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貢?shū)Q主任醫(yī)師 北京安貞醫(yī)院 心力衰竭與瓣膜外科中心 心肌梗塞是冠狀動(dòng)脈急性閉塞后導(dǎo)致心肌細(xì)胞缺血缺氧壞死而導(dǎo)致的一系列疾病，心肌梗塞是導(dǎo)致患者猝死的首要原因，給患者和家屬帶來(lái)巨大的負(fù)擔(dān)，因此預(yù)防、早期診斷和治療是降低疾病死亡率的關(guān)鍵?，F(xiàn)在很多人都有跑步鍛煉的習(xí)慣，包括老年人，如果在跑步過(guò)程中突發(fā)心肌梗塞：第一：首先應(yīng)該臥倒休息，降低心肌耗氧量，減輕心臟負(fù)擔(dān)；第二：如有硝酸甘油或者速效救心丸，盡快含服；第三：如果既往有冠心病疾病史，帶有阿司平林或氯吡格雷，盡快嚼服300mg阿司匹林和氯吡格雷；第四：向周?chē)饲笾?，及時(shí)撥打120，盡快送往醫(yī)院；第五：氧氣吸入，如有條件，盡快吸入氧氣；第六：如果出現(xiàn)心臟驟停，及時(shí)開(kāi)展心肺復(fù)蘇，時(shí)間就是生命，盡快開(kāi)始，復(fù)蘇成功率倍增。PS：建議50歲以上的中老年人，不管有沒(méi)有冠心病史，常備硝酸甘油或速效救心丸，可在一定程度上避免猝死的發(fā)生，挽救生命。2021年03月17日
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貢?shū)Q主任醫(yī)師 北京安貞醫(yī)院 心力衰竭與瓣膜外科中心 我們經(jīng)常聽(tīng)說(shuō)的“心絞痛”、“心肌梗塞”等，都屬于冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病，也就是“冠心病”的范疇，只是冠狀動(dòng)脈狹窄或堵塞的程度不同。正如其他諸多疾病一樣，冠心病到底該如何治療，是與病情嚴(yán)重程度息息相關(guān)的。事實(shí)上，冠狀動(dòng)脈粥樣斑塊形成在許多年紀(jì)稍大（男性稍早于女性）的中老年人中都可能存在，這在我們常規(guī)體檢中的冠脈CTA可以檢出。但多數(shù)的斑塊、鈣化，以及小于75%的管徑狹窄，我們都認(rèn)為是不需要手術(shù)處理的，可以根據(jù)全身狀況、病變范圍等綜合情況選擇抗血小板藥物、降血脂類藥物、降心率藥物進(jìn)行預(yù)防性治療。如果患者檢查發(fā)現(xiàn)冠脈的三支主要血管中有明顯狹窄（75%以上），如果患者胸悶胸痛等臨床癥狀比較明顯，醫(yī)師才會(huì)建議進(jìn)行內(nèi)科的冠脈支架植入術(shù)，當(dāng)然，術(shù)后長(zhǎng)期規(guī)律的服藥也是必須的。至于搭橋，是在支架解決不了問(wèn)題，比如冠脈多支血管彌漫性病變，或病變位置在左主干上或兩支主要血管分叉處時(shí)，我們才會(huì)建議的外科手術(shù)。當(dāng)然，隨著內(nèi)科技術(shù)操作水平及冠脈支架質(zhì)量的不斷提高，許多過(guò)去搭橋才能解決的冠脈病變，現(xiàn)在也可以嘗試進(jìn)行支架手術(shù)。對(duì)于病變較重的患者，到底是介入還是搭橋，一直以來(lái)都是存在爭(zhēng)議的問(wèn)題，兩種手術(shù)方式也都各有利弊，不能一概而論。介入治療是存在遠(yuǎn)期支架內(nèi)再狹窄或支架遠(yuǎn)端血栓形成等問(wèn)題的，對(duì)于彌漫性的冠脈病變，可能搭橋?qū)徑獍Y狀及提高遠(yuǎn)期生存率的獲益更大。至于說(shuō)開(kāi)胸手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)，相信專科醫(yī)師會(huì)根據(jù)每個(gè)患者的個(gè)人情況給出合理的治療建議。