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李云華副主任醫(yī)師 東營(yíng)市河口區(qū)河口街道衛(wèi)生服務(wù)中心 內(nèi)科 今天咱們主要是分享一下倍，他樂克這一類BAT1受體組織劑，如何撤藥。 長(zhǎng)期臨床上使用倍，他樂克這種白特異受體組織劑可以突然發(fā)生撤藥綜合征撤藥綜合征患者可以表現(xiàn)為血壓突然升高，也會(huì)出現(xiàn)心律失常和心絞痛惡化的癥狀。 發(fā)生的根本原因與長(zhǎng)期使用倍他樂克這類藥物導(dǎo)致了白的受體的敏感性上調(diào)與有一定的關(guān)系，所以說應(yīng)該逐步采取撤藥的方法，整個(gè)撤藥過程中最少需要兩個(gè)星期，每?jī)傻饺欤M量減半，而且停藥前最后四天應(yīng)該給予。 合適的劑量，如果患者再次出現(xiàn)上述癥狀應(yīng)該更加緩慢地采取撤藥的方法，手術(shù)前如果使用本藥在48個(gè)小時(shí)前就應(yīng)該停止。2020年03月01日
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汪奇副主任醫(yī)師 中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心 心血管內(nèi)科 經(jīng)常有患者來問我，平時(shí)沒有明顯的胸痛胸悶的癥狀，但是冠脈CT檢查卻發(fā)現(xiàn)有心臟血管完全堵死了，這是怎么回事呢？實(shí)際上，冠脈血管完全閉塞分為兩種情況，其一，是血管的急性閉塞，發(fā)生劇烈胸痛胸悶甚至猝死等癥狀，診斷為急性心肌梗死，相信大家對(duì)急性心梗是比較熟悉，需要盡快到醫(yī)院進(jìn)行緊急救治；但有一部分患者，因?yàn)榉N種原因，沒有及時(shí)的去開通急性閉塞的血管，那么往往這根血管慢慢的就演變成慢性閉塞的情況了；其二，是血管的慢性閉塞，往往是血管在非常嚴(yán)重狹窄的基礎(chǔ)上慢慢堵死，往往因?yàn)樯眢w的代償，形成了較好的小支供血（側(cè)支循環(huán)），這部分患者有的有活動(dòng)后胸悶胸痛的癥狀，有的不明原因出現(xiàn)心衰或心臟擴(kuò)大，甚至有部分側(cè)支循環(huán)好的患者，完全沒有癥狀；這種心臟血管慢性完全閉塞，或血管狹窄100%，或血管堵死，其實(shí)都是一回事，學(xué)名叫慢性完全閉塞病變，簡(jiǎn)稱CTO（chronic total occlusion），定義是閉塞3個(gè)月以上的血管，其實(shí)它的發(fā)生率是蠻高的，據(jù)統(tǒng)計(jì)，占3成以上的冠脈支架患者都合并有慢性閉塞病變。那么血管完全閉塞危險(xiǎn)嗎？會(huì)猝死嗎？我在前面已經(jīng)解釋過，無論是心梗后血管堵死還是血管慢慢閉塞，常規(guī)都或多或少都有側(cè)支循環(huán)形成，所以慢性閉塞的血管本身不會(huì)引起急性心梗和猝死的，慢性閉塞血管本身是不需要緊急來處理的。但我們知道，人體心臟共有3條供血血管，假如閉塞了1根，那么另外兩根血管就要承擔(dān)更多的供血任務(wù)，而且側(cè)支循環(huán)再好，也不可能替代自身血管功能（最好的側(cè)支循環(huán)也只相當(dāng)于自身血管狹窄90%左右），所以很多患者出現(xiàn)心肌缺血、心衰或心臟擴(kuò)大等等表現(xiàn)；另一方面，如果剩下來的兩根血管也出現(xiàn)嚴(yán)重狹窄，或者發(fā)生急性閉塞，即急性心梗，這時(shí)梗死的范圍會(huì)更大，結(jié)果往往是災(zāi)難性的。