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俞一飛主治醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院 內(nèi)分泌科 他汀類藥物是羥甲基戊二酰輔酶A(HMG-CoA)還原酶抑制劑，通過抑制此酶，從而抑制膽固醇的生成。眾多臨床研究證實(shí)，他汀類藥物是治療心腦血管疾病的基石，需長期應(yīng)用。在臨床工作中，很多患者對于服用他汀有著許多的問題，比如什么時候開始吃他?。砍运☆愃幬镉屑煽诘膯?？他汀會升高血糖嗎？出現(xiàn)他汀藥物副作用怎么辦？等等，為了讓大家對他汀類藥物更加的了解，正確使用，本文整理了他汀類藥物15個常見問題解答。一、為什么用他汀他汀類藥物一方面可以抑制膽固醇的生成，降低低密度脂蛋白膽固醇從而降血脂；另一方面可以穩(wěn)定血管斑塊、改善血管內(nèi)皮功能、抗炎、抗動脈硬化。重要的是他汀可以降低心梗、腦梗的死亡率。二、什么時候應(yīng)該開始服用他??？1、冠心病、心肌梗死、支架植入術(shù)后2、腦卒中患者3、高血壓伴有冠心病、腦梗死、頸動脈或下肢動脈狹窄超過50%，或者高血壓患者年齡超過45歲（男性）或55歲（女性），且LDL-C超過2.6 mmol/L。4、頸動脈斑塊導(dǎo)致了頸動脈明顯狹窄（狹窄≥50%）5、年齡≥40歲的糖尿病患者，且LDL-C＞2.6 mmol/L6、慢性腎?。↖II期或IV期）且LDL-C＞2.6 mmol/L。三、他汀需要吃多長時間？冠心病患者隨意停他汀類是不可取的，因?yàn)闀@著增加心?；蛑酗L(fēng)危險。一項(xiàng)兩萬多例患者的大型研究就顯示，約有3/10的人認(rèn)為他汀帶來了肌痛和痛苦就停藥了，結(jié)果短短4年內(nèi)，就有8.5%的人發(fā)生了心?；蚰X卒中，而堅(jiān)持吃他汀的人群發(fā)生比例較低。所以只要沒有明顯副作用，絕大多數(shù)人需要長期吃下去，不能擅自停藥。四、吃他汀血脂太低怎么辦？1、對于冠心病和腦梗死的患者，長期服用他汀非常重要。這些患者的低密度脂蛋白需要降低到1.8 mmol/L以下，無需看化驗(yàn)單正常值。2、如果低密度脂蛋白若（LDL-C）降低到1mmol/L以下，可以減小他汀劑量。3、當(dāng)他汀類藥物把血脂降到達(dá)標(biāo)水平，無需顧慮血脂會降的更低，因?yàn)轶w內(nèi)產(chǎn)生的血脂與代謝已趨于平衡。五、他汀不能與哪些心血管藥物聯(lián)合應(yīng)用？不合理的藥物聯(lián)用，將加大不良反應(yīng)。1、吉非貝齊避應(yīng)避免與洛伐他汀、辛伐他汀、普伐他汀聯(lián)用。2、以下藥物聯(lián)用時需限制他汀劑量：與胺碘酮合用：洛伐他汀≤40 mg/日，辛伐他汀≤20 mg/日與氨氯地平合用：洛伐他汀與辛伐他汀均≤20 mg/日與地爾硫卓合用：洛伐他汀≤20 mg/日，辛伐他汀≤10 mg/日與決奈達(dá)隆合用：洛伐他汀與辛伐他汀均≤10 mg/日與雷諾嗪合用：洛伐他汀與辛伐他汀均≤20 mg/日與替格瑞洛合用：洛伐他汀與辛伐他汀均≤40 mg/日與維拉帕米合用：洛伐他汀≤20 mg/日，辛伐他汀≤10 mg/日六、他汀可以隔一天吃一次嗎？一般不要這樣做。減少用藥次數(shù)或者用藥量會降低治療強(qiáng)度，膽固醇水平會再次升高，心腦血管會重新受到威脅。七、他汀有哪些種，有什么不同？臨床常用的他汀類藥物有洛伐他汀、辛伐他汀、普伐他汀、氟伐他汀、阿托伐他汀、瑞舒伐他汀和匹伐他汀。由于每種藥物的結(jié)構(gòu)不同，其理化性質(zhì)也不同，所以在藥理作用、適應(yīng)證、用法用量、不良反應(yīng)等方面也有差異。藥物特性：脂溶性他汀：洛伐他汀和辛伐他汀，口服吸收率低。水溶性他?。浩辗ニ ⒎ニ?、阿托伐他汀、瑞舒伐他汀和匹伐他汀。兼具脂溶性和水溶性：氟伐他汀、阿托伐他汀、瑞舒伐他汀和匹伐他汀。適應(yīng)癥：洛伐他汀和辛伐他汀主要降低膽固醇，也降甘油三酯。