而對(duì)于急性心肌梗死的患者，搭橋手術(shù)是風(fēng)險(xiǎn)極大的，一般我們認(rèn)為只要超過(guò)心梗后6小時(shí)，搭橋?qū)颊叩墨@益都不大，反倒會(huì)因?yàn)槭中g(shù)中對(duì)心肌的損傷而增加死亡風(fēng)險(xiǎn)；這種情況下，目前急診行冠脈支架植入手術(shù)是最行之有效的方法，一方面能立即復(fù)供心肌血運(yùn)，另一方面對(duì)對(duì)心肌其他部位損傷小，可以讓心臟得到充分恢復(fù)。如果沒(méi)有介入條件，如血管條件過(guò)差、缺少外周入路等情況，急診行溶栓治療也可以作為其次選擇，但效果不如介入治療。以上是目前對(duì)包括心絞痛、心肌梗死等不同程度的冠心病比較公認(rèn)的治療方案。希望對(duì)廣大冠心病患者有所幫助。2021年03月16日957
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貢?shū)Q主任醫(yī)師 北京安貞醫(yī)院 心力衰竭與瓣膜外科中心 你好，心肌梗死為冠心病中最嚴(yán)重的類型之一，僅次于猝死型。粥樣斑塊破裂所形成的血栓阻塞冠狀動(dòng)脈，使得心肌持續(xù)缺血缺氧而迅速壞死，引發(fā)急性心肌梗死。典型的心肌梗死癥狀包括突然發(fā)作胸骨后難忍的壓迫性疼痛，疼痛部位及疼痛性質(zhì)類似于心絞痛，但前者的疼痛程度更重，持續(xù)時(shí)間更長(zhǎng)，疼痛范圍更廣。心肌梗死的常發(fā)誘因一般包括過(guò)度勞累，精神緊張，情緒激動(dòng)，大出血及嚴(yán)重缺氧等，按心肌壞死的累及范圍可分為透壁性心肌梗死和心內(nèi)膜下心肌梗死，前者梗死累及心室壁全層，深達(dá)室壁的2/3，后者僅累及心室壁內(nèi)1/3的心肌，可累及肉柱和乳頭肌。合并癥主要包括心臟破裂、室壁瘤、附壁血栓形成、心外膜炎、心功能不全、心源性休克等。目前急性心肌梗死的治療方法主要包括以下幾種:溶栓治療、經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)、經(jīng)冠狀動(dòng)脈旁路搭橋術(shù)及骨髓間充質(zhì)干細(xì)胞移植術(shù)等。（一）溶栓治療 溶栓治療可以恢復(fù)由血栓阻塞的冠狀動(dòng)脈的血流，減少心肌梗死的范圍并改善患者的心臟功能。其弊端是出血的風(fēng)險(xiǎn)較大，利用纖維酶原激活物1抑制劑、尿激酶、鏈激酶等可以避免溶栓后出現(xiàn)的出血并發(fā)癥。溶栓治療后3-24小時(shí)宜進(jìn)行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)進(jìn)一步治療。（二）經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù) 由于病變使得冠狀動(dòng)脈供血不足，使得心肌嚴(yán)重持久的缺血缺氧，因此，恢復(fù)缺血心肌的血流，縮短患者的總體缺血時(shí)間是治療心肌梗死的關(guān)鍵。經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)適用于發(fā)病12小時(shí)以內(nèi)的急性ST段抬高型心肌梗死患者。另外，據(jù)研究，仍有部分患者在溶栓治療成功發(fā)生心絞痛，經(jīng)皮穿刺介入術(shù)適用于這部分心功能進(jìn)一步惡化的患者。（三）經(jīng)冠狀動(dòng)脈旁路搭橋術(shù) 大多急性心肌梗死患者可通過(guò)溶栓治療及經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)治療手段治療，但部分心肌梗死患者會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重三支血管病變、左主干病變等。