綜上所述，慢性血管完全閉塞本身并不是心臟急癥，不需要緊急入院治療，建議在合理藥物治療的基礎(chǔ)上，盡快擇期入院治療即可。血管完全閉塞如何治療嗎？當(dāng)然必須治療！血管閉塞是最嚴(yán)重的一種冠心病的形式，優(yōu)化的冠心病藥物治療是基礎(chǔ)，是必須的。那么，是否需要手術(shù)治療？（包括支架手術(shù)和搭橋手術(shù)）第一個(gè)關(guān)鍵點(diǎn)：是否存在心肌缺血，對(duì)患者來說就是是否有心臟不適的癥狀，如勞累性心絞痛，胸痛胸悶，心臟擴(kuò)大，心衰發(fā)作、缺血性心律失常等等；有胸前區(qū)不適癥狀，建議到心臟科排查心肌缺血檢查：平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)，負(fù)荷心肌灌注成像等。如存在大范圍心肌缺血的證據(jù)，建議手術(shù)治療。第二個(gè)關(guān)鍵點(diǎn)：是血管閉塞的位置，越是主要血管近段的位置出現(xiàn)閉塞，閉塞血管供應(yīng)的心肌范圍越大，手術(shù)的意義就越大；反之，如果是分支血管、小血管或遠(yuǎn)段血管閉塞，往往建議選擇藥物保守治療；第三個(gè)關(guān)鍵點(diǎn)：就是除了這根閉塞的血管外，另外的兩根血管的情況。如其他血管都是通暢健康的，只有此一處閉塞，往往也是相對(duì)安全的；如其他兩根血管也合并有嚴(yán)重狹窄，那么完全開通血管或者選擇外科搭橋治療是推薦的，特別是三支血管都有嚴(yán)重病變的慢性閉塞患者，往往暫時(shí)還沒有嚴(yán)重的心絞痛癥狀，但其實(shí)已經(jīng)到了千鈞一發(fā)的階段，任何一處病變的進(jìn)展都可能引起心臟供血崩潰，引發(fā)大面積心?；蜮溃仨氁M快手術(shù)治療；血管閉塞了能打通嗎？能放支架嗎？能不開刀搭橋嗎？打通慢性閉塞病變是整個(gè)支架手術(shù)中難度最大的手術(shù)，沒有之一！而且手術(shù)的危險(xiǎn)性、并發(fā)癥的發(fā)生率以及手術(shù)花費(fèi)，都較常規(guī)的介入手術(shù)明顯增加。簡(jiǎn)單的說，常規(guī)的血管狹窄病變，導(dǎo)絲軟頭順著血流滑過狹窄段，就可以球囊擴(kuò)張植入支架，但完全閉塞病變，血流完全消失，手術(shù)則完全不同，一是閉塞段無法確定血管走行，二是必須穿過軟硬不一的閉塞段，三是必須保證導(dǎo)絲遠(yuǎn)段在血管真腔內(nèi)，往往需要使用很硬的鋼絲，隨時(shí)提防血管穿孔、夾層等等，每一步都是如履薄冰。所以以前，完全閉塞病變的介入成功率是很低的（30-50%），大部分患者都被推薦去外科搭橋治療了，但近年隨著術(shù)者經(jīng)驗(yàn)的提高與手術(shù)器械的進(jìn)步，介入開通的成功率不斷提升，成熟CTO術(shù)者的成功率甚至可以達(dá)到90%以上，所以不開刀治療血管慢性閉塞，是可行的，但建議選擇有豐富經(jīng)驗(yàn)的介入術(shù)者。至于糾結(jié)于是否要搭橋還是支架，請(qǐng)參閱我的科普文章《支架還是搭橋？如何選擇？》選擇什么時(shí)間來做閉塞血管開通手術(shù)？因?yàn)殚]塞的血管內(nèi)，初期可能充滿血栓成分、軟斑塊成分和微通道等，隨著時(shí)間的推移，越來越多的鈣化會(huì)沉積在閉塞段內(nèi)，也就是我們所說的“石頭”，所以，閉塞時(shí)間越長(zhǎng)，“石頭”就越多，開通的難度就越大。所以我建議，一旦發(fā)現(xiàn)有完全閉塞的血管，雖不需要急診開通，但也盡快手術(shù)為好。汪奇大夫?qū)＜议T診：門診大樓7層，每周二上午，周五上午。2020年02月08日14953