普伐他汀降低膽固醇的作用較明顯，但對甘油三酯基本沒有降低作用。氟伐他汀除降低膽固醇外，還具有抑制平滑肌細(xì)胞增殖，延緩內(nèi)膜增厚的功能。阿托伐他汀、瑞舒伐他汀和匹伐他汀也適用于家族性高膽固醇血癥，高脂血癥。研究顯示：阿托伐他汀、瑞舒伐他汀降低膽固醇作用更強(qiáng)。代謝：氟伐他汀是他汀類藥中唯一主要經(jīng)CYP2C9代謝的藥物。普伐他汀不經(jīng)肝細(xì)胞酶（CYP3A4）代謝，經(jīng)雙通道清除。其余他汀類藥物都經(jīng)過CYP3A4 P450代謝。注意：很多藥物均經(jīng)過CYP3A4 P450代謝的藥物，如果同時服用多種心血管藥物，他汀可以選擇氟伐他汀或普伐他汀。八、他汀藥物必須晚上吃嗎？晚上服的理由：對于他汀的服藥時間，可能大部分醫(yī)生都會告訴患者應(yīng)該在夜間或睡前服用，主要是因?yàn)槿梭w合成膽固醇的羥甲基戊二酰輔酶A(HMG-CoA)還原酶在夜間活性最高。有些他汀類藥物夜間服用后，血藥濃度高峰時正好在膽固醇合成酶的活性最高的時刻起到抑制作用。然而，并不是所有的他汀類藥物都需要夜間服用，比如阿托伐他汀、瑞舒伐他汀，因?yàn)榘⑼蟹ニ“胨テ?4個小時，瑞舒伐他汀半衰期19個小時，超長的半衰期足夠長時間抑制膽固醇合成酶的活性。研究發(fā)現(xiàn)對于阿托伐他汀及瑞舒伐他汀，早晨以及夜間服藥，藥效無差異，更有意思的是阿托伐他汀夜間給藥，反而藥效更低。提醒：短效的他汀類藥物如辛伐他汀、氟伐他汀、洛伐他汀需夜間服用，新一代的他汀如阿托伐他汀、瑞舒伐他汀完全可以在早晨服用。九、他汀治療會增高血糖嗎？部分他汀類藥物是可以升高血糖的，研究顯示，他汀類藥物治療5年，糖尿病風(fēng)險增加28%，但是，相比心腦血管疾病的致死率來講，長期服用他汀凈受益會更大。每種他汀對血糖影響略有差別，瑞舒伐他汀、阿托伐他汀、辛伐他汀對血糖影響較大，匹伐他汀及普伐他汀影響較小。十、他汀有什么副作用，如何應(yīng)對？常見的他汀類藥物副作用有轉(zhuǎn)氨酶增高及肌溶解。1、轉(zhuǎn)氨酶增高：對于轉(zhuǎn)氨酶輕中度異常的患者，在他汀治療過程中應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)測，在服藥4~8周后復(fù)查轉(zhuǎn)氨酶水平，只要無轉(zhuǎn)氨酶進(jìn)行性升高（≥3倍正常上限），則應(yīng)繼續(xù)用藥。2、肌酶增高：對于肌酶持續(xù)增高的患者，應(yīng)減量或停止他汀類藥物的使用，在應(yīng)用他汀時應(yīng)避免與卡維地洛、格列奈類、胺碘酮、普羅帕酮、酮康唑、氟康唑、紅霉素和吉非羅奇等藥物聯(lián)合使用，會增加肌損傷的副作用。十一、吃他汀后出現(xiàn)肌痛，是他汀副作用嗎？給大家介紹一個評估的方法：1、疼痛部位與性質(zhì)：對稱性髖部屈肌與大腿疼痛(3分)；對稱性小腿肚疼痛(2分)；對稱性上肢近端肌肉疼痛(2分)；非特異性/不對稱/間斷性疼痛（1分）2. 與服用他汀的時間關(guān)系：服用他汀后4周內(nèi)發(fā)生疼痛（3分）；服用他汀后4-12周內(nèi)發(fā)生疼痛（2分）；服用他汀12周后發(fā)生疼痛（1分）3. 停藥后癥狀改善情況：停用他汀2周內(nèi)癥狀改善（2分）；停用他汀2-4周內(nèi)癥狀改善（1分）；停用他汀4周后癥狀無改善（0分）4. 更換另一種他汀后：4周內(nèi)再次發(fā)生同樣癥狀（3分）；4-12周內(nèi)再次發(fā)生同樣癥狀（1分）。總評分：≥7分，可能是他汀相關(guān)肌痛；＜7分，他汀相關(guān)肌痛可能性小。十二、吃他汀血脂應(yīng)降到多少為好？多年以來，大家對膽固醇的降低有所擔(dān)心，因?yàn)檫^低可能有害，目前現(xiàn)有的證據(jù)認(rèn)為對于高危的心臟病患者，低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）應(yīng)降到1.8mmol/L以下，而極高危的患者，LDL-C應(yīng)降到1.4mmol/L以下。