經(jīng)冠狀動(dòng)脈旁路搭橋術(shù)的外科治療手段可以改善心肌缺血、緩解心絞痛癥狀及避免心肌梗死的發(fā)生。（四）骨髓間充質(zhì)干細(xì)胞移植術(shù) 骨髓間充質(zhì)干細(xì)胞可分化心肌細(xì)胞、血管內(nèi)皮細(xì)胞、骨細(xì)胞等，Brdu標(biāo)記的骨髓間充質(zhì)干細(xì)胞移植患者體內(nèi)可以在梗死區(qū)域分化為心肌細(xì)胞，連接宿主細(xì)胞并參與心肌收縮活動(dòng)，改善梗死后的心臟功能。目前臨床醫(yī)學(xué)學(xué)者尚未研制出徹底治療心肌梗死癥狀的藥物，急性心肌梗死的治療原則是盡快恢復(fù)心肌的血流灌注，遏制梗死范圍的擴(kuò)大，保護(hù)心血管的各項(xiàng)功能指標(biāo)。2021年03月14日1169
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王利清主任醫(yī)師 康?？h人民醫(yī)院 內(nèi)科 從患者的口音聽(tīng)出很像是河南安陽(yáng)內(nèi)黃的老鄉(xiāng)。這個(gè)判斷也對(duì)。他顯然在網(wǎng)上看過(guò)我的簡(jiǎn)歷，他說(shuō)我父親家是內(nèi)黃北溝村的，而他祖上居住的村莊與北溝村緊鄰，但卻劃歸河北省地界。 他今年51歲，2015年因急性下壁心肌梗死，在右冠狀動(dòng)脈放了一個(gè)支架。2016年醫(yī)院通知他說(shuō)別的兩個(gè)血管還有狹窄，又把他收入院。他強(qiáng)調(diào)說(shuō)當(dāng)時(shí)無(wú)任何癥狀，稀里糊涂地被醫(yī)生在回旋支又放了兩個(gè)支架。我指著他復(fù)印的病歷，出院病歷上白紙黑字打印著：冠心病，不穩(wěn)定性心絞痛。你到底有沒(méi)有癥狀？他再次肯定說(shuō)：“毫無(wú)癥狀！”我問(wèn)：“那你注意看病歷的診斷了嗎？”回答：“沒(méi)有看?！? 第二次支架后，醫(yī)生說(shuō)前降支血管也狹窄80%～90%，可能還需放支架。 此后的一年，真出現(xiàn)了嚴(yán)重癥狀，經(jīng)常出現(xiàn)胸悶、心悸、出汗，原本控制穩(wěn)定的血壓，突然升高，覺(jué)得又要心梗了。一年中撥打120急救去急診十多次。每當(dāng)?shù)竭_(dá)醫(yī)院，癥狀很快緩解，升高的血壓不吃藥也下來(lái)了。查心電圖正常，肌鈣蛋白不高。 經(jīng)過(guò)反復(fù)折騰，他自己認(rèn)真思考，也看了些醫(yī)學(xué)文章，突然悟出是不是“雙心”問(wèn)題??？！他先用了一段抗焦慮/抑郁的藥物黛力新，后用了較長(zhǎng)時(shí)間谷維素，癥狀果真沒(méi)有了。 第一次心肌梗死后，覺(jué)得這么年輕，就得了心臟病，肉和油一點(diǎn)都不沾了，體重減了20多斤，人已變得消瘦，無(wú)力運(yùn)動(dòng)。他才悟出不能走極端，又自己調(diào)整了飲食，體重和體力都漸漸恢復(fù)。 這時(shí)他面臨下一個(gè)難題，前降支狹窄血管還放不放支架？從內(nèi)心講，真不想再放了，可又聽(tīng)醫(yī)生說(shuō)不放不行。就在騎虎難下時(shí)，讀到我公眾號(hào)上的有關(guān)文章，去做了一個(gè)運(yùn)動(dòng)平板心電圖。運(yùn)動(dòng)中心率達(dá)到180次/分，沒(méi)有任何缺血的表現(xiàn)，也無(wú)任何胸部不適，平時(shí)堅(jiān)持運(yùn)動(dòng)時(shí)都很愉悅。 