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2021年05月20日
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2021年04月28日1759
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駱遙特副主任醫(yī)師 廈門市仙岳醫(yī)院 精神科 關(guān)于當(dāng)今中國青少年抑郁高發(fā)的思考 meaningfullife 咨詢師之家App 今天 需求與經(jīng)驗的差異 許多孩子之所以發(fā)生抑郁癥狀的一個原因是，父母與孩子的情感互動被擱淺了。 父母與孩子是隔海相望，父母是生活在叢林里，孩子則是在人本孤島上，孩子缺乏安全的依戀基地。 父母的生存背景 我們需要先來回顧下—改革開放后，中國四十年的發(fā)展歷程。 改革開放前，物資匱乏，人們?yōu)楂@得一點點資源而欣喜若狂，經(jīng)歷過貧窮的人們最能體會物質(zhì)匱乏之苦，因為太苦，便開始以最快的速度進入到貨幣至上的發(fā)展進程。 接下來的四十年里，衡量價值的近乎唯一標(biāo)準(zhǔn)，也便是貨幣，一種完全單一的形式。 我記得，著名心理學(xué)家弗洛姆，曾有過這樣的一種深入闡述： “當(dāng)整個社會是以市場作為基礎(chǔ)來調(diào)整一切經(jīng)濟活動，調(diào)節(jié)一切社會關(guān)系的時候，能作用的物和能作用的人的精力和技巧，便會變成價值，不能在市場體系下，被作用和交換的，便沒有價值。 這些價值，都是根據(jù)市場的條件進行交換。比如說一雙鞋吧，一旦市場上沒人問津，即使鞋本身是有用和必需的，也會失去任何價值（交換價值）。 而人的力氣和技巧亦是如此?！? 所以，在這種情況下，無生命的，但可以交換的物體，常常要比人的才能和一切有生命的物體價值還要高。簡而言之，占有要高于存在。 也因此，生命、情感等等也都圍繞著占有貨幣而服務(wù)，或者說，至少在被貨幣驚擾。 貨幣至上的觀點滲透在人們生活的方方面面，可當(dāng)貨幣這種符號的威力超越生命時，怎么會不出現(xiàn)問題呢？ 最直接的一個呈現(xiàn)就是，我們不要生命，只要貨幣了！ 盡其所能的去占有貨幣，這便是80年代到至今的現(xiàn)狀，也是如今的父母大軍們所生存奮斗的主要社會背景，一個在“優(yōu)勝劣汰”的叢林法則下，為生存而戰(zhàn)的不能停歇的狀態(tài)。 所以，我說，父母生活在叢林里，便是這個原因，他們一路都在為生存披荊斬棘。 孩子的生存背景 那如今的青少年孩子們呢？ 他們出生在物質(zhì)豐富的土壤里，當(dāng)孩子們出生在一個衣食無憂，不知道什么是物質(zhì)匱乏的社會背景里時，他們的深層滿足點，便不太在物質(zhì)所帶來的快樂與享用上了。 這一點是符合馬斯洛的需求層次理論的，底層的生存需求滿足了，便要開始向上升級，升級到精神層面上的快樂了。 而精神層面上的快樂，包含著他內(nèi)在的感受力，他心靈層面上的體驗，他的自我意識，自我覺知，自我尋求，自尊的滿足，以及自我實現(xiàn)。 這些層面，便都是在以人為本，即以人的存在為本，而不是以物的占有為本。 所以，我說，孩子是在人本的島上，那為什么又是孤島呢？ 因為孩子們的需求，和父母們的需求不一致，通往滿足該需求的實踐經(jīng)驗也完全不一樣。 爸爸媽媽們，是在叢林里披荊斬棘，收獲了叢林生存的經(jīng)驗，而孩子們需要的則是一種與之不同的經(jīng)驗，更多的是關(guān)于如何存在的經(jīng)驗。 需求與經(jīng)驗上都不一樣，甚至有分歧，結(jié)果便導(dǎo)致了，許多父母們與孩子之間的情感互動是完全被擱淺的，孩子們常常感覺到，你不懂我在說什么？ 或者我是雞同鴨講，我們完全不在一個頻道上，說話比不說要累的多。 所以孩子們也就相當(dāng)于被扔在了人本的孤島上。 被擱淺在這個人本孤島上的基本上都是同一時代的孩子們，他們嗷嗷待哺，在沒有哺育人的引領(lǐng)人下，幾乎不能相互喂養(yǎng)。 他們孤零零的落在了孤島上，沒有懂得與引領(lǐng)，遇到問題時就只能痛苦掙扎。 而孩子們，尤其是青少年時期的孩子們， 在認知，情感，語言，判斷力上都需要引領(lǐng)，可又找不到能與他們淋漓盡致流暢互動的帶領(lǐng)人時，結(jié)果就可想而知了。 “諄諄教誨”的反作用力 現(xiàn)實生活中，父母對孩子往往是會諄諄教誨的，這種教誨，對于父母來說，是他們非常想要給孩子的引領(lǐng)，但有時不僅無法引領(lǐng)孩子，或者這些引領(lǐng)會有反作用。 許多教誨，其實在本質(zhì)上，往往是一種什么場景？ 在叢林法則下生存的爸爸媽媽們，在叢林里艱苦的披荊斬棘，他們小心翼翼的標(biāo)記著，哪里是陷阱？哪里充斥著殘酷？哪里布滿著險惡？ 所有這些印刻下來的記號，便多是爸爸媽媽們一遍又一遍諄諄教誨的內(nèi)容，他們希望孩子們從家里走出去后，能拿著這些記號，來保衛(wèi)自己和獲得成功。 可是，這里面，有一個非常關(guān)鍵的隱藏信息，我們不能忘了，爸爸媽媽們，大多數(shù)標(biāo)記下來的，都是一些會使人恐懼的，會使人受傷的，以及外面的世界有多可怕。 而生活在人本孤島上的孩子們，才剛剛開始探索，所以，當(dāng)他們依靠想象來去認真聆聽時，便非常容易陷入到一種消極加工和恐懼被無限放大的傾向里。 很有可能會越聽越緊張，越聽越恐懼，這就好像小時候，我們聽鬼故事，聽得再也不能入睡，鬼好像飄蕩在房間里的每一個角落里。 被無限放大的恐懼，所不斷積壓后的一種結(jié)果是，外面太可怕了，不出去是最安全的。 孩子們便開始躲在家里的洞穴里，不敢再輕易與人，與社會互動，偶爾的外出，也要隨時保持高度的警覺。 但是呢，家里這個洞穴，并不是舒服暢通的，雖然同在家里，但孩子與父母是隔海相望的，心理距離很遠。 所以，往往最后，孩子們便只能更深的去躲在自我的洞穴里，放棄了對外界的探索，不與人連接，甚至在遇到危險時，也放棄向外呼求。 而這也正是，我們常?？吹降模S多抑郁孩子都會有的一種表現(xiàn)。 原始性情緒和意識性情緒的傳遞、感染 父母親是初心為好，但結(jié)果卻可能會事與愿違，父母自身的認知給孩子帶來的影響，從抑郁產(chǎn)生的角度看，父母的情緒又會給孩子帶來什么樣的影響呢？ 讓我們進入到場景里，來試想一下，爸爸媽媽在叢林法則下的拼殺中，常常是傷痕累累的，他們帶著彌漫在身體里的每一處焦慮和恐懼回了家。 原始性情緒 而首先，我們知道所有的情緒都是可以傳遞的，根據(jù)原始性情緒感染理論，人類天生便是具有自動化的，無意識的模仿他人傾向。 雙方站的越近，這種無意識的感染過程便越容易發(fā)生。從語言，到神情，姿態(tài)都會開始同步化，進而發(fā)生情緒會聚（相同情緒）。 與此同時，我們也知道，家是由一群有著共同情感皮膚的人組成的團隊，所有成員之間是緊密相連的。 家這個場合，相對來說，是一個情緒非常容易凝聚的地方，因而，情緒也就更容易得到充分的會聚。 在這個會聚過程中，孩子也就會非常容易感染到父母的許多不良情緒。 而且，由于父母和孩子在家庭中的地位不一致，父母多占主導(dǎo)，這就會非常容易發(fā)生一種現(xiàn)象。 如果情緒是一條河流的話，父母是在這條情緒河流的上游，孩子則是在下游，上游是怯懦，下游的孩子也便會聚到了怯懦，上游是無助和憤怨，下游的孩子也便會聚到了無助和憤怨，上游流出的是什么，下游就是什么。 意識性情緒 但到這里，我們還只是談到了情緒感染上的第一層，接下來還有第二層。 第二層是什么呢？除了剛才談到的原發(fā)性情緒感染，還有意識性情緒感染。 意識性情緒感染，是一種有意識的參與，理解，感受，接受，回應(yīng)他人情緒的結(jié)果。 這樣一種有意識的參與過程，便將使得孩子們，不會是原封不動的接受父母傳遞過來的情緒。 他在接受的過程中，還可能會滋生出新的情緒，比如父母傳遞過來一種無助，孩子在接受到這種無助的同時，還可能會產(chǎn)生出一種不能幫助到父母的自責(zé)和內(nèi)疚，還可能會產(chǎn)生出一種對父母如此怯懦無能的憤怒，等等等等。 所以，當(dāng)這兩種感染特性，交雜在孩子心中，產(chǎn)生會聚，激蕩時，我們大概就能感受到，孩子心中承受和裝滿了多少混雜的壓力和情緒，而這也是孩子們產(chǎn)生抑郁癥狀的一個難以回避的因素。 但除了剛才談到的這兩點，我還有一個更深刻的觀察和體會，人的情感演變是有客觀的遞進規(guī)律。 焦慮如果是在第一層，抑郁便是緊隨其后的第二層。 父母們在為生存而戰(zhàn)的幾十年里，所涂抹上去的情緒底色是焦慮和恐慌，這些大量的焦慮長期堆積淤塞，得不到緩解與釋放，當(dāng)通過感染機制，都輸送給孩子。落在孩子身上時，很可能已經(jīng)累積到達了一個質(zhì)變的點，也即是演變?yōu)榈诙拥囊钟簟? 所以說，如果上一代的爸爸媽媽們，大量的得的是焦慮病，那這一代的孩子們，便會非常容易發(fā)生的一種傾向，就是抑郁。 父母與孩子構(gòu)成的家庭系統(tǒng)失衡 看完局部，咱們再來看整體。 當(dāng)爸爸媽媽由叢林里傷痕累累的回來時，如果從整體上來審視，會對孩子產(chǎn)生什么影響呢？ 家庭成員之間呢，是相互依存的，孩子因為自身生理上的弱小和心理上的尚未成熟，在家庭這個系統(tǒng)中是暫時以依存的狀態(tài)存在著的。 當(dāng)家庭系統(tǒng)不穩(wěn)定，失去平衡時，或受力不均時，便會非常容易出現(xiàn)受損。 所以，去評估家庭中的受力方是誰？受力方的承受值是多少？便顯得非常重要。 受力方和施力方需保持平衡，當(dāng)保持平衡時，每個人的角色和功能就能夠準(zhǔn)確演繹出來，家庭系統(tǒng)會正常運作。 在叢林里拼殺的爸爸媽媽們，多數(shù)時候相當(dāng)于是家庭系統(tǒng)中的施力方。 當(dāng)爸爸媽媽們在叢林法則拼殺中受傷時，帶著受損后的焦慮，失望，恐懼回到家庭系統(tǒng)里時，整個家庭系統(tǒng)便需要有可以與之保持平衡的受力方。 但不幸的是，多數(shù)爸爸媽媽們之間的親密關(guān)系并不好，親密關(guān)系也就未能成為一個具有彈性的受力方。 而這時候，孩子便會被動的成為家庭系統(tǒng)中的重要受力方，但孩子又是系統(tǒng)內(nèi)的依存者，是弱勢方，承受值本身便低。 這時，便非常容易出現(xiàn)無法承受的狀態(tài)，也即陷入失衡或出現(xiàn)受損。 失衡的結(jié)果，或者受損的表現(xiàn)是，孩子們變成了叢林里的小鹿，一有風(fēng)吹草動，就會警覺萬分，驚恐萬分，拔腿就逃。 