十三、吃他汀可以喝酒、吃柚子嗎？由于柚子（主要是西柚）中含有西柚苷和呋喃香豆素等化學(xué)物質(zhì)，這些化學(xué)物質(zhì)會顯著抑制細(xì)胞色素P450 3A4的活性，從而影響他汀的分解代謝。另外大量飲酒也會導(dǎo)致他汀的副作用增大，因此大量飲酒與食用西柚后，盡量避免服用他汀。十四、老年人及妊娠期婦女1、由于高齡老人他汀類藥物的臨床試驗(yàn)較少，對這一類人應(yīng)謹(jǐn)慎對待，對年齡大于75歲的人群目前不太確定。這類人群應(yīng)充分評估心血管風(fēng)險水平、基線LDL-C水平、整體健康狀況、藥物相互作用風(fēng)險，來決定是否應(yīng)用他汀。應(yīng)用時也應(yīng)小劑量，并定期檢測他汀類藥物的不良反應(yīng)。2、對于考慮懷孕或沒有充分避孕的絕經(jīng)前婦女，不建議服用他汀類藥物。十五、服用他汀多久需要復(fù)查？剛開始服用他汀類藥物的患者，應(yīng)該在6周內(nèi)復(fù)查血脂、轉(zhuǎn)氨酶及肌酸激酶，如果血脂達(dá)標(biāo)，無不良反應(yīng)，可6-12個月復(fù)查一次。如果血脂未達(dá)標(biāo)，且無不良反應(yīng)應(yīng)每3個月檢測一次。如果出現(xiàn)轉(zhuǎn)氨酶超出正常值3倍以上，應(yīng)停藥，并且每周復(fù)查一次轉(zhuǎn)氨酶直至正常。2021年09月27日
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賈新副主任醫(yī)師 西京醫(yī)院 老年病科 阿司匹林、硝酸甘油、速效救心丸這三種藥物都和心血管疾病有一定關(guān)聯(lián)， 是很多心臟病患者的“床頭三寶”。關(guān)于這三類藥物的用法，網(wǎng)上帖子無數(shù)，但其中有些“偽科普”，不圖財，但害命啊！急救藥用不對，不但不救命，反而可能致命！ 阿司匹林/可用于心梗的急救 阿司匹林是抗血小板藥物，主要用于動脈血栓栓塞性疾病的預(yù)防和治療。動脈粥樣硬化是一個緩慢的過程，而斑塊破裂及血栓形成是瞬間發(fā)生的。血小板聚集是血栓形成的核心步驟，阿司匹林具有不可逆抑制血小板聚集的作用，能夠防止斑塊破裂時血小板聚集形成血栓，從而有效預(yù)防急性血栓事件。 平時用：使用小劑量 大量臨床研究證實(shí)，無論是心肌梗死一級預(yù)防還是二級預(yù)防，小劑量阿司匹林（75~100 mg/d）的療效和安全性最佳。 急救用：300mg嚼服 阿司匹林300 mg嚼碎咽下，可能一定程度上緩解心梗。 但需要強(qiáng)調(diào)的是，如果懷疑自己出現(xiàn)了心梗，不要擅自服藥，藥物應(yīng)備在一邊，第一時間要做的是先打急救電話，遵循急救人員指導(dǎo)是否需要服藥。 硝酸甘油：/心絞痛急性發(fā)作首選 硝酸甘油屬于硝酸酯類藥物，臨床應(yīng)用已有百年，是緩解心絞痛的經(jīng)典藥物。硝酸甘油在人體內(nèi)能釋放一氧化氮，使得動脈血管平滑肌和其他組織內(nèi)的環(huán)鳥苷酸增多，而這種物質(zhì)能夠很好地擴(kuò)張血管。 除了心絞痛急救外，硝酸甘油還能夠用于降低血壓和治療充血性心力衰竭。 什么情況下用？ 如果有冠心病史、心絞痛病史、心肌梗死病史、心臟支架置入史、冠狀動脈旁路移植術(shù)病史等，應(yīng)常備硝酸甘油。當(dāng)心絞痛急性發(fā)作時立即舌下含服。 使用方法： 硝酸甘油主要用于急救，在出現(xiàn)關(guān)鍵癥狀發(fā)作后立即含服1片，時隔5分鐘后不見效果可再含服1次，最多連續(xù)應(yīng)用3次。必要時可咬碎含服，如果患者口腔干燥，可滴入少量溫開水。 如果連續(xù)服用3次硝酸甘油，癥狀仍不能緩解，應(yīng)立即撥打急救電話送醫(yī)治療。 注意事項(xiàng)： 坐著含服 硝酸甘油應(yīng)坐著含服，只有這樣才能盡量減輕心臟負(fù)荷，緩解病情。如果站著含服，由于頭部位置高和四肢血管擴(kuò)張，容易產(chǎn)生低血壓并引起暈厥。