他這次來(lái)找我，首先是想問(wèn)他的前降支是否可以不做支架，我果斷回答：“不做了！”接下來(lái)我們又談了近半小時(shí)，他問(wèn)了許許多多有關(guān)病與支架的問(wèn)題。心肌梗死后，超聲心動(dòng)圖顯示左心室舒張末直徑49mm，左心室射血分?jǐn)?shù)一次是59%，另一次是62%，他問(wèn)我，他這個(gè)年齡，左心室舒張末徑是否45mm以下才更好？當(dāng)時(shí)心肌梗死后去醫(yī)院及時(shí)，支架放的及時(shí)，兩次超聲心動(dòng)圖甚至沒(méi)有描述下壁心肌收縮減輕，反映下壁情況的心電圖II、III、aVF導(dǎo)聯(lián)還都保留提示存活心肌的高R波，說(shuō)明心肌梗死范圍很小。我鼓勵(lì)他說(shuō)，心功能正常。接著他問(wèn)，如果支架里出現(xiàn)了狹窄如何應(yīng)對(duì)？在網(wǎng)上看，有說(shuō)用激光的，有說(shuō)鉆頭旋磨的，也有說(shuō)搭橋的，“我將來(lái)會(huì)不會(huì)發(fā)生心力衰竭？”“心肌梗死是否影響壽命？”這些信息全是從網(wǎng)上看到的。 我接觸了這么多患者，從他（她）們的述說(shuō)中，他們從網(wǎng)上了解的醫(yī)療信息幾乎都是疾病很可怕，支架、射頻消融、起搏器、左心耳封堵很神奇。這樣一是讓患者對(duì)病、對(duì)人生充滿了不安、焦慮或恐懼，二是為過(guò)度使用醫(yī)療“冷兵器”鳴鑼開(kāi)道！ 這個(gè)案例說(shuō)明了什么？ 1、 對(duì)于急性心肌梗死，支架可挽救心肌、挽救生命！時(shí)間就是心肌，時(shí)間就是生命！這個(gè)患者急性下壁心肌梗死發(fā)生后，到達(dá)醫(yī)院及時(shí)，支架手術(shù)及時(shí)，很好保護(hù)了心肌功能，減少了心肌壞死。 2、 回旋支的兩個(gè)支架是過(guò)度的?；颊邿o(wú)任何癥狀，對(duì)穩(wěn)定的冠心病，支架不可能預(yù)防心肌梗死或心臟猝死。支架僅可能改善充分用藥和康復(fù)后仍有的心絞痛癥狀。患者出院病歷上診斷的不穩(wěn)定心絞痛史編造的！為什么要編造診斷呢？騙醫(yī)保啊！體制倒逼醫(yī)生撒謊?；颊邲](méi)有任何癥狀，你為啥給人家放支架啊？！只好編個(gè)癥狀，供醫(yī)保部門(mén)審計(jì)！ 3、“雙心醫(yī)學(xué)”很重要！當(dāng)人對(duì)病與手術(shù)心中沒(méi)底，存在不確定性時(shí)，會(huì)產(chǎn)生驚恐焦慮。而焦慮不僅僅是情緒的不安。人的身心是互動(dòng)的，因此同時(shí)會(huì)使身體不舒服—軀體癥狀。最常見(jiàn)的是胸悶、心悸、出汗與血壓波動(dòng)。 好在這位患者在經(jīng)過(guò)一年十多次急診后終于悟出了“雙心”的另一個(gè)“心”—精神心理。自己解決了問(wèn)題，生活恢復(fù)了平靜。 4、 病后飲食營(yíng)養(yǎng)不能走極端！中青年人突發(fā)一場(chǎng)心臟重病，本人和家人常常在大病后，對(duì)飲食營(yíng)養(yǎng)控得過(guò)嚴(yán)，甚至導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)不良。 煙是絕對(duì)要戒，0吸煙。飲食可不是“全素”，油肉雞蛋不能一點(diǎn)都不吃。 5、 心肌梗死支架后的康復(fù)太需要了。這位患者病后不斷被醫(yī)院叫回去，一而再、再而三的放支架，卻無(wú)任何機(jī)構(gòu)、任何醫(yī)生建議指導(dǎo)他做心臟康復(fù)，落實(shí)五大處方。 6、見(jiàn)到“白大衣”的兩種截然不同的反應(yīng)。大家都很熟知“白大衣高血壓”。