我治療過的一個女孩子，便是這樣，她逃到床底下，一直待在床底下，外面的一丁點聲音，都會使她驚恐萬分。 在這種狀態(tài)下，孩子們的身體便長期處在警覺與戰(zhàn)斗中，激活了迷走神經(jīng)的第二層系統(tǒng)，也叫交感神經(jīng)系統(tǒng)。 它能夠通過增強新陳代謝功能，調(diào)節(jié)腎上腺素來提高人的應(yīng)對能力，然后發(fā)出“戰(zhàn)斗或逃跑”的主動應(yīng)對行為。 但令人無助而絕望的是，孩子們多發(fā)現(xiàn)戰(zhàn)斗無效，反叛無效，而且根本無處可逃，你想想看，能逃到哪里去呢？ 家里都是使他們驚恐的地方，而不是安全的地方。所以孩子們就選擇逃到癥狀里，逃到自傷，自殺里去了。 而且當(dāng)?shù)诙拥膽?yīng)對策略也不能奏效時，那么人就會轉(zhuǎn)向去激活第一層系統(tǒng)，即出現(xiàn)昏厥、裝死等原始的本能應(yīng)對反應(yīng)。 這一層次的反應(yīng)，體現(xiàn)在孩子們身上時，便是逃到了一種不會動的“僵死”的癥狀里，一種最本能的原始應(yīng)對方法。 所以，你看，一些重度抑郁的孩子，便是從床上起不來，他有可以行動的雙腳，但是他動不了，一切基本的生活，他都動不了，仿佛真的“死”去了一樣。 這便是，許多處于人本孤島中的青少年的心理狀態(tài)，他們與父母隔海相望，聽到四周傳來的都是恐怖的“鬼叫聲”，那怎么會不出現(xiàn)各種神經(jīng)官能癥或精神癥狀呢？ 抑郁是其中最普遍的一個癥狀，因而也就成了大家熟知的一個表現(xiàn)了。 寫在最后 關(guān)于當(dāng)今中國青少年抑郁高發(fā)的思考，主要涉及到以下幾個角度： 1、父母的需求底色是生存，他們收獲的是如何在叢林里生存的經(jīng)驗，孩子的需求底色是存在，他們需要的是如何去更好存在的經(jīng)驗。父母與孩子的需求底色不一致，導(dǎo)致父母與孩子的情感互動多被擱淺。 2、父母收獲的叢林經(jīng)驗對孩子的適用性較低，孩子只身被落在人本孤島上，缺乏懂得與引領(lǐng)。 3、父母給予孩子的諄諄教誨里，包含了諸多恐懼，使得孩子在可加工的想象中，無限放大了外面社會的可怕，進而退縮回到自我里。 4、父母在叢林里拼殺后帶回來的不良情緒，一方面，會通過原始性的情緒感染被孩子基本接收，另一方面，會通過意識性的情緒感染被孩子主動參與和再加工。 5、情緒的演變是有其層級規(guī)律的。 父母這一代所累積的不能釋放的焦慮情緒，在他們的下一代孩子身上，到達一個質(zhì)變的點時，便演變?yōu)榱艘钟艋蚱渌|體及精神癥狀。 6、在父母與孩子構(gòu)成的家庭平衡系統(tǒng)中，存在施力方和受力方。 叢林里拼殺回來傷痕累累的父母，往往成為了施力方的存在。 當(dāng)不良婚姻關(guān)系未能成為緩沖地帶時，尚未成熟的孩子便被動的成為了家庭中的受力方，不堪重負的他們，只剩逃到自傷里和癥狀里。 針對這類情況，多層次“院外家庭治療”，強調(diào)在包括青少年自身，父母，家庭，社區(qū)在內(nèi)的多維領(lǐng)域系統(tǒng)開展治療。 文章作者：許蓓，國際華裔心理健康基金會首任會長。文章授權(quán)轉(zhuǎn)載自微信公眾號：MeaningfulLife（ID：gh_b644ab1bebb3）。2021年04月23日1166
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2021年04月07日1830
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包祖曉副主任醫(yī)師 臺州醫(yī)院 醫(yī)學(xué)心理科 1、遺傳因素抑郁障礙的發(fā)生與遺傳素質(zhì)密切有關(guān)。家系研究發(fā)現(xiàn)親屬同病率遠高于一般人群。血緣關(guān)系越近發(fā)病一致率越高，父母兄弟子女發(fā)病一致率為12％～24％，堂兄弟姐妹為2.5％。雙生子研究發(fā)現(xiàn)雙卵雙生的發(fā)病一致率12％～38％，單卵雙生為69％～95％；寄養(yǎng)子研究發(fā)現(xiàn)患者的親生父母患病率31％，養(yǎng)父母僅為12％，提示遺傳因素起重要作用。在抑郁癥患者的調(diào)查中發(fā)現(xiàn)大約有40％～70％的患者有遺傳傾向，即大約將近或超過一半以上的患者可有抑郁癥家族史。因此抑郁癥患者的親屬，特別是一級親屬發(fā)生抑郁癥的危險性明顯高于一般人群。關(guān)于其遺傳方式，目前多數(shù)學(xué)者認為是多基因遺傳。2、性別因素成年女性患抑郁障礙的比例高于男性，其比例約為2：1。性別差異的原因可能與性激素的影響、男女心理社會應(yīng)激的不同以及對付應(yīng)激的行為模式的不同有關(guān)。女性往往較男性生活更為艱難，遇到應(yīng)激事件更多，常處于負性體驗之中，又缺乏有效的應(yīng)付對策。另外，婦女分娩后由于內(nèi)分泌的影響也容易引起抑郁障礙。3、兒童期的經(jīng)歷兒童期的不良經(jīng)歷往往構(gòu)成成年期發(fā)生抑郁障礙的重要危險因素。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，以下一些經(jīng)歷與成年后患抑郁癥關(guān)系密切：①兒童期雙親的喪亡，尤其是在學(xué)齡前期；②兒童期缺乏雙親的關(guān)愛(例如在兒童期由于父母的關(guān)系不融洽、父母分居兩地、由于父母的工作或其他原因使兒童本人長期寄養(yǎng)在祖父母處或全托幼兒園或寄讀學(xué)校等)；③兒童期受到虐待，特別是性虐待；④兒童期的其他不良經(jīng)歷(如長期生活于相對封閉的環(huán)境、父母過分嚴(yán)厲、無法進行正常的社會交往等)。4、人格因素人格特征中具有較為明顯的焦慮、強迫、沖動等特質(zhì)的個體易發(fā)生抑郁障礙。具體表現(xiàn)為過分疑慮及謹(jǐn)慎，對細節(jié)、規(guī)則、條目、秩序或表格過分關(guān)注，力求完美，道德感過強，謹(jǐn)小慎微，過分看重工作成效而不顧樂趣和人際交往，過分拘泥于社會習(xí)俗，刻板和固執(zhí)；或表現(xiàn)為持續(xù)和泛化的緊張感與憂慮；或在社交場合過分擔(dān)心會被別人指責(zé)或拒絕；或在生活風(fēng)格上有許多限制；或回避那些與人密切交往的社交或職業(yè)活動等。5、心理社會環(huán)境不利的社會環(huán)境對于抑郁障礙的發(fā)生有重要影響，這些不利的環(huán)境可以歸納為：①婚姻狀況。婚姻狀況的不滿意是發(fā)生抑郁的重要危險因素，離異或分居或喪偶的個體發(fā)生抑郁癥的危險性明顯高于婚姻狀況良好者，其中男性更為突出；②經(jīng)濟狀況。低經(jīng)濟收入家庭中的主要成員易患抑郁癥；③生活事件。重大的突發(fā)或持續(xù)時間在2～3個月以上的生活事件對個體抑郁癥的發(fā)生構(gòu)成重要的影響。重大的生活事件如親人死亡或失戀等情況可以作為導(dǎo)致抑郁障礙的直接因素。6、軀體因素軀體疾病，特別是慢性中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病或其他慢性軀體疾病可成為抑郁障礙發(fā)生的重要危險因素。常見的與抑郁障礙發(fā)生相關(guān)的軀體疾病有：1（1）惡性腫瘤惡性腫瘤的患者中抑郁障礙的發(fā)生率明顯高于一般人群，其原因是多方面的。惡性腫瘤對患者的健康和生命所構(gòu)成的威脅以及患病以后對患者生活質(zhì)量和社會功能的影響、抗腫瘤藥物的不良反應(yīng)、手術(shù)治療所致的軀體殘缺或生活的不便等，均可以作為抑郁障礙的重要誘因。（2）代謝性疾病和內(nèi)分泌疾病容易誘發(fā)抑郁癥甲狀腺功能減退(甲減)患者可出現(xiàn)心境低落、思維遲緩、動作緩慢、記憶力下降、注意力不集中、精神萎靡不振、食欲下降、興趣下降或缺乏、嗜睡等癥狀，與抑郁障礙相似。甲減患者的思維、情感和行為抑制尤為突出，患者的反應(yīng)性、警覺性下降，嚴(yán)重者可以出現(xiàn)抑郁性木僵。糖尿病患者中最常見的精神癥狀是情緒低落，且糖尿病患者人群的自殺或自殺未遂的發(fā)生率是一般人群的三倍，因此糖尿病是抑郁障礙發(fā)生的重要危險因素之一。在糖尿病患者中所觀察到的心境低落有兩種情況，一是表現(xiàn)出有心境低落，但不符合抑郁障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)，心境低落對患者的心理及生理影響不大；二是心境低落及相關(guān)癥狀對患者的心理社會功能構(gòu)成明顯的影響，符合抑郁障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)。糖尿病患者容易發(fā)生抑郁障礙主要原因為：①糖尿病相關(guān)的飲食限制、增加的自我護理工作量給患者生活帶來諸多不便；②患者對可能出現(xiàn)的軀體臟器的損害和并發(fā)癥過分擔(dān)心；③糖尿病造成的軀體臟器損害；④糖尿病的某些病理生理改變?nèi)菀讓?dǎo)致抑郁情緒的產(chǎn)生，包括血糖紊亂和神經(jīng)內(nèi)分泌的異常。（3）心血管疾病容易誘發(fā)抑郁癥冠狀動脈粥樣硬化性心臟病和風(fēng)濕性心臟病均可作為產(chǎn)生抑郁障礙的危險因素。部分患者可表現(xiàn)出情緒低落、注意力不集中、記憶力下降、睡眠障礙等；還有的患者可出現(xiàn)疑病觀念等。同時，抑郁情緒又會對冠心病的發(fā)生發(fā)展產(chǎn)生負性影響，包括增加急性心肌梗死患者的死亡率。（4）神經(jīng)系統(tǒng)疾病帕金森病、癲癇等疾病均容易伴發(fā)抑郁。調(diào)查表明癲癇患者的抑郁障礙發(fā)生率明顯高于一般人群，自殺的發(fā)生率為一般人群的5倍。最容易出現(xiàn)抑郁的癲癇亞型為強直陣攣發(fā)作和復(fù)雜部分發(fā)作。導(dǎo)致抑郁產(chǎn)生的原因可能有三個方面，一是由于疾病所造成的社會功能受損，生活質(zhì)量的下降以及社會的偏見所帶來的心理問題；二是某些抗癲癇藥物，抗帕金森病藥物的影響；三是可能存在的共同的神經(jīng)生物學(xué)機制的作用。（7）抑郁癥與精神活性物質(zhì)的濫用和依賴的關(guān)系精神活性物質(zhì)的使用和戒斷都可成為抑郁障礙的危險因素，這些物質(zhì)包括鴉片類物質(zhì)、中樞興奮劑、致幻劑、酒精、鎮(zhèn)靜催眠藥物等。