而躺著含服，心臟位置會更低，此時大量血液回流至心臟，可導(dǎo)致心臟儲血量突然增加，加重心臟負(fù)荷，心絞痛癥狀反而得不到較好的緩解。 速效救心丸：/心絞痛發(fā)作應(yīng)急可用 但起效不如硝酸甘油快 速效救心丸是中成藥，成分中有一味川芎，其中所含的川芎堿對動脈血管有較強(qiáng)的擴(kuò)張和解痙攣?zhàn)饔?。另一種成分冰片則有一定的止痛作用。 什么情況下用? 當(dāng)出現(xiàn)心絞痛的一些先兆癥狀時，如心前區(qū)不適、胸悶、左肩酸痛等，可舌下含服速效救心丸。 使用方法： 心絞痛急性發(fā)作時，應(yīng)一次性舌下含服10~15粒，推薦坐著含服。 注意事項(xiàng)： 從疼痛緩解的角度看，速效救心丸在胸痛時偶爾吃一下可以緩解疼痛。但對于冠心病患者而言，硝酸甘油起效更快，是目前治療心絞痛發(fā)作的首選藥物。但青光眼、顱內(nèi)壓高、低血壓和對硝酸甘油過敏的患者，建議選擇速效救心丸。 最后再次強(qiáng)調(diào)，急救藥物雖需常備，但定不能濫用、亂用。 參考文獻(xiàn)： 1. 汪芳. 硝酸甘油、速效救心丸······心絞痛救命藥咋選？老年健康. 2017:23. 2. 趙坤芳, 李潤, 袁芳. 對比速效救心丸與硝酸甘油片在急救心絞痛方面的療效和副作用. 北方藥學(xué). 2017;14(10):160-161. 3. 陳文貴. 速效救心丸如何正確服用. 心血管病防治知識. 2017;49-50. 4. 2019阿司匹林在心血管疾病一級預(yù)防中的應(yīng)用中國專家共識2021年09月18日809
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李明洲主任醫(yī)師 北京醫(yī)院 心內(nèi)科 呃，這位老朋友問了李主任你好，冠心病患者有支架，懷疑有心梗是首選。 硝酸甘油。 還是利普妥，阿司匹林？ 他還問了頸動脈斑塊等，回升和中等。 回聲有什么區(qū)別啊，我先回到你這個等回聲和中等回聲這個是一樣的，這個呃相似的啊，這個是。 兩種不同的表述方法，第二個是冠心病患者。 有支架懷疑有心梗是首選硝酸甘油還是利普妥阿司匹林？ 冠心病支架患者。 你本身就在吃著阿司匹林和利普妥呢，呃，吃著阿司匹林，或者是這個其他降血脂藥呢。 如果懷疑心梗的時候。 在家里面，首選硝酸甘油。 首選秀他男友。 到醫(yī)院后。 我們有可能再給你加一點(diǎn)。 抗血小板藥物，阿司匹林或者氯吡格雷。 利普妥，也就是本身在降脂的基礎(chǔ)上，我們是否使用大劑量的他汀？ 來對這個急性心肌梗死進(jìn)行治療。 啊，有一部分證據(jù)是支持的，但是一定要在醫(yī)生的。 這個遺囑之下，來辦個事兒，就在家里邊兒，立即吃利普妥。 不合適。2021年09月12日662
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趙艷平副主任醫(yī)師 南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院 血管外科 抗凝、抗血小板及溶栓治療看似相似，卻各不相同，那究竟有什么區(qū)別呢？讓我們先從人體正常的止血過程開始。我們一般人為的將止血過程分為3個步驟。這3個步驟相互關(guān)聯(lián)，環(huán)環(huán)相扣。首先，血管收縮，以減少局部血流。其次，血液中的血小板被激活。血小板激活后立即成群結(jié)隊(duì)、爭先恐后地集結(jié)到血管破損處，以自己小小的身軀堵住決堤的破口。它們還會發(fā)出信號，召集來更多的同伴和其他能止血的成份幫忙。再次，血液中還有許多凝血因子，平時安安靜靜的以非活化的形式存在，一旦收到血管損傷的信號，就會立即反應(yīng)。人體內(nèi)的凝血因子共有14種，像特工一樣，多數(shù)以羅馬數(shù)字編號命名。它們之間有著緊密清晰的聯(lián)絡(luò)網(wǎng)，在上一級凝血因子激活后就會像瀑布一樣一級一級向下激活，且每經(jīng)過一級，活化的數(shù)量就會成百上千倍的增加，凝血效果也不斷放大。