一些患者在家自測(cè)血壓不高，一到診室，見(jiàn)了穿白大衣的醫(yī)生，測(cè)血壓就高。尤其現(xiàn)在門(mén)診患者人滿為患，根本無(wú)法在測(cè)血壓前安靜半刻，讓心情平靜下來(lái)。可像這位患者，因焦慮的急性發(fā)作（驚恐）到急診時(shí)，見(jiàn)到穿“白大衣”的人，癥狀立刻緩解了，血壓平穩(wěn)了。這是因?yàn)楫?dāng)人類感覺(jué)自己在瀕臨死亡威脅時(shí)，見(jiàn)到了可救命的醫(yī)生，覺(jué)得至少可能有救了。 — 本文轉(zhuǎn)載至胡大一大夫，如有侵權(quán)請(qǐng)聯(lián)系我們刪除 —2021年03月11日7546
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儲(chǔ)慧民主任醫(yī)師 寧波大學(xué)附屬第一醫(yī)院 心血管內(nèi)科 “醫(yī)生，我之前一直在服用華法林，最近刷牙的時(shí)候牙齒有點(diǎn)出血，我有點(diǎn)害怕?！?“醫(yī)生，我在吃華法林，今天發(fā)現(xiàn)小便變紅色，怎么辦，要停藥嗎？” “醫(yī)生，我皮膚無(wú)緣無(wú)故出現(xiàn)瘀斑，有點(diǎn)多，我嚇?biāo)懒?，?huì)不會(huì)有生命危險(xiǎn)？我在吃華法林……” “醫(yī)生，我服用華法林一段時(shí)間了，隔三差五就要抽血，凝血功能不是超了，就是低了，老是不達(dá)標(biāo)，我實(shí)在是受不了了！” …… 華法林華法林作為最老牌的抗凝藥，于服用的過(guò)程中，患者朋友們也總會(huì)提出形形色色的問(wèn)題，上述幾個(gè)問(wèn)題是最常碰到的，那么今天我們就來(lái)為大家答疑解惑。 抗凝藥，顧名思義它是抑制血液的凝固而發(fā)揮作用的。用藥目的是為了預(yù)防心臟內(nèi)或血管內(nèi)長(zhǎng)血栓。用藥過(guò)量確實(shí)又會(huì)增加出血的風(fēng)險(xiǎn)。 華法林的治療范圍在一個(gè)比較局限的區(qū)域內(nèi)：凝血功能中的國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）需控制在2.0-3.0這個(gè)范圍內(nèi)才能達(dá)到有效抗凝。INR低于2.0抗凝效果達(dá)不到，高于3.0又會(huì)增加出血風(fēng)險(xiǎn)。這就需要經(jīng)常定期抽血化驗(yàn)以確保INR穩(wěn)定在安全有效的范圍。 同時(shí)華法林容易受到食物、藥物的影響，造成凝血功能的波動(dòng)，這聽(tīng)上去是不是讓人很抓狂？！簡(jiǎn)直就是在走鋼絲啊??！而且受種族的影響（對(duì)，確實(shí)存在“種族歧視”），中國(guó)人群服用華法林本就不容易達(dá)標(biāo)。所以從華法林問(wèn)世到現(xiàn)在50多年的時(shí)間里，中國(guó)的患者能堅(jiān)持服用華法林又能按時(shí)監(jiān)測(cè)INR的真是少之又少。而臨床上也會(huì)經(jīng)常碰到上述出血的情況。 華法林最常見(jiàn)的不良反應(yīng)就是出血，所以當(dāng)服用華法林過(guò)程中出現(xiàn)出血情況的時(shí)候，這幾位患者的表現(xiàn)是對(duì)的，需要引起警覺(jué)，這個(gè)時(shí)候需要趕緊來(lái)醫(yī)院抽個(gè)血，看看凝血功能是否超標(biāo)了。 如果超標(biāo)了，就要聽(tīng)醫(yī)生的話，暫停華法林或者減量。有很多情況是因?yàn)樯眢w里本身有創(chuàng)面，在華法林抗凝的“加持作用”下，創(chuàng)口面遲遲不能凝固造成的，比如牙齦炎出血、鼻粘膜破損等，尿路存在結(jié)石都會(huì)造成這種情況，如果把根本原因解決了，INR還能控制在穩(wěn)定范圍內(nèi)，那華法林還是可以繼續(xù)服用。 