由于酒精使用(飲酒、酗酒)相當(dāng)普遍，應(yīng)予特別關(guān)注。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，長期飲酒者有50％或以上的個體有抑郁障礙。酒精和抑郁障礙的關(guān)系在不同的個體有不同的情況，有的個體是在有飲酒史以前已經(jīng)存在抑郁，但長期飲酒以后使抑郁更加明顯；而對于有的個體來說，是酒依賴出現(xiàn)以后才出現(xiàn)明顯的抑郁障礙，因此酒精和抑郁之間的因果關(guān)系很難簡單界定，但在臨床上發(fā)現(xiàn)嗜酒往往和抑郁障礙相伴隨。此外，其他精神活性物質(zhì)如阿片類物質(zhì)和抑郁障礙的關(guān)系也與酒精相類似。（8）警惕抑郁癥的藥物性因素某些藥物在治療過程中可引起抑郁障礙，其中包括某些抗精神病藥物(如氯丙嗪)、抗癲癇藥物(如丙戊酸鈉、苯妥英鈉等)、抗結(jié)核藥物(如異煙肼)、某些降壓藥(如可樂定、利血平等)、抗帕金森病藥物(如左旋多巴)、糖皮質(zhì)激素(如強的松)等。這些藥物在使用常規(guī)治療量時就可造成部分患者出現(xiàn)抑郁障礙，或使原有的抑郁加重。需提請注意的是，危險因素在許多情況下是共同發(fā)揮作用的，例如影響婚姻狀況的因素中除了不可抗拒的外界因素外，個體的人格特點也往往影響婚姻關(guān)系。在考察抑郁障礙的危險因素時，應(yīng)具體分析特殊個體存在的問題。證據(jù)表明，陽性家族史、生活事件、人格缺陷等因素的聯(lián)合作用可使個體發(fā)生抑郁障礙的危險顯著增高?！蹲叱鼋^望：心理醫(yī)生教你擺脫抑郁的折磨》2021年03月28日1026
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彭旭副主任醫(yī)師 北京三康診所 精神心理科 諸多數(shù)據(jù)顯示，在世界范圍內(nèi)，女性罹患抑郁的風(fēng)險顯著高于男性。我國的抑郁癥性別分布情況也基本相同，女性人數(shù)大致是男性的1.8倍。由此很多人會有疑問，女性是否比男性更脆弱，更情緒化，更樂于外露自己的痛苦呢？答案是否定的。以嚴(yán)重精神疾病患者為例，2015年國家衛(wèi)計委統(tǒng)計結(jié)果表明：中國有429.7萬例嚴(yán)重精神疾病患者，其中男女比例為1.07：1，男性患者數(shù)量大于女性。那為什么將疾病具體到抑郁癥，女性的比例會更大？這是因為女性在應(yīng)激事件下更容易罹患內(nèi)化障礙（發(fā)生在個體內(nèi)部的各種心境、情緒問題），而男性則更容易罹患外化障礙（一般為各種行為問題）。認為女性更脆弱、不堅強、不能承受壓力因而更易患有心理障礙，是武斷的想法。事實上，無論男女，是否患有心理疾病與脆弱還是堅強，都毫無關(guān)系。通常認為女性的情緒表達能力更強，也更情緒化。當(dāng)然，生活中我們很容易發(fā)現(xiàn)，女性會展現(xiàn)出更多的歡笑與淚水，也有證據(jù)表明，女性表露情緒時的面部表情更加明顯。于是心理學(xué)家McDuf等人，通過實驗探索了在諸多情緒狀態(tài)下面都表情的持續(xù)時間，來判斷情緒化的性別差異（眉毛、眼睛、嘴唇的表現(xiàn)等等）。結(jié)果表明情緒化的性別差異僅在于：女性表現(xiàn)出更強烈的快樂和悲傷，而男性表現(xiàn)出更強烈的憤怒。我們不能用性別差異綁架任何人的情緒表達，甚至從情緒表達上升到個人能力、道德品質(zhì)等角度進行曲解。喜、怒、哀、懼等作為基礎(chǔ)的幾種情緒，可以如同紅黃藍三原色一般調(diào)配出成千上萬種感受。情緒是人類與生俱來的本能，是大腦和思維不可或缺的部分。男性和女性同樣都會產(chǎn)生情緒，也都需要學(xué)會接納情緒，更都要學(xué)會適度的表達情緒。很多人抱持這樣的觀點：女性在抑郁之后會表現(xiàn)的更加痛苦，才會被人熟知。就像感冒一樣，免疫力弱的人會有更嚴(yán)重的癥狀表現(xiàn)。那么患有抑郁癥后，男性女性有哪些不同的表現(xiàn)呢？與我們固有認知不同的是，看起來更“脆弱”的典型性特點，女性的表現(xiàn)并非更加明顯，而是相較于男性則表現(xiàn)出更顯著的非典型性特點。就病程（疾病的緩解、復(fù)發(fā)、遷延）而言，男女之間更是無顯著差異。并且，有2點需要重視：1. 男性自殺成功的比例顯著高于女性；2. 抑郁所帶來的死亡率升高，男性比女性更為明顯。可見在疾病帶來的危險面前，女性并沒有更痛苦，男性也并不能幸免。既然在疾病面前似乎人人平等，那么為什么女性抑郁患病率居高不下呢？我們知道依據(jù)生物-心理-社會模型，病因除了先天條件之外，還包含環(huán)境、社會因素。有哪些因素是目前我們不能忽視的呢？1.男女性收入的不均衡世界衛(wèi)生組織在調(diào)查中發(fā)現(xiàn)：就業(yè)和社會資源的傾斜，大大增加了性別不平等和精神障礙的發(fā)生率。2.不同的生活重心《2020年全球性別差距報告》指出：女性花費在無償工作（家庭、志愿工作）中的時間，往往是男性的數(shù)倍。3.更明確的身心挑戰(zhàn)圍產(chǎn)期、更年期的身心雙重變化，對多數(shù)女性而言是不可避免的應(yīng)激挑戰(zhàn)?！睹绹笅胱o理雜志》稱：13%的女性會在分娩后第1年內(nèi)罹患產(chǎn)后抑郁癥（PPD）。盡管男性也會有類似的心理時期，但是由于缺少生理的劇烈變化，往往在“意義”層面上表現(xiàn)并不明顯。4.更可能面對暴力更多的軀體/性暴力，或者在某些地區(qū)存在的強迫結(jié)婚、生育的情況，都會提升女性罹患抑郁的風(fēng)險。這些環(huán)境/社會因素，興許是我們對女性更易抑郁現(xiàn)象的一些解釋。毋庸置疑，關(guān)于女性更容易抑郁的「先天決定論」是錯誤的。女性的抑郁可能受到文化環(huán)境、社會角色、應(yīng)激挑戰(zhàn)等綜合因素影響。女本不柔弱，甚至在很多時候會展現(xiàn)出超乎想象的堅強。男性也本不堅強，在面臨危機時，也需要及時求助和盡可能的關(guān)懷。談及抑郁，談及各類心理疾病，男性和女性所面臨的“去標(biāo)簽化” ，同樣必要。2021年03月25日2683
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王鵬主任醫(yī)師 武漢市精神衛(wèi)生中心 心理科 醫(yī)生也救不了那個患抑郁癥的女孩：中國孩子已經(jīng)變了，家長卻還沒跟上 作者：無才姐 兩份抑郁癥報道 前不久公眾號“丁香醫(yī)生”發(fā)表了一篇關(guān)于一位高中女生患上抑郁癥的深度報道。 主人公的姓名在文中沒有提及，為方便敘述，我們暫且叫她M。 M是個非常優(yōu)秀的女孩，就讀于全省排名第一的重點高中，距離夢寐以求的重點大學(xué)僅僅一步之遙。 然而就在這個節(jié)骨眼上，出事了。 來源：丁香醫(yī)生 標(biāo)題：《錯把抑郁當(dāng)成叛逆，我差點失去了女兒》 自從高中住校后，M從小處理不好人際關(guān)系的問題開始凸顯出來，常常和同學(xué)發(fā)生爭執(zhí)，鬧得宿舍雞犬不寧。 M在電話中頻頻向媽媽求助，訴說自己被孤立、被欺負，而每一次媽媽都讓她自己反省，因為“跟每個同學(xué)都搞不好關(guān)系，那就是你自己的問題”。 而每一次接到班主任電話投訴后的訪校，都以媽媽對M的責(zé)罵和對班主任的道歉而終結(jié)。 此后M的狀態(tài)變得越來越歇斯底里，M的父母被迫在學(xué)校附近租房陪讀。 陪讀之后，媽媽驚恐地發(fā)現(xiàn)，女兒像變了個人一樣。 無心學(xué)習(xí)、談起戀愛、嗜睡畏光、深夜哭泣、拒絕溝通，還常常無意識地摳自己的手指，摳得指尖遍布傷口...... 直到有一天M哭著回到家，說自己在學(xué)校好可憐，站在教學(xué)樓上就想往下跳時，媽媽才慌了神，決定帶她去看醫(yī)生。 診斷結(jié)果為中度抑郁，輕度焦慮。 而此時M的媽媽最關(guān)心的是，既然有藥可吃，那么M什么時候病能好，什么時候可以恢復(fù)正常？ 即使M苦苦央求休學(xué)，媽媽也不甘心就此中斷學(xué)業(yè)，只是給她請了幾天假就強行要求她繼續(xù)上學(xué)。 抑郁癥，藥物副作用，加上繁重的課業(yè)，這個柔弱的女孩再也支撐不下去了。 一天下午，她把自己反鎖在房間，吞下了所有的藥片。 在醫(yī)院洗胃時，M的媽媽聽到別的病房傳來的家屬的嚎哭聲，徹底崩潰了，也徹底清醒了。 此后，是長達兩年的休學(xué)、治療、陪伴、和反思，直到現(xiàn)在。 無獨有偶，幾乎在同一時間，公眾號“全現(xiàn)在”報道了另一位14歲少女罹患重度抑郁的經(jīng)過。 主人公彭可欣（化名）不像M那樣成績優(yōu)異，只是個非常普通的中學(xué)生。 甚至連她的患病經(jīng)過也沒有清晰的因果可循。 她記不清自己是從什么時候發(fā)生變化的，沒有突發(fā)事件，也沒有明顯征兆。 來源：全現(xiàn)在 標(biāo)題：《特別關(guān)注 | 一個14歲重度抑郁癥女孩的困與退》 唯一相關(guān)的猜測，是初一那個暑假媽媽把她的手機沒收了，只許晚飯后玩一個小時。 這一個小時根本不夠她和同學(xué)聯(lián)系，說不到三五句話時間就到了。 與朋友失去聯(lián)系的不安籠罩著她，她開始懷疑自己被大家排擠。 她跟媽媽吼：“別的同學(xué)暑假都有手機，不信你去問！” 而媽媽的回答是：“期末考你排名降了13名，別的同學(xué)呢？” 這是誘因嗎？只能說也許。 好像就是突然之間，這個小姑娘對身邊的一切喪失了興趣，整日整夜睡不醒，對一些不起眼的小事又特別容易暴躁，不受控制。 初二開學(xué)時換了新同桌，彭可欣開始接連幾天上課打瞌睡，被老師叫起回答不出問題。 青春期的自尊、敏感、孤獨......各種小情緒混雜在一起，壓在她的心頭。 她開始嘗試自殘，用刀尖劃開皮膚，血流出來的時候“覺得舒服很多”。 女兒的情緒異常，媽媽注意到了，曾經(jīng)試圖開點中藥給她“去去火”。 女兒手臂上的傷口，媽媽也注意到了，但覺得那是女兒“威脅我，跟我要手機”。 直到一天，可欣情緒完全崩潰，大喊大叫，用腳踢門，最后癱坐在地上抽泣著央求媽媽帶她去看醫(yī)生。 她想被確診為抑郁癥，“想讓媽媽重視我”，“也不用再害怕別人說我是裝的”。 