這就是凝血過程，我們也把這個過程形象地稱為“凝血瀑布”。這個過程最終使纖維蛋白原（Ⅰ因子）活化，織成纖維蛋白網(wǎng)，網(wǎng)住血小板、紅細(xì)胞等成份，形成牢固的血栓。凝血因子中的大多數(shù)并不參與最終血栓的形成，而只是中間的傳令官或催化劑，但作用也不可或缺。其中Ⅱ（凝血酶）和Ⅹ因子比較關(guān)鍵，也是藥物干預(yù)的主要對象。以上是人體正常的止血過程，需要在正確的時間發(fā)生在正確的部位，否則就會帶來麻煩。比如，動脈粥樣硬化斑塊破裂后形成創(chuàng)口也會開啟這個過程，在血管里形成血栓，堵塞血管，導(dǎo)致心肌梗死、腦梗死；再如嚴(yán)重感染或分娩時，血液內(nèi)的異常成份會激活止血系統(tǒng)，在全身產(chǎn)生廣泛的血栓危及生命，即彌漫性血管內(nèi)凝血（DIC）或羊水栓塞?？鼓委熑纾悍款澔颊咝姆渴フＳ幸?guī)律地收縮，血液在心房內(nèi)瘀滯，里面的各種止血成份就更容易沉積和激活，按照上述過程形成血栓。但這些血栓往往不牢固，一旦脫落，就會堵住其他血管造成栓塞。心房里血栓形成時以凝血過程為主?？鼓委熤饕槍Φ木褪沁@種類型的血栓，因而非常重要。常用的抗凝藥物包括：注射用抗凝藥，如肝素、低分子肝素、磺達(dá)肝癸鈉等；口服抗凝藥，如華法林、達(dá)比加群酯、利伐沙班等；體外抗凝藥，如枸櫞酸鈉；凝血酶抑制劑，如水蛭素、阿加曲班等。其中，前兩類藥與房顫的抗凝治療關(guān)系密切。而后兩類心血管領(lǐng)域應(yīng)用相對較少。房顫患者口服華法林在國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）達(dá)標(biāo)前往往會用到低分子肝素，就是我們常說的“肚皮針”。低分子肝素主要抑制Ⅹ因子（還記得前面提到的凝血瀑布中的關(guān)鍵環(huán)節(jié)嗎？）。而華法林可以抑制Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ和Ⅹ因子的合成。新型口服抗凝藥達(dá)比加群酯是口服的Ⅱ因子抑制劑，利伐沙班則是口服的Ⅹ因子抑制劑。我們注意到，抗凝藥主要作用于凝血因子而非血小板，并且是抑制凝血的過程而不是溶化已經(jīng)形成的血栓，這就是抗凝與抗血小板和溶栓治療的區(qū)別?？寡“逯委焺用}系統(tǒng)形成的血栓往往以血小板活化聚集為主。這些藥物通過不同機(jī)制在一定程度上阻止血小板的聚集，從而達(dá)到抑制血栓形成的作用。所以，這類藥物在預(yù)防房顫腦卒中方面的作用非常微弱，但在冠心病、腦血栓等動脈血栓性疾病的治療中卻占有重要地位。常用的抗血小板藥物：阿司匹林和氯吡格雷，以及新近上市的替格瑞洛、普拉格雷等；注射制劑如替羅非班。溶栓治療與前二者不同，溶栓不是抑制血栓的形成，而是使已經(jīng)形成的血栓溶解掉。常用的溶栓藥物包括鏈激酶、尿激酶和重組組織型纖溶酶原激活劑（rt-PA）。有人會問，能把已經(jīng)形成的血栓溶解，給每個病人都用用豈不是很好？但不幸的是，溶栓藥價格不菲，僅對新近形成的血栓有效，并且不是100%都能成功，而且注射后對全身止血系統(tǒng)影響較大，有一定嚴(yán)重出血的風(fēng)險，不能作為長期治療，僅能短期作為搶救用藥。只有在遇到急性腦梗死或急性大面積肺栓塞等情況時，才會考慮為患者使用。使用期間的監(jiān)測更加嚴(yán)密，需要在嚴(yán)密監(jiān)護(hù)條件下應(yīng)用，通常數(shù)小時就要抽血化驗(yàn)或完善其他檢查進(jìn)行評估。因此，這樣一次復(fù)雜的“大治療”前，醫(yī)生會反復(fù)向患者或家屬交代可能的風(fēng)險并要求簽署知情同意書?，F(xiàn)在，是不是對抗凝、抗血小板、溶栓有了更清晰的認(rèn)識？2021年08月22日899