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羅民主任醫(yī)師 吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院 疼痛科 心梗雖然可怕，但絕不是支架的理由，是否支架需要根據(jù)患者的病情進(jìn)行分析！ 作為一種急救措施，支架只適用于以下兩種情況！ 1，急性心梗突發(fā)，心肌供血不足，患者隨時(shí)有生命危險(xiǎn)，可以說得上是半只腳離開了人世，這時(shí)候需要撥打120了，第一時(shí)間送往醫(yī)院進(jìn)行支架植入手術(shù)，對(duì)已經(jīng)完全閉塞的血管進(jìn)行人為疏通，幫助患者恢復(fù)血運(yùn)循環(huán)。 2，高齡患者的冠脈血管狹窄程度較高（90%以上），并且存在嚴(yán)重的心肌缺血，臨床癥狀較為明顯，甚至已經(jīng)影響到了日常生活，這時(shí)候就需要及時(shí)進(jìn)行支架手術(shù)，因?yàn)榇祟惾巳旱乃劳鲲L(fēng)險(xiǎn)較高，隨時(shí)都可能發(fā)生不良事件。 而對(duì)于其他冠心病（心梗是其臨床表現(xiàn)的一種）患者而言，哪怕心梗了，也不一定需要支架！ 任何權(quán)衡支架與否的人，都需要慎重考慮一個(gè)問題：“你做支架的目的是什么？” 1，如果是救命，那么只需要看自身狹窄的位置適不適合支架就行，這需要求助你的醫(yī)生，從內(nèi)科支架和外科搭橋中間進(jìn)行衡量，看哪種選擇收益較高。 2，如果是治療，那么你基本可以放棄了，因?yàn)橹Ъ軟]有任何治療作用，尤其是對(duì)一些堵塞程度較低、病情較輕的患者而言，可能連一片阿司匹林都比支架有用，因?yàn)橹Ъ懿荒軒椭麄兏纳撇∏?，反而還會(huì)增加一些風(fēng)險(xiǎn)（術(shù)中、術(shù)后、費(fèi)用等）。 對(duì)于部分心梗患者而言，不僅不需要支架，反而可能得到有效治療！ 心梗和心梗是不同的，這些可以治療的心梗，它們的成因有些特殊，雖然也有不同程度的斑塊和血栓，但其比重較低，更為主要是血管痙攣導(dǎo)致的官腔變窄，這樣會(huì)進(jìn)一步減少血液的正常流量，導(dǎo)致心肌缺血的出現(xiàn)。 但這種痙攣不是無緣無故出現(xiàn)的，它的形成原因主要是神經(jīng)的持續(xù)紊亂和興奮，此類患者分為兩種情況：①?zèng)]有器質(zhì)性病變，神經(jīng)之所以紊亂是因?yàn)榻谇榫w波動(dòng)較大，平時(shí)休息時(shí)間不足所致，這種患者可以通過自我調(diào)節(jié)進(jìn)行恢復(fù)。②有器質(zhì)性病變，神經(jīng)的紊亂是因?yàn)殚L(zhǎng)期受到壓迫刺激所致，患者如果沒有進(jìn)行對(duì)因治療是無法自然恢復(fù)的，需要對(duì)其進(jìn)行消除，然后對(duì)持續(xù)紊亂的神經(jīng)進(jìn)行合理調(diào)控方可恢復(fù)正常。 一旦患者的神經(jīng)問題恢復(fù)正常，其冠脈血管的痙攣狀態(tài)會(huì)得到解除，血管重新擴(kuò)張，內(nèi)部斑塊所占比重會(huì)有所下降，這樣自然會(huì)恢復(fù)血運(yùn)循環(huán)，而患者血管壁下的斑塊可以被慢慢吸收，這是唯一的辦法，雖然慢但確實(shí)存在，所以患者恢復(fù)之后依然需要規(guī)范飲食、生活習(xí)慣。2020年02月07日1507