診斷結(jié)果為重度抑郁癥伴有雙相情感障礙，這個14歲女孩拿著診斷書淚如雨下。 之后是休學(xué)、反復(fù)嘗試回校、多次住院，以及在這個過程中，媽媽面對女兒一次次自殘和自殺沖動，拼盡全力學(xué)習(xí)“接住情緒”。 “無論怎樣，能救一次未必能救下一次?！? 但她們?nèi)匀辉诓恍傅嘏χ? 兩篇報道看得人非常揪心。 平心而論，兩位媽媽都是好媽媽，她們都在努力接受孩子的病情，都對治療付出了極大的精力和耐心，并且后來都對自己作出了反思和改變。 M的媽媽最終放下了對學(xué)業(yè)的執(zhí)念，可欣的媽媽也終于開始學(xué)會夸獎孩子，兩個女孩的病情都開始出現(xiàn)一些好轉(zhuǎn)的跡象。 可是，悲劇的發(fā)生總是讓人忍不住要問一句“何以至此”？ 冰凍三尺非一日之寒，“積郁成疾”最要命的是這個“積”字。 兩個女孩都曾經(jīng)一次次地向父母發(fā)出過求助的信號，卻都一次次被父母無情地忽略了。 于是，累積的情緒像雪球一樣越滾越大，最終壓垮了她們，也壓垮了兩個家庭。 值得注意的是，在女兒被確診的那一刻，兩位媽媽的表現(xiàn)出奇一致： 不敢相信，不能理解。 M的媽媽感到無比困惑： 我們父母付出了這么多，把她培養(yǎng)進了這么好的學(xué)校，她為什么那么不讓人省心？ 可欣的媽媽百思不得其解： 我自己不也是這樣長大的嗎？ 一聲嘆息。 兩位媽媽談曾經(jīng)的“失望和困惑” 請記住這兩個問題，這是我們這個時代最困擾中國父母的問題。 如果解不開它們，也就解不開孩子的情緒，更解不開親子關(guān)系的死結(jié)。 一切都變了 M的媽媽和彭可欣的媽媽，是兩個非常典型的中國媽媽，她們身上帶著上一代父母的深深烙印。 M從小在媽媽的否定、要求、拒絕和指揮下長大，耳邊永遠是“別人家孩子怎樣怎樣”，身上背負著父母沉重的期許。 學(xué)習(xí)如此出色的她，甚至從來沒有被媽媽夸過一句“聰明”。 M小時候就不太合群，成長過程中時常被排擠和孤立，而媽媽從來沒有真正了解過到底發(fā)生了什么，只是大聲訓(xùn)斥她，甚至當(dāng)眾給她難堪。 M的媽媽提出的那個問題，可以說代表了一類中國父母的通病，那就是： 把孩子的成績歸結(jié)于父母的培養(yǎng)，而把孩子的問題推給孩子自己。 孩子好，都是父母的功勞，孩子不好，那都是孩子的錯。 他們剝奪了孩子的自我價值感，同時又回避了父母的責(zé)任，不給孩子提供應(yīng)有的援助。 他們的孩子迷茫自責(zé)，形如困獸。 彭可欣雖然和M生在不同的家庭，成長氛圍卻有著驚人的相似。 可欣的媽媽反復(fù)回憶也記不起女兒和自己發(fā)生過矛盾，因為女兒從小順從乖巧，很少會拒絕她的要求。 和M的媽媽一樣，她也從不夸獎女兒。 她想起在確診抑郁癥之前，女兒想要“抱一下，親一下”，她本能地抗拒。 這種奇怪的“本能”，來自于對自己母親（可欣的外婆）的記憶。 記憶里的母親對她永遠沒有表揚，永遠盯著自己沒有做到的地方。 考了九十幾分，母親的第一反應(yīng)是陰著臉問“你看看這幾分是怎么扣的”。 曾經(jīng)，她也在日記里寫過“我恨媽媽”，一心想讀大學(xué)是為了“我要快點長大，就能逃出去”。 工作后在廣州買了房，驕傲地帶父母去看樓盤，母親卻只說了一句“你看看你，要還房貸了”。 母親的嚴(yán)厲管教令她變得“強大”，也在不知不覺中，令她變成了自己最討厭的樣子。 她怎么都想不通的那個問題，也正是如今的中國父母們普遍想不通的問題： 我們不都是這樣過來的嗎？現(xiàn)在的孩子怎么就過不去了呢？ 的確，我國抑郁癥低齡化趨勢已經(jīng)觸目驚心，中小學(xué)生自殺事件近年來層出不窮。 是現(xiàn)在的孩子集體基因突變，變脆弱了嗎？ 顯然不是。 恰恰相反，只有孩子還是孩子，而他們周遭的一切都已經(jīng)完全改變。 就連有意無意地秉承著上一代教育理念的我們，可能根本就沒有意識到，我們自己也早就不是上一代父母了。 1. 最焦慮的父母 以我為例，成長在包郵區(qū)一座經(jīng)濟繁榮的十八線小城市，我們的上一代大多經(jīng)歷過十年浩劫，錯過了受教育的最佳時機。 在我讀小學(xué)到高中的這段時間，班里同學(xué)的家長以小學(xué)和初中文化程度最為普遍，高中學(xué)歷已屬少見，本科學(xué)歷沒見過一個活的。 當(dāng)我就讀于省重點高中時，班里以農(nóng)村上來的寄宿生為主，父母很多都是土生土長的農(nóng)民。 而我所在的班級，幾乎所有人都考上了本科，一半人上了985、211。 這些同學(xué)絕大多數(shù)都在一二線城市定居，買了學(xué)區(qū)房，要讓孩子上最好的學(xué)校。 我們和上一代父母一樣嗎？ 學(xué)歷不一樣，學(xué)歷引起的心態(tài)差別更是巨大。 在我讀書的時候，父母可以接受孩子在學(xué)習(xí)上的任何狀態(tài)，也可以接受任何出路。 別說考不上大學(xué)，考不上高中都沒關(guān)系，能養(yǎng)活自己就好。 父母輔導(dǎo)不了孩子功課，也就放任自流，心態(tài)一個比一個坦然。 而當(dāng)我們這一代人成為父母的時候，誰還能接受自己的孩子考不上大學(xué)嗎？ 如今在我的家鄉(xiāng)，那座十八線小城市依然民風(fēng)淳樸，小學(xué)可以零基礎(chǔ)入學(xué)，而我的同學(xué)們所在的大城市呢？ 上海的朋友告訴我，孩子所在的小學(xué)不僅要通過重重考試，還施行末位淘汰制，最差的學(xué)生會被勸退。 北京的朋友告訴我，孩子所在的班級家長最低學(xué)歷是碩士，她一名校碩士在一群常青藤歸國博士面前都不好意思打招呼。 而最可怕的是，每個班級永遠都有最后一名，管你父母是碩是博，是龍是鳳。 所以比起我們的父母，我們這一代人對教育有一種無法掩飾的焦慮，捂住嘴巴也會從眼睛里跑出來。 這焦慮藏在我們陪寫作業(yè)的怒氣中，藏在我們拿到試卷的失望中，藏在我們看待孩子時挑剔的眼神中，最終變成無形的壓力，壓在孩子稚嫩的肩膀上。 當(dāng)我們抱怨孩子變脆弱的時候，有沒有審視過自己，給孩子傳遞了怎樣的情緒？ 2. 最單一的價值觀 春節(jié)期間我和大麥小米一起看一個國內(nèi)的視頻講座，里面的老師問學(xué)生： “我們怎樣才能讓媽媽開心呢？” 下面一年級的小學(xué)生爭先恐后地舉手回答：“考一百分！考雙百分！考全班第一！” 大麥小米面面相覷，看看我說：“這還不簡單？我們親親媽媽她不就高興了嗎？” 說完就齊齊把我撲倒，親得我滿臉口水。 我掙扎著爬起來，故意逗她們：“你們能不能做點有意義的事，讓我更開心？” 她倆爭著回答： “幫你做家務(wù)！給你做好吃的！給你按摩！陪你聊天！反正你都會開心！” 我想起自己小時候也是這樣，父母非常好哄，疊個被子刷個鞋，他們就眉開眼笑了。 那時候父母們湊到一起談?wù)摵⒆樱倫哿暮⒆映砷L中的趣聞，剛剛get到的家務(wù)技能，讓父母倍感驕傲的優(yōu)秀品質(zhì)，學(xué)習(xí)最多一帶而過。 而現(xiàn)在每次回國都可以明顯感受到，只要孩子上了學(xué)，父母的喜怒哀樂仿佛就自動和成績掛鉤了。 孩子考得好，父母揚眉吐氣，孩子考不好，父母唉聲嘆氣。 M的媽媽就曾多次提到M考上全省排名第一的高中，對此有多驕傲，面對M的病情時就有多糾結(jié)。 她對M感到失望的一個原因，是“家里不愁吃喝，連襪子都不用洗，有什么好煩心的呢？” 可這個連襪子都不用洗的小孩，卻令我感到無比心疼。 因為她無法通過洗襪子這件小事獲得小小的成就感，也無法通過洗襪子這件小事，來讓媽媽開心。 她唯一證明自己價值的方式，只有學(xué)習(xí)，考出讓媽媽滿意的成績。 如今有很多父母以包攬了所有的家務(wù)、連牙膏都幫孩子擠好引以為傲，覺得自己盡職盡責(zé)，孩子只需要安心學(xué)習(xí)就好。 殊不知，他們剝奪了孩子作為家庭成員的價值感，令孩子淪為一臺功能單一的學(xué)習(xí)機器。 學(xué)好了，是報答，學(xué)不好，是辜負。 孩子作為獨立的生命個體，自己存在的意義又在哪里？ 3. 最孤獨的孩子 我們小時候課業(yè)也相當(dāng)繁重，周末有補課，每天有晚自習(xí)，高中三年更是拼得骨瘦如柴，面如菜色。 但我仍然覺得自己要比現(xiàn)在的孩子幸福得多。 學(xué)習(xí)之外的時間盡管很少，但全部都可以自由支配。 寫完作業(yè)就可以在家門口呼朋引伴，瘋跑瘋玩。 假期騎著自行車可以逛遍全世界。 閨蜜二三，聚到一起就有著說不完的八卦和秘密。 哪怕是高考前最緊張的階段，我房間的電視每周末都可以想看多晚看多晚。 如今那個十八線小城市已經(jīng)高樓林立，車水馬龍，城市化把每個人的空間都壓縮得極小。 不再有孩子結(jié)伴走著上學(xué)，也不再有孩子騎車去把同學(xué)家逛遍。 孩子們的課余時間被各種興趣班和網(wǎng)課填滿，小伙伴漸漸變成手機里的短信、視頻和聯(lián)機玩游戲時的隊友或者對手。 而手機和電腦，又常常是家長的眼中釘。 大城市的孩子就更不用說了，他們似乎永遠都在路上奔波。 就連在小區(qū)下樓玩一會兒，也有可能被業(yè)主們自發(fā)組織的糾察隊抓到，趕回家寫作業(yè)，因為升學(xué)成績會影響小區(qū)房價。 總有人說現(xiàn)在的孩子身在福中不知福，條件這么好還不知足。 可我常常覺得，物質(zhì)豐富了，快樂卻變得稀缺了。 現(xiàn)在的孩子不再有我們小時候吃一次巧克力的狂喜，也不再有我們小時候穿一次新衣服的望眼欲穿。 當(dāng)最基本的物質(zhì)需求被滿足時，人自然而然地，會對精神產(chǎn)生更高的要求。 這就是為什么抑郁癥在發(fā)達國家出現(xiàn)得更早、更普遍的原因。 而我們國家和發(fā)達國家相比，還有著更激烈的競爭壓力。 我們國家的孩子，手足朋友更少，競爭對手更多，學(xué)習(xí)壓力更大，離大自然也更遠。 這一代的孩子，心理空間最小，也最孤獨。 4. 最瘋狂的時代 我們這代人的成長中沒有互聯(lián)網(wǎng)，沒有朋友圈，也沒有家長群。 閉目塞聽的父母們很容易滿足。 即使有“別人家孩子”，那也是看得見摸得著，幾分鐘就能走得到的人家的孩子，能神奇到哪里去？ 而互聯(lián)網(wǎng)奔涌而來時，幾乎在一夜之間，把全世界的孩子都拉到了一個賽道上。 某個老母親一時興起曬了個娃，就可能點燃了一群老母親熊熊的斗志，哪怕她們實際距離八千里，哪怕這個曬娃只是自娛自樂，水分很大。 我們小時候，最多和同班、同年級學(xué)生比，而現(xiàn)在的孩子，動不動要和全國乃至全世界孩子比。 時代的瘋狂令成年人都措手不及。 “你的同齡人正在拋棄你”令我們寢食難安，“成年人的崩潰要不要藏起來”令我們糾結(jié)不已。 