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王燕主任醫(yī)師 中日醫(yī)院 中醫(yī)老年病科 長期吃阿司匹林，一定要注意以下四個方面，第一個付藥的劑量阿司匹林50毫克以上才有抗血小板聚集的作用，吃的劑量過小，對預(yù)防血栓沒有什么作用，一般常規(guī)的劑量是75到100毫克，第二吃阿司匹林，如果漏服了一次，對于抗血栓治療影響不大，所以不需要補(bǔ)充第三，服藥的時間阿司匹林腸溶片，建議大家空腹服用阿司匹林的腸溶片是耐酸不耐堿的，所以服藥的時間，不要用堿性水一起來服用第四，我們長期服用阿司匹林一定要檢測是否有出血的情況一般呢，在服藥的前三個月容易出現(xiàn)消化道潰瘍，如果有惡心，胃區(qū)不舒服的癥狀，或者是大便出現(xiàn)發(fā)黑的話，一定要及時的到醫(yī)院就診。 快手擁抱每一種生活。2021年08月13日690
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邢鈺副主任醫(yī)師 鄭大一附院 心血管內(nèi)科 目前，臨床常用的口服抗凝治療藥物主要包括兩大類： 1.維生素K拮抗劑 2.非維生素K拮抗劑 前者以華法林為代表，后者問世稍晚，又被稱為新型口服抗凝藥（NOACs）。 今天，我們著重談一談以下2個問題——一是新型口服抗凝藥和華法林，兩者之間如何轉(zhuǎn)換？二是腎功能不全的患者服用NOACs，需要減量嗎？ 1.由華法林轉(zhuǎn)為NOAC的方法 如患者從華法林轉(zhuǎn)換為NOAC，應(yīng)先停用華法林，密切監(jiān)測INR。INR≤2.0時可立即給予NOAC。2.02.5時，應(yīng)每1~3 d監(jiān)測1次INR，到上述范圍再開始給藥。 2.由NOAC轉(zhuǎn)為華法林的方法 如患者從NOAC轉(zhuǎn)換為華法林，應(yīng)繼續(xù)服用NOAC（艾多沙班劑量減半，其他NOAC劑量不變），并重疊使用華法林。 華法林從標(biāo)準(zhǔn)劑量起始，并根據(jù)INR調(diào)整劑量。如INR2021年07月28日2650
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駱文宗副主任醫(yī)師 浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院 心臟大血管外科 什么是心肌梗死 我們的心臟平均每天跳動10萬次，心臟肌肉的收縮運(yùn)動需要消耗大量的能量，這一切都仰賴于心臟自己的供血管道—冠狀動脈。冠狀動脈就好像汽車發(fā)動機(jī)的供油管道，源源不斷地把能量燃燒產(chǎn)生的動能通過血液的方式供應(yīng)心肌以滿足心臟運(yùn)動的生理需要。當(dāng)冠狀動脈里的血流發(fā)生問題，主要是指由于血管狹窄或者堵塞引起血流驟然下降時，心臟肌肉就會瞬間喪失動力而熄火。如果冠狀動脈只是發(fā)生了一定程度和范圍內(nèi)的狹窄，并沒有堵死，血流會受到影響，于是心臟則會代償性地處在一個低運(yùn)動水平。若是患者稍微增加一點(diǎn)活動量，可能就會出現(xiàn)心功能衰竭的表現(xiàn)。而一旦由于冠脈內(nèi)斑塊脫落，堵死了血管，那么帶來的結(jié)果就是受該血管支配區(qū)域的心肌細(xì)胞徹底斷供，如果不能在一定的時間里重新開放血管，那么這片區(qū)域的心肌細(xì)胞就會死亡，也就是我們所稱的“心肌梗死”。 為什么心肌梗死前我沒有任何感覺 冠狀動脈的硬化，狹窄是一個經(jīng)年累月的過程，一切都在悄然之間發(fā)生。有的時候，主干的血管發(fā)生了狹窄，但在平時日?；顒拥那闆r下周圍附近的一些交叉血管可以做一些補(bǔ)償。因此，有些病人雖然主干血管已經(jīng)有了明顯的狹窄，但常常沒有臨床癥狀。而當(dāng)主干血管內(nèi)有斑塊脫落下來堵死了主干血管，周圍血管無法代償這突如其來的斷供，就會發(fā)生毫無征兆的心肌梗死。 心肌梗死了是不是意味著心臟永久性的損傷 心肌梗死的范圍和嚴(yán)重程度隨著堵死的血管位置和重要程度不同而不同。