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楊進(jìn)剛副主任醫(yī)師 阜外醫(yī)院 心血管內(nèi)科 對(duì)我就說呢，第一個(gè)啊就說急性心梗，當(dāng)你危及生命的時(shí)候支架只能救命這點(diǎn)是毋庸置疑，如果不是急性的，哎，我也沒有心梗，但是呢，我有冠心病，什么時(shí)候需要做支架。 就是當(dāng)你在用藥。 以后呃，然后還嚴(yán)重就是心絞痛發(fā)作特別頻繁，而且比較嚴(yán)重的影響了你的生活質(zhì)量的情況下，這會(huì)兒做支架能夠挽救你的這個(gè)就是咱們所說的，你的這個(gè)生活質(zhì)量，而且呢能夠減輕你的癥狀。 獲益最大的人就是說一活動(dòng)就疼，這個(gè)藥治療不滿意，這會(huì)兒護(hù)衛(wèi)最大，至于說其他情況啊，倒不是說一定要馬上做啊，但是因?yàn)橐彩且C合評(píng)估吧是吧，可能根據(jù)大夫的一些這個(gè)觀點(diǎn)來判斷到底要不要做你這個(gè)缺血面積非常大，一般來講呢，是血虛面積超過15%-20%啊，這種情況下做是有好處的，這也是能夠挽救。2020年01月22日4474
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韓毓暉副主任醫(yī)師 上海德濟(jì)醫(yī)院 內(nèi)科 心肌梗死的溶栓開展，要遠(yuǎn)遠(yuǎn)早于急診支架，幾乎所有的醫(yī)院，只要能開展介入的都能溶栓。但為什么即便能溶栓，心肌梗死到了醫(yī)院以后，仍然都讓患者選擇急診介入呢? 我覺得有這樣疑問的人在大多數(shù)，甚至很多醫(yī)生也會(huì)這樣想——為什么心肌梗死能夠溶栓，還需要放支架呢?這的確是很多人關(guān)心的問題，咱們需要從幾個(gè)方面來闡述，或許看完以下幾點(diǎn)，你就會(huì)明白，為什么心肌梗死可以溶栓，但還是需要放支架? 一、溶栓和急診介入，首選急診介入? 我知道說這句話，很多業(yè)內(nèi)人士會(huì)反駁我，他們會(huì)說“指南中可不是這樣講的，指南中講新發(fā)病的心肌梗死3小時(shí)以內(nèi)溶栓和急診手術(shù)獲益相當(dāng)”。實(shí)際也是這樣，對(duì)于沒有急診手術(shù)條件的地方，及早溶栓可以大大減少心肌壞死，進(jìn)而改善心肌梗死預(yù)后。但如果真的有條件進(jìn)行溶栓和急診手術(shù)，那么我建議還是首選急診介入。一方面因?yàn)槿芩ǖ牟淮_定性，如果溶栓失敗還要進(jìn)行補(bǔ)救性急診介入;另一方面溶栓的禁忌癥要遠(yuǎn)遠(yuǎn)多于急診介入;第三方面就是急診介入會(huì)更快、更直觀、更準(zhǔn)確、更安全的開通血管。所以，我一直推薦，如果有選擇機(jī)會(huì)，那么首先選擇急診支架植入。 二、溶栓后的心肌梗死，也要支架? 很多人會(huì)發(fā)現(xiàn)，即便一開始沒有選擇急診支架，選擇了溶栓，但溶栓后很多患者依然需要進(jìn)一步造影和支架。不是溶栓融通了嗎?怎么還需要支架或許是他們最大的疑問。這也就牽涉到了溶栓的效果問題。溶栓以后，指南是建議24小時(shí)以內(nèi)檢查冠狀動(dòng)脈造影以評(píng)估冠狀動(dòng)脈情況指導(dǎo)下一步治療。而溶栓即便是再通，也只是部分再通，醫(yī)生會(huì)根據(jù)患者再通的情況、血管殘余狹窄的多少，決定是不是要進(jìn)一步支架。因?yàn)榧幢闶侨芩ㄒ院螅匀挥袊?yán)重殘余狹窄，且還有不穩(wěn)定的病變存在，如果不進(jìn)行介入治療，患者仍會(huì)再次發(fā)生事件，而介入治療則可以有效的緩解這個(gè)問題。 三、溶栓是不是沒有存在的必要性? 看完前兩條，很多人似乎得出結(jié)論，那就是溶栓看起來沒有用處了，還要溶栓這個(gè)治療辦法干什么?