這樣的我們，又怎么忍心去指責(zé)孩子，你為什么這么脆弱？ 又怎么好意思抱著上一代人古董般的教育觀念，繼續(xù)打壓、否定和控制孩子，然后問他們： “我就是這樣長大的，你為什么不可以？” 防患于未然 因為氣候寒冷日照少等多方面原因，德國是一個抑郁癥多發(fā)國家，抑郁癥甚至有“國民疾病”之稱。 也正因為如此，德國對抑郁癥的研究和治療都更為成熟先進。 德國人對抑郁癥的預(yù)防，是從嬰兒時期開始的。 在托兒所和幼兒園每年對孩子的成長評估中，有一部分就是對社交行為和心理狀態(tài)的評估，如果孩子出現(xiàn)過于孤僻或者攻擊性行為，老師會建議家長求助于心理治療。 從孩子六歲以后的U10體檢開始，每年兒科醫(yī)生都要求家長填寫一份表格，以便于對心理異常及時發(fā)現(xiàn)及時干預(yù)。 大麥在U11體檢中的心理問卷 我覺得這份表格很有價值，對于大多數(shù)對心理疾病沒有經(jīng)驗的普通家長來說，是非常實用的參考。 建議大家收藏，在孩子6到13歲期間每年拿出來自測一次。 您的孩子在最近六個月中有無出現(xiàn)以下情況（如正在服藥，請排除藥物影響）： 如果孩子出現(xiàn)表格中的某些行為表現(xiàn)，并不意味著就一定患上了抑郁癥或者某種心理疾病。 其中有些是嬰兒期的行為滯后，有些是青春期的行為超前，不排除隨著年齡增長自然消失的可能性。 但我們可以把這66條看作孩子的66種求助信號。 當(dāng)信號出現(xiàn)時，我們的第一反應(yīng)不該是對孩子進行訓(xùn)斥或責(zé)罵，而是要意識到，孩子正在承受著某種精神壓力，他們需要我們更多的關(guān)懷和幫助，以及更多的心理空間。 比如啃手和尿床，是很多孩子都經(jīng)歷過的問題，只要大人不過度反應(yīng)，適當(dāng)幫助孩子轉(zhuǎn)移注意力，問題自然就會解決。 但也有聽說過因為大人的打罵和強制性措施，導(dǎo)致孩子啃手啃到見骨、尿床尿到成年的極端現(xiàn)象。 M和彭可欣的患病經(jīng)歷如果回過頭再去看，有很多的細節(jié)都可以修補，如果不是積重難返，也許悲劇可以避免，實在令人惋惜。 她們的媽媽都習(xí)慣于用發(fā)泄憤怒的方式來面對孩子成長中出現(xiàn)的問題，寄希望于孩子自動覺悟、自動改正。 她們不明白，孩子并沒有這個能力。 憤怒只會令孩子產(chǎn)生更大的精神壓力，令問題更加嚴(yán)重化和復(fù)雜化。 理解他們的無助，才是解決問題的第一步。 孩子們得救，往往就在得到父母理解的那一刻。2021年03月22日7300
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董繼雪副主任醫(yī)師 張家口市沙嶺子醫(yī)院 精神科 現(xiàn)代青少年，不僅要應(yīng)付身體和第二性發(fā)育所帶來的各種變化，還要負擔(dān)現(xiàn)代社會的高強度學(xué)習(xí)和考試壓力，需要不斷調(diào)整自己去建立一套更成熟、更符合社會規(guī)范的 思想和行為模式。他們需要在社會的高速發(fā)展中實現(xiàn)跨越式的成長，因為他們和父輩 及祖輩經(jīng)歷的不是真正時間意義上的 20 年或 40 年差異，而是成倍于此的變革，這意 味著他們要不斷去處理各種各樣的內(nèi)心沖突…… 抑郁情緒 VS 抑郁障礙 作為基礎(chǔ)概念我們首先要了解的是抑郁作為情緒問題的連續(xù)體，涵蓋輕度的抑郁情 緒（Depression Mood）到嚴(yán)重的抑郁障礙（Major Depression Disorder, MDD） 我們在這里強調(diào)的青少年情緒問題不僅僅局限于“癥”或者“障礙”，更早期的“傾 向”更是整個抑郁情緒連續(xù)體上的重要觀察點。 一、青少年抑郁的流行率 在 2015 年一份國外的文獻研究中提示，全球范圍內(nèi)青少年抑郁障礙的發(fā)病率為 2.6%，更有 30%的青少年正在經(jīng)歷一些早期的、抑郁情緒的亞臨床困擾。國內(nèi)學(xué)者 也有曾做過不同地區(qū)的調(diào)查研究，有數(shù)據(jù)表明中國青少年抑郁障礙發(fā)病率約為 4.8%～ 22.8%，如此就不難推測在擴大化抑郁定義下，可能有更多的青少年呈現(xiàn)不同程度的抑郁情緒。 二、青少年人群抑郁的表現(xiàn)特征 青少年的抑郁的表現(xiàn)方式往往不同于成年人，容易被低估、忽視，因此更具有隱蔽性。而且即使有了相應(yīng)的診斷，受限于父母的認知及選擇，科學(xué)化的治療率也相對 較低。我們通常把抑郁表現(xiàn)從情緒、思維、生理、行為等幾個方面進行觀察： 情緒： 可以說這個部分是青少年抑郁與成人最大的不同。成人往往是表現(xiàn)出明顯的憂慮憂 愁，興趣低落等，而青少年則多表現(xiàn)為煩躁、易怒，甚至逃學(xué)、離家出走，我們在專業(yè)上 把這樣的情況叫做 acting out；他們的情緒低落更像是不明所以的內(nèi)向，自卑，敏感、 缺乏自信，覺得自己一無是處 思維： 感覺自己思考變慢，出現(xiàn)記憶力下降，注意力不集中等情況，會主訴上課和做作業(yè)效 率降低，“想學(xué)好但學(xué)不動”； 生理 ： 常常抱怨頭痛、頭暈、惡心、胃痛、胸悶等，但醫(yī)學(xué)檢驗又查不出器質(zhì)性問題，專業(yè)上考慮這種情況叫“軀體化反應(yīng)”，是借由軀體疼痛來表達心理上的痛苦，說“借由”這并不是說他們在“故意假裝”，沒有病灶，但疼痛不適感都可能是真的，他們會抱怨身體沒勁、疲乏，睡眠節(jié)律也因此紊亂；還會因此出現(xiàn)進食方面的問題，或者是食欲不佳或暴飲暴食而導(dǎo)致體重的上下變化。 行為：對多數(shù)活動失去興趣，回避見朋友、親戚等正常的社交活動及娛樂活動，容易感到焦慮，易怒，嚴(yán)重時還會有關(guān)于自殺、自殘的想法或言行。 三、青少年抑郁的成因 影響青少年抑郁的因素涉及諸多變量，目前的研究主要圍繞神經(jīng)生物學(xué)和心理社 會因素兩方面，總體而言影響因素有： 1、基因?qū)用媾c成長環(huán)境的交互影響，催生抑郁； 2、遺傳方面，母親患有抑郁癥的青少年也是抑郁高危人群； 3、不安全依戀關(guān)系的影響，使得青少年更容易出現(xiàn)抑郁癥狀和自殺行為; 4、養(yǎng)育方式上“專制型”與“忽視型”父母的子女常表現(xiàn)學(xué)業(yè)和社交困難，容易 抑郁； 5、過往的情感虐待和情感忽視對抑郁的影響顯著； 6、缺乏家庭的支持，成長中父母的參與度低而批評、拒絕水平偏高的孩子易抑郁； 7、父母敵意和苛刻的紀(jì)律以及沖突性家庭行為（包括婚姻沖突、離異）容易導(dǎo)致 孩子出現(xiàn)抑郁； 8、受到同輩間的欺凌霸凌也是青少年抑郁的風(fēng)險因素之一； 9、學(xué)習(xí)壓力、人際壓力、重大喪失、戀愛不順或失戀、高頻的受到父母責(zé)罵等， 問題越多，頻率越高，青少年抑郁程度越重。 注：以上所提示的均為影響因素，并不能一一對應(yīng)的說某個因素一定導(dǎo)致青少年抑郁。 四、青少年抑郁的預(yù)防和應(yīng)對 1.青少年個人方面 積極進行體育鍛煉，提高身體素質(zhì)，合理作息，這是預(yù)防抑郁的重要因素。動力學(xué)對抑郁癥的一個理解是“如果攻擊向外表達，就會變成怨恨、憤怒、諷刺 等；如果不向外表達，就會轉(zhuǎn)而向內(nèi)攻擊自己，如羞恥、內(nèi)疚、自嘲等。如果總是向 內(nèi)攻擊自己，就容易發(fā)展成抑郁癥”。因此，青少年也應(yīng)該主動學(xué)著去識別和表達自 己的情緒，學(xué)習(xí)有效的問題解決思路和積極的歸因方式，尋找適合自己的解壓方式， 培養(yǎng)自信，樹立高自尊，建立和維持友誼。 2.家庭方面 父母是孩子最直接的養(yǎng)育者，可以在嬰兒早期學(xué)習(xí)如何與寶寶建立安全的依戀關(guān)系，在兒童早期開始注重對孩子良好心理品質(zhì)的培養(yǎng)。同時，父母也是孩子非常好的榜樣。父母自身能夠覺察并管理好自己的情緒，以 一種健康的態(tài)度去應(yīng)對婚姻沖突，對婚姻有較高的滿意度，以權(quán)威和民主的教養(yǎng)方式 進行養(yǎng)育，允許孩子表達失敗和負面情緒，建立融洽的親子關(guān)系等都是青少年抑郁的 保護因素。 3.心理治療與藥物治療 假如經(jīng)醫(yī)生確診為抑郁癥，那么就要提起更加的重視，配合醫(yī)生的治療建議盡早開始進行相應(yīng)的心理治療和藥物治療。目前已有眾多實證研究表明，抑郁癥在臨床上有很多有效的治療辦法。 《中國抑郁障礙防治指南》（第二版）明確指出：青少年抑郁癥的治療應(yīng)堅持藥物和心理治療并重的原則。對于輕度和中度的青少年抑郁癥患者，首選心理治療（包括認知行為治療、精神動力治療、家庭治療、人際關(guān)系治療等）。對于重度抑郁癥，需要遵醫(yī)囑進行藥物或 者心理治療。 4.關(guān)于抑郁的幾點誤解 誤解一：抑郁癥是精神病，會瘋掉？ 答：抑郁癥在非常嚴(yán)重的時候，可能會出現(xiàn)一些精神性病癥狀，而不是變成精神病，但情緒是主癥。 誤解二：抑郁癥就是在于自己看不開，想不開，能想開點了就好了！ 答：抑郁癥是種病，患者在大腦上是有器質(zhì)性病變的，并不是“看得開看不開” 的問題，該服藥時得服藥，心靈雞湯式的安慰或訓(xùn)誡，不但無效還可能有害。 誤解三：這孩子出去玩的時候挺開心，什么抑郁！都是裝的？ 答：還能有開心的表現(xiàn)，說明抑郁癥還沒那么嚴(yán)重，本來是好事，要請家長把“他 的抑郁癥是裝的”這句話緩一緩，很多青少年因此會有二次傷害。 誤解四：抑郁的人一定會自殺？ 答：不一定會。我們經(jīng)?？吹矫襟w上有很多關(guān)于抑郁癥患者自殺的新聞，讓我們覺得抑郁癥患者會動不動就自殺，雖然說特別嚴(yán)重的抑郁障礙患者確實存在著自殺風(fēng)險，但大多數(shù)人都經(jīng)歷過一定程度的抑郁狀態(tài)，及早干預(yù)及早調(diào)整，恢復(fù)狀態(tài)還是較為可能的。當(dāng)然，不能因此忽略掉抑郁癥患者的自殺風(fēng)險性。一些青少年甚至可能會在與成年人發(fā)生沖撞時高喊，“你要是不讓我玩手機/打游戲/出去見朋友，我就自殺！”， 這時候的家長盡可能的不要去刺激他，說負氣話比如“別來嚇我，有本事你去死啊” 等等，青少年的基底神經(jīng)節(jié)發(fā)育尚未完善，沖動控制功能并不好，近來也不時有因一氣之下做出極端行為的事例發(fā)生。