小片的梗死也許并不嚴(yán)重，駱醫(yī)生在臨床上也會遇到心肌梗死了很久而自己卻毫無察覺的病人。但梗死面積大的話就是另外一個故事了。梗死后的心肌區(qū)域會依賴周圍的一些血管來參與重建，梗死的心肌組織將由一些瘢痕組織來代替。這樣的自愈過程一般需要幾個星期。其余沒有梗死的部分心臟會繼續(xù)工作，但梗死部分的心臟可能會嚴(yán)重?fù)p傷心臟功能。 心肌梗死后可能恢復(fù)嗎 可能。心肌組織在梗死后即刻就會組織重建，這個過程一般需要8個星期。如前文所述，心肌組織會被疤痕組織代替，這些組織沒有收縮功能，不能參與心臟泵血，所以如果梗死的范圍和面積很大，則心臟功能會出現(xiàn)嚴(yán)重的不足。 所有的胸痛都是心肌梗死的前兆嗎 不是的。心肌梗死的前兆在醫(yī)學(xué)上稱為心絞痛。這是一種持續(xù)幾分鐘，表現(xiàn)為心前區(qū)絞痛，鈍痛或者胸口發(fā)悶，伴或者不伴有大量的發(fā)汗。這種不適有的是在活動量增加或者情緒激動時發(fā)生，這稱為穩(wěn)定性心絞痛，也有的是在休息和睡眠的時候也會發(fā)生，稱為不穩(wěn)定性心絞痛。 除了冠脈堵塞還有其他能引起心肌缺血的原因嗎 有的時候，冠狀動脈發(fā)生短暫的血管痙攣，客觀上也會影響冠脈血流從而引起到相應(yīng)的表現(xiàn)。這種痙攣的原因尚不明確，有的學(xué)者認(rèn)為這種痙攣本身也是由于動脈硬化引起的。 除此之外，還有一種非腔內(nèi)性冠脈堵塞的原因是血管夾層，血流從血管內(nèi)膜破口鉆出，聚集在血管內(nèi)膜和外膜之間的夾層里，擠壓血管腔造成血管的狹窄或者堵塞。這類往往都是急診，可以瞬即結(jié)果了患者的生命。 心肌梗死的治療原則 1.首要原則：維持生命體征。心肌梗死是危重癥，一旦發(fā)生患者可能心臟瞬間熄火，心功能急劇下降，血壓和生命體征難以維持，第一時間給予生命支持是進(jìn)一步展開治療的前提。除了基礎(chǔ)的心肺復(fù)蘇以外，盡快介入有創(chuàng)的治療例如呼吸機(jī)，血壓生命體征監(jiān)測，動脈內(nèi)球囊反搏（IABP）甚至是體外膜肺（ECMO）都是搶救生命的第一選擇。 2.盡快開通血管。心導(dǎo)管檢查和冠脈支架的發(fā)明大大提高了心肌梗死治療的成功率。如果沒有條件及時開展心臟介入治療，在診斷明確的情況下進(jìn)行溶栓治療也是另外一種選擇。如果兩者的條件都不具備，那么給予充分的醫(yī)療支持，盡一切可能降低心臟負(fù)擔(dān)，減少心臟消耗，以支持心臟度過最困難的時期也是治療的意義所在。 3.外科治療。嚴(yán)重的心肌梗死可能由于心肌組織的突然血液斷供而發(fā)生結(jié)構(gòu)改變，例如室間隔穿孔，二尖瓣關(guān)閉不全，左心室破裂從而造成一般治療無法糾正的持續(xù)心功能衰竭，這種情況下，第一時間進(jìn)行外科的介入，修補(bǔ)室間隔缺損，二尖瓣置換或修復(fù)，室壁瘤修補(bǔ)以及第一時間的冠脈搭橋等。 4.血管重建。心肌梗死發(fā)生后，應(yīng)該通過冠脈造影檢查明確冠狀動脈病變的范圍和程度。然后根據(jù)不同的情況由心臟科團(tuán)隊(duì)（心內(nèi)科，心外科，患者）決定一個最符合患者利益的血管重建方案，或者血管內(nèi)支架，或者心臟搭橋手術(shù)。 5.其他遠(yuǎn)期后遺癥的治療。例如較大的室壁瘤可能需要外科切除，心律失?？赡苄枰踩胗谰眯云鸩?，永久性的限制性心肌病可能需要進(jìn)行左心室減容手術(shù)或者心臟移植等。 您不孤單 隨著生活水平的提高，現(xiàn)代人的高血壓，高血脂，高血糖發(fā)病率也不斷升高，且不斷年輕化。冠心病在歐美等發(fā)達(dá)國家是一個多發(fā)病，常見病，其致死率超過癌癥常年居死因排行榜的前兩位。因此，駱醫(yī)生在這里提醒各位，重視體檢，控制體重，加強(qiáng)運(yùn)動，注意飲食，戒煙戒酒是讓我們遠(yuǎn)離心臟病等二十字原則。當(dāng)然，如果您已經(jīng)發(fā)現(xiàn)患有冠心病，您同樣不必感到驚慌，和您一樣的病人很多。和您的心臟科醫(yī)生聊聊，在他們的指導(dǎo)下積極治療，是可以康復(fù)的。2021年07月24日1471