如果患者出現(xiàn)過(guò)嚴(yán)重出血（腦出血、胃腸道出血、大片的瘀斑等），馬上急診就醫(yī)。而華法林再次使用對(duì)于醫(yī)生和患者其實(shí)都會(huì)讓人有點(diǎn)心有余悸，需要慎重評(píng)估利弊再?zèng)Q定。 對(duì)于INR波動(dòng)大的患者和實(shí)在不想抽血的大部分患者，目前有新型口服抗凝藥，可以選擇替代華法林。但是對(duì)于真的存在過(guò)大出血的房顫患者，新型口服抗凝藥也不是最佳選擇，可以選擇左心耳封堵術(shù)來(lái)替代抗凝藥物。 但華法林在某些地方卻是無(wú)可代替的，比如換過(guò)瓣膜的患者、腎功能很差但需要抗凝的房顫患者，華法林是唯一的選擇。 對(duì)于有些只能服用華法林的患者，不得不終身服用華法林的患者，要嚴(yán)格遵醫(yī)囑按時(shí)服藥，最好每天固定同一時(shí)間服用，注意飲食結(jié)構(gòu)的相對(duì)平衡，關(guān)注相關(guān)藥物對(duì)華法林的影響，盡量保持華法林血藥濃度的穩(wěn)定，而且更要增加檢測(cè)凝血功能頻率持續(xù)監(jiān)測(cè)INR，由醫(yī)生指導(dǎo)調(diào)整華法林用量，千萬(wàn)不能隨意自行調(diào)整藥物用量，以防出血發(fā)生。2021年02月14日1329
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徐亞威主治醫(yī)師 鄭大一附院 心血管內(nèi)科 阿司匹林是心腦血管疾病二級(jí)預(yù)防的一個(gè)重要藥物，好多患者需要長(zhǎng)期服用。這個(gè)藥到底該什么時(shí)候吃，經(jīng)常會(huì)有病人問(wèn)。我們下邊簡(jiǎn)單講講。 我們最常用的拜阿司匹林腸溶片，之所以名稱中包含腸溶兩個(gè)字，意思是這個(gè)劑量主要在腸中溶解，因?yàn)槟c溶片溶解需要在相對(duì)高一點(diǎn)的ph值中容易溶解，而胃中的ph值較低，而腸中的較高，所以腸溶片在主要在腸中溶解，這樣減少對(duì)胃的刺激，減少服用阿司匹林引起的胃部不適，但是這需要一個(gè)前提，就是空腹時(shí)服用。為什么需要空腹時(shí)服用呢就有兩種可能：①第一因?yàn)槲咐锍錆M了食物，排空比較慢，阿司匹林在胃中的時(shí)間比較長(zhǎng)，有可能在胃中溶解并且的對(duì)胃產(chǎn)生刺激。②第二，阿司匹林的溶解依賴pH的，飽餐后由于食物中和了胃酸，胃中的pH值升高，酸度降低，這樣的可能就會(huì)提前在胃中溶解。所以拜阿司匹林腸溶片需要在空腹時(shí)服用，可以減少胃部的刺激。 第二個(gè)問(wèn)題，至于是晚上還是早上，這個(gè)沒(méi)有明確的結(jié)論，所以早上或者晚上都可以。不過(guò)從方便的角度，好多需要同時(shí)服用降壓藥，這些需要晨起空腹時(shí)服用，所以可以把拜阿司匹林腸溶片和這些藥物一起，晨起空腹時(shí)服用。 所以，我們的結(jié)論，拜阿司匹林腸溶片需要空腹時(shí)服用，可以和降壓藥物等一起晨起空腹服用，減少服藥次數(shù)。2021年02月02日4026