殊不知，急診介入治療的普及，也就從這幾年胸痛中心建設(shè)中普及的，在很多沒有普及急診介入的地區(qū)，或者沒有條件和能力開展急診介入的地區(qū)仍然有很多，而對(duì)于這樣的地區(qū)，溶栓治療是保證患者生命安全的一個(gè)重要方法。也正因?yàn)榇?，溶栓在很多地方仍然是救治心肌梗死的重要方法，而沒有被摒棄。 現(xiàn)在明白為什么能夠溶栓，還需要放支架了嗎?溶栓是一個(gè)在急診介入無法開展時(shí)心梗救治的重要手段，但是如有條件進(jìn)行急診介入，大多數(shù)時(shí)候，還是會(huì)優(yōu)于溶栓治療的。2020年01月22日2679
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陳新忠主任醫(yī)師 武漢協(xié)和醫(yī)院 心臟大血管外科 心臟上的冠狀動(dòng)脈分為左、右兩支，分別起于主動(dòng)脈的左、右冠狀動(dòng)脈竇。其中右冠狀動(dòng)脈一般分布于右心房、右心室前壁大部分、右心室側(cè)壁和后壁的全部，左心室后壁的一部分和室間隔后 1/3。當(dāng)右冠管腔出現(xiàn) 50% ～ 75%的狹窄時(shí)，休息時(shí)心臟供血上能得到滿足，而在運(yùn)動(dòng)后、激動(dòng)時(shí)心臟耗氧量會(huì)增加，會(huì)引起心肌供血不足，當(dāng)血管壁的粥樣斑塊破裂、糜爛或者出血后形成的血栓堵住血管時(shí)，就可以引發(fā)右心室的心肌梗死。 右心梗死往往會(huì)是造成造成右心功能不為全，主要問題是體循環(huán)淤血，有效循環(huán)血量的降低，進(jìn)一步導(dǎo)致肺循環(huán)的缺血，以及左心室充盈不足，使心排出量減少，導(dǎo)致血壓下降。若此時(shí)臨床使用硝酸甘油，會(huì)使肺靜脈擴(kuò)張，搏出量進(jìn)一步減少，有效循環(huán)血量進(jìn)一步下降，造成冠脈血供進(jìn)一步下降，加重心肌缺血，甚至發(fā)生休克，故不能應(yīng)用硝酸甘油。 硝酸甘油的作用是松弛平滑肌，但以松弛血管平滑肌的作用最為明顯，硝酸甘油能舒張全身的靜脈和動(dòng)脈，與動(dòng)脈相比，硝酸甘油舒張毛細(xì)血管后靜脈的作用更強(qiáng)。而血液又儲(chǔ)存在貯靜脈及下肢血管，所以，使用硝酸甘油后，可以使靜脈擴(kuò)張，回心血量減少，降低了前負(fù)荷、心室的充盈度以及室壁肌張力。 所以右室梗死時(shí)應(yīng)在監(jiān)測(cè)CVP的前提下迅速補(bǔ)液，以保證有效的血容量循環(huán)，避免心源性休克的出現(xiàn)。2020年12月31日5264
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心肌梗死相關(guān)科普號(hào)
任家俊醫(yī)生的科普號(hào)
任家俊 副主任醫(yī)師
上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院
普外科
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趙全明醫(yī)生的科普號(hào)
趙全明 主任醫(yī)師
首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院
心臟內(nèi)科中心
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胡海醫(yī)生的科普號(hào)
胡海 醫(yī)師
高安市人民醫(yī)院
心血管內(nèi)科
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