因此這樣的時候最好還是冷處理、或者換個人來和孩子談?wù)劇?5、在抑郁癥的家庭護理上，家長需要注意些什么？ 首先，家長要注意識別抑郁發(fā)作。通常，哪怕抑郁癥恢復(fù)了，仍然有可能復(fù)發(fā)， 所以可以從以下幾個方面來觀察，是否情緒低落、發(fā)脾氣、整天睡覺、胃口變差、揚言自殺等（不能做絕對判斷，可作為參考） 其次，要注意與孩子的溝通方式，通常這個年紀(jì)的孩子很反感家長絮絮叨叨，這個時候你可以清晰地告訴孩子“我一直在你身邊”，這樣一直都在而不打擾孩子的陪伴和溫暖是孩子需要的。當(dāng)然，不能極端，這個時候孩子很容易過度提要求，家長還是得注意原則，特別是在電腦和手機等電子產(chǎn)品的使用時間上，還是得控制的，基本是控制在 1-2 小時為宜。 最后，關(guān)于藥物的問題，對癥抑郁的藥物不一定在首次配藥時候都能精準(zhǔn)，一般要過 2 周（14 天）的時間，才慢慢起效，或者可能存在需要換藥的可能。用藥時別 因為擔(dān)心藥物有副作用而隨意棄選或放棄服藥。副作用根據(jù)藥物不同肯定是有些的， 但專業(yè)醫(yī)生會“兩害相權(quán)取其輕”。具體如何使用藥物，還是謹(jǐn)遵醫(yī)囑。特別重要！別自作主張換藥物或者改變劑量！ 同時，也要認識到藥物作用的局限性，藥物可以幫助我們更好地應(yīng)對情緒很低落 的糟糕狀態(tài)，但通常抑郁癥發(fā)作不僅僅是生理層面的問題，會有生活事件作為誘因， 也有人格因素的基礎(chǔ)。這個時候，除了藥物治療，還需要尋求專業(yè)心理咨詢的幫助。 6、關(guān)于休學(xué)。 臨床上這是個讓家長很困擾的問題，求學(xué)時期得了抑郁癥是不是一定得休學(xué)？從 結(jié)論來說，這個問題不能一概而論。大多數(shù)情況下，有規(guī)律的群體生活作息對孩子的 恢復(fù)是有幫助作用的，但重要的是要評估孩子所在的校園環(huán)境，避免讓孩子暴露在比 較應(yīng)激的環(huán)境下，比如住校、課業(yè)及考試壓力大等狀態(tài)就不太適宜抑郁問題的康復(fù)。反之，假如青少年的壓力本身多來自于家庭，那么休學(xué)回家，增加了與父母發(fā)生摩擦 的幾率，某種意義上可能更是病情加重的開始。因此休學(xué)與否需要根據(jù)孩子的情況， 家長需要充分與老師及校方、治療群體（包括醫(yī)生及咨詢師）溝通后再來決定。2021年03月13日7765
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曹長杰副主任醫(yī)師 阜陽市第三人民醫(yī)院 心理治療與咨詢中心 2020年9月，一條討論兒童、青少年抑郁癥的微博獲得了超過一百五十萬的點贊。這條微博里提到一個真實發(fā)生的場景，醫(yī)生正在鼓勵患病的孩子「真用功」，但在一旁，孩子的媽媽補充了一句，「用功？假用功?！估涑盁嶂S的語氣讓醫(yī)生立刻急得跳腳。 這位博主接著寫道，在未成年人抑郁癥的病因里，「永遠有中式家長不可撼動的位置，所有人都知道，只有他們本人不知道」。 作為一名專業(yè)的兒童精神科醫(yī)生，北京大學(xué)第六醫(yī)院臨床心理中心副主任醫(yī)師林紅認可這一判斷。作為一名擁有15年臨床經(jīng)驗的醫(yī)生，林紅從2009年便開始學(xué)習(xí)家庭治療，因為，「孩子是最容易吸收整個家庭困難的，孩子病了，往往都是家病了，如果這整個家的病沒有治好，你只治其中一個人是不夠的?！? 在我國，未成年人抑郁癥的相關(guān)統(tǒng)計數(shù)據(jù)目前并不完整——《2019中國抑郁癥領(lǐng)域白皮書》中，唯獨沒有將18歲以下群體納入其中，而事實卻是，抑郁癥的發(fā)病時間，最早可以追溯到嬰幼兒時期。而在臨床，林紅最大的感受就是，患者越來越多，號越來越難掛。2018年，北醫(yī)兒童發(fā)展中心曾發(fā)過一篇中國兒童自殺報告——《你知道中國是兒童自殺第一大國嗎》。報告中提到一則數(shù)據(jù)，在中國，每年約有10萬青少年死于自殺。每分鐘就有2個人死于自殺，還有8個自殺未遂。 在與《人物》的交流中，林紅反復(fù)在強調(diào)一句話——孩子是社會單位中最敏感脆弱的部分，在社會的劇烈變化中，孩子也是最需要關(guān)注和保護的部分。兒童、青少年抑郁癥是一個復(fù)雜的結(jié)構(gòu)性問題，但其中最重要的一環(huán)，永遠都是家長。 關(guān)于如何養(yǎng)育和保護我們的孩子，以下是林紅的講述—— 文｜呂蓓卡 編輯｜金石 1 2020年5月，我收到了一封很長的郵件，發(fā)件人是我們北醫(yī)的一個醫(yī)生，她上過我的選修課。郵件里，她說她家孩子上初一，疫情之后考試成績從年級十幾掉到了一百四十多。那段時間孩子經(jīng)常發(fā)脾氣，說了很多讓人不理解的話，說她沒有快樂，每天都很痛苦，有時看著窗外就流淚，自己呆著會恐懼，說為什么人要活得這么累，是不是等她離開了就再也不會累了……還說她很抑郁，覺得自己的身體得了很嚴(yán)重的病，心臟會突然劇痛，不敢呼吸。 這位醫(yī)生疫情期間單位也有很大的壓力，醫(yī)院家里兩頭跑，她覺得自己也不容易。中間還發(fā)現(xiàn)孩子有早戀傾向，她自己先情緒崩潰在辦公室哭了半天，回家后開了家庭會議，她以為會有效果，孩子當(dāng)時沒說什么，之后每天也在認真學(xué)習(xí)，但成績依然在下降，考試連平均分都沒過。老師每天布置很多作業(yè)，孩子抱怨周末被占用，她就生氣地跟孩子講難道老師不用過周末嗎？覺得孩子不懂感恩。后來，孩子就開始發(fā)脾氣，歇斯底里地哭，情緒難以控制。 在中國，我們很多家長主要關(guān)注成績，不太關(guān)注孩子的情緒，還有孩子的人際關(guān)系，很多時候，孩子說「我心情不好」，家長就說「小孩有什么心情」。往往等家長真的發(fā)現(xiàn)問題時，孩子的癥狀也會更重一些。這位醫(yī)生來找我的時候就說，林老師，我無論如何都沒想到我的孩子可能會抑郁，有心理問題。 其實，過去一年，我能感覺到孩子們心理治療的需求變大了。貫穿全年的新冠，這個全球性的突發(fā)事件讓整個世界都亂了，孩子們不能正常上學(xué)，天天待在家里，師生關(guān)系、伙伴關(guān)系、親子關(guān)系全部都出現(xiàn)了混亂。疫情之后的學(xué)校，制度上也有了很多新的要求。我見過一些孩子就會特別不理解，怎么和原來不一樣了。 其實，對于孩子們來說，同伴關(guān)系很重要，同伴是不是認可我接受我，是正常一個孩子發(fā)展人際關(guān)系的規(guī)律。但今年一切都變成虛擬的，人見不著，這些關(guān)系就沒辦法去維系，孩子們沒辦法相互支持，所以就衍生出來很多問題。去年，我也接診了幾個因為上網(wǎng)課生病的孩子，他們本來跟同學(xué)關(guān)系就不是太好，一直呆在家里面，人際關(guān)系就更成問題。 心理問題其實都挺復(fù)雜的。我們一般認為是生物易感性、成長環(huán)境和社會系統(tǒng)的綜合因素造成的。我在臨床上遇到過老師體罰學(xué)生，被體罰的孩子沒事，目擊者病了，這就是他個人的易感性。有的孩子天生就像蒲公英一樣，特皮實，怎么都不容易有問題，但有的孩子就像蘭花一樣，很脆弱。 除了個人的易感性，社會系統(tǒng)的因素也很重要。因為小孩子的大腦特別是前額皮質(zhì)還沒有發(fā)育成熟，不太能控制情緒，抵抗壓力。過去一年，整個世界都因為新冠停擺了，一切都不像過去那樣是相對確定的，家庭的壓力也增加了，整個社會的壓力水平都在變大。大的系統(tǒng)如果出現(xiàn)問題，孩子是最敏感脆弱的，就會更容易生病。 兒童、青少年抑郁癥的癥狀和成年抑郁癥也很不一樣。很多孩子的心理問題，會表現(xiàn)為軀體的癥狀，比如頭疼、牙疼、腳后跟疼等各種疼痛，還有的眼睛疼，發(fā)燒。家長一般都會帶他們在各大醫(yī)院檢查，花好多錢，拖了很長時間也不好，很久之后才意識到，這是心理或精神的問題。 成年抑郁癥的患者大多會很蔫，一點勁兒都沒有，但兒童、青少年的抑郁癥則可能正好相反，他往往不那么打蔫，會很容易發(fā)脾氣，很暴力，跟青春期很不好區(qū)分。所以，這個診斷就挺難的，大多數(shù)專業(yè)工作者也不主張「戴帽子」，好多醫(yī)生會在診斷后面畫個問號。 孩子們到醫(yī)院來，我們兒童精神科醫(yī)生會先進行評估，給一個初步的診斷，比如這孩子就是一個情緒行為問題，或者狀態(tài)學(xué)診斷，抑郁狀態(tài)，焦慮狀態(tài)，而不是給一個疾病學(xué)診斷，抑郁癥，或者情感障礙等等。 但從神經(jīng)的可塑性上來說，成人抑郁癥的治療會更慢，年齡越大，改變的可能就越小，而孩子的癥狀調(diào)整起來可能會很快，越小的孩子，他們的癥狀受環(huán)境的影響越大，你給他一點點理解和支持，他就好得特別快。 2 2005年，我剛做兒童精神科的醫(yī)生時，很容易指責(zé)父母，覺得是父母把孩子逼病了，這是家庭的問題、學(xué)校的問題，最后卻讓孩子病了，會有很多身為媽媽的憤怒。但這樣就導(dǎo)致很多家長做著做著治療就不來了，因為父母覺得自己被指責(zé)了，還有的家長會覺得孩子就跟我親了，好像我把孩子搶走了。 2009年時，我開始轉(zhuǎn)向家庭治療。兒童、青少年的家庭治療最早興起于上世紀(jì)五十年代的美國。當(dāng)時，醫(yī)生發(fā)現(xiàn)傳統(tǒng)的治療有一個問題，孩子來醫(yī)院治療，差不多好了，出院回去沒多久又復(fù)發(fā)了，又來，治好了，回去又復(fù)發(fā)。還有一個現(xiàn)象是，孩子治好了，但媽媽自殺了。當(dāng)時醫(yī)生們就想看看這些孩子的家里是什么情況，后來果然發(fā)現(xiàn)，很多孩子都是有家庭問題的，所以就把治療的目光集中在了家庭上。 家庭治療有系統(tǒng)觀，就是我們跟家庭一起從生物、學(xué)校、家庭和社會大的系統(tǒng)去看，我的孩子怎么了，什么時候開始抑郁的，表現(xiàn)是什么，誰先發(fā)現(xiàn)的，那你們各自的觀點是什么，大家有什么不同意見，讓大家一起去相互理解。 我們通常會先畫個家譜圖，爸媽，姥姥姥爺，保姆都畫上。有時候也會擴大成家庭幫助者地圖，跟孩子有關(guān)系的所有人都納入進來，例如老師、伙伴。起點是孩子有一些問題，我們要讓孩子改變，但是我們會和家長一起去看孩子的狀態(tài)可能跟什么有關(guān)系，然后通過每個人自己的改變，來幫助孩子發(fā)生改變。 