代中期已定論，靜脈溶栓的有效性可與冠狀動(dòng)脈內(nèi)溶栓相媲美。此后，各國(guó)一直著眼于更廣泛和迅速地靜脈應(yīng)用溶栓劑。然而，經(jīng)藥物溶栓獲益的急性心肌梗死患者卻不到一半，療效亦與人們的期望值存在一定的差距。那么，藥物溶栓緣何不盡如人意?其原因復(fù)雜，但最主要原因有三：其一，發(fā)病至開始溶栓的時(shí)間是重中之重。由于病人缺乏醫(yī)學(xué)常識(shí)，在胸痛發(fā)作時(shí)，每隔5分鐘舌下含服硝酸甘油一片，2～3次無效后，仍未意識(shí)到發(fā)生急性心肌梗死的可能性而采取不利的措施，例如不趕快去醫(yī)院而自服“溶栓”藥物，以至當(dāng)病人被送到有靜脈溶栓能力和條件的醫(yī)院時(shí)，已坐失良機(jī)。其二，出血的并發(fā)癥，令醫(yī)患人員慎之又慎。溶栓藥物常致出血，從皮下和黏膜的輕度出血至胃腸道出血，乃至最嚴(yán)重的顱內(nèi)和心肌出血。這種出血亦與患者的基礎(chǔ)心血管疾病、年齡、性別等因素有關(guān)。若溶栓時(shí)適逢上述潛在的危險(xiǎn)因素，則發(fā)生出血可能會(huì)增加致殘率和死亡率；若思慮過度，又可能延誤有效治療時(shí)機(jī)。其三，研究療效高和不良反應(yīng)少的溶栓藥物勢(shì)在必行。目前使用的溶栓藥物療效存在不足之處，例如，所有溶栓藥物均是溶解血栓中的纖維蛋白，而沒有針對(duì)血凝塊本身，血栓分解的小血塊仍能引起微血管栓塞，導(dǎo)致心肌嚴(yán)重缺血或灶性心肌梗死。綜上所述，冠心病患者及家屬應(yīng)學(xué)習(xí)急性心肌梗死的醫(yī)學(xué)常識(shí)，當(dāng)懷疑急性心肌梗死時(shí)，一定要不失時(shí)機(jī)地到具有靜脈溶栓能力和條件的醫(yī)院;在院內(nèi)或發(fā)病現(xiàn)場(chǎng)，醫(yī)師明確急性心肌梗死時(shí)，只要是有適應(yīng)癥而無禁忌癥的患者，均應(yīng)立即采取靜脈溶栓療法，以臨床觀察和化驗(yàn)檢測(cè)指標(biāo)為依據(jù)，防治并發(fā)癥，竭力提高溶栓療法的成功率。2011年01月27日7567
2
0
心肌梗死相關(guān)科普號(hào)
朱眉醫(yī)生的科普號(hào)
朱眉 副主任醫(yī)師
河南省傳染病醫(yī)院
中西醫(yī)腫瘤科
19粉絲2.9萬閱讀
許俊堂醫(yī)生的科普號(hào)
許俊堂 主任醫(yī)師
北京大學(xué)人民醫(yī)院
心血管內(nèi)科
106粉絲27.9萬閱讀
唐愷醫(yī)生的科普號(hào)
唐愷 主任醫(yī)師
上海市第十人民醫(yī)院
心血管內(nèi)科
80粉絲1萬閱讀