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張俊蒙主任醫(yī)師 垂楊柳醫(yī)院 心內(nèi)科 有胸痛快去急診有可能是心梗，今天我值班，這是在急診室看了一個呃患者來的時候，一個廣泛前壁的一個心肌梗死，同時可以看到Q波啊，在身邊梗了一段時間了心梗的時候呢，就是說冠狀動脈就是供血供著心臟的呃，供血的冠狀動脈完全堵塞，造成心肌的梗死，一旦哽死呢，會最典型的癥狀就是胸悶，胸痛，也有一些患者會出現(xiàn)一個呃，放射痛下頜壓肩手臂的放射痛，還有一部分會出現(xiàn)惡心，那出汗吶乏力啊，氣短哪一旦得來有這種癥狀胸痛的癥狀，不要停，不要猶豫，趕快打120，或者直接由家屬往這個醫(yī)院跑到急診，然后盡快開通血管，甚至在急救車?yán)锩婢鸵o做心電圖給藥物，比如阿司匹林氯比格雷等盡可能地開。 真的是時間就是生命，時間就是心肌再次強(qiáng)調(diào)有胸痛，盡快去醫(yī)院。2021年06月20日901
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李海濤副主任醫(yī)師 保定市第二醫(yī)院 心血管內(nèi)科 心梗患者在出院時都會得到屬于自己的“錦囊”，其實(shí)就是醫(yī)生開給每個患者的出院小結(jié)，其中包括對改善生活方式、合理規(guī)范用藥以及運(yùn)動康復(fù)等方面的建議。在心?；颊叩闹委煼桨钢?，很重要的一項(xiàng)就是需要長期口服他汀類降脂藥物。 為什么心梗患者要長期吃 他汀類藥物降脂？ 首先，必須明確心?；颊咄ㄟ^吃他汀類藥物實(shí)現(xiàn)降脂達(dá)標(biāo)只是萬里長征的第一步。此后，仍然需要繼續(xù)治療，以維持血脂水平處于醫(yī)生設(shè)定的安全范圍之內(nèi)。因?yàn)?，引發(fā)心梗的“元兇”就是血脂中的低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）——即“壞膽固醇”。這就代表了，患者體內(nèi)的血脂代謝存在明顯的異常，只有通過藥物才能將其糾正。然而，人體內(nèi)的膽固醇處于不斷生產(chǎn)、合成的動態(tài)過程中，即使患者的血脂水平達(dá)到了醫(yī)生的要求，也不意味著可以停藥，為了保護(hù)心、腦血管免受更大的傷害，患者與血脂之間必將是一場長期、艱巨的戰(zhàn)斗。 假如停用他汀類降脂藥物 會造成怎樣的危害？ 事實(shí)上，在心梗發(fā)作之前，患者體內(nèi)可能已經(jīng)有很多的“壞膽固醇”沉積在各處的動脈血管中，好比是四處挖坑埋雷。心梗發(fā)作是其中的一顆雷爆了，醫(yī)生通過急救手段使患者轉(zhuǎn)危為安。然而，還有更多的隱患深埋體內(nèi)，并未去除。一旦停止服用降脂藥物，血脂水平又會升高，尤其是“壞膽固醇”會繼續(xù)開始搞破壞。假如再次爆雷引起心梗復(fù)發(fā)，將對心肌細(xì)胞和心臟功能造成二次打擊，不僅心臟的損害將更為嚴(yán)重，甚至?xí)苯佑绊懟颊叩膲勖蜕钯|(zhì)量。因此，醫(yī)生往往會不厭其煩的反復(fù)告誡心梗患者，一定要終身服用他汀類藥物，嚴(yán)格控制血脂水平。 心?；颊呒词寡笜?biāo)達(dá)到醫(yī)生的要求，還是應(yīng)該繼續(xù)服用他汀類藥物。因?yàn)?，只有藥物的持續(xù)作用才能穩(wěn)定病情，遏制冠狀動脈粥樣硬化的進(jìn)展，降低心梗復(fù)發(fā)風(fēng)險。患者務(wù)必遵醫(yī)囑治療，切忌擅自停藥或換藥。2021年05月02日1596
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2021年03月22日1098
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