其實，主體還是父母去推動這些改變。但有些孩子的父母，真的病得很重。 我們的兒童病房里，都是病得比較重的，大部分都是自殺傾向。他們普遍會說，我媽我爸比我病得重，把我送來住院，他們不來，讓我吃藥，他們不吃。 我有一個來訪者，上初三，他爸爸帶著來找我，說兒子病了。我們有一個治療的工具叫格盤，就是一堆小木頭人，讓孩子去擺，能很快看到問題在哪兒。 我讓那孩子擺格盤，他把自己擺在前面，旁邊站著一大堆同學(xué)、老師，看來他在學(xué)校人際關(guān)系挺好。但爸爸媽媽就離得特別遠，他爸當(dāng)場一看就竄了，說你什么意思，你把我擺那么遠。我一看這樣，就判斷孩子的問題不太大，他爸爸問題更大。 我讓爸爸先出去，先跟孩子聊聊。然后就得知這個爸爸有暴力傾向，和孩子的媽媽離婚了，再婚后又家暴孩子的繼母。他帶孩子也是因為總覺得孩子跟他較勁，想讓我?guī)退押⒆幼兊美蠈崱? 我臨床上還遇到過一個孩子，才三年級，在學(xué)校常常跟老師鬧矛盾，鬧到不能上學(xué)了。后來了解之后我才知道，他爸爸常常在家打他媽媽，他知道要保護媽媽，每次爸爸打媽媽他就報警，報了好幾次，可是警察來了之后，他媽都說沒事兒，他非常生氣。最糟糕的是，他媽媽被打之后還老給他看，你看我這兒又紫了，就是你爸打的，兒子啊，你快好好學(xué)習(xí)，等你長大了，考了好大學(xué)，媽就跟你過，不跟你爸過了。 一個三年級的小男孩，每天這種環(huán)境，他受得了嗎？他就在學(xué)校跟老師打架。老師覺得特委屈，我正常批評，別人沒事，怎么他就會暴怒？真相就是爸爸對媽媽的暴力，影響到了他在學(xué)校跟老師的關(guān)系。 我以前經(jīng)驗不足的時候，特恨家暴，會說「快離了吧」。后來經(jīng)驗豐富了，就明白了要尊重每個人自己的選擇，你要相信一個人在這段關(guān)系里一定有他的獲益。比如這個孩子的媽媽，她的選擇就和她的原生家庭有關(guān)，她自己的父親就打她母親，所以她習(xí)慣了，每次丈夫?qū)λ┍┖蠖紩o她買禮物，兩人很快就變得特親，她還挺高興。 但我需要讓這位媽媽知道，這婚姻你可以要，也可以不要，但你不能老在這樣的一個狀態(tài)里，你利用了自己的孩子，孩子承擔(dān)了很多，孩子在學(xué)校和老師的關(guān)系背后，影響因素其實在家里。 我也跟孩子說，你爸跟你媽的關(guān)系，是他倆的事，跟你沒有關(guān)系，你還小，你要怎么保護好自己。后來，那對父母不會在孩子面前發(fā)生沖突了，媽媽也不會再去跟孩子訴苦了，過了一段，孩子就回去上學(xué)了。 我還遇到過家長，說給我十萬塊，把孩子交給我了，讓我給治好。我說這不是辦法，問題是他早晚還得回你家。 對于兒童青少年來說，父母的作用太強大了，父母如果不變的話，孩子的那點改變瞬間就消失了。越小的孩子，越需要父母的改變，父母變了，你理解他了，孩子的問題就消失了——孩子是最容易吸收整個家庭困難的，孩子病了，往往都是家病了，如果這整個家的病沒有治好，你只治其中一個人是不夠的。 3 其實，在家庭治療方面，我們是有優(yōu)勢的，因為中國家庭的關(guān)系比較緊密，之前德國的老師來中國教家庭治療，他們都會很羨慕中國的家庭關(guān)系，整個家庭對孩子的問題也都是很重視的。但在疾病意識方面，我們還比較缺乏，很多家長反應(yīng)過來的時候已經(jīng)特別晚了，孩子病得也很重了。 還有很多家長，會回避孩子生病。有的孩子媽媽都帶著來看好幾年了，爸爸還覺得孩子沒病，其實是無法面對。也有的爸爸帶著來看，媽媽就受不了，覺得不要老往六院跑。我聽一位家長描述過，別人介紹她可以到北大六院來看看，「然后我站在門口一看這是精神?？漆t(yī)院，我有多么受不了，多么難邁進來?！? 即便進了醫(yī)院，還有一個大問題，這不僅是目前國內(nèi)兒童精神科的困局，也是整個精神科的困局——精神科醫(yī)生的規(guī)范化培訓(xùn)里面，沒有心理治療的培訓(xùn)。 在國內(nèi)，很多是孩子得不到很規(guī)范的系統(tǒng)心理治療，特別是一些中小城市，精神科醫(yī)生都沒有，更別說兒童精神科醫(yī)生。大部分精神科?？漆t(yī)生能做到的，只是給一個初步的診斷，如果無法靠自己調(diào)節(jié)過來，就開一些藥。或者不開藥，定期再復(fù)查，大部分也就做到這一步，沒有各個流派的心理治療。 很多醫(yī)生也不太會跟家長談，談著談著就容易變成指責(zé)。家長們接觸的，很多都是年輕的管床大夫，就覺得你這么年輕，居然還說我，你的方式我接受不了。所以好多醫(yī)生的困擾就是，家長可太氣人了，說了也不聽。 還有一些家長來六院看了一兩回，沒掛上兒童的號，就掛成人的號。其實對兒童，成人方向的醫(yī)生經(jīng)驗不是特別多，孩子們生病的時候又不會好好配合，這樣一來家長們對醫(yī)院的服務(wù)也不滿意，后來就不看了，覺得沒什么事。結(jié)果后來發(fā)現(xiàn)孩子開始割腕、自傷，家長覺得不對，又開始看。 也有人問我，現(xiàn)在社會上也有很多心理咨詢師，他們是否也能給孩子們提供幫助？這個答案是肯定的，但這個問題也有它的難點——在醫(yī)院，精神科醫(yī)生缺乏心理治療的培訓(xùn)，而在社會上，那些執(zhí)業(yè)的心理咨詢師則缺乏醫(yī)學(xué)相關(guān)的知識。 一個心理咨詢師完善的培訓(xùn)體系，應(yīng)該包括心理學(xué)的培訓(xùn)，有理論有技能的訓(xùn)練，還要有醫(yī)學(xué)的培訓(xùn)。在美國、德國這些發(fā)達國家，他們都會要求心理咨詢師有在醫(yī)院工作一年以上的經(jīng)歷，除了咨詢，這些咨詢師也是可以下診斷的。 對于一個心理咨詢師來說，很重要的一點是要學(xué)會鑒別哪些是疾病，什么時候該止步了，然后把問題交給專業(yè)的精神科醫(yī)生去處理。但目前，中國的心理咨詢整個行業(yè)還不規(guī)范，體系也不健全，之前也有家長跟我反映說剛看了一個咨詢師，是政治老師出身，上來就說行了，交幾次錢，保你好，這就特別不專業(yè)。還有的咨詢師會污名化精神科醫(yī)生，說精神科醫(yī)生凈讓孩子瞎吃藥。 除了意識的缺乏，專業(yè)醫(yī)生、治療師的缺乏，在兒童、青少年精神心理疾病的治療過程中，還需要在制度上給孩子們更多的保護。 我們一些醫(yī)生經(jīng)常說，明顯是家長的問題導(dǎo)致了孩子生病，但父母就是不配合。這種情況如果發(fā)生在德國，他們是有相關(guān)法律法規(guī)的，被鄰居舉報或者醫(yī)生舉報，說你的孩子有問題，政府就會安排專業(yè)人員上門來調(diào)查和治療，家長必須得開門。如果不配合，就有可能被取消監(jiān)護權(quán)。 此外，當(dāng)?shù)剡€會有一些公益機構(gòu)，由政府和企業(yè)出資辦的，那些在家里遭受暴力的孩子，會被暫時放到那里，避免更多的傷害，也能同時接受專業(yè)的治療。在學(xué)校，如果老師發(fā)現(xiàn)孩子受到家庭的影響，就可以幫忙聯(lián)系這個機構(gòu)。但在我們這兒，這個部分還是比較缺失的。 我遇到過一個六、七歲的小男孩，天天發(fā)脾氣，在學(xué)校和各種人沖突。爸爸帶他來找我，結(jié)束的時候，要約下一次見面，爸爸板著臉說，不用了，我看沒啥事，就是打得輕。 當(dāng)時，孩子就在診室的桌子邊圍著我轉(zhuǎn)，不想走。我就看著他，想象5年后或者10年后，這孩子長大了會怎么樣……我見到的很多小時候老被家長打的孩子，長大了就會有暴力傾向。 最后，我也只能看著他走。我在督導(dǎo)的時候，很多專業(yè)人員會很自責(zé)，覺得我沒有保護好這個孩子，但這是整個體制缺失的問題，我們只是其中的一環(huán)，也只能做好份內(nèi)的事，我們總不能把孩子接回自己家，我們也沒有這個權(quán)限。我也在想，有沒有可能成立一些這樣的機構(gòu)，就針對某一個特殊困難的群體去開展這種服務(wù)。 4 專業(yè)治療結(jié)束之后，很多時候還需要后續(xù)的康復(fù)治療，在這個方面，目前我們也還有很長的一段路要走。 因為我們跟德國接觸比較多，專門請德國老師來講過德國的系統(tǒng)式心理健康服務(wù)體系。他們談到，德國是從1975年開始精神衛(wèi)生體系變革的，主要方向之一就是是推動社區(qū)精神衛(wèi)生服務(wù)，讓那些大的專科病院，慢慢地變小。因為，我們治療的最終目標(biāo)是要讓患者重新回歸家庭，真正地回到社會。 在縮小精神?？撇≡旱耐瑫r，他們在擴大社區(qū)精神服務(wù)，患者出門就可以到社區(qū)配藥，那里還有很多康復(fù)的活動，有社工，有各種治療師，患者們可以開始練習(xí)怎么回歸社會。在德國，法律還有一項規(guī)定，叫「Home Visit」，醫(yī)生可以隨時去患者家里家訪。當(dāng)時，聽到這一點的時候，我們中國的學(xué)員就說，我們也想去，但被人家給轟出來了，不讓去。但在德國，這是有法律規(guī)定的。社工咨詢師上門，家庭必須得接待，你不接待，幾次之后，監(jiān)護權(quán)直接就沒了。 相比較德國從1975年開始變革，我們的起步的確比較晚——從2015年開始，衛(wèi)生部也出臺了全國心理衛(wèi)生指導(dǎo)意見，在我看來，這也標(biāo)志著中國的精神衛(wèi)生開始得到重視。 對于兒童青少年來說，在整個體系健全之前，學(xué)校也需要承擔(dān)更重要的作用。 我們有時候也會去學(xué)校給老師做培訓(xùn)，因為孩子最多的時間都在學(xué)校，老師相對容易發(fā)現(xiàn)問題。但老師跟家長說孩子有問題，家長有時會覺得老師是不是有什么企圖，因為很多學(xué)校的機制是，如果孩子病了，考核就可以不算了，但也不影響老師的獎金，這就導(dǎo)致老師有時也挺尷尬的。 除了評估體系的問題，我們的老師也缺乏這方面的訓(xùn)練，整個教育體系和衛(wèi)生體系的合作是不夠的。孩子住了院，學(xué)習(xí)就無法同時并進。治療結(jié)束后，孩子們面臨的困難也很大，從疾病的角度來看，的確緩解了，但他要面臨學(xué)業(yè)上的困難。還有的孩子會有恥感，家長也不讓孩子說在六院住過，「要不然同學(xué)們都會笑話你，說你是精神病?！? 我在德國時，去參觀他們的醫(yī)院，孩子生病了要住院，醫(yī)院和學(xué)校是有合作的，孩子在住院期間也有老師來上課，學(xué)業(yè)還是可以繼續(xù)跟進的。 