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賈鈺華主任醫(yī)師 南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院 中醫(yī)內(nèi)科 心肌梗死后為什么會(huì)發(fā)生心衰？對(duì)于心肌梗死患者，需要一項(xiàng)很重要的治療，叫做抗心肌重構(gòu)。心肌重構(gòu)是一種病態(tài)的修復(fù)。而很多疾病都是由于機(jī)體過(guò)激的反應(yīng)、不適當(dāng)?shù)匦迯?fù)造成的，比如全身炎性反應(yīng)綜合征、自身免疫性疾?。L(fēng)濕、類風(fēng)濕、紅斑狼瘡之類的）、甚至于惡性腫瘤如瘢痕癌。所以，對(duì)于心肌梗死后心肌重構(gòu)這種病態(tài)的修復(fù)，也要阻止。而且研究已經(jīng)證實(shí)，抗心肌重構(gòu)治療是可以保護(hù)患者心功能、減少遠(yuǎn)期死亡率的。 既然心肌重構(gòu)是心肌梗死后身體里的交感神經(jīng)系統(tǒng)和腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)的過(guò)度激活促發(fā)的，那么抗重塑治療的關(guān)鍵也就在這兩個(gè)方面：阻斷交感神經(jīng)系統(tǒng)；抑制腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)。 一、阻斷交感神經(jīng)作用的“洛爾”類β受體阻滯劑 在心肌梗死后，交感神經(jīng)興奮，會(huì)增快心率、增強(qiáng)心肌收縮力，這本是身體為了加強(qiáng)心功能的反應(yīng)。但對(duì)于受傷的心肌，無(wú)疑是“鞭打病馬”，使受損的心功能雪上加霜。所以，心肌梗死后，只要沒(méi)有禁忌證，都要選用β受體阻滯劑阻斷交感神經(jīng)系統(tǒng)的過(guò)度活化（“洛爾”類降壓藥（受體阻滯劑），既降血壓又減心率的降壓藥?。?。 β受體阻滯劑，就是降血壓中經(jīng)常用到的“洛爾”類藥物（“洛爾”類降壓藥（受體阻滯劑），既降血壓又減心率的降壓藥！）。但是，不是所有的“洛爾”類藥物都有同樣作用的。經(jīng)過(guò)臨床循證醫(yī)學(xué)研究，證實(shí)對(duì)心臟有保護(hù)作用的藥物是美托洛爾（倍他樂(lè)克，平片、緩釋片）、比索洛爾、卡維地洛（這個(gè)抗心絞痛藥，得過(guò)諾貝爾獎(jiǎng)（1））。 臨床應(yīng)用的這類β受體阻滯劑，是特定地阻斷心臟上的β1受體的，這是心臟上最主要的β受體。這樣，就可以減慢心率，抑制心肌收縮力，減少心肌的興奮性，從而減少心肌耗氧，改善心肌供血，還可以減少心律失常。 而心功能本身就不好，抑制了心肌收縮力，心功能不就更差了嗎？是的，確實(shí)會(huì)有這個(gè)問(wèn)題的，尤其在用藥的早期。 由于β受體阻滯劑可以抑制心肌收縮力，所以最早是禁忌用于心衰患者的。就是現(xiàn)在，也不適合用于急性左心衰竭的患者。 可是，有些事情是相反相成的。研究發(fā)現(xiàn)，抑制心肌收縮力后，可以讓心肌適當(dāng)?shù)匦蒺B(yǎng)生息。而且在阻斷了β受體之后，還可以使心肌里的β1受體比例增加。這樣的好處是，心肌會(huì)對(duì)自家交感神經(jīng)分泌產(chǎn)生的介質(zhì)比如去甲腎上腺素、兒茶酚胺更加敏感，身體只需要產(chǎn)生少量的的交感神經(jīng)介質(zhì)，心臟就會(huì)好好工作了，“給點(diǎn)陽(yáng)光就燦爛”。這樣一來(lái)，機(jī)體也就不用大量分泌這些物質(zhì)了。在心梗后、心衰時(shí)，機(jī)體都是大量產(chǎn)生這些物質(zhì)的。而這些物質(zhì)，都是有直接的心肌毒性的，可以直接損傷心肌。所以，心衰時(shí)，機(jī)體為了強(qiáng)心，就越是產(chǎn)生這些物質(zhì)，就越損害心肌、越加重心衰。用了β受體阻滯劑，就阻斷了這種惡性循環(huán)。 于是β受體阻滯劑就從開(kāi)始禁忌用于心衰，變成可以用于心衰，并且成為治療心衰的關(guān)鍵藥物。