但在我們這兒，很多孩子治療完可以去上學(xué)了，學(xué)校會說讓醫(yī)生寫個證明才能來上，要不然你來了之后跳樓的話，我們可擔(dān)不起責(zé)任。但寫證明就意味著得讓醫(yī)生擔(dān)責(zé)任，那我們也不能說他就肯定不跳樓，我們只能說他是好轉(zhuǎn)了——到最后就是誰都不想擔(dān)責(zé)任。 還有一些孩子，我評估完發(fā)現(xiàn)他生病的原因是老師體罰學(xué)生，這是很重要的一個因素，那怎么辦，只能這個因素改變了，他才容易好。我就問家長，能不能換一個班，不要這個老師。家長就說，不行啊，現(xiàn)在一人一個ID號，你不知道換個班有多難。但是如果一方面我們給孩子吃藥、治療疾病，另一方面還要把他放在一個不斷導(dǎo)致他疾病的環(huán)境中，那效果是怎么樣的，我只能打問號。 學(xué)校的規(guī)定也是一個問題。有的孩子終于可以回校園了，但一開始的時候，他肯定做不到從早上六點多去學(xué)校，到晚上九點多才回家，所以家長需要跟學(xué)校商量商量，先去半天，一點一點來，慢慢適應(yīng)。但學(xué)校有學(xué)校的紀(jì)律，要來就得全天，要搞特殊就別來了。 總之，在治療內(nèi)外，我們需要做到的還非常非常多。 5 目前，全世界范圍內(nèi)青少年抑郁癥的發(fā)病比例在20%左右。所以這是一個世界性的難題，不是只有我們困難。 但很多國家，特別是發(fā)達國家，十年來兒童青少年抑郁癥發(fā)病率沒有明顯的增加，因為這些國家已經(jīng)度過了那個高速發(fā)展的階段，社會發(fā)展是平穩(wěn)的。反觀中國，最近三、四十年社會特別快地發(fā)展，物質(zhì)財富積累也很快，很多問題人們來不及去消化，一下子集中爆發(fā)了。家長們面臨的壓力很大，而孩子們是社會中最弱小的那個部分，從這個角度來說，孩子面臨的挑戰(zhàn)肯定更大。 現(xiàn)在，我們醫(yī)院每年的門診量都漲很多。四年前，我參加過一個培訓(xùn)，當(dāng)時，那個老師讓我畫職業(yè)狀況，我記得特清楚，我畫得是我們醫(yī)院門口一堆人，院里一大堆人，門診一大堆人，全是小點點，全是病人。我就跟病人一般大，都特小，淹沒在人群里面。 最近在公眾號后臺，有很多孩子的家長給我留言，包括同事、朋友也給我推薦患者，我覺得壓力特別大，因為你能做的很有限?？催@些留言的時候，我就特別沉重，因為，作為一名普通醫(yī)生，我能做的真的非常有限。 好在我們現(xiàn)在已經(jīng)在國家層面上開始行動了，特別是疫情之后，已經(jīng)在強調(diào)預(yù)防了。 我從事這項工作15年來，也能感受到一個變化——越來越多的孩子自己開始發(fā)出求救信號，他們會跟家長說我病了，我可能得了抑郁癥。他們會上網(wǎng)自己測，然后要求家長帶他們?nèi)タ床?。這在以前，是不常見的。 但比起孩子們，家長還需要更快的成長。現(xiàn)在，雖然越來越多的孩子會跟家長說我病了，但很多家長還是會說，沒事兒，咱扛一扛，休息休息就好了，出去旅游旅游就好了。直到最后孩子上不了學(xué)了，家長才覺得，哇，是個事了。 現(xiàn)在的孩子自傷割手腕的很多，這更像是孩子反抗的一個方式，因為他自傷之后家長才會害怕，然后會重視。還有一部分孩子割自己，是因為這樣會減輕他的痛苦。 我認識一個院士，他說他小時候放牛，沒機會上學(xué)，他的孩子被他安排到一所非常好的高中，但孩子不上。這個院士特別高傲，我覺得他的人文關(guān)懷是沒有的，他放牛娃出身，不斷地攀登，主要成就是在學(xué)術(shù)上，社會經(jīng)驗其實很差，對孩子的要求也不夠合理。他覺得他給孩子的條件比他自己得到的好多了，他怎么還怎么怎樣，但實際上孩子有很多痛苦，他不肯聽的，也完全聽不懂。 社會壓力大，很多家長被巨大的壓力壓得身為人的本能沒了，所以去相信某一本書，然后就斷章取義地照搬。但實際上他還是不懂孩子的發(fā)展規(guī)律，不知道孩子各個階段什么是更重要的，小學(xué)階段其實成績沒那么重要，重要的是他身體健康，培養(yǎng)他的社交能力。 我在臨床上遇到很多孩子，小學(xué)時候沒玩過，也不會玩，等到中學(xué)開始受欺負，不會跟人交往，同伴就歧視他、孤立他，只要兩人一配對，他就落單。但這個時候他已經(jīng)很難學(xué)會社交了，這就變成他的一個持久性的痛苦。 還有一點很重要，就是家長要關(guān)注孩子的一些先天特點，每個孩子生下來都是不一樣的，這個我們叫氣質(zhì)類型不同。但我們的社會總是會貼標(biāo)簽，你要活潑開朗，愛說話，這都好孩子。然后整天事那么多，適應(yīng)困難，到哪兒也不吭聲，內(nèi)向的孩子就不好。其實我想說，先天的類型沒啥好壞。 作為家長，其實特別重要的就是要了解你的孩子，根據(jù)他的特點來養(yǎng)育，不是「我得把他養(yǎng)成我想要的那個樣子」，完全沒有想過孩子先天就不一樣。你得知道你的孩子什么樣，然后順著他的那個樣去養(yǎng)，而不是擰著他，按自己的理想化去養(yǎng)。 特別需要強調(diào)的是，養(yǎng)育的確需要遵循一些科學(xué)規(guī)律，但養(yǎng)育其實也是一種本能，所以一種正常的狀態(tài)應(yīng)該是——我們?nèi)ハ嘈盼覀冏约旱谋灸?，去感受本能的力量——養(yǎng)好孩子的前提就是你自己過得好不好。 所以，我希望我們做家長的能把自己的焦慮放下，讓自己本能的那個部分綻放出來。如果你每天都活得很好，就是給孩子的一個很好的示范。你的孩子每天都在看著你、模仿你，你把焦點放在孩子身上，不如回到自己身上，你活好你自己，給孩子一個安全和諧的環(huán)境，然后去關(guān)注他有什么困難，和他一起面對他的困難——這才是養(yǎng)育，它應(yīng)該是一件很享受的事。 去年5月給我寫郵件的那位醫(yī)生，她的孩子在治療后恢復(fù)得不錯。幾個月前，我又收到了她的郵件。她說，這件事讓她意識到，在養(yǎng)育孩子的路上，她之前做得遠遠不夠，她說：「我和孩子的爸爸都很感慨，隨著孩子的成長，我們也要不斷學(xué)習(xí)不斷認知自我，才能做一個孩子喜歡的爸爸媽媽?！箞D片2021年02月19日8329
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魏海燕副主任醫(yī)師 武漢市精神衛(wèi)生中心 精神科 漫話抑郁1什么是抑郁？ 抑郁是情緒狀態(tài)的一種，抑是指向下壓，郁是指憂愁、郁郁寡歡，抑郁狀態(tài)是一種向下的情緒狀態(tài)，是人類喜怒哀樂中的一種，每個人都會出現(xiàn)，抑郁狀態(tài)會對人起到負面影響，有時也會起到積極促進作用。 什么是抑郁疾患？ 抑郁是情緒狀態(tài)的一種，如果其出現(xiàn)的時機不合適、持續(xù)的時間過長以致影響個人的社會功能就會出現(xiàn)抑郁疾患。抑郁疾患給本人帶來痛苦、給家庭帶來煩惱、給社會帶來負擔(dān)，抑郁疾患是需要去干預(yù)的。如果您有下列一項或多項，請尋求專業(yè)的醫(yī)生幫助。*感覺無法正常運作。*對以前喜愛的活動失去興趣，如閱讀，玩游戲，繪畫等。*嗜睡，疲勞，以及做任何事都會感到耗費很多精力。*持續(xù)的悲傷，包括無法控制地哭泣或被輕易引起的焦慮或空虛的感覺。*持續(xù)至少兩周的時間感到悲傷和沮喪。*無理由的自責(zé)。*比平常更多或更少的睡眠，或經(jīng)歷失眠。*突然的體重增加或減少，暴飲暴食或食欲不振。*集中精神感到困難，思維混亂，無法做出明確的決定或健忘。*悲觀主義，感覺生活毫無希望，毫無意義，徒勞無功，麻木感。*身體疼痛，痙攣，消化問題，頭痛和其他疼痛，不愿吃藥或治療。這些可能“無緣無故”出現(xiàn)。*在很多時候都很煩躁或不安。*自殺念頭，關(guān)于死亡的想法，或企圖自殺。 抑郁疾患有哪些類型在專業(yè)的醫(yī)生幫助下尋求引起抑郁的原因。*營養(yǎng)缺乏，如維生素或礦物質(zhì)缺乏，特別是節(jié)食的人。維生素B族與抑郁有關(guān)，目前B族維生素（特別是B12）水平與抑郁癥的關(guān)系正在研究之中。許多新的研究已經(jīng)揭示出維生素D是一種強大的心理健康調(diào)節(jié)劑。無論哪種方式，如果你知道你的維生素和礦物質(zhì)缺乏，請補充維生素。*軀體疾病、器質(zhì)性疾病，如疾病本身有抑郁癥狀，如甲狀腺問題，荷爾蒙不平衡（包括月經(jīng)前）或疾?。粍t需要治療原發(fā)疾病。*物質(zhì)、藥物使用或濫用，如吸食精神活性物質(zhì)、服用治療軀體疾病的藥物等。則需要閱讀藥品說明書，并嚴(yán)格按照醫(yī)囑服藥。*伴生的疾病。因患有軀體疾病、器質(zhì)性疾病后出現(xiàn)抑郁癥狀，如患有心臟病、中風(fēng)、癌癥、HIV / AIDS、糖尿病、帕金森病、卒中、精神分裂癥等，這些疾病可能是抑郁癥的原因或后果。還常伴有焦慮癥（例如，創(chuàng)傷后窘迫癥，強迫癥，社交恐怖癥等）。除了治療原發(fā)疾病，還需要針對抑郁做相關(guān)治療。*女性特有的疾病，包括產(chǎn)后抑郁癥（“嬰兒憂郁癥”），經(jīng)前期綜合癥（PMS）或經(jīng)前焦慮癥（PMDD）。 *與應(yīng)激事件、社會事件相關(guān)的抑郁障礙。哪些情況傾向于將抑郁癥作為合并癥幾組癥狀群同時存在，嚴(yán)重程度相當(dāng)?shù)目梢宰鳛楹喜Y。 哪些疾患易與抑郁癥混擾臨床中抑郁癥易與雙相障礙、人格障礙混擾。 有時也易與周期性、內(nèi)分泌失調(diào)、物質(zhì)濫用的抑郁混擾。 需要尋求專業(yè)的醫(yī)生幫助 什么樣的生物心理社會因素與抑郁疾患有關(guān) *生物因素：遺傳因素（一級親屬患有抑郁障礙）、軀體疾病（生物學(xué)遺傳）、物質(zhì)使用、年齡、性別、先天的個人氣質(zhì)（先天憂郁氣質(zhì)、消極情感、神經(jīng)質(zhì)） * 心理因素：文化水平、個性特點、成長經(jīng)歷中的負性及創(chuàng)傷事件、認知方式（認知扭曲，不良思維模式，不良的人際關(guān)系，錯誤的人生觀世界觀，不良的歸因方式）、行為習(xí)慣、興趣愛好等。 *社會因素：歷史背景（時代）、家庭經(jīng)濟情況、成長環(huán)境、受教育環(huán)境、社會環(huán)境、社會支持、生活事件，工作狀況，經(jīng)濟收入 （待續(xù)—漫話抑郁2 治療篇）2021年02月15日2449
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