可是，正因?yàn)棣率荏w阻滯劑有抑制心肌收縮力的作用，所以開(kāi)始用藥時(shí)要小劑量起始，逐漸增加劑量（一般要間隔兩周時(shí)間甚至更長(zhǎng)），切不可操之過(guò)急。那樣，會(huì)加重心衰的。 β受體阻滯劑還會(huì)減慢心率。那心率控制在多少為好？一般白天安靜狀態(tài)下60次/分左右。 二、阻斷腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)的“普利”或“沙坦”類藥物 “普利”類（血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑）和“沙坦”類（血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑）藥物，是臨床常用的降壓藥。但是，在這里，對(duì)于心肌梗死后患者、心衰患者，用這兩類藥物的目的不是為了降壓，而是為了阻斷腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)刺激心肌重構(gòu)的作用。 這個(gè)腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)，不僅腎臟有（產(chǎn)生的物質(zhì)進(jìn)入血液循環(huán)），心臟、血管里都有。尤其在心臟，心肌細(xì)胞自己就會(huì)產(chǎn)生血管緊張素這些物質(zhì)，會(huì)對(duì)自身的心肌細(xì)胞起作用，而且心肌梗死、心衰后就產(chǎn)生得更多。所以心肌梗死、心力衰竭的患者都需要用“普利”或“沙坦”類藥物來(lái)抗心肌重構(gòu)治療。這樣來(lái)減少細(xì)胞間基質(zhì)的增生、抑制心肌細(xì)胞的肥大，控制心臟的擴(kuò)大，保護(hù)心臟的正常功能，延緩心力衰竭的進(jìn)展（心肌梗死后會(huì)修復(fù)“重構(gòu)”，可醫(yī)生卻說(shuō)要抗“心肌重構(gòu)”治療）。 這兩類藥物， “普利”類藥物（像卡托普利、 依那普利、 貝那普利、福辛普利 、雷米普利、 培哚普利、 西拉普利、賴諾普利，等等，等等）的作用，被認(rèn)為是這類藥物所共有的（類效應(yīng)），也就是說(shuō)，選哪一種都行；而“沙坦”類藥物中，纈沙坦、氯沙坦、坎地沙坦、替米沙坦等藥物做過(guò)有關(guān)心臟病人（心肌梗死、心衰、冠心?。┑呐R床研究，證實(shí)對(duì)患者有益，因此選這幾種更佳。 同樣，由于這兩大類藥物都有降低血壓的作用，而心肌梗死后心功能的減低，也會(huì)使血壓有不同程度的降低。所以，起始用藥的時(shí)候要根據(jù)血壓水平，小劑量起始，逐漸增加劑量，最終達(dá)到患者可以耐受的劑量。 以前，醫(yī)學(xué)界關(guān)于這兩大類藥物在用藥的順序上誰(shuí)先誰(shuí)后還有過(guò)爭(zhēng)議。其實(shí)誰(shuí)先誰(shuí)后都沒(méi)關(guān)系。只是由于β受體阻滯劑、“普利”或“沙坦”類藥物都具有降壓作用，而心肌梗死患者又常常伴有低血壓，導(dǎo)致臨床用藥困難。在這種情況下，可以根據(jù)病情需要先選擇一種藥物，小劑量起始，待患者適應(yīng)了再加用另一種藥物，以后交替增加劑量。 由于藥物對(duì)血壓、心率、心功能的影響，用藥過(guò)程中要注意監(jiān)測(cè)病人的血壓、心率，觀察病情變化。 此外，隨著中西醫(yī)結(jié)合研究的深入，許多益氣助陽(yáng)，活血化瘀的藥物都具有抗心肌重構(gòu)，改善心衰的作用，如振源膠囊，心寶丸，冠心丹參滴丸，復(fù)方丹參滴丸，麝香保心丸，芪藶強(qiáng)心膠囊，芪參滴丸，